Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Глюконат кальция при лечении пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Описание

Представляет собой бесцветную жидкость без запаха.

 


Идеальный кальций без лекарств (Познавательное ТВ, Иван Неумывакин)

Состав 

100 мл препарата содержит действующее вещество:

кальция глюконат 10 г.

Похожие темы:
Клебсиелла пневмония в мазке лечение
Бронхит пневмония у беременных лечение
Доклад пневмония у детей

Вспомогательные вещества: вода для инъекций.

 

Применение


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

При кальциевой недостаточности (рахит, остеомаляция, тетания); в качестве противовоспалительного средства при пневмонии, плеврите, перитоните, токсических поражениях печени, паренхиматозном гепатите, нефрите, токсическом отеке легких, гиперемии и отеке легких, отеке гортани, отечной болезни поросят. Как кровоостанавливающее средство при носовых, желудочно-кишечных, легочных, маточных и послеоперационных кровотечениях. В качестве десенсибилизирующего средства при аллергических заболеваниях (астма, сывороточная болезнь, кожный зуд, кровепятнистая болезнь лошадей, хроническая крапивница у лошадей и крупного рогатого скота) и аллергических осложнениях после применения лекарственных средств. В качестве успокаивающего, нормализующего нервную систему средства при вегетационных неврозах, эклампсии у собак, ацетонемии у коров, паралитической миоглобинурии у лошадей.В акушерско-гинекологической практике (при эндометритах, метритах, для стимуляции родовой деятельности, ускорения отделения последа у животных, предупреждения абортов, при родильном парезе, послеродовой гематурии у коров). Применяют при гипотонии и атонии преджелудков крупного рогатого скота, геморрагическом гастроэнтерите. Назначают как противоядие при отравлении солями магния, щавелевой кислотой, растворимыми солями фтористой и щавелевой кислот.

 

Дозировка

Препарат вводят внутримышечно, внутривенно (медленно) или внутрь. Шприц перед наполнением не должен содержать остатков спирта потому, что в присутствии последнего глюконат кальция выпадает в осадок.

Разовые дозы на одно животное следующие:


ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ.ЗАБЫТОЕ ДЕШЕВОЕ СРЕДСТВО СССР

крупный рогатый скот — 100-200 мл;

лошади — 100-200 мл;

овцы, козы, свиньи — 50-100 мл;

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония симптомы и лечение длительность
Пневмония ребенка пропал кашель

собаки — 20-40 мл.

Препарат применяют животным 1 — 2 раза в сутки. При необходимости курс лечения повторяют через каждые 2 — 3 дня.

 


Укол в детскую попу глюконата кальция - Доктор Комаровский - Интер

Противопоказания

Гиперкальцемия.

 

Предостережения

Животноводческую продукцию после применения раствора кальция глюконата 10% можно использовать без ограничений.


Как лечить воспаление легких у ребенка

 

Форма выпуска 

Ампулы по 5, 10 мл, флаконы по 50, 100, 200 мл.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Сильная рвота при пневмонии
Долевая очаговая пневмония лечение

 

Хранение

Хранить в сухом, темном, недоступном для детей месте при температуре от 5 °С до 25 °С.


Глюконат кальция инструкция по применению, как принимать таблетки, отзывы.

Срок годности — 2 года с даты изготовления.

 

Владелец регистрационного удостоверения № АВ-049-01-13 от 18.12.2013 г.

«O.L.KAR-АгроЗооВет-Сервис»

Для применения в ветеринарной медицине!


Антибиотики при пневмонии

Использованные источники: http://agroolkar.com.ua/ru/production/calcium-gluconate-10/

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКИЙ БОЛЕЗНЕЙ

Собственно детских, то есть присущих только детям, болезней не так уж много. Детскими инфекциями принято называть корь, краснуху, паротит, коклюш, скарлатину, ветряную оспу, дифтерию, потому что болеют ими преимущест­венно дети, но любой из этих инфекций может заболеть и взрослый. Главная особенность, главное отличие дет­ских болезней – в их течении. Одну и ту же болезнь взрослый и ре­бенок переносят по-раз­ному.

Чем младше ребенок, тем более сглажены мест­ные симптомы, а общие симптомы вы­ступают на первый план. Например, при высокой температуре и рвоте можно на первых порах заподозрить кишечную ин­фекцию, а можно – воспаление легких или среднего уха и целый ряд других за­болеваний. При начинающихся ангине, гриппе, ребенок может жаловаться на боль в животе. У детей это вообще очень частая жалоба.

Возрастные особенности ребенка, в первую очередь – незрелость нервной системы, при заболевании обуславливают преобладание общих симптомов (головная боль, повышение температуры, плохое самочувствие) над местными.

Рост и развитие ребенка происходят неравномерно. Вследствие этого у детей в определенных возрастных периодах могут возникать нарушения сердечного ритма, желудочно-кишечной перистальтики, склонность к запорам и поносам.

У детей, склонных к аллергическим реакциям, во время респираторной инфекции может внезапно, чаще среди ночи, возникнуть отек гортани (ложный круп), требующий экстренной помощи.


Нужно ли лечить аллергию кальцием? - Доктор Комаровский

Дети на многие факторы окружающей среды реагируют острее, чем взрослые.

Похожие темы:
Лечение пневмоний с сопутствующей патологией
Рациональные комбинации в лечений пневмоний
Доклад пневмония у детей

Перемена обстановки, испуг, радость, волнение действуют на них сильно, что могут вызвать рвоту, кратковременный подъем температуры, даже непроизвольное мочеиспускание. Маленькие дети реагируют на возникновение многих болезней одинаково плачем и отказом от еды. Наконец, ребенок не умеет точно объяснить, что именно он чувствует, и это затрудняет постановку диагноза.

Обращаясь к врачу, надо быть готовыми ответить на все его вопросы, а спрашивать он будет вот о чем:


Лечение аллергии кальцием. Кальций
  • Есть ли у ребенка температура, как долго она держится, как колеблется в течение суток?
  • Были ли у ребенка судороги, как долго они длились?
  • Терял ли ребенок сознание?
  • Есть ли у ребенка головокружение или ухудшение зрения (это особенно важно после ушиба головы)?
  • Жалуется ли ребенок на боли? Если да, то где?
  • Изменилось ли выражение лица ребенка во время болезни (неподвижный взгляд, судорожные подергивания мышц и др.)?
  • Каков характер плача или крика ребенка (хныкающий, прерывистый, резкий)?
  • Не принимает ли ребенок необычных поз (изогнутое положение тела, судорожные подергивания и т.п.)? Не откидывает ли ребенок голову назад, как будто хочет вдавить ее в подушку?
  • Какова была окраска кожи (временное покраснение, посинение, неестест­венная бледность)? Появились ли на ней высыпания? Какие они были по фор­ме (сливные, мелкие, округлые и т.п.)? На каких частях тела они наблюдались, сколько держались?
  • Каков характер дыхания ребенка (свистящее, хрипящее, булькающее, шумное, ослабленное)? Наблюдается ли учащенное дыхание? Раздуваются ли крылья носа при дыхании?
  • Как часто и насколько сильно кашляет ребенок?
  • Когда и как ел ребенок последний раз? Сколько воды он выпил за день?
  • Не произошло ли уменьшение массы тела ребенка? С какого времени и насколько? Не отказывается ли он от пищи?
  • Есть ли какой-либо запах изо рта ребенка?
  • Была ли у ребенка рвота? Как выглядят рвотные массы? Не имеют ли они зеленоватого оттенка, нет ли в них примеси крови? Какой запах у рвотных масс?
  • Был ли у ребенка понос? Сколько раз был стул в течение дня?
  • Каков цвет кала, какая у него консистенция (жидкий, водянистый, кашицеобразный, твердый)? Нет ли в кале примесей крови, непереваренных остатков пищи, глистов? Имеет ли кал необычный запах?
  • Как часто происходит мочеиспускание? Каковы цвет и запах мочи?

В ранней диагностике детских заболе­ваний неоценимую помощь врачу оказы­вают наблюдения родителей. Ведь они находятся рядом с ребенком круглые сутки и им, лучше чем кому-либо, замет­ны любые изменения в его поведении.

Похожие темы:
Вакцина пневмо 23 от пневмонии
Антитела к микоплазме пневмония лечение
Пневмоцистная пневмония симптомы и лечение

Надо взять за правило – даже если ребенок хорошо себя чувствует, посто­янно внимательно осматривать его во время пеленания, купания и других про­цедур. Нет ли у него на коже необычных узелков, уплотнений или пятен? Когда грудной ребенок, радуясь, размахивает ручками и ножками, надо посмотреть, симметричны ли эти движения.

И если родители обнаруживают у своего ребенка что-либо необычное, необходимо обратить на это внимание педиатра. Не исключено, что именно этот признак позволит заподозрить не­ладное и поможет врачу в дальнейшем поставить правильный диагноз и вовре­мя начать лечение.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Однако у детей есть и некоторые преимущества перед взрослыми. Они, например, легче переносят высокую температуру, при этом их самочувствие может быть удовлетворительным.

Похожие темы:
Пневмония лечение причины и лечение
Что значит бактериальная пневмония
Клебсиелла пневмония в носу лечение

А как заставить ребенка лежать при высокой температуре? Чтобы ребенок соблюдал постельный режим, его надо обязательно чем-нибудь занять – рассматриванием картинок, чтением, тихая игрой. Младшему можно что-нибудь рассказывать, со старшим – поговорить о делах и занятиях, предстоящих ему после выздоровления.

Уговаривать ребенка принять лекарство необходимо ласково, но твердо, и чем решительнее действуют родители е этот момент, тем меньше ребенок капризничает и сопротивляется.

Ребенок не задумывается, как взрослый, о серьезности своей болезни, о eе возможных последствиях. И не надо ему такие опасения внушать. Тревожность матери, ее страх, растерянность отлично улавливают даже самые маленькие дети. Старших же детей нервозность взрос­лых может сделать мнительными.

В любых ситуациях, даже в самых острых, родители должны оставаться спокойными. Болезнь часто делает ребенка капризным, увеличивает возбудимость – с этим надо считаться. Родительское терпение и любовь необходимы ребенку всегда, а во время болезни – особенно.

Скорая помощь ребенку

Повышенная температура

Нормальная температура человека – не 36,6°С . как часто считают, а 36,0~37,0°С, к вечеру она немного выше, чем утром.

Температура тела повышается при многих болезнях. Снижение повышенной температуры – важный элемент лечения многих заболеваний, но его нельзя считать самоцелью. Понизив температуру, мы обычно не влияем на причину болезни. Однако снижение повышенной температуры может улучшить самочувствие ребенка.

Стабильность температуры тела в норме обеспечивается равновесием теплопродукции и теплоотдачи. Тепло образуется во время окисления углеводов и жиров при работе мышц, а теряется оно через кожу, особенно при расширении кожных сосудов и испарении пота.

Субфебрильная температура (до 38 °С) может появляться при перегревании,  при вирусной или бактериальной инфекции. Принимать жаропонижающие в таких случаях не стоит, если самочувствие ребенка не страдает.

При фебрильной температуре (выше 38 °С) в организме образуются вещества, которые изменяют «установку» мозгового центра терморегуляции и он «дает команду» на сужение сосудов и усиление мышечных сокращений (отсюда «озноб» и «дрожь»). У маленьких детей мышечная дрожь часто переходит в судороги (так называемые «фебрильные судороги»).

 При повышении температуры до 39,5~40,0 °С сосуды кожи расширяются (кожа краснеет), отдавая излишнее тепло. Это серьезных расстройств не вызывает, закутывать такого ребенка не следует.

Польза от повышенной температуры есть – это сигнал болезни, это способ борьбы с возбудителем (многие бактерии и вирусы перестают размножаться при температуре выше 37,0~38,0°С), это стимул для иммунного ответа, так как ряд защитных субстанций, в том числе интерферон, выделяется лишь при температуре выше 38,0°С.

Лихорадка (то есть повышенная тем­пература) в течение 3 дней и более -сигнал о возможном бактериальном за­болевании (отит, пневмония и др.) или наслоении бактериальной инфекции на вирусную. Если регулярно давать ребен­ку жаропонижающие средства, то мож­но создать опасную иллюзию благопо­лучия! Сигнал о развитии осложнения будет замаскирован и, соответственно, будет упущено время для начала лече­ния.

Лихорадка опасна при спазме сосудов кожи, так как это нарушает отдачу тепла. Это состояние называется злокачественная гипертермия.

Её признаки:

  • температура выше 40,0°С;

  • пестрая («мраморная») окраска кожи;

  • холодные на ощупь конечности.

Ребенку с высокой температурой следует обеспечить покой, надо уложить его в по­стель, обильно поить сладким чаем, морсом, специальными регидратационными раство­рами, так как он с потом теряет жидкость.

При температуре менее 38,0°С обыч­но достаточно улучшить теплоотдачу: раскрыть ребенка, обтереть его влажной тканью (температуры чуть выше комнат­ной), водкой или одеколоном (при их ис­парении увеличивается теплоотдача). Дети интенсивнее отдают тепло, поэто­му их хорошо охлаждают такие воздуш­ные ванны и обтирания.

При ознобе надо помочь ребенку со­греться (теплое одеяло, горячий чай) и дать ему жаропонижающее средство.

Головная боль

Головная боль – самая частая жало­ба детей школьного возраста и под­ростков. Возникая при многих инфек­ционных заболеваниях (грипп, острые респираторные инфекции, менингит), сотрясении мозга, при невралгии тройничного нерва, воспалении при­даточных пазух носа, она проходит по окончании основного заболевания. Однако часто видимая ее причина от­сутствует.

У детей школьного возраста нередко возникает мигрень. Это – наследственное заболевание, при котором приступы головной боли (обычно лишь в одной половине головы) возникают периоди­чески, их может вызывать переутомление, нервное возбуждение, сильный шум и мелькание перед глазами. Приступу головной боли примерно за час может предшествовать «аура» (необычные звуковые, обонятельные или зрительные ощущения). Боль обычно пульсирующая, усиливающаяся при ходьбе и наклоне головы, иногда столь сильная, что ребенок не находит себе места. Приступ длится обычно 34 часа, реже- 1~3 дня, часто сопровождается тошнотой, свето- и звукобоязнью, за­канчивается обильной рвотой, после чего ребенок чувствует облегчение. Более чем у половины детей приступы мигрени со временем становятся менее тяжелыми или исчезают вовсе.

Для лечения мигрени надо обратить к специалисту. При редких приступах мигрени профилактического лечения обычно не назначают, но если они повторяются 3 раза в месяц и чаще, приходится прибегать к длительному применению лекарственных средств, назначаемых врачом.

Рвота

Рвота – признак неблагополучия. Она возникает при многих серьезных болезнях кишечника и желудка, при отравлениях и интоксикации. У нервных, чрезмерно возбудимых детей рвота может стать привычной и возникать во вре­мя еды при кормлении «через силу».

Рвота встречается при переедании, при пищевых отравлениях и острых расстройствах пищеварения. Но она может быть и не связана с употреблением недоброкачественной пищи или кишечной инфекцией. Рвота обычно сопровождает острые боли в животе, возникает при кишечной непроходимости, у маленьких детей (заворот кишок, инвагинация), появляется при аппендиците, панкреатите (воспаление поджелудочной железы), почечной колике. Рвотой сопровождается воспаление печени – гепатит, а также нарушение оттока желчи при болезнях желчного пузыря и желчных путей. В таких случаях в рвотных массах нередко бывает примесь желчи, ребенок жалуется на горький вкус при рвоте.

Рвота может быть симптомом интоксикации при любой тяжелой инфекции. Рвота на фоне головной боли с высокой температурой характерна для менингита, тяжелого гриппа, скарлатины.

