Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии у беременных рекомендации

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Тяжелое течение COVID-19 у беременных пациенток определяют симптомы: острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300) и очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни.

1. К легкому и среднетяжелому клиническому течению заболевания НКИ COVID-19 относится:

1) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300, очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни;
2) ОДН, септический шок, синдром полиорганной недостаточности;
3) пневмония среднетяжелого течения.+


"Коммерческие" диагнозы: хламидиоз, микоплазма и уреаплазма - Доктор Комаровский

2. Особенности применения метода КТ исследования органов грудной клетки у беременных пациенток:

1) для пациенток с COVID+ проведение КТ является обязательным, не требует согласия пациентки;
2) необходимо получить информированное согласие пациентки на проведение КТ;+
3) используется как основной метод выявления случаев заболевания COVID-19 в зонах эпидемии;+
4) необходимо накрыть живот специальным защитным экраном.+

3. Осложнения у беременных с COVID-19 включают:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Пневмония как проходит стадии

1) задержку роста плода;+
2) анемию;
3) преждевременные роды;+
4) выкидыш.+

4. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии у беременных пациенток с COVID-19 предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

1) цефалоспорин IV поколения ± макролид;
2) защищенный аминопенициллин ± макролид;+
3) цефалоспорин III поколения ± макролид;+
4) ванкомицин.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

5. При третичной бактериальной пневмонии у беременных пациенток с COVID-19 обосновано назначение следующих препаратов:

1) цефалоспорин IV поколения ± макролид;+
2) защищенный аминопенициллин ± макролид;
3) карбапенемы;+
4) цефалоспорин III поколения ± макролид;
5) линезолид;+
6) ванкомицин.+

6. Для этиотропного лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у беременных, рожениц и родильниц

1) эффективно применение рибавирина;
2) эффективно применение хлорохина;
3) эффективно применение ингибиторов протеазы ВИЧ;
4) нет однозначных данных об эффективности этиотропных препаратов.+

7. Основным методом лабораторной диагностики SARS-CoV-2 является:


Лечим беременных - Доктор Комаровский - Интер

1) вирусологический;
2) полимеразной цепной реакции (ПЦР);+
3) серологический;
4) иммунохроматографический.

8. Особенности ультразвукового исследования беременных пациенток в период пандемии:

1) назначать визиты пациенток с максимально возможным интервалом;+
2) накрыть зонд пластиком и продезинфицировать до / после использования;+
3) обязательны СИЗ для специалиста УЗИ;+
4) исключить УЗИ исследования для пациенток с COVID +;
5) при наличии строгих показаний для УЗИ, плановые визиты по возможности перенести;+
6) рекомендованные плановые исследования при условии наличия СИЗ для специалиста УЗИ.

Похожие темы:
Какие признаки у пневмонии легких
Доклад пневмония у детей
История болезни ребенка с пневмонией

9. Основные рекомендации по наблюдению состояния плода у пациенток с диагнозом или подозрением на COVID-19:

1) обеспечить все плановые исследования согласно сроку беременности;
2) ежедневная оценка сердечной деятельности плода;
3) минимизировать количество персонала, контактирующего с пациенткой;
4) ежедневная оценка сердечной деятельности плода, если гестационный срок достигает предела жизнеспособности плода.+

10. В случае, если вирус у беременных пациенток / рожениц не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но нет лабораторного подтверждения)
код по МКБ-10 соответствует:


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

1) O95.8 / U01.2;
2) O98.5 / U01.7;
3) O98.5 / U07.2;+
4) O98.5 / U07.1.

11. В случае лабораторного подтверждения диагноза COVID-19 у беременных пациенток / рожениц код по МКБ-10 соответствует:

1) O95.8 / U01.7;
2) O95.8 / U07.2;
3) O98.5 / U07.1;+
4) O98.5 / U01.7.

12. Тяжелое течение COVID-19 у беременных пациенток определяют симптомы:

1) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300);+
2) острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 40/мин, SpO2 ≤ 90%, PaO2/FiO2 ≤ 300);
3) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни;+
4) развитие среднетяжелой формы пневмонии.


