Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии амоксиклавом отзывы

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


★АМОКСИКЛАВ лечит инфекции ЛОР органов. Избавит от инфекции кожи и мягких тканей.

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Как можно заболеть пневмонией легких
Возраст очаговой пневмонии
Абсцесс легкого при пневмонии лечение

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


АНТИБИОТИКИ / когда начинать / как выбрать / сколько принимать / при ангине / бронхите / гайморите

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Острые респираторные инфекции: рациональный антибактериальный старт в эпоху антибиотикорезистентности

УДК 577.18


Антибиотики при пневмонии

Острые респираторные инфекции: в каких случаях следует назначать антибиотик?

Доминанта заболеваний дыхательной системы во всем мире весьма существенна. Особенно эта проблема важна в педиатрии: ввиду особенностей строения респираторного тракта, несовершенства иммунной системы дети, как правило, болеют чаще и тяжелее. Респираторные заболевания, прежде всего грипп и пневмония, занимают достаточно высокую позицию среди причин смертности. Даже в высокоразвитых странах, таких как США, эти заболевания входят в десятку лидеров среди причин смертности детей и лиц пожилого возраста.

Как известно, антибиотики неэффективны в отношении вирусов; если инфекция предположительно вызвана респираторными вирусами, от их назначения лучше отказаться. Тем не менее в ряде случаев антибиотики применяют с целью «перестраховаться» и достичь быстрого и успешного выздоровления ребенка, тогда как их назначение далеко не всегда обосновано. Следует помнить, что в 80–90% случаев этиологическим фактором респираторных инфекций являются именно вирусы. Помимо вирусов и типичных бактериальных возбудителей, значимую роль играют так называемые атипичные возбудители — хламидии, микоплазмы. В этой ситуации антибиотики безусловно необходимы, хотя, также как и при вирусной инфекции, которая проходит самостоятельно, без применения противовирусных препаратов, у инфекции, вызванной хламидиями и микоплазмами, также высоки шансы самолимитации (то есть устранения клинических проявлений инфекции без применения этиотропной терапии).

В большинстве случаев при отсутствии тяжелых клинических проявлений, существенно отягощающих жизнь пациента или угрожающих развитием осложнений, терапия респираторной вирусной инфекции сводится к применению базисных рекомендаций — свежий воздух, частое проветривание помещения, облегченная диета, соблюдение режима. Организм настроен на борьбу с инфекцией, важно лишь помочь иммунной системе, и заболевание пройдет самостоятельно за счет возможностей саногенеза. Тем не менее нередко симптомы действительно ухудшают состояние пациента, отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей препятствует полноценной аэрации пазух, что угрожает активизацией патогенной флоры и может привести к осложнениям. В таких случаях пациенту следует назначить симптоматическую терапию, при этом важно выбрать именно тот препарат, который необходим в конкретной ситуации, ориентируясь на клинические проявления, которые в большей мере беспокоят.

Похожие темы:
Лечение пневмонии амоксиклавом отзывы
Лечение пневмонии у взрослых сумамед
Пневмония у ребенка лечение отзывы

На сегодняшний день в отношении противовирусной терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) существует малое количество доказательных исследований, фактически вершина пирамиды доказательной медицины достигнута лишь в области изучения гриппа. Поскольку другие вирусные инфекции не создают столь значимой реальной угрозы, считается, что противовирусную терапию при них можно не применять. Антибиотики же следует назначать исключительно в ситуациях, когда доказана роль бактериального возбудителя. Последнее может вызвать сложности, ведь врач, ориентируясь исключительно на клинические признаки заболевания, должен определиться: действительно ли есть необходимость в антибиотикотерапии (например при легкой форме риновирусной инфекции нет никаких оснований для назначения антибактериальных препаратов), нужно ли ее проводить немедленно или с назначением антибиотика можно подождать. В начале заболевания очевидна «работа» вирусов, однако можно предполагать наличие у пациента дополнительных факторов риска и вероятность развития осложнений. Так или иначе, врачи далеко не всегда следуют тактике рациональной антибиотикотерапии, по-прежнему часто назначая антибиотики в ситуациях, когда в борьбу с организмом вступили вирусы. Это подтверждает в том числе значимая позиция антибактериальных препаратов в структуре продаж в аптечной сети, уступающая место лишь средствам симптоматической терапии при тех же респираторных инфекциях. Такой подход не позволяет достичь успеха, формируя антибиотикорезистентность.

В большинстве случаев показанием № 1 для назначения антибиотиков в педиатрической практике и практике семейного врача является пневмония. Лишь Американская ассоциация по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) считает допустимым подождать, если предполагается вирусный генез пневмонии. В остальных же международных протоколах и внутренних рекомендациях указано: если диагностирована пневмония — следует немедленно назначить антибактериальную терапию, и чем раньше она начата (в течение 4–6 ч после установления диагноза), тем меньше вероятность развития тяжелых осложнений, ухудшения течения заболевания, тем статистически ниже риск летального исхода.

Помимо этого, антибактериальную терапию необходимо назначить пациенту с отитом. Однако лишь отит у ребенка в возрасте до 6 мес требует немедленного назначения антибактериального препарата. Двусторонний отит может быть поводом для выбора антибиотикотерапии у ребенка в возрасте до двух лет, а в возрасте старше двух лет фактически всегда лечение начинают с симптоматической терапии. Наличие у пациента отореи с высокой вероятностью свидетельствует о достаточно длительном сроке заболевания, что определяет назначение антибактериальных препаратов.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Безусловно, антибиотики применяют при заболеваниях, сопровождающихся болью в горле. Однако следует помнить, что тонзиллофарингит в большинстве случаев — вирусное заболевание, и лишь когда клиническая картина боли в горле ассоциирована со Streptococcus (Str.) pyogenes или β-гемолитическим стрептококком группы А (βГСА), назначение антибиотиков абсолютно оправдано.

