Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение одн при пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-NCOV)


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Версия 2 (03.02.2020)

ВВЕДЕНИЕ

Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных с этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Кашель при пневмонии не проходит
Усиление голосового дрожания при пневмонии

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева — верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019-nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019-nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

В настоящее время данные по эпидемиологической характеристике новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV ограничены. Максимально широкое распространение вирус получил в Китае, где наблюдается распространение во всех провинциях с эпицентром в г. Ухань, провинция Хубэй. Зарегистрированы завозные случаи в более чем 20 странах Азии, Северной Америки и Европы.
Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.
В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной 2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом 2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом 2019-nCoV, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, КНР), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния пациента.
3. Лабораторная диагностика общая:
— общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
— исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:
— выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).
5. Инструментальная диагностика:
— компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
— электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
Принятие решения о необходимости госпитализации:
а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;
б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ


Острая ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 📝 Лекция

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):
— повышение температуры тела (> 90%);
— кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
— одышка (55%);
— миалгии и утомляемость (44%);
— ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 — 8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:
1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
2. Пневмония без дыхательной недостаточности.
3. Пневмония с ОДН.
4. ОРДС.
5. Сепсис.
6. Септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.
Средний возраст пациентов у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных.

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.
2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.
3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.
4. Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
5. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
6. Пробы от пациентов с коронаровирусной инфекцией или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27. Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I — IV групп патогенности».
7. На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.
8. Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.
9. Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
10. Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaetype B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
11. При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 2019-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ (форма информирования — приложение 3) и в органы Роспотребнадзора.

Похожие темы:
Можно ли ходить при пневмонии
Клацид для лечения микоплазмы пневмонии
Дополнительные методы обследования при пневмонии

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

На сегодня нет доказательств эффективности применения при 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные 2019-nCoV, должны получать поддерживающую симптоматическую терапию.
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям — в настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

4.1. Этиотропная терапия


Средство для лечения астмы, пневмонии, бронхита и других заболеваний дыхательной системы.

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся рибавирин, лопинавир+ритонавир и препараты интерферонов.
По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с 2019-nCoV-инфекцией. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск.
Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом 2019-nCoV. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с коронавирусной инфекцией 2019-nCov.
Интерферон бета-1b обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV используется в комбинации с лопинавиром. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов . За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, применение при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.
Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и гипоксемию).
Комбинация вышеперечисленных препаратов может обладать большей эффективностью в сравнении с их применением в качестве монотерапии. Описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир, ИФН) и двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир; лопинавир/ритонавир, ИФН; рибавирин, ИФН).
Использование препаратов этиотропной направленности оправдано в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.
Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском суперинфекции. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.
У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из следующих антибиотиков: защищенных аминопенициллинов, цефтаролина фосамила, «респираторных» фторхинолонов. Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью — линезолид, ванкомицин.

4.2. Патогенетическая терапия

Достаточное количество жидкости (2,5 — 3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2 — 4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).
Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

4.3. Основные принципы симптоматической терапии

Симптоматическая терапия включает:
— купирование лихорадки (жаропонижающие препараты — парацетамол, ибупрофен);
— комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
— комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 — 38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности — гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.


395. Воспаление лёгких домашнее лечение после стационара. Бронхит, грипп и ОРЗ

4.4. Особенности клинических проявлений
и лечения заболевания у детей

4.4.1. Особенности клинических проявлений

В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом 2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.
Клинические синдромы:
— лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;
— катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;
— респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки); бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;
— возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5 — 6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
— ранний возраст (1 — 4 года);
— неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
— иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
— коинфекция РСВ.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
— высокой лихорадкой;
— выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
— ознобом, потливостью;
— головными и мышечными болями;
— сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
— учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
— отек легких;
— ОРДС взрослых;
— острая сердечная недостаточность;
— острая почечная недостаточность;
— инфекционно-токсический шок;
— геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
— полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

Похожие темы:
Падает ли температура при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Организация сестринского процесса при пневмонии

4.4.2. Особенности лечения

Цели лечения:
— нормализация температуры;
— купирование инфекционной интоксикации;
— устранение катарального синдрома;
— предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
Показания для перевода в ОРИТ:
— нарастание цианоза и одышки в покое;
— показатели пульсоксиметрии ниже 92% — 94%;
— одышка: дети до 1 года — более 60 в мин, дети до 5 лет — более 40 в мин, старше 5 лет — более 30 в мин;
— появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
— появление признаков геморрагического синдрома;
— изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
— повторная рвота;
— снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
— сохранение высокой лихорадки (более 4 — 5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
Методы медикаментозного лечения:
— средства этиотропного лечения;
— средства патогенетического лечения;
— средства симптоматического лечения.
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным коронавирусной инфекцией детям должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.
Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5 — 10% раствора декстрозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.
Для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.
Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.
Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений — препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.
Симптоматическое лечение — рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.
Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.
Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5 — 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3 — 12 мес. (5 — 9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

4.5. Основные принципы терапии неотложных состояний
при коронавирусной инфекции


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):
— начальные проявления и клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности:
— нарастающая и выраженная одышка;
— цианоз;
— ЧД > 30 в минуту;
— SpO2 < 90%;
— артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.; — шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
— дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
— острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
— печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
— коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5 — 6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).
У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5 — 6 — 8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.
Растворы для инфузионной терапии:
Кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор, кристаллоидные препараты — сукцинаты на основе янтарной кислоты
Растворы углеводов (10% растворы декстрозы)
При снижении уровня альбумина — 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки
Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (Гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч)
Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5 — 1 мг/кг болюсно в/м или в/в.
Интенсивная терапия ОДН
При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог PaO2 не должен быть ниже 55 — 60 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
Показания к неинвазивной вентиляции:
— тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 300; — PaCO2 > 45 мм рт. ст.;
— pH < 7,35;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 92%.
Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление — время»), показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение PaO2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpO2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.
Показания к ИВЛ:
— неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
— невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
— нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 100; — PaCO2 > 60 мм рт. ст.;
— pH < 7,25;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 90%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
— P пиковое < 35 см вод. ст.;
— P плато < 30 см вод. ст.;
— Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно — 92%) и параметрам гемодинамики.
Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
Дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 4 — 6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);
Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые, для поддержания PaCO2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C);
Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
Синхронизация пациента с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (C); Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C). При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода). Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. Прекращение респираторной поддержки Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются: — Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания, — Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, — Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений, — Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отучения), — Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма, — Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния, — PvO2 > 35 мм рт. ст.,
— Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
— Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
— Температура менее 38 град С.
В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.
Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента.
В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см вод. ст.). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ, дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).
При этом, целесообразно переводить пациента на ЭКМО с снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта «покоя» легким. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии — вено-артериальную ЭКМО. Основные показания представлены в таблицы (она не меняется, только противопоказания — приводятся ниже).
Противопоказания:
1. наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;
2. возраст (вес) ниже 2 кг.
Целевые ориентиры оксигенации — сатурация не ниже 90%. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10 — 20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов).
Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.
Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности. Особенно важно оценивая волемический статус предотвратить возможное развитие гиперволемии.
В комплекс лечения, при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации.
В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/с и преднизолон (0,5 — 1 мг/кг/с).

4.5.2. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO2/FiO2 < 50) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.
ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2.

Таблица 2


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

— Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая <1>; несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (<= 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;

— Давление плато >= 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH >= 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

— Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет;

— Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;


Удушье, Отек легких, Скорая помощь © Pulmonary edema, respiratory distress, wheezing

— Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

Похожие темы:
Панцеф при пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей
Левосторонняя пневмония лечение у ребенка

— Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

— Индекс массы тела > 40 кг/м2.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч. в случае стабилизации).

Похожие темы:
Средства от бронхита и пневмонии
Лечение алоем при пневмонии
Какие уколы делают при пневмонии

По известным данным привлечение ЭКМО позволило спасти ряд пациентов с коронавирусной инфекцией в больнице г. Уханя.

4.5.3. Лечение пациентов с септическим шоком


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

1. При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее).
2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала.
3. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норадреналин (норэпинефрин), адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин.
4. Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы.
5. При гипоксемии с SpO2 < 90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л/мин с последующим титрованием до достижения целевого уровня SpO2 >= 90% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток — до SpO2 >= 92 — 94%.

Похожие темы:
Лечение пневмонии на ранней стадии
Доклад пневмония у детей
Дыхание при пневмонии у ребенка

5. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции

В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции не разработаны.

