Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Этиотропное лечение пневмонии это применение

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Н.Н. Козачок, М. Н. Селюк, С. А. Бычкова, Украинская военно-медицинская академия, Киев

История изучения пневмонии насчитывает не одно тысячелетие. Один из первых ее исследователей Гип­пократ, работы которого дошли до наших дней, описал основные симптомы пневмонии и ее лечение. Антич­ные лекари отмечали, что пневмония это комплекс­ное и многостадийное заболевание, требующее особо­го внимания врачей [1, 15].

Несмотря на столь долгую историю изучения про­блемы, вопросы лечения пневмонии по-прежнему акту­альны. Пневмонию и сегодня относят к наиболее широ­ко распространенным заболеваниям. Согласно данным ВОЗ, в 40% случаев продолжительность жизни людей в мире сокращается вследствие инфекционных болез­ней, а пневмония занимает четвертое место среди при­чин смерти в общей популяции [9-11]. Невзирая на успе­хи медицины (новые методы и подходы к диагностике, лечению и профилактике пневмоний), распространен­ность этого заболевания увеличивается с каждым го­дом, что, в свою очередь, ведет к большим экономиче­ским потерям за счет высоких показателей инвалидизации и смертности. Сегодня пневмония рассматрива­ется как острое инфекционное заболевание преимуще­ственно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Термин «хроническая пневмония» в современных рекоменда­циях не применяется [9].


Защита ваших лёгких от вируса. Ценные советы для вашего иммунитета от Доктора Евдокименко - делимся!

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992) из рубрики «Пнев­мония» исключены заболевания, спровоцированные физическими факторами и факторами аллергического или сосудистого происхождения, а в основу классифи­кации положена этиология. Безусловно, классификация пневмонии, основанная на типе ее возбудителя, являет­ся оптимальной, поскольку позволяет обосновать этиотропную терапию. На сегодняшний день выделены па­тогены, чаще всего вызывающие внебольничную пнев­монию (ВП) (табл. 1).

К сожалению, невозможность идентификации па­тогена в сжатые сроки крайне затрудняет практиче­ское применение данной классификации, поскольку адекватная терапия пневмонии требует введения пер­вой дозы антибактериального препарата (АБП) не позд­нее 8 ч от начала развития заболевания, а использо­вание стандартных методов лабораторной диагности­ки позволяет идентифицировать патоген лишь через 48-72 ч после изъятия образца [11]. Это и побудило кли­ницистов разработать классификацию, в которой учте­ны условия развития заболевания, особенности инфи­цирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма. Такой подход позво­ляет с высокой степенью вероятности определять эти­ологию заболевания и назначать адекватное лечение. Современная классификация пневмонии по особенно­стям инфицирования и условиям возникновения выгля­дит следующим образом [13, 16]:

1) негоспитальная, или внебольничная пневмония:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
У кого была пневмония отзывы

2) внутригоспитальная, госпитальная, или нозокоми­альная пневмония (НП) (развившаяся в течение 48 ч по­сле госпитализации пациента):

  • у лиц с самостоятельным дыханием;
  • у лиц с искусственным дыханием;

3) аспирационная:

  • аспирация орофарингеальной микрофлоры;
  • аспирация желудочно-кишечной микрофлоры;

4)  пневмония при иммунодефицитных состояниях:


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.
  • врожденном иммунодефиците;
  • ВИЧ-инфекции;
  • иммуносупрессии.

Практическая значимость этой классификации, в основу которой положены этиология и степень тяжести заболевания, в первую очередь влияющие на выбор ан­тибиотика, бесспорна.

Создание новых протоколов ведения пациентов с пневмонией связано с тем, что в последние годы были получены новые данные о резистентности ключевых бактериальных возбудителей заболеваний верхних ды­хательных путей, пополнился арсенал АБП, проанали­зированы неудачи проводимой терапии. Помимо это­го, значительно расширилась доказательная база, ко­торую следует учитывать при ведении данной катего­рии пациентов, опубликованы результаты новых кон­тролируемых клинических исследований, метаанали­зов и систематических обзоров. Все эти обстоятельства предопределили создание новых рекомендации, под­готовленных экспертами Европейского респираторно­го общества (EuropeanRespiratorySocietyERS) и Ев­ропейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesESCMID) [14, 16]. В нашей стране к таким рекомендациям относится при­каз МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помо­щи по специальности «Пульмонология» [9].

