Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение гриппа осложненного пневмонией

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница"

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

  • Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус.
  • Источник инфекции — больной.

По механизму передачи грипп — воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании вируса на слизистые оболочки дыхательных путей. Вирусы частично выбрасываются во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Часть их внедряется в здоровые клетки, но значительное количество проникает в кровь. Вирусемия и выброс большого количества токсинов приводят к развитию синдрома интоксикации.

РИСК, СВЯЗАННЫЙ С ГРИППОМ, ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

По мере прогрессирования беременности в организме матери усиливается иммуносупрессия, препятствующая отторжению плода, уменьшается общий объём лёгких, их дыхательная экскурсия, развивается компенсированный респираторный алкалоз.


🤒 В чем разница между коронавирусом и гриппом. Коронавирус разница от гриппа. Лечебный Центр. 12+

В III триместре из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление рёберно-диафрагмального синуса, в связи с чем у 50% беременных развивается одышка, и эта группа пациенток более восприимчива к респираторным инфекциям. Повышается предрасположенность к развитию лёгочных осложнений и генерализованных инфекций. При пневмонии в респираторной поддержке нуждаются 20% беременных.

После родов или в постабортный период на восстановление активности иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы уходит не менее 2 нед. В связи с этим пациентки после окончания беременности также относятся к группе повышенного риска осложнений гриппа.

Беременные относятся к группе высокого рисказаболевания гриппом и развития его серьёзных осложнений. Это касается и свиного гриппа A (H1N1), и сезонных форм.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Профилактика тромбозов при пневмонии
Доклад пневмония у детей

У таких пациенток заболевание протекает тяжелее и сопровождается высокой частотой осложнений (вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и др.).

Грипп у беременных требует госпитализации в 4–5 раз чаще, чем у других пациентов. Кроме того, в научной литературе есть указания на то, что тяжёлый грипп в I триместре беременности может повышать риск уродств плода. Некоторыми исследователями выявлено учащение дефектов нервной трубки, пороков сердца. Однако информация о том, что риск существенно снижается при использовании антипиретиков (парацетамола), позволяет предположить, что зачастую нарушение развития плода может быть обусловлено не столько непосредственным действием вируса, сколько эффектом гипертермии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В недавних исследованиях эпидемических вспышек инфекций, обусловленных вирусом гриппа, начальные клинические проявления у беременных включали в себя:


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?
  • лихорадку (97%),
  • кашель (94%),
  • ринорею (59%),
  • катаральные явления (50%),
  • головную боль (47%),
  • поверхностное дыхание (41%),
  • миалгии (35%),
  • тошноту (18%),
  • диарею (12%)
  • конъюнктивит (9%).

Эти же симптомы выявлялись и у остальных пациентов. Иногда грипп сопровождается только нарушениями функции дыхательной системы. В ряде случаев лихорадка появляется лишь при развитии осложнений.

Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа. Первичная вирусная пневмония развивается на 1–3-и сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. В группе рискабеременные, дети.

Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 ч больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Часто пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Часто заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа.

ДИАГНОСТИКА ГРИППА.

Распознать грипп в период эпидемий несложно. В межэпидемическое время его диагностика нередко затруднена, и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Обследуют беременных по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. Необходимость проведения рентгенографии лёгких, а также кратность этого исследования должен определять консилиум врачей.

Всем беременным при подозрении на грипп необходимо взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.


Осторожно, грипп! Началось сезонное обострение

Критериями тяжести заболевания служат:

  • выраженность общего интоксикационного синдрома
  • нарушения сознания
  • гемодинамическая нестабильность
  • острая дыхательная недостаточность
  • первичная и вторичная пневмония.
  • Для тяжёлой пневмонии при гриппе характерны:
  • быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 ч)
  • рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Всем беременным с пневмонией необходимо непрерывно контролировать сатурацию (насыщенность крови кислородом). В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис). Необходимо динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом. В течение всего периода лечения следует контролировать состояние фетоплацентарного комплекса.

  • После 28 недгестации — ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
  • УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней.
  • УЗИ-допплерография — при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей УЗИ, КТГ).
  • Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.
  • При многоводии, маловодии УЗИ фетоплацентарного — 1 раз в 3 дня.
  • КТГ с компьютерным анализом- по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).
  • При ухудшении показателей в динамике следует собрать экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ
  1. Определить ответственных главных специалистов (города, области, края), организующих оказание неотложной помощи беременным женщинам с вирусной пневмонией: акушер-гинеколог, эпидемиолог, инфекционист, терапевт-пульмонолог, анестезиолог-реаниматолог. В период эпидемии сформировать выездные бригады для оказания консультативной или практической помощи и транспортировки пациенток на следующий этап согласно установленному маршруту.
  2. При пандемии выделить профильный стационар в масштабах города и области (не отделение инфекционной больницы!) для госпитализации беременных с гриппом.
  3. В отношении беременных с гриппом применять принцип — всех с клинической картиной пневмонии или другими осложнёнными формами течения гриппа госпитализировать в специально выделенные стационары!
  4. Организовать в выделенном стационаре отделение анестезиологии и реанимации, предназначенное для оказания помощи только данному контингенту больных: беременным с тяжёлыми осложнёнными формами гриппа. Показанием для госпитализации беременных и родильниц в ОРИТ следует считать начальные (минимальные!) проявления острой дыхательной недостаточности. В этом отделении должны быть сконцентрированы как анестезиологи-реаниматологи, владеющие современными методами респираторной терапии (ИВЛ) и интенсивной терапии септического шока, так и материальное оснащение. В первую очередь речь идёт о современных респираторах, позволяющих проводить ИВЛ пациенткам с тяжёлыми формами острого повреждения лёгких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В этих же отделениях анестезиологии и реанимации должен быть сконцентрирован медикаментозный резерв для лечения тяжёлой пневмонии, ОРДС.
  5. Определить место для неотложного родоразрешения и оказания помощи новорождённым.
  6. При поступлении в стационар беременной проводить осмотр должны акушер- гинеколог, терапевт (инфекционист) и анестезиолог-реаниматолог. На уровне приёмного покоя следует оценивать сатурацию кислорода портативным пульсоксиметром с дальнейшим суточным мониторингом при осложнённых формах гриппа для оценки тяжести дыхательных расстройств.
  7. Разъяснить всем сотрудникам первичного звена (скорая медицинская помощь, поликлиника, женская консультация) важность раннего назначения специфической противовирусной терапии (в течение 48 ч от начала заболевания).
  8. Организовать 100% охват всех беременных в период пандемии гриппа: осмотры, разъяснение принципов индивидуальной профилактики гриппа, информирование о необходимости вызова врача на дом при первых признаках гриппа.
  9. Проводить беременным, начиная с 13-недельного срока, вакцинацию против гриппа в рамках государственных программ, с использованием вакцин, безопасных в период гестации. Следует помнить, что вакцинация — важный фактор профилактики как самого заболевания и его осложнений, так и эпидемии в целом.
  10. Включить в программу предгравидарной подготовки супружеских пар вакцинацию от «сезонных» форм гриппа.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЛЁГКОЙ ФОРМОЙ ГРИППА.

Лечение беременных с лёгкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и включает симптоматическую терапию. При неосложнённом течении гриппа антибиотики не назначают!

Похожие темы:
Лечение острого бронхита осложненного пневмонией
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии у взрослого травы
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, озельтамивир).

Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, циклоферон, неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины, так как их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях.

Амантадини римантадинактивны только в отношении вируса гриппа А. Амантадин и римантадин проходят через плаценту. Применение препаратов данной группы при кормлении грудью не рекомендуется. В связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных, больных гриппом.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

В России используется отечественная разработка — арбидол. По данным производителей, препарат эффективен против вирусов гриппа типа A и В, том числе и римантадинрезистентных штаммов, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось. В схемы лечения гриппа у беременных арбидол не входит.

Ингибиторы нейраминидазы. Нейраминидаза — один из основных ферментов репликации вирусов гриппа A и В. При её ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей. Спектр активности занамивира и озельтамивира — вирусы гриппа A и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2%. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что ингибиторы нейраминидазы способны проникать через плаценту, выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается в случаях крайней необходимости. В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной)анестезии.


Грипп 2020: причины возникновения, симптомы, лечение и профилактика болезни
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЁСШИХ ГРИПП
  • Нормальная температура тела в течение 3 дней.
  • Отсутствие симптомов поражения дыхательных путей.
  • Восстановление нарушенных лабораторных показателей.
  • Отсутствие акушерских осложнений беременности, послеродового периода.

Особые указания:

  • После выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 сутокот нормализации температуры тела.
  • В послеродовом периоде, если нет выраженной интоксикации, возможно грудное вскармливание при соблюдении правил общей гигиены, ношении медицинской маски.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
  • «Этикет кашля» — прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использования выбрасывать салфетку в мусор.
  • Часто мыть руки с мылом и водой, особенно после того, как пациентка чихнула или покашляла.
  • Использовать спиртсодержащие средства для мытья рук.
  • Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий.
  • Избегать касаний глаз, носа, рта.
  • Ограничивать контакты с другими людьми, если у пациентки выявлены гриппоподобные симптомы. Во избежание заражения следует держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих.
  • Немедленно обращаться за медпомощью при появлении симптомов гриппа.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Пациентки во II и III триместрах беременности должны участвовать в государственных программах вакцинации против гриппа. В этих случаях должны применяться вакцины, безопасные в период гестации. Вакцинацию от «сезонных» форм гриппа следует включить в программу предгравидарной подготовки супружеских пар. Профилактический эффект большинства традиционных средств подтверждён доказательной медициной, однако применение иммуноглобулинов не возбраняется. Возможно использование интерферона α-2b (эффективность препарата при гриппе окончательно не установлена, адекватные сравнительные клинические исследования не проводились).

Гриппферон применяют интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешён к применению в течение всего периода беременности). Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Похожие темы:
Характер экссудата при стафилококковой пневмонии
Антибиотики для амбулаторного лечения пневмонии
Рекомендации по лечению пневмонии 2010

 

nmsk-gkb-adminИнформация
Использованные источники: http://xn--90advk.xn--p1ai/%D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF-%D1%83-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85/

С целью разработки единой тактики интенсивной терапии у больных с осложненными формами пандемического гриппа А(H1N1) 2009 проведен анализ результатов лечения 42 больных, из них 4 беременные женщины. Сроки пребывания в реанимации составили 6,2 койко/дня. Срочный перевод на искусственную вентиляцию легких потребовался 17 больным (40,4%). Основу противовирусной терапии составил осельтамивир. Эмпирическая антибактериальная терапия проводилась меропенемом, цефепимом, левофлоксацином. Умерло 10 больных (23,8% от числа поступивших в реанимацию), из них у пяти пациентов (50%) был выделен грипп А(H1N1).

Experience in organization the treatment of patients with influenza A (H1N1) 2009 complicated by pneumonia in city hospital

In order to develop common tactics of intensive therapy in patients with complicated forms of pandemic influenza A (H1N1) in 2009 analyzed the results of treatment of 42 patients, including 4 pregnant women. Duration of stay in intensive care unit was 6.2 beds / day. Urgent transfer to the artificial ventilation took 17 patients (40.4%). The basis of the antiviral treatment was oseltamivir. Empirical antibiotic therapy was carried out meropenem, cefepime, levofloxacin. 10 patients died (23.8% of those admitted to intensive care), of whom five patients (50%) was isolated influenza A (H1N1).


10 бесполезных средств от гриппа и простуды

Острые бронхолегочные заболевания, среди которых преобладают пневмония, острый бронхит и острые респираторные заболевания, занимают 3–4-е место как причина заболеваемости, инвалидности и смертности [1]. Проблема внебольничных пневмоний относится к числу наиболее актуальных областей современной пульмонологии. Недооценка практическими врачами клинических методов диагностики, неправильная интерпретация данных клинического и лабораторно-инструментального обследования нередко приводят к диагностическим ошибкам [2]. В 2009-2010 годах врачи столкнулись с эпидемией гриппа А(H1N1) протекавшего очень стремительно у людей молодого возраста, с осложнениями в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний, часто заканчивающихся смертью. Одной из основных проблем, которая встала в 2009 году, была отсутствие регламентированных алгоритмов диагностики и лечения при тяжелых осложненных формах гриппа А(H1N1).

Цель исследования — разработка единой тактики интенсивной терапии у больных с вирус-ассоциированными пневмониями на основе анализа опыта и результатов лечения пациентов с осложненными формами гриппа А(H1N1).