5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения 2019-nCoV на территории РФ регламентированы Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 N 2 «О мероприятиях по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).
Мероприятия в отношения источника инфекции:
— изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
— использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,
— транспортировка больных специальным транспортом,
— соблюдение больными кашлевой гигиены,
— использование одноразового медицинского инструментария.
Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:
— мытье рук,
— использование медицинских масок,
— использование спецодежды для медработников,
— проведение дезинфекционных мероприятий,
— обеспечение обеззараживания воздуха,
— утилизация отходов класса В.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
1) Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний, и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.
2) Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.
3) Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.
Российским гражданам при планировании зарубежных поездок необходимо уточнять эпидемиологическую ситуацию. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной 2019-nCoV, необходимо соблюдать меры предосторожности:
— не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
— употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
— не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
— использовать средства защиты органов дыхания (маски);
— мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;
— при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
— при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания.

5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

На сегодня нет доказательств эффективности применения в целях профилактики 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов. Возможно использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции, направленное на снижение вероятности заболевания у потенциально восприимчивого контингента, т.к. данных, свидетельствующих об их клинической эффективности или неэффективности, в настоящее время недостаточно.

6. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ
КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в медицинских организациях.
Медицинская помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.
Деятельность бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи.
В целях обеспечения противоэпидемической готовности к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, медицинским организациям необходимо иметь оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание, руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом организационных санитарно-эпидемиологических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Согласно Постановлению Роспотребнадзора от 24.01.2020 N 2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», маршрутизация больных с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, и контактных лиц осуществляется в медицинские организации (стационары) для госпитализации больных с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в том числе (при необходимости) в перепрофилированные отделения медицинских организаций, перечень которых определяет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (далее — Перечень).
Пробы от больных или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27.
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
В случае вероятной коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, после изоляции больного осуществляется комплекс клинико-лабораторной диагностики.
В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации согласно Перечню, в том числе и ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний). При развитии жизнеугрожающих состояний госпитализация осуществляется в ОРИТ медицинской организации.
Лечение подтвержденного случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, осуществляется в медицинской организации согласно Перечню (отделении медицинской организации), осуществляющей медицинскую помощь инфекционным больным в стационарных условиях.
Медицинская эвакуация больных должна осуществляться незамедлительно на выделенном специализированном автотранспорте для перевозки таких больных с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Перевозка контактных с больными осуществляется в медицинские организации согласно Перечню с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Медицинские работники должны незамедлительно представлять информацию согласно утвержденной схеме оповещения, в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о госпитализации больных (подозрительных) и о случаях летального исхода указанных больных в установленном порядке.

6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц
с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную
2019-nCoV, и общие принципы госпитализации больного,
подозрительного на заболевание новой коронавирусной
инфекцией

1. Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в медицинские организации (МО) согласно Перечню, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.
Требования к работе в госпиталях, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I — II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности).
Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующими порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.
При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.
2. Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.
а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса
Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой помощи до начала транспортировки .
Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача — руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке .
———————————
Мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса.

Врач бригады:
— уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);
— определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;
— обеспечивает контроль за эвакуацией больного и контактировавших с ним лиц;
— определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;
— сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.
Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.
Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности.
Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее — в защитную одежду.
Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.
Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой типа «скотч».
Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очередность эвакуации контаминированных.
Уточняют маршрут медицинской организации согласно Перечню и производят медицинскую эвакуацию.
Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается.
Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.
Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.
В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.
После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.
Машину скорой медицинской помощи оснащают медико-техническими, лекарственными, перевязочными средствами, эпидемиологической (при необходимости), реанимационной укладками.
Машина скорой медицинской помощи должна быть оснащена гидропультом или ручным распылителем, уборочной ветошью, емкостью с крышкой для приготовления рабочего раствора дезинфекционного средства и хранения уборочной ветоши; емкостью для сбора и дезинфекции выделений.
Необходимый набор дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:
— средство для дезинфекции выделений;
— средство для дезинфекции поверхностей салона;
— средство для обработки рук персонала (1 — 2 упаковки);
— бактерицидный облучатель.
Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.
Запрещается сопровождение больного родственниками и знакомыми. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.
Машина, предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса
Больные или лица с подозрением на болезнь, вызванную новой коронавирусной инфекцией, перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.
Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада в составе 3-х специалистов: 1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.
Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду с дополнительным надеванием клеенчатого (полиэтиленового) фартука в установленном порядке.
Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации врач бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.
Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.
После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:
— протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;
— проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;
— орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.
В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.
После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.
Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.
Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
в) Мероприятия бригады дезинфекции
По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду в зависимости от предполагаемого диагноза. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.
Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.
Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.
Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной, подозрительный на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, осуществляет первичные противоэпидемические мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации, как на случай выявления больного особо опасной инфекцией (ООИ), с целью обеспечения своевременного информирования, временной изоляции, консультирования, эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой медицинской помощи (в соответствии с действующими нормативными документами и санитарным законодательством, в том числе с санитарно-эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории Российской Федерации СП 3.4.2318-08», СП МУ 3.4.2552-09 «Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.09.2009).
3. Руководитель медицинской организации, в которую осуществляется госпитализация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, немедленно вводит в действие имеющийся в данной медицинской организации оперативный план, как на случай выявления ООИ, проведения противоэпидемических мероприятий и перепрофилирования госпитальной базы, включая применение инструкции об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, необходимой для организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обеспечения практической готовности медицинской организации, план эвакуации больных из медицинского учреждения.
4. Забор материала для лабораторного исследования от больных производится медицинскими работниками стационара, где госпитализирован больной, с соблюдением требований безопасности при работе с патогенами II группы опасности и согласно Временным рекомендациям по лабораторной диагностике. Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста.
5. Дальнейшая маршрутизация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, определяется решениями врачебной комиссии, выводами бригады консультантов, прибывшей для подтверждения диагноза по месту выявления или госпитализации больного.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни», согласно санитарным правилам необходимо наличие:
— неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски и другие);
— укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);
— укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;
— месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;
— тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;
— медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного) на заболевание, вызванное новым коронавирусом.
При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных правил. Использованные материалы утилизировать в установленном порядке, дезинфекцию рабочих поверхностей и биологических жидкостей больного проводить с использованием дезинфицирующих средств, содержащих хлор.

Использованные источники

1. Al-Tawfiq J.A., Memish Z.A. Update on therapeutic options for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)// Expert review of anti-infective therapy. 2017. 15. N 3. С. 269-275.
2. Behzadi M.A., Leyva-Grado V.H. Overview of Current Therapeutics and Novel Candidates Against Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections// Frontiers in microbiology. 2019. 10. С. 1327.
3. Canada.ca. 2019 novel coronavirus: Symptoms and treatment The official website of the Government of Canada URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/symptoms.html
4. CDC. 2019 Novel Coronavirus URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
5. Chen N. et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia in Wuhan, China. 2020.
6. Chong Y.P., Song J.Y., Seo Y.B., Choi J.-P., Shin H.-S. Antiviral Treatment Guidelines for Middle East Respiratory Syndrome// Infection & chemotherapy. 2015. 47. N 3. С. 212 — 222.
7. Cinatl J., Morgenstern B., Bauer G., Chandra P., Rabenau H., Doerr H.W. Treatment of SARS with human interferons// Lancet (London, England). 2003. 362. N 9380. С. 293 — 94.
8. Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: Interim Guidance. Updated 2 July 2015. WHO/MERS/Clinical/15.1
9. Commonwealth of Australia / Department of Health. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.health.gov.au/health-topics/novel-coronavirus-2019-ncov
10. Corman V.M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR//Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000045.
11. Coronavirus.URL: https://multimedia.scmp.com/widgets/china/wuhanvirus/?fbclid=IwAR2hDHzpZEh5Nj360i2 0%201ES78rXRFymAaFaUK6ZG4m0UTCV1xozulxX1jio
12. Dayer M.R., Taleb-Gassabi S., Dayer M.S. Lopinavir; A Potent Drug against Coronavirus Infection: Insight from Molecular Docking Study// Archives of Clinical Infectious Diseases. 2017. 12. N 4.
13. Dyall J., Gross R., Kindrachuk J., Johnson R.F., Olinger G.G., Hensley L.E., Frieman M.B., Jahrling P.B. Middle East Respiratory Syndrome and Severe Acute Respiratory Syndrome: Current Therapeutic Options and Potential Targets for Novel Therapies// Drugs. 2017. 77. N 18. С. 1935 — 1966.
14. ENGLISH.GOV.CN. THE STATE COUNCIL THE PEOPLE’S REPUBLIC OF CHINA URL: http://english.www.gov.cn/
15. European Commission. Novel coronavirus 2019-nCoV URL: https://ec.europa.eu/health/coronavirus_en
16. FDA. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-issues/novel-coronavirus-2019-ncov
17. Federal Ministry of Health. Current information on the coronavirus URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/en/en/press/2020/coronavirus.html
18. Hart B. J., Dyall J., Postnikova E., Zhou H., Kindrachuk J., Johnson R. F., Olinger G. G., Frieman M. B., Holbrook M. R., Jahrling P. B., Hensley L. and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays// The Journal of general virology. 2014. 95. Pt 3. С. 571 — 577.
19. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China// The Lancet. 2020.
20. Ji W. et al. Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to human// Journal of Medical Virology. 2020.
21. Junqiang Lei, Junfeng Li, Xun Li. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia https://doi.org/10.1148/radiol.2020200236 URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200236
22. Li Q et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316
23. Li X et al. Potential of large «first generation» human-to-human transmission of 2019-nCoV. J Med Virol. 2020 Jan 30. doi: 10.1002/jmv.25693. [Epub ahead of print]
24. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print]
25. Mandell L.A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults// Clinical infectious diseases. 2007. Т. 44. N. Supplement_2. С. S27 — S72.
26. Matteo Bassetti The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm https://doi.org/10.1111/eci.13209 URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209
27. et de la URL: https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-questions-reponses
28. Mo Y., Fisher D. A review of treatment modalities for Middle East Respiratory Syndrome// The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2016. 71. N 12. С. 3340 — 3350.
29. National Health Commission of the People’s Republic of China. URL: http://en.nhc.gov.cn
30. NHS. Coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.nhs.uk/conditions/wuhan-novel-coronavirus/
31. Omrani A.S. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study// The Lancet Infectious Diseases. 2014. Т. 14. N. 11. С. 1090 — 1095.
32. Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China: first local transmission in the EU/EEA — third update URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-risk-assessment-china-31-january-2020_0.pdf
33. Phan L.T. et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam// New England Journal of Medicine. 2020.
34. Phylogeny of SARS-like betacoronaviruses including novel coronavirus (nCoV). URL: https://nextstrain.org/groups/blab/sars-like-cov
35. Public Health England. Investigation and initial clinical management of possible cases of novel coronavirus (2019-nCoV) infection URL: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial-clinical-management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection
36. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Trading as Royal Pharmaceutical Society. Wuhan novel coronavirus URL: https://www.rpharms.com/resources/pharmacy-guides/wuhan-novel-coronavirus
37. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html
38. Upchurch C.P. et al. Community-acquired pneumonia visualized on CT scans but not chest radiographs: pathogens, severity, and clinical outcomes// Chest. 2018. Т. 153. N. 3. С. 601 — 610.
39. World health organization. Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks. Publication date: 2016. URL: https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
40. Wu P. et al. Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020// Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000044.
41. Zumla A., Chan J.F. W., Azhar E.I., Hui D.S.C., Yuen K.-Y. Coronaviruses — drug discovery and therapeutic options// Nature reviews. Drug discovery. 2016. 15. N 5. С. 327 — 347.
42. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации. Дата публикации: 25 января 2020 г. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/426206/RUS-Clinical-Management-of-Novel_CoV_Final_without-watermark.pdf?ua=1.
43. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование БВРС-КоВ. Временные рекомендации. Дата публикации: Июль 2015 г. URL: https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case-management-ipc/ru/
44. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. URL: https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/punkt.php

Приложение 1

См. в СПС «Консультант Плюс»

Приложение 2

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

2019-nCoV — новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019 — 2020 гг.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИФН — интерферон
КИЕ — калликреиновые инактивирующие единицы
КНР — Китайская Народная Республика
МО — медицинская организация
НВЛ — неинвазивная вентиляция легких
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ООИ — особо опасная инфекция
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРИ — острая респираторная инфекция
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РНК — рибонуклеиновая кислота
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
СИЗ — средства индивидуальной защиты
СРБ — С-реактивный белок
СШ — септический шок
ТИБ — транспортировочный изолирующий бокс
ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция
ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром
ЭКГ — электрокардиография
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
MERS — Ближневосточный респираторный синдром
MERS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома
SARS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

Приложение 3

ИНФОРМАЦИЯ
О ПОДОЗРЕНИИ ИЛИ СЛУЧАЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. ФИО пациента
2. Пол пациента
3. Дата рождения пациента
4. Диагноз
5. Дата постановки диагноза
6. Лабораторное подтверждение диагноза: да/нет
7. Эпидемиологический анамнез:
a. Выезд в Китайскую Народную Республику — да/нет
b. Контакт с больным коронавирусной инфекцией — да/нет
c. Медицинский работник — да/нет
8. ФИО направившего информацию
9. Должность направившего информацию
10. Контактный телефон направившего информацию
11. Медицинская организация, направившая информацию

Приложение 4

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Краевой Сергей Александрович — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (руководитель Рабочей группы) (общая редакция)
Костенко Наталья Алексеевна — директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения Российской Федерации (ответственный секретарь Рабочей группы) (общая редакция)
Камкин Евгений Геннадьевич — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (общая редакция)
Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» (разделы 3 и 4)
Адамян Лейла Владимировна — главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранов Александр Александрович — главный внештатный специалист педиатр, научный руководитель Федерального государственного автономного научного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранова Наталья Николаевна — главный врач Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Бойко Елена Алексеевна — начальник отдела координационно-аналитического центра по обеспечению химической и биологической безопасности федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 5 и 6)
Брико Николай Иванович — главный внештатный специалист эпидемиолог, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) (разделы 2 и 5)
Васильева Ирина Анатольевна — главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Гончаров Сергей Федорович — главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Даниленко Дарья Михайловна — заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике, директор Федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3, 4 и 5)
Зайцев Андрей Алексеевич — главный пульмонолог Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Исаева Ирина Владимировна — заместитель начальника Штаба Всероссийской службы медицины катастроф Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Качанова Наталья Александровна — заведующая отделением организационно-методической работы Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Лиознов Дмитрий Анатольевич — исполняющий обязанности директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Лобзин Юрий Владимирович — главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (раздел 4)
Малеев Виктор Васильевич — советник директора по научной работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (раздел 4)
Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Малинникова Елена Юрьевна — главный внештатный специалист по инфекционным болезням, заведующая кафедрой вирусологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 4)
Молчанов Игорь Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Омельяновский Виталий Владимирович — генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Пименов Николай Николаевич — заведующий лабораторией эпидемиологии инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 5)
Плоскирева Антонина Александровна — заместитель директора по клинической работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (разделы 2, 3 и 4)
Пшеничная Наталья Юрьевна — руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2, 3 и 4)


Использованные источники: http://www.v2b.ru/documents/vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-profilaktika-diagnostika-i/

Тяжелое течение COVID-19 у беременных пациенток определяют симптомы: острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300) и очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни.

1. К легкому и среднетяжелому клиническому течению заболевания НКИ COVID-19 относится:

1) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300, очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни;
2) ОДН, септический шок, синдром полиорганной недостаточности;
3) пневмония среднетяжелого течения.+

2. Особенности применения метода КТ исследования органов грудной клетки у беременных пациенток:

1) для пациенток с COVID+ проведение КТ является обязательным, не требует согласия пациентки;
2) необходимо получить информированное согласие пациентки на проведение КТ;+
3) используется как основной метод выявления случаев заболевания COVID-19 в зонах эпидемии;+
4) необходимо накрыть живот специальным защитным экраном.+

3. Осложнения у беременных с COVID-19 включают:

1) задержку роста плода;+
2) анемию;
3) преждевременные роды;+
4) выкидыш.+

4. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии у беременных пациенток с COVID-19 предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

1) цефалоспорин IV поколения ± макролид;
2) защищенный аминопенициллин ± макролид;+
3) цефалоспорин III поколения ± макролид;+
4) ванкомицин.

5. При третичной бактериальной пневмонии у беременных пациенток с COVID-19 обосновано назначение следующих препаратов:

1) цефалоспорин IV поколения ± макролид;+
2) защищенный аминопенициллин ± макролид;
3) карбапенемы;+
4) цефалоспорин III поколения ± макролид;
5) линезолид;+
6) ванкомицин.+

6. Для этиотропного лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у беременных, рожениц и родильниц

1) эффективно применение рибавирина;
2) эффективно применение хлорохина;
3) эффективно применение ингибиторов протеазы ВИЧ;
4) нет однозначных данных об эффективности этиотропных препаратов.+

7. Основным методом лабораторной диагностики SARS-CoV-2 является:

1) вирусологический;
2) полимеразной цепной реакции (ПЦР);+
3) серологический;
4) иммунохроматографический.

8. Особенности ультразвукового исследования беременных пациенток в период пандемии:

1) назначать визиты пациенток с максимально возможным интервалом;+
2) накрыть зонд пластиком и продезинфицировать до / после использования;+
3) обязательны СИЗ для специалиста УЗИ;+
4) исключить УЗИ исследования для пациенток с COVID +;
5) при наличии строгих показаний для УЗИ, плановые визиты по возможности перенести;+
6) рекомендованные плановые исследования при условии наличия СИЗ для специалиста УЗИ.

9. Основные рекомендации по наблюдению состояния плода у пациенток с диагнозом или подозрением на COVID-19:

1) обеспечить все плановые исследования согласно сроку беременности;
2) ежедневная оценка сердечной деятельности плода;
3) минимизировать количество персонала, контактирующего с пациенткой;
4) ежедневная оценка сердечной деятельности плода, если гестационный срок достигает предела жизнеспособности плода.+

10. В случае, если вирус у беременных пациенток / рожениц не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но нет лабораторного подтверждения)
код по МКБ-10 соответствует:

1) O95.8 / U01.2;
2) O98.5 / U01.7;
3) O98.5 / U07.2;+
4) O98.5 / U07.1.

11. В случае лабораторного подтверждения диагноза COVID-19 у беременных пациенток / рожениц код по МКБ-10 соответствует:

1) O95.8 / U01.7;
2) O95.8 / U07.2;
3) O98.5 / U07.1;+
4) O98.5 / U01.7.

12. Тяжелое течение COVID-19 у беременных пациенток определяют симптомы:

1) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300);+
2) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 40/мин, SpO2 ≤ 90%, PaO2/FiO2 ≤ 300);
3) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни;+
4) развитие среднетяжелой формы пневмонии.

13. Решение о досрочном родоразрешении принимается медицинским междисциплинарным консилиумом в который входят:

1) акушер-гинеколог;+
2) неонатолог;+
3) инфекционист;+
4) анестезиолог-реаниматолог;+
5) терапевт.

14. Симптоматическое лечение беременных пациенток с COVID-19 включает:

1) пероральную регидратацию;
2) респираторную поддержку;+
3) препараты низкомолекулярного гепарина;
4) жаропонижающие препараты;+
5) комплексную терапию ринита, бронхита.+

15. Диагноз COVID-19 у беременных пациенток / рожениц считается подтвержденным в случае:

1) наличия клинических проявлений острого респираторного заболевания и положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-1 методом ПЦР;
2) наличия тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19, и проявления острой респираторной инфекции с ощущением заложенности в грудной клетке;
3) наличия 3-х эпидемиологических признаков контакта с больным COVID-19, острое течение респираторного заболевания с признаками развития пневмонии вне зависимости от возможности проведения ПЦР;
4) положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.+

16. Материалом для забора у женщины при беременности и в послеродовом периоде для лабораторного исследования при инфекции, вызванной SARS-cov-2 является:

1) вагинальные, ректальные, плацентарные мазки;+
2) мазок из зева;+
3) грудное молоко;+
4) кал;
5) материнская и пуповинная кровь;+
6) сыворотка крови.


Использованные источники: https://24forcare.com/testy/test-s-otvetami-po-teme-metodicheskie-rekomendacii-minzdrava-rossii-organizaciya-okazaniya-medicinskoj-pomoshhi-beremennym-rozhenicam-rodilnicam-i-novorozhdennym-pri-novoj-koronavirusnoj-infekcii/

В.Ш. Доделия*Кафедра скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университетаАктуальность диагностики, профилактики развития и устранения острой дыхательной недостаточности (ОДН) на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи трудно переоценить, так как ОДН сопровождает любое критическое состояние даже при отсутствии первичного поражения лёгких. При осмотре каждого больного необходимо обращать внимание на наличие дыхательной недостаточности (ДН). Игнорирование этого правила ведет к непредсказуемым и неуправляемым последствиям для больного. Поэтому своевременное выявление и устранение ОДН является одной из важнейших задач врача любой специальности.
Цель статьи – создать у врача стереотип мышления, направленный на своевременное выявление, профилактику развития и устранение синдрома ОДН при осмотре любого больного с неотложной патологией на догоспитальном этапе, т. е. – создание у врача экстренной службы постоянной профессиональной настороженности в отношении ОДН.
ДН – это неспособность органов дыхания артериализовать венозную кровь, или когда данная возможность достигается высокой энергоценой за счёт ненормальной работы внешнего дыхания. ДН также может развиваться и при отсутствии первичного поражения органов дыхания: кровопотеря, боль, отравления и др., как следствие или проявление различных видов гипоксий.
Это важно понимать любому врачу, а врачу экстренной службы особенно.
При хронической дыхательной недостаточности (ХДН) компенсаторные механизмы длительное время (месяцы, годы) способны поддерживать нормальную или переносимую данным больным оксигенацию крови в лёгких.
Под ОДН понимают быстро нарастающее (минуты, часы, реже сутки) тяжёлое состояние, при котором максимальное напряжение компенсаторных механизмов не способно обеспечить нормальный газовый состав крови. Данное определение является несколько условным, т. к. артериальная кровь отличается от венозной не только газовым составом, но и биохимическим, а также м механических примесей. Однако главными объективными критериями различия всё же принято считать газовый состав.
Если вспомнить о роли лёгких в патологии различных систем организма, то становится понятным правомерность следующего тезиса: ОДН является компонентом любого критического состояния, даже если первичного поражения лёгких не было. Кроме дыхательной функции – транспорт газов, лёгкие выполняют многообразные недыхательные функции механического и метаболического характера, некоторые из которых представлены ниже:

1. Защитная: лёгкие задерживают вредные механические и токсические продукты, поступающие из атмосферы – 90 % частиц диаметром больше 2 мкм задерживаются в лёгких и удаляются.
2. Иммунная защита: слизь дыхательных путей содержит лизоцим, макрофаги, иммуноглобулины и альвеоциты, т. е. участие лёгких в клеточном и гуморальном иммунитете.
3. Фильтрационная: очищение крови от механических примесей – агрегатов клеток, капель жира, мелких тромбов, бактерий, крупных атипичных клеток (все это задерживается в лёгких и подвергается деструкции и метаболизму).
4. Антикоагулянтная: большая доля гепарина вырабатывается тучными клетками альвеол.
5. Фибринолитическая: лизис уловленных тромбов, поддержание фибринолитической активности крови.
6. Деструкция и синтез белков и жиров: лёгкие богаты протеолитическими и липолитическими ферментами, здесь же продуцируется сурфактант – смесь липопротеидов, которые способствуют стабильности альвеолярной ткани (антиателектатический фактор).
7. Участие в водном балансе: при нормовентиляции лёгкие удаляют около 500 мл воды в сутки, поддерживая нормальную осмолярность крови.
8. Избирательная деструкция, продукция и хранение биологически активных веществ (БАВ): гистамина, серотонина, медленно реагирующих субстанций анафилаксии, ангиотензина, ацетилхолина, норадреналина, кининов и простагландинов, выполнивших свою роль в тканях и подлежащих утилизации из крови.
9. Участие в метаболизме некоторых лекарственных препаратов – аминазина, индерала, сульфаниламидов и др., а также этанола.
10. Теплопродукция и теплоотдача: при нормальных условиях теплообмен лёгких составляет около 350 ккал/сут, а в условиях критического состояния может быть увеличен в несколько раз.
11. Гемодинамическая функция: лёгкие являются резервуаром и одновременно прямым шунтом крови между правой и левой половинами сердца, благодаря чему поддерживается непрерывность кровотока.


