Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Курс лечения пневмонии у новорожденных

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением людей пожилого возраста старше 75 лет (McIntosh K., 2002).

Актуальность проблемы острого неспецифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, но и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. По данным отчета ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей».

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).


Пневмония у ребенка. Заболели!Симптомы?

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America/IDSA) определяет внебольничную пневмонию как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение ≥14 сут».

Внутрибольничную пневмонию диагностируют, если в течение первых 2 сут пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. В случае нахождения больных в отделении реанимации при применении искусственной вентиляции легких различают также пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤7 сут и поздние — >7 сут. Внутрибольничные пневмонии существенно отличаются от внебольничных как по спектру возбудителей заболевания, так и по течению и исходу.

Похожие темы:
Метрогил при лечении пневмонии
Шоковая пневмония что это такое
Доклад пневмония у детей

Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитом. Больные с иммунодефицитом имеют высокий риск заболеть не только обычными бронхолегочными инфекциями, но и так называемой оппортунистической инфекцией. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Выявляют легионеллы; грибы: гистоплазму, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно определяют пневмококк и гемофильную палочку. Летальность у таких больных очень высока.

Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию внебольничной пневмонии можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1


Пневмония у детей: распознать и не запустить

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006)

Возраст ребенка

Наиболее частые возбудители

<1 мес

Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые)


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

1–3 мес (фебрильная пневмония)

РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (афебрильная пневмония)

Похожие темы:
Сколько и как лечить пневмонию
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмоний при иммунодефицитах

Chlamidia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), цитомегаловирус

3–12 мес

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniaе (M. pneumoniaе), стрептококки группы А


Как лечить воспаление легких у ребенка

2–5 лет

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе (C. pneumoniaе), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А

5–18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус,
другие респираторные вирусы

>18 лет


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila)

В.Г. Майданник (2003) опубликовал обзор, посвященный научной дискуссии относительно этиологической роли вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии — так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35–65% детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной и соавторов (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено у >80% обследованных. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время другие авторы подвергают сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50–60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало выявление вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких.

T.C. Sectish, C.G. Prober (2007) считают, что у <30% пациентов с вирусной инфекцией имеет место сосуществование бактериальных патогенов. В «Современных клинических рекомендациях по антимикробной терапии» (МАКМАХ, 2007) указано, что во многих возрастных группах ведущей причиной внебольничной пневмонии являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, поскольку доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При внебольничной пневмонии у детей антимикробную терапию необходимо начинать незамедлительно (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Похожие темы:
Рекомендованные продукты при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Пневмония с левой стороны лечение

В целом, наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), M. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae, бактериальные возбудители (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк — наиболее распространенный возбудитель пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется.

Большое внимание в современной литературе уделяют чувствительности к антибиотикам и антибиотиорезистентности основных патогенов при внебольничной пневмонии. Так, в России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет применять при лечении внебольничной пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны >32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому антибиотикотерапия этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Атипичные возбудители — С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Роль пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии велика. Ю.К. Новиков (2006) приводит данные, подтверждающие значение S. pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний в разных странах: Великобритания — 34%, Швеция — 46%, США — 15%.


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Относительно атипичной пневмонии этот термин впервые введён еще в 1938 г. Основные возбудители, вызывающие атипичные течения пневмоний, — микоплазма, легионелла, хламидии. Вирусы также могут являться возбудителями атипичной пневмонии, общеизвестна эпидемия тяжёлой атипичной пневмонии, которая поразила страны Востока (Японию, Китай и др.), возбудителем которой был вирус группы коронавирусов.

Чаще всего возбудителем микоплазменной пневмонии является разновидность микроба M. pneumoniae. Заболеваемость микоплазменной пневмонией высока у детей и подростков и довольно низкая у взрослых. В школах и детских садах возможно возникновение очагов эпидемии микоплазменной пневмонии. При рентгенологическом исследовании легких выявляются «размытые тени» (светлые области без четких границ).

Возбудителями хламидийной пневмонии являются различные виды хламидий, в основном C. pneumoniae. Рентгенологическое исследование легких показывает мелкоочаговую пневмонию (множество теней небольших размеров).

Этиология легионеллезной пневмонии («болезни легионеров») — L. pneumophila, источником являются системы кондиционирования воздуха. Поэтому такой вид пневмонии чаще всего выявляют у лиц, работающих или проживающих в больших зданиях с кондиционированным воздухом. Рентгенологически — односторонние размытые, долго не исчезающие тени.

Для верификации диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных возбудителей различных респираторных инфекций (Alexander Project, PROJECT-1, ПеГАС-1 и др.), они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Однако этиологию именно внебольничной пневмонии можно представить следующим образом (Новиков Ю.К., 2006):


Подозрительные симптомы пневмонии у детей
  • S. pneumoniae — 20–60%,
  • H. influenzae — 3–10%,
  • M. pneumoniae — 1–6%,
  • C. pneumoniae — 4–6%,
  • Legionella spp..
  • Influenza viruss
  • S. aureus — 3–5%,
  • грамотрицательная флора — 3–10%,
  • этиология пневмоний не устанавливается в 20–30% наблюдений.

В.К. Таточенко (2002) указывает, что в возрасте 1–6 мес у детей часто развиваются атипичные формы (≥20% случаев), а пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа В, — у 10% детей. У детей 6 мес–6 лет наиболее частым (>50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе у 10–15% больных, C. pneumoniae — еще реже.

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичной пневмонии составляет >50% — возбудители M. pneumoniae (20–60%) и C. pneumoniae (6–24%). Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом развиваются в 8–20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

Частота выявления внутриклеточных возбудителей вариабельна, по данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при атипичных пневмониях в разнородной популяции пациентов выявляют в 11 и 29,3% случаев соответственно. H. influenzae чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и у курильщиков, достигая в этих случаях 12% у взрослых.

Согласно результатам 9 исследований, проведенных в Северной Америке и Европе, S. pneumoniae выделяется у детей в 22% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 20%, М. pneumoniae — в 15%, Н. influenzae — в 7% (Nascimento-Carvalho C.M., 2001). По данным итальянского исследования, включавшего 613 детей в возрасте 2—14 лет, микоплазменная и хламидийная (С. pneumoniae) инфекция развивалась соответственно в 34,3 и 14,1% случаев (Prinicipi N. et al., 2001).