У некоторых детей 2-7 лет (чаще у девочек) наблюдается циклическая (ацетонемическая) рвота. Начавшись на фоне респираторной инфекции или пищевой погрешности, она повторяется до 10 и более раз в день, часто усиливаясь при попытке накормить или напоить ребенка. При этом ребенок других жалоб обычно не предъявляет. Весь эпизод про­должается 1-4 дня, после чего рвота проходит, и ребенок начинает есть и пить. При этом расстройстве в организ­ме ребенка накапливается ацетон, им пахнут выдыхаемый воздух и рвотные массы. Циклическая рвота – детский эк­вивалент мигрени.

Первая помощь при рвоте

Во всех случаях при рвоте у ребенка необходима консультация врача.

Родители должны проследить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.

Маленького ребенка нужно уложить на бок, рот и глотку очистить от рвотных масс пальцем, обмотанным чистым носо­вым платком или марлей.

Дети пугаются рвоты. Ребенка надо ус­покоить, быстро переодеть. В большинст­ве случаев питье облегчает состояние, но поить ребенка надо небольшими порция­ми, по несколько глотков.

Родители детей с ацетонемической рвотой должны уметь с ней справляться. При первых ее признаках надо попы­таться дать ребенку сладкое – чай, сок, конфету, часто поить его малыми порци­ями подслащенной воды, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера (для его приготовления продаются в аптеках таблетки), специальных растворов для регидратации. Все регидратанты дают пополам с раствором глюкозы.

В случае, если домашнее лечение не­эффективно, ребенка госпитализируют. В стационаре вводят внутривенно капельно 5% раствор глюкозы (до 1 литра в сутки и более) – через несколько часов рвота становится реже и затем проходит полностью.

Большое количество воды, выпитой сразу, стимулирует повторную рвоту. Иногда это и нужно, чтобы очистить же­лудок (при пищевом отравлении). Но ес­ли рвота связана с интоксикацией, на­пример при гриппе, стимулировать ее не надо.

 При подозрении на химическое отравление (таблетками, химикатами) необходимо срочно отвезти ребенка в больницу или вызвать «скорую помощь».

Кровотечения

Не бывает детей, которые когда-ли­бо не порезались, у которых не было бы кровотечения. Чаще всего – это так называемые «капиллярные кровотече­ния», то есть небольшое излияние кро­ви из мелких сосудов кожи и подлежа­щих тканей. При более глубоких трав­мах кровотечение более сильное, обычно венозное – из травмированных вен вытекает темная кровь. Артериаль­ные кровотечения, с бьющей «фонта­ном» алой кровью, происходят при проникающих ранениях.

При сильном ранении, когда остано­вить кровотечение не удается, до при­езда «скорой помощи» надо поста­раться пережать артерию рукой или импровизированным жгутом. Жгут не следует оставлять на срок более 30 ми­нут.

Носовые кровотечения чаще всего связаны с травмой, преимущественно легкой (при «ковырянии» носа). Они особенно часты у детей с поверхност­но расположенным сосудистым сплете­нием (на перегородке носа чуть выше входа в нос). Обычно кровотечение не­обильное и проходит самостоятельно через несколько минут, но в отдельных случаях оно требует вмешательства.

Обычно бывает достаточно усадить ребенка с опущенной головой на стул или положить его на бок и зажать ему нос, положить на переносицу холодный компресс. Запрокидывать голову не рекомендуется, так как кровь будет при этом затекать в глотку и может попасть в дыхательные пути, вызвать рвоту. К тому же трудно будет определить величину кровопотери. Если кровотечение не прекращается, надо обратиться за медицинской помощью. В таких случаях врач вводит в нос гемостатическую (останавливающую кровотечение) губку или применяет другие методы.

Детям с частыми носовыми кровотечениями врач-отоларинголог должен обработать специальным составом область сосудистого сплетения, что может способствовать прекращению кровотечений в дальнейшем.

Небольшие ранки, порезы и ссадины на коже, если они загрязнены, нужно промыть вначале водой, затем пepeкисью водорода: образовавшаяся пена удалит частички земли и песка. Затем очищенную ранку надо смазать антисептическим раствором (например, настойкой йода или бриллиантового зеленого). Остановка кровотечения останавливается надавливанием (на 8-10 минут) через ватный тампон или несколько слоев марли на место кровотечения. В удобном месте (пальцы, руки, ноги) проще наложить давящую повязку.

 Следует помнить, что при загрязнении раны в ней могут размножиться возбудители столбняка; особенно опасны в этом отношении глубокие, колотые, проникающие раны, загрязненные землей. Поэтому в подобных случаях проводится профилактика столбняка. Детям, не получавшим вакцину АКДС и АДС, вводят противостолбнячный иммуноглобулин или сыворотку; привитым более пяти лет назад – 1 дозу вакцины (АДС-М). Привитые против столбняка в положенные сроки дети в дополнительной профилактике не нуждаются.

Потеря сознания и обморок

Потеря сознания – всегда опасная си­туация, требующая немедленной вра­чебной помощи. Ребенок может поте­рять сознание при тяжелых инфекциях, диабете, травме, при заболеваниях нервной системы. Сама по себе потеря сознания, даже длительная, может не от­разиться на дальнейшем развитии ре­бенка, но это – возможное свидетельст­во тяжелого заболевания, требующего интенсивного лечения.

Обморок – это остро наступающее расстройство сознания вследствие недо­статочного кровоснабжения мозга (вне­запное расширение кровеносных сосу­дов, отток крови). Иногда обморок воз­никает у старших детей при резком пе­реходе из горизонтального в вертикаль­ное положение, при боли или страхе бо­ли, при виде крови или при другом силь­ном эмоциональном воздействии, при проведении инъекции в положении стоя. Реже обмороки сопутствуют болезням сердца. Ребенок резко бледнеет, у него снижаются артериальное давление и то­нус мышц, из-за чего он может упасть.

Ребенку в обмороке следует придать горизонтальное положение (без подуш­ки под головой), направить на него струю свежего воздуха (вентилятором, веером и т.д.), растереть кожу, дать по­нюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Обычно этих мер бывает дос­таточно.

Сам обморок не опасен, но если его возникновение (особенно повторение) внешне ни с чем не связано, ребенка не­обходимо обследовать, чтобы устано­вить причину этих состояний.

Острый живот

Патология многих органов брюшной полости может вызывать воспаление по­крывающего их участка брюшины (пе­ритонит), что сопровождается сильней­шими болями в животе. Ребенок плачет, корчится от боли, боли сохраняются и нарастают в течение нескольких часов. При этом необходимо срочно обратить­ся к врачу.

«Острый живот» – это термин, обо­значающий катастрофу в брюшной полости, «в животе», состояние, требую­щее экстренной помощи. Важно не про­пустить «острый живот» у ребенка, так как при этом требуется операция или, по крайней мере, пристальное наблюдение хирурга.

Врач обычно констатирует признаки раздражения брюшины по напряжению мышц живота, его болезненности. Воз­можными причинами «острого живота» могут быть аппендицит, перитонит, холе­цистит, панкреатит, нагноение кисты яичника, кровотечение в брюшную по­лость, кишечная непроходимость и др.

Если врач предлагает госпитализа­цию – ни в коем случае не следует отка­зываться! Исход заболевания могут ре­шать даже не дни, а часы!

Любое самолечение может ухудшить состояние, оно только оттягивает свое­временную постановку диагноза или операцию. Не надо пытаться дать ребен­ку что-либо съесть или выпить.

Родителям следует помнить:

Применение грелки, пузыря со льдом. Слабительных, клизм при подозрении на «острый живот» недопустимо!

Лечение большинства заболеваний с картиной «острого живота» оператив­ное; иногда хирург предлагает операцию, даже не будучи вполне уверен в диагнозе. Не следует считать это некомпетентностью, во время операции диагноз уточнится, а время потеряно не будет.

Современный метод обследования – лапароскопия – позволяет через не­большое отверстие в стенке живота осмотреть брюшную полость с помощью специального инструмента, уточнить диагноз и даже произвести операцию.

Судороги

Судороги у детей развиваются относительно часто, их причинами, помимо заболеваний нервной системы, являются инфекции и нарушение обмена веществ. Судороги у ребенка – неот­ложная ситуация, и хотя чаще она заканчивается благополучно, вызвать врача надо обязательно.

Если у ребенка появились судороги, то до приезда «скорой помощи» родители должны следить за дыханием и сердечной деятельность ребенка, оказывать помощь при рвоте, следить за тем, чтобы ребенок не упал с постели. Давать лекарства без назначения врача не рекомендуется!

При возникновении у ребенка судорог родители должны уложить его на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания, во время большого судорожного припадка (при эпилепсии) – освободить язык (возможно его прикусывание) и сделать все для предупреждения травм (при падении).

Разные виды судорог требуют разных подходов к лечению

Фебрильные судороги

Этот вид судорог развивается при быстром повышении температуры – при гриппе или остром респираторном заболевании, иногда – после прививки АКДС. Они длятся не более 15 минут, проявляются размашистыми движениями  или напряжением всех мышц. Сознания ребенок обычно не теряет, судороги не отражаются на течении болезни. Если фебрильные судороги повтоторяются, необходима консультация невропатолога. К возрасту 3-5 лет у большинства детей фебрильные судороги прекращаются.

Спазмофилия

Спазмофилия, или тетания, связана с недостатком кальция и часто является причиной упорных судорог. Она наблюдается у детей первого года жизни, обычно у мальчиков, получающих лечение против рахита, в связи с остро развившейся гипокальциемией (снижением уровня кальция в крови). Причинами этого являются обычно быстрое увеличение содержания витамина D в крови во время лечения рахита большими его дозами или дли­тельное нахождение на солнце в ве­сенние месяцы, когда яркое солнце повышает синтез витамина D в коже ребенка, а кальций откладывается в костях, что ведет к падению его уров­ня в крови.

Судороги развиваются при сниже­нии уровня кальция в крови ниже кри­тического (1,8 ммоль/л), начинаются со спазма кистей и стоп, спазм горта­ни проявляется непроизвольным «пе­тушиным» криком. При выраженной картине судорожные подергивания и напряжение мышц захватывают туло­вище, руки и ноги. При спазме гортани ребенок может потерять сознание.

Ребенку со спазмофилией необхо­дим кальций: обычно в первые два дня лечения врач назначает 100-200 мл 10% раствора хлористого кальция, затем по 50-1 00 мл того же раствора в течение одной – двух недель. Хлори­стый кальций горький, его лучше силь­но разводить молоком. Параллельно проводится лечение витамином D. Снижение уровня кальция часто со­провождается и снижением уровня магния, что оправдывает назначение магния, лучше вместе с витамином В6. Меры профилактики спазмофилии те же, что и при рахите, – рациональ­ное, соответствующее возрастным нормам питание, правильный режим, применение по назначению врача ви­тамина D.

Эпилепсия

Это – заболевание нервной системы, часто наследственное. При эпилепсии судороги могут провоцироваться повы­шением температуры, стрессом, мелька­нием перед глазами (например, картин­ки на телеэкране). Они могут захваты­вать все группы мышц или только некото­рые из них, сознание во время приступа может сохраняться, но чаще отсутствует.

При малых припадках больной «вы­ключается» на несколько секунд (абсансы) или же делает необычные движения.

Лечение эпилепсии должно проводиться обязательно! отсутствие лечения грозит изменению личности ребенка, снижением умственных способностей.

При больших припадках характерно выделение пены изо рта, после присту­па – непроизвольное мочеиспускание и глубокий сон.

Ребенок, больной эпилепсией, дол­жен находиться под наблюдением врача и получать противосудорожные средст­ва в индивидуально подбираемой вра­чом дозе.

Отсутствие приступов на фоне лече­ния у детей без задержки развития в те­чение двух лет позволяет отменить пре­параты через 4-6 месяцев. Но такое решение принимает только врач.

Остановка дыхания

Остановка дыхания – угрожающее состояние, какова бы ни была его при­чина (отравление дымом, инородное тело в дыхательных путях, травма и т.д.). Каждый взрослый должен уметь при этом оказать первую помощь. Она заключается в проведении искусствен­ного дыхания, единственно правиль­ным методом которого является ды­хание «рот-в-рот». В случае необходимости, проводится также закрытый массаж сердца.

Дыхание «рот-в-рот»

Ребенка надо уложить на спину, очистить рот от рвотных масс, а если подозревается попадание в гортань какого-либо предмета – удалить инородный предмет. Положив одну руку на лоб, другой рукой следует сдвинуть вперед подбородок, чтобы образовалось пространство для прохождения воздуха между языком и задней стенкой глотки. У ребенка до года, взрослый ртом охватывает рот и нос ребенка. У детей старше года, оказывающий помощь, охватывает только рот ребенка. Дыхание осуществляется с частотой 20 раз в минуту (то есть каждые 3 секунды). Надо обязательно следить, поднимается ли при вдохе грудь ребенка, если нет – постепенно увеличивают давление на вдохе.

Если не удается достичь результата и самостоятельно дыхание не восстанавливается – переходят к методам удаления инородного тела. После нескольких вдохов проверяют пульс ребенка на шее (на сонных артериях): если пульс есть, сердце работает, искусственное дыхание можно продолжать до восстановления спонтанного самостоятельного дыхания, если нет – проводят закрытый массаж сердца.

Помощь при инородном теле в гортани

При попадании инородного тела в гортань ребенок внезапно «давится», у него перехватывает дыхание, он не в состоянии сделать вдох. Если ему не удается исторгнуть инородное тело, сразу становится заметна происшедшая катастрофа. Такая ситуация требует экстренной помощи

Попытки удалить инородное теля пальцем обычно неэффективны, они могут ухудшить состояние ребенка. Экстренная помощь заключается в форсировании выдоха. Грудного ребенка опускают вниз головой, держа за ноги, и производят несколько ударов между лопатками кистью руки. После чего его переворачивают на спину и несколько раз быстро надавливают на грудную клетку (как при закрытом массаже сердца). После этого, если инородное тело стало видно во рту, его удаляют, если нет – проводят быстро искусственное дыхание «рот-в-рот» и повторяют тот же маневр.

У детей старше года эффективны резкие надавливания кистью на живот по средней линии (от пупка вглубь и кверху) в положении ребенка на спине. После этого делается попытка удалить инородное тело, при неудаче этой манипуляции после искусственного дыхания повторяют процедуру. У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, который обхватывают сзади в положении ребенка стоя.

Помощь при инородном теле в трахее или бронхе

Проявлением этого является приступ внезапного кашля во время еды или игры. Иногда бывает возможно сильными уда­рами по спине способствовать откашли­ванию инородного тела, но это лучше не делать, поскольку «на обратном пути» оно может застрять в более узкой горта­ни, приводя к остановке дыхания. При­ступ кашля длится 1-3 минуты, после чего ребенок успокаивается, и кашель прохо­дит. Если после этого при внимательном наблюдении за ребенком слышны шум или свист при дыхании, покашливание, которого не было раньше, то возникает по­дозрение на инородное тело в трахее. С развитием воспаления повышается темпе­ратура, возникает картина бронхита или пневмонии. Родители должны срочно об­ратиться к врачу, поскольку с помощью бронхоскопа можно быстро извлечь ино­родное тело, предотвратив развитие тяже­лых изменений в легких.

Закрытый массаж сердца

У детей первых месяцев жизни его про­изводят двумя большими пальцами (осталь­ные пальцы охватывают грудную клетку с боков), надавливая резко на нижнюю часть грудины на глубину 1,5-2,5 см. Старшим детям закрытый массаж проводят ладонью, надавливая на низ грудины. Темп массажа – не менее 100 надавливаний в минуту, через каждые 5-6 надавливаний проводят искусственное дыхание – 3-4 вдоха.

Травмы, ожоги, обморожение и отравления

Дети в силу присущей им любозна­тельности, недостатка опыта и осторож­ности часто попадают в травмоопасные ситуации. Эти травмы воспринимаются как случайные, то есть непредсказуемые. Однако существуют «стандартные» ситу­ации, при которых и происходит боль­шинство травм, и, следовательно, зная эти ситуации, можно постараться их из­бежать.

