Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Диагностика и лечение пневмоний сторожакова

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Клиническая картина современного инфекционного эндокардита (ИЭ) существенно изменилась за последние десятилетия. Академик Г.И. Сторожаков указывает на следующие особенности клинической картины:

1. Дебют в виде неясного инфекционного заболевания.

2. В 3 раза увеличилось количество больных с субфебрилитетом без озноба и пота.


Пневмония: симптомы, лечение, профилактика

3. В 20 раз чаще ИЭ начинается с кардиалгий; с тахикардии и одышки — более, чем в 4 раза.

4. Увеличилось число дебютов с почечными симптомами: отеками, болями в пояснице, гематурией, болями в животе.

5. Появление новых симптомов дебюта ИЭ: кашель, кровохарканье, аритмии, ОНМК, потеря сознания, диплопия, рвота, оссалгия, головная боль, подкожное кровоизлияние, похудание, интенсивная боль в пояснице вследствие метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Двусторонняя пневмония лечение продолжительность лечения
Схема лечения пневмонии у собак

Диагноз ИЭ складывается из традиционных популярных критериев DUKE, подтверждаемых ультразвуковыми методами от М-ЭхоКГ до допплер ЭхоКГ и чреспищеводной ЭхоКГ, реальные диагностические трудности возникают, прежде всего, при «масках» эндокардита: неврологической, гемотолгической и др., а также при сочетании ИЭ с опухолями, лимфомами, миеломной болезнью и др.

Поводом для суждений изменении клиники эндокардита явилось:

Во-первых, появление новых форм болезни, таких как ИЭ у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; ИЭ оперированного сердца, в основном, протеза. Значительно увеличилась частота нозокомиальных ИЭ вследствии широкого применения внутривенных вливаний, катетеризаций вен, расширение объема диагностических эндоскопий и т.д.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Во-вторых, благодаря ультразвуковой диагностике появились такие прижизненные диагнозы как проляпс митрального клапана, кардиомиопатия, идиопатический кальциноз клапанов и фиброзных колец.

В-третьих, изменение структуры ИЭ. Средний возраст заболевших приблизился к 55 годам и старше. В экономически благополучных странах это связывают с увеличением продолжительности жизни. Действительно, для развития ИЭ у лиц старших возрастных групп имеется теоретически больше предпосылок — инволютивные изменения в клапанных структурах, меньшая состоятельность иммунитета, наклонность к формированию тромботических наложений на клапанах и пристеночном эндокарде вследствии ухудшения реологических свойств крови. Клиническая картина ИЭ у людей пожилого возраста характеризуется малосимптомностью, ранним развитием СН III-IV ФК, преобладанием инфекционно-токсического синдрома, менее выраженными иммунопатологическими проявлениями. Сердечная недостаточность обусловлена разрушением клапанов, значительным снижением сократительной способности ЛЖ вследствие миокардита, атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза. Частыми осложнениями являются застойные пневмонии, множественные тромбоэмболии.

Среди лиц молодого возраста частота ИЭ непосредственно связана с широкой распространенностью наркомании.

Особенность течения ИЭ у наркоманов:

1.  основным возбудителем у них является золотистый стафилококк;


Сперанская А А Вирусная пневмония Covid 19

2.  наиболее часто поражается трикуспидальный клапан;

3.  риск заболевания и рецидивирующего течения возрастает при наличии антигенов HLA-B35, гаплотипа А2-В35, маркеров вирусного гепатита С;

4.  для раннего определения поражения клапанов необходимо проведение трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ;

Похожие темы:
Лечение при пневмонии история болезни
Что делать после перенесенной пневмонии
Режим во время пневмонии

5.  первым проявлением ИЭ правых камер сердца может быть абсцедирующая, часто двусторонняя пневмония, имеющая волнообразное течение;

6.  повреждение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии долго не сопровождается аускультативно шумами в области сердца и правожелудочковой недостаточностью кровообращения;

7.  массивная антибактериальная терапия ИЭ правых камер сердца почти в 100% случаев оказывается безуспешной;


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

8.  неблагоприятный прогноз заболевания. Через 1 год после оперативного лечения погибает 55%, а через 3 года — 89% наркоманов.

Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в последние десятилетия обусловлено распространением нозокомиальных форм. За 30-40 лет изменилась структура микрофлоры. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали золотистый и эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии. Это способствовало увеличению количества первичного острого ИЭ с развитием множественных тромбоэмболических осложнений.

В каждом конкретном случае выбор антибиотика для лечения ИЭ осуществляется индивидуально с учетом влияния различных факторов как со стороны макроорганизма, так и со стороны возбудителя заболевания. Предлагаются следующие схемы антибактериальной терапии с учетом конкретного возбудителя.

Рецидив ИЭ обычно происходит в течение 2 мес. после прекращения антимикробной терапии. Частота рецидива ИЭ после курса соответствующей стандартам терапии у больных с эндокардитом естественных клапанов, вызванным чувствительными к пенициллину штаммами зеленящего стрептококка, обычно составляет менее 2%. Частота рецидивов увеличивается до 8-20% при энтерококковом эндокардите естественных клапанов. Среди больных с ИЭ, вызванном Staph.aureus, Enterobacteriasea или грибами, неэффективность лечения обнаруживается уже в ходе проведения первого курса терапии. ФР рецидива ИЭ после хирургического лечения — выявление положительной культуры при исследовании операционного материала, особенно при стафилококковых эндокардитах [62]. Частота рецидива после медикаментозного лечения протезного эндокардита достигает 10-15%; в этих случаях может быть показано хирургическое лечение [2]. Хирургическое лечение больного с ИЭ, как правило, состоит в протезировании пораженного клапана сердца.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Тактику амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие: 1) профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) протезов. Если больной был оперирован на фоне выраженных структурных и геометрических изменений сердца, то к указанным мероприятиям добавляется тщательная медикаментозная терапия, направленная на регресс ремоделирования сердца и уменьшение симптомов СН. Эта терапия не является специфичной и проводится в соответствии с рекомендациями по лечению больных с хронической СН или бессимптомной дисфункцией левого желудочка. После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне от 3,0 до 3,5. Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течение 3-х мес. после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0.

Р.С. Насыбуллина, Э.Ф. Рубанова, Э.В. Пак

Казанская государственная медицинская академия

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Использованные источники: http://pmarchive.ru/osobennosti-techeniya-sovremennogo-infekcionnogo-endokardita/

Врач должен изучить историю болезни и провести медицинский осмотр, включая прослушивание легких.

При подозрении на пневмонию, доктор обычно проводит следующие анализы:

Анализы крови используются для подтверждения инфекции и определения типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Однако точная идентификация не всегда возможна. Повышенные лейкоциты в общем анализе крови и С-реактивный белок в биохимическом анализе косвенно указывают на наличие бактериального воспаления в организме.


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Рентгенограмма грудной клетки. Это позволяет врачу определить локализацию воспаления легких.

Пульсоксиметрия – измерение уровня кислорода в крови.  Пневмония нарушает газообмен в легких.

Анализ мокроты. Образец отделяемого из  легких (мокроты) берется после глубокого кашля и анализируется, чтобы помочь точно определить возбудителя инфекции.

Врач может назначить дополнительные анализы, если пациент старше 65 лет, находится в больнице или имеются серьезные симптомы или проблемы со здоровьем. Они могут включать в себя:

Компьютерная томография. Послойное исследование лёгочной ткани, чтобы получить более детальное изображение легких.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Пункция плевральной полости. Если в плевральной полости выявляется жидкость, ее извлекают, вставляя иглу между ребрами в плевральную полость, в полученной жидкости исследуют  клеточный состав и сеят на специальные среды, пытаясь выявить возбудителя.

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии направлено на подавление инфекции и предотвращение осложнений. Людей с внебольничной пневмонией обычно можно лечить в домашних условиях с помощью лекарств. Большинство симптомов пропадает через несколько дней или недель, чувство усталости может сохраняться в течение месяца или более.

Конкретные методы лечения зависят от типа возбудителя и тяжести пневмонии, возраста и общего состояния здоровья пациента. Варианты включают в себя:

Антибиотики. Эти лекарства используются для лечения бактериальной пневмонии. Обычно до получения результатов микробиологического обследования назначают антибиотик широкого спектра действия. Может потребоваться время, чтобы определить тип бактерий, вызывающих пневмонию, и выбрать подходящий антибиотик для лечения. Если состояние пациента не улучшается, обычно в течение 2-3 дней, производится смена антибиотика.