Внебольничная пневмония одно из самых распро­страненных заболеваний, с которым каждодневно при­ходится иметь дело практическому врачу. Для правиль­ного выбора лечения больных ВП подразделяют на 4 ка­тегории. В зависимости от категории, к которой принад­лежит пациент, назначают амбулаторное либо стацио­нарное лечение. Для каждой группы больных характе­рен свой спектр возбудителей, и знание наиболее рас­пространенной этиологии упрощает выбор антибакте­риального препарата.

Диагноз пневмонии верифицируется на основании комплексного подхода, предполагающего анализ кли­нических симптомов, рентгенологических и лаборатор­ных данных, результатов микробиологического иссле­дования, а также эффективности проводимой антибак­териальной терапии.


ОДНО БЛЮДО, ЛЕЧАЩЕЕ ЛЕГКИЕ, БРОНХИ, ПРОСТУДУ, ХУДОБУ! Воспаление легких, кашель, запор, бронхит

Клиническая диагностика основывается на ряде симптомокомплексов:

  • кашель + гнойная мокрота + крепитация;
  • кашель + гнойная мокрота + клинические призна­ки пневмонии;
  • признаки консолидации легочной ткани (три и бо­лее: укорочение перкуторного звука, бронхиальное ды­хание, звучная крепитация, усиление голосового дро­жания и бронхофонии).

Чувствительность и специфичность клинических признаков в диагностике ВП составляют 74 и 84% со­ответственно. Ни один из симптомов пневмонии не является специфичным, но отсутствие одного или бо­лее из них делает диагноз заболевания менее веро­ятным.

Методы лабораторной диагностики пневмонии, предложенные ERS(2005), представлены в таблице 2 [16].

Похожие темы:
Сколько дней проходит лечение пневмонии
Эпидемия пневмонии в ростове
Дезинтоксикационное лечение при пневмонии

Среди лабораторных методов в Украине наиболее широко применяются рутинные и специальные тесты. К первым относятся:

  • бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты;
  • посев мокроты (стационарные больные);
  • защищенная браш-биопсия (катетер-щетка);
  • при НП у интубированных пациентов эндотрахеальная аспирация.

К специальным тестам относят:

  • определение в моче антигена Legionellapneumophilaсерогруппы 1; исследование проводится у всех боль­ных с тяжелой ВП, а также при наличии соответству­ющих клинических/эпидемиологических данных в пользу легионеллезной пневмонии (ERS, 2005);
  • определение антигена возбудителя с использованием моноклональных антител, ДНК-зондирования или по­лимеразной цепной реакции;
  • определение ВИЧ-инфекции у всех пациентов в воз­расте от 15 до 54 лет;
  • для НП исследование гемокультуры (2 образца из двух вен) [11].


Алоэ. Лечение туберкулеза, пневмонии.

Одним из методов подтверждения диагноза являет­ся рентгенодиагностика. Однако высокая частота лож­ноотрицательных результатов при данной патологии не позволяет абсолютно точно верифицировать диа­гноз. Отсутствие изменений на рентгенограмме может быть обусловлено обезвоживанием организма, ран­ними стадиями заболевания (стетоакустические дан­ные могут опережать рентгенологическую симптома­тику приблизительно на 24 ч), выраженной нейтропенией. Чувствительность рентгенографии в диагностике очагово-инфильтративных изменений в легких состав­ляет 56-87%.

При проведении рентгенодиагностики пневмонии также необходимо помнить о возможности ложнопо­ложительных результатов. Следует исключить очаговые поражения легких, такие как лучевой пневмонит, «бен­зиновая пневмония», а также аллергические заболева­ния (легочную эозинофилию) и очаговые поражения легких сосудистого происхождения (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, гранулематоза Вегенера) (Рекомендации Канадского общества ин­фекционных болезней/Канадского торакального обще­ства [CIDS/CTS], 2000).

Оценку течения заболевания проводят по так назы­ваемым малым и большим критериям тяжести (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.).

К «малым» критериям тяжелого течения ВП относят:

  • частоту дыхания 30 и более в минуту;
  • нарушение сознания;
  • SaO2 менее 90%, PaO2 менее 60 мм рт. ст;
  • систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
  • двустороннее или мультилобарное поражение, плев­ральный выпот, полостные распады.