Антибиотик необходим при остром бактериальном риносинусите. В классических отечественных подходах обычно использовали термин «острый гнойный синусит», «хронический синусит» и его обострение. Сегодня принято говорить об «остром бактериальном риносинусите» либо рецидивирующем процессе, но обязательно соответствующем критериям бактериального. В большинстве случаев, также как и при тонзиллофарингите, клиника риносинусита вызвана действием вирусов. Лишь в отдельных случаях активация собственной микрофлоры в околоносовых пазухах приводит к тому, что процесс трансформируется в бактериальный, а значит, требуется назначение антибиотика.

Проблема антибиотикорезистентности в мире и пути ее преодоления

Антибиотики — молекулы изначально природного происхождения, полученные из грибов или бактерий, обладающие активностью по отношению к другим бактериям. Далеко не из всех таких молекул удалось создать лекарство. Ученым пришлось приложить немало усилий для того, чтобы получить молекулу пенициллина — первого исторически созданного антибактериального препарата — молекулу, которая в условиях организма обладала бы биодоступностью, достаточной стойкостью, не разрушалась, всасывалась при пероральном приеме или была эффективна при парентеральном введении. Сегодня промышленность научилась синтезировать молекулы антибиотиков, в распоряжении врачей и полусинтетические, и синтетические антибактериальные препараты. За эпоху антибиотикотерапии антибиотики спасли миллионы жизней на Земле и завоевали огромный авторитет. В настоящее время отмечается «бум» антибиотикотерапии: во всем мире ежегодно производятся тысячи миллионов тонн препаратов. Но рост производства и продаж антибиотиков обусловлен отнюдь не созданием новых молекул. Напротив, большей частью антибиотики назначают пациенту в связи со сменой препарата в ходе терапии одной нозологии, поскольку либо одного антибактериального препарата уже недостаточно, либо приходится констатировать резистентность бактериальных возбудителей.

В начале нынешнего тысячелетия были разработаны программы рациональной антибиотикотерапии, направленные на сохранение действенности антибиотиков. Очевидно, что «война» человека с бактериями будет продолжаться вечно, и в клинических ситуациях, когда организм самостоятельно не может справиться с инфекцией, врачам необходим эффективный инструмент. Но для того чтобы антибиотики оставались эффективными, их необходимо назначать исключительно в ситуациях, когда без них невозможно обойтись.

К слову, свидетельства феномена антибиотикорезистентности стали отмечать достаточно давно, практически сразу после открытия первого представителя класса. Одним из самых распространенных механизмов формирования устойчивости штаммов к антибактериальным препаратам является продукция бактериями ферментов, разрушающих антибиотики, впрочем, известно множество других вариантов. Так, могут мутировать мишени, к которым присоединяется антибиотик, меняется проницаемость мембран, создаются новые метаболические процессы.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Многое зависит от собственно молекулы, но на сегодняшний день фактически ко всем молекулам антибиотиков рано или поздно формируются резистентные штаммы бактерий, и чем активнее пользоваться препаратом, тем выше риск антибиотикорезистентности. Безусловно, именно частые врачебные назначения индуцируют рост антибиотикорезистентности.

В качестве показательного примера рассмотрим молекулу азитромицина — высококомплаентную за счет возможности проведения коротких курсов терапии, низкоаллергенную и малотоксичную. В частности в США определенный период характеризовался частым назначением азитромицина, что привело к росту антибиотикорезистентности, и в настоящее время почти 45% Str. pneumoniae в этой стране совершенно не реагирует на применение азитромицина (Jenkins S.G., Farrell D.J., 2009). В странах, где азитромицин применяли разумнее, резистентных штаммов меньше. Отмечено, что после введения строгих правил и ограничений на применение молекулы того или иного антибиотика чувствительность бактерий к ней постепенно восстанавливается. Именно на это ориентированы современные стратегии «спасения макролидов», призывающие врачей назначать препараты этого класса в респираторной практике исключительно при наличии на то показаний. Ведь известно, что молекулы макролидов способны проникать внутрь клетки и воздействовать на внутриклеточные возбудители, что четко определяет клинические ситуации, когда без препаратов этого класса не обойтись. Необоснованно частое применение их при инфекциях, вызванных Str. pneumoniae, обусловливает рост резистентности и фактическую дискредитацию препарата на фармацевтическом рынке.

Сегодня одна из самых известных стратегий борьбы с бактериальной антибиотикорезистентностью — программа правильного или рационального применения антибиотиков «SMART» (англ. разумный):

Похожие темы:
Дозы антибиотиков для лечения пневмонии
Классификация пневмонии в педиатрии
Доклад пневмония у детей
  • «S» (standard) — в выборе антибиотиков врач должен руководствоваться современными стандартами лечения;
  • «M» (mind) — врач должен всегда назначать антибиотики ра­зумно, понимая, какой возбудитель вероятнее всего вызвал заболевание у пациента, а значит — какая молекула будет наиболее эффективна в конкретной ситуации;
  • «А» (adequate) — необходимы адекватные дозы и сроки терапии. Лучше до определенного времени вообще не назначать антибактериальный препарат, нежели назначить, скажем, половинную дозу из желания уберечь пациента от возможных побочных эффектов (такой подход не способствует эрадикации возбудителя и при этом индуцирует рост антибиотикорезистентности, то есть ни для пациента, ни для стратегии антибиотикотерапии в целом пользы нет никакой);
  • «R» (resistance) — выбор препарата с учетом локальной резистентности;
  • «T» (time) — своевременное начало антибиотикотерапии.