Лекарства от кашля. Поскольку кашель помогает выводить мокроту из легких, не стоит полностью избавляться от кашля. Кроме того, вы должны знать, что очень мало исследований посвящено эффективности отпускаемых без рецепта лекарств от кашля. Если вы решите принимать средство от кашля, то используйте минимально возможную дозу, которая поможет вам отдохнуть. Отдельно следует упомянуть отхаркивающее препараты, которые облегчают отхождение мокроты, не угнетают кашлевой рефлекс.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Жаропонижающие/Обезболивающие. Вы можете принимать их по мере необходимости для снижения высокой температуры и уменьшения дискомфорта в грудной клетке при плевральной боли. К ним относятся такие препараты, как парацетамол, аспирин, Ибупрофен и другие противовоспалительные препараты.

Похожие темы:
Пневмония сколько дней больничный лист
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Госпитализация при пневмонии

Может потребоваться госпитализация, если:

  • Пациент старше 65 лет
  • Снизилась функция почек (мало мочи)
  • Систолическое артериальное давление ниже 90
  • Диастолическое артериальное давление 60 мм или ниже
  • Учащенное дыхание (30 или более вдохов в минуту)
  • Есть признаки нарушения сознания
  • Температура тела ниже нормы
  • пульс в покое ниже 50 или выше 100

Госпитализация осуществляется либо в терапевтические отделения,  либо в отделения интенсивной терапии, если необходима коррекция жизненных функций.


КТ-диагностика организующей пневмонии. Юдин А.Л.

Дети могут быть госпитализированы, если:

Похожие темы:
Когда можно гулять при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
  • Они моложе 2 месяцев
  • Они вялые или чрезмерно сонливы
  • У них проблемы с дыханием
  • У них низкий уровень кислорода в крови
  • Они кажутся обезвоженными

Образ жизни и домашние средства

Эти советы помогут вам быстрее восстановиться и снизить риск осложнений:

Уделите отдыху больше времени. Не возвращайтесь на учебу или на работу, пока температура не станет нормальной и не прекратится кашель с мокротой. Будьте осторожны, даже когда вы начинаете чувствовать себя лучше:  поскольку пневмония может рецидивировать, лучше не возвращаться к повседневной работе, до полного восстановления. Во всех действиях советуйтесь с лечащим врачом.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Пейте много жидкости, особенно воды.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Чем лечение пневмонии у крыс
Лечение пневмонии у ребенка препараты

Принимайте препараты, как это предписано лечащим врачом. До полного выздоровления.

Подготовка к визиту врача

Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.

Что ты можешь сделать:

  • Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
  • Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
  • Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
  • Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
  • Запишите вопросы, чтобы спросить доктора

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:

  • Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
  • Какие анализы мне нужны?
  • Какое лечение вы рекомендуете?
  • Нужна ли мне госпитализация?
  • У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
  • Есть ли какие-то ограничения?
  • Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:

  • Когда у вас появились первые симптомы?
  • У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
  • Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
  • Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
  • Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
  • Вы когда-нибудь курили?
  • Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
  • Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?

Для профилактики пневмонии:

  • Не курите
  • Пейте много жидкости
  • Правильно питайтесь
  • Отдыхайте
  • Занимайтесь физкультурой
  • Будьте оптимистом

Использованные источники: https://gkb81.ru/sovety/diagnostika-i-lechenie-pnevmonii/

Течение внебольничной пневмонии средней степени тяжести у пациентов с железодефицитной анемией. Результаты проведенных исследований.

Т.М. Церах, А.Е. Лихачева, В.А. Матюшко, Белорусский государственный медицинский университет, УЗ «9-я ГКБ», г. Минск

В работе представлены результаты клинических исследований продолжительности пневмоний у больных железодефицитной анемией.

В настоящее время по-прежнему актуальными являются вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничных пневмоний [18, 21]. Обсуждается этиологическая роль хламидийной инфекции пневмоний у детей [14]. Активно изучается состояние иммунитета [16] и особенности гемостаза у больных внебольничной пневмонией [17].

Известно, что дефицит микроэлемента железа влияет на функцию всех органов человека [10].