Травмы

Домашние травмы

Дети первых лет жизни наиболее час­то травмируются при падении с кресла, стула, дивана или с лестницы. Возможно падение ребенка головой на низкий предмет мебели – журнальный столик, скамейку, ограждение камина. При этом степень повреждения зависит не только от высоты, но и от свойств поверхности, на которую падает ребенок. При ударе головой о твердую ступеньку или пред­мет с острыми углами травма будет, ес­тественно, серьезнее, чем при ударе о покрытый ковром пол.

Грудного ребенка нельзя оставлять без присмотра на пеленальном столе или диване; когда малыш начинает хо­дить, надо обеспечить его безопасность. Желательно, чтобы он не имел доступа на кухню, где включена плита, стоят го­рячие кастрюли, чайник и т.п. Дверь на лестничную клетку должна быть всегда закрыта.

Дети могут выпасть из незакрытого или незащищенного сеткой окна кварти­ры. Возможно ущемление головы ребен­ка между прутьями ограждения кроватки или манежа (расстояние между прутьями не должно превышать 6 см).

Когда маленького ребенка ведут за руку, и он поскальзывается, может произойти подвывих плечевого сустава – в этой ситуации надо срочно обратиться травмпункт.

Оставленный без присмотра младе­нец может утонуть в наполненной водой ванне. Это может произойти даже во время обучения младенца плаванию, если, полагаясь на «нырятельный» рефлекс (задержка дыхания при погружении в воду), родители ослабляют внимание и от­пускают ребенка «в свободное плава­ние». Вслед за этим возможно вдыхание воды и остановка дыхания. Поэтому лучше учить ребенка плавать в более сознательном возрасте – в 3-4 года.

Электротравмы обычно происходят, когда ребенок начинает «исследование» розетки с помощью гвоздя или чего-то похожего. Поэтому следует устанавливать безопасные электророзетки или, по крайней мере, закрывать их отверстия специальными пластиковыми вилками, которые ребенок не сможет вынуть. А с 3-4-летнего возраста ребенку уже следует внушить, что электричество может быть опасно.

Ребенка, получившего сильное по­вреждение, необходимо показать врачу, особенно если у него было при этом нарушение сознания, даже кратковре­менное, появлялась рвота, а затем – сонливость, вялость. Обследование таких детей может выявить сотрясение мозга переломы костей черепа, внутренние кровоизлияния.

Школьные и спортивные травмы

Школьные и спортивные травмы связаны с занятиями физкультурой, трудом, иг­рами, слишком бурным проведением пе­ремен.

Значительная часть травм возникает при падении – со спортивных снарядов, качелей, велосипедов, причем падение головой на твердую поверхность даже с высоты0,5 мможет иметь тяжелые последствия.

Спортивные травмы бывают тем чаще, чем старше ребенок, в большинстве случаев они нетяжелые. Их частота существенно снижается среди детей, прошедших полноценное предварительное обследование в спортивном диспансере, где выявляют те или иные противопоказания к определенным видам спорта и намечают темпы увеличения спортивных нагрузок.

В предупреждении этих травм большая роль принадлежит не только родителям, которые должны прививать ребенку представления об элементарных мерах предосторожности, но и педагогам и тренерам. Вопросы безопасности детей должны освещаться в школьных программах.

При переломах и открытых травмах необходима профилактика столбняка. Родители должны помнить время проведения последней прививки АКДС или АДС, так как потребуется дополнительное введение столбнячной вакцины (анатоксина) или противостолбнячной сыворотки (в случае отсутствия прививки или неполной вакцинации). Полный курс иммунизации (со своевременной ревакцинацией) дает защиту от столб­няка в течение минимум 5 лет.

Дорожные травмы

В нашей стране увеличивается частота дорожный происшествий. Среди их жертв много детей, причем как находящихся в автомобиле, так и переходящих дорогу или играющих на проезжей части.

В борьбе с уличными травмами ведущую роль играет обучение детей  правилам перехода улиц с тренировкой на специальных площадках, где ребенок может почувствовать себя участником движения, понять скоростные и тормозные возможности всех его участников. Ведь дети часто просто не могут свою скорость перехода улицы со скоростью автомобилей.

Соблюдение правил дорожного дви­жения воспринимается детьми как часть запретов, которые на них налагают взрослые и которые они для самоут­верждения нарушают, проявляя удаль. Родители и учителя должны воспитывать серьезное отношение к дорожным опас­ностям.

Для маленьких пассажиров автомо­биля правилом является езда на заднем сиденье с обязательным использовани­ем ремней безопасности, а для грудных детей – применение специальных сиде­ний.

При езде детей и подростков на вело­сипеде в городских условиях необходим шлем. Нельзя позволять детям ездить на велосипеде по оживленным магистра­лям, где не выделены специальные до­рожки.

Небезопасно возить ребенка на раме или на багажнике велосипеда, – его но­ги могут попасть в спицы колеса или да­же заклиниться между колесом и рамой.

Родители должны требовать от го­родских властей создания более безо­пасной дорожной сети, ограничения пользования автотранспортом во внутриквартальных проездах, регулировки движения на опасных участках возле школы, как это делается во многих странах мира.

Ожоги

Основная масса ожогов в домашних условиях связана с горячими жидкостя­ми. Смертность детей до пяти лет от ожогов стоит на первом месте в перечне причин смерти от травм. Опыт показы­вает, что безопасных, недоступных для маленького ребенка мест практически не существует. Ребенок может стянуть скатерть с чайником, опрокинуть на се­бя кастрюлю с горячим супом или моло­ком, забраться в ванну с залитым горя­чей водой бельем… Поэтому в доме, где есть ребенок, нельзя оставлять без при­смотра ничего, что имеет температуру выше 45°С, поскольку кожа человека выносит температуру не выше 44°С. Бо­лее высокая температура вызывает по­вреждение тканей, которое усиливается с длительностью воздействия.

У детей старше 5 лет возможны ожо­ги, связанные с возгоранием одежды или горючих материалов по причине игры со спичками или неосторожного обращения с открытым огнем (печи, ке­росинки, недостаточно защищенные камины, популярные сейчас петарды). Наиболее опасны ожоги при воспламе­нении бензина, ацетона и других горю­чих жидкостей, они чаще случаются у детей школьного возраста. Спички, лег­ковоспламеняющиеся материалы и го­рючие жидкости должны храниться так, чтобы до них не мог добраться ребенок.

При ожоге необходимо оказать ре­бенку первую помощь. При ожоге первой степени (краснота, боль, без образова­ния пузырей) достаточно подержать обожженное место в холодной воде. При ожогах второй (образование пузырей) и третьей степени (глубокое повреждение) обожженную поверхность следует при­крыть стерильной салфеткой, бинтом, а если этого нет – чистой тканью и обра­титься в травмпункт либо вызвать «ско­рую помощь». Большое значение имеет то, насколько велика площадь ожога, -чем она больше, тем это опаснее.

Обморожение

От холода больше всего страдают открытые части тела (нос, уши, щеки), а также пальцы кистей и стоп. Обмо­роженные участки сперва краснеют, а затем бледнеют, реже – становятся си­нюшными. В тканях образуются кристал­лики льда, нарушается кровообращение вследствие спазма сосудов. При отогре­вании кожа краснеет, часто на ней обра­зуются пузыри, возникают сильные боли; если кровообращение не восстанавлива­ется, пораженные ткани омертвевают (гангрена). Если обморожение произошло, надо как можно скорее согреть обмороженную часть тела, при сильных болях дать парацетамол и срочно обратитьcя за медицинской помощью.

Чаще, чем от обморожения, дети страдают от ознобления кожи кончиков пальцев рук и ног, ушных раковин. Появляются покраснение, отек, зуд, иногда боль. Расчесы нередко приводят к изъязвлению. Эти изменения сохраняются длительно (до двух-трех недель) и после прекращения действия холода. При повторном охлаждении все эти явления усиливаются из-за длительного спазма мелких артерий, питающих эти части тела.

Зуд   охлажденных   участков   кожи  уменьшают гормональные мази, при инфицировании – мази с антибиотиками. Соответствующая сезону одежда  – теплая обувь и варежки, смазывание лица кремом, сокращение прогулок в очень холодную ветреную погоду – надежная профилактика обморожения и ознобления.

Отравления

Острые отравления.

Это важная причина заболеваемости и смертности детей во всем мире, особенно в возрасте до 5 лет. В 90% случаев отравление происходит в домашних условиях.

Две возрастные группы детей особенно подвержены отравлениям:

Дети младше 5 лет, случайно употребившие ядовитое вещество;

Подростки, отравление которых чаще всего бывает связано с умышленным использованием больших доз лекарственных средств при попытке самоубийства или в поиске наркотического эффекта.

Детям первых лет жизни свойственно желание поиграть таблетками, особенно имеющими привлекательный вид, попробовать их на вкус. Некоторые лекарства, применяемые у детей, вызывают отравление при передозировке. Поэтому все лекарства, включая поливитамины, должны быть недоступны для ребенка или упакованы так, чтобы он не мог их открыть.

Летом возможны отравления ядовитыми растениями. Возможно отравления грибами. Ребенка необходимо научит различать растения и грибы.

Для ребенка должны быть недоступны все ядовитые или опасные жидкости (уксусная эссенция, другие кислоты, каустическая сода, керосин, растворители, фотореактивы, дезинфекционные растворы). То, что не предназначено для ребенка – разведенный уксус, алкогольные напитки, растительное масло – тоже должны находиться под замком.

Первыми симптомами отравления обычно бывают рвота, боли в животе, иногда – понос.

Первая помощь при отравлении

При подозрении на отравление необходимо вызвать «скорую помощь». Следует сохранить рвотные массы для анализа, чтобы установить природу отравления.

В качестве ер доврачебной помощи надо попытаться использовать антидот. Так, если известно, что ребенок проглотил щелочь (каустик), ему можно дать слабый (1%) раствор уксуса, если проглотил уксус  – 4% раствор питьевой соды. При отравлении растительными продуктами и грибами уместно стимулировать рвоту, дав ребенку после каждого ее приступа стакан теплой воды. Но при подозрении на отравление лекарствами поить ребенка не стоит, так как это может усилить растворение таблеток в желудке.

Пытаться лечить ребенка при отравлении самостоятельно ни в коем случае нельзя, только врач  (токсиколог) может установить причину отравления и обеспечить квалифицированную помощь.

Хронические отравления

К хроническим отравлениям может привести экологическое неблагополу­чие. Прежде всего, это отравление со­лями свинца и ртути.

Свинец – сильный яд, который при его накоплении в тканях и крови вызывает поражение нервной системы, появляются боли в животе, расстройство пищеваре­ния, развивается гипохромная анемия.

Основными источниками свинца яв­ляются этилированный бензин, выбро­сы некоторых производств, краски, из­готовленные из содержащих свинец пигментов. В домах, покрашенных та­кими красками, концентрация свинца в организме ребенка достигает чрез­мерно высокого уровня, опасного для здоровья. Профилактика свинцовых отравлений — важная задача. Из дома необходимо удалить все содержащие свинец предметы и краски.

Ядовитые свойства паров ртути из­вестны давно. У детей хроническое от­равление ртутью проявляется интокси­кацией, слабостью, потерей мышечно­го тонуса, появлением сыпи, покрасне­нием кожи, болезненностью кончиков пальцев и носа. Сходная картина на­блюдается у детей, длительно лечив­шихся ртутными мазями или живших в доме, где стены были отделаны ртутьсодержащими красками и обоями, или употреблявших в пищу протравленное ртутными препаратами зерно. Отрав­ление ртутью очень опасно для бере­менных женщин, так как приводит к резким нарушениям развития плода. Поэтому ртуть и ее соли должны быть полностью удалены из дома.

Лечение хронических отравлений тя­желыми металлами проводится средства­ми, способствующими выведению их из организма. Однако изменения нервной системы, снижение интеллекта могут быть уже необратимыми.

Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания – наиболее частые заболевания ре­бенка, поэтому иметь представление о них для родителей очень важно. При этих за­болеваниях поражаются органы дыхания, поэтому они и называются респираторны­ми. Их виновниками могут стать более 300 разновидностей вирусов и бактерий, микоплазмы, хламидии, а также многие хи­мические и физические факторы. И это неудивительно – ведь дыхательная систе­ма работает напряженно, без отдыха, всю жизнь и имеет самый тесный контакт с внешней средой.

Площадь ячеек легких — альвеол, если их развернуть, была бы равна площади футбольного поля. За час через легкие проходит 1 м3 воздуха, за год – около 10 ООО м3, а в каждом кубометре возду­ха – много тысяч вирусов и микробов. Нос и рот тоже населяют микроорганиз­мы, которые, проникая в бронхи и легкие, способны вызвать их воспаление.

Дети болели бы много чаще, если бы у них не было системы защиты легких.

Такими защитными барьерами являются:

  • нос, где воздух увлажняется, подогревается и очищается от частичек пыли;
  • реснички слизистой оболочки носа и бронхов, удаляющие мелкие частицы вместе со слизью;
  • выделяемые слизистой защитные вещества, в том числе антитела;
  • клетки-киллеры и клетки-макрофаги легких, убивающие и поглощающие микробов.

Кроме того, в глотке и бронхах нахо­дится лимфоидная ткань (аденоиды, миндалины, более мелкие фолликулы) богатая лимфоцитами, которые способны распознавать возбудителей и давать сигналы к выработке защитных антител после того, как бактерия или вирус попадает непосредственно в дыхательный тракт.

Когда микроорганизмы нарушают работу ресничек, повышается выделение слизи (возникают насморк и кашель), что затрудняет проникновение в легкие возбудителей. «Влажный» кашель – важная часть защитного механизма; это надо помнить! Кашляют не только больные; здоровый ребенок 8-12 лет откашливается в среднем около 10 раз в день. Наиболее заметно это утром (удаление накапливающейся за ночь слизи).

Вирусные и бактериальные ОРЗ

Основную массу ОРЗ (90-95%) вызывают вирусы: гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, PC-вирусы, имеющие по несколько разновидностей. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) важно отличать от бактериальных респиратор­ных инфекций потому, что методы их лечения разные.

 Респираторные вирусные инфекции чаще протекают с такими симптомами, как насморк, кашель, покраснение горла, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита. Температура обычно не превышает 38°С, а если и поднимается выше, то держится не более трех дней.

Бактериальные инфекции (пневмония, ангина, отит, лимфаденит) могут быть тяжелыми и даже опасными. Основные их возбудители (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки) в норме постоянно живут у нас в носоглотке, где их размножение ограничивается иммунными механизмами.

Питаясь «за наш счет», эти микроорганизмы препятствуют заселению носоглотки патогенными микробами. Но и сами эти бактерии вызывают заболевание при появлении в их популяции нового штамма или при нарушении защит­ных механизмов организма ребенка. А это нередко происходит во время ост­рых респираторных вирусных инфек­ций, кори, гриппа. Такие заболевания называют вирусно-бактериальными.

Вирусная инфекция, в отличие от бак­териальной, не требует лечения противомикробными средствами.

Вирусную природу имеют ринит (на­сморк), назофарингит, ларингит, боль­шая часть бронхитов, тонзиллитов и конъюнктивитов. Если у ребенка имеется только вирусная инфекция, антибиотики не назначают. Но решать этот вопрос должен врач.

Но эти вирусные заболевания могут сопровождаться бактериальными ос­ложнениями, и тогда клиническая карти­на усложняется. Бактериальные инфек­ции могут проявляться и как боль в ухе, гноетечение из уха (отит) или из глаз (конъюнктивит), отек и покраснение ко­жи щеки или вокруг глаза (гнойный си­нусит), увеличение и болезненность лимфоузла (лимфаденит). Родители должны знать признаки, позволяющие заподозрить бактериальное осложне­ние у ребенка с респираторными вирус­ными инфекциями, чтобы, не упуская времени, обратиться к врачу.

