Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение пневмоний история болезни педиатрия

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Общая информация

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Алискандиев Алаудин Магомедович

Адрес кафедры: 367000 г.Махачкала ул.Гагарина 118 ДМБ №1 367000 г.Махачкала,  ул Акушинского 2а 7 линия — ДРКБ


Бронхиальная астма- Этиология, патогенез и лечение.

Клинические базы: Детская республиканская клиническая больница

Алискандиев Алаудин Магомедович

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
При пневмонии где болит спина

Детская республиканская клиническая больница

Основными клиническими лечебными базами кафедры являются : Детская республиканская клиническая больница – одно из крупных лечебных учреждений республики, организационно-методический и лечебно-консультативный центр по организации и оказанию общей и специализированной медицинской помощи детям. В состав больницы входят 20 клинических отделений на 826 коек. Кроме того, в больнице развернуты отделения лечебной физкультуры, физиотерапии, функциональной диагностики, рентгенологическое. Функционируют лаборатории: клинико-биохимическая, бактериологическая. За год в больнице получают лечение около 20000 детей стационарно, более30000– амбулаторно.

Детская муниципальная больница № 1


19.02.2017 - Атипичные инфекции у детей: диагностика и лечение

С больницами имеется утвержденный договор, согласно существующему положению

Базовые отделения кафедры: новорожденных, детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии, консультативно-диагностическое ,поликлиника.

Телефоны кафедры: (8722) 63-42-88

Электронная почта:alaudin1@rambler.ru

Сотрудники кафедры


«Долгое время ставили диагноз ОРВИ»: история болезни и исцеления от коронавируса

 

 

 

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Пневмония верхнедолевая симптомы и лечение

 

 

 


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

 

Алискандиев Алаудин Магомедович
  доктор медицинских наук, профессор

А.М.Алискандиев – заведовал кафедрой с 2000 по 2017 гг. Окончил ДГМИ, педиатрический факультет в 1978г. В 1992г. защитил кандидатскую диссертацию, а в 1998г. – докторскую, заслуженный врач РД. Председатель итоговой государственной аттестационной комиссии /ИГАК/ 2004-2007 уч.гг., председатель ученого совета педиатрического факультета, председатель регионального отделения общественной организации «Союза педиатров России». Автор более 180 научных работ из них 9 методических рекомендаций и учебных пособий, соавтор монографии — Практическое руководство по детским болезням том 2 «Детская Гастроэнтерология», М.: Медицина.- 2003 Декан педиатрического факультета с 2009г.

 


ПНЕВМОНИЯ: РАЗВЕИВАЕМ МИФЫ

 Ибрагимов Вагиф Магомедэминович

 доцент кафедры, к.м.м., зав.учебной частью      

Окончил Дагестанский государственный Медицинский Институт в 1985 году. Работал завед. Детским отделением Красносельской участковой больницы. С 1990 – 1992 гг.. проходил клиническую ординатуру на базе Ростовского Медицинского Института. В 1999 году защитил кандидатскую диссертацию на тему : «Дисфункция мочевого пузыря и его роль в развитии пиелонефрита у детей». С 1992 – 2012 гг..  являлся ассистентом кафедры детских болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ.

Похожие темы:
Медицинские препараты для лечения пневмонии
Характерные симптомы крупозной пневмонии
Лечение пневмонии после курса антибиотиков

Врач высшей категории. С  2014 года является ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА. Имеет  40    печатных работ, 2 учебно-методических пособия.

Тавакова Асият Абдулаевна


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

доцент кафедры, к.м.н.

В 1994 году окончила ДМИ. С 1994 – 1996 гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия». С 1996 -2000 гг. обучалась в заочной аспирантуре на кафедре педиатрии, в 2001 году защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Распространенность бронхиальной астмы у подростков г. Махачкалы по данным эпидемиологического исследования». С 1996 года — ассистент кафедры  факультетской и госпитальной педиатрии с 2008 года является доцентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии. Автор  30  печатных работ. Руководитель студенческого научного кружка кафедры.