«Большие критерии» тяжелого течения ВП включают:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?
  • необходимость проведения искусственной вентиля­ции легких;
  • быстрое прогрессирование пневмонического инфиль­трата более чем на 50% в сравнении с исходными дан­ными в течение ближайших 48 ч;
  • септический шок или необходимость введения вазопрессоров;
  • наличие острой почечной недостаточности (количе­ство мочи 80 мл за 4 ч, уровень креатинина более 0,18 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недо­статочности).

О тяжелом течении пневмонии говорят при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев [9-12].

Критерии риска летального исхода или осложнен­ного течения изложены в шкале PORT(1997) и базиру­ются на учете возраста больного, степени воспалитель­ного процесса, признаков интоксикации, наличия со­путствующей патологии.

Похожие темы:
Как выглядит флюорография при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Пульс при крупозной пневмонии

В 2003 г. была опубликована шкала CRBдля опреде­ления вариантов лечения больных ВП в зависимости от степени тяжести заболевания (W.S. Lim et al.,2003), предполагающая наличие следующих признаков:

  • нарушение сознания;
  • частота дыхания >30 в минуту;
  • артериальное давление систолическое <90 мм рт. ст., диастолическое <60 мм рт. ст.;
  • возраст >65 лет.

При отсутствии признаков тяжести ВП назначают ам­булаторное лечение, при наличии 1-2 признаков лече­ние в стационаре, 3-4 признаков неотложную госпи­тализацию в отделение реанимации и интенсивной те­рапии.

На рисунке 1 отображен алгоритм оценки степени риска больных ВП, предлагаемый российскими пульмо­нологами.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

После верификации диагноза решается вопрос о на­значении соответствующей терапии. Лечение прово­дится дифференцированно, с учетом вышеперечислен­ных критериев. Алгоритм дифференцированной тера­пии представлен на рисунке 2.

Согласно недавно изданному приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г., больные ВП подразделяются на категории, аналогичные указанным в предыдущих ре­комендациях. Что касается вопросов рекомендованной терапии, то в этот раздел внесены коррективы, основан­ные на новых данных, полученных при изучении рези­стентности основных возбудителей к АБП. Пациенты с нетяжелым течением заболевания, без сопутствующей патологии и «модифицирующих» факторов риска появ­ления отдельных возбудителей не нуждаются в госпита­лизации и лечатся амбулаторно. Также к амбулаторным больным отнесены пациенты II группы (с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, с на­личием сопутствующей патологии и/или других «моди­фицирующих» факторов). Препаратами выбора у таких больных являются АБП, проявившие максимальную эф­фективность в отношении основных возбудителей ВП, наилучшую переносимость и максимальное удобство применения. В лечении амбулаторных форм ВП предпо­чтение следует отдавать пероральным АБП. Таким обра­зом, сегодня антибактериальную терапию амбулатор­ным больным 1 группы необходимо проводить пероральными АБП на протяжении 7-10 дней.

Антибактериальная терапия пневмоний являет­ся наиболее рациональным видом лечения, посколь­ку носит этиотропный характер. Успех лечения пневмо­нии в значительной степени зависит от безошибочной идентификации возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинско­го учреждения начальное антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клиниче­ской картины, эпидемиологической ситуации. В боль­шинстве современных руководств к выбору АБП реко­мендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается и, следовательно, требует назначения различных антибиотиков. При ВП актуаль­ны пенициллины (особенно в сочетании с ингибитора­ми р-лактамаз) и макролиды. При НП предпочтение от­дается противостафилококковым антибиотикам и АБП, действующим на грамотрицательную флору и анаэро­бы (гликопептидам, цефалоспоринам II и III поколения, фторхинолонам). Дополнительным критерием выбора антибиотика является возраст младше или старше 60 лет. Следует отметить, что хотя этот критерий апроби­рован в масштабных статистических исследованиях, его адекватное применение не гарантирует успеха в каж­дом конкретном клиническом случае. Другим чрезвы­чайно важным критерием выбора антибактериальной терапии является тяжесть заболевания.