Маленький ребенок легко может за­болеть при встрече с возбудителем, к ко­торому у него нет иммунитета. Перебо­левая, он приобретает иммунитет ко все большему числу возбудителей и в ре­зультате с возрастом болеет реже.

Общие принципы лечения ОРЗ

Режим больного должен соответство­вать его состоянию: постельный в тяже­лых случаях, полупостельный при улуч­шении состояния и обычный – через 1-2 дня после падения температуры. Температура в комнате должна быть на уровне 20-21 °С, а во время сна – и ни­же; частое проветривание облегчает ды­хание, уменьшает насморк.

При нетяжелой респираторной ви­русной инфекции через 8-10 дней ребенок может вернуться в детский кол­лектив, в это время он уже не заразен для окружающих.

Питание не требует особой коррек­ции. Если ребенок ест хуже обычного, следует предложить ему что-нибудь вкусное: его любимое блюдо. Если ребе­нок не ест, не надо настаивать, при улуч­шении состояния аппетит восстановится.

Питьевой режим

Больной с ОРЗ теряет много жидкости (с потом, при одышке), так что во всех слу­чаях он должен много пить (чай, морсы, овощные отвары). Растворы для оральной регидратации, продающиеся в аптеках, лучше давать пополам с питьем (чай, сок, кипяченая вода), так как в них много на­трия. Общий объем жидкости должен быть не менее 100 мл/кг массы тела.

 Витамины

Детям, получающим достаточно раз­нообразное питание, назначать вита­мины незачем – и когда дети здоровы, и когда они больны ОРЗ. Витамины назначают лишь при длительном забо­левании. Мнение об эффективности больших доз витамина С при ОРЗ не подтвердилось. Надо учитывать, что прием больших доз витаминов способ­ствует их более энергичному выведе­нию из организма, поэтому после прие­ма повышенных доз ребенку может не хватать витаминов, содержащихся в по­вседневном пищевом рационе.

Противовирусные препараты

При большинстве острых респиратор­ных вирусных инфекций, ввиду незначи­тельной их тяжести, применения проти­вовирусных препаратов не требуется. Лейкоцитарный интерферон способен смягчить течение болезни, если его при­менить в первые часы (капли в нос, све­чи).   Ремантадин   назначают   детям школьного возраста при гриппе.

Антибактериальные препараты

При вирусных респираторных инфекциях антибактериальные препараты показаны.

Антибиотики и другие противомикробные препараты назначаются только при бактериальных инфекциях или при подозрении на них. На вирусы они не действуют и не только не предупреждают бактериальные осложнения вирусных инфекций, но и, подавляя привычную микрофлору носоглотки, по сути способствуют наслоению бактериальных возбудителей.

При бактериальных респираторных инфекциях выбор антибиотика опреде­ляет врач. Возбудителями этих инфек­ций чаще всего бывают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка. Для лечения при этом обычно используются оральные (то есть принимаемые внутрь) пенициллины – амоксициллин, феноксиметилпенициллин. При подоз­рении на микоплазменную инфекцию применяют эритромицин или другие антибиотики группы макролидов. К популярному у родителей ко-тримоксазолу (Бактрим, Бисептол) устойчивость микробов возрасла настолько, что дальнейшее его применение при респираторных инфекциях ставится под сомнение многими врачами.

Тепловые процедуры при ОРЗ

Горчичники, банки, жгучие пласты­ри растирания не должны применяться! Действие этих средств сводится к расширению сосудов кожи, их эффективность не доказана.

Горчичник вызывает жжение, и ребенок довольно быстро начинает плакать. Установить, когда горчичник действительно начинает обжигать кожу невозможно. К тому же горчица выде­ляет летучие вещества, это может вызвать приступ астмы.

При ОРЗ с явлениями катара верхних дыхательных путей и ларингита очень хороший эффект оказывает ножная ванна с температурой воды 40-41°С. Ребенка надо посадить на край ванны с опущенными в воду ногами и постепенно добав­лять в ванну горячую воду, следя по водяному термометру за температурой (она должна быть не выше 42°С). При этом расширяются сосуды ног и уменьшается отек верхних дыхательных путей, ребенок начинает лучше дышать. Эта процедура очень полезна при ложном крупе (ларингит), когда за счет отека сужается просвет гортани. Длительность такой ножной ванны составляет 15—20 минут, когда голени ребенка краснеют, его надо вынуть из ванны и положить в постель, надев шерстяные носки.

Местное тепло (сухие компрессы) используют при отите, синусите.

Лечение ринита (насморка)

Насморк особенно неприятен для ма­ленького ребенка, так как заложенность носа мешает сосать грудь или есть из бу­тылочки. Популярные у родителей сосу­досуживающие капли в нос оправданы при обильных жидких выделениях. Эти капли можно применять 2-4 раза в день в течение одного – трех дней. Необходи­мо следить за соответствием дозы и кон­центрации раствора возрасту ребенка.

Через 2-3 дня слизь в носу густеет -в этом периоде надо использовать одно­процентный раствор поваренной соли (физраствор), он не раздражает сли­зистую. Лучше вообще закапывать та­кой раствор с начала болезни, не прибе­гая к сосудосуживающим средствам.

Капли, вводимые в положении сидя, неэффективны – они «проскакивают» через нижний носовой ход. Их надо вводить в положении ребенка на спине на кровати со свешенной вниз головой (ноздри «смотрят» вверх) – при этом капли попадают во все носовые ходы и носоглотку, орошая всю слизистую оболочку.

Капли с антибиотиками при ОРЗ из­лишни, они могут «аллергизировать» ре­бенка. Не следует капать в нос масла – попадая в легкие, они могут вызвать липоидную (жировую) пневмонию.

Эффективны применяемые внутрь комбинированные средства от насмор­ка, содержащие парацетамол, аскорби­новую кислоту и какое-либо противогистаминное средство. Комбинированные сосудосуживающие препараты следует применять с осторожностью из-за воз­можного неблагоприятного общего дей­ствия на сосудистую систему.

При лечении комбинированными пре­паратами необходимо избегать приема других жаропонижающих и/или противогистаминных средств

Лечение отита (воспаление среднего уха)

Среднее ухо сообщается с носоглот­кой через евстахиеву трубу. У груднич­ков эта труба широкая и короткая, по ней легко распространяется инфекция. Развивается воспаление, нарушается движение ресничек клеток, выстилаю­щих слуховую трубу, и затрудняется от­ток слизи из полости среднего уха.

Когда можно предположить начало отита? В том случае, если ребенок перио­дически плачет, внезапно вскрикивает, особенно в начале сосания, крутит голов­кой. Температура тела поднимается до 38,5°-39,5°С и плохо поддается дейст­вию жаропонижающих препаратов, не­редко бывает рвота. Если отит не лечить, на 4-6 день болезни гноетечение из уха. Хотя это и не приятно, но пугаться этого не следует. Отверстие в барабанной перепонке, через которую наружу излился гной, обычно зарастает, не нарушая слуха.

Начинать лечение отита надо как можно раньше. Лечение антибиотиками необходимо, оно дает быстрый эффект. Вопрос о том, какой антибиотик назначить, решают педиатр или ЛОР-врач. Сокращать курс лечения, назначенный врачом, недопустимо из-за опасности хронизации процесса.

Чтобы облегчить боль в ухе, ребенка следует уложить повыше, такое положение способствует оттоку слизи через евстахиеву трубу.

Успокаивает боль согревающий компресс: смачивают водой или водкой сложенный в 6 раз бинт или марлю в виде прокладки размером 10х15 см, разрезают ее до половины, чтобы надеть на ушную раковину, закрывают полиэтиленовой пленкой чуть большего размера (также вокруг уха), сверху кладут вату и завязывают бинтом или платком.

Капли в ухо могут оказывать эффект при катаральном отите, но будут неэффективны при гнойном отите, поскольку они не достигают полости среднего уха и могут воздействовать только на барабанную перепонку. При перфорации барабанной перепонки (при гноетечении из уха) попадание капель в полость среднего уха может быть опасным.

К тому же, содержащиеся в комбинированных препаратах антибиотики обычно не подавляют активность пневмококков и стрептококков. Поэтому родители должны усвоить, что капли в ухо, в том числе содержащие антибиотики, не заменяют применения последних внутрь.

Отит обычно лечат антибиотиками до приема внутрь (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, при аллергии к пенициллинам применяют макролиды, например, эритромицин). В более тяже­лых случаях антибиотики вводят в инъек­циях. Препараты «второго выбора» (для преодоления возможной нечувствитель­ности микробов) применяют у детей, не­давно леченных антибиотиками. Все ан­тибиотики назначает только врач. Лече­ние продолжают обычно 7-10 дней, да­же при быстром наступлении эффекта. Жаропонижающие применять после введения антибиотика нецелесообраз­но, так как это может замаскировать не­эффективность лечения.

О неэффективности лечения отита и необходимости повторного вызова врача говорят:

  • сохранение    температуры    выше 38,0°С в течение двух-трех дней пос­ле начала лечения;
  • усиление беспокойства или чрезмер­ная сонливость;
  • рвота;
  • припухлость, краснота, болезнен­ность за ухом.

Лечение синусита

Синусы – это пазухи в костях черепа вокруг полости носа. Они служат резо­наторами звуков. Синусит – воспаление этих пазух.

Из семи синусов наиболее часто по­ражаются верхнечелюстные (назван­ные в честь английского врача Гаймора, отсюда «гайморит»), а также лоб­ные («фронтит»). Синусы сообщаются с полостью носа узкими отверстиями, во время респираторной вирусной ин­фекции отток слизи из синусов нару­шается.

При присоединении микробного вос­паления, на 3-4-й неделе от начала ОРВИ, появляются болевые ощущения в области пораженного синуса. Общее со­стояние ребенка страдает мало, темпе­ратура остается субфебрильной или нормальной.

Крайне опасен острый гнойный сину­сит у маленьких детей. Он сопровождается отеком и покраснением щеки или мягких тканей глазницы на фоне высокой температуры.

Родителей должно настораживать:

  • Сохранение температуры выше 38,0°С после 2-3 дней лечения;
  • Усиление беспокойства, чрезмерная сонливость;
  • Нарастание отека и красноты щеки или орбиты глаза.

При этих симптомах необходимо вызвать врача!

Тепловые процедуры на область пазухи снимают неприятные ощущения и способствуют рассасыванию воспалительного инфильтрата. В домашних условиях проводят прикладывание теплого (но не только что сваренного!) крутого яйца на 10—15 минут. Антибиотики (те же, что и при отите) при незначительных общих симптомах дают внутрь, при гнойных формах их применяют в инъекциях.

При лечении синусита важно обеспечить проходимость носа – для этого вводят сосудосуживающие капли или солевой раствор в положении ребенка на спине со свешенной головой. При неэффективности терапевтических мер отоларингологи проводят аппаратный дренаж или прокол пазух.

Лечение ангины и фарингита

Ангиной (тонзиллитом) называют воспаление миндалин (тонзилл), фарингитом — воспаление слизистой оболочки глотки. Всякая ангина, особенно с налетами, должна настораживать: как правило, при ангине берут на посев (бактериологический анализ) мазок из зева и носа чтобы исключить дифтерию.

Ангины вызываются аденовирусами, энтеровирусами, стрептококками или стафилококками. Ангины, вызываемые гемолитическим стрептококком группы А, опасны из-за возможных осложнений – ревматизма и гломерулонефрита.

Если ангина сопровождается сыпью, то, скорее всего, это – скарлатина. Ее вызывают особые серотипы стрептококка группы А, выделяющие токсин, который и приводит к появлению сыпи.

Ангина – одно из проявлений инфекционного мононуклеоза (его вызывает вирус Эпштейна – Барр), протекающего тяжело, с увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, изменениями крови.

Высокая температура, боли в горле, особенно при глотании, припухание лимфатических узлов у угла нижней челюсти, краснота и налеты в зеве позволяют поставить диагноз ангины, а вот для расшифровки ее природы часто бывают необходимы повторные осмотры врача, бактериологические и другие анализы.

Особую тревогу родителей должна вызывать ангина:

При наличии налетов в зеве, при выраженной припухлости или отеке шеи (это бывает и при дифтерии);

При усилении болей в горле, затруднении глотания (есть вероятность абсцесса);

При быстром увеличении лимфатического узла на шее (есть вероятность гнойного воспаления лимфоузла).

При ангине боли в горле можно смягчить, например, молоко с боржомом или питьевой водой (на кончике ножа на чашку), чаем с медом или вареньем. Ребенка старше 4-5 лет можно научить полоскать горло. Для этого подойдет двухпроцентный раствор соды (1/2 чайной ложки на полстакана воды), раствор риванола (слабо-желтый), марганцовки (бледно-розовый) или календулы. Добавлять раствор йода в полоскания, а тем более смазывать им горло, не следует – возможны аллергии и ожоги.

Старшим детям можно предложить «со­сательные» пастилки или спреи, содержа­щие слабый антисептик и/или эфирные масла. Эти средства облегчают состояние, но не заменяют антибиотик!

При воспалении лимфоузла показано сухое тепло (компресс) на область шеи. Укутывание шеи платком или шарфом по­могает снять неприятные ощущения («шея мерзнет»). Нагноившийся лимфоузел вскрывают хирургическим путем.

Антибиотики (феноксиметилпеницил­лин, пенициллин, амоксициллин, эритро­мицин и др.) обязательны при стрептокок­ковой ангине и скарлатине. Курс лече­ния – 7-10 дней. По назначению врача возможно применение местных антибак­териальных препаратов, выпускаемых в виде аэрозоля для ингаляций.

При развитии лимфаденита или абс­цесса энергичное лечение антибиотиками иногда приходится дополнять разрезом гнойника.

Все перечисленные меры следует при­нимать исключительно по назначению врача, которого необходимо вызвать при подозрении на ангину.

Врач должен обязательно посмотреть ребенка с ангиной, чтобы исключить диф­терию — крайне опасное заболевание, протекающее с ангиной, выраженной ин­токсикацией, стенозом гортани (крупом), поражением сердца. При отсутствии спе­цифического лечения (противодифтерий­ная сыворотка) дифтерия может закон­читься смертью ребенка.

Лечение ларингита (крупа)

Ларингит – воспаление гортани, час­тое проявление гриппа, парагриппа и других острых респираторных вирус­ных инфекций у маленьких детей. Отек слизистой оболочки ведет к сужению просвета (стенозу) гортани, нарушая дыхание. Этот синдром носит название «круп». Ларингит проявляется сухим, «лающим» кашлем и осиплостью голо­са, шумным, затрудненным вдохом. Это должно заставить срочно обратиться к врачу из-за опасности удушья. Круп бывает также при дифтерии и некото­рых других заболеваниях.

Обычно на фоне лечения через 2-3 дня и дыхание, и голос восстанав­ливаются, но, тем не менее, срочный вызов врача к маленькому ребенку с ларингитом обязателен. В тяжелых слу­чаях стеноз гортани при ОРЗ может требовать экстренной медицинской по­мощи, так как без лечения это состоя­ние может закончиться летально.

У детей с аллергической предраспо­ложенностью круп может повторяться часто и сочетаться с приступом астмы.

При подозрении на ларингит до прихода врача ребенку следует про­вести паровые ингаляции. В домашних условиях их проводят не над чайни­ком или кастрюлей (опасность ожога горячим паром или при опрокидыва­нии!), а над вареной картошкой (ма­каронами, пельменями) через раструб из свернутой бумаги. Время ингаля­ции -5-10 минут. Другой метод – пой­ти с ребенком в ванную комнату, где предварительно был открыт кран го­рячей воды и образовалось облако пара; 15—20 минут пребывания в та­кой атмосфере уменьшают отек сли­зистой, смягчают кашель и облегчают дыхание. Хорошо помогают также го­рячие ножные ванны.