Гражданкина Ольга Владимировна

Ассистент кафедры


Ранние симптомы Пневмонии! 7 скрытых Признаков, что ваши Лёгкие Больны

В 1977 году окончила Дагестанский Медицинский Институт  с отличием. С 1977 по 1979гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия». С 179 года работала участковым врачом ДП №1 г. Махачкала. С 1995г. является ассистентом кафедры детских болезней №1. С 2000 на кафедре педиатрии факультетской и госпитальной педиатрии. Присвоена высшая врачебная категория.     Имеет 8 печатных работ.


Идрисова Рахмат Магомедовна
ассистент кафедры, к.м.н.

С 2000 по 2002 гг. обучалась в клинической ординатуре по детской хирургии, с 2002 по 2006 гг зав. кабинетом компьютерной диагностики ДРКБ, с сентября 2006 г ассистент кафедры на 0,25 ст. Автор 6 научных работ.

Абсерханова Джаврият Убайтиновна.

Ассистент кафедры, к.м.н.


Бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма. Как лечить. Фролов Ю.А.

В 1999 г. окончила педиатрический факультет ДГМА. С 1999-2001 гг.. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Неонатология» на кафедре педиатрии ФПК и ППС ДГМА. С 2004 работает в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных род.дома №3 г. Махачкала в должности врача анестезиолога – реаниматолога. В 2013году защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Клинико – этиологическая характеристика  вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ г. Махачкала». С 2011 г. является ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА . Имеет 15 научных работ.

Похожие темы:
Как услышать пневмонию в фонендоскоп
Вирус пневмонии в горле
Пульмикорт при бронхите и пневмонии

Алискандиева Зулейхат Алаудиновна

Ассистент кафедры, к.м.н.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

В 2007г. с отличием окончила педиатрический факультет ДГМА.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Алоэ при пневмонии у взрослых
Доклад пневмония у детей

С 2007-2009гг.. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия», с 2009 – 2012гг.. обучалась в очной аспирантуре, в 2012г.  в г. Астрахань защитила кандидатскую диссертацию на тему: Атопический дерматит у подростков в различных климато-географических зонах Дагестана. В 2011г.прошла первичную специализацию по специальности «Аллергология и иммунология». Автор 15 печатных работ и  2 учебно-методических пособия.

Манапова Рената Магомедовна


Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Ассистент кафедры

Похожие темы:
Пневмония правого легкого что это
Посоветуйте антибиотик при пневмонии
Доклад пневмония у детей

В 2011г. окончила с отличием педиатрический факультет ДГМА. С 2011-2013гг.. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия » на кафедре педиатрии ФПК и ППС. В 2013г. зачислена в очную аспирантуру на кафедру факультетской и госпитальной педиатрии, тема «Оптимизация диагностики гастродуоденальной патологии у детей с минимальной мозговой дисфункцией». С 2014 г. является ассистентом кафедры по совместительству. Имеет 2 научные статьи.

 

Абдуллаева Патимат Камиловна

Ассистент кафедры

В 2007 году окончила с отличием педиатрический факультет ДГМА. Была членом СНК по детской хирургии. С 2007-2008 гг.. обучалась в клинической интернатуре по специальности «Педиатрия» на кафедре педиатрии ФПК и ППС ДГМА. С 2008г. работает врачом-неонатологом в отделении патологии новорожденных ДРКБ. В 2011 году прошла первичную специализацию по специальности «Неонатология». С 2012г. является ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии. Имеет 6 печатных работ.

 

Идрисова Марина Абдулбутаевна

Ассистент кафедры, к.м.н.

В 2004г. с отличием окончила  ДГМА по специальности «Лечебное дело». С 2004-2006гг.. обучалась в клинической ординатуре на базе НЦ ССХ им. Бакулева г.Москва по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия». В 2010 году защитила кандидатскую диссертацию на тему: « Коарктация аорты у новорожденных и детей первого года жизни в сочетании с гипоплазией левого желудочка». Прошла обучение на сертификационных циклах по специальностям «Детская хирургия», «Кардиология». С 2013-2014гг.. обучалась в целевой интернатуре по специальности «Педиатрия». С 2010 г. работает в отделении кардиоревматологии ДРКБ г. Махачкала. С 2014года является ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА. Имеет      научных работ.