За период с 1 ноября по 14 декабря 2009 года в отделения Йошкар-Олинской городской больницы обратились за помощью с диагнозами острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппа 699 человек, из них 530 госпитализировано. У 186 (35%) пациентов была диагностирована вирусно-бактериальная пневмония различного генеза: вирус гриппа А(H1N1) — у 64 (34%), парагрипп — у 8, грипп А — у 5, аденовирусная инфекция — у 14, не выявлен вирус у 95 человек, при этом отрицательный тест не отвергал диагноз гриппа, ввиду низкой чувствительности теста. В отделение анестезиологии-реанимации было госпитализировано 42 (23%) пациента, из них 22 мужчины и 20 женщин, из которых 4 были беременные (сроки беременности — 16, 29, 38 и 39 недель). Возраст больных от 22 до 68 лет, преобладала группа от 22 до 45 лет — 26 человек (62%), другая группа, от 45 до 68 лет, — 16 человек (38%).

На основании обследования всех больных при поступлении были выявлены следующие особенности течения заболевания. Во-первых, чаще болели молодые люди в возрасте 20-45 лет (62% от числа поступивших), особенно тяжело переносили заболевание беременные женщины на сроках 38-39 недель. Во-вторых, тяжесть течения заболевания и развитие осложнений у ряда больных были обусловлены сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет, ожирение 3 степени, онкологические заболевания). В-третьих, течение заболевания развивалось по двум вариантам [3]. У ряда пациентов дебют болезни был стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходило 2-3 дня. При втором варианте в первые 5-7 дней формировалась клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов даже несколько улучшалось, что создавало впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшалось, нарастала лихорадка, слабость, появлялся сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни был преобладающим. В-четвертых, важной особенностью пандемического варианта гриппа было более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии [4]. Вначале появлялось усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникала с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшалась стремительно, и через 3-5 часов определялось тотальное затемнение легких. В-пятых, быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастала интоксикация, падала сатурация кислорода, нарастали явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких. В анализах крови чаще регистрировались нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Интенсивная терапия при поступлении больного в реанимационное отделение, в первую очередь, была нацелена на лечение острой дыхательной недостаточности. Всем пациентам осуществлялась немедленная подача увлажненного кислорода через носовой катетер со средней скоростью потока 5-7 литров в минуту под контролем пульсоксиметрии; при необходимости увеличивая поток до10 литров в минуту, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (сатурация кислорода более 90%). При дальнейшем увеличении потока кислорода оксигенация крови улучшалась незначительно, при этом резко повышался риск его пневмотоксического действия. Срочный перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) потребовался 17 больным (40,4%).


Пневмония, как осложнение после гриппа

Показаниями для перевода на ИВЛ являлись [5]: тахипноэ более 35 в минуту, снижение сатурации кислорода мене 90% на фоне ингаляции кислорода10 литровв минуту, нарушения сознания и психики в виде сонливости, эйфории, возбуждения и галлюцинаций. Кроме классических показаний, перевод пациентов на ИВЛ осуществлялся в упреждающем режиме с учетом скорости усугубления дыхательных расстройств: нарастание одышки буквально по часам, прогрессирующее снижение сатурации кислорода, ухудшение рентгенологической картины легких. В качестве аппаратуры для ИВЛ использовали: «РО-9» (Россия), Tbird и Аvea (США), Venar (Словакия). Одновременно на ИВЛ находилось до 8 человек.

Особенности проведения ИВЛ:

  • положение больного — головной конец кровати приподнят на 30 градусов;
  • режим принудительной вентиляции по давлению (CMV — PC) с обязательной синхронизацией пациентов с помощью морфина гидрохлорида, диазепама и миорелаксантов внутривенно, строго индивидуально, в течение первых трех суток; дыхательный объем (ДО) — 5-6 литровна кг веса пациента;
  • частота дыхания — до 25 в минуту; кислорода в дыхательной смеси (Fio2) — 50-60%;
  • давление на вдохе (pip) — до25 смводного столба;
  • положительное давление конца выдоха (peep) 6-8-12 смводного столба (подбиралось индивидуально), дальнейшее увеличение peep не приводило к увеличению сатурации кислорода, при этом риск пневмоторакса резко возрастал; соотношение вдоха/к выдоху (I/E) 1:1, 1,5:1 — изменения соотношения более 1,5:1 опасно из-за развития ауто-peep, который резко снижает венозный возврат крови и увеличивает риск баротравмы;
  • прием рекрутирования альвеол (открытия легких) не использовался из-за высокого риска баротравмы и отсутствия достаточного опыта; периодическая смена положения пациента (чаще боковая позиция);
  • обязательное использование в дыхательном контуре вирусно-бактериального фильтра с периодичностью его замены один раз в сутки;
  • перевод на самостоятельное дыхание только с помощью режимов вспомогательной вентиляции — синхронизированная перемежающаяся вентиляция и вентиляция с поддержкой по давлению (simv и psv);
  • комбинация simv и psv обеспечивает лучшую тренировку выносливости больного, чем каждый из этих режимов по отдельности.