Имеются указания, что гемотокрит ниже 30% (0,3), а также гемоглобин менее 90г/литр ассоциируются с тяжестью течения внебольничных пневмоний и являются одним из показаний госпитализации этих пациентов [9].

Цель и задачи

Изучить течение внебольничной пневмонии средней степени тяжести у пациентов с железодефицитной анемией.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 50 пациен­тов внебольничными пневмониями средней тяже­сти в двух группах. В первой из них – 30 больных, у которых кроме пневмонии имело место железо­дефицитной анемии средней степени тяжести (ге­моглобин 80-100 г/л), снижение микроэлемента железа и ферритина. Мужчин – 5, женщин – 25, в возрасте 19-45 лет. Давность анемии устанавли­валась анамнестически. Продолжительность ее от 1 месяца до 5 лет имеется у 8 больных, от 5 до 10 лет – у 13 больных, 9 пациентов об анемии вооб­ще не знали.
Уровень сывороточного железа опреде­лялся методом с феррозином и был сниженным, колебался в пределах: 4,5-8,5мкмоль – у мужчин и 3,2-5,3мкмоль – у женщин. Под наблюдение не брались пациенты с анемией хронического забо­левания. Для сравнения взята сопоставимая по клинической характеристике группа больных пневмониями (2-ая) – 20 человек, у которых не было дефицита железа и железодефицитной ане­мии.
Пациенты в обеих группах получали неге­мотоксичные антибиотики, поливитамины, физио­терапию и, по показаниям – сердечнососудистые, разжижающие мокроту средства. Больные 1-й группы, кроме того, — препараты железа. Лечение проводилось под контролем клинических и лабора­торно-инструментальных методов обследования, в том числе рентгена и исследования функции внешнего дыхания.

Таблица 1

Результаты и обсуждение

Средние сроки исчезновения основных проявлений пневмонии в сутках представлены в Таблице 1.

Как видно из таблицы, выздоровление пациентов с железодефицитной анемией происходило достоверно медленнее, чем без таковой. У пациентов 1-ой группы значительно дольше сохранялась повышенная температура, физикальные проявления пневмонии (укорочение перкуторного звука, хрипы, усиление бронхофонии), инфильтрация в легких по рентгенологическим данным, продолжительнее оставались воспалительные изменения в крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево). Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов пневмониями и железодефицитной анемией было достоверно продолжительнее, чем у больных пневмониями без таковой (Р<0,001).

Замедленное разрешение проявлений пневмонии у пациентов с железодефицитной анемией, по-видимому, во многом связано с дефицитом в организме у них микроэлемента железа. Известно, что это жизненно необходимый, эссенциальный микроэлемент, является не только молекулярной основой гемоглобина, миоглоюина, но и входит в состав около 25 ферментов, в том числе цитохромов, пероксидазы, каталазы, НАДНдегидрогеназы и других. Железо участвует в транспорте кислорода и электронов, участвует в процессе роста клеток иммунной системы, т.е. влияет на иммунитет [1, 11, 12].

Таким образом, мы получили еще одно доказательство влияния содержания микроэлемента железа при железодефицитном состоянии на скорость разрешения пневмонии, что во многом связано с иммунитетом.

Влияние как эссенциальных, так и токсических микроэлементов на организм человека в настоящее время интенсивно изучается [2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 15, 19, 20]. Материалом для определения микроэлементов могут служить кровь, волосы, моча пациентов [1, 13]. Доказано положительное влияние на иммунитет жизненно необходимых и отрицательное влияние на организм человека токсических микроэлементов.

Выводы

  • Внебольничная пневмония у пациентов с железодефицитной анемией гораздо более серьезная проблема, чем пневмония без железодефицитного состояния.
  • Разрешение пневмонии у пациентов с железодефицитной анемией происходит значительно медленнее, чем при отсутствии таковой.