О возрастании этиологического значения внутриклеточных возбудителей свидетельствуют и результаты проспективного обсервационного исследования, выполненного в Финляндии (Heiskanen-Kosma T. et al., 1999). В среднем у 10% пациентов возбудителем инфекции была С. pneumoniae. Частота выявления этого возбудителя в группе детей 5–9 лет составила 9%, у детей ≥10 лет — 31%. М. pneumoniae выявлена в 22% случаев.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

Российские исследователи, изучавшие роль внутриклеточных возбудителей (С. pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae и М. hominis) в этиологии острых бронхитов и пневмоний у 134 детей раннего возраста, выявили хламидийную инфекцию примерно у 15% обследованных (Самсыгина Г.А., 1999). Инфекция, вызванная М. pneumoniae и М. hominis, выявлена в 32 и 30% случаев соответственно, причём у части детей в ассоциации с другими возбудителями. Таким образом, значительное возрастание роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекций нижних дыхательных путей наблюдается и у детей первых лет жизни. В организованных коллективах детей основными возбудителями внебольничной пневмонии на сегодня являются S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae. У детей в возрасте младше 6 лет следует учитывать вероятность инфекции, вызванной H. influenzae.

Похожие темы:
Ножные ванны при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Считают, что нет двух исследований по этиологии внебольничной пневмонии, демонстрирующих одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35–55% всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев S. pneumoniae выделяют в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными.

Особенностью патогенеза атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя, что предполагает применение анитибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации. В первую очередь это макролиды, тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.


Пневмонии у детей и новорожденных

Истинный возбудитель пневмонии у детей в большинстве случаев неизвестен, поэтому антимикробная терапия во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях пневмонии и их чувствительности к антибиотикам.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Препараты для лечения атипичной пневмонии
Лечение пневмонии барсучьим жиром отзывы

Основу терапии составляют бета-лактамы и макролиды. Неэффективность начальной терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии внебольничной пневмонии (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

При неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. При внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяют 5 дней. Основным критерием для прекращения антибиотикотерапии является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антимикробной терапии (Баранов А.А. и соавт., 2008).


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Представляет интерес для практической педиатрии рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей, указанные в последнем издании учебника «Nelson Textbook of Pediatrics» (Kliegman R.M. et al., 2007).

Похожие темы:
Крупозная пневмония первая помощь
Доклад пневмония у детей
Антибиотик для лечения микоплазма пневмония

Так, при нетяжёлой пневмонии у негоспитализированных пациентов рекомендован амоксициллин, терапевтической альтернативой является цефуроксим или амоксициллин + клавулановая кислота. У детей школьного возраста и при предполагаемой атипичной пнемонии показаны макролиды, препарат выбора — азитромицин per os.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии в стационаре, как правило, предполагает введение цефалоспоринов парентерально (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), при подозрении на стафилококковую этиологию также применяют ванкомицин или клиндамицин.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000).

С.В. Буданов и соавторы (2003) приводят рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВБП), разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады

Страна — разработчик
рекомендации

Контингент больных, степень тяжести
заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (IDSA)

Амбулаторные больные
Госпитальные больные (тяжёлые формы ВБП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин
Бета-лактамы в сочетании с макролидами или фторхинолоны

США
(Американское торакальное общество — American Thoracic Society/ATS)

Амбулаторные больные

Макролиды или тетрациклины, бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Тяжёлое течение ВБП

Бета-лактамы в сочетании с макролидами; имипенем или фторхинолоны

Канада

(Canadian Consensus Conference Group)

Больные без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы, ко-тримоксазол в сочетании с фторхинолонами

Больные с тяжёлым течением ВБП (находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии)

Бета-лактамы в сочетании с макролидами/фторхинолонами; фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Германия

ВБП средней тяжести

Бета-лактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды в сочетании с бета-лактамами

Франция

ВБП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды или фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Испания

ВБП средней тяжести

Аминопенициллины, амоксициллин + клавулановая кислота

В.К. Таточенко (2002) рекомендует следующий выбор схемы антимикробной терапии у детей (табл. 3).

Таблица 3

Выбор стартого препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма пневмонии

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности лечения

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae тип В

Внутрь, в/в:
амоксициллин + клавулановая кислота.
В/в, в/м: ампициллин в сочетании с оксациллином или цефазолин в сочетании с аминогликозидом

В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенемы

1–6 мес, атипичная
(афебрильная, диффузная)

C. trachomatis, реже Pneumocystis carinii, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримоксазол

6 мес–6 лет, типичная неосложненная (гомогенная) (при непереносимости лактамов)

Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, реже тип В)

Внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, азитромицин, макролид

В/м: пенициллин

Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим

В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим

6–15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк

6–15 лет, атипичная
(негомогенная)

M. pneumoniaе, C. pneumoniaе

Внутрь: азитромицин, макролид

Внутрь: другой макролид, доксициклин (возраст ребенка >12 лет)

6–15 лет, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae тип В, редко стрептококк

В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота

В/в, в/м: цефалоспорин І–ІІІ поколения, хлорамфеникол в сочетании с аминогликозидом

Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Пенициллин, ампициллин в/м, амоксициллин + клавулановая кислота или макролид

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

Оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, линкомицин, цефалоспорин І поколения или макролид

Цефалоспорин І поколения, оксациллин, линкомицин

E. coli, другая грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Аминогликозид, цефалоспорины ІІ–ІІІ поколений, ванкомицин

Аминогликозид

Пневмококк, грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта — уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

Аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения

Резистентная грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Карбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тикарциллин + клавулановая кислота. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

*Гентамицин <15 мг/кг/сут или амикацин 30–50 мг/кг/сут в виде 1 инъекции в течение 2–3 дней.

В Украине изданы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей» (Майданник В.Г., 2002), опубликованы многочисленные работы, где обсуждается тактика антибактериальной терапии при пневмонии у детей: выбор антибиотика, путь введения, дозирование и длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии и др. На многочисленных научно-практических форумах активно обсуждаются вопросы оптимизации антимикробной терапии пневмонии у детей.

Так, на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы фармакотерапии в педиатрии» (23–24 марта 2004 г., Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Г. Майданник, в частности, сказал: «Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 г., когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (СУМАМЕД), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3–5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 г. с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина по сравнению с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при применении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше СУМАМЕД рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то по данным проведенных исследований его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний».

Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в том числе атипичных; создание высоких концентраций в легочной ткани; наличие постантибиотического эффекта; длительный период полувыведения из тканей; хорошая переносимость; низкий риск взаимодействий лекарственных средств; удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами.

Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. В высоких концентрациях азитромицин выявляют в лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости. Через 24–96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете — в 80 раз превышает таковую в сыворотке крови.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) — 35–50 ч, при многократном приёме — до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Т1/2 из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены.