Сиражудинова Марина Магомедкамиловна

Ассистент кафедры

В 2000 году с отличием окончила педиатрический факультет ДГМА. С 2001 – 2003 гг.. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия» на кафедре педиатрии ФПК и ППС ДГМА. С 2003 года работает врачом – ординатором приемно-диагностического отделения ДРКБ г. Махачкала. С 2014 года является ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА. Имеет…… научных работ.

Магомедова Джамиля Магомедовна

Ассистент кафедры

В 2008 году с отличием окончила педиатрический факультет ДГМА. С 2008-2010 гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия» на кафедре педиатрии ФПК и ППС ДРКБ. С 2010-2013гг. обучалась в очной аспирантуре на той же  кафедре .  В ближайшее время планируется защита кандидатской диссертации на тему: « Клинико-экологическая характеристика врожденных пороков сердца по климатическим зонам РД». С 2013-2014 гг.. работала стажером-исследователем в научном отделе ДГМА. С 2011 работает ассистентом кафедры педиатрии ФПК и ППС, с 2015 г. ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии по совместительству. Имеет 12 печатных работ, 2 учебно-методических пособия.

Гасайниева Муминат Магомедовна

Ассистент кафедры

В 2010г. с отличием окончила педиатрический факультет ДГМА. с 2010 – 2012гг.. обучалась в клинической ординатурепо специальности «Педиатрия» на кафедре педиатрии ФПК и ППС, с 2013г.   является очным аспирантом на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии, тема кандидатской диссертации:  «Клинико-иммунологическая и ультразвуковая характеристика гломерулопатий у детей, перенесших ВУИ (ЦМВ)». Ассистент кафедры с 2013г. Автор 2 научных работ.

Рамазанова Зиният Мирзегаевна.

Ассистент кафедры

В 2008году с отличием окончила педиатрический факультет ДГМА. С 2008-2010гг.. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Педиатрия» на кафедре педиатрии ФПК и ППС. С 2010-2012гг.. работала врачом – лаборантом КДЛ ДРКБ. С 2011 года зачислена в очную аспирантуру на кафедру педиатрии ФПК и ППС. В ближайшее время планируется защита кандидатской диссертации на тему: «Катамнез детей, перенесших внутриутробную вирусную инфекцию семейства Герпес».В 2012 году прошла первичную специализацию по специальности «Неонатология». С 2012года является ассистентом кафедры педиатрии ФПК и ППС, с 2013 г. ассистентом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии по совместительству. Имеет 14 печатных работ, 2 учебно-методических пособия.

Абдулагаджиева Оксана Саидовна  —

Ассистент кафедры

Ассистент кафедры с 2010г.  Завед. Детской поликлиникой № 1. Автор 9 научных работ.

Исмаилова Калимат Шангераевна

Ст.лаборант

В 1990г. окончила ДМИ. С 1992-1993 гг. обучалась в клинической интернатуре по специальности «Педиатрия». С 1993 года является старшим лаборантом кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА

 

 

 

Новости

14 февраля на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии состоялось очередное собрание студенческого научного кружка педиатрии, на котором присутствовал заведующий кафедрой, профессор Алискандиев Алаудин Магомедович, доцент кафедры Тавакова Асият Абдулаевна, помощник декана, ассистент кафедры Абдулмуслимов Мурад Тагирович.

Вниманию кружковцев были представлены следующие доклады:

«Синдром Хантера» — докладчик Ахматова Залина, 6 курс.
«СТГ-недостаточность. Анализ обращаемости по поводу низкорослости» — докладчик Шапиева Замира, 6 курс.

Также клинический случай с неуточненным диагнозом (предположительно синдром LEOPARD) доложила студентка 6 курса Джамолодинова Эльмира.

Все работы получили высокую оценку со стороны преподавателей и будут представлены в городе Санкт-Петербург на предстоящей конференции в апреле.

Севиль Бабаханова.

13 декабря на кафедре педиатрии состоялось очередное заседание студенческого научного кружка.