Пневмония. Симптомы и правильное лечение. Что нужно делать?

13. Решение о досрочном родоразрешении принимается медицинским междисциплинарным консилиумом в который входят:

1) акушер-гинеколог;+
2) неонатолог;+
3) инфекционист;+
4) анестезиолог-реаниматолог;+
5) терапевт.

14. Симптоматическое лечение беременных пациенток с COVID-19 включает:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии с гнойным плевритом
Лечение внебольничной пневмонии у взрослых

1) пероральную регидратацию;
2) респираторную поддержку;+
3) препараты низкомолекулярного гепарина;
4) жаропонижающие препараты;+
5) комплексную терапию ринита, бронхита.+

15. Диагноз COVID-19 у беременных пациенток / рожениц считается подтвержденным в случае:

1) наличия клинических проявлений острого респираторного заболевания и положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-1 методом ПЦР;
2) наличия тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19, и проявления острой респираторной инфекции с ощущением заложенности в грудной клетке;
3) наличия 3-х эпидемиологических признаков контакта с больным COVID-19, острое течение респираторного заболевания с признаками развития пневмонии вне зависимости от возможности проведения ПЦР;
4) положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.+


В Запорожье от пневмонии умерла беременная

16. Материалом для забора у женщины при беременности и в послеродовом периоде для лабораторного исследования при инфекции, вызванной SARS-cov-2 является:

1) вагинальные, ректальные, плацентарные мазки;+
2) мазок из зева;+
3) грудное молоко;+
4) кал;
5) материнская и пуповинная кровь;+
6) сыворотка крови.


Использованные источники: https://24forcare.com/testy/test-s-otvetami-po-teme-metodicheskie-rekomendacii-minzdrava-rossii-organizaciya-okazaniya-medicinskoj-pomoshhi-beremennym-rozhenicam-rodilnicam-i-novorozhdennym-pri-novoj-koronavirusnoj-infekcii/

ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница"

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

  • Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус.
  • Источник инфекции — больной.

По механизму передачи грипп — воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании вируса на слизистые оболочки дыхательных путей. Вирусы частично выбрасываются во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Часть их внедряется в здоровые клетки, но значительное количество проникает в кровь. Вирусемия и выброс большого количества токсинов приводят к развитию синдрома интоксикации.

РИСК, СВЯЗАННЫЙ С ГРИППОМ, ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

По мере прогрессирования беременности в организме матери усиливается иммуносупрессия, препятствующая отторжению плода, уменьшается общий объём лёгких, их дыхательная экскурсия, развивается компенсированный респираторный алкалоз.


Лечение коронавируса на дому: алгоритм действий

В III триместре из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление рёберно-диафрагмального синуса, в связи с чем у 50% беременных развивается одышка, и эта группа пациенток более восприимчива к респираторным инфекциям. Повышается предрасположенность к развитию лёгочных осложнений и генерализованных инфекций. При пневмонии в респираторной поддержке нуждаются 20% беременных.

После родов или в постабортный период на восстановление активности иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы уходит не менее 2 нед. В связи с этим пациентки после окончания беременности также относятся к группе повышенного риска осложнений гриппа.

Беременные относятся к группе высокого рисказаболевания гриппом и развития его серьёзных осложнений. Это касается и свиного гриппа A (H1N1), и сезонных форм.

У таких пациенток заболевание протекает тяжелее и сопровождается высокой частотой осложнений (вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и др.).