Тканевые концентрации азитромицина и его минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов представлены на рис. 1 (File Т.М., Tan J.S., 2003).

Рис. 1. Азитромицин: тканевые концентрации и минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов

Распределение азитромицина в легочной ткани исследовали у здоровых добровольцев при 5- дневном режиме его приёма (500 мг в 1-й день и 250 мг — в 2–5- й дни) (Olsen K.M. et al., 1996).

Концентрация азитромицина в плазме крови была низкой на протяжении всего периода исследования. Через 5 дней после приёма последней дозы концентрация азитромицина в плазме крови составила 0,054±0,008 мкг/ мл, через 10 дней снизилась до 0,015±0,005 мкг/ мл.

Значимую концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, выявили уже через 4 ч после приёма первой дозы, она продолжала нарастать, достигнув максимальных значений через 5 дней (3,12±0,93 мкг/ мл). Концентрация азитромицина в альвеолярных макрофагах достигла максимального уровня через 5 дней, в среднем составив 464±65 мкг/ мл. Концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах определяли в промежутке между 7 и 21- м днем после начала его приёма.

Концентрация азитромицина в легочной ткани, подобно кларитромицину, значительно превышала его концентрацию в плазме крови. Сохранение высокой концентрации азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах в течение длительного времени подтверждает возможность его применения короткими курсами в лечении инфекций респираторного тракта. При этом отмечено, что, в отличие от кларитромицина, максимальная концентрация азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах достигалась через несколько дней после начала его приёма.

На сегодня накоплен значительный опыт применения современных макролидов при лечении пневмонии у взрослых и детей, базирующийся на принципах доказательной медицины.

В 2008 г. R. Paris и соавторы опубликовали результаты исследования эффективности и безопасности 3- дневного курса азитромицина, которые изучались в сравнении с 7- дневным курсом амоксициллина + клавулановая кислота при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 267 амбулаторных пациентов с клинически диагностированной и рентгенологически подтверждённой внебольничной пневмонией I или II класса риска при оценке по шкале Fine. В 1-й группе пациенты (n=136) получали азитромицин 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, во 2-й (n=131) — амоксициллин + клавулановую кислоту 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Методами культуральным и полимеразной цепной реакции или при серологическом исследовании возбудитель пневмонии был идентифицирован у 60 (58,8%) из 136 пациентов 1-й группы и у 61 (62,9%) из 131 пациента 2-й. Клиническую эффективность лечения при оценке на 8–12-й день от начала терапии отмечали у 126 из 136 (92,6%) пациентов при приёме азитромицина и у 122 (93,1%) из 131 при лечении амоксициллином + клавулановой кислотой.

На визите последующего наблюдения (22–26-й день от начала лечения) ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива заболевания. Бактериологическая эрадикация на момент окончания терапии отмечалась у 32 (91,4%) из 35 пациентов при лечении азитромицином и у 30 (90,9%) из 33 при лечении амоксициллином + клавулановая кислота. Нежелательные явления отмечали у 34 (25%) из 136 пациентов, принимавших азитромицин, и у 22 (16,7%) из 132, лечившихся амоксициллином + клавулановой кислотой, в основном в виде симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, при лечении внебольничной пневмонии у взрослых пациентов азитромицин, принимаемый в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, так же эффективен, как и амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/ 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, превышающей 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, амоксициллину + клавулановая кислота и цефаклору.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/ кг массы тела 1 раз в сутки и 34 — амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/ кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94% соответственно. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/ кг 1 раз в сутки) и амоксициллина + клавулановая кислота (40 мг/ кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей (Foulds G., Johnson R.B., 1993; Tredway G., Goyo R., Suares J. et al., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 1998).

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/ кг массы тела детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах при участии 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось в >96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% (Буданов С.В., 2000).

На проходившем 30 апреля — 5 мая 2004 г. в Праге 14-м Конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ESCMID) особый интерес вызвал доклад T.M. File (США). Он сказал: «Оценивая роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путей, необходимо, прежде всего, отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов — пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/ фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью).

В связи с этим особый интерес вызывают новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США)» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность азитромицина и других антибиотиков в лечении пациентов с внебольничной пневмонией

Автор

Препарат и режим дозирования

Клиническая
эффективность, %

Hoepelman I.M. и соавт., 1997

Амоксициллин + клавулановая кислота — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

90
95

O’Doherty В. и соавт., 1998

Кларитромицин — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

95
94

Socan М., 1998

Азитромицин — 5 дней
Азитромицин — 3 дня

80
85

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций. Так, в рекомендациях ATS (2001) и IDSA (2000; 2003) предложено рассматривать азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит или ХОБЛ, хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст >65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.)

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии представлены на страницах рекомендаций IDSA (2003). Взрослым с нетяжёлой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии — респираторные фторхинолоны или высокодозную терапию бета-лактамами (например амоксициллин по 1,0 г 3 раза в сутки) в сочетании с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжёлой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями/ патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или бета-лактамы в высоких дозах в сочетании с новыми макроли дами.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым больным при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS (2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим в сочетании с эритромицином), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже.

Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей доказана при пневмониях во многих исследованиях (Bradbury F., 1993; Bohte R. et al., 1995; Galova K. et al., 1996; Ficnar B. et al., 1997; Ferwerda A. et al., 2001). Клиническая эффективность 3–5-дневных курсов составляла 82–98%, бактериологическая — 52–100%. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, амоксициллину + клавулановая кислота, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7–10 дней (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии у детей

При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний подтверждена в метаанализе, включавшем 18 клинических исследований, в том числе 13 исследований, в которых применяли 3-дневный курс терапии. По результатам метаанализа азитромицин позволял уменьшить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на 1/3 (Medina A.J., Jerez B.B., Brusint O.B. et al., 1993; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Contopoulos-Ioannidis D.G. et al., 2001).

У больных с легионеллезом в клиническом исследовании зарегистрирована 100% эффективность азитромицина (Carbon C., Poole M.D., 1999).

Азитромицин относится к средствам выбора при атипичной пневмонии.

Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний (Hopkins S., 1993; Treadway G., Pontani D., 1996; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Principi N., Esposito S., 1999; Ferwerda A. et al., 2001) (рис. 3). Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой (Schmidt L.E., Dalhoff K., 2002).

Рис. 3. Частота побочных эффектов

Однократный приём в сутки и короткий курс терапии позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1–2-кратного приёма в сутки, предписанный режим лечения соблюдают >80% пациентов. Если же частота приёма составляет ≥3 раз в сутки, то препарат принимают примерно 50% больных (Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К., 1997). Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приёма показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство пациентов лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приёмами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов (Favre O. et al., 1997).

M.A. Drehobl и соавторы в 2005 г. опубликовали работу «Однократный приём азитромицина — новая альтернатива в лечении внебольничной пневмонии», где изложили результаты многонационального многоцентрового рандомизированного двойного слепого, двойного сравнительного исследования III фазы. Получены данные о том, что азитромицин для однократного применения (2 г), приготовленный с использованием технологии микросфер, не только так же эффективен, как и 7- дневный курс терапии кларитромицином замедленного высвобождения (1 г/сут) при внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов, но и обладает хорошей переносимостью и может повысить уровень комплаентности (выполнение предписаний врача, связанных с приёмом препарата) пациентов.

В исследовании участвовал 501 взрослый пациент с внебольничной пневмонией лёгкой и средней степени тяжести. Частота клинического выздоровления оказалась сходной в обеих группах на визите оценки эффективности терапии (14–21-е сутки): 92,6% пациентов в группе, получавшей азитромицин, и 94,7% пациентов в группе, получавшей кларитромицин замедленного высвобождения. Подтверждение клинической эффективности было получено и на визите периода последующего наблюдения, проводимого на 28–35-й день от начала терапии, с частотой рецидивов заболевания 0,6 и 2,8% соответственно.

Оценку частоты эрадикации бактериальных возбудителей проводили на визите оценки эффективности терапии у пациентов с положительными результатами бактериологического анализа мокроты при включении в исследование. Суммарные значения уровней эрадикации возбудителя были сходными в обеих группах и составили 91,8% в группе, получавшей азитромицин, и 90,5% — кларитромицин. Оба режима терапии хорошо переносились больными; примерно у ¼ пациентов в каждой группе зарегистрированы нежелательные явления лёгкой или средней степени выраженности (частота возникновения составила 26,3% в группе, получавшей азитромицин, и 24,6% — кларитромицин).

Комплаентность составила 100% в группе, получавшей азитромицин, и 94% — кларитромицин. Данное различие свидетельствует о том, что чем меньше продолжительность курса терапии, тем более вероятно, что пациенты завершат полный курс лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA/Food and Drug Administration) одобрило однократный приём суспензии азитромицина замедленного высвобождения для лечения при внебольничной пневмонии.

Органолептические свойства препарата оказывают существенное влияние на комплаенс в педиатрической практике. Вкус суспензий антибиотиков, их консистенция, гомогенность во многом определяют как регулярность, так и полноту терапии. В настоящее время доказан высокий комплаенс при применении азитромицина в педиатрии. В двух двойных слепых исследованиях продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков (Карпов О.И., 1999).

В настоящее время не вызывает сомнений, что основой путь введения антибиотиков у детей при нетяжёлой пневмонии — пероральный. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика.

Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для в/в введения, стерилизация и многое др.); возможность применения терапии дома; снижение риска развития нозокомиальной инфекции; отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь (Страчунский Л.С., 1997).

В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость. Н.В. Белобородова (2001) говорит о лозунге «Счастливое детство — без инъекций» и его реальном воплощении в жизнь.

В тяжёлых случаях у госпитализированных детей применяют ступенчатую антибактериальную терапию, когда на 2–3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Белобородова Н.В., Белобородов С.М., 1999).

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применить нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжёлое течение заболевания; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Сегодня широко известны рекомендации о целесообразности применения ступенчатого метода в антибиотикотерапии пневмоний у детей. Во всем мире расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15–20% бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов приходится 50–60% этой суммы. Такие высокие экономические затраты оправданы, однако заставляют искать новые, менее дорогостоящие способы лечения пациентов. Именно таким способом является так называемая ступенчатая терапия («sequential therapy», «streamline therapy», «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy», «deescalation therapy»).

Последняя актуальна при тяжёлом течении заболевания и заключается в том, что лечение следует начинать с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приёма этого же препарата. Это классическая ступенчатая терапия. Переход же на пероральное введение антибиотика другой группы получил название ступенчатой последовательной терапии.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е годы, а ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавторами. Однако только спустя 2 года R. Quintiliani и соавторы (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному снижению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск развития постинъекционных осложнений; это и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить терапию в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

По данным исследования В.Е. Ноникова и соавторов, проведенном в 1999 г. в Москве, при ступенчатой терапии средняя продолжительность парентерального применения антибиотика при пневмонии составляет 2–3 дня, а пероральная терапия проводится 5–7 дней. Это, по данным авторов исследования, снижает стоимость лечения на 30–60%, что подтверждает экономическую целесообразность ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний.

Однако, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего сложившихся стереотипов) ее не всегда применяют на практике. По данным R. Quintiliani и соавторов (1991) до 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов.

На сегодня ступенчатая терапия одобрена FDA, и ее принципы изложены в общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания по этому поводу, благодаря чему накоплен значительный опыт ступенчатой антибактериальной терапии, включает и пневмонию.

Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный приём следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя. Наряду с этим следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации, площадь под фармакокинетической кривой и др.

Так, на сегодня стартовая терапия парентерально макролидами возможна: азитромицин, спирамицин и кларитромицин выпускают и в парентеральной лекарственной форме. В частности, СУМАМЕД (азитромицин) производят в лекарственной форме в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий (порошок для приготовления раствора для в/в инфузии 500 мг). Рекомендуется вводить приготовленный раствор в/в в виде инфузии капельно (не менее 1 ч). Его нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно. Показан только для детей с массой тела ≥25 кг.

Например, режим классической ступенчатой антибиотикотерапии при тяжёлой пневмонии может быть ощуществлен следующим образом: макролид (азитромицин) в/в однократно в сутки в течение по крайней мере 2 дней. После окончания в/в введения при улучшении клинического состояния рекомендуется назначение азитромицина внутрь в виде однократной суточной дозы до полного завершения общего курса лечения.

Режим ступенчатой последовательной антибиотикотерапии может быть ощуществлен следующим образом: цефалоспорин (цефотаксим, цефтриаксон или др.) парентерально, далее при улучшении клинического состояния ребенка макролид — СУМАМЕД (азитромицин) per os (таблетки 500 мг, капсулы 250 мг, таблетки 125 мг, суспензия 100 мг/5 мл или суспензия форте 200 мг/5 мл в зависимости от возраста ребенка).

Также очень важно помнить, что тезис о невозможности сочетания бактерицидных и бактриостатических препаратов был опровергнут в последние годы результатами многочисленных исследований. Так, при внебольничной пневмонии, в частности, было показано статистически значимое снижение летальности при использовании комбинации бета- лактамов и макролидов в сравнении с монотерапией бета-лактамами.