Заседание провел профессор, заведующий кафедрой Алискандиев Алаудин Магомедович. Также присутствовал на собрании ассистент кафедры Абдулмуслимов Мурад Тагирович.

На заседании выступила с докладом синдром Пьерра-Робена студентка 604 группы Ахмедова Шуанет. Ребята с большим интересом выслушали свою коллегу и задали интересующие вопросы.

Заведующий кафедрой проверил студенческие научные работы остальных кружковцев и дал свои советы по поводу их оформления.

Севиль Бабаханова.

История кафедры

Кафедра педиатрии функционирует с 1972 года. Заведовала ею доцент, в последующем профессор Е.К.Шот. В 1974г. организуется кафедра госпитальной педиатрии, которой заведовал до 1977г. доктор медицинских наук А.Я. Хома.

С 1977 по 1981гг. – заведующая кафедрой доцент А.А. Омарова. С 1981 по 1983гг. заведующий кафедрой – профессор Е.И.Мерзляк.

В 1984г. организована кафедра педиатрии № 1, ее возглавлял (до 2000г.) доцент А.М.Антонов…

В 1985г. организуется кафедра поликлинической педиатрии – заведующая доцент А.А. Омарова. С 1992г. кафедра реорганизована в кафедру педиатрии № 2, которая просуществовала до 2000г.

В июне 2000г. в результате реорганизации были объединены кафедры педиатрии №1 и №2 в одну кафедру педиатрии педиатрического факультета, с 2002г. кафедра факультетской и госпитальной педиатрии. Заведующим кафедрой был избран доктор медицинских наук, профессор А.М.Алискандиев

Кафедра педиатрии №1 и №2 были исполнителем государственных программ – по выявлению патологии почек у детей (1986-1988), «Роль средовых и социальных факторов возникновения лейкозов у детей» (1986-1991); республиканских программ – «Выявления ведущих факторов, влияющих на состояние здоровья и смертность детей в Дагестане», «Здоровое потомство – будущее нации», «Реабилитация детей перенесших тяжелые кишечные инфекции». Результатом выполнения вышеназванных программ явились защиты 5 кандидатских и 1 докторских диссертаций.

В настоящее время коллектив кафедры составляют молодые сотрудники, успевшие зарекомендовать себя и как научно-исследовательские работники: заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Алискандиев Алаудин Магомедович, доценты: к.м.н Рамазанова хадижат Магомедовна, к.м.н.Омарова Заира Магомедовна, к.м.н. Тавакова Асият Абдулаевна, ассистенты- к.м.н.Фельде Оксана Николаевна, к.м.н. Кадиева Фатима Гусейновна, Рамазанов Навруз Ахмедович, Идрисова Рахмат Магомедовна, Гражданкина Ольга Владимировна

Все преподаватели кафедры являются в основном выпускниками педиатрического факультета ДГМА, прошедшими подготовку через клиническую ординатуру или аспирантуру, имеющими первую и высшую врачебные квалификационные категории. Сотрудники кафедры ведут практические занятия и читают лекции студентам 4,5 и 6 курсов педиатрического факультета, 5 курсу стоматологического факультета по циклу детские болезни, 6 курсу лечебного факультета по циклу «неонатология»

Коллектив кафедры тесно сотрудничает с органами практического здравоохранения, уделяет большое внимание разработке и внедрению в педиатрическую практику новейших методов обследования и лечения. При непосредственном участии сотрудников на клинических базах кафедры проводятся конференции и семинары по актуальным проблемам педиатрии, тематические обходы.

Клиническими базами кафедры факультетской педиатрии являются Детская Республиканская Клиническая Больница им. Н.М.Кураева и Детская Муниципальная Больница №1г. Махачкала

Основные направления кафедры факультетской и госпитальной педиатрии.

  • учебно-методическая
  • работа с интернами, ординаторами, аспирантами
  • научно-исследовательская
  • лечебно-консультативная

Учебно-методическая работа кафедры

Учебный процесс на кафедре осуществляется на двух клинических базах: в Детской республиканской клинической больнице им. Н.Кураева по пр.. Акушинского 2а 7 линия (кон. Остановка маршр. №23) и на ул. Гагарина 118 в Детской муниципальной больнице №1,

На кафедре обучаются студенты 4 (VIII семестр),5,6 курсов педиатрического факультета.

Экзамен проводится на 5 курсе в весенний семестр

циклов: кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, патология раннего возраста, нефрология, неонатология, иммунология, поликлиника

На кафедре постоянно совершенствуются формы и методы проведения лекций, семинаров, практических занятий, пересматриваются, исправляются или дополняются все виды занятий и иллюстративный материал к ним.

Сотрудниками кафедры подготовлен и утвержден в 2010 году в УМК ДГМУ образовательный стандарт профессиональной подготовки студентов по специальности «Педиатрия». Программы, расписания циклов составляются в соответствии со стандартом.

На кафедре имеется более 2000 тестов и ситуационных задач для тематических циклов

На кафедре изданы и активно используются методические рекомендации и пособия для врачей, интернов, ординаторов и студентов.

  • Иммунитет и иммунодефицитные состояния у летей и подростков
  • Нервно-психическое развитие детей раннего возраста
  • Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний у детей в условиях детской поликлиники
  • Диспансерное наблюдение за новорожденными детьми в условиях детской поликлиники
  • Схема и методика клинического обследования здорового и больного ребенка
  • Классификация важнейших заболеваний у новорожденных
  • Интерпретация и клиническое значение лабораторных анализов в педиатрии
  • Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: клиника, классификация, диагностика
  • Неотложные состояния у детей, диагностика и лечение
  • Методические рекомендации по проведению летней производственной практики для студентов 5 курса педиатрического факультета ДГМУ

Кафедра осуществляет послевузовскую профессиональную подготовку врачей по специальности «Педиатрия».

Первичная специализация:

  • Клиническая интернатура (1 год)
  • Клиническая ординатура (2 года)

Подготовка научно-педагогических кадров:

  • аспирантура – очная (3 года), заочная (4 года)

Начно-иследовательская работа

Ведущими направлениями научно-исследовательской работы кафедры в настоящее время являются: в рамках программы «Дети России» подпрограммы «Здоровое поколение» тема«Эпидемиология неспецифических, в том числе и аллергических заболеваний у детей и подростков в РД». Научно-исследовательская работа осуществляется в тесной связи с сотрудниками ДРКБ, ДМБ№1, поликлиник № 2, №3

Научные работы выполняются с использованием новейших методов исследования, с последующей разработкой и внедрением в клиническую практику, созданием патентов изобретений.

Результаты проводимых исследований публикуются в различных научных изданиях, журналах, монографиях; докладываются на научных форумах различного уровня. Наиболее значимые работы планируется в дальнейшем оформить в виде диссертаций.

Темы выполненных(первые 5 тем) и выполняемых диссертационных исследований (Результаты научных исследований):

  • «Поллиноз у детей Республики Дагестан»,
  • « Эпидемиология бронхиальной астмы у детей г. Махачкалы»,
  • «Особенности течения различных форм хронических гепатитов при сочетанной патологии почек »,
  • Состояние здоровья детей грудного возраста перенесших перинатальную гипоксию.
  • Клинико-иммунологические особенности новорожденных с задержкой внутриутробного развития от матерей, инфицированных вирусами группы герпес.
  • Распространенность и особенность течения атопического дерматита у детей и подростков в различных климатических зонах РД
  • Частота структурных изменений поражений ЦНС у детей раннего возраста при гипоксическо-ишемическом поражении головного мозга с судорогами.
  • Катамнез детей, перенесших в/у вирусную инфекцию семейства герпес в условиях мегаполиса г. Махачкала
  • Клинико-эпидемиологические особенности аллергических заболеваний у детей и подростков в зависимости от выраженности экологического прессинга.
  • Поражение сердца у детей с пороками развития органов мочевой системы.
  • Госпитальная пневмония у новорожденных ( вентилятор ассоциированная: этиология, клиника, лечение и профилактика)

За последние 5 лет опубликовано более 270 научных статей, организован и проведен съезд детских врачей РД. Сотрудники кафедры участвовали в 40 различных симпозиумах, конгрессах, научно – практических конференциях. Внедрено более 40 современных методов диагностики и лечения. На кафедре работает студенческий научный кружок.