К основным принципам антибактериальной тера­пии ВП относят своевременное начало лечения, охват наиболее вероятных возбудителей заболевания (S. pneumoniae, «атипичных» микроорганизмов), учет мест­ных эпидемиологических особенностей и данных по ми­кробной резистентности. В нашей стране на сегодняш­ний день отсутствуют доказательные данные по рези­стентности микроорганизмов к АБП. Несмотря на появ­ление в последние годы совместных с российскими уче­ными проектов по изучению антибиотикорезистентности [5, 6], выбор АБП в Украине все еще производится с учетом данных по резистентности, накопленных в других странах (России, Чехии, Словакии, Польше). Наиболее из­ученными причинами резистентности являются: продук­ция бактериями разрушающих антибиотик ферментов, изменение структуры клеточных мишеней, перестройка каналов в клеточной стенке бактерий и уменьшение ее проницаемости для антибиотика, эффлюкс АБП из клетки и формирование метаболического «шунта» [2]. С каждым годом фармакотерапия ВП существенно корректируется, что обусловлено рядом факторов:


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения
  • развитием и распространением устойчивости сре­ди наиболее актуальных респираторных патогенов;
  • внедрением в медицинскую практику инновацион­ных микробиологических методов диагностики, новых антибиотиков или их лекарственных форм;
  • новыми подходами к оценке прогноза и степени тя­жести ВП.

Все вышеизложенное заставляет медиков периоди­чески обновлять свои рекомендации с учетом результа­тов новейших исследований ключевого фактора, опре­деляющего характер терапии, резистентности к анти­биотикам. Постоянное изучение вопроса резистентно­сти основных возбудителей к АБП значительно упроща­ет работу клиницистов. Результаты недавно проведен­ного масштабного российского 6-летнего исследования ПеГАС позволяют и нашим врачам грамотно подбирать антибактериальную терапию больным ВП. Данные по резистентности S. pneumoniae[5, 6] (одного из наибо­лее распространенных возбудителей ВП) в России пред­ставлены в таблице 3.

Streptococcuspneumoniae — один из ведущих возбу­дителей ВП среди пациентов как с легким, так и с тяже­лым ее течением (около 20%). У больных пневмонией с бактериемией S. pneumoniaeявляется причиной более 66% всех случаев ВП.

Второе место по значению среди возбудителей ВП занимают атипичные микроорганизмы Mycoplasmapneumoniaeи Chlamydophilapneumoniae(до 10-20%), распространенность которых варьирует в зависимости от времени года, возраста больных, географического ре­гиона.


Пневмония есть, а симптомов нет - короновирус вызывает необычное течение болезни

Роль Staphylococcusaureus, Legionellapneumophilaи грамотрицательных бактерий (Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeuruginosaи др.) в генезе ВП не столь зна­чительна, но возрастает по мере увеличения тяжести за­болевания. Инфекции Legionellaspp. встречаются в основ­ном в регионах с теплым климатом (страны Средиземно­морья) и довольно редко в странах Северной Европы [7].

Похожие темы:
Курс лечения азитромицином при пневмонии
Какие делают анализы при пневмонии
Лечение двусторонней пневмонии терапия

Значительно увеличился удельный вес пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистент­ных к пенициллину, в мире варьирует от 5 до 50% в зави­симости от географического региона, популяции (пре­обладает среди детей), локализации инфекции (преиму­щественно в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре). По данным Российско­го многоцентрового исследования ПеГАС-1, на долю пе­нициллиноустойчивых приходится 9% всех выделенных штаммов S. pneumoniae(умеренно резистентных 7%, высокорезистентных 2%) [6].

Основываясь на данных по резистентности S. pneumoniae, отечественные ученые рекомендуют осуществлять выбор АБП по схеме, показанной в табли­це 4 (приказ МЗ Украины № 128).


О пневмонии простым языком. Симптомы и лечение пневмонии

Основными целями антибактериальной терапии яв­ляются:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Бессимптомная пневмония у взрослых лечение
Доклад пневмония у детей
  • эрадикация патогена;
  • купирование клинической симптоматики. Рациональная антибиотикотерапия базируется на сле­дующих принципах:
  • учете локальных и региональных данных относитель­но резистентности возбудителей;
  • адекватности дозирования АБП;
  • расчете разовой дозы АБП;
  • кратности применения антибиотика;
  • учете фармакокинетических/фармакодинамических параметров и риска побочных действий препарата;
  • предварительной оценке стартовой антибиотикотерапии через 48-72 ч от начала лечения.

Оптимальный АБП должен:

  • обладать свойством быстрого и адекватного проник­новения в ткани, слизистую оболочку, бронхи, парен­химу и жидкости респираторного тракта; в случае вну­триклеточных возбудителей накапливаться в высокой концентрации интрацеллюлярно;
  • обладать способностью концентрироваться в локусе инфекции;
  • накапливаться в респираторном тракте в концентра­циях, превышающих таковые в сыворотке крови;
  • обладать длительным периодом полувыведения (T1/2) из организма, что позволяет уменьшить кратность при­ема;
  • обладать длительным T1/2 из тканей и жидкостей ре­спираторного тракта, существенно превышающим тако­вой в сыворотке крови;
  • иметь широкий спектр терапевтических концентра­ций.

Несмотря на широкий арсенал АБП, только незначи­тельное их количество может быть использовано в те­рапии ВП [6].


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Основной проблемой лечения пневмококковых инфекций является устойчивость S. pneumoniaeк АБП. Наиболее востребованы в терапии ВП препараты груп­пы пенициллинов, что обусловлено, прежде всего, вы­сокой чувствительностью основных возбудителей к данному классу лекарственных средств (ЛС). В боль­шинстве стран и сегодня устойчивость пневмокок­ков к пенициллину остается невысокой, хотя количе­ство резистентных штаммов также увеличилось. Среди стран СНГ достаточно полно изучена резистентность S. pneumoniaeк АБП в России. Одним из немногих АБП, сохраняющих максимально высокую антимикробную активность в отношении S. pneumoniae, является амоксициллин [5-7].

Похожие темы:
Пневмония у кошек лечение антибиотиками
Пневмония при грудном вскармливании лечение
Барсучий жир в лечении пневмонии

К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относят:

  • возраст больных младше 7 и старше 60 лет;
  • наличие тяжелых соматических заболеваний;
  • частое и длительное лечение антибиотиками в анам­незе;
  • проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пеницил­лину у пневмококка и гемофильной палочки различ­ны (изменения мембраны и выработка ß-лактамаз со­ответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) актив­ны против H. influenzae, продуцирующей ß-лактамазу.

Ведущим защищенным антибиотиком пеницилли­нового ряда является Амоксиклав (амоксициллин, за­щищенный от действия ß-лактамаз клавулановой кис­лотой), обладающий высокой бактерицидной активно­стью, в том числе к штаммам микроорганизмов, рези­стентных к амоксициллину.

Амоксиклав активен в отношении:

  • аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Streptococcuspyo­genes, Streptococcusanthracis, Streptococcuspneu­moniae, Streptococcusviridans, Enterococcusfaecalis, Corynebacteriumspp.,Listeriamonocytogenes;
  • анаэробных грамположительных бактерий: Clostridiumspp.,Peptococcusspp.,Peptostreptococcusspp.;
  • аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Yersinia (ранее Pasteurella) multocida, Campylobacterjejuni;
  • анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы): Bacteroidesspp., в том числе Bacteroidesfragilis.

Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы ß-лактамаз, неактивна в отношении ß-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp. Она облада­ет высокой тропностью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, пре­пятствующий ферментативной деградации амоксициллина под влиянием ß-лактамаз.

Широкий спектр антимикробного действия и актив­ность в отношении амоксициллинрезистентных штам­мов делают Амоксиклав незаменимым в лечении брон­холегочной инфекции, особенно при высоком риске на­личия возбудителей, продуцирующих ß-лактамазы, пре­имущественно у больных с иммунодефицитом и при внутрибольничной инфекции. Фармакологические ха­рактеристики амоксициллина и клавулановой кислоты очень похожи. При внутривенном введении их концен­трации в сыворотке крови многократно превосходят необходимые. При пероральном приеме они быстро абсорбируются. Пиковые уровни обоих соединений в сыворотке крови достигаются примерно через час по­сле приема препарата. Одновременное употребление пищи не влияет на абсорбцию. Препарат хорошо рас­пределяется в органах и тканях, создавая концентра­цию, вполне достаточную для уничтожения штаммов чувствительных бактерий [2, 3].

Амоксиклав легко проникает в различные ткани и жидкости. Помимо плазмы крови, его высокая концен­трация наблюдается в мокроте, бронхиальном секрете, тканях легкого, плевральной жидкости, достигая в боль­шинстве случаев адекватных антибактериальных уров­ней. Период полувыведения для обоих компонентов со­ставляет в среднем около 1 ч. Основная часть препара­та выводится через почки.