Если принято решение назначить β-лактамный антибиотик, пациент должен получить 10-дневный курс антибиотикотерапии. В противном случае не удастся достичь эрадикации возбудителя и высок шанс ранних инфекционных и поздних иммуноопосредованных осложнений. Короткие курсы антибиотикотерапии обычно применимы с молекулами, имеющими длительный период полувыведения, такими как азитромицин. В последнем случае, напротив, не следует назначать чрезмерно длительные курсы ввиду существования эффекта тканевого накопления, а значит, потенциального повышения риска токсичности при отсутствии следования инструкции и необоснованно длительного применения такого антибиотика.

На сегодняшний день нет и, очевидно, не будет создана уникальная молекула антибиотика, которая избавила бы врачей от необходимости выбора — действующая на все значимые патогены, не формирующая резистентности, нетоксичная, с хорошей доказательной базой и желательно невысокая по стоимости. Синтезировано множество классов и молекул антибиотиков, однако большинство из них абсолютно не соответствуют вышеперечисленным критериям. До настоящего времени в арсенале врачей нет антибактериального препарата, гарантирующего отсутствие побочных эффектов. Для лечения при ОРИ в педиатрии и общей практике остаются фактически два класса антибактериальных препаратов, максимально соответствующих предъявляемым требованиям (наименее токсичные и активные по отношению к респираторным патогенам, представленные в удобных комплаентных пероральных формах, а значит, доступные к применению в амбулаторной практике) — β-лактамные препараты и макролиды.

Из β-лактамных препаратов наиболее часто назначаемые — пенициллины и цефалоспорины. На фармацевтическом рынке стран Европы доминируют пенициллины; с примерно одинаковой частотой назначают цефалоспорины и макролиды (реже, чем пенициллины, но также достаточно часто) (рисунок). Это свидетельствует о том, что в Европе придерживаются стандартов борьбы с антибиотикорезистентностью, поскольку считается, что именно для того, чтобы сохранить чувствительность к молекулам макролидов, их следует назначать как можно реже.


АЗИТРОМИЦИН: инструкция по применению антибиотика, аналоги
Рисунок. Амбулаторное потребление антибиотиков в странах Европы (ESAC, 2010)

Данные назначений врачей-педиатров в амбулаторной практике в Украине в целом схожи с таковыми европейских коллег. Однако, несмотря на то что три молекулы — амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота и азитромицин — являются лидерами в терапии при ОРИ и в других странах, позиции их несколько иные. В действительности большинство протоколов в качестве терапии первой линии рекомендуют назначать «чистый» амоксициллин, второй линии — амоксициллин, «защищенный» клавулановой кислотой. Для того же, чтобы назначение азитромицина было оправданным, необходимы дополнительные показания. Достаточно часто врачи назначают цефалоспорины, что в лечении респираторных заболеваний не вполне оправдано, например, цефтриаксон (молекула для исключительно парентерального введения) не удобен и не должен применяться в амбулаторной практике. Все это свидетельствует о необходимости повышения доверия врачей к эффективным пероральным формам пенициллина.

Пенициллины до настоящего времени сохраняют лидирующие позиции

Несмотря на то что молекула пенициллина появилась на фармацевтическом рынке давно, а резистентность к ней индуцирована рано — фактически сразу же после начала активного применения, природные пенициллины по-прежнему применяют во всем мире, еще чаще назначают полусинтетические, а молекула амоксициллина является абсолютным лидером.

К β-лактамным антибиотикам (собственно пенициллинам и цефалоспоринам) резистентность формируется лишь тремя путями. Основной из них — продукция β-лактамазы — фермента, способного разрушать β-лактамное кольцо в основе и пенициллинов, и цефалоспоринов. До 80% случаев резистентности к β-лактамным антибиотикам обусловлены именно этим механизмом, в остальных же либо нарушается проницаемость мембраны, либо происходит модификация молекулы пенициллинсвязывающего белка. β-Лактамазу способны продуцировать фактически все известные человечеству бактерии, за исключением стрептококка — основного респираторного патогена как у детей, так и у взрослых. В процессе создания новых молекул β-лактамных антибиотиков искали как раз ту приближенную к идеальной, которая в меньшей мере индуцировала бы резистентность, а по возможности не разрушалась бы β-лактамазой. На пути этого поиска были открыты две молекулы, максимально соответствующие предъявленным требованиям, — амоксициллин и амоксициллин/клавулановая кислота.

Молекулы β-лактамных антибиотиков ориентированы прежде всего на наиболее распространенного возбудителя респираторных инфекций у детей — Str. pneumoniae. Пневмококковая пневмония — самая частая и самая грозная пневмония у детей в возрасте до 5 лет; Str. pneumoniae — также значимый этиологический фактор развития бактериального риносинусита и острого среднего отита у детей. Именно поэтому пенициллины остаются препаратами № 1 в отношении наиболее важного этиологического агента указанных заболеваний.

Str. pneumoniae — не только самый распространенный, но и наиболее грозный респираторный патоген, и врачу при выборе антибиотика следует прежде всего помнить об этом возбудителе, даже допуская отсутствие действия препарата на штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, чаще продуцирующие β-лактамазу, но менее грозные.