Ингаляции лекарственных средств в домашних условиях провести трудно, но в доме, где есть ребенок с рециди­вирующим (часто повторяющимся) крупом, должны быть дозированные аэрозоли кортикостероидов, позволя­ющие уменьшить нарастание симпто­мов.

Оправданно и введение противогистаминных средств первого поколения, обладающих легким снотворным действием: они успокаивают ребенка и несколько уменьшают отек слизистой оболочки. Антибиотики при неосложненном крупе не показаны, но при присоединении гнойной инфекции их назначают обязательно (это должен сделать врач).

Срочных мер при крупе требуют:

  • Резкая осиплость голоса, грубый, «лающий» кашель;
  • Нарастающее затруднение дыхания;
  • Появление втяжений в нижней части шеи (в яремной ямке) на вдохе;
  • Резкая бледность или появление синеватого оттенка кожи (цианоз);
  • Высокая температуры, интоксикация, нарушение сознания.

В наиболее тяжелых случаях в больнице больному с крупом в верхние дыхательные пути вводят искусственный воздуховод или же прибегают к трахеотомии – введению воздуховода через разрез на горле.

Лечение бронхита

При вирусных инфекциях у детей часто развивается поражение бронхов (бронхит) или трахеи и бронхов (трахеобронхит).

Основной симптом бронхита – кашель (сухой в начале болезни, затем влажный). Это важный защитный механизм, подавлять который не следу­ет. Кашель длится обычно дольше, чем другие проявления болезни – до 2 недель, а при трахеите – до 4-6 недель. Откашливать мокроту дети обычно не умеют, ее скопление в бронхах вызывает появление хрипов, которые иногда слышны даже на расстоянии. Температура чаще всего не повышается выше 38,0°С, но иногда в течении 1-2 дней может быть и более высокой.

Бронхит редко нарушает общее состояние ребенка.

Тревогу должны вызывать:

  • сохранение температуры выше 38,0°С в течение трех дней и более;
  • затрудненное, шумное или свистящее дыхание;
  • учащение дыхания (у детей до 2 мес – более 60 в минуту, от 2 до 12 мес – более 50, от 1 до 3 лет – более 40 в минуту).

Антибиотики при лечении бронхитов вирусной этиологии обычно не назначают, при бактериальных бронхитах проводят антибактериальную терапию по общим правилам. Это должен решить лечащий врач.

У родителей возникает естественное желание применить при бронхите противокашлевые средства, в основном продаваемые без рецепта. Однако всегда лучше посоветоваться с врачом перед их применением, поскольку:

Противокашлевые средства помогают далеко не каждому больному;

Разные противокашлевые средства по-разному действуют на организм;

Ни одно из этих средств не влияет на причину болезни;

При кашле. Связанном с сужением бронхов (при астме или обструктивном бронхите), противокашлевые средства не эффективны.

У детей хорошо смягчает кашель теплое щелочное питье – горячее молоко с содой (1/2 чайной ложки на стакан) или боржомом.

Средства, подавляющие кашель, полезны только при навязчивом сухом кашле: они позволяют сократить частоту изматывающих ребенка приступов.

При бронхите часто назначаются муколитические препараты. В основном это средства растительного происхож­дения, все они есть в готовой форме, так что приготовление самим отваров трав, что предпочитают некоторые родители, доставляет много хлопот, но не дает луч­шего эффекта. Муколитические препа­раты обладают способностью разжижать густую мокро­ту, облегчают ее откашливание, стиму­лируют движение ворсинок эпителия слизистой оболочки бронхов.

Отхаркивающие средства не подавляют, а стимулируют кашель, облегчая отхождение мокроты.

Они используются при влажном кашле. Эти препараты обычно имеют растительное происхождение и вклю­чают такие компоненты, как эвкалипт, солодка, алтей, душица, мать-и-маче­ха, подорожник, шалфей, анис, сосно­вые почки, фенхель, мята, багульник, чабрец, термопсис и экстракты разных трав.

Паровые ингаляции эффективны при ларингите, при бронхите они бесполез­ны – пар быстро остывает и ни согрева­ющего, ни увлажняющего действия на слизистую оболочку бронхов не оказы­вает. Ингаляции лекарств применяют при хронических процессах, при острых бронхитах они не нужны.

У больных с бронхитом растирания грудной клетки препаратами, содержа­щими эфирные масла (хвойное, эвка­липтовое, розмариновое, камфарное, мятное), способствуют отхождению мокроты.

Лечение обструктивного бронхита

Этим названием обозначают форму бронхита, протекающего с обструкцией (сужением) бронхов и затруднением ды­хания на выдохе. Утолщение слизистой оболочки бронхов, обильная, вязкая слизь, спазм мускулатуры бронхов су­жают их просвет, затрудняя выдох.

Заболевание начинается обычно с не­высокой температуры, насморка и каш­ля. Через 1 -3 дня усиливается беспокой­ство и появляется шумное, свистящее ды­хание: вдох ребенок делает свободно, а выдох – с усилием. Дыхательные шумы улавливаются руками на грудной клетке, часто они хорошо слышны и на расстоя­нии. В более тяжелых случаях развивает­ся утомление дыхательных мышц, что ве­дет к нарушению снабжения тканей кис­лородом. Развивается одышка.

Затруднение дыхания длится несколь­ко дней, однако у многих детей, особен­но с аллергической предрасположен­ностью, после заболевания остается повышенная реактивность бронхов, так что при очередной ОРВИ обструктивный бронхит повторяется.

Вызов врача к ребенку с обструктивным бронхитом обязателен, хотя большинство больных может лечиться дома.

Врач может назначить эуфиллин – средство эффективное, но часто дающее побочные явления в виде головной боли, болей в животе, поноса, возбуждения. Меньше побочных явлений вызывают и лучше действуют так называемые «бета-агонисты» (сальбутамол и др.), вводи­мые в виде дозированных ингаляций че­рез спейсер (воздушную камеру, из ко­торой ребенок вдыхает аэрозоль). Если препарат помогает, частота дыхания через 15-30 минут снижается, дыхательные шумы становятся тише. При отсутствии эффекта ингаляцию следует повторить. В домашних условиях, если нет ингалятора, бета-агонисты можно прини­мать внутрь в таблетках.

После стихания обструктивных явлений бета-агонисты (или эуфиллин) продолжают применять еще 3—7 дней.

При недостаточном эффекте применяемых дома средств в стационаре могут назначить кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Возражать против них, как это делают некоторые люли, не следует – если не ввести эти препараты своевременно кратким курсом (1-2 дня), то позже, когда время будет упущено, может потребоваться введение их в значительно большей дозировке.

Антибиотики при этой форме бронхита обычно не показаны, не дают эффекта и противокашлевые средства. В основе лечения – препараты, уменьшающие сужение бронхов.

По окончании острого периода у ребенка может долго сохраняться дыхание«с хрипотцой» – из-за скопление мокроты в трахее. Это не требует лечения, но можно помочь ребенку откашляться, надавив пальцем на трахею в ямке над грудиной или ложкой на корень языка. Через 1—2 месяца кашлевой рефлекс восстанавливается.

Лечение рецидивирующего бронхита

Есть дети, которые при каждой респираторной инфекции переносят бронхит (2-4 раза в год). Им ставят диагноз «рецидивирующий бронхит». Эти дети обычно часто болеют ОРЗ и положительно реагируют на кожные пробы с различными аллергенами. В основном пищевыми, то есть имеют аллергическую настроенность. У них, как правило, выявляют нарушение функции внешнего дыхания и бронхиальную гиперреактивность, – это значит, что их бронхи сильно реагируют на любое раздражение, чем и объясняется возникновение бронхита, чуть ли не при каждом ОРЗ. У части этих детей такая реактивность бронхов – врожденное свойство, но у многих она развивается как результат неблагоприятных воздействий: пассивного курения, загрязнение воздуха жилых помещений, промышленного загрязнения атмосферы. Табачный дым резко раздражает слизистую оболочку дыхательных путей ребенка, что повышает восприимчивость к инфекции и утяжеляет ее течение, обуславливая присоединение бронхита. В промышленных зонах заболеваемость детей 3-6 лет рецидивирующим бронхитом в 4-6 раз выше, чем в зонах с чистым воздухом; в семьях курильщиков она еще в 2-3 раза выше.

У ребенка с рецидивирующим бронхитом кашель длится обычно не менее двух недель. Температура редко поднимается выше 38,0°С. наиболее часты бронхиты у детей 2-6 лет, затем у большинства они становятся реже и проходят. Но у 5-10% больных появляются обструктивные  эпизоды (нарушение проходимости бронхов), что указывает на вероятность развития бронхиальной астмы (астматического бронхита). У таких больных в молодом возрасте под влиянием курения возрастает риск развития хронического бронхита.

Лечение пневмонии (воспаление легких)

Пневмония у ребенка всегда была одним из наиболее опасных заболеваний, но за последние 50 лет ее исходы, благодаря применению антибиотиков, стали более благоприятными. Дети практически всегда выздоравливают, конечно, если родители обратились к врачу вовремя.

Пневмонию может вызвать любая ин­фекция, чаще всего – это бактерии, по­стоянно обитающие в носоглотке (пнев­мококки), а у детей до шести лет – еще и гемофильная палочка. У школьников пневмонию могут вызывать также такие возбудители, как микоплазма и хламидия пневмонии.

Во многих странах пневмококки, и особенно гемофильная палочка, приоб­рели устойчивость к антибиотикам, но в России большинство штаммов сохраня­ют чувствительность к ним. Если же до пневмонии проводилось противомикробное лечение или болезнь развилась в больнице, ее возбудители, скорее все­го, будут устойчивы к антибиотикам первого выбора, и для борьбы с ними используют новые антибактериальные препараты.

Симптомы, позволяющие заподозрить пневмонию у ребенка с ОРЗ:

температура выше 38,0°С более 3 дней;

«кряхтящее» дыхание;

одышка (частота дыхания в 1 минуту у детей до 2 мес – более 60, у детей от 2 до 12 мес – более 50, у детей от 1 до 3 лет – более 40);

втяжение межреберных промежут­ков;

цианоз (посинение губ, кожи);

полный отказ от еды;

беспокойство или сонливость.

Только врач, иногда с помощью рент­геновского исследования и анализов, может подтвердить диагноз пневмонии и выбрать эффективный препарат. Не­которые родители боятся рентгенологи­ческого исследования, но когда вопрос стоит о пневмонии и проведении лече­ния, польза от снимка намного превышает нежелательные воздействия рент­геновского излучения, кстати, сильно преувеличиваемые (один снимок дает лишь небольшую долю от допустимой годовой дозы ионизирующего излуче­ния).

Пневмония резко нарушает деятель­ность сердца и других органов, опасны и ее осложнения — плеврит (воспаление плевры) и деструкция легкого (образо­вание в нем гнойной полости).

Тяжелую пневмонию лечат в больни­це, но большинство больных с нетяже­лыми формами болезни может лечить­ся дома. Иногда врачу в домашних условиях трудно определить степень тяжести пневмонии, и он направляет ребенка в больницу. Если эффект от лечения в стационаре наступил быст­ро, закончить его можно и дома, ко­нечно, только при наличии соответст­вующих условий. Преимущества до­машнего лечения не только в привыч­ной обстановке: в больнице велика опасность повторного заражения. Больничная среда насыщена возбудителями, уже устойчивыми к антибактериальным средствам.

Пневмония требует антибактериального лечения. При нетяжелых внебольничных пневмониях обычно назначают внутрь пенициллины (амоксицилин) или макролиды (эритромицин, азитромицин и др.). начинать лечение с препаратов второго ряда обычно нет надобности. В тяжелых случаях врач назначает антибиотики в инъекциях, но если после 1-2 уколов состояние улучшилось, а температура упала ниже 38,0°С (без применения жаропонижающих средств), можно прекратить внутримышечное введение препарата и перейти на прием его внутрь.

Очень важно проследить за  действием антибиотиков в первые 1-2 дня их применения и, в случае отсутствия эффекта, вызвать врача, который сможет начать новый антибактериальный препарат.

Так как одним из признаков эффективности антибактериальной терапии служит снижение температуры. То применять одновременно жаропонижающие средства и антибиотики не рекомендуется.

При лечении больного пневмонией на дому питание ребенка лучше оставить обычным. В первые дни болезни ребенок ест мало, но после падения температуры появление аппетита – первый признак улучшения состояния. При пневмонии важен достаточный объем жидкости, но вводить жидкость внутривенно, как это делали раньше, сейчас приходится редко. Ребенок должен много пить (вода, чай, молоко, компоты, морсы).

В комнате, где лежит больной, должно быть чисто и прохладно, надо несколько раз в день ее проветривать. Прохладный воздух способствует углублению дыхания. При высокой температуре ребенка, конечно. Не купают, но его необходимо подмывать, обтирать теплой водой. После падения температуры гигиенические процедуры можно расширить.

При нетяжелой пневмонии, помимо антибиотика, других лекарств обычно не требуется. Капли в нос (лучше физиологический раствор) при насморке, микстура при сухом кашле исчерпывают, пожалуй, лекарственные рекомендации. Горчичники и банки никак не помогают вылечить больного.

Физиотерапевтические процедуры не ускоряют рассасывание очагов пневмонии, сейчас от этого отказались. А вот дыхательная гимнастика вполне оправдана. Она нормализует работу дыхательных мышц. Что особенно важно для детей, перенесших плеврит. При гладком течении болезни изменения в легких после пневмонии исчезают бесследно в 100% случаев.

После нормализации температуры маленького ребенка хорошо выносить спать на воздух (при температуре не ниже -5), а детям постарше прогулки можно разрешать на третьей неделе от начала болезни (при условии хорошего эффекта от лечения и исчезновения основных симптомов). При гладком течении пневмонии специальных реабилитационных мероприятий не требуется, но важно помнить, что полное восстановление кровотока в пораженном легком происходит через 1-2 месяца, так что в течение нескольких месяцев от перегрузок, например, спортивных занятий, надо воздержаться.

Профилактика ОРЗ

По данным Всемирной организации здравоохранения, дети раннего возраста переносят в среднем 6-8 респираторных заболеваний в год.

Иммунизация детей

ОРЗ – самое частое заболевание у детей. Многие родители считают, что их ребенок часто болеет потому, что у него есть иммунодефицитное состояние. Однако это, как правило, не так, для частых инфекций у ребенка есть ряд других причин.

Грудной ребенок быстро теряет полученные от матери антитела, оставаясь беззащитным против сотен возбудителей респираторных инфекций, циркулирующих в его окружении. Единственно возможная защита от них – приобретение специфического иммунитета к каждому вирусу или бактерии. Пока у ребенка нет иммунитета к респираторным инфекциям, он при контакте с вирусами возбудителями обычно заболевает. Приобрести этот иммунитет можно лишь с помощью вакцинации или в результате болезни.

Ну, а иммунитет? Для всех неизвестных форм иммунодефицита частые ОРЗ не характерны, при них учащаются тяжелые бактериальные и грибковые болезни. А изменения в иммунограммах, которые нередко делают детям с частыми ОРЗ, обычно не выходят за пределы (очень широкие) нормальных показателей и ни о чем не говорят. Именно поэтому проведение иммунологических исследований детям с частыми острыми респираторными вирусными инфекция­ми, но без клинических признаков имму­нодефицита, нецелесообразно.

До настоящего времени нет вакцин к вирусам – возбудителям ОРВИ. Единст­венное исключение – вакцина против гриппа. Кроме того, иммунитет к респи­раторным инфекциям является кратко­временным, непродолжительным и, тем более, – не пожизненным, как, напри­мер, иммунитет к кори или краснухе. При повторном контакте с одним и тем же вирусом (вирус гриппа, аденовирус и др.) через несколько лет ребенок может вновь заболеть.

У ребенка до поступления в школу число перенесенных ОРЗ близко к 50, в основном – это нетяжелые инфекции.