Амоксиклав превосходит другие пенициллино­вые антибиотики в отношении фармакокинетических свойств, в частности благодаря большей биодоступно­сти при пероральном приеме, возможности одновре­менного приема с пищей или молоком, меньшей степе­ни связывания с белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе па­циентов, получающих Амоксиклав, достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибакте­риальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс ле­чения требует в среднем меньших доз [8].

Оба компонента препарата метаболизируются в пе­чени: амоксициллин на 10% от введенной дозы, клавулановая кислота на 50%.

Препарат выводится в основном почками (клубоч­ковая фильтрация и канальцевая секреция): 50-78% дозы амоксициллина и 25-40% клавулановой кислоты экскретируются в неизмененном виде в течение первых 6 ч после приема.

Побочные эффекты при применении препарата но­сят легкий, преходящий характер; отмечаются рас­стройства со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергические реакции. Амоксиклав разрешен к при­менению во всех триместрах беременности [2].

Имеется несколько лекарственных форм препарата: таблетки по 375 мг, 625 мг и 1000 мг, предназначенные для перорального применения, что позволяет исполь­зовать их в амбулаторной практике, и флаконы по 600 мг и 1200 мг для парентерального введения.

Амоксиклав можно сочетать с АБП других групп. До­ступность различных лекарственных форм данного ан­тибиотика подразумевает возможность как паренте­ральной терапии, так и приема peros. При лечении не­тяжелых (амбулаторных) форм ВП и обострений хрони­ческого бронхита предпочтение следует отдавать пероральным формам антибиотика. При тяжелом течении инфекции АБП необходимо вводить парентерально. Высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального пути введения препарата на пероральный при условии ста­билизации состояния больного или улучшения течения заболевания (обычно на 2-3-й день от начала лечения).

Ступенчатая антибактериальная терапия эффективна при пневмониях и обострениях хронических бронхитов. Средняя продолжительность парентерального примене­ния антибиотиков составляет 2-3 дня, а последующая пероральная терапия длится, как правило, 5-7 дней.

Почему же все-таки эффективность лечения не всег­да оправдывает ожидания? Прежде всего, в результа­те ошибок, свойственных как отечественным, так и рос­сийским клиницистам. Наиболее распространенные ошибки при назначении антибактериальной терапии приведены в таблице 5.

В России были проанализированы результаты лече­ния 778 амбулаторных пациентов с ВП в возрасте от 16 до 88 лет (47,1±17,2 года). Наиболее часто назначаемы­ми группами ЛС были антибиотики для системного при­менения (99,5%), препараты для лечения кашля и про­студы (75,5%), витамины (24,0%) и антигистаминные ЛС (23,4%). Среди АБП чаще назначали гентамицин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%). В качестве стартовой у 83,6% пациен­тов применялась монотерапия (чаще всего гентамицином 18,7%, ампициллином 14,5%, ципрофлоксацином 12,5%), у 16,4% комбинации АБП (ампициллин + ко-тримоксазол 24,4%, гентамицин + ко-тримоксазол — 8,7%). Повторные курсы АБП назначались в 24,7% слу­чаев. Средняя продолжительность лечения АБП соста­вила 9,9±4,7 дня. В 28,6% случаев АБП вводили парен­терально. Клиническое выздоровление наблюдалось у 74,2% пациентов. Частота госпитализации составила 25,3%. Результаты исследования продемонстрировали значительные отличия реальной практики лечения ВП в амбулаторных условиях от существующих стандартов: необоснованный выбор АБП, нерациональная тактика антибактериальной терапии, применение ЛС с недока­занной при ВП клинической эффективностью [4].

Одной из наиболее распространенных ошибок яв­ляется назначение препарата, не рекомендованно­го для лечения пневмонии у определенной категории больных. В первую очередь это касается необоснован­ного назначения ампициллина при амбулаторном лече­нии ВП. Следует помнить, что биодоступность ампицилли­на при приеме внутрь колеблется от 37 до 40%, зависит от приема пищи и от состояния желудочно-кишечного трак­та. Биодоступность ампициллина максимальна натощак. Всасываемость зависит от приема пища, моторики, кислотообразования и кровообращения в желудке. Совместный прием антацидов, гастропротекторов, метоклопрамида и циметидина снижает всасывание ампициллина, что при­водит к непредсказуемым колебаниям концентрации пре­парата в плазме и тканях, снижая его антимикробную ак­тивность. Другие возможные причины неэффективности терапии АБК представлены в таблице 6.