Контролем адекватности проведения ИВЛ служили: цвет кожных покровов, показатели гемодинамики, пульсоксиметрия и параметры кислотно-щелочного равновесия венозной крови (pH — 7,32-7,43, pCO2 — 38-50 ммрт. ст., pO2 — 35-49 ммрт. ст., BE +2-2). Базовыми критериями возможности полного прекращения респираторной поддержки служили: четкая положительная клиническая динамика, адекватное спонтанное дыхание, достаточный мышечный тонус, сатурация кислорода не ниже 90% при FiO2 не более 30% в течение суток. Сроки нахождения на ИВЛ составили от нескольких часов до 14 суток, в среднем 4,6 койко/дня. С целью проведения длительной ИВЛ и санации трахеобронхиального дерева 6 больным (35%) на 3–4-е сутки в условиях операционной были наложены трахеостомы. Осложнений при проведении ИВЛ не отмечено.

Другим ведущим патологическим механизмом, определяющим риск неблагоприятного течения гриппа, является вирусопосредованный цитолиз эпителиоцитов дыхательных путей, в особенности бронхиол и альвеолоцитов с дальнейшим развитием острого повреждения легких. В связи с этим назначение противовирусных препаратов играет ключевую роль в интенсивной терапии. Противовирусное лечение получали все пациенты с момента поступления в реанимацию и в течение последующих десяти дней из двух препаратов по схеме:

— осельтамивир (тамифлю) по 75 мг два раза в сутки per os или назогастральный зонд с интерфероном человеческим рекомбинантным альфа-2 (виферон) по 500 тысяч единиц два раза в сутки per rectum;


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

— кагоцел в первый день 72 мг, в последующие три дня по 36 мг в сутки с арбидолом по 200 мг четыре раза в сутки per os или назогастральный зонд;

Похожие темы:
Температура на прививку от пневмонии
Лекарства при хронической пневмонии
Хроническая пневмония диспансерное наблюдение

— циклоферон 500 мг два раза в сутки внутривенно с тамифлю по 75 мг два раза в сутки per os.

Большое значение в интенсивной терапии пневмонии имела адекватная антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия назначалась всем пациентам в течение первого часа поступления в отделение реанимации. В качестве стартовой терапии использовался внутривенно: меропенем (меронем) 1000 мг три раза в сутки у 21 больного (50%), цефепим (максипим) 2000 мг три раза в сутки у 8 пациентов (19%), левофлоксацин (таваник, элефлокс) по 500мг два раза в сутки с метрогилом 500 мг 3 раза в сутки. Методы оценки и критерии эффективности антибактериальной терапии (АБТ) определялись согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых [6]. Критерии эффективности АБТ (3–5-й день лечения): температура тела менее 37,5°С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, количество лейкоцитов крови менее 10×109л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

В течение первых 3-5 дней у большинства больных наблюдалось отсутствие клинической эффективности стартовой терапии. Дальнейшая тактика лечения определялась с учетом микробиологического анализа мокроты больного. В случае выявления патогенной флоры и ее чувствительности проводилась соответствующая коррекция в назначении антимикробных препаратов. При высеве из мокроты метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) препаратом выбора был ванкомицин в дозе 1000 мг два раза в сутки внутривенно. В связи с риском возникновения кандидозной ассоциации, спустя 4-5 дней от начала интенсивной АБТ назначался флюконазол (микосист) по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно.