Кроме того, для современных макролидов (азитромицина и кларитромицина) выявлено бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков (в том числе пневмококков) при пневмонии.

На сегодня убедительно показано снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета-лактама по сравнению с монотерапией бета-лактамами. Поэтому возможна и целесообразна комбинация цефалоспорина парентерально и макролида (в частности азитромицина) перорально при лечении пневмонии у ребенка в стационаре.

В известном исследовании (Garcia Vazquez E. et al., 2005) проанализированы исходы пневмонии у 1391 взрослого пациента. В 270 случаях — монотерапия бета-лактамами, в 918 — комбинация бета-лактамов с макролидным антибиотиком. Летальность в группе монотерапии бета-лактамами составляла 13,3%, в группе комбинации бета-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). По шкале PORT (Patient Outcomes Research Team) вероятность летального исхода при монотерапии бета-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой при комбинации бета-лактама и макролида.

В исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавторами (2002), при ретроспективном анализе исходов внебольничной пневмонии у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, респираторные фторхинолоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3–5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии у взрослых.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения у 12 945 больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. При этом установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или фторхинолонами, она была достоверно ниже — 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно. По данным J. Martinez и соавторов (2003), при лечении пациентов с пневмококковой внебольничной пневмонией, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается достичь при проведении комбинированной терапии — бета-лактамы в сочетании с макролидами.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавторами (2003), которые проанализировали исходы внебольничной пневмонии у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины), — >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30–60% по сравнению с монотерапией бета- лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62–1,52 дня; р<0,005) и снижением прямых затрат на терапию по сравнению с ее альтернативными направлениями.

F. Sanchez и соавторы (2003) опубликовали результаты открытого проспективного сравнительного исследования эффективности двух макролидов (азитромицина и кларитромицина), применяемых сочетанно с цефтриаксоном при лечении внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста. В исследование включили 603 пациента с внебольничной пневмонией, которых распределили на две группы. Всем пациентам назначали цефтриаксон в/в (стартовая доза 2 г, в дальнейшем — 1 г/ сут) с последующим переходом на амоксициллин +клавулановую кислоту в дозе 875/ 125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), пациенты 2-й группы (383) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раза в сутки в течение 3 дней. Как показали результаты исследования, средняя продолжительность госпитализации оказалась меньшей в группе азитромицина (7,32±5,0 дня по сравнению с 9,4±7,0 дня в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина: р<0,05).

Комментируя результаты исследования, ученые отметили, что благоприятное влияние макролидов на исходы лечения внебольничной пневмонии может быть связано как с их активностью в отношении атипичных возбудителей, так и наличием противовоспалительных свойств (влияния на миграцию нейтрофилов, продукцию цитокинов и др.). К преимуществам азитромицина следует отнести его уникальные фармакокинетические характеристики, благодаря которым средство хорошо проникает и накапливается в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, что позволяет применять препарат однократно коротким 3-дневным курсом и обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии. В то же время схема применения кларитромицина менее удобна (10- дневный курс с 2-кратным приёмом) и его приём сложнее контролировать, поскольку пациенты обычно выписываются на 5–7-й день терапии и продолжают лечение самостоятельно в амбулаторных условиях.

Е.А. Ушкалова (2004) подчеркивает, что самым применяемым среди современных макролидов является азитромицин. У детей для лечения внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, H. influenzae, M. pneumoniae и С. pneumoniae, широко применяется суспензия азитромицина для приёма внутрь, одобренная FDA в 1996 г. Для лечения внебольничной пневмонии у детей азитромицин рекомендуется в виде 5-дневного курса (10 мг/ кг массы тела в 1-й день, далее — по 5 мг/ кг) или 3-дневного курса в суточной дозе 10 мг/ кг. Эффективность и безопасность обоих режимов терапии доказаны в многочисленных сравнительных клинических исследованиях.

Таким образом, современные макролиды занимают ведущую роль в лечении пневмонии у пациентов детского возраста. Особый интерес представляет применение азитромицина (как в виде 3-, так и 5- дневного курса), в том числе при комбинированном применении с цефалоспоринами, а также в схемах ступенчатой антимикробной терапии.

Реферативна інформація

Эффективность коротких курсов антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии: метаанализ

Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med., 120(9): 783–790.

ЦЕЛЬ. Единого мнения относительно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии не существует. Цель исследования — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали эффективность коротких и длительных (традиционных) курсов приема антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. МЕТОДЫ. Поиск осуществляли в MEDLINE, Embase, CENTRAL и списках литературных источников публикаций с 1980 г. до июня 2006 г. В обзор включены РКИ, сравнивающие короткие курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (продолжительностью ≤7 дней) с традиционными курсами терапии (>7 дней). Основная оценка исходов — отсутствие клинического улучшения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Идентифицированы 15 РКИ (2796 пациентов), соответствующих нашим критериям включения. В большинстве РКИ применяли короткие курсы терапии азитромицином (n=10), а также бета-лактамы (n=2), фторхинолоны (n=2) и кетолиды (n=1). В целом риск основного исхода (отсутствие клинического улучшения) при терапии коротким и традиционным курсом был сопоставим (0,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–1,02). Также не было различий в отношении риска смертности (0,81; 95% ДИ: 0,46–1,43) и бактериологической эрадикации (1,11; 95% ДИ: 0,76–1,62). В результате анализа в подгруппах выявлена тенденция в отношении большей клинической эффективности применения коротких курсов всех классов антибиотиков (диапазон относительного риска — 0,88–0,94). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доступные исследования позволяют предположить, что у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно применять курсы антибактериальной терапии длительностью ≤7 дней. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии может способствовать снижению частоты развития антибиотикорезистентности, снижению стоимости лечения, улучшению приверженности и переносимости терапии.

 

Ссылки

  • 1. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. (2008) Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Здоровье Украины, 10(1).
  • 2. Белобородова Н.В. (2001) Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. Лечащий врач, 10.
  • 3. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. (1999) Кларитромицин в педиатрии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии, 44(6): 51–60.
  • 4. Буданов С.В. (2000) Азитромицин (Сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 45(10): 28–37.
  • 5. Буданов С.В., Васильев А.Н., Смирнова Л.Б. (2003) Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций. Особенности спектра действия, фармакологические свойства. Антибиотики и химиотерапия, 48(11): 15–22. http://www.pliva.ru/content/files/library/172.pdf
  • 6. Карпов О.И. (1999) Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 44(8): 37–45.
  • 7. Майданник В.Г. (2002) Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. Знання України, Киев, 106 с.
  • 8. Майданник В.Г. (2003) Применение современных макролидов в педиатрической практике. Здоровье Украины, 64.
  • 9. МАКМАХ (2007) Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 608 с.
  • 10. Новиков Ю.К. (2006) Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. РМЖ, 14(7).
  • 11. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. (1999) Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 2: 44–46.
  • 12. Самсыгина Г.А. (1999) Макролиды. В мире лекарств, 3–4: 67–72.
  • 13. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. (2000) Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия, 45(11): 29–30.
  • 14. Страчунский Л. С. (1997) Место «старых» и «новых» макролидов в антибактериальной терапии. В кн.: Тезисы IV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.
  • 15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) (2000) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва.
  • 16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. (1998) Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия, 1.
  • 17. Таточенко В.К. (2002) Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач, 10 (http://medi.ru/doc/1475053.htm).
  • 18. Ушкалова Е.А. (2004) Короткие курсы сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Фарматека, 17.
  • 19. American Thoracic Society (2001) Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia (http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/commacq1-25.html).

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2665/klinicheskoe-primenenie-makrolidov-pri-pnevmonii-u-detej

Статья содержит обзор данных литературы по этиологии, патогенезу и диагностике врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. Приводятся доказательные методы лечения данного заболевания с позиций современной медицины.

Congenital pneumonia in preterm infants: features of the etiology, diagnosis and treatment

The article contains a review of the literature on the etiology, pathogenesis and diagnosis congenital pneumonia in prematurely newborns. Conclusive methods treatment of this disease from the position of modem medicine are provided.

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [1]. Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, недоношенностью и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции.

Согласно классификации бронхолегочных заболеваний [3] у новорожденных пневмонии разделяют на:

Врожденные (внутриутробные)

Постнатальные (приобретенные):

—  внебольничные

—  внутригоспитальные

—  вентилятор-ассоциированные

—  аспирационные

Неонатальные пневмонии в МКБ X:

P23. Врожденная пневмония

Р35, Р37. Врожденные инфекции

А50. Ранний врожденный сифилис

Р24. Аспирационные пневмонии

J15. Постнатальные пневмонии

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

Этиологическая структурапневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Таблица 1.

Этиология врожденной пневмонии

Путь инфицирования

Этиология

При трансплацентарном инфицированииToxoplasma gondii

Treponema pallidum

Listeria monocytogenes

Вирус простого герпеса

Цитомегаловирус

При интранатальном инфицированииСтрептококк группы В

E. coli

Klebsiella spp.

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealytiсum

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli [9]. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного [9]. По результатам российского исследования, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания, — 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии [6]. Проведение микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки показало, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко [6].

Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Очень важно оценить анамнез и выделить в нем инфекционные факторы. Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало- и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс плода, перинатальными факторами — малый вес, асфиксия при рождении, морфо-функциональная незрелость. Воспалительные изменения последа, суб- и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода [6].

В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы [1]. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

Типы инфильтрации:

  • альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств).
  • интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла).

Стадии пневмонии:

1.    Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

2.    Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

3.    Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Основные:

§  очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

§  высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

§  при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

  • лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
  • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
  • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
  • наличие инфекционных заболеваний у матери;
  • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
  • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
  • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
  • тромбоцитопения менее 170×109/л;
  • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
  • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
  • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С-реактивного белка. По наблюдению Н.Н. Володина и соавт. (2001), определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана [7].

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2.

Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Возраст в часах

ПКТ (нг/мл)

0-6

2

6-12

8

12-18

15

18-30

21

30-36

15

36-42

8

42-48

2

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].

Таблица 3.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорожденных (Володин Н.Н., 2007)

Показатель

Возраст ребенка

Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х109)

Лейкоцитоз

1-2 дня

› 30 000

3-7 дней

› 20 000

› 7 дней

› 15 000

Лейкопения

‹ 5000

Нейтрофилез*

1-2 дня

› 20 000

3-7 дней

› 7000

› 7 дней

› 6000

Нейтропения*

1-2 дня

‹ 5000

3-7 дней

‹ 2000

› 7 дней

‹ 1500

Увеличение количества юных форм нейтрофилов*

1-2 дня

› 5000

С 3-го дня

› 1500

Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)

≥ 0,2

*— абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле: общее число лейкоцитов х% нейтрофилов

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):

§  Антибиотики должны назначаться незамедлительно

§  Учитывается предыдущее применение антибиотиков

§  Лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия

§  Обычно назначается сочетание двух антибиотиков

§  Лечение проводится в два этапа

§  На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки → используются препараты направленного спектра действия

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом (табл. 4).

  • при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)
  • при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)
  • при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут)
  • при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы.
  • при хламидийной инфекции — макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол
  • по показаниям — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)

Таблица 4.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний новорожденных
[Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2004]

Врожденная

Стрептококки гр. B, E.coli, K.pneumoniae, L.monocytogenes, M.hominis, U.urealytica, бледная спирохета

Амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)

Ампициллин (ампициллин/сульбактам) + аминогликозиды

Цефотаксим + аминогликозиды

Цефтазидим + аминогликозиды

Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии)

Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии)

Ранняя ИВЛ-ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни

Та же

Те же

Те же

Поздняя ИВЛ-ассоциированная

Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M.hominis, U.urealytica, Ch.trachomatis

Цефтазидим + аминогликозиды

Цефоперазон + аминогликозиды

Пиперациллин + аминогликозиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Эритромицин, азитромицин

Флуконазол

Ко-тримоксазол

Рифампицин

Внебольничная пневмония

у детей позднего неонатального периода

среднетяжелая

атипичная

тяжелая типичная

Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealytica

Стафилококки, энтеробактерии

пневмококки (редко)

Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин

Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды

Цефуроксим,

цефазолин

Цефотаксим, цефтриаксон

Аминогликозиды

Ванкомицин

В случае верификации возбудителя антибактериальную терапию назначают в соответствии с антибиотикограммой.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.

Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

Патогенетическая терапия включает проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной являются:

  • расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь,
  • введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек,
  • необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией [11].

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

 

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

Теги:А.И. Сафина, Антибактериальная терапия, Врожденная пневмония, Е.В. Волянюк, Недоношенный новорожденный, Практическая медицина 05 (11) Педиатрия
Использованные источники: http://mfvt.ru/vrozhdennaya-pnevmoniya-u-nedonoshennyx-novorozhdennyx-osobennosti-etiologii-diagnostiki-i-lecheniya/

УДК616.24-002-053.2-085

Г.Е.Ержанова

Областная детская больница, г.Кызылорда

Пневмония это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы,              пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки.Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов.

Пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только около 30% детей с пневмонией получают необходимые им антибиотик.

Среди заболевании органов дыхания, пневмония  является важнейшей отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Она является причиной  всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Пневмония распространена повсеместно,  пневмонию можно предупредить с помощью простых мер, она поддается лечению простыми недорогостоящими препаратами при надлежащем уходе и при  раннем выявлении и своевременном  госпитализации в стационары больных детей. 

Ключевые слова: пневмония,атипичная пневмония, дети, диагностика,антибиотики.

 

Пневмония это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируется по синдрому дыхательных расстройств или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков «золотой стандарт», по мнению ВОЗ с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей: бронхиты, в том числе обструктивные, вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении.

Актуальность: Широкое распространение острых пневмоний  представляет  большую опасность для детей. Пневмония является важнейшей отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Она является причиной  всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Своевременная правильная диагностика острых пневмоний у детей,  оценка тяжести  течения болезни с учетом сопутствующих заболеваний,

правильный выбор антибактериальной терапии позволяет  полному выздоровлению детей от пневмонии, снижению осложнений и летальности от пневмоний.

Пневмонии делятся на вне и внутрибольничные. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные  через 72 часов пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных.

Проблема: Внебольничная пневмония  остается важнейшей медицинской проблемой ввиду своей распространенности и высокой летальности. Streptococcus pneumoniae является наиболее частым возбудителем  внебольничной пневмонии . Наряду с этим значительную роль играют атипичные возбудители пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., Chlamydia pneumonia), которые вместе ответственны за возникновение примерно 40% случаев внебольничной пневмонии, в качестве основных или ко-патогенов, при этом летальность может увеличиваться и достигать 25%. Лабораторные методы выявления атипичной флоры нельзя назвать рутинными и общедоступными, возбудители не выявляются при окраске по Граму, культивирование этих микробов обычными микробиологическими методами — затруднительно. Отсутствуют достоверные различия клинических и рентгенографических проявлений инфекций, вызванных типичной и атипичной флорой. Поэтому эмпирическая терапия  внебольничной пневмонии должна быть выбрана с учетом необходимости подавления и типичной, и атипичной флоры.

Важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2-4 недели, осложненные за 1-2 месяца, затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев. К госпитализации подлежат : Возраст ребенка менее 2 месяцев, вне зависимости от тяжести и распространенности процесса, возраст до 3 лет при лобарном характере поражения легких,возраст до 5 лет при поражении более чем  одной доли легкого,Лейкопения < 6 тыс., лейкоцитоз > 20 тыс, ателектазы,дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза, дети первого года  жизни с внутриутробными инфекциями, дети с врожденными пороками развития, особенно сердца, дети с сопутствующей бронхиальной астмой, сахарным диабетом, заболеваниями ССС, почек, онкогематологией, дети из плохих социально-бытовых условий, отсутствие  гарантированного выполнения лечебных мероприятий  в  домашних условиях.

Диагностируется пневмонии аускультативно и перкуторно. Признаки пневмонии: лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких. Температура выше 38,0°C более 3 дней,одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 — 12 месяцев и >40 у детей 1 — 5 лет),асимметрия влажных хрипов. Гемограммы для диагностики пневмонии не столь значительно, как это принято считать, клинические признаки имеют более высокую диагностическую эффективность. Лейкоцитоз ниже 15х109/л наблюдается в первые дни болезни у 40% больных кокковой и 96% атипичной пневмонией, фактически, столь же часто, как и при бронхитах. И лишь цифры выше 15х109/л позволяют исключить вирусную этиологию поражения нижних дыхательных путей с умеренной вероятностью, поскольку и при бронхитах (РС-вирусных у детей в возрасте 2-3 месяца) такие цифры возможны. Уровни СРБ >30 мг/л и ПКТ >2 нг/мл более надежны для диагностики пневмонии. Уровни лейкоцитоза выше

15х109/л и прокальцитонина (ПКТ) выше 2 нг/мл исключают атипичную пневмонию, однако, при меньших уровнях отличия практически полностью сглаживаются. Атипичная пневмония по уровням маркеров от ОРВИ и бронхита отличается мало. При пневмониях у детей первого полугодия, вызванных C. trachomatis, нередко встречается очень высокий лейкоцитоз (30-40*109/л) и эозинофилия более 5%.Внебольничные пневмонии. В возрасте 1-6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы, вызываемые Chlamidia trachomatis. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом,их возбудители грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Атипичная пневмония при выявленном возбудителе встречается в 7–20% внебольничной пневмонии. C учетом пациентов без четкой клинической симптоматики и при отсутствии идентификации возбудителя этот процент может быть выше.Часто среди атипичных пневмонии встречается, микоплазменная пневмония.Пневмонии у детей вызывается возбудителями, обычно циркулирующий в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют. Часто микоплазменная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только при обнаружении сероконверсии. При развитии поражения дыхательных путей жалобы пациента часто не соответствуют скудным объективным данным. Начало постепенное, с головных болей, недомогания, лихорадки, не достигающих высокой степени выраженности.Симптомы поражения дыхательных путей: Кашель от сухого, надрывного до продуктивного со светлой мокротой. Кашель – самый частый симптом при поражении респираторного тракта. У больных с микоплазменной инфекцией кашель присутствует всегда, но среди кашляющих всего 3–10% больных пневмонией.Одышка – довольно редкий симптом, если она возникает, то выражена слабо.Лихорадка – характерный симптом микоплазменной инфекции – не достигает высокой степени выраженности. В основном нет соответствия между лихорадкой и рентгенологической картиной и анализами крови.Симптомы фарингита у 6–59%.Ринорея у 2–35%.Боли в ухе (мирингит) у 5%. Бессимптомный синусит.При физикальном обследовании выявляются невыраженные хрипы (сухие или влажные мелкопузырчатые), перкуторно чаще всего изменений не обнаруживают. Внелегочные проявления микоплазменной инфекции: Гемолиз, сопровождающийся повышенными титрами холодовых агглютининов, катаральный панкреатит,катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия, макуло–папулезные поражения кожи (описывается связь с синдромом Стивенса–Джонсона),миокардит (не часто),гломерулонефрит (не часто),миалгии, артралгии (без картины истинного артрита).