Какой антибиотик лучше при бронхите - Доктор Комаровский - Интер

Следуя стратегии «SMART», необходимо ориентироваться на данные об антибиотикорезистентности штаммов наиболее значимых патогенов. В серии исследований «Пегас» продолжительностью почти 10 лет получена информация о резистентности Str. pneumoniae и других возбудителей респираторных патогенов к тем или иным антибиотикам. Так, убедительно показано, что в Украине практически нет штаммов Str. pneumoniae, которые были бы нечувствительны к пенициллину и пенициллину, «защищенному» клавулановой кислотой. Имеются также данные небольших внутренних отечественных исследований, в том числе соответствующих международным стандартам, в которых также фактически не выявлено резистентных к амоксициллину штаммов Str. pneumoniae.

Антибиотикорезистентность у детей во всех странах отмечают чаще, поскольку объективно антибиотики в терапии при ОРИ чаще назначают именно в педиатрической практике. Молекула амоксициллина — активная в отношении основных возбудителей респираторной инфекции, малотоксичная (у пациентов с аллергической предрасположенностью ее следует назначать с осторожностью, однако токсические эффекты при ее применении редки), относительно недорогая (в большинстве международных протоколов отдельной строкой прописана стоимость β-лактамов, что является убедительным аргументом в пользу их широкого применения во всем мире), занимает 1-ю позицию в рекомендациях терапии при пневмонии, бактериальном риносинусите, остром среднем отите. Помимо этого, амоксициллин фактически является лидером по назначению при заболеваниях, вызванных βГСА.

Согласно статистическим данным, в Украине врачи первичного звена предпочитают назначать амоксициллин/клавулановую кислоту чаще «чистого» амоксициллина. Такой выбор разумен и имеет четкие основания: молекула более активна по отношению к частично резистентным штаммам Str. pneumoniae, к штаммам Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, продуцирующим β-лактамазу, а также по отношению к некоторым редким возбудителям. При попадании в очаг инфекции одновременно молекул амоксициллина и клавулановой кислоты β-лактамазы устремляются прежде всего на разрушение именно клавулановой кислоты. Тем самым поле для действия амоксициллина остается открытым: в то время как β-лактамазы борются с клавулановой кислотой — амоксициллин ведет антибактериальную «войну». Аргументы в пользу «защищенного» амоксициллина очевидны. А вот побочные эффекты, прежде всего антибиотикоассоциированная диарея, при применении последнего отмечают чаще. Именно поэтому в случаях, когда можно достичь терапевтического эффекта применением «чистой» молекулы, рациональнее выбирать ее. Тем более, как показано в рандомизированных клинических испытаниях, у пациентов без дополнительных показаний (при отсутствии аллергии, хронических инфекций, курсов антибиотикотерапии по любому другому поводу) эффективность «чистого» и «защищенного» амоксициллина сопоставима. Амоксициллин/клавулановая кислота является препаратом выбора у пациентов, которые в течение последних 3 мес получали курсы β-лактамной терапии, в частности пенициллином или «чистым» амоксициллином, имеющих хронические заболевания, при риске повторных курсов антибиотикотерапии, при наличии вирусно-бактериальных сложных ассоциаций.

А как же макролиды?

Согласно статистике, наиболее назначаемый в амбулаторной практике антибиотик в Украине — азитромицин, и на то есть свои аргументы. Макролиды завоевали популярность благодаря широкому спектру действия, низкой токсичности (один из самых безопасных классов антибиотиков), низкой аллергенности (что очень важно у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики). Макролиды — антибиотики с внутриклеточным механизмом действия. Проникновение внутрь клетки респираторного эпителия означает эффективность против внутриклеточных возбудителей — хламидий, микоплазм. Препараты этого класса не подав­ляют иммунитет, напротив — имеются данные о том, что молекула азитромицина обладает определенным иммуномодулирующим влиянием, имеет противовоспалительное действие. Очень важное свойство макролидов, в особенности азитромицина, — создавать высокие концентрации в тканях, в десятки раз превышающие таковые в крови. Эффект тканевого накопления обеспечивает концентрации антибиотика, многократно превышающие минимально подавляющий уровень, в месте локализации бактерий и вызванного ими воспаления. У многих макролидов, особенно азитромицина, описан так называемый постантибиотический эффект, когда антибактериальная эффективность сохраняется даже после отмены препарата: определенная концентрация антибиотика сохраняется в ткани, и борьба с бактериальными возбудителями продолжается.

Азитромицин завоевал большую популярность благодаря возможности короткого курса терапии, что очень важно у низкокомплаентных пациентов. Препарат, продолжительность применения которого составляет лишь 3 дня 1 раз в сутки, безусловно, имеет преимущества. Именно азитромицин был в свое время одобрен в США в качестве препарата для коротких курсов терапии отита, риносинусита. Как результат — высокая популярность этого антибиотика привела к высокой антибиотикорезистентности. Поэтому (а также потому, что статистически хламидии и микоплазмы реже, чем пневмококк, вызывают инфекции респираторного тракта у детей), чтобы сохранить активность молекулы азитромицина, назначать ее следует по возможности реже, чем амоксициллин и амоксициллин/клавулановую кислоту.


Отзывы врача о препарате Амоксиклав: показания, прием, побочные действия, аналоги

Назначая антибиотик…

Итак, назначая лечение, врач должен задаться ключевыми вопросами:

Похожие темы:
Пневмония способ передачи заражение
Современные антибиотики для лечения пневмонии
Пневмония легких передается или нет

1. Вирус или бактерия вызвали данный эпизод респираторной инфекции у пациента? — От этого зависит, следует ли назначать антибиотик или нет.

2. Если предполагается наличие бактериальной инфекции — типичным или атипичным возбудителем вызван данный эпизод респираторного заболевания? — От этого зависит, какой класс антибиотиков следует выбрать — β-лактамные антибиотики или макролиды.