Похожие темы:
Внебольничная пневмония диагностика лечение профилактика
Вирусная пневмония опасно ли
Доклад пневмония у детей

Инфузионная терапия являлась важным компонентом лечения критических состояний организма. В данном случае она была минимальна и индивидуальна, как правило, не превышала 1,2 литра в сутки у большинства больных. В качестве инфузионных сред использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида для введения антибиотиков, гормонов, а также препараты калия и магния. Ряду пациентов потребовалась инотропная поддержка миокарда допамином в различных дозировках. Контролем адекватности инфузионной терапии служили показатели центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита, коагулограммы и диуреза. В связи с тем, что поражение легких при данном заболевании представляет собой вариант острого респираторного дистресс-синдрома, всем пациентам с первых суток лечения вводили дексаметазон 8 мг три раза в сутки внутривенно, при этом доза препарата могла быть увеличена с учетом прогрессирования ОРДС.

Обязательным являлось раннее применение (с первых суток) энтерального питания, особенно у больных, находящихся на ИВЛ на фоне в/в введения омепразола (лосек) 40 мг два раза в сутки с целью профилактики развития стрессовых язв желудка. Все пациенты получали «Берламин модуляр» (Венгрия) и «Нутризон» (Нидерланды), дозы препаратов подбирались индивидуально, под контролем биохимических анализов крови, осмолярности и веса пациента.


Коронавирусная пневмония. Как лечить? Здоровье. 10.05.2020

Высокая лихорадка у всех больных купировалась внутривенно введением парацетамола (перфалган) 1000 мг три раза в сутки. С целью лучшего отхождения мокроты и профилактики бронхообструкции 25 больным применяли небулайзерную терапию бронхолитиками: фенотерол (беротек) или аброксол (лазолван) и ингаляционными стероидами будесонид (пульмикорт), при этом дозировки и кратность процедур были строго индивидуальны. Ряду пациентов (12 человек), под контролем коагулограммы, был назначен низкомолекулярный гепарин — надропарин кальций (фраксипарин) в дозе 0,3 мл один раз в сутки подкожно.

Похожие темы:
Пневмония симптомы пути передачи
Нижнедолевая сегментарная пневмония лечение
Пневмония виды симптомы и лечение

Две беременные женщины (сроки беременности 38 и 39 недель) для срочного оперативного родоразрешения были переведены в Перинатальный центр. Летальных исходов среди всех беременных, поступивших с гриппом А(H1N1), зафиксировано не было.

Средние сроки пребывания в реанимационном отделении составили 6,2 койко/дня. Умерло 10 больных (23,8%, от числа поступивших в реанимацию), из них 6 мужчин и 4 женщины. Патологоанатомический диагноз: основное заболевание — грипп А(H1N1) тяжелое течение. Двусторонняя серозно-геморрагическая пневмония, серозно-геморрагический трахеобронхит (бактериальное обследование мазка из легкого — микрофлора не выделена). Осложнения: геморрагический отек легких, выраженные расстройства микроциркуляции в органах. Зернистая дистрофия паренхиматозных органов. Отек головного мозга. У умерших больных вирус гриппа А(H1N1) выделен у пяти человек (50%), у двух выделен парагрипп, у одного — аденовирусная инфекция, у одного — грипп А, у одного больного — вирусы не выделены.

Заключение

1. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

2. Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.

3. Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.

 

В.А. Верхнев, Р.Г. Ситникова

 Казанский государственный медицинский университет

Йошкар-Олинская городская больница

Верхнев Валентин Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии Йошкар-Олинской городской больницы, ассистент кафедры общей врачебной практики № 2 Казанского государственного медицинского университета,

Теги:В.А. Верхнев, Грипп А(H1N1), Интенсивная терапия, Пневмония, Практическая медицина 01 (12) Антимикробная терапия. Инфекционные болезни, Р.Г. Ситникова, Реанимация
Использованные источники: http://mfvt.ru/opyt-organizacii-lecheniya-bolnyx-grippom-ah1n1-2009-oslozhnennym-pnevmoniej-v-usloviyax-gorodskoj-bolnicy/

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

«Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)».

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

Пандемический вирус гриппа (H1N1) 2009 отличается по своей патогенности от сезонного гриппа по двум ключевым аспектам: инфекция поражает более широкий возрастной диапазон, в особенности детей и молодежь, вирус способен инфицировать нижние дыхательные пути и вызвать быстро прогрессирующую пневмонию.