Для обеспечения высокого внутрилёгочного метаболизма требуется не менее 10 % общего поглощаемого организмом кислорода. Это значительная цифра. Если учесть, что головной мозг требует не менее 75 % кислорода, а лёгкие не менее 10 %, то понятно, что на все оставшиеся органы и системы приходится всего лишь 15 % кислорода. Перечислив важнейшие недыхательные функции лёгких, становится понятным, что недостаточность газообмена (дыхательной функции) почти всегда бывает вторичной по отношению к поражению недыхательных функций. Это важнейшее обстоятельство делает ОДН постоянным компонентом любого критического состояния.
Вывод: нет такого поражения в организме, при котором бы вторично не страдали лёгкие, и нет критического состояния, которое протекало бы без дыхательной недостаточности. Следовательно, профилактика и устранение ОДН – обязательный компонент интенсивной терапии любого критического состояния.Роль некоторых патологических синдромов в развитии ОДН
Врачам, занимающимся диагностикой и лечением неотложных состояний, особенно важно понимать патогенетические особенности некоторых патологических синдромов, которые принимают непосредственное участие в развитии ОДН (наряду с другими нарушениями гомеостаза).
Боль. В организме нет таких функциональных систем, которые не вовлекались бы в болевой синдром.
Боль → выброс катехоламинов → увеличивается сила и частота сердечных сокращений → повышается потребность органов и тканей в кислороде. С другой стороны, выброс катехоламинов → рост общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) → замедление кровотока → реологические расстройства → секвестрация жидкости → гиповолемия → ДВС → ишемия органов и тканей → нарушение метаболизма с развитием тяжелейшей ОДН.
Гиповолемия – это снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) независимо от этиологии.
Снижение ОЦК → замедление кровотока → ухудшение реологических свойств крови → агрегация клеток и сладж синдром → нарушение микроциркуляции → секвестрация жидкости → гипоксия тканей. Стимуляция симпато-адреналовой системы в ответ на снижение ОЦК увеличивает ОПСС, силу и частоту сердечных сокращений → повышает потребность органов и тканей в кислороде.
С другой стороны, из тканевых систем микроциркуляции поступают агрегаты и агрессивные метаболиты, которые повреждают (засоряют) лёгочный капиллярный фильтр.
Перечисленные выше патогенетические механизмы гиповолемии ведут к совместному массированному удару по недыхательным функциям лёгких, приводящему к шоковому лёгкому (см. ниже), вызывая тяжелейшую ОДН.
Гипоксия. Сама по себе длительно существующая гипоксия ведет к гиперкапнии → нарушается синтез оксигемоглобина в лёгких → усиление гипоксии. Гипоксия и гиперкапния → выброс катехоламинов, далее – см. выше. С другой стороны, присоединяется бронхиолоспазм → увеличивается количество вязкого секрета в бронхиальном дереве → повышается бронхиальное сопротивление → прогрессирующее снижение объёма альвеолярной вентиляции.
Гипертермия. Наличие ДН обусловлено, в основном, двумя причинами: поступлением агрессивных метаболитов в лёгочный капиллярный фильтр и увеличением основного обмена, для обеспечения которого требуется повышенный расход кислорода. Далее развиваются те же порочные круги гипоксии.
Интоксикация и отравления (эндо-, экзотоксикоз). Наличие ОДН обусловлено в основном двумя причинами: засорением лёгочного капиллярного фильтра токсическими продуктами, поступающими из органов, тканей и микроциркуляторного русла и прямым воздействием токсинов на клетки мозга, с нарушением их метаболизма, вызывающие гипоксию, ведущие к отёку вещества головного мозга, а клинически проявляющиеся развитием токсической энцефалопатии и депрессией дыхания. Далее патогенез аналогичен таковому при гипоксии и гиповолемии.
Таким образом, видно, что патогенез перечисленных выше синдромов разнится лишь на старте, а затем развиваются сходные патологические реакции, которые текут универсально, теряя связь с первоначальными пусковыми механизмами. Следовательно, своевременное выявление и устранение данных патологических синдромов является также и компонентом комплексного лечения ОДН.Диагностика ОДН на догоспитальном этапе
Ограниченные возможности использования лабораторных и инструментальных методов диагностики на догоспитальном этапе обязывает врача скорой медицинской помощи (СМП) свободно владеть и максимально применять методики сбора анамнеза и осмотра, что необходимо для правильной оценки объективного состояния больного и принятия адекватного решения.
Состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое (чем обусловлено).
Анамнез (если это возможно): наличие и течение хронических заболеваний; подробный разбор настоящего ухудшения состояния.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, также варианты расстроенного сознания (аменция, делирий, онейроид и пр.).
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Форма грудной клетки. Механика дыхания – участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Дыхание через нос, рот; удлинение вдоха или выдоха; ЧД.
Цвет и влажность кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цианоз – гипоксия; серый, землистый цвет кожных покровов – гипоксемия; бледность – малокровие тканей (кровопотеря, обморок, коллапс). Крупный пот на фоне землистого цвета кожных покровов – острая гипоксемия (астматический статус, резкое снижение ударного объёма сердца).
Кашель: частый лающий – ларингоспазм; непродуктивный (приступ бронхиальной астмы); с гиперпродукцией – бронхорея (бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Характер мокроты: светлая, серая, гнойная, зловонная, вязкая.
Перкуссия: коробочный звук – эмфизема лёгких, укорочение перкуторного звука вплоть до тупого – астматический статус, плеврит, гемо-, пневмоторакс. Аускультативная симптоматика: ослабление дыхания (астматический статус, гидро-, гемоторакс, плеврит); наличие хрипов и их локализация (сухие рассеянные – приступ бронхиальной астмы, влажные локальные – пневмония, влажные в нижне-базальных отделах – застойная сердечная недостаточность, влажные над всей поверхностью лёгких – отек лёгких).
Дыхание: шумное стридорозное – механическая асфиксия, шумное клокочущее – отек лёгких, шумное жёсткое – приступ бронхиальной астмы.
Пульс, ЧСС вариабельны, например, при ЧМТ – склонность к брадикардии. Высокая частота сердечных сокращений → ↑ потребность тканей в кислороде → снижение ударного объёма сердца → гипоксия (тахисистолические нарушения ритма сердца). Выраженное урежение ЧСС → ↓ минутного объёма кровообращения → гипоксия (синдром слабости синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада и др.).
Быстрое изменение поведения: дурашливость, неадекватность реакций, агрессивность, пассивность и т. п. – острая гипоксическая, либо токсическая энцефалопатия вплоть до развития коматозного состояния.
Нередко может помочь в диагностике ДН регистрация ЭКГ: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, проводимости, острое лёгочное сердце (тромбоэмболия лёгочной артерии, астматический статус).
При правильном сборе анамнеза и осмотре больного, можно получить исчерпывающую для догоспитального этапа информацию для возможности принятия адекватного решения. Продолжительность осмотра зависит от квалификации врача. Опытному врачу может понадобиться на это не более 1-2 минут, а в некоторых ситуациях решение принимается практически мгновенно (отек лёгких, бронхиальная астма, механическая асфиксия).
Пульсоксиметрия – простой метод регистрации ОДН. Однако этот метод позволяет судить об оксигенации венозной крови и удобен для динамического наблюдения за больным. А искусство врача экстренной службы заключается в возможности заподозрить ДН уже на ранних стадиях неотложного состояния.Клинические причины развития ОДН
Существует множество различных классификаций ДН. Мы решили не повторять в данной работе все имеющиеся классификации ДН, т. к. их можно найти в любом учебнике.
Мы предлагаем разобрать тактику оказания медицинской помощи врачом скорой помощи «03» при наиболее часто встречающихся на догоспитальном этапе неотложных состояниях, где устранение синдрома ОДН является неотъемлемой частью комплексного лечения данного состояния.
При осмотре любой части тела или системы врач всегда должен помнить о возможных причинах развития синдрома дыхательных расстройств.
Причины, вызывающие ДН, связанные с любой частью тела, органом или системой.
Голова: ЧМТ, опухоль, сосудистого генеза, инфекционного генеза.
При ЧМТ синдром ОДН имеет центральное происхождение, связанное либо с непосредственным поражением вещества головного мозга, либо с его сдавлением отёком или гематомой.
Терапия: выявление ДН, при неэффективности спонтанной вентиляции – интубация трахеи, ИВЛ; наложение асептической повязки; госпитализация в профильный стационар.
При опухоли головного мозга синдром ОДН имеет центральное происхождение, связанное с компрессией вещества мозга растущей опухолью. Возможны два варианта: высокая ЧД (более 35/мин), при которой вымывается углекислота и невозможно нормальное насыщение тканей кислородом; и низкая ЧД (менее или равна 10/мин), связанная непосредственно с угнетением дыхательного центра.
В первом варианте (при установленном диагнозе!) допускается медикаментозное угнетение дыхательного центра вплоть до введения морфина гидрохлорида 10 мг (1 % р-р 1 мл).
Второй вариант нередко указывает на развитие терминального состояния у онкологического больного.
Вопрос госпитализации в обоих случаях решается в зависимости от верификации диагноза, операбельности процесса или наличия социальных показаний.
Синдром ДН при сосудистых поражениях головного мозга (инфаркты мозга, кровоизлияния) связан также с поражением вещества мозга и/или с его компрессией.
Первая помощь включает контроль и коррекцию АД, обеспечение адекватной вентиляции, вплоть до ИВЛ, госпитализация.
Синдром ДН при инфекционном поражении ЦНС: менингит, энцефалит связан в первую очередь с общей интоксикацией. Терапия включает вспомогательную или ИВЛ и госпитализацию. В арсенале бригады имеется антибиотик, который применяется при менингите и менингококцемии.
Вопрос применения диуретиков, глюкокортикоидов, а также проведение люмбальной пункции при компрессионном синдроме решается дифференцированно в каждом конкретном случае.
Шея: любой патологический процесс, приводящий к сужению (стеноз), закрытию (обтурация), смещению просвета гортани или трахеи (опухоль), может привести к асфиксии.
Инфекционно-воспалительные процессы: подсвязочный ларингит (ложный круп), ангины, абсцессы, дифтерия (истинный круп).
Острый аллергический отек гортани. Инородные тела трахеи. Травмы. Опухоли.
Отёк Квинке – остро развившийся отёк кожи и/или слизистых оболочек. Наиболее типичная локализация – лицо, конечности, слизистая оболочка полости рта, мягкого неба. Отёки безболезненны, вызывают чувство распирания, могут сопровождаться подъёмом температуры тела. При локализации отёка на слизистой оболочке кишечника может появиться клиника «острого живота».
Симптоматика: озноб, тошнота, рвота, отёчность губ, век, носа, ушей и т. д., чувство страха, одышка. При отёке гортани – сиплый голос, кашель, нарастающий приступ удушья вплоть до асфиксии. Клиника «острого живота».
Терапия: прекращение контакта с аллергеном (антигеном); в/в введение адреналина 0,1 % – 0,5 мл; глюкокортикоиды; при выраженных дыхательных расстройствах – ИВЛ; симптоматическая терапия.
Опухоль – механическое препятствие дыханию, общая интоксикация. При необходимости – коникотомия, вспомогательная или ИВЛ, госпитализация.
Грудная клетка:

• Любая патология органов дыхания, связанная с:
а) уменьшением дыхательной поверхности лёгких (пневмонии, пневмониты, туберкулёз, ателектаз, пневмоторакс и пр.);
б) нарушением проходимости дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, бронхиальная астма и пр.);
в) общей интоксикацией при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания, опухолях.

• Экстрапульмональная (экстрабронхиальная) патология, в первую очередь – кардиальная, а также травмы и нарушение иннервации диафрагмы. Острый коронарный синдром, нарушения сердечного ритма, проводимости, острая сердечная недостаточность (таблица).


Причины ОДН: боль, гипотензия, снижение ударного объёма сердца (циркуляторная гипоксия при сердечной недостаточности с низкой перфузией тканей), нарушение механики дыхания при поражении диафрагмы и/или её иннервации.
Живот (брюшная полость). Инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости (перитонит, панкреатит, механическая желтуха и пр.), кишечная непроходимость, ишемическая болезнь кишечника (тромбоз мезентериальных сосудов), а также травмы и опухоли.
Заболевания внутренних органов, ведущие к их недостаточности: почечная, печёночная недостаточность.
Причины ОДН: боль, нарушение диафрагмального дыхания, эксикоз, интоксикация.
Нижние конечности: тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее частой причиной тромбоэмболии лёгочной артерии, приводящей к развитию тяжёлой ОДН. Наличие ОДН обусловлено уменьшением дыхательной поверхности лёгких и болевым синдромом. Степень выраженности ОДН зависит от обширности зоны поражения.
Кожные покровы: разной степени ожоги (любой этиологии). Кроме болевого синдрома в патогенезе ожоговой болезни большое значение уделяется потере значительного количества жидкости, плазмы со снижением онкотического давления крови, а также интоксикации. Каждый отдельно взятый компонент может самостоятельно являться причиной развития ДН.
Наличие обширных рубцовых изменений кожных покровов также является причиной ДН, т. к. кожный покров принимает активное участие в дыхании. Достаточно вспомнить «золотого» мальчика.
Заболевания позвоночника: отеохондроз, грыжи дисков, травмы и опухоли.
ДН обусловлена болевым синдромом и нарушением иннервации диафрагмы и внутренних органов.
Терапия включает адекватное обезболивание, иммобилизацию, а при необходимости вспомогательную терапию, ИВЛ и госпитализацию.
Асфиксический синдром при утоплении, повешении. Утопление в пресной и морской (солёной) воде имеют некоторые различия в патогенезе.
Пресная вода: концентрация солей в пресной воде гипотоничнее концентрации солей крови. По закону осмотического градиента вода поступает в кровь. За 2 минуты 100 мл крови, протекающей через лёгкие, захватывают с собой 50 мл воды → гемолиз → выход калия из клетки → смерть пострадавшего.
Морская вода: это гипертонический раствор по отношению к крови (в среднем – 3,5 %). При этом типе утопления уже из крови в лёгкие диффундируют белок и жидкость → отёк лёгких.
Различают несколько форм утопления.
Истинное утопление (аспирационное, «синее») – среда водоёма попадает в дыхательные пути: возникает рефлекторное апноэ, затем гиперпноэ с поступлением воды в верхние дыхательные пути и лёгкие → нарастающая паника ведет к некоординированным движениям → мышечное утомление → пострадавший идет ко дну. На дне ещё продолжаются слабые мышечные сокращения → происходит полное утопление (все дыхательные пути заполнены водой).
Асфиксическое утопление (спастическое, «сухое»). Нередко ему предшествуют различные расстройства ЦНС: сотрясение, ушиб головного мозга, судороги, различные отравления. Попадание среды водоёма в верхние дыхательные пути вызывает стойкий ларингоспазм, что препятствует дальнейшему проникновению воды в лёгкие (не абсолютно, естественно, т. к. параллельно заглатывается вода в желудок, а из желудка → в кровь). Но в первое время (около 7 минут) – утопление сухое. Кожные покровы синие, тризм, ларингоспазм.
Синкопальное утопление (рефлекторный тип утопления, «бледное» утопление). При попадании в воду (чаще холодную) происходит рефлекторная остановка кровообращения и дыхания. Нет проникновения среды водоёма в организм.
Следует помнить, что:

• при истинном утоплении вода может увеличить время переживаемости мозгом гипоксии до 10-20, а иногда и более минут;
• синкопальное утопление наиболее благоприятное в раннем реанимационном периоде, поэтому таких пострадавших необходимо реанимировать как можно быстрее, однако переживаемость мозгом гипоксии у них ниже, чем у предыдущей группы.

