Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии у недоношенного ребенка

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

ИВЛ-ассоциированная пневмония  является частым осложнением респираторной терапии у недоношенных новорожденных и фактором риска развития бронхолегочной дисплазии. В статье представлены этиологическая характеристика, основные звенья патогенеза, клиника, диагностика и терапевтические подходы Приведены данные собственного исследования перекисного окисления липидов у новорожденных на фоне респираторной терапии.

Ventilator-associated pneumonia in preterm infants

Ventilator-associated pneumonia is a common complication of respiratory therapy in preterm infants and risk factors for bronchopulmonary dysplasia. The paper presents the etiologic characteristics, the main links of pathogenesis, clinical, diagnostic and therapeutic approaches.  Details of its own investigation of lipid peroxidation in infants with respiratory therapy are presented.

Проблема нозокомиальных  инфекций  у новорожденных в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира в связи с их значительным ростом. Увеличение частоты внутрибольничных инфекций в значительной степени происходит за счет недоношенных новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в которых концентрируются наиболее тяжелые новорожденные с респираторным дистресс синдромом. Среди внутрибольничных инфекций у новорожденных серьезную проблему в настоящее время представляют госпитальные пневмонии, развивающиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота которых особенно высока у недоношенных детей [1, 5]. Пневмония у таких детей характеризуется распространенным характером воспаления, высокой летальностью (от 14% до 37,5%) и нередко (у 37%) она протекает с бронхообструктивным синдромом, который может быть также одним из проявлений формирующейся на фоне пневмонии хронической болезни легких — бронхолегочной дисплазии (БЛД) [2, 4, 8].


Симптомы пневмонии / Здравствуйте

Согласно классификации,  вентилятор-ассоциированные пневмонии бывают:

  • Ранние — возникающие в первые 3 суток после ИВЛ;
  • Поздние — формирующиеся  в более отдаленные сроки.

В реализации подобной пневмонии у недоношенных детей наряду с такими факторами, как незрелость иммунитета и организма в целом, перенесенная внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, наличие синдромов нарушения постнатальной адаптации, большую роль играет циркуляция госпитальных штаммов микроорганизмов с повышенной устойчивостью к антибиотикам в отделениях, где концентрируются тяжелые больные. Высокий риск возникновения таких пневмоний определяется легко доступным проникновением микроорганизмов в нижние дыхательные пути через интубационную  трубку, снижением факторов местной иммунной защиты дыхательных путей, механического фактора, ведущего к перерастяжению альвеол, надрыву альвеол и баротравме легкого,  а также воздействию повышенной концентрации кислорода, которые могут вызвать неспецифическое воспаление. [3, 6]

Этиология. Ранние пневмонии обычно вызывают те же возбудители, что и врожденные пневмонии. Указанная особенность обусловлена, прежде всего, тем, что в их патогенезе основную роль играет микроаспирация содержимого ротоглотки и родовых путей матери. Чаще всего обнаруживают стрептококки группы В, реже — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. Epidermidis [4]. В этиологии поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний у новорожденных преобладают грамотрицательные микроорганизмы (91%), среди которых превалируют энтеробактерии (69%) и псевдомонады (50%). Грамположительные возбудители нередко представлены Staphylococcus epidermidis (у 30% детей) и энтерококками (у 26%). Грибы рода Candida высеваются у 36% детей. Особенностями этиологии ИВЛ-ассоциированных пневмоний являются высокая частота ассоциаций возбудителей, их замедленная элиминация и развитие суперинфекции [3, 4].

Похожие темы:
Застойная пневмония у лежачих больных
Пневмония осложнения на желудок
Доклад пневмония у детей

При  изучении  инфекционно-воспалительных заболеваний у детей  многими авторами большое значение придается патологическим процессам, происходящим на клеточном и молекулярно-генетическом  уровнях, в частности процессам пероксидации [9]. Недоношенные дети имеют неразвитую систему антиоксидантной защиты и в связи с этим повышенный риск повреждения клеточных структур организма активными формами кислорода. Последние генерируются за счет использования высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси при ИВЛ, но также и вследствие их образования клетками, участвующими в процессе воспаления. Результатом повреждающего действия активных форм кислорода являются инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ приводит к увеличению проницаемости липидного биослоя мембран, что обуславливает разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях, следствием которого является энергетическое голодание клеток и их гибель. Кроме того, ПОЛ приводит к уменьшению стабильности липидного биослоя мембраны, следствием чего является развитие электрического пробоя ее собственным мембранным потенциалом и к полной потере ее барьерных свойств. [10, 11] Таким образом, основными звеньями патогенеза развития вентилятор ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных  являются глубокая недостаточность, как местного, так и структурного  иммунитета на фоне агрессивного воздействия нозокомиальной микрофлоры и состояния оксидативного стресса, обусловленного гипероксией и инфекцией. [6, 8]

Клинической особенностью бактериальной ИВЛ — ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных — является стремительное развитие заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии. Даже при развитии тяжелого воспалительного процесса в легких клинические признаки у этой категории пациентов неспецифичны, могут наблюдаться и изменяться как при инфекционных процессах (пневмония, распространенный трахеобронхит), так и при неинфекционной патологии (респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы и другие). К ведущим клиническим симптомам относится  респираторная недостаточность на фоне интоксикации. Часто это проявляется выраженной кислородозависимостью,  которая увеличивает длительность аппаратной вентиляции.

Из лабораторных критериев диагностики  помимо воспалительных изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево) используются биохимические маркеры воспаления: С-реактивный белок, прокальцитонин.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Однако у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией уровень С-реактивного белка увеличивается не в начале заболевания, а в периоде развернутых клинических проявлений и не более чем у 60% детей. По-видимому, это связано с незрелостью организма недоношенных детей и слабой ответной реакцией на массивную бактериальную колонизацию. Более чувствительным маркером бактериальных осложнений является прокальцитонин [4, 8].

В обязательный алгоритм обследования входит рентгенография легких, однако на рентгенограммах очаговые тени выявляются лишь в 5-7%, а в остальных случаях определяется  деформация легочного рисунка, снижение вентиляции легочных полей. [8, 11]. Таким образом, только совокупность клинико-лабораторных критериев позволяет обеспечить точную диагностику бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей.

Вместе с тем, ранняя и точная диагностика бактериальной пневмонии определяет своевременное и адекватное лечение заболевания, снижение летальности, развития тяжелых осложнений (сепсис, бронхолегочная дисплазия), приводящих к инвалидизации. В тоже время, помимо традиционных, нужны и новые подходы к лечению и реабилитации таких детей, что определяет актуальность разработки новых диагностических подходов [8, 13].

С целью изучения состояния оксидативного статуса у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ),  нами было проведено опреде­ление продуктов перекисного окисления липидов у 66 недоношенных новорожденных на фоне ИВЛ и в динамике после её завершения. Гестационный возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 28 до 37 недель (31,59±0,34 нед.), масса тела при рождении составляла от 1120 до2380 г (2001,5±182,3 г).  Анализ анамнестических данных показал, что все дети родились у женщин с отягощен­ным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Хронические соматические заболева­ния отмечались у каждой третьей женщины (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хронический брон­хит, хронический пиелонефрит и др.), заболевания репродуктивных органов были диагностированы у 27 матерей (хронический аднексит, эрозия шейки матки, эндометриоз и др.). Следует подчеркнуть, что патологическое течение беременности (гестоз, ане­мия, угроза прерывания) отмечалось у всех жен­щин. Из 68 новорожденных 32 (47%) ребенка родились путем операции кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар у 44 детей (64,7%) на 1-й минуте жизни была менее 6 баллов. Осложнения в родах в виде преждевременного отхождения околоплодных вод, кровотече­ния отмечались у 34 женщин (50%).

При клиническом обследовании отмечалось, что состояние всех новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое, что потребовало проведения реанимационных мероприятия, в том числе ИВЛ  в связи с наличием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Длительность проведения ИВЛ варьировала от 3 до 16 суток. При микробиологическом исследовании содержимого интубационной трубки были выделены грамотрицательные микроорганизмы,  в основном Klebsiella pneumonia, а также Pseudomonas aeruginosa, которые вместе составили 55% всех возбудителей. Грамположительные возбудители были пред­ставлены преимущественно стафилококками, среди которых преобла­дали гемолизирующий S.epidermidis и Enterococcusspp. (в совокупности они составляли 9%).


Аппарат искусственной вентиляции легких спасает жизни недоношенных детей - Чудо начинается - Интер

Показатели концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов у детей на ИВЛ составила 4,55±0,6 мкМ/л, а после завершения искусственной вентиляции легких   — 4,95±0,45 мкМ/л. В 71,1% случаев у недоношенных детей развились респираторные осложнения ИВЛ в виде присоединения бактериальной инфекции и развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии на поздних сроках.  У них уровень ТБК составил 5,42±0,6 мкМ/л, тогда как у пациентов с более благополучным течением неонатального периода (быстрое завершение ИВЛ, короткий курс антибактериальной терапии) отмечались достоверно более низкие показатели ТБК — 4,29±0,8 мкМ/л (р<0,01). Мы полагаем, что повреждения клеточных мембран в большей степени связано с присоединением бактериальных осложнений. Это создает в последующем риск развития бронхолегочной дисплазии поскольку оксидативный стресс усугубляет повреждение легочной ткани, способствуя тем самым увеличению продолжительности и ужесточению параметров ИВЛ, вынуждает повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, замыкая тем самым порочный круг патогенеза данного заболевания [12, 14].

ЛечениеИВЛ-ассоциированных пневмоний связано с определенными трудностями. Поскольку большинство возбудителей нозокомиальных пневмоний у недоношенных обладают высокой патогенностью и резистентностью к широкому спектру антибиотиков,  антибактериаль­ная терапия в начальном периоде должна включать комбинированное применение антибиотиков ши­рокого спектра действия, перекрывающего спектр чувствительности всех возможных возбудителей [3, 8]. Антибактериальная терапия должна проводится под постоянным микробиологическим мониторингом для выявления резистентных госпиталь­ных штаммов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам. Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развития пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания. [6]. Помимо прочего в комплекс ранней реабилитации детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, необходимо включать и антиоксидантную терапию.

Профилактика предусматривает целый ряд мер, направленных на улучшение качества лечения недоношенного ребенка и предупреждение экзогенной и эндогенной колонизации патогенными микроорганизмами. Необходимо, однако, указать, что не все взаимосвязи этиологии выделенной флоры, ее резистентности к антибиотикам, эффективности антибактериальной терапии и исхода заболевания в настоящее время достоверно доказаны. Поэтому накопление глубоких фундаментальных и клинических данных по проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии требует совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков медицинской техники и изделий.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Антибиотики применяемые для лечения пневмонии
Лечение пневмонии амбулаторно или стационарно

 

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина,  А.Г. Габдулхакова 

Казанская государственная медицинская академия 


Н.А. Ильина - Пневмонии у детей и новорожденных

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/ivl-associirovannaya-pnevmoniya-u-nedonoshennyx-novorozhdennyx/

«Мой ребенок умер от пневмонии, а врачи лечили его от желтухи», - жительница Ставрополя

Трагичная история произошла с жительницей Ставрополя Ольгой Барышевой. Женщина потеряла своего новорожденного ребенка и требует призвать виновных к ответу. Все началось в конце сентября 2012 года, когда Ольга лежала в городской больнице №4, ожидая родов. Однако, по ее словам, врачи не стали делать осмотр, несмотря на появившиеся схватки. "Дошло до того,что, когда я пошла по естественной нужде, головка ребенка начала выходить в унитаз. Я кричала нечеловеческим криком, прибежала постовая медсестра, началась суета, меня положили в палату, где и продолжились роды", - рассказала ставропольчанка. В итоге малыш все же родился - на две недели раньше срока. А на на вторые сутки ему поставили диагноз "врожденная пневмония". К слову, это не столь редкое явление среди недоношенных новорожденных. 5 октября мать с ребенком перевели в Ставропольскую краевую клиническую больницу, где они пробыли до 15 октября на лечении. Повторное обследование показало, что ребенок здоров - так заявили медики. 19 октября Ольга вместе с малышом была выписана из больницы "на фоне улучшения состояния". Тем не менее, мать волновалась, поскольку ее не успокоили заверения врачей и состояние ребенка внушало ей опасения. Посетивший ребенка на дому педиатр выписал ему мультивитаминный комплекс. "В ночь с 27-28 октября ребенок не просыпается... Вскрытие показало, что у малыша правосторонняя сегментарная пневмония, от которой нас якобы лечили", - вспоминает то ужасное событие женщина. Через месяц пришло новое заключение по гистологии: оказывается, по версии его авторов, ребенка погубил золотистый стафилококк, который якобы и вызвал двустороннюю пневмонию. Возмущенная мать предоставила все справки и документы, которые показывали, что у нее этой инфекции не было, а значит малыш не мог заразиться ею. Проведенная минздравом проверка нашла отражение в заключении, где было сказано, что пациентке оказали "всю необходимую помощь" - в полном объеме и своевременно. Женщина обжаловала постановление Следственного комитета об отказе в возбуждении уголовного дела, после чего была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза Ставропольского края. В итоге эксперты вынуждены были признать, что стафилококк никак не мог попасть от матери к ребенку. Однако "внутриутробный сепсис", который написали в заключении в качестве причины, тоже не убедил женщину. Помочь пробить стену равнодушия чиновников помогло обращение в приемную президента в Ставропольском крае. Была назначена независимая экспертиза в Москве. Все это заняло долгих четыре года. Однако в итоге столичные специалисты во всем разобрались. "Там [в заключении] говорится, что в городской больнице недооценили тяжесть состояния моего ребенка, лечение проходило в основном от желтухи, рентген за 15-е число был интерпретирован неверно, а самое страшное, что малыша выписали с невылеченной пневмонией", - сообщила Ольга. Кроме того, оказалось, что ребенку во время нахождения в больнице не сделали ряд важных анализов.

Все эти годы она добивалась возбуждения уголовного дела по факту смерти ее ребенка и наказания виновных. 6 сентября ставропольчанка побывала на приеме у Игоря Иванова в приемной президента в Ставропольском крае и заручилась его поддержкой. По ее словам, он обещал взять вопрос под свой контроль.

Потерявшая сына мать уверена: есть прямая связь между недолеченной пневмонией и смертью ребенка. Но она боится, что назначенная новая экспертиза станет лишь формальностью, а ее заключение будет построено по принципу "не выносить сор из избы".


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания


Новости на Блoкнoт-Ставрополь

Использованные источники: https://bloknot-stavropol.ru/news/moy-rebenok-umer-ot-pnevmanii-a-vrachi-lechili-ego-1017129

Инфекции

Инфекционные заболевания у недоношенных новорожденных возникают гораздо чаще, чем у доношенных детей и тем более у взрослых. Вероятно, это связано с незрелостью иммунитета.

Мы этого не замечаем, но наш организм ежесекундно борется с инфекциями, которые нас окружают. Для защиты организм вырабатывает антитела – иммуноглобулины.

Доношенные дети большую часть иммуноглобулинов получают от матери в последнюю неделю перед родами.

Недоношенный ребенок не успевает получить достаточное количество иммуноглобулинов от матери, а выработка собственных иммуноглобулинов еще не совершенна. Поэтому часто инфекции, абсолютно не опасные для нас с вами, вызывают серьезные заболевания у недоношенных детей.

Похожие темы:
Крупозная пневмония пропедевтика внутренних болезней
Лечение пневмонии при хпн
Как узнать что нет пневмонии

Сами методы лечения потенциально увеличивают риск инфицирования. Например, ребенок, которому проводится искусственная вентиляция легких, через трубочку в дыхательных путях подвержен развитию пневмонии. Кроме того, самой частой причиной преждевременных родов является инфекция, поэтому большая часть преждевременно рожденных детей уже рождаются инфицированными.

Инфекционные заболевания, вызванные бактериями, лечатся только антибиотиками.

Иногда требуется несколько курсов терапии. Очень важно начать лечение вовремя. В случае, если заболевание вызвано грибами, соответственно назначаются противогрибковые препараты. У новорожденных известны и вирусные инфекции, например, простой РС-вирус, который у взрослых и старших детей вызывает только симптомы простуды, может спровоцировать у недоношенных детей серьезное заболевание Препаратов, с помощью которых можно вылечить вирусные заболевания, очень мало, однако разработка новых лекарств продолжается.

Для того, чтобы не пропустить начало инфекционного заболевания ребенку через определённые временные промежутки берут клинический анализ крови. Не стоит сравнивать нормы клинического анализа крови недоношенного ребенка и взрослого человека, они очень различаются. При развитии инфекционного процесса может снижаться уровень гемоглобина, расти (или снижаться) уровень лейкоцитов, снижаться уровень тромбоцитов.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Кроме анализа крови оценивают также уровень С-реактивного белка. Это очень важный показатель развития инфекционного заболевания. Если уровень С-реактивного белка низкий, то это не значит, что заболевания нет. Но если он повышен – это всегда говорит о течении у ребенка пневмонии или сепсиса. Кроме того, по уровню этого белка можно судить об эффективности терапии.

Одним из важных аспектов, позволяющих помочь ребенку бороться с инфекцией является материнское молоко.

Наиболее частыми инфекционными заболеваниями у недоношенных детей являются пневмония и сепсис, реже встречаются менингит и остеомиелит.

  • Пневмония — воспаление легких, обусловленное инфекцией.
  • Сепсис — общая воспалительная реакция всего организма в ответ на попадание инфекционных агентов в кровь.
  • Менингит — воспаление мозговых оболочек, обусловленное инфекцией.
  • Остеомиелит — одно из редких инфекционных заболеваний у недоношенных детей, обусловленное воспалением кости.

 

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи


Н.А. Ильина - Пневмонии у детей и новорожденных

ФГБУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии

имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Доктор медицинских наук.


Врачи назвали одну из причин болезней новорожденных

19.01.2019

Похожие темы:
Профилактика при пневмонии у взрослых
Доклад пневмония у детей
После лечения пневмонии осталось затемнение

Использованные источники: https://pravonachudo.ru/baza-znanii/pnevmoniia-i-sepsis/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.