Грипп у беременных требует госпитализации в 4–5 раз чаще, чем у других пациентов. Кроме того, в научной литературе есть указания на то, что тяжёлый грипп в I триместре беременности может повышать риск уродств плода. Некоторыми исследователями выявлено учащение дефектов нервной трубки, пороков сердца. Однако информация о том, что риск существенно снижается при использовании антипиретиков (парацетамола), позволяет предположить, что зачастую нарушение развития плода может быть обусловлено не столько непосредственным действием вируса, сколько эффектом гипертермии.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В недавних исследованиях эпидемических вспышек инфекций, обусловленных вирусом гриппа, начальные клинические проявления у беременных включали в себя:

Похожие темы:
Стандарт лечения пневмонии взрослые стационар
Внебольничная пневмония тяжелой степени лечение
Доклад пневмония у детей
  • лихорадку (97%),
  • кашель (94%),
  • ринорею (59%),
  • катаральные явления (50%),
  • головную боль (47%),
  • поверхностное дыхание (41%),
  • миалгии (35%),
  • тошноту (18%),
  • диарею (12%)
  • конъюнктивит (9%).

Эти же симптомы выявлялись и у остальных пациентов. Иногда грипп сопровождается только нарушениями функции дыхательной системы. В ряде случаев лихорадка появляется лишь при развитии осложнений.

Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа. Первичная вирусная пневмония развивается на 1–3-и сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. В группе рискабеременные, дети.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 ч больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Часто пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Часто заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа.

Похожие темы:
Очаговая пневмония лечение в стационаре
Доклад пневмония у детей
Пневмония симптомы и лечение видео
ДИАГНОСТИКА ГРИППА.

Распознать грипп в период эпидемий несложно. В межэпидемическое время его диагностика нередко затруднена, и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Обследуют беременных по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. Необходимость проведения рентгенографии лёгких, а также кратность этого исследования должен определять консилиум врачей.

Всем беременным при подозрении на грипп необходимо взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.


Пневмония при беременности

Критериями тяжести заболевания служат:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
  • выраженность общего интоксикационного синдрома
  • нарушения сознания
  • гемодинамическая нестабильность
  • острая дыхательная недостаточность
  • первичная и вторичная пневмония.
  • Для тяжёлой пневмонии при гриппе характерны:
  • быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 ч)
  • рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Всем беременным с пневмонией необходимо непрерывно контролировать сатурацию (насыщенность крови кислородом). В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис). Необходимо динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом. В течение всего периода лечения следует контролировать состояние фетоплацентарного комплекса.

  • После 28 недгестации — ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
  • УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней.
  • УЗИ-допплерография — при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей УЗИ, КТГ).
  • Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.
  • При многоводии, маловодии УЗИ фетоплацентарного — 1 раз в 3 дня.
  • КТГ с компьютерным анализом- по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).
  • При ухудшении показателей в динамике следует собрать экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ
  1. Определить ответственных главных специалистов (города, области, края), организующих оказание неотложной помощи беременным женщинам с вирусной пневмонией: акушер-гинеколог, эпидемиолог, инфекционист, терапевт-пульмонолог, анестезиолог-реаниматолог. В период эпидемии сформировать выездные бригады для оказания консультативной или практической помощи и транспортировки пациенток на следующий этап согласно установленному маршруту.
  2. При пандемии выделить профильный стационар в масштабах города и области (не отделение инфекционной больницы!) для госпитализации беременных с гриппом.
  3. В отношении беременных с гриппом применять принцип — всех с клинической картиной пневмонии или другими осложнёнными формами течения гриппа госпитализировать в специально выделенные стационары!
  4. Организовать в выделенном стационаре отделение анестезиологии и реанимации, предназначенное для оказания помощи только данному контингенту больных: беременным с тяжёлыми осложнёнными формами гриппа. Показанием для госпитализации беременных и родильниц в ОРИТ следует считать начальные (минимальные!) проявления острой дыхательной недостаточности. В этом отделении должны быть сконцентрированы как анестезиологи-реаниматологи, владеющие современными методами респираторной терапии (ИВЛ) и интенсивной терапии септического шока, так и материальное оснащение. В первую очередь речь идёт о современных респираторах, позволяющих проводить ИВЛ пациенткам с тяжёлыми формами острого повреждения лёгких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В этих же отделениях анестезиологии и реанимации должен быть сконцентрирован медикаментозный резерв для лечения тяжёлой пневмонии, ОРДС.
  5. Определить место для неотложного родоразрешения и оказания помощи новорождённым.
  6. При поступлении в стационар беременной проводить осмотр должны акушер- гинеколог, терапевт (инфекционист) и анестезиолог-реаниматолог. На уровне приёмного покоя следует оценивать сатурацию кислорода портативным пульсоксиметром с дальнейшим суточным мониторингом при осложнённых формах гриппа для оценки тяжести дыхательных расстройств.
  7. Разъяснить всем сотрудникам первичного звена (скорая медицинская помощь, поликлиника, женская консультация) важность раннего назначения специфической противовирусной терапии (в течение 48 ч от начала заболевания).
  8. Организовать 100% охват всех беременных в период пандемии гриппа: осмотры, разъяснение принципов индивидуальной профилактики гриппа, информирование о необходимости вызова врача на дом при первых признаках гриппа.
  9. Проводить беременным, начиная с 13-недельного срока, вакцинацию против гриппа в рамках государственных программ, с использованием вакцин, безопасных в период гестации. Следует помнить, что вакцинация — важный фактор профилактики как самого заболевания и его осложнений, так и эпидемии в целом.
  10. Включить в программу предгравидарной подготовки супружеских пар вакцинацию от «сезонных» форм гриппа.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЛЁГКОЙ ФОРМОЙ ГРИППА.