Описан широкий клинический спектр болезни в пределах от нелихорадочного, легкого заболевания верхних дыхательных путей, лихорадочного гриппоподобного заболевания (ГПЗ) до тяжелых или даже летальных осложнений, включая быстро прогрессирующую пневмонию. Наиболее часто упоминаемые симптомы включают кашель, повышение температуры, боль в горле, боли в мышцах, недомогание и головную боль. У некоторых больных имели место желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и/или диарея).

Приблизительно 10-30% госпитализированным пациентам потребовалось лечение в отделениях интенсивной терапии. К критическим больным пациентам относили лиц, у которых имели место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) со стойкой гипоксемией.

К группам риска относятся следующие лица:

* Младенцы и дети младшего возраста, в особенности, дети младше 3 лет

* Беременные женщины

* Лица любого возраста с хронической болезнью легких (например: с астмой, ХОБЛ)

* Лица любого возраста с хроническим сердечным заболеванием (например, с застойной сердечной недостаточностью)

* Лица в возрасте 65 лет и старше

Неосложненный грипп

  • ​симптомы ГПЗ включают: высокую температуру, кашель, боль в горле, ринорею, головную боль, мышечную боль и недомогание, при этом отсутствуют одышка и затрудненное дыхание. У пациентов могут иметь место некоторые или все эти симптомы.
  • ​желудочно-кишечное заболевание может также присутствовать, такое как диарея и/или рвота, особенно у детей, но без признаков обезвоживания.

Осложненный или тяжелый грипп

Наличие клинических (например, одышки/ затрудненного дыхания, учащенного дыхания, гипоксии) и/или радиологических признаков заболевания нижних дыхательных путей (например, пневмонии), поражения центральной нервной системы (ЦНС) (например, энцефалопатии, энцефалита), тяжелого обезвоживания или наличие вторичных осложнений, таких как почечная недостаточность, множественная органная недостаточность и септический шок. Другие осложнения могут включать в себя острый некроз скелетных мышц и миокардит.

Усиление имеющегося хронического заболевания, включая астму, ХОБЛ, хроническую печеночную или почечную недостаточность, диабет или другие сердечно-сосудистые заболевания.

Наличие любого другого заболевания или клинического проявления, требующего госпитализации с целью клинического лечения.

Наличие любого из признаков прогрессирования заболевания, упомянутых ниже.

Признаки и симптомы прогрессирующего заболевания

У пациентов, которые первоначально проявляют симптомы неосложненного гриппа, заболевание может прогрессировать в более тяжелую форму. Прогрессирование может быть быстрым (т.е. в течение 24 часов). Далее перечислены некоторые из показателей прогрессирующего заболевания, которые потребуют срочного пересмотра схемы ведения пациента:

  • ​Признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-лёгочной недостаточности:

— Одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди и пониженное кровяное давление;

— У детей: частое или затрудненное дыхание;

— Гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра.

  • Признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать об осложнениях на ЦНС:

— Измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич.

Беременные женщины, особенно те, у кого имеются сопутствующие патологии, подвержены повышенному риску возникновения осложнений в результате вирусной инфекции гриппа. Грипп во время беременности связан с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, таких как самопроизвольный аборт, преждевременные роды и угнетенное состояние плода. Следовательно, беременным женщинам  требуется более тщательное наблюдение и раннее начало лечения противовирусными препаратами. Парацетамол рекомендуется для снижения высокой температуры и болей у беременных женщин, так как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин7, связаны с рисками для плода и материнским кровотечением, и поэтому они противопоказаны при беременности.

Среди младенцев и детей младшего возраста (особенно детей младше <2 лет) имеет место самый высокий процент госпитализации, особенно среди детей с имеющимися хроническими заболеваниями. У новорожденных и детей младшего возраста часто имеют место менее типичные симптомы ГПЗ, такие как одышка, субфебрильная температура, учащенное дыхание, синюшность, избыточный сон, вялость, плохой аппетит и обезвоживание. Такие симптомы являются неспецифичными, и диагноз не может быть поставлен на основании одних только этих признаков.

Антивирусная терапия

Вирус пандемического гриппа (H1N1) 2009 в настоящее время чувствителен к воздействию ингибиторов нейраминидазы (НАИ) – осельтамивиру ( ТАМИФЛЮ) и занамивиру (РЕЛЕНЗА).

Ниже приведено резюме рекомендаций по лечению:

  • Пациенты, у которых имеет место тяжелое или прогрессирующее клиническое заболевание, должны получать лечение осельтамивиром. Лечение следует начинать, как можно раньше.