Литература

  1. Алексеенко, И. Ф. Железодефицитные состояния / И. Ф. Алексеенко. М., 1996. С. 192.
  2. Бурцева, Т. И. Зависимость элементарного состава волос от содержания биоэлементов в рационе питания / Т. И. Бурцева, И. А. Рудакова // Микроэлементы в медицине. 2007. Вып. 1, Т. 8, №1. С. 57–60.
  3.  Гурин, В. Н. свинца в организме при сердечно-сосудистых заболеваниях / В. Н. Гурин, А. Г. Мрочек, И. Н. Семененя // Здравоохранение. 2008. №1. С. 21–23.
  4. Громашевский, И. В. Получение, оценка качества и безопасность источников эссенциальных микроэлементов / И. В. Громашевский [и др.] // Микроэлементы в медицине. 2007. Вып. 1, Т. 8, № 1. С. 21–23.
  5. Гресь, Н. А. Микроэлементозы человека. Метаболические и функциональные взаимодействия. Сообщение IV. Обзор литературы / Н. А. Гресь, И. В. Тарасюк, Е. Л. Ставрова // Медицина. Научно-практический журнал. 2005. № 3. С. 43–47.
  6. Гресь, Н. А. Токсические элементозы. Сб. «Эндоэкология детей Беларуси. 15 лет после катастрофы на ЧАЭС» / Н. А. Гресь [и др.]. Минск, 2001. С. 23–25.
  7. Кузнецова, Е. Г. Токсические микроэлементы и их роль в развитии нефропатий у детей / Е. Г. Кузнецова [и др.] // Нефрология, научнопрактический журнал. 2007. Т. 11, № 2. С. 31–38.
  8. Кравченко, Ю. В. Онкологические аспекты развития окислительного стресса при токсическом воздействии кадмия / Ю. В. Кравченко [и др.] // Микроэлементы в медицине. 2005. Т. 6, № 1. С. 32–36.
  9. Королева, Е. Б. Внебольничная пневмония / Е. Б. Королева, Л. Б. Постникова. Н. Новгород, 2004.
  10. Левитан, Б. Н. Дефицит железа в клинической практике / Б. Н. Левитан, Е. А. Попов. Астрахань, 2006.
  11. Левитан, Б. Н. Железодефицитная анемия / Б. Н. Левитан, Е. А. Попов. Астрахань, 2005.
  12. Левина, А. А. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии / А. А. Левина, Н. В. Цветаева, Т. И. Колошейнова // Гематология и трансфузиология. 2001. № 3. С. 51–56.
  13. Мачулина, Л. Н. некоторых токсических микроэлементов в пуповинной крови здоровых новорожденных г. Минска. Сб. «Микроэлементарные нарушения и здоровье детей Беларуси после катастрофы на ЧАЭС» / Л. Н. Мачулина [и др.]. 1997. С. 80–81.
  14. Охлопкова, К. А. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей раннего возраста / К. А. Охлопкова [и др.] // Педиатрия. 2001. № 5. С. 40–42.
  15. Протасова, О. В. Исследование взаимосвязи между балансом содержания макро-и микроэлементов в организме с развитием морфологических дезинтеграций в биологических жидкостях и тканях / О. В. Протасова [и др.] // Физиология человека. 2005. Т. 33, № 2. С. 104–109.
  16. Трубникова, Е. Г. Состояние иммуноцито-кинового статуса у пожилых больных с внебольничной пневмонией / Е. Г. Трубникова, М. К. Яценко, И. А. Михайлова // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10, № 9. С. 14–15.
  17. Полунина, О. С. Особенности гемостаза при внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп / О. С. Полунина [и др.] // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10, № 9. С.
  18.  Сторожаков, Г. И. Диагностика и лечение пневмоний: учеб. пособие / Г. И. Сторожаков, А. А. Каробиненко. М., 2008.
  19. Фомин, И. Н. Оценка элементарного статуса работников металлургического производства: методологический аспект / И. Н. Фомин [и др.] // Микроэлементы в медицине. 2007. Вып. 1, Т. 8, № 1. С. 25–29.
  20. Шувалов, Н. А. Баланс макро-и микроэлементов в крови и тканях при экспериментальном токсическом гепатите и возможные пути коррекции. автореф. канд. дисс. / Н. А. Шувалов. 2005.
  21. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике / А. Г. Чучалин. М., 2003.
  22. Johansson, E. Alternations in nickel and cadmium concentration in erythrocyts disease and plasma of patients with Parkinsonis / E. Johansson [et al.] // Микроэлементы в медицине. 2007. Вып. 1, Т. 8, № 1. С. 63–67.

Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/vnebolnichnye-pnevmonii-u-bolnykh-an/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.