АМОКСИКЛАВ. Инструкция по применению и аналоги

Назначая антибиотик, необходимо объяснить пациенту (родителям ребенка), почему выбрана именно такая стратегия антибиотикотерапии, почему именно сейчас, на чем основывается этот выбор или почему, по мнению врача, в данной ситуации антибиотик не нужен. Допуская возможность развития осложнений, пациентов с вирусной инфекцией следует предупредить, что антибиотик может быть назначен позже. Многие родители не понимают: зачем продолжать применять антибиотик, к примеру, в случае, если горло уже не болит? Поэтому для того, чтобы достичь комплаенса, всякий раз необходимо объяснять, что именно такие доза и длительность терапии выбраны, потому что главные цели лечения — достичь эрадикации возбудителя и предотвратить развитие осложнений.

Похожие темы:
Атипичная пневмония у взрослых форум
Начало пневмонии симптомы и лечение
Пневмония этиология клиника лечение профилактика

Как правильно выбрать антибиотик старта?

Стоя у постели больного, разграничить клиническую картину, вызванную Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae у конкретного пациента с пневмонией, очень сложно, однако это заболевание требует немедленного антибактериального старта. У детей атипичные возбудители вызывают картину, очень клинически схожую с вирусными инфекциями, и в начале болезни могут быть сомнения: вызвано заболевание вирусом или бактерией. Нередко диагноз атипичной пневмонии устанавливают лишь к концу 1-й недели терапии. Если очевидна неэффективность симптоматического лечения и необходимость антибиотикотерапии — выбором, безусловно, должны быть макролиды, ввиду чувствительности к ним атипичных возбудителей. В то же время статистические данные разных исследований свидетельствуют о том, что в 70–90% случаев у детей в возрасте младше пяти лет пневмония вызвана именно Str. pneumoniae. У детей школьного возраста, подростков структура возбудителя меняется, повышается вероятность атипичной пневмонии и соответственно — роли хламидий и микоплазм. Это объясняет, почему у детей старшего возраста зачастую течение пневмонии менее тяжелое и может иметь стертый клинический характер.

Если изначально симптоматика пневмонии схожа с классическим описанием в учебниках (тяжелое течение, клиника бактериального токсикоза, одышка, высокая температура тела, возможно отсутствие кашля в первые дни, показатели анализа крови, соответствующие бактериальной инфекции, наличие четко очерченного очага на рентгенограмме) — необходимо подразумевать пневмонию, вызванную типичным бактериальным возбудителем — Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и др.


Когда нужны антибиотики? - Доктор Комаровский

Атипичную пневмонию у пациента можно предположить в случае, когда клиническая картина заболевания стерта, малосимптомна и очень схожа с вирусной инфекцией; при отсутствии тяжелого течения; при наличии с первого дня кашля, насморка (последнее нетипично для классической пневмонии); при отсутствии четкого притупления при проведении перкуссии, отсутствии четко очерченного очага на рентгенограмме (очень часто атипичные возбудители вызывают интерстициальную пневмонию, не имеющую типичной рентгенологической картины). В описанной ситуации нет классических изменений, характерных для бактериального процесса, и нередко у этих пациентов изначально диагностируют острую респираторную вирусную инфекцию, бронхит, трахеит.

Похожие темы:
Влажный кашель при пневмонии лечение
Ингаляции при крупозной пневмонии
Доклад пневмония у детей

В рекомендациях Британского торакального общества (British Thoracic Society) по лечению пневмонии, ориентируясь на основные патогены и их чувствительность, указано, что амоксициллин является рекомендуемым антибиотиком старта для большинства пациентов. Макролиды либо являются антибиотиками первого выбора при наличии данных об инфекции, вызванной атипичными возбудителями, либо их подключают к терапии при неэффективности изначально назначенного антибиотика. В случае бактериально-вирусных ассоциаций Британское торакальное общество рекомендует выбирать изначально амоксициллин/клавулановую кислоту.

При остром среднем отите препаратом выбора, согласно абсолютному большинству международных и отечественных рекомендаций, является амоксициллин. Исключение могут составить пациенты с аллергией, которым можно назначить цефалоспорины I поколения или макролиды. Также исключением являются пациенты, в течение последних 3 мес уже применявшие амоксициллин или любой другой пенициллин и у которых высока вероятность наличия штаммов, продуцирующих β-лактамазу. В этом случае следует назначить амоксициллин, «защищенный» клавулановой кислотой. Также амоксициллин/клавулановую кислоту целесообразно выбрать для терапии при отите у пациентов с хроническими очагами инфекции, многократно получавших курсы антибиотикотерапии — то есть в случаях, когда высока вероятность антибиотикорезистентности.

Доказано, что боль в горле, связанная с инфекцией, проходит без применения антибактериальных препаратов. Однако в лечении пациентов с βГСА-ассоциированным тонзиллофарингитом, для того чтобы гарантировать отсутствие серьезных осложнений у пациента в ближайшие сроки, если это осложнение вызвано инфекционным агентом, или отсроченных иммуноопосредованных осложнений необходимо воздействовать на βГСА именно антибиотиками. Согласно данным исследований, выбор № 1 в этой ситуации — пенициллин. Если у Str. pneumoniae есть хотя бы частично резистентные к амоксициллину штаммы, то у Str. pyo­genes до настоящего времени таких штаммов не выявлено — ни частичной, ни абсолютной резистентности, даже к природным пенициллинам, не говоря уже об амоксициллине. У макролидов же такие штаммы есть. Во всех международных протоколах и оте­чественных стандартах лечения антибиотиками выбора для терапии βГСА-ассоциированного тонзиллофарингита являются пенициллины — природный феноксиметилпенициллин и амоксициллин.

Важно пояснить пациенту, что главная цель применения антибиотиков при βГСА-ассоциированном тонзиллофарингите — эрадикация возбудителя и предотвращение развития осложнений, а значит, длительность лечения должна составлять минимум 10 дней. Недопустимо прекращение лечения после того, как пройдет боль в горле или снизится температура тела.

Амоксициллин/клавулановую кислоту при βГСА-ассоци­ированном тонзиллофарингите следует назначить в случае, если пациент в течение последних 3 мес применял «чистый» амоксициллин, при наличии хронических заболеваний, когда пациент является вторым заболевшим в семье (например если один ребенок уже получает амоксициллин по поводу тонзиллофарингита и заболевает второй ребенок — ему следует назначать амоксициллин/клавулановую кислоту).

При риносинусите фактически всегда в начале заболевания используют термин «острый риносинусит», не уточняя этиологию. Первые симптомы риносинусита — обычно выделения и заложенность носа, назальная обструкция. На начальном этапе неизвестно, активизируется бактериальный возбудитель или нет, поскольку в большинстве случаев риносинусит стартует именно вирусной инфекцией. Если симптомы купированы без применения антибиотиков в течение 10 дней, ретроспективно можем утверждать, что у пациента имел место острый вирусный риносинусит. При наличии дополнительных факторов риска, таких как аномалии строения носовой перегородки, особенности архитектоники у пациента, аллергический фон, курение (активное курение подростка, пассивное курение ребенка при наличии курильщиков в семье), такая клиника может продолжаться несколько недель, а то и месяцев, не соответствуя критериям бактериального риносинусита, — «поствирусный риносинусит». Бактериальный риносинусит констатируют у пациента с длительным течением заболевания, высокой температурой тела, болью и отечностью в области пазух, головной болью, маркерами воспалительного процесса в биохимических тестах, исследованиях крови. В этой ситуации врач должен назначить антибиотик эмпирически, ориентируясь на наиболее типичных возбудителей, без проведения дополнительных тестов. Согласно протоколу лечения, первый антибиотик назначает именно врач общей практики или педиатр, без консультации с узкими специалистами, а антибиотиком первого выбора является амоксициллин/клавулановая кислота, поскольку в данном случае имеют место вирусно-бактериальные ассоциации.

Общие рекомендации, которые следует дать родителям при лечении инфекции у ребенка

Врач должен информировать пациента (родителей пациента) о выбранной тактике антибиотикотерапии, возможных осложнениях и о симптомах, которым необходимо уделить особое внимание. Иногда эмпирический выбор не дает 100% гарантии эффективности, поэтому через 48–72 ч обязателен контроль с возможным принятием решения о замене антибиотика. После приобретения антибиотика в аптеке необходимо сохранить упаковку: при контрольном визите врач должен удостовериться в соответствии назначений применяемому препарату, убедиться, в правильной ли дозе его принимает пациент. Таким образом, при появлении каких-либо осложнений будет ясно, какая именно молекула какого производителя вызвала те или иные побочные эффекты.

Выбор формы и дозы антибиотика

Если течение инфекции нетяжелое и принято решение проводить лечение амбулаторно, назначают пероральные формы антибиотика — это правило отражено в большинстве международных клинических рекомендаций и отечественных протоколах. При пероральном приеме риск осложнений ниже, поскольку парентеральный путь введения связан с нарушением целостности кожных покровов, риском локального инфицирования и системных побочных эффектов. Современные формы β-лактамных антибиотиков и макролидов сопоставимы по биодоступности при пер­оральном приеме с формами для парентерального введения.

При невозможности перорального пути введения (невозможность пить, рвота, тяжелое состояние пациента и т.п.), низком комплаенсе перорального приема (ребенок не соглашается на уговоры родителей проглотить таблетку или выпить суспензию) — прибегают к парентеральному введению. Большинство протоколов рекомендует внутривенный путь введения антибактериальных препаратов; внутримышечные инъекции фактически не используются в мире для введения антибиотиков детям с рес­пираторной патологией. Стационарного тяжелого пациента следует перевести с парентерального введения антибиотика на пероральное как только позволит клиническая ситуация.

Фармацевтическая компания «Sandoz» располагает широким выбором форм для перорального приема именно тех антибиотиков, которые необходимы в терапии при ОРИ у детей, — β-лактамных препаратов и макролидов в форме суспензий. Для лечения детей младшего возраста нет другого варианта формы антибиотика, к тому же зачастую это наиболее удобный путь введения препарата, позволяющий четко его дозировать, рассчитав необходимую для конкретного клинического случая у конкретного пациента дозу.

Выбор дозы антибиотика осуществляется, исходя из данных о предполагаемом возбудителе. Str. pyogenes, не имеющий резистентных штаммов, чувствителен к средним дозам амоксициллина (по данным стран Европы и всего мира, 40–45 мг/кг массы тела — обоснованная дозировка для пациента с βГСА-ассоциированным тонзиллофарингитом).

У больного пневмонией предположительно пневмококковой этиологии теоретически есть вероятность столкнуться с резистентным штаммом. Однако на территории Украины выявляемость таких штаммов невысока, поэтому средних доз амоксициллина также может быть вполне достаточно. При отсутствии клинического ответа на средние дозы препарата дозу, безусловно, следует повышать. Применение амоксициллина в дозе 80–90 мг/кг позволяет преодолеть частичную резистентность Str. pneumoniae, при этом не меняя антибактериального препарата.

Наличие амоксициллина в форме суспензии в дозе 125; 250 и 500 мг/мл позволяет выбрать оптимальный режим дозирования пациентам разного возраста с разной массой тела и завершить надлежащий курс антибиотикотерапии, достигнув клинического эффекта и эрадикации возбудителя.