За прошедшее пятилетие в рамках Государственной программы «Дети России» подпрограммы «Здоровый ребенок», «Здоровый подросток», «Здоровое поколение» кафедральной тематики научных исследований «Эпидемиология неспецифических заболеваний, в том числе и аллергических заболеваний у детей и подростков» были запланированы более 5 научно – исследовательских работ, За этот период защищено 3 кандидатских диссертаций на кафедре на различные темы. В настоящее время на кафедре 2 очных аспиранта,3- заочных аспиранта и 3 соискателя работают над выполнением НИР, а 4 клинических ординатора дипломную работу в рамках программы «Здоровый ребенок». «Здоровое поколение» К проведению научно-исследовательской работы кафедра старается привлекать как практических врачей, так и студентов и клинических ординаторов. На кафедре работает студенческий научный кружок. Посещает кружок ежегодно 10-12 студентов 5, 6 курсов педиатрического факультета. Неоднократно сотрудники кафедры участвовали и выступали с докладами в научно практических конференциях, конгрессах, съездах, по педиатрии проводимых как в Республике, так и за пределами.

Сотрудники кафедры в течение последних 5 лет принимали участие в:

  • научно-практических конференциях Союза педиатров России
  • 4 конгрессах детских гастроэнтерологов
  • 3-х Национальных конгрессах Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ)
  • Втором съезде детских аллергологов России
  • 2-х Национальных конгрессах по болезни органов дыхания

Лечебно-консультативная работа

Сотрудники кафедры осуществляют лечебно- консультативную работу на 2-х клинических базах.

В ДРКБ – 3 специализированных отделения (гематология – 35 коек, гастроэнтерология – 40 коек, патология новорожденных – 60 коек, реанимация новорожденных – 6 коек). В городской детской больнице №1 – 135 коек ( отделение грудного возраста -45 коек, старшего возраста с заболеваниями органов дыхания – 55 коек, соматическое отделение – 30 коек, отделение реанимации и интенсивной терапии 5 коек).

Сотрудники кафедры принимают участие в коллегиях МЗ РД, в работе проблемных и аттестационных комиссий, являются организаторами общества детских врачей. Регулярно вместе с сотрудниками МЗ выезжают в районы и города РД для оказания практической, консультативной и методической помощи на местах, выступают с лекциями и докладами по важным разделам педиатрии. Ежемесячно проводят научно-практические конференции, рецензируют истории болезни, организуют клинико- патологоанатомические научные конференции. Принимают активное участие в экспертных советах лечебных учреждений

Сотрудники кафедры активно участвовали в проведении Всероссийской диспансеризации детского населения, в составе бригад выезжали в районы и города республики, а также в курируемые Республики ЮФО по приказу МЗ РФ (Северная Осетия — Алания, Карачаево – Черкеск).

Принимают участие в работе детского отдела МЗ РД, в подготовке полугодовых и годовых отчетах, коллегиях.

Планируют выезды с докладами по ведущим разделам педиатрической практики по плану МЗ РД.

Ресурсы

  • Рабочая учебная программа по специальности «Педиатрия» для студентов 4-6 курсов
  • Тестовые вопросы для студентов 5 курса по педиатрии
  • Тематические планы лекций для студентов 4,5,6 курса педиатрического фак.
  • Тематические планы практических занятий для студентов 4,5,6 курса педиатрического факультета
  • Тематические планы лекций и практических занятий для студентов 5 к. стом.фак-та
  • Тематические планы лекций и практических занятий для студентов 6 к. леч..фак-та
  • Расписание занятий на кафедре
  • Учебно-методические пособия
  • Учебный план и программа Студентов 4,5,6 курсов педиатрического факультета, подготовки интернов и клинических ординаторов по кафедре факультетской и госпитальной педиатрии.
  • Перечень практических навыков и манипуляций по педиатрии обязательных для освоения клиническими ординаторами.
  • Перечень практических навыков и манипуляций по педиатрии, обязательных для освоения интернами.