Дети, посещающие детские сады, первые год-два болеют особенно часто, что вполне понятно – там у них много контактов с источниками инфекции. «Домашние» дети за первые 7 лет жизни болеют реже, но зато в первых классах школы они болеют чаще. Выше заболе­ваемость ОРЗ в городах, ниже – в сель­ской местности, где меньше контактов с инфекционными больными.

В течение года одно – два ОРЗ у ре­бенка могут быть достаточно тяжелыми (грипп, аденовирусная инфекция); для грудного ребенка опасен PC-вирус, вы­зывающий обструкцию (сужение) брон­хов; в раннем возрасте опасен круп, возникающий на фоне респираторного заболевания. Еще 2-3 респираторных инфекции в год протекают легко, с невы­сокой температурой, проявляются лишь кратковременным недомоганием или быстро проходящим катаром (насморк, кашель).

Обычно повторные ОРЗ у часто боле­ющих детей проходят бесследно. Но бо­лезнь есть болезнь. Ребенок плохо себя чувствует, пропускает школу или дет­ский сад, родители беспокоятся, они вынуждены оставаться дома с больным ребенком и т.д.

Для лечения часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей рекомендовались многие народные и патентованные средства – настои трав стимулирующие, общеукрепляющие, иммуномодулирующие средства.

Иммунизация. Повышение неспецифического иммунитета, общей сопротивляемости организма ребенка, – в какой степени эти меры способны снизить заболеваемость ОРЗ? Действительно, дети закаленные, с более натренированной системой терморегуляции, со зрелой барьерной функцией дыхательных путей, препятствующей проникновение вируса в организм, болеют легче, часто без выраженных симптомов. Но и они должны приобрести антитела к микроорганизмам – возбудителям респираторных инфекций, чтобы не болеть совсем.

Для профилактики респираторных заболеваний у детей используют бактериальные вакцины – препараты приготовленные из инактивированных (нежизнеспособных) микробов.

В России зарегистрировано несколько вакцин нового поколения против гриппа

Иммуномодулирующие препараты типа Т-активина, тималина, «адаптогенов» (элеутерококк, лимонник) не оправдали ожиданий врачей и пациентов.

Определенный эффект отмечается от применения средства, стимулирующих выработку в организме интерферона и тем самым предотвращающих грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции.

Неспецифическая профилактика ОРЗ

В главах о питании уже говорилось о том, что витамины необходимы человеческому организму для нормальной работы всех органов и систем.  Регулярный дополнительный прием витаминов (помимо содержания в рационе питания) может служить основой профилактики специфических витаминодефицитных состояний, каждое из которых характеризуется собственными проявлениями.

Витамины также являются помощниками в укреплении защитных свойств организма и помогают противостоять инфекциям. Иммуностимулирующие свойства витамина С (аскорбиновой кислоты) и некоторых других витаминов общеизвестны и неоднократно подтверждались исследованиями медиков в различных странах мира.

Если причина многократных заболеваний ОРЗ – частые контакты, надо снизить их число. Конечно, нельзя полностью изолировать ребенка, но стоит разумно ограничить число его контактов с источниками инфекции.

Если детей не «знакомят» с каждым гостем, не возят городским транспортом, ограничивают встречи со сверстниками во время эпидемии гриппа, то они болеют реже.

Заражение ОРЗ происходит при вдыхании капелек мокроты, попадающих в воздух при кашле и чихании. Но не только. Пальцы больного постоянно контактируют с отделяемым из носа и глаз, со слюной. При рукопожатии, через дверные ручки, другие предметы вирусы переходят на руки здоровых, а оттуда к ним в рот, глаза, нос. Поэтому мыть руки надо чаще, особенно во время болезни или ухаживания за больным.

Важно оздоровить воздушную среду в доме – часто проветривать комнаты, спать с открытым окном.

Закаливание

Среди общеукрепляющих мер наибо­лее эффективно закаливание, оно позво­ляет, если и не полностью избежать «про­студ», то снизить вероятность заболева­ния ребенка. Хорошо закаливает охлаж­дение подошв ног, кожи шеи, поясницы, однако для получения равномерного эф­фекта лучше всего воздействовать на все тело. Максимальная длительность холодового воздействия на ребенка не долж­на превышать 10-20 минут, гораздо важ­нее его повторность и постепенность.

Начинать закаливание надо с первых недель жизни – это воздушные ванны во время пеленания, гимнастика перед ку­панием. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 22°С с последующим постепенным снижением ее до 20°С в возрасте двух-трех месяцев и до 18°С -к четырем-шести месяцам.

Для закаливания следует использо­вать и купание: по окончании ванны уместно облить ребенка водой с темпе­ратурой на 2-4°С ниже, чем вода в ван­не, то есть начать обливать его водой с температурой 32~34°С, снижая ее каж­дые 3 дня на 2-3°С. При таком темпе снижения температуры воды за месяц она снизится до 18°С, а ниже опускать ее и не следует. После обливания ребен­ка следует растереть полотенцем.

Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур.

На втором году к обливанию после ванны можно добавить ежедневное мы­тье ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 27~28°С, снижая ее каждые один-два дня до ко­нечной температуры 18°С (немного холоднее комнатной).


Использованные источники: http://mpmo.ru/archives/2971

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого почечного повреждения

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого почечного повреждения

Москва, 2014 г

Настоящие рекомендации разработаны рабочей группой профильной комиссии по нефрологии Министерства здравоохранения Российской Федерации в составе:

Андрусев А.М., к.м.н.

Ватазин А.В., д.м.н., профессор

Гуревич К.Я., д.м.н., профессор

Захарова Е.Н., к.м.н.

Земченков А.Ю., д.м.н., профессор

Котенко О.Н., к.м.н.

Ильин А.П., д.м.н.

Рей С.И., д.м.н.

Томилина Н.А., д.м.н., профессор

Шилов Е.М., д.м.н., профессор

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ

1. ВВЕДЕНИЕ

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

4. ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

5. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

6. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

7. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

8. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ

СОКРАЩЕНИЯ

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — улучшение глобальных результатов лечения заболеваний почек

NGAL – липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов

АД – артериальное давление

АНЦА – антитела к цитоплазме нейтрофилов

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГФ – гемофильтрация

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИГД – интермиттирующий  гемодиализ

КИ-ОПП – контраст-индуцированное острое почечное повреждение

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОКН – острый канальцевый некроз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОППострое почечное повреждение

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – обьем циркулирующей крови

ПД – перитонеальный диализ

ПЗПТ – постоянная заместительная почечная терапия

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – число сердечных оскращений

 

1. ВВЕДЕНИЕ

Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. ОПП весьма часто развивается у больных в критическом состоянии и, будучи в таких случаях независимым фактором риска смерти, ассоциируется с высокой летальностью. Последняя, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась, оставаясь в диапазоне от 28 до 90%, что зависит от этиологии и тяжести ОПП, характера основной и сопутствующей патологии, возраста больных, профиля отделения интенсивной терапии и ряда других факторов. Среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), показатели летальности максимальные и достигают 50–70% [9, 13].

Заболеваемость ОПП в общей популяции  составляет от 181 до 288 на 100000 населения и неуклонно увеличивается [1, 25, 29]. По данным «Nationwide Inpatient Sample», (США) [27] более чем у пяти с половиной миллионов госпитализированных за 15 лет пациентов диагностировано ОПП, из них 598768 больным потребовалось проведение  (ЗПТ). По данным проведенных рандомизированых исследований (2002–2006 гг.) количество пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), нуждающихся в заместительной почечной терапии, возросло с 50 пациентов на миллион населения в конце 80–90-х годов до 270 пациентов на миллион населения к 2006 году [27].

Важность изучения и совершенствования лечения ОПП определяется: значительной опасностью синдрома; высокой частотой и разнообразием причин развития; реальной возможностью частичного или полного восстановления почечной функции больного с сохранением работоспособности и качества жизни при своевременной диагностике и грамотном лечении.

Настоящие рекомендации по диагностике,  лечению и профилактике ОПП являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации составлены на основании анализа литературы из доступных международных медицинских баз данных и согласованы с Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO, 2012г. [12].

Данные рекомендации носят общий характер и не содержат специфических протоколов лечения. Они составлены таким образом, чтобы предоставить врачам информацию и помочь в принятии решения в конкретной клинической ситуации. Их не следует рассматривать в качестве стандартов лечения, и при выборе лечебной тактики они не должны толковаться как единственно возможное руководство к действию. Отклонения в повседневной клинической практике неизбежны, так как клиницисты должны принимать во внимание нужды отдельного больного, доступные ресурсы и ограничения, имеющиеся в конкретном лечебном учреждении [12].

.

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Оценка качества доказательств и силы рекомендаций даны в соответствии с градацией по системе присвоения степеней GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) и соответствуют Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO [12] — таблицы 1,2. Для каждой рекомендации сила рекомендации указана как уровень 1, уровень 2, или «нет степени», качество доказательной базы обозначено как A, В, C или D.

Таблица 1.

СИЛА РЕКОМЕНДАЦИИ

Степень*

 

Следствия

Для пациентовДля клиницистовОрганизация здравоохранения
Уровень 1
«мы рекомендуем»Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, и только меньшинство – не согласятсяБольшинство пациентов должны получать рекомендуемое лечениеРекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкций и оценки критериев качества

 

 

 

Уровень 2
«мы предлагаем»

Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятсяРазличные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениямиРекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции

*Дополнительная категория «нет степени» обычно используется для рекомендаций, основанных на здравом смысле, или указывается для случаев, когда рекомендации не позволяет адекватно использовать доказательность. Рекомендации без степени даются в виде декларативных утверждений, однако при этом не следует думать, что они сильнее, чем рекомендации уровня 1 и 2.

Таблица 2.

Качество доказательной базы

Степень

Качество доказательности

Значение

A 

Высокое

Мы уверены, что истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту
B 

Среднее

Истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться
 

C

НизкоеИстинный эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта
 

D

 

Очень низкое

Рассчитываемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от истинного

 

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология».

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ  И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

На протяжении двух последних веков острое почечное повреждение имело различные обозначения и определения: почечная ишурия, острая болезнь Брайта, военный нефрит, острый канальцевый некроз, острая почечная недостаточность (ОПН). Несмотря на широкое распространение термина ОПН, ее точного общепризнанного определения на основе каких -либо биохимических стандартов никогда не было, под ОПН понимали самые различные состояния. В августе 2000 года в Нью-Йорке под эгидой Американского Общества Нефрологии (American Society of Nephrology) и Общества Специалистов Интенсивной Терапии (Society of Critical Care Medicine) прошла первая международная согласительная конференция «Инициатива качества заместительной почечной терапии у больных ОПН» (Acute Dialysis Quality Initiative). В последующие годы было проведено десять международных согласительных конференций, посвященных проблемам ОПН. Основными целями этих конференций были: разработка классификации, выработка мер профилактики и лечения ОПН, оптимизация заместительной почечной терапии, разработка согласительных рекомендаций, основанных на доказательной медицине, выявление вопросов для будущих исследований [4, 11].

В результате этой работы, для определения ОПП в последние годы применялись две сходные классификации, основанные на уровне креатинина сыворотки и величины диуреза. Так, одним из выводов II согласительной конференции стала выработка критериев острого почечного повреждения ОПП (RIFLE критерии) [4], в которой предусмотрены три уровня почечного повреждения: R (Risk) риск почечной дисфункции, I (Injury) повреждение почек, F (Failure) недостаточность почечной функции, два варианта клинических исходов L (Loss) утрата почечной функции и E (End-stage renal disease) – терминальная почечная недостаточность. Критерии RIFLE  были основаны на изменениях концентрационной функции почек, степени снижении клубочковой фильтрации или увеличении уровня сывороточного креатинина и критериях мочеотделения.

В 2012 году Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [12]  было предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков:

—   увеличение креатинина сыворотки крови ³ 0.3 мг/дл (³ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 час ИЛИ

—   увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1.5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения ИЛИ

—   диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 час.

*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

 

Тяжесть ОПП по KDIGO предлагается оценивать следующей классификацией (таблица 3). (1.А)

Таблица 3.

Степень тяжести ОПП

Тяжесть

Креатинин сыворотки

Диурез

1

Повышение в 1.5-1.9 раз от исходного

ИЛИ

Увеличение на ³ 0.3 мг/дл (³ 26.5 мкмоль/л)

< 0.5 мл/кг/час в течение 6-12 час

2

Повышение в 2.0-2.9 раз от исходного< 0.5 мл/кг/час в течение ³ 12 час

3

Повышение в 3.0 раза от исходного ИЛИ

Увеличение до ³ 4.0 мг/дл (³ 353.6 мкмоль/л)

ИЛИ

Начало почечной заместительной терапии

ИЛИ

У больных моложе 18 лет снижение эСКФ менее 35 мл/мин на 1.73 м2

< 0.3 мл/кг/час в течение ³ 24 час ИЛИ

Анурия в течение ³ 12 час

эСКФ – сбалансированная скорость клубочковой фильтрации

 

ОПП, по предлагаемой классификации,  представляет более широкое понятие, отражающее и менее тяжелые состояния. В соответствии с такой позицией следует фокусировать внимание на всем спектре острых нарушений почечной функции.

Классификация KDIGO, как впрочем и более ранние (RIFLE и AKIN), с позиций специалиста, занимающегося лечением острых поражений почек, конечно, не может считаться идеальной.  Оценка больного в соответствии с этой классификацией настораживает врача, помогает вовремя диагностировать ОПП, даже в случае неолигурической формы, Она может обладать неплохим прогностическим значением. В то же время, классификация ОПП не позволяет учитывать причины возникновения почечного повреждения и, соответственно, не помогает наметить профилактическую и лечебную тактику, индивидуальных особенностей больного, влияющих на основополагающие параметры оценки тяжести поражения, стадийности течения самого поражения, что делает ее бесполезной в стадии полиурии и, наконец, она не помогает в выборе терапии. Соответственно, такая классификация не может отменить или заменить более специфические клинические классификации и предназначена не столько для квалифицированных нефрологов или реаниматологов, постоянно занимающихся лечением больных с острой почечной патологией, но для врачей других специальностей, встречающихся с ОПП не ежедневно и от которых в большей степени зависит, насколько рано поражение почек будет выявлено. Естественно, именно от того, будут ли эти врачи хорошо знакомы с классификацией и будут ли они иметь возможность исследовать ее критерии, будет зависеть, проявятся ли ее положительные стороны.

 

4. ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

По основному (инициирующему) патогенетическому механизму выделяют преренальное, ренальное и постренальное ОПП (1.А). Именно так  представлены основные причины развития ОПП в многотомном атласе «Почка» под редакцией R.W.Schrier (2000).  К их развитию могут приводить различные причины [23].

Среди основных причин преренального ОПП можно выделить следующие:

— избыточная потеря внеклеточной жидкости со снижением внутрисосудистого объема вследствие кровотечений, рвоты, диареи, а также при ожогах и приеме диуретиков;

— перераспределение объемов жидкостей организма (секвестрация внеклеточной жидкости, или потеря в «третье пространство»), возникающее при циррозах, нефротическом синдроме, острых заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях;

— снижение сердечного выброса – может возникать при поражениях клапанов сердца, миокардите, остром инфаркте миокарда, аритмиях, хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца, тяжелых интоксикациях;

— периферическая вазодилатация – при сепсисе, гипоксемии, анафилактическом шоке, синдроме гиперстимуляции яичников, лечении препаратами интерлейкина-12, интерферона;

— спазм сосудов почек при сепсисе и гиперкальциемии, ингибиции синтеза простагландинов (например, использование нестероидных противовоспалительных препаратов), использовании адреномиметиков;

— дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента;

Основными  причинами ренального ОПП являются:

— острый канальцевый некроз (ОКН);

— окклюзия сосудов почек;

— острый тубулоинтерстициальный нефрит;

— острый гломерулонефрит.

Острый канальцевый некроз (ОКН) является самой частой причиной ОПП, составляя 70%. Выделяют ишемический и токсический тубулонекроз [14].

Ишемический ОКН может быть обусловлен: стойким нарушением гемодинамики при всех состояниях, вызывающих преренальную ОПН, реперфузионным повреждение трансплантированной почки. По данным специальных исследований, доля ишемического ОКН в структуре причин ОПП составляет 50–60%, причем в 20–45% случаев он обусловлен сепсисом [15].

Токсический тубулонекроз составляет 20% случаев ОПП. Он может возникать в результате воздействия лекарственных средств, которые приводят к развитию ОПП в 20-30% [10, 18], экзо- и эндогенных токсинов, в том числе органических пигментов (миоглобин и гемоглобин) [15, 26]. К более редким причинам ОКН можно отнести: внутриканальцевые отложения при острой уратной нефропатии, множественной миеломе, тяжелой гиперкальциемии, первичном оксалозе, действии сульфаниламидов и флюоридных анестетиков.

Окклюзия сосудов почек возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбоз почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, тромботическая микроангиопатия, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, послеродовая ОПН, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, склеродермия, злокачественная артериальная гипертензия, радиационный нефрит, системные васкулиты).

Причинами острого тубулоинтерстициального нефрита могут быть  лекарственные средства,  инфекционные заболевания (лептоспироз, иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, туберкулез, бруцеллез, фунгальные и паразитарные инфекции и др.), гемобластозы (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания), а также  различные нарушения иммунного характера (системная красная волчанка, острое отторжение трансплантированной почки).

Среди гломерулонефритов наиболее частой причиной ОПП является экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, включая все 3 его иммунопатогенетических варианта. Несколько реже ОПП является следствием острого постинфекционного эндопролиферативного гломерулонефрита и волчаночного нефрита. Еще реже ОПП развивается при интракапиллярных хронических гломерулонефритах.

Кортикальный некроз возникает при отслойке плаценты, септическом аборте, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Причинами  постренального ОПП являются:

  • врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;
  • приобретенные уропатии, то есть обструктивные нефропатии вследствие почечно-каменной болезни или других причин, нарушающих пассаж мочи по мочеточникам;
  • новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);
  • гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;
  • ретроперитонеальный фиброз (идиопатический, на фоне аневризмы аорты, посттравматический или ятрогенный);
  • острая уратная нефропатия;
  • прием лекарственных средств (аминокапроновая кислота и сульфаниламиды);
  • инфекции  (туберкулез, кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и др.).

 

5. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Алгоритм постановки диагноза ОПП включает оценку анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования (1.В).

5.1. ОПП различного происхождения имеет свои особенности течения, однако знание причин возникновения (анамнеза) и клинической картины позволяют в большинстве случаев не пропустить эту патологию Пациенты должны быть незамедлительно обследованы на предмет выявления причины ОПП, причем особенный акцент должен быть сделан на установлении обратимых причин (KDIGO) [12]. Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно (KDIGO) [12], поскольку ведение больных с ОПП должно осуществляться в соответствии со стадией повреждения  и его этиологией.

Сбор анамнеза поможет в  установлении причины ОПП и направить лечебные мероприятия на прекращение действия повреждающего агента или события (1.В).

При сборе анамнеза у больного с ОПП необходимо выяснить (1.В)

— сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии в прошлом, данные предыдущих анализов мочи и биохимических анализов крови на креатинин и мочевину (если таковые выполнялись), а также причину выполнения этих исследований.

— события на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе характер проводившихся оперативных вмешательств, течение и осложнения послеоперационного периода, эпизоды гипотонии и/или кровотечения, сведения о гемотрансфузиях.

— сведения о заболеваниях, предшествовавших развитию ОПП: эпизоды лихорадки и сопутствовавшая им клиническая симптоматика (ознобы, диарея, рвота, запоры, артралгии, артриты, кожные высыпания, похудание), боли в поясничной области, изменение цвета мочи, приступы почечной колики, затруднения мочеиспускания, дизурические явления. Сведения о наблюдении у уролога, гинеколога, онколога.

— сведения о медикаментозном лечении на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП (в том числе о полихимиотерапии по поводу злокачественного заболевания, о лечении иАПФ, нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками, сульфаниламидами, аналгетиками и др.), об употреблении трав или какого-либо алкоголя, а также о контакте с токсическими веществами

— получить другие анамнестические сведения, позволяющие выявить или исключить заболевания или патологические состояния, вызывающие ОПП (см. раздел причины ОПП).

5.2.Физикальное обследование должно включать (1.В.):

— оценку диуреза с целью выявления олигурии, анурии, полиурии, никтурии;

— визуальную оценку степени гидратации по состоянию кожного покрова и слизистых оболочек, наличию пастозности, отеков; одышки, ортопноэ и т. п.;

— осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, желтушности, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений;

— термометрию;

— оценку состояния центральной нервной системы и глазного дна;

— оценку состояния внутренних органов по физикальным данным:

— выявление патологии в легких по данным перкуссии и аускультации (выявление гидроторакса, пневмоторакса, плеврального выпота, пневмонии и пр.);

— оценку состояния сердечно-сосудистой системы по данным перкуссии и аускультации сердца, а также показателям гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) набуханию шейных вен, парадоксальной пульсации;

— оценку состояния органов брюшной полости, в том числе исключить острую хирургическую патологию, оценить размеры печени и селезенки;

— оценку состояния почек по данным пальпации и обследования поясничной области с целью исключения выбуханий и выявления локальной болезненности в проекции почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5.3. Для постановки диагноза ОПП целесообразно выполнить следующие лабораторные исследования:

— биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов и оценкой кислотно-основного состояния (1.А).

— общий анализ мочи (при наличии диуреза) с определением экскреции белка: экскреция белка ≥1,0 г/л характерна для гломерулярного поражения почек; преимущественно тубулоинтерстициальное поражение почек при экскреции белка <1,0 г/л; гнойно-воспалительный процесс при изолированной лейкоцитурии >50–100 в поле зрения, без значительной гематурии (<20 в поле зрения) (2.С).

— биохимический анализ мочи с определением осмолярности, осмотического концентрационного индекса (отношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови), концентрационного индекса креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи, концентрации в моче натрия, фракционной экскреции натрия (табл. 4). (2.С)

— общий анализ крови – выявление анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза, либо лейкопении, ускорения СОЭ.(2.С)

— определение общего белка и белковых фракций крови (диагностика гипер-протеинемии, гипо-альбуминемии, гипер-α2 и γ-глобулинемии). (2.С)

— при подозрении на нефрологическое заболевание, вызвавшее ОПП, могут быть выполнены  иммунологические тесты на комплемент и его 3 и 4 компоненты, криоглобулины, ревматоидный фактор, антитела  к ДНК, циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам, AНЦА (антитела к цитоплазме нейтрофилов). (2.С).

В последние годы в качестве маркера ОПП стал использоваться такой показатель, как NGAL (neutrophil gelatinase – associated lipocalin  — липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), который является  острофазным белком молекулярной массой 25 кДа, вырабатывается нейтрофилами и эпителиальными клетками различных органов [17]. При развитии ОПП NGAL фильтруется, но не реабсорбируется в проксимальных канальцах и собирательных трубочках. Определение NGAL в плазме крови и моче показали высокую чувствительность в экспериментальных моделях ишемического и нефротоксического повреждения (1.В).

5.4. Для верификации диагноза ОПП целесообразно выполнить следующие инструментальные исследования:

— УЗИ почек. (1.В). Для исключения (подтверждения) сосудистой природы ОПП показана доплерография сосудов почек (1.В);

—   при подозрении на постренальное ОПП следует выполнить УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, малого таза.(1.В). При показаниях выполняется компьютерная томография (КТ) почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.

В заключении подчеркнем, что достоверно диагноз ОПП может быть поставлен с уровнем рекомендации (1) и качеством доказательной базы (А) при наличии следующих признаков (KDIGO, [12]):

—       увеличение креатинина сыворотки крови ³ 0.3 мг/дл (³ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 час ИЛИ

—       увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1.5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения ИЛИ

—       диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 час.

5.5. Клиническая картина ОПП неспецифична. Клинические проявления ОПП зависят от этиологии и могут отличаться при преренальной, ренальной и постренальной ОПП. Клиническая картина определяется, главным образом, клинической симптоматикой заболевания, явившегося ее причиной. В целом следует подчеркнуть латентное развитие ОПП, маскирующееся клинической картиной основного заболевания, так что ранняя ее диагностика возможна только при условии систематического контроля динамики диуреза и показателей уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Дополнительную диагностическую роль играет также выявление отклонений показателей других регулируемых почками параметров гомеостаза, таких как гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Лишь позднее могут возникать клинические симптомы, обусловленные непосредственно выключением функции почек. При этом такие проявления азотемии как тошнота и рвота нередко маскируются основным заболеванием, а чаще всего (особенно при поздней диагностике и/или отсутствии специального контроля водного баланса) появляются признаки гипергидратации (пастозность либо отеки подкожной жировой клетчатки) и/или гиперволемии с явлениями застойной сердечной недостаточности, преимущественно по малому кругу кровообращения. В тяжелых случаях развивается отек легких. Обусловленная уремией повышенная кровоточивость приводит к появлению множественных подкожных кровоизлияний различной величины и локализации, которые подчас трудно дифференцировать с клинической картиной основного заболевания.

Алгоритм диагностики ОПП представляется следующим образом (1.В):

—       при наличии почечной недостаточности — дифференциальная диагностика ОПП и хронической болезни почек (ХБП);

— подтверждение наличия олигоанурии: исключение обструкции мочевыводящих путей и преренальной олигоанурии;

— исключение гепаторенального синдрома;

— дагностика или исключение почечного заболевания, приведшего к ОПП (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит);

— исключение нарушения кровоснабжения почек (тромботическая или эмболическая оклюзия почечных сосудов);

— определение степени выраженности ОПП.

6. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Профилактика прогрессирования ОПП у большинства больных с нефропатической  агрессией определяется возможностью быстро снять воздействие экстраренальных факторов, ведущих к повреждению нефронов.

6.1.Преренальное ОПП.

Терапия должна быть направлена на устранение причины гипоперфузии почки. Только адекватная, целенаправленная, контролируемая инфузионная терапия, позволяет минимизировать риск развития почечного повреждения, а у пациентов с ОПП улучшить результаты лечения [19, 20]. Для точной оценки ОЦК очень большое значение имеет инвазивный контроль гемодинамики, так как у больных в критическом состоянии клиническая оценка функции сердечно-сосудистой системы и внутрисосудистого объема затруднена. При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП, в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема рекомендуется использовать, главным образом, изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал). (2B, рекомендации KDIGO 3.1.1. ).

В выборе состава замещающих растворов в последние годы преимущество остается за сбалансированными электролитными растворами. По данным крупных исследований, использование растворов гидроксиэтилкрахмала  сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимым фактором риска потребности в ЗПТ [6, 3, 30, 31].

Медикаментозная терапия диуретиками,  факторами роста и антиапоптозными препаратами не показала эффекта в контролируемых исследованиях и в настоящее не рекомендована для лечения ОПП. Так, по данным крупных исследований, использование растворов гидроксиэтилкрахмала  сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимым фактором риска потребности в ЗПТ [6, 3, 30, 31]. Не принесли успеха попытки использовать для профилактики и лечения ОПП петлевых диуретиков, маннитола, низких доз допамина (≤5 мкг/кг/мин), фенолдопама, предсердного натрийуретического пептида, рекомбинантного человеческого инсулиноподобного фактора роста-1 [5, 7, 22].

У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП  рекомендуется использовать вазопрессоры в комбинации с растворами. (1С)
У больных с высоким риском при подготовке к оперативному вмешательству (2C), и у больных с септическим шоком (2C), с целью предотвращения развития или усугубления ОПП предлагается поддержание параметров оксигенации и гемодинамики согласно соответствующим протоколам (рекомендации KDIGO [12] 3.1.2. и 3.1.3.)

6.2.Ренальное ОПП.

Лечение ренального ОПП в значительней мере зависит от характера вызвавшего ОПП заболевания.  Терапия ренального ОПП должна включать мероприятия, направленные на  лечение заболевания, послужившего причиной ОПП (смотри соответствующие клинические рекомендации), а также  на коррекцию и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).

6.2.1. Коррекция метаболического ацидоза.

Метаболический ацидоз не требует специальной терапии, если рН крови не ниже 7,2, концентрация стандартного бикарбоната составляет более 15 ммоль/л. [8].

6.2.2. Коррекция гиперкалиемии

Гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно. Для ее выявления необходимы динамический контроль уровня калия в плазме крови и постоянный ЭКГ-мониторинг. Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести кальция хлорид ( 3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция. Обычно с этой целью используется 40% раствор глюкозы в количестве до 300 мл, добавляя 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора глюкозы. Действие глюконата кальция начинается через 1–2 мин после введения и продолжается в течение 30–60 мин. Введение глюкозы с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5–10 мин после начала инфузии и продолжается до 4–6 часов [21].

6.2.3.Коррекция гипонатриемии

Нормальный уровень натрия плазмы составляет 135-145 ммоль/л. Умеренная гипонатриемия составляет 125-134 ммоль/л, средняя 120-1124 ммоль/л, тяжелая < 120 ммоль/л. Клинические проявления характеризуются слабостью, атаксией, психиатрическими расстройствами, отеком мозга. Умеренная  и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует. Тяжелая острая, то есть продолжающаяся менее 48 часов, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции введением 0,9% физраствора.

Коррекция гипонатриемии проводится при тщательном контроле динамики неврологической симптоматики и (каждые 1–2 часа) концентрации электролитов в крови и в моче. При этом важно иметь в виду, что скорость повышения концентрации натрия в плазме крови не должна превышать 1,5 ммоль/л/ в час или 15–20 ммоль/сут [21].

6.3. Постренальное острое почечное повреждение.

Лечение постренальной ОПП  требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии – как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется  нефростомия. При условии, что период обструкции не был слишком долгим, эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации. Кроме того, эти меры дают возможность более точного выяснения причины обструкции.

6.4. Контраст-индуцированная нефропатия (КИ-ОПП)

Риск поражения почек рентгенконтрастными веществами возрастает у лиц старше 55 лет, а также на фоне предшествующего нарушения функции почек, диабетической нефропатии с нейроваскулярными осложнениями (диабетическая ангиопатия), печеночной недостаточности.

ОПП развивается обычно остро в течение 24 часов после введения рентгеноконтрастного вещества и характеризуется олигурией, хотя она может быть и неолигурической. Исходом обычно является восстановление функции почек, которое происходит, как правило, в течение 2–3 дней. Однако у больных с далеко зашедшей почечной недостаточностью, особенно страдающих диабетической нефропатией, может развиться терминальная почечная недостаточность, требующая хронического гемодиализа.

У всех больных, которым планируется проведение процедур с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащих контрастных веществ, необходимо оценивать риск развития КИ-ОПП и проводить обследование на предмет наличия предсуществующего нарушения функции почек (нет степени).
При этом следует рассмотреть возможность использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития КИ-ОПП. (нет степени).

Необходимо использовать минимально возможную дозу контрастных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПП. (нет степени).


Не рекомендуется использовать преимущественно изо-осмолярные и низко- осмолярные йодсодержащие контрастные вещества у пациентов с риском развития КИ- ОПП. (IB).

У пациентов с риском КИ-ОПП  рекомендуется внутривенное восполнение объема физиологическим раствором натрия или растворами натрия бикарбоната, проведение инфузионной терапии предпочтительней, чем отказ от нее. (1A).