Объективные методы обследования: Рентгенологическое обследование чаще всего выявляет усиление легочного рисунка, характерное для перибронхиальнной инфильтрации, но могут быть очаговые инфильтраты, дисковидные ателектазы, увеличение лимфоузлов корня легкого, плеврит.Лабораторные данные: гемолитическая анемия с повышением титров холодовых агглютининов и ретикулоцитозом. Лейкоцитоз не отмечается. Тромбоцитоз возможен, как ответ на анемию.Иммунологическая диагностика: определение титров противомикоплазменных антител (IgM, IgG). Положительный результат: исходное повышение титров антител >=1:32 или 4–х кратное увеличение в динамике. Появление антител отмечается к 7–9 дню, а максимум – к 3–4 неделе заболевания. Определение антигенов (максимально достоверные результаты в течение одной недели от начала болезни).Полимеразная цепная реакция основана на определении специфической ДНК микоплазмы пневмонии. Чувствительность метода – 93%, специфичность – 98%. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ.У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым возбудителем пневмонии является пневмококк, в возрасте 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк.

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного ребенка, времени и места развития заболевания.  Выбор антибактериального средства при пневмонии проводят эмпирически с учетом разных возбудителей в разных возрастах, тяжести процесса и вероятности устойчивости возбудителя. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов. При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

При нетяжелых пневмониях как в стационаре, так и в поликлинике предпочтительны оральные препараты, если терапия была начата парентерально, после достижения эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат: амоксициллин, амоксициллин клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей. Частота пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями и легионеллами), составляет 20% и более среди всех внебольничных пневмоний. Поэтому для проведения эмпирической терапии внебольничной пневмонии при неизвестном возбудителе рекомендуется использовать комбинацию бета–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапию новыми фторхинолонами (спарфлоксацин и др.). Эти препараты обладают широким спектром противомикробной активности, включающим кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита, рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры, такая картина наблюдается при гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких или общие расстройства, принято считать, что наличии эффект отсутствует,в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний 5-7 дней, осложненных форм 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часа, при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии флуконазол, кетоконазол. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.При быстром наступлении эффекта антибиотиков, другие виды терапии не нужны. Жаропонижающие при пневмонии не назначают,так как это может затруднить оценку эффективности лечения. Проветривание помещения обязательно. До наступления эффекта режим постельный, при быстрой обратной динамике ребенка переводят на полупостельный режим, а с 6-10-го дня на общий режим. Возобновлять закаливание можно через 10-14 дней, но большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 недель, при нетяжелой и 12 недель после осложненной пневмонии.В течение этого времени восстанавливается легочный кровоток.Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним назначение витаминов. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Выводы: При раннем выявлении и своевременной госпитализации в стационары больных детей с острой  пневмонией  на педиатрических участках педиатрами,снижает летальный исход и назначение адекватной  терапии.

 

Список литературы

  • Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. — 1997. – 2. – С. 29-35.
  • Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. – 2002. — 9 (3). – С. 278 — 288.
  • Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. — 1998. – 9. — С. 217 — 233.
  • Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. — 1996. -41. – 6. – С. 52 — 55.
  • Nix DE. Intrapulmonary concentrations of antimicrobial agents. Infect Dis Clin North Am.1998:12:631-646.
  • Carbon C. Pharmacodynamics of macrolides, azalides, and streptogramins: effect on extracellular pathogens. Clin Infect Dis. 1998:27:28-32.
  • Nelson S, Summer WR. Innate immunity, cytokines, and pulmonary host defense. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:555-567.
  • Baldwin DR, Honeybourne D, Wise R. Pulmonary disposition of antimicrobial agents: in vivo observations and clinical relevance. Antimicrob Agents Chemother. 1992:36:1176-1180.
  • Craig WA. Postantibiotic effects and the dosing of macrolides, azalides and streptogramins. In: Zinner SH, Young LS, Acar JF, Neu HC, eds. Expanding Indications for the New Macrolides, Azalides and Streptogramins. New York: Marcel Dekker Inc; 1997:27-38.
  • Forgie S, Marrie TJ. Healthcare-associated atypical pneumonia. Semin Respir Crit Care
    1. Feb 2009;30(1):67-85.
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2007;44 Suppl 2:S27-72.
  • Honeybourne D, Baldwin DR. The site concentrations of antimicrobial agents in the lung. J Antimicrob Chemother. 1992;30:249-260.
  • Baldwin DR, Honeybourne D, Wise R. Pulmonary disposition of antimicrobial agents: methodological considerations. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:1171 -1175
  • Пульмонология. Современный справочник для педиатров. – 2004. – C. 24-67.

 

 

Г.Е.Ержанова

Облыстық балалар ауруханасы, Қызылорда қаласы

Түйін: Пневмония өкпе тінінің қабынуы болып табылады. Балаларда өкпе қабынуы тыныс бұзылыстарымен, рентгенограммадағы инфильтративті өзгерістерімен және өкпе паренхимасының инфекциялық қабынуымен сипатталатын ауру. Балаларда болатын пневмонияның кейбір ерекшеліктері бар. Олар пневмониямен ауырғанда демігумен бірге бетінің әр жері, әсіресе үстіңгі ернінің айналасы әлсін-әлсін көгереді, диспепсия белгілері байқалуы мүмкін. Көп жағдайда тәбеті мен ұйқысы бұзылады. Жаңа туған сәби пневмониямен ауырғыш келеді. Кейде кеудесі сырылдап, сілекейі көбіктенеді. Жас балалар мен сәбилерде болатын пневмония өте қауіпті, көп жағдайда ауру асқынып, отитке немесе плевритке ауысады. Емі: өкпе жедел қабынса, ауруханада стационарлық ем қабылдау қажет. Пневмонияны кең спектрлі әсер ететін антибиотиктермен емдейді.

Физиотерапия: емдік денешынықтырумен айналысу, құнарлы, витамині көп тағамдар ішу пневмонияның алдын алуға көмектеседі.

 

G.E.Erzhanova

Regional Children’s Hospital, Kyzylorda

Resume: The presence of these radiographic signs «gold standard» , according to the WHO with a high probability indicates bacterial etiology of the process and allows you to exclude from the range of diseases , defined as pneumonia , most lesions of the lower respiratory tract : bronchitis , including obstructive caused by respiratory viruses and requiring antibacterial treatment. Pneumonia is an acute disease of the lung parenchyma any etiologii.Pnevmonii divided into outside and nosocomial. Community-acquired pneumonia occur in a child under the usual conditions for hospital after 72 hours of hospital stay or within 72 hours after discharge from there. Pneumonia is an acute infectious disease of the lung parenchyma , diagnosed by respiratory distress syndrome or physical data in the presence of focal or infiltrative changes on radiographs.

 

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2014/11/24/%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.