​ Эта рекомендация относится ко всем группам пациентов, включая беременных женщин и детей младше 2 лет, включая новорождённых.

​ У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, не отвечающих на нормальные режимы лечения, может быть целесообразным использование более высоких доз осельтамивира (ТАМИФЛЮ) и более длительного лечения. В некоторых ситуациях для взрослых используется доза 150 мг два раза в день.

​      В случаях, когда (1) осельтамивира нет в наличии или его невозможно использовать или (2) если вирус устойчив к осельтамивиру, пациенты, у которых имеет место тяжелое или прогрессирующее клиническое заболевание, должны получать лечение занамивиром (РЕЛЕНЗА).

*​ Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, но у которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром или занамивиром. Лечение следует начинать, как можно раньше, после начала болезни.

В случае использования антивирусной терапии ее следует, в идеальном случае, начинать на раннем этапе после появления симптомов, однако ее можно использовать на любой стадии активной болезни.

Матери, которые осуществляют грудное кормление, могут продолжить кормление грудью во время болезни и получения лечения осельтамивиром или занамивиром.

Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа.

Выделяют три формы пневмонии, осложняющей грипп: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.

Первичная вирусная пневмония развивается на 1-З-и суткиот начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12-36 ч больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. На момент госпитализации чаще всего манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония развивается к концу первой неделиот начала заболевания гриппом. При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признакам и вовлечения в процесс паренхимы лёгких может составлять до 4 сут, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки. В большинстве случаев кашель продуктивный с гнойной или кровянистой мокротой, сопровождается потрясающими ознобами и плевральной болью. Как правило, к моменту госпитализации налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз.

Третичная бактериальная пневмония развивается на второй неделеот начала заболевания гриппом. Это наиболее частое осложнение, возникает вследствие повреждения вирусом цилиарного эпителия, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения нейтрализации бактерий полиморфноядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако через 3-14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Примерно в 2/3 случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа.

ВЫВОДЫ:

-при работе с температурящими пациентами медицинскому работнику необходимо надеть маску

-обязательная неотложная госпитализация беременных женщин и женщин в течение 42 дней после завершения беременности любого срока при наличии признаков острого респираторного вирусного заболевания или гриппа в терапевтические или пульмонологические отделения медицинских организаций

-необходимо раннее начало противовирусной терапии, препаратами с доказанной эффективностью являются ТАМИФЛЮ и РЕЛЕНЗА

-в качестве жаропонижающего средства при лихорадке беременным  женщинам рекомендован парацетамол, тогда как другие средства повышают риск акушерского  кровотечения

-обязательная госпитализация детей в возрасте до 3 лет с признаками острого респираторного заболевания

-самое частое осложнение – пневмония с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью

-необходимо обязательное проведение пациентам пульсоксиметрии (при наличии пульсоксиметра) для раннего выявления расстройств дыхания

 

 

 

 

Приложение

 

Степень интоксикации у детей.

 

I степень. Снижение эмоционального тонуса, снижение аппетита, увеличение печени на 1,0-2,0 см, снижение мышечного тонуса,  субфебрилитет.

 

II степень. Ребенок беспокоен или очень вялый, утрачивает интерес к окружающим, отказывается от еды, бледен, мышечная гипотония, глухие тоны сердца, температура 38-39 С, печень увеличена на 2,0-3.0 см, может быть рвота, срыгивания.

III степень. Сопор.

 

Степени дыхательной недостаточности у детей (ДН).

 

ДН I степени. Расстройство дыхания при умеренной нагрузке, дыхание учащается на 10-2-%. Тахикардия умеренная. ЧСС:ЧД =3:1 ( в норме 3,5 :1). Газовый состав крови почти не нарушен.

 

ДН II степени. Одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на20-30%. Пульс частый. ЧСС:ЧД=2:1. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В крови стойкая гипоксения и гиперкапния. Ребенок беспокоен.

 

ДН III степени. Одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70%, поверхностное. Тахикардия. ЧСС:ЧД=1,5:1. Кожа серо-цианотичная. В крови гипоксемия и гиперкапния. Ребенок заторможен.

 

 

 

 


Использованные источники: https://ssmp-belovo.ru/experts/grip/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.