Рекомендуется не ограничиваться только энтеральным введением жидкости больным с риском развития КИ-ОПП. (1С). У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП рекомендуется использовать пероральную терапию N-АЦ в сочетании с внутривенным введением изотонических растворов кристалоидов. (2D.)

У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП предлагается не использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ). (2C) [12].

7. Заместительная почечная терапия  при ОПП

Методы заместительной терапии ОПП подразделяют на экстракорпоральные  (прерывистые, продолжительные, продленные) и интракорпоральные – ручной и аппаратный перитонеальный диализ (ПД).

Прерывистые методы проводятся ежедневно по 2-4 часа. К ним относят гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию.

Продолжительные методы, проводимые практически круглосуточно в течение нескольких дней или даже недель, представлены продолжительной вено-венозной (артерио-венозной) гемофильтрацией, продолжительным вено-венозным (артерио-венозным) гемодиализом, продолжительной вено-венозной (артерио-венозной) гемодиафильтрацией, медленной продолжительной вено-венозной (артерио-венозной) ультрафильтрацией. Продолжительные методы, уступая прерывистым в скорости, обеспечивают медленное, но постоянное поддержание гомеостаза без значительных колебаний гидратации и токсемии. Наиболее часто применяют продолжительную вено-венозную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию.

Продленные методы имеют сходную с непрерывными интенсивность, но меньший стрессорный эффект и проводятся по 8-12 час в сутки.

Перитонеальный диализ (ПД) в сравнении с другими продолжительными методами диализной терапии ОПП отличается простотой, доступностью, отсутствием необходимости поддерживать искусственную гемофилию. К недостаткам его можно отнести сравнительно невысокие клиренсы токсинов и иногда недостаточная ультрафильтрация, что вполне преодолимо интенсификацией процедуры и применением аппаратного перитонеального диализа.  Следует также иметь ввиду  опасность инфекционных осложнений и малоподвижность больного.

Относительно сроков начала заместительной почечной терапии при ОПП следует предположить необходимость более раннего начала ЗПТ (нет степени). Так, в 2013 году опубликованы результаты исследования, проведенного в 191 ОРИТ США [24]. Позднее начало ЗПТ (через 39,5 — 67,4 часов от момента определения максимального уровня креатинина) сопровождалось достоверным увеличением летальности. Относительный риска смерти у больных со стартом ЗПТ на 2 стадии ОПП составил 1,76 (1,40–2,22), 3 стадии- 2,20 (1,79–2,71).

Требующими немедленного замещения почечных функций считаются больные, имеющие следующие клинические и лабораторные показатели (критические)  показатели (нет степени):

— олигоанурия в течение более 3 сут.;

— развивающийся отек легкого или головного мозга;

— выраженный уремический синдром;

— гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л плазмы крови;

— концентрация мочевины плазмы >36 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л/сутки;

— снижение уровня SB до 8–10 ммоль/л плазмы или ВЕ более 14–16 ммоль/л, Рн <7,15;

Показания к началу заместительной почечной терапии суммированы в таблице 5.

Таблица 5.

Показания к началу заместительной почечной терапии

Рекомендации KDIGO [12]

5.1.1. ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия (нет степени).
5.1.2. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом (нет степени).

Абсолютные показания к началу ЗПТ [2]

Категория

Характеристика

АзотемияУровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические осложненияЭнцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
АцидозpH≤7,15
ОлигоанурияДиурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемомРезистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП
Экзогенные отравленияЭлиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП3 стадия ОПП (KDIGO)

«Внепочечные » показания к началу ЗПТ

Нозологии

Эффективность

Тяжелый сепсис, тяжелый острый панкреатит, тяжелые ожоги, острый респираторный дистресс синдром, кардиохирургические вмешательства, тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный синдром, синдром полиорганной недостаточностиКоррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия
Коррекция системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции
РабдомиолизЭлиминация миоглобина, фосфатов, пуринов

 

 

ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия. (нет степени).

Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но, в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом. (нет степени).


ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функция почек восстановилась до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями терапии. (нет степени).


Не рекомендуется использовать диуретики для ускорения восстановления функции почек или для уменьшения длительности и частоты процедур ЗПТ. (2B).


Решение об антикоагуляции при проведении ЗПТ у пациентов с ОПП должно основываться на оценке потенциального риска и пользы антикоагулянтов (нет степени).

Рекомендуется использовать антикоагуляцию при проведении ЗПТ у больных с ОПП, не имеющих повышенного риска кровотечений или нарушений коагуляции и не получающих (к моменту начала ЗПТ) системную антикоагуляционную терапию. (IB).

Для больных без высокого риска кровотечения или нарушений коагуляции, и не получающих эффективную системную антикоагуляционную терапию предлагается следующее:

—       для антикоагуляции при проведении интермиттирующей ЗПТ  рекомендуется использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты) (1С);

—       при продленной ЗПТ  предлагается использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (предпочтительней, чем применение гепарина) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2B);

—       у пациентов, имеющих противопоказания для введения цитрата, предлагается при проведении ЗПТ использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты). (2C).

Для пациентов с повышенным риском кровотечения, не получающим антикоагуляцию,  предлагается следующее для проведения антикоагуляции при ЗПТ:

—       использовать регионарную цитратную антикоагуляцию (предпочтительней, проведение ПЗПТ без антикоагуляции) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2C);

—       избегать применения регионарной гепаринизации при проведении ЗПТ у пациентов с повышенным риском кровотечения. (2C);

У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) любое введение гепарина должно быть прекращено. Этим больным  рекомендуется использование прямых ингибиторов тромбина (таких как арготромбан) или ингибиторов фактора X-a (таких как данапароид или фондапаринукс). Использование этих препаратов при ГИТ предпочтительней, чем применение других антикоагулянтов или чем проведение ЗПТ без антикоагуляции. (1A). У пациентов с ГИТ, не имеющих тяжелой печеночной недостаточности, при проведении ЗПТ  предлагается использовать арготромбан (предпочтительней, чем другие ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора X-a). (2C).

Начинать проведение ЗПТ пациентам с ОПП следует через стандартный центральный венозный двухпросветный катетер (предпочтительней, чем использование в качестве первого доступа туннельного манжеточного катетера) (2D).
При выборе точки для имплантации диализного катетера следует выбирать вены в следующем порядке: (нет градации):

  • в первую очередь правая югулярная вена;
  • во вторую очередь бедренная вена;
  • в третью очередь левая югулярная вена;
  • лишь в последнюю очередь — подключичная вена с доминантной стороны.

Рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. (1A).

При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену,  рекомендуется проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера и перед первым его использованием. (IB).

При ОПП, требующем проведения ЗПТ, не рекомендуется использовать антибактериальные замки для предотвращения катетер-ассоциированной инфекции в нетуннелированных диализных катетерах. (2C).

При проведении ИГД и ПЗПТ у больных с ОПП рекомендуется использовать диализаторы с биосовместимыми мембранами. (2C). Следует использовать продленную и интермиттирующую ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП. (нет степени).

У пациентов с нестабильной гемодинамикой рекомендуется отдавать предпочтение продленным методам ЗПТ, а не стандартным интермиттирующим методикам ЗПТ. (2B).


Предлагается использовать ПЗПТ (предпочтительней, чем интермиттирующие методики ЗПТ) у пациентов с ОПП и острым повреждением головного мозга, или имеющих другие причины для повышения внутричерепного давления или генерализованного отека головного мозга. (2B).

Рекомендуется  использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП. (2C). Следует также использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком. (IB), а также у пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом. (2B).

Режимы ЗПТ должны обеспечивать такую коррекцию кислотно-щелочного равновесия, электролитного и водного баланса, которая будет отвечать нуждам пациентов. (нет градации). При проведении ЗПТ у пациентов с ОПП рекомендуется обеспечивать  Kt/V — 3.9 в неделю для интермиттирующих или продленных режимов (1A).

При проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП следует стремиться достигать обеспеченного объема эффлюэнта 20-25 мл/кг/час (1A), для чего, на практике, необходимо назначение большего расчетного объема эффлюэнта. (нет степени).

У больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), составным компонентов которого является ОПП следует предусмотреть необходимость проведения (1.В):

—       плазмафереза, каскадного плазмафереза;

—       селективных фильтрационно-сорбционных методик экстракорпоральной гемокоррекции (селективная сорбция эндотоксинов грамотрицательных бактерий, селективная сорбция цитокинов, селективная сорбция билирубина и желчных кислот и др.);

—       методик замещения детоксикацоной функции печени (MARS или Prometeus).

8. ПРОФИЛАКТИКА ОПП И ПРОГНОЗ.

Острое почечное повреждение сопровождается крайне неблагоприятными отдаленными результатами. Как показало недавнее рандомизированное  исследование, проведенное в Дании (Gammelager H., и соавт., 2012г.), летальность после выписки из стационара в течение первого года для пациентов без ОПП составила 10,7%, для пациентов, перенесших ОПП, возрастала до 23,2%.

Выявление пациентов высокого риска, раннее начало целенаправленной терапии, возможно, будет способствовать улучшению результатов лечения. Необходимо учитывать суммирование рисков, например назначение нефротоксичных препаратов пациенту пожилого возраста с гиповолемией. В рекомендациях KDIGO [12] указано на важность контроля уровня гликемии, нутриционного статуса, потребности в белках, особенно во время проведения постоянной заместительной почечной терапии (максимально до 1,7 г/кг/сут).

Исходя из данных рандомизированных, контролируемых исследований в настоящий момент, кроме введения кристаллоидных растворов до и после введения рентгеноконтрастных препаратов [12], нет убедительных данных о возможности медикаментозной профилактики и лечения ОПП. В то же время, становиться ясно, что только адекватная, целенаправленная, контролируемая инфузионная терапия, позволяет минимизировать риск развития почечного повреждения, а у пациентов с ОПП улучшить результаты лечения [19, 20].

Факторы риска развития ОПП, которые необходимо учитывать, можно разделить на три группы.

Во-первых, это предрасполагающие факторы и предшествующие заболевания. К этой группе относится мужской пол, пожилой возраст, гипоальбуминемия. Наличие в анамнезе сахарного диабета, хронической почечной, печеночной, сердечной недостаточности и сосудистой патологии также являются факторами риска развития ОПП.

Во-вторых, —  факторы, обусловленные критическим состоянием и  синдромом полиорганной недостаточности (СПОН).

К третьей группе факторов относится применение нефротоксичных препаратов, таких как рентгеноконтрастные вещества, антибиотики, противогрибковые, противовирусные и химиотерапевтические препараты, которые приводят к развитию ОПП в 20-30% [10, 18].

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПП.
Прогноз ухудшается при недостаточности других органов и систем. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПП, составляет 90% в течение последующих 6 недель.
Полное восстановление функций почек после ОПП отмечают в 35–40% случаев, частичное — в 10–15%, переход в ХБП — в 1–3% случаев.

Все больные, перенесшие ОПП, должны включаться в группу риска и находиться под постоянным наблюдением нефролога. (1.А).

Литература:

1. Ali T., Khan I., Simpson W. et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study // J Am Soc Nephrol. 2007. Vol. 18. Р.1292-1298.

2. Bagshaw S.M., Cruz D.N., Gibney R.T., Ronco C. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients // Crit Care. 2009. Vol. 13. P.317.

3. Bellomo R. Fluid administration and the kidney // Curr Opin Crit Care. 2013. Vol. 19. P. 308-314.

4. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit Care. 2004. Vol.8. P.204-212.

5. Cogliati A.A., Vellutini R., Nardini A. et al. Fenoldopam infusion for renal protection in high-risk cardiac surgery patients: a randomized clinical study // J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007. Vol. 21. P. 847–850.

6. Ertmer C., Rehberg S., Van Aken H. et al. Relevance of non-albumin colloids in intensive care medicine // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009. Vol. 23. P. 193–212.

7. Friedrich J.O., Adhikari N., Herridge M.S., Beyene J. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death // Ann Intern Med. 2005. Vol. 142. P. 510-524.

8. Gohonson R.J., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology; Mosby – Edinburgh: 2003. P. 200–201.

9. Hack C.E., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: Sours of and a target for inflammation Crit Care Med, 2001. Vol. 29 (Suppl). P. S21–S27.

10. Izzedine H., Launay-Vacher V., Deray G. Antiviral drug-induced nephrotoxicity // Am J Kidney Dis. 2005. Vol. 45. P. 804-817.

11. Kellum J.A., Mehta R.L., Angus D.C. et al. The first international consensus conference on continuous renal replacement therapy // Kidney Int. 2002. Vol. 62. P. 1855–1863.

12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. 2012. Vol. 2. P. 1–126.

13. Kwon O., Phillips C.L., Molitoris B.A. Ischemia induces alterations in actin filaments in renal vascular smooth muscle cells. Am J Physiology Renal Physiology, 2002. Vol. 282: F1012–F1019.

14. Liaño F., Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int, 1996. Vol. 50. P. 811–818.

15. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience, Kidney Int, 2004. Vol. 66. P. 1613–1621.

16. Nishida M., Ieshima M., Konishi F. et al. Role of endothelin B receptor in the pathogenesis of ischemic acute renal failure. J Cardiovasc Pharmacol, 2002. Vol. 40. P. 586–593.

17. Parikh C.R., Jani A., Mishra J., et al. Urine NGAL and IL-18 are predictive biomarkers for delayed graft function following kidney transplantation // Am J Transplant. 2006. Vol. 6. P.1639–1645.

18. Perazella M.A. Drug-induced renal failure: update on new medications and unique mechanisms of nephrotoxicity // Am J Med Sci. 2003. Vol. 325. P. 349-362.

19. Prowle J.R., Chua H.R., Bagshaw S.M., Bellomo R. Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury — a systematic review // Critical Care. 2012. Vol. 16. P. 230.

20. Prowle J.R., Echeverri J.E., Ligabo E.V. et al. Fluid balance and acute kidney injury. //Nat Rev Nephrol. 2010. Vol. 6. P.107-115.

21. Schrier R.W. Renal and electrolyte disorders. 2003. P. 437–443.

22. Sward K., Valsson F., Odencrants P. et al. Recombinant human atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure: a randomized placebocontrolled trial // Crit Care Med. 2004. Vol. 32. P. 1310–1315.

23. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J.V. Medical progress — Acute renal failure. N Engl J Med, 1996. Vol. 334. P. 1448–1460.

24. Thakar C.V., Christianson A., Almenoff P. et al. Degree of Acute Kidney Injury before Dialysis Initiation and Hospital Mortality in Critically Ill Patients // Int J Nephrol. 2013. Vol. 2013. Article ID 827459.

25. Thakar C.V., Christianson A., Freyberg R. et al. Incidence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units: a Veterans Administration study // Crit Care Med. 2009. Vol. 37. Р.2552–2558.

26. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R. et al. Acute renal failure in critically ill patients: A multinational multicenter study. JAMA, 2005. Vol. 294. P. 813–818.

27. Waika S.S., Curhan G.C., Wald R, McCarthy E.P., Chertow G.M. Declining mortality in patients with ARF, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol, 2006. Vol. 17. P. 1143–1150.

28. Waikar S.S., Curhan G.C., Wald R. et al. Declining Mortality in Patients with Acute Renal Failure, 1988 to 2002 // J Am Soc Nephrol. 2006. Vol.17. Р.1143–1150.

29. Wang H.E., Muntner P., Chertow G.M. et al. Acute Kidney Injury and Mortality in Hospitalized Patients // Am J Nephrol. 2012. Vol.35. P.349–355.

30. Wiedermann C.J. Systematic review of randomized clinical trials on the use of hydroxyethyl starch for fluid management in sepsis // BMC Emerg Med. 2008. Vol. 8. P. 1.

31. Wiedermann C.J., Dunzendorfer S., Gaioni L.U. et al. Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized trials // Crit Care. 2010. Vol. 14. R.191.

 


Использованные источники: http://nonr.ru/?page_id=3115

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.