Пациенту

Кафедра факультетской и госпитальной педиатрии оказывает лечебно-консультативную помощь детскому населению республики по аллергологии- иммунологии, гастроэнтерологии, периода новорожденности, кардиологии, по болезням детей раннего возраста, пульмонологии, нефрологии и т.д.

Итоговая Государственная Аттестация

Рабочие программы и аннотации

Рабочая программа «Факультетская педиатрия» педиатрического факультета

Рабочая программа «Педиатрия» стоматологического факультета

Рабочая программа «Госпитальная педиатрия» педиатрического факультета

Аннотация к рабочей программе «Факультетская» педиатрия педиатрического факультета

Аннотация к рабочей программе «Педиатрия» стоматологического факультета

Аннотация рабочей программы «Госпитальная педиатрия» педиатрического факультета

Рабочие программы и аннотации 2018 г.

Факультетская педиатрия 2018 г.

Фонд оценочных средств

Контрольные вопросы по аллергологии и иммунологии 6 курс

Образец экзаменационного билета по дисциплине Факультетская педиатрия,эндокринология

Образец ситуационных задач по дисциплине Факультетская педиатрия,эндокринология

Фонд оценочных средств кафедры факультетской и госпитальной педиатрии

Вопросы для экзамена по факультетской педиатрии с эндокринологией (5 курс)

Вопросы к экзамену госпитальной педиатрия (6 курс)

Экзаменационные вопросы поликлиническая педиатрия и неотложная помощь (6 курс)

Контрольно-обучающие задания к итоговой аттестации по дисциплине  «Факультетская и госпитальная педиатрия», 6-й курс

Самообследование

Материалы по самообследованию кафедры 

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Заседание СНО кафедры факультетской и госпитальной педиатрии

27 октября на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии ДГМУ на базе ДРКБ им.Кураева состоялось первое в этом учебном году заседание студенческого научного кружка.

Основной целью деятельности студенческого научного кружка является активизация, развитие и популяризация научно-исследовательской работы среди студентов.

В заседании кружка принял участие заведующий кафедрой Алискандиев А.М, научный руководитель кружка Тавакова А.А, Алискандиева З.А, Рамазанова З.М и студенты педиатрического факультета. С докладом «Некротический энтероколит» выступила студентка 6 курса Бабаханова Севиль. В своем докаде она рассказала об этиологии, патогенезе клинической картинке некротического энтероколита, привела интересные статистические данные.

Кружковцы приняли активное участие в работе. По итогам заседания были определены приоритетные направления научных исследований студентов.

Вдохновленные новыми идеями и планами, студенты выразили готовность в ближайшее время приступить к научно-исследовательской деятельности.

В конце заседания был утвержден план работы кружка на новый 2017-2018 учебный год.

Севиль Бабаханова, КДМ ДГМУ.


Использованные источники: https://dgmu.ru/fakultety/pediatricheskij-fakultet/fakultetskoj-i-gospitalnoj-pediatrii/

Статья содержит обзор данных литературы по этиологии, патогенезу и диагностике врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. Приводятся доказательные методы лечения данного заболевания с позиций современной медицины.

Congenital pneumonia in preterm infants: features of the etiology, diagnosis and treatment

The article contains a review of the literature on the etiology, pathogenesis and diagnosis congenital pneumonia in prematurely newborns. Conclusive methods treatment of this disease from the position of modem medicine are provided.

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [1]. Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, недоношенностью и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции.

Согласно классификации бронхолегочных заболеваний [3] у новорожденных пневмонии разделяют на:

Врожденные (внутриутробные)

Постнатальные (приобретенные):

—  внебольничные

—  внутригоспитальные

—  вентилятор-ассоциированные

—  аспирационные

Неонатальные пневмонии в МКБ X:

P23. Врожденная пневмония

Р35, Р37. Врожденные инфекции

А50. Ранний врожденный сифилис

Р24. Аспирационные пневмонии

J15. Постнатальные пневмонии

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

Этиологическая структурапневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Таблица 1.

Этиология врожденной пневмонии

Путь инфицирования

Этиология

При трансплацентарном инфицированииToxoplasma gondii

Treponema pallidum

Listeria monocytogenes

Вирус простого герпеса

Цитомегаловирус

При интранатальном инфицированииСтрептококк группы В

E. coli

Klebsiella spp.