Лечение беременных с лёгкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и включает симптоматическую терапию. При неосложнённом течении гриппа антибиотики не назначают!

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, озельтамивир).

Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, циклоферон, неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины, так как их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях.

Амантадини римантадинактивны только в отношении вируса гриппа А. Амантадин и римантадин проходят через плаценту. Применение препаратов данной группы при кормлении грудью не рекомендуется. В связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных, больных гриппом.

В России используется отечественная разработка — арбидол. По данным производителей, препарат эффективен против вирусов гриппа типа A и В, том числе и римантадинрезистентных штаммов, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось. В схемы лечения гриппа у беременных арбидол не входит.

Ингибиторы нейраминидазы. Нейраминидаза — один из основных ферментов репликации вирусов гриппа A и В. При её ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей. Спектр активности занамивира и озельтамивира — вирусы гриппа A и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2%. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что ингибиторы нейраминидазы способны проникать через плаценту, выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается в случаях крайней необходимости. В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной)анестезии.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЁСШИХ ГРИПП
  • Нормальная температура тела в течение 3 дней.
  • Отсутствие симптомов поражения дыхательных путей.
  • Восстановление нарушенных лабораторных показателей.
  • Отсутствие акушерских осложнений беременности, послеродового периода.

Особые указания:

  • После выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 сутокот нормализации температуры тела.
  • В послеродовом периоде, если нет выраженной интоксикации, возможно грудное вскармливание при соблюдении правил общей гигиены, ношении медицинской маски.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
  • «Этикет кашля» — прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использования выбрасывать салфетку в мусор.
  • Часто мыть руки с мылом и водой, особенно после того, как пациентка чихнула или покашляла.
  • Использовать спиртсодержащие средства для мытья рук.
  • Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий.
  • Избегать касаний глаз, носа, рта.
  • Ограничивать контакты с другими людьми, если у пациентки выявлены гриппоподобные симптомы. Во избежание заражения следует держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих.
  • Немедленно обращаться за медпомощью при появлении симптомов гриппа.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Пациентки во II и III триместрах беременности должны участвовать в государственных программах вакцинации против гриппа. В этих случаях должны применяться вакцины, безопасные в период гестации. Вакцинацию от «сезонных» форм гриппа следует включить в программу предгравидарной подготовки супружеских пар. Профилактический эффект большинства традиционных средств подтверждён доказательной медициной, однако применение иммуноглобулинов не возбраняется. Возможно использование интерферона α-2b (эффективность препарата при гриппе окончательно не установлена, адекватные сравнительные клинические исследования не проводились).

Гриппферон применяют интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешён к применению в течение всего периода беременности). Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

 

nmsk-gkb-adminИнформация
Использованные источники: http://xn--90advk.xn--p1ai/%D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF-%D1%83-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85/

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.