Для обеспечения большей безопасности следует от­давать предпочтение пероральному введению АБП или своевременному переключению с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия).

Критериями для перехода с парентерального пути введения АБП на пероральный следует считать нор­мализацию температуры тела при двукратном измере­нии за последние 16 ч, тенденцию к нормализации чис­ла лейкоцитов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие признаков нарушения всасывания. В идеале на пероральное лечение переходят после 48-27-часо­вой парентеральной терапии. Обычно переходят на пероральную форму того же АБП, однако возможно при­менение препарата, близкого по антибактериальному спектру к парентеральному АБП. Для обеспечения вы­сокой комплайентности целесообразны АБП с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки).

Стоимость АБП не является решающим фактором в назначении лечения. В то же время использование эф­фективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, ассоциируется с более быстрой по­ложительной динамикой, сокращением длительности антибиотикотерапии и общей продолжительности ле­чения, что в конечном итоге дает значительный эконо­мический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав при сравнении с традиционны­ми препаратами (пенициллином, линкомицином, ампи­циллином и др.) оказался более экономичным.

В ряде случаев не удается достичь положительного результата. При отсутствии эффекта антибактериальной терапии в течение первых 48-72 ч лечения производит­ся замена антибиотика.

Минимальная продолжительность антибиотикотера­пии при ВП, вызванных внутриклеточными возбудителя­ми, равна 10-14 дням. Основным критерием прекраще­ния антибактериальной терапии считается стойкая апирексия (3-4 дня). Сохранение отдельных клинических, ла­бораторных или рентгенологических признаков заболе­вания не является абсолютным показанием к продолже­нию антибактериальной терапии либо ее модификации.

Адекватным ответом лиц без предшествующих забо­леваний на антибактериальную терапию считают:

  • нормализацию температуры тела: 2-4 дня (быстрее при S. рпеитошае-инфекции);
  • разрешение инспираторной крепитации/влажных хрипов (сохраняется >7 дней у 20-40% больных);
  • рентгенографическую динамику (у лиц младше 50 лет разрешение пневмококковой пневмонии наблюдает­ся в течение 4 недель в 60% случаев).

Для профилактики возникновения ВП в настоящее время предлагается вакцинация 23-валентной пнев­мококковой вакциной определенных популяций, а именно:

  • пациентов с факторами риска;
  • всех лиц в возрасте 65 лет и старше с застойной сер­дечной недостаточностью без иммунологических на­рушений;
  • всех лиц моложе 65 лет с застойной сердечной недо­статочностью, хронической обструктивной болезнью легких (но не бронхиальной астмой), диабетом, алко­голизмом, циррозом печени;
  • пациентов с иммуносупрессией, в том числе получа­ющих иммуносупрессивную терапию.

Таким образом, лечение ВП в современных условиях проводится с учетом чувствительности основных возбу­дителей к АБП, тяжести течения основного заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Литература

  1. Ариэль Б.М., Барштейн Ю.А. Методология изуче­ния пневмонии (опыт двух столетий) // Пульмонология. —  1991. № 1. С. 56-58.
  2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М., 2001. 473 с.
  3. Богун Л.В. Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. № 4. С. 5-10.
  4. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяже­лого течения. Современные возможности антибактери­альной пневмонии // Пульмонология. 2003. № 2. С. 123-127.
  5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антими­кробная резистентность Streptococcuspneumoniaeв России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-І) // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002. № 4. С. 267­277.
  6. Козлов Р.С. От эмпирической терапии к доказа­тельным принципам выбора антибиотика //Здоров’я України. 2005. № 21 (130). С. 38-39.
  7. Легнани Д. Роль пероральных антибиотиков в ле­чении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей //Український медичний часопис. 1999. № 2 (10). С. 34-39.
  8. Мостовой Ю.М. Пневмония: современное состоя­ние вопроса. Лекция для врачей. Киев, 1998. 28 с.
  9. Наказ МЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про за­твердження клінічних протоколів надання медичної до­помоги за спеціальністю «Пульмонологія».
  10. Симонов С.С., Дзюблик А.Я. Современные стан­дарты лечения в пульмонологии // Здоров’я України. 2004. № 8 (98). С. 9.
  11. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мостовий Ю.М. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих. Етіологія, патоге­нез, класифікація, антибактеріальна терапія: Методичні рекомендації. 2004. 47 с.
  12. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Новый подход к клас­сификации и лечению пневмоний // Фармновости. 1998. № 3-4. С. 3-7.
  13. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практиче­ские рекомендации по диагностике, лечению и профи­лактике. М., 2005. 37 с.
  14. Bosker G., Amin A., Emerman C.L. et al. Antibiotic Selection and Outcome-Effective Management of Community-Acquired Pneumonia: Year 2005 Update.
  15. Hedlund J.V., Ortqist A.B., Kalin M.E., Granath F. Factors of importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993; 48 (8): 785-9.
  16. Woodhead М., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/aktualnye_voprosy_lecheniya_pnevmonii/