Безусловно, наиболее удобный для пациента вариант приема препарата — 1 таблетка 1 раз в сутки. Наиболее высокий комплаенс у азитромицина, благодаря его длительному, измеряемому сутками, периоду полувыведения. Период полувыведения амоксициллина, амоксициллина/клавулановой кислоты намного короче, измеряется часами (все β-лактамные антибиотики имеют короткий период полувыведения). Таким образом, необходимо повторять прием препарата в течение суток (2–3 раза в сутки; для амоксициллина, учитывая его период полувыведения, оптимально 3 раза в сутки) для того, чтобы поддерживать концентрацию антибиотика в крови выше минимально необходимой для подав­ления роста возбудителей. К сожалению, иногда такой прием невозможен ввиду объективных обстоятельств: бывает нелегко справиться с 3-кратным приемом лекарства маленьким пациентом, каждый раз ребенка приходится уговаривать. В таком случае при респираторной инфекции легкой или средней тяжести, низком риске развития тяжелых осложнений возможен 2-кратный прием амоксициллина. Важно правильно рассчитать суточную дозу препарата и разделить ее на две части. Однако у пациента с тяжелой инфекцией с высоким риском системных осложнений обязательно соблюдать 3-кратный прием в течение суток, чтобы не было периода, когда антибиотик имеет низкую концентрацию в крови и предоставляет патогену возможность к активному размножению.

Подводя итоги…

Амоксициллин (Оспамокс®) — препарат выбора в амбулаторной практике лечения при типичных инфекциях у взрослых пациентов и детей, у пациентов, не получавших пенициллин или β-лактамные антибиотики в течение последних 3 мес, имеющих тяжелую клиническую симптоматику, соответствующую критериям бактериальной инфекции, наиболее вероятным возбудителем которой является Str. pneumoniae.

Амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав®) — препарат выбора у пациентов, недавно получавших курсы антибиотикотерапии пенициллином или другими β-лактамными антибиотиками, при наличии вирусно-бактериальных ассоциаций, у лиц с хроническими заболеваниями, хроническими инфекциями, дополнительными факторами риска.

Азитромицин (Азитро Сандоз®) — фактически единственный препарат выбора у лиц с аллергией на β-лактамные антибиотики, пациентов с низким комплаенсом, не настроенных пройти до конца более длительный курс терапии амоксициллином или амоксициллином/клавулановой кислотой, при наличии данных об инфекции, вызванной хламидиями, микоплазмами.

Таким образом, правильный выбор антибиотика для терапии при ОРИ у детей позволяет достичь клинического улучшения, излечения пациента и решить задачу предотвращения антибиотикорезистентности.

Список использованной литературы

  • ESAC (2010) Surveillance of antimicrobial consumption in Europe (https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-antibiotic-consumption-ESAC-report-2010-data.pdf).
  • Jenkins S.G., Farrell D.J. (2009) Increase in Pneumococcus Macrolide Resistance, United States (https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/15/8/08-1187-t1).

Получено 08.06.2018
4-25-АИГ-РЕЦ-0618
Информация предназначена для специалистов сферы здравоохранения

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/126420/ostrye-respiratornye-infektsii-ratsionalnyj-antibakterialnyj-start-v-epohu-antibiotikorezistentnosti

Как повысить эффективность и безопасность антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей

При назначении того или иного антибактериального препарата в первую очередь учитывают его активность в отношении предполагаемых возбудителей. К основным бактериальным патогенам, «специализирующимся» в области респираторных инфекций, относят пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильную палочку (Hаеmophilus influenzae) при отите и синусите бактериальной этиологии, Moraxella catarrhalis при бронхите и пневмонии у пациентов, относящихся к группам риска, а также ββ-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (Streptococcus pyogenes) при остром бактериальном тонзиллофарингите.

Сегодня используется стратегия разумного назначения антибактериальных препаратов, суть которой заключается в двух положениях: рекомендовать антибиотики только при наличии показаний к их применению и учитывать региональную или локальную резистентность основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Важно понимать, с какого препарата начать лечение.

Антибиотики в лечении инфекций дыхательных путей

Амоксициллин — ключевой антибактериальный препарат в лечении инфекций дыхательных путей, поскольку подавляющее большинство патогенных микроорганизмов проявляют к нему высокую чувствительность. При инфекциях, вызванных Hinfluenzae, Mcatarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, на первый план выходит назначение защищенных аминопенициллинов (в частности, амоксициллина/клавулановой кислоты). Это же относится к лечению нетяжелой пневмонии. В списке его многочисленных достоинств — бактерицидная активность в отношении ряда распространенных инфекционных агентов, низкая токсичность и доступная стоимость. Механизм действия амоксициллина заключается в его способности нарушать синтез пептидогликана — основного компонента клеточной мембраны микроорганизмов, что приводит к гибели бактерий. В то же время препарат не оказывает системного токсического действия.