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealytiсum

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli [9]. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного [9]. По результатам российского исследования, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания, — 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии [6]. Проведение микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки показало, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко [6].

Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Очень важно оценить анамнез и выделить в нем инфекционные факторы. Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало- и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс плода, перинатальными факторами — малый вес, асфиксия при рождении, морфо-функциональная незрелость. Воспалительные изменения последа, суб- и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода [6].

В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы [1]. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

Типы инфильтрации:

  • альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств).
  • интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла).

Стадии пневмонии:

1.    Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

2.    Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

3.    Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Основные:

§  очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

§  высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

§  при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

  • лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
  • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
  • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
  • наличие инфекционных заболеваний у матери;
  • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
  • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
  • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
  • тромбоцитопения менее 170×109/л;
  • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
  • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
  • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С-реактивного белка. По наблюдению Н.Н. Володина и соавт. (2001), определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана [7].

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2.

Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Возраст в часах

ПКТ (нг/мл)

0-6

2

6-12

8

12-18

15

18-30

21

30-36

15

36-42

8

42-48

2

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].

Таблица 3.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорожденных (Володин Н.Н., 2007)

Показатель

Возраст ребенка

Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х109)

Лейкоцитоз

1-2 дня

› 30 000

3-7 дней

› 20 000

› 7 дней

› 15 000

Лейкопения

‹ 5000

Нейтрофилез*

1-2 дня

› 20 000

3-7 дней

› 7000

› 7 дней

› 6000

Нейтропения*

1-2 дня

‹ 5000

3-7 дней

‹ 2000

› 7 дней

‹ 1500

Увеличение количества юных форм нейтрофилов*

1-2 дня

› 5000

С 3-го дня

› 1500

Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)

≥ 0,2

*— абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле: общее число лейкоцитов х% нейтрофилов

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):

§  Антибиотики должны назначаться незамедлительно

§  Учитывается предыдущее применение антибиотиков

§  Лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия

§  Обычно назначается сочетание двух антибиотиков

§  Лечение проводится в два этапа

§  На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки → используются препараты направленного спектра действия

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом (табл. 4).

  • при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)
  • при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)
  • при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут)
  • при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы.
  • при хламидийной инфекции — макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол
  • по показаниям — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)

Таблица 4.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний новорожденных
[Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2004]

Врожденная

Стрептококки гр. B, E.coli, K.pneumoniae, L.monocytogenes, M.hominis, U.urealytica, бледная спирохета

Амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)

Ампициллин (ампициллин/сульбактам) + аминогликозиды

Цефотаксим + аминогликозиды

Цефтазидим + аминогликозиды

Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии)

Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии)

Ранняя ИВЛ-ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни

Та же

Те же

Те же

Поздняя ИВЛ-ассоциированная

Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M.hominis, U.urealytica, Ch.trachomatis

Цефтазидим + аминогликозиды

Цефоперазон + аминогликозиды

Пиперациллин + аминогликозиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Эритромицин, азитромицин

Флуконазол

Ко-тримоксазол

Рифампицин

Внебольничная пневмония

у детей позднего неонатального периода

среднетяжелая

атипичная

тяжелая типичная

Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealytica

Стафилококки, энтеробактерии

пневмококки (редко)

Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин

Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды

Цефуроксим,

цефазолин

Цефотаксим, цефтриаксон

Аминогликозиды

Ванкомицин

В случае верификации возбудителя антибактериальную терапию назначают в соответствии с антибиотикограммой.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.

Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

Патогенетическая терапия включает проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной являются:

  • расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь,
  • введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек,
  • необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией [11].

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

 

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

Теги:А.И. Сафина, Антибактериальная терапия, Врожденная пневмония, Е.В. Волянюк, Недоношенный новорожденный, Практическая медицина 05 (11) Педиатрия
Использованные источники: http://mfvt.ru/vrozhdennaya-pnevmoniya-u-nedonoshennyx-novorozhdennyx-osobennosti-etiologii-diagnostiki-i-lecheniya/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.