Терапия: извлечь из воды путем буксировки пострадавшего с одновременным проведением ИВЛ «изо рта в рот»; выносить на берег с опущенным головным концом и с некоторой тряской; эвакуация жидкости по зонду, с промыванием желудка (при возможности); контроль функции дыхания, симптоматическая терапия; обязательная госпитализация.
Странгуляционная асфиксия. Различают истинное («профессиональное») повешение и самоповешение.
При «профессиональном» повешении происходит перерыв спинного мозга в проекции 3-4 шейных позвонков (истинная асфиксия).
При самоповешении нет перерыва спинного мозга. Асфиксический компонент чаще представлен судорожным синдромом, что утяжеляет гипоксию.
Терапия: релаксация; интубация трахеи (коникотомия), ИВЛ; бензодиазепины 10-20 мг в/в (2-4 мл), оксибутират натрия (80-120 мг/кг в/в); симптоматическая терапия; госпитализация.
Необходимо помнить, что противопоказанием для применения оксибутирата натрия является имеющаяся гипокалиемия.
Всегда необходимо помнить, что любой постасфиксический синдром сопровождается нарушением деятельности ЦНС → фибриллируют разные группы мышц → нарушение дыхания (судорожный синдром) → растет потребность тканей в кислороде → расстройства тканевого обмена → гипоксия (гипоксемия). Поэтому основная терапия – антигипоксантная.
Аспирационный синдром Мендельсона. Суть его заключается в том, что при аспирации желудочного содержимого в верхние дыхательные пути вместе с элементами пищи попадает чрезвычайно агрессивный желудочный сок, который вызывает калликвационный некроз нежной бронхолёгочной ткани с последующим развитием грозного осложнения – пневмонита или панпневмонита. Поэтому с целью профилактики развития данного осложнения все больные на догоспитальном этапе (включая приёмный покой) должны расцениваться как больные с полным желудком, независимо от времени и количества приёма пищи.
Терапия направлена на поддержание функции внешнего дыхания (чаще ИВЛ) и максимального уменьшения экспозиции желудочного сока в верхних дыхательных путях (санационная бронхоскопия – в стационаре).
С целью профилактики развития синдрома Мендельсона при интубации трахеи необходимо применять приём Селика. Ассистент тремя пальцами надавливает на гортань в области перстневидного хряща, придавив (зафиксировав) тем самым пищевод к позвоночнику, т. е. между гортанью и позвоночником. И лишь после интубируется трахея, причём рука ассистента до раздувания манжеты должна быть неподвижна.
Некоторые системные заболевания.
1. Заболевания крови, сопровождающиеся: анемией (снижением массы эритрона, извращенный, измененный эритроцит); увеличение массы эритрона – вторичный эритроцитоз, эритремия (болезнь Вакеза).
В обоих случаях гипоксия развивается вследствие недостаточной кислородтранспортной функции крови. В первом варианте – это малое количество эритроцитов, во втором – огромное количество эритроцитов резко увеличивает вязкость крови, что ведёт к их агрегации и тромбообразованию, что также затрудняет кислородтранспортную функцию крови.
Интоксикация при лейкозах.
2. Миастения – не происходит инволюции вилочковой железы, и она продолжает работать как эндокринный орган, включаясь в цепочку нейрогуморальной регуляции гомеостаза. Это ведёт к полигландулярной недостаточности. Параллельно с этим нарушается нейромышечная проводимость вследствие дисбалланса ацетилхолин/холинэстераза. Миастенический криз клинически часто проявляется ОДН из-за нарушения работы дыхательной мускулатуры. Сложность ведения таких больных заключается в том, что применение антихолинэстеразных средств может вызвать бронхоррею, которая утяжеляет ДН.
Первая помощь заключается в подкожном сбалансированном введении препаратов прозерин + атропин и вспомогательной ИВЛ, а при отсутствии опыта ведения таких больных – ИВЛ, госпитализация.
Несколько похожая ситуация возникает при ботулизме, отравлении ФОС, при действии миорелаксантов. Развивается мышечная слабость, гиповентиляция, апноэ.
3. Судорожный синдром. ОДН недостаточность развивается, с одной стороны, в результате затруднённого поступления воздуха в дыхательные пути, а с другой стороны в результате массивного поглощения кислорода из тканей судорожно сокращающимися мышцами. Смерть наступает от отёка головного мозга.
Первая помощь: купирование судорог – седуксен 10 мг в/в. При отсутствии эффекта – тотальная релаксация (миорелаксанты) и ИВЛ. При отсутствии возможности проведения миорелаксации – в/в введение оксибутирата натрия (80-120 мг/кг), однако это занимает больше времени.
4. Истерические реакции – гипервентиляция, диспноэ. Первая помощь – седация больного (седуксен 5-10 мг в/в).
5. Химическая травма (острое отравление). Блокирование различных ферментных систем, например, отравление цианидами – нарушение тканевого дыхания. При резорбции экзотоксинов в кровь, происходит токсическое воздействие их на ЦНС, что приводит к гипоксии нервной ткани и последующему угнетению дыхания.
Первая помощь направлена на уменьшение времени экспозиции яда в организме: промывание желудка. Гипервентиляция показана при ингаляционном отравлении, обезболивание (прижигающие жидкости), инфузионная терапия и т. п. А также антидотная терапия при известном яде. Госпитализация. Если яд неизвестен, не надо тратить время на его идентификацию на догоспитальном этапе. Главное – обеспечить адекватную вентиляцию пострадавшего! Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то промывание желудка осуществляется после предварительного разделения дыхательной и пищеварительной магистралей – интубации трахеи.
6. Порфирия и другая патология в транспорте кислорода на тканевом уровне. Невозможность осуществлять захват, транспорт и передачу газов на любом уровне.
Первая помощь: ИВЛ, госпитализация.
7. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС взрослых – Adult respiratory distress syndrome, синдром шокового лёгкого, постперфузионный лёгочный синдром, «влажные лёгкие», «pamp lang» – насосное лёгкое) – критическое осложнение массивной травмы, геморрагического шока, крупного оперативного вмешательства, сепсиса, деструктивного панкреатита и других самых разнообразных тяжёлых, угрожающих жизни патологических состояний.
Патогенез РДС связан с первичным поражением недыхательных функций лёгких, которые должны также очищать кровь от механических примесей и биологически агрессивных веществ. При застревании данных продуктов в капиллярном лёгочном фильтре страдает газообмен между кровью и воздухом из-за снижения количества функционирующих капилляров → венозная кровь течёт через анастамозы → возрастает шунт! → нарушается питание альвеолярной ткани → снижается продукция сурфактанта → ателектазы. Ишемия альвеолярной ткани ведёт к увеличению её проницаемости → жесткие лёгкие → нарастание гиповентиляции. Повышение давления в лёгочной артерии ведет к правожелудочковой недостаточности. Перегрузка недыхательных функций лёгких приводит к образованию большого количества мокроты, кашель становится непродуктивным из-за большой жесткости лёгких.
Клиника РДС: одышка, цианоз, не купирующийся при оксигенотерапии, т. к. имеется шунтирование кровотока, кашель с кровавой мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые крепитирующие хрипы.
Принципы терапии РДС. Главный принцип интенсивной терапии РДС заключается в своевременной профилактике его развития, т. к. данное состояние легче предупредить, чем лечить.
Терапия на догоспитальном этапе должна быть сосредоточена в двух направлениях: улучшение реологических свойств крови (гепарин, при отсутствии противопоказаний, растворы гидроэтилированных крахмалов или реополиглюкин) и ИВЛ (в комплексе лечения основного заболевания).
Кома. Наиболее частое осложнение комы любой этиологии, это синдром дыхательных расстройств. Причина ДН связана с непосредственным воздействием патологического агента на головной мозг и последующей депрессией дыхания, а также аспирацией желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. При острых отравлениях (экзогенные комы) до 80 % пострадавших погибают на догоспитальном этапе от осложнений, первое место среди которых занимают дыхательные расстройства. Поэтому первоочередная задача врача заключается в обеспечении адекватной вентиляции и защите от аспирации.
Терапия: интубация трахеи, специфическая терапия данного вида комы (диабетической, наркотической и т. д.), госпитализация.
Шок. Данное состояние характеризуется одновременным наличием множества патологических синдромов: острая сердечная, острая сосудистая, острая надпочечниковая, острая почечная недостаточности, ОДН, ДВС и др. ОДН имеет смешанный характер. Но всё же раннее появление её связано с низкой перфузией тканей, снижением лёгочного кровотока, и как следствие этого – поражением недыхательных функций лёгких.
Терапия ОДН при шоке – всегда комплексный подход, включающий этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапии. Это остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия, оксигенотерапия и пр.Принципы лечения ОДН на догоспитальном этапе
Существуют три главных принципа интенсивной терапии ОДН, не зависящие от причин и механизмов её возникновения:

1. обеспечение проходимости дыхательных путей;
2. адекватный подбор газового состава дыхательной смеси;
3. замещение спонтанной вентиляции искусственной.


Чаще всего этими принципами руководствуются при крайних реанимационных ситуациях (механическая асфиксия, остановка дыхания, неэффективная работа сердца и т. п.). В подобных случаях своевременно проведённая ИВЛ является главным, а нередко единственным лечебным мероприятием, способным спасти жизнь больного или пострадавшего.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей – первостепенная важнейшая задача любого врача. В разных ситуациях она решается по-разному. Это придание положения с запрокинутой назад головой, освобождение верхних дыхательных путей от мокроты, слизи и пр., выведение челюсти, интубация трахеи, коникотомия (в настоящее время имеются коникотомические наборы для догоспитального этапа).
Адекватный подбор газового состава дыхательной смеси зависит от цели: вспомогательная/искусственная вентиляция кислородно-воздушной смесью или достижение общего обезболивания (наркоза) и ИВЛ. На догоспитальном этапе имеются обе возможности. Респиратор КИ-5 позволяет проводить вспомогательную/искусственную вентиляцию кислородом или кислородно-воздушной смесью. Респиратор АН-8, обладая аналогичными свойствами, позволяет провести и общую анестезию закисью азота.
Замещение спонтанной вентиляции искусственной показано при полном отсутствии спонтанной вентиляции или её неадекватности. Признаками неадекватности вентиляции считаются ЧД > 35/мин., и ЧД ≤ 10/мин. ИВЛ проводится либо изо рта в рот/нос, либо ручным способом мешком Амбу или любым другим респиратором через маску или интубационную трубку соответствующего размера. В настоящее время существует комбинированная трубка COMBITUBE (Double Lumen Airway) для догоспитального этапа, которая размещается вслепую без ларингоскопа.
Все имеющиеся в арсенале СМП помощи респираторы работают по полуоткрытому дыхательному контуру: вдох (активный) производится из аппарата, а выдох (пассивный) в атмосферу. Для обеспечения эффективной ИВЛ, необходимо уметь рассчитывать параметры вентиляции:
МОВ = (М : 10) + 1 = (л),
где МОВ – минутный объём вентиляции, М – масса тела.
Данную формулу используют у больных с массой тела до 100 кг, при большей массе тела линейная зависимость МОВ от массы тела теряется.
Пример: необходимо рассчитать параметры вентиляции мужчине массой тела 80 кг. МОВ = (80 : 10) + 1 = 9 (л). Это и является газоток/минуту.
При массе тела превышающей 100 кг расчёт осуществляется исходя не из реальной массы (например, у пациента с ожирением или отёками), а из массы тела, которая должна соответствовать его росту.
Критерии эффективности проводимой вентиляции: изменение экскурсии грудной клетки при каждом вдохе, соответствующая аускультативная симптоматика, изменение цвета кожных покровов, увеличение наполнения пульса, а при своевременности и правильности проводимых реанимационных мероприятий – появление адекватной спонтанной вентиляции и сознания.
Вместе с тем, в ситуациях, отличных от предыдущих, интенсивная терапия ОДН должна проводиться с учётом имеющихся нарушений метаболизма и различных органов и систем, являясь лишь компонентом в комплексе интенсивной терапии данного критического состояния. В этом случае эффективность респираторной поддержки напрямую связана с адекватным обезболиванием, коррекцией водно-электролитного обмена, уменьшением резорбции яда при острых отравлениях, проведением специфической терапии при гипергидратации (диуретики при отёке лёгких, циррозе печени и др.). В противном случае даже проведение ингаляции 100 % не устранит гипоксемию. Например, ингаляция кислорода при травматическом шоке без адекватного обезболивания и коррекции волемии не принесёт желаемого результата.Клинические примеры комплексного лечения ОДН при различной патологии
Клинический пример 1.
Повод к вызову СМП: «женщина, 27 лет без сознания». Время вызова бригады 21 ч. 00 мин.
Жалобы на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, тошноту.
Анамнез: хронические заболевания отрицает. Имеет здорового ребенка 4 лет. Отмечает задержку менструации в течение 12-15 дней. Утром почувствовала слабость, но пошла на работу. Днём слабость усилилась, отпущена домой. В 19 ч. пошла в ванную комнату, закружилась голова, далее ничего не помнит. Мать вызвала «03».
Объективно: молодая женщина нормального телосложения находится на полу в ванной комнате, в сознании. Состояние тяжёлое, кожные покровы чистые, без видимых повреждений, бледные, цианоз носогубного треугольника, выраженный гипергидроз, прохладные на ощупь. ЧД 25/мин., дыхание поверхностное, везикулярное ослабленное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Пульс = ЧСС = 110/мин, слабого наполнения, ритмичный. АД в горизонтальном положении 90/45 мм рт. ст. (при «рабочем» – 110/70 мм рт. ст.). Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот отстаёт от акта дыхания, перкуторно определяется тупой звук в гипогастральной области, перистальтика вялая, пальпация безболезненна. Выделений из половых путей нет. Далее – без особенностей.
Предположительный диагноз: внематочная беременность, 2-3 недели, внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I степени.
Терапия:

1. 0,9 % раствор натрия хлорида 800,0 в/в капельно;
2. 5 % раствор глюкозы 400,0 в/в капельно;
3. ингаляция кислородно-воздушной смеси 1 : 1;
4. госпитализация в положении Тренделенбурга.

Во время терапии отмечено улучшение состояния: уменьшение слабости, уменьшение бледности кожных покровов, ЧД – 20/мин., пульс = ЧСС = 100/мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Транспортировка без осложнений.
На операции: внематочная беременность с разрывом левой маточной трубы, 2,0 л крови в брюшной полости… Выписана на 10-е сутки.
На данном клиническом примере наглядно продемонстрирован комплексный подход к терапии синдрома ОДН, обусловленного массивной кровопотерей. Своевременно и эффективно проведённая инфузионная терапия позволила предотвратить дальнейшее развитие шока и ОДН, как одного из его компонентов.
В настоящее время при геморрагическом шоке эффективнее сочетание объёмзамещающих коллоидных растворов и кристаллоидов.Клинический пример 2.
Повод к вызову СМП: «женщина 35 лет, плохо с сердцем», вызывает мать в квартиру.
При осмотре: женщина 35 лет, сидит на диване, в сознании, возбуждена, напугана, плаксива. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз лица. Около часа назад произошла ссора с мужем, он ушёл, появился «комок в горле, от которого не получалось избавиться, потом стало трудно дышать». Лекарств не принимала. Дыхание шумное, учащённое, неравномерное с пароксизмами и удлинёнными паузами, периодами – при помощи вспомогательной мускулатуры, «рука акушера». Пульс равен ЧСС = 110 уд/мин, ритм. АД 140/80 мм рт. ст. Суицидальных мыслей не высказывает. По другим органам – без видимой патологии.
Терапия:
1. 10 мг седуксена (2 мл) в разведении 10,0 физиологического раствора натрия хлорида в/в медленно.
После введения 10 мг седуксена дыхание ровное, глубокое с ЧД – 16/мин., Ps = ЧСС = 76/мин., ритмичный, АД – 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Жалоб не предъявляет, благодарит. Оставлена на месте.
В данном клиническом случае наличие ОДН обусловлено нарушением механики дыхания, связанное с нервно-эмоциональным перенапряжением. Для устранения дыхательных расстройств с успехом использован малый транквилизатор в виде монотерапии.
Мы специально не приводим клинические примеры ИБС, бронхиальной астмы, т. к. врачи СМП в своей повседневной деятельности часто сталкиваются с подобными ситуациями. В представленных примерах мы хотели наглядно продемонстрировать разнообразные подходы к решению данной проблемы, целью которых является своевременное выявление, а также устранение ОДН в комплексе проводимых лечебных мероприятий.Типичные основные ошибки врача скорой медицинской помощи, при выборе стратегии и тактики лечения синдрома ОДН
Как показывает анализ работы бригад СМП, основной причиной неадекватного ведения больных с ОДН на догоспитальном этапе является недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по данной проблеме. Это приводит к типичным ошибкам, в результате которых больной может оказаться без должной респираторной поддержки.
С другой стороны, нельзя не сознавать, что в недалеком будущем врач вынужден будет трудиться в другом правовом пространстве, это обяжет его соответствовать определенным профессиональным и юридическим нормам. В противном случае перечисленные ниже ошибки могут перейти из разряда медицинских в разряд юридических.

1. Ошибки, связанные с недостаточным сбором анамнеза (при условии, что такая возможность имеется).
2. Своевременно не выявленные симптомы (микросимптомы) имеющейся ДН приводят к ухудшению состояния больного. Например, изменение настроения, появление дурашливости (гипоксия мозга) – как проявление эндотоксемии, токсической энцефалопатии при алкогольном делирии и деструктивном панкреатите.
3. Игнорирование явно имеющихся симптомов ДН, но на первый взгляд кажущихся неопасными (взгляд непрофессионала) ведёт к неверному принятию решения: «отвезем побыстрее». Подобная позиция лишает больного адекватной респираторной поддержки, в результате чего значительно утяжеляется течение, прогноз и исход заболевания. Часто это касается химических травм, ОНМК, ком (НОРД-ОСТ).
4. Незнание абсолютных показаний для перевода на ИВЛ (НОРД-ОСТ).
5. Незнание фармакодинамики некоторых медицинских препаратов (например: отравление опиатами, характеризующееся цикличностью комы) ведёт к ошибочному алгоритму принятия решения.
6. Преждевременное и необоснованное использование дыхательных аналептиков приводит к возникновению различных осложнений.
7. Незнание патогенеза основных синдромов критических состояний. Например: неадекватное обезболивание пострадавших в торпидной стадии травматического шока (из-за боязни угнетения и остановки дыхания) ведёт к нарастанию гипоксии с утяжелением прогноза и исхода заболевания.
8. Неумение интубации трахеи (не путать с трудностью интубации).
9. Лечение ОДН осуществляется без учёта причины её вызывающей, т. е. отсутствие комплексного подхода в лечении ОДН (собственно этому и посвящена данная статья).
10. Испуг врача, ранее не встречающегося самостоятельно с подобной ситуацией.
11. Выполнение необоснованных требований родственников или других лиц быстрее везти в больницу, «не теряя времени».
12. Попытка удаления инородного тела гортани различными манипуляторами нередко ведёт к проталкиванию его дальше и полной обтурации дыхательных путей.

Выводы:

• лечение ОДН должно носить комплексный характер с учётом основного заболевания;
• не при каждом неотложном состоянии требуется проведение ИВЛ, но знание того факта, что ОДН является компонентом любого критического состояния, поможет врачу правильно организовать работу на месте вызова, а также быть готовым принять меры, направленные на профилактику, своевременное выявление и устранение ОДН.


Рекомендуемая литература
1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: «Медицина» 1994; 367.
2. Петер Сафар, Николас Дж. Бичер. Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация. М.: «Медицина», 2000; 533.
3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: «Медицина», 1997; 473.
4. Сумин С.А. Неотложные состояния. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005; 521.
5. Введение в анестезиологию и реаниматологию. Курс лекций / Под общей редакцией И.Г. Бобринской. М.: 1999.
6. Богоявленский И.Ф. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций. С-Пб.: 2003; 333.* Автор – анестезиолог-реаниматолог, доцент кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, проработавший несколько лет врачом на различных бригадах Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. Данная статья основана на подробном анализе 5 481 вызовов к больным с неотложной патологией, выполненных автором лично и более 10 тыс. вызовов, курированных им, будучи ответственным врачом смены.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6243/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.