При пероральном применении амоксициллин быстро абсорбируется в тонком кишечнике, а его биодоступность составляет 75–90% (в зависимости от принятой дозы). В настоящее время указанный антибактериальный препарат используется в качестве средства первой линии в терапии респираторных инфекций бактериальной этиологии. Однако желаемый результат достигается далеко не всегда. Это связано с тем, что пероральные формы амоксициллина (таблетки, капсулы) имеют определенные недостатки. Это, во-первых, значительная вариабельность абсорбции (неравномерное всасывание лекарственного средства), в связи с чем при приеме таблетированных форм, покрытых пленочной оболочкой, в организме пациента «полезно работает» не более 70% амоксициллина. Во-вторых, отмечается риск раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, который проявляется в виде диспептических расстройств. Кроме того, нередко недооценивают трудности, связанные с глотанием таблеток. Немецкие ученые выяснили, что 37,4% пациентов врачей общей практики испытывают сложности при глотании таблеток и капсул (Schiele J.T. et al., 2013). Как правило, для облегчения проглатывания пациенты дробят таблетки на части или измельчают в порошок. То же самое происходит при приеме капсул: многие просто открывают их и употребляют без оболочки. Следует помнить, что в отношении антибактериальных препаратов нарушение целостности лекарственной формы является недопустимым! Измельчение и дробление таб­леток и капсул делает их непригодными для лечения, что обусловлено изменением/потерей присущих им фармакологических свойств и резко повышает потенциальную опасность применения.

Форма выпуска имеет значение

Среди широкого ассортимента пероральных форм амоксициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты особое внимание привлекают диспергируемые таблетки Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб, выпускаемые компанией «Сандоз». Принципиальное отличие диспергируемых форм — заключение активного вещества в микросферы, что защищает их от неблагоприятного воздействия желудочного сока. Отсроченное во времени попадание воды в каждую микрочастицу замедляет высвобождение действующего вещества в желудке и обеспечивает его доставку в зону «окна абсорбции» — двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тонкой кишки. Щелочная среда последних способствует высвобождению активного вещества из микросфер. Более полное и предсказуемое всасывание действующего вещества гарантирует высокую эффективность антибактериального препарата и улучшает его переносимость. Это сопровождается снижением частоты возникновения диареи и диспептических расстройств. Биодоступность амоксициллина в форме диспергируемых таблеток значительно выше (93–94%), чем таковая у ампициллина (50%) и амоксициллина в капсулах (70%) и не зависит от способа приема препарата (Жерносек В.Ф., 2009). Благодаря высокой биодоступности Оспамокса ДТ удается создавать в крови уровни амоксициллина, близкие к таковым при парентеральном введении, что обеспечивает высокую и прогнозируемую концентрацию препарата в очаге инфекции.

Амоксиклав® Квиктаб — диспергируемая форма амоксициллина/клавулановой кислоты — более мощный «игрок». Он широко используется в борьбе с H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, в отношении которых амоксициллин недостаточно эффективен. Амоксиклав® Квиктаб содержит дозу действующего вещества, эквивалентную обычной таблетированной форме амоксициллина/клавулановой кислоты (то есть не уступает ему в эффективности), но при этом быстрее всасывается, обладает приятным вкусом тропических фруктов и удобен в применении. Для получения суспензии достаточно растворить таблетку в 1/2 стакана воды, сока или чая, тщательно перемешать перед приемом. Также можно рассасывать ее в ротовой полости без предварительного растворения. Блистер рассчитан на 2 таблетки, что соответствует суточному приему, выполнен в формате упрощенного доступа. При высокой эффективности, несомненном удобстве приема и дозирования Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб («Сандоз») обладают дополнительными преимуществами в виде улучшенных фармакокинетических свойств и благоприятного профиля безопасности. Частота диареи на фоне приема препарата Амоксиклав® Квиктаб в 3 раза ниже, а побочные эффекты возникают вдвое реже, чем при использовании обычных таблетированных форм амоксициллина/клавулановой кислоты (Гучев И.А., Козлов Р.С., 2008). Следует помнить, что для определенных категорий пациентов с инфекциями дыхательных путей назначение диспергируемых форм β-лактамов обеспечивает значительное преимущество:

  • пациенты с гастроинтестинальной патологией или факторами риска, предрасполагающими к ее появлению;
  • больные, испытывающие трудности при глотании таблеток и капсул;
  • лица, которым требуется переход на ступенчатую терапию и др.

Оптимальный срок перехода с парентеральной на пероральную терапию — 48–72 ч. Как правило, в качестве следующей ступени назначают пероральную форму используемого антибиотика. Если таковая на фармацевтическом рынке отсутствует, возможно применение антибактериального средства, близкого по структуре и свойствам к парентерально вводимому антибиотику.

Биодоступность препарата Амоксиклав® Квиктаб составляет 96,5% (Guoxin H.U., 2002), что сопоставимо с таковой инъекционных форм амоксициллина/клавулановой кислоты. Кроме того, он является одним из наиболее перспективных препаратов в профилактике риска развития антибиотикорезистентных штаммов: благодаря стабильной плазменной концентрации клавуланата обеспечивается более быстрая и полная эрадикация патогенов. Удачный старт терапии обеспечивает амоксициллин (Оспамокс ДТ), разрешенный к применению для всех возрастных категорий, а при тяжелом течении инфекций в «игру» вступает амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав® Квиктаб).

Таким образом, лечение инфекций дыхательных путей в основном начинается с аминопенициллинов (Оспамокс ДТ). При пневмонии пациентов с факторами риска наличия резистентной флоры лечение целесообразно начинать с защищенных аминопенициллинов в таблетированной форме (Амоксиклав® Квиктаб). В стационарных условиях рекомендовано использовать ступенчатую терапию, то есть в первые 2–3 дня назначить защищенные β-лактамы внутривенно (инъекционные формы Амоксиклава) с дальнейшим переходом на таблетированные формы этого же препарата. Использование диспергируемых форм этих антибактериальных препаратов — отличный способ повысить приверженность больных к терапии и, следовательно, их шансы на победу в противостоянии с болезнями.

Л.В. Юдина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

4-19-АИГ-РЕЦ-0316


Амоксиклав Квіктаб

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/367060

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.