Н.В.Короид, А.Л.Заплатников, Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева
РМАПО, Москва

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей. В статье рассматриваются варианты стартовой антибактериальной терапии в зависимости от возрастной группы ребенка. Эффективным и безопасным средством при кашле у детей при пневмонии является препарат Стодаль®, что потверждено в проведенном исследовании.
Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, кашель, Стодаль®.


Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatment
N.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova, N.S.Glukharyova
RMAPE, Moscow

Pneumonia is one of the most serious diseases in children. The article discusses options for antibiotic therapy starting depending on the child age. The medicine called Stodal is effective and safe for cough in children with pneumonia, as confirmed in our study.
Keywords: children, community-acquired pneumonia, cough, Stodal.

Сведения об авторах:
Заплатников А.Л. – профессор, РМАПО

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4].
Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями [1, 2, 5–8]. Так, в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5–1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав [1–9].
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных [1–4].
Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят: укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [1–4].
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии, или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствие с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», десятого пересмотра (МКБ-Х) [10] рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят «вслепую». В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [1, 8, 9, 11, 12]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [3].
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasma pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48–72 ч с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48–72 ч после его выписки из стационара, ее классифицируют как внутрибольничную [3]. При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными, представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia spp.) и др. микроорганизмы. Эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) [1, 4, 8, 13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотикоустойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют: заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопенициллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамазопродуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибиторозащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3-го поколения.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут, а базовые цефалоспорины 3-го поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50–100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3-го поколения активны в отношении бактерий, продуцирующих b-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами [11, 12].
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании b-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С.trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже – парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 2 приема на протяжении 2–3 нед.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S.pneumoniaе, реже заболевание вызывается H.influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 ч (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут) или использовать базовые цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2–3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином – 1–3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто-интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [7, 15, 16].
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S.pneumoniaе) и микоплазма (М.pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости инфекций, вызываемых M.pneumoniae, частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако, несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель – сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S.pneumoniaе и существенное возрастание роли M.pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды, преимущественно, при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином [1, 7, 8, 11, 12].
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24–48 ч от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2–3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом, если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2–3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление [1, 8, 9]. Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматическая терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов – повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5–39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст – первые 2 мес жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0° С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол: 5 мг/кг на 1 введение – у младенцев и 50–75 мг/год на 1 введение – у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол: 10–15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [1, 2, 17]. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтерна-
тивы ненаркотическим и кодеин-содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Актив-ными компонентами препарата являются
Pulsatilla (пульсатилла) С6, Rumex crispus (румекс криспус) С6, Bryonia (бриония) С3, Ipeca (ипека) С3, Spongia tosta (спонгия тоста) С3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) С3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) С6, Myocarde (миокардэ) С6, Coccus cacti (коккус какти) С3, Drosera (дрозера) МТ (по Ганеману) [14]. Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей [18–20], что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследование у 61 ребенка в возрасте от 2 лет до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин-содержащему лекарственному средству (рис. 2, 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5-го дня терапии, то в группе сравнения – только на 7-е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль®: побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов [18–20].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М.: 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. вест. перинатол. и педиатр. 1996; 2: 52–56.
4. Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002: 9 (3): 278–288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77–87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М. 2002; 1: 65–103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12–16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 1281–1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. М.: 2000; 53.
18. Радциг Е.Ю. Кашель – защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009: 5 (87): 112–116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009; 1: 66–69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010; 1: 3–7.
21. Короид Н.В, Заплатников А.Л., Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение. РМЖ. 2011; 22: 1365–1370.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/339/

.


5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.