Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Было проведено анкетирование 32 врачей поликлиник гг. Казани и Зеленодольска по антимикробному лечению 204 пациентов с внебольничными пневмониями. В целом врачи показали неплохой уровень знаний по данной проблеме. Разбор распространенных ошибок позволит и дальше совершенствовать лечебные подходы к ведению данной патологии.

Antimicrobic therapy of out-of-hospital pneumonias in outpatient-polyclinic practice

Questionnaire of 32 doctors from polyclinics of Kazan and a Zelenodolsk on antimicrobic treatment of 204 patients with out-of-hospital pneumonias has been carry out. As a whole doctors have shown a quite good level of knowledge on the given problem. Analysis of the widespread mistakes will allow and to improve further medical approaches to conducting the given pathology.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничные пневмонии (ВП) на сегодняшний день по-прежнему остаются в числе лидирующих причин заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний в развитых странах. Установлено, что ежегодно на 1000 взрослого населения болеют пневмонией 5-8 человек. В связи с этим можно предположить, что в РФ пневмонией заболевают более 1,5 млн человек в год, и этот показатель в разы превышает данные официальной медицинской статистики [1].

В соответствии с современными данными, в большинстве случаев ВП имеют нетяжелое течение и не требуют госпитализации. Таким образом, ведущая роль в лечении этих пациентов принадлежит врачам амбулаторно-поликлинического звена, качество работы которых во многом определяет течение и исходы болезни.

В рамках проспективного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования по оценке лечения ВП у взрослых пациентов в амбулаторных условиях, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии и кафедры клинической фармакологии СГМА, в ряде поликлиник г. Казани и г. Зеленодольска было проведено изучение существующей практики назначения антимикробных препаратов (АМП) 204 пациентам с ВП, анализ социальных, медицинских и экономических аспектов, оказывающих влияние на выбор АМП.

Похожие темы:
Правосторонняя пневмония сколько держится температура
Продолжительность лечения пневмонии у взрослых
Лечение и последствия двусторонней пневмонии

С этой целью было проведено анкетирование 32 врачей-участковых терапевтов. Средний возраст респондентов составил 44,63 + 1,74 г. Подавляющее большинство терапевтов (30 человек) составляли женщины. Все врачи имели практический опыт лечения ВП и достаточный стаж лечебной работы (в среднем 11 лет). Прошли очередную учебу в рамках повышения квалификации в течение последних трех лет 59% врачей, не было ни одного, кто бы ни обучался в течение последних 5 лет. Таким образом, анкетирование проводилось среди лиц с достаточной теоретической и практической базой знаний.

В соответствии с современными представлениями, пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри-альвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами [2]. Следует отметить, что среди индикаторов, используемых на территории РФ для оценки качества оказания медицинской помощи взрослым пациентам с ВП, важное место занимает своевременная, адекватная антибактериальная терапия. В связи с этим представлялось интересным изучение предпочтений врачей амбулаторно-поликлинического звена тех или иных АМП, различных режимов лечения и особенно аргументации своей лечебной тактики. Подобного рода исследования, отражающие место Национальных рекомендаций в реальной клинической практике, имеют большое значение для совершенствования лечебно-диагностических подходов, изыскания причин и структуры врачебных ошибок в регионе с последующей целенаправленной работой по их устранению и профилактике [3, 4 ].

В качестве инициальных антибактериальных препаратов выбора для лечения ВП у амбулаторных пациентов до 60 лет без значимой сопутствующей патологии рекомендованы амоксициллин внутрь и макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний начинать антимикробную терапию в амбулаторных условиях необходимо с перорального назначения амоксициллина/клавуланата [5, 6].


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Следует с удовлетворением отметить, что Федеральных и республиканских рекомендаций придерживалось подавляющее большинство опрошенных участковых терапевтов (рисунок 1).

Рис. 1. Предпочтения терапевтов АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

Хорошо знакомым российским и особенно татарстанским врачам является отечественный азитромицин «Зитролид», высокая эффективность и безопасность которого в лечении нетяжелых ВП была доказана в общероссийском многоцентровом исследовании [7]. Обладая прекрасными фармакокинетическими характеристиками, позволяющими назначать его для лечения нетяжелых амбулаторных пневмоний 1 раз в сутки в течение 3 дней, ничуть не уступая оригинальному препарату по основным параметрам, «Зитролид» выгодно отличается от него по цене. Кроме того, на российском фармацевтическом рынке на сегодняшний день еще не было выявлено случаев фальсификации этого препарата.

При этом не может не вызывать тревогу, что 41% респондентов начинали лечение амбулаторной пневмонии с ципрофлоксацина, а 26% другими АМП, среди которых фигурировали, в частности, цефазолин и цефоперазон.

Ципрофлоксацин, фторхинолон II поколения, и цефазолин, цефалоспорин I поколения, представлены в последних Федеральных рекомендациях по лечению нетяжелой внебольничной пневмонии в рубрике «Как не надо лечить внебольничную пневмонию» [6].


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Давно известным фактом является низкая антипневмококковая активность этих АМП. При этом антипневмококковая активность цефазолина уступает аминопенициллинам. Цефазолин не имеет клинически значимой активности в отношении H. influenzae, наряду с пневмококком относящейся к значимым возбудителям ВП, особенно у курящих мужчин в холодный сезон года. Помимо всего прочего, цефазолин выпускается только в парентеральной форме и требует 2-3-кратного назначения в сутки, что, конечно, неудобно при организации лечения в амбулаторных условиях. Современные руководства по антиинфекционной химиотерапии предполагают место цефазолина лишь в качестве средства для периоперационной профилактики в хирургии и амбулаторных инфекциях кожи и мягких тканей [8].

Имеющаяся антисинегнойная активность ципрофлоксацина и воздействие его на микобактерии при необоснованно широком применении могут способствовать формированию устойчивых штаммов P. aeruginosa, актуального возбудителя тяжелых внутрибольничных пневмоний, а также затруднять своевременную дифференциальную диагностику пневмоний с легочным туберкулезом.

Цефоперазон, названный участковыми врачами среди других средств для лечения амбулаторной пневмонии, как и цефтазидим, имеет существенно меньшую антипневмококковую и повышенную антипсевдомонадную активность в сравнении с другими цефалоспоринами III поколения. Этот факт исключает данный АМП из терапевтического арсенала при амбулаторных пневмониях.

Похожие темы:
Амбулаторное лечение пневмонии у взрослых
Доклад пневмония у детей
Пневмония у ребенка 13 лет

При организации лечения в амбулаторных условиях весьма большое значение имеет комплаентность пациента, то есть точность следования врачебным рекомендациям. На это оказывают влияние очень много факторов, среди которых, помимо субъективных личностных качеств больного, есть и объективные, препятствующие рациональной терапии. К последним можно отнести стоимость препарата, неудобный для амбулаторных условий режим приема, частота и выраженность побочных эффектов, длительность сроков лечения.

Кажется естественным рациональность применения в амбулаторной практике пероральных препаратов, имеющих меньшую кратность назначения в сутки (в идеале 1 раз в сутки), меньшую продолжительность курса лечения, возможность которого обосновывается фармакокинетическими особенностями лекарства и доказанный для России баланс эффективности и безопасности. В связи с этим вызывает удивление, что только 63% врачей назвали пероральный путь введения АМП в качестве предпочтительного. 30% указали, что используют как пероральные, так и парентеральные антибиотики. Если вспомнить о назначениях цефазолина и цефоперазона и отсутствии упоминания цефтриаксона в качестве препарата выбора при лечении амбулаторной пневмонии, данное обстоятельство также вызывает тревогу, так как только цефтриаксон, единственный из цефалоспоринов III генерации с возможностью однократного парентерального (в том числе внутримышечного) назначения в сутки, может в отдельных ситуациях быть использован при лечении амбулаторных пневмоний [5].

Не исключено, к сожалению, что на выбор врачом АМП в ряде случаев оказывает влияние сам пациент. Так, 85% участковых терапевтов указали, что сталкиваются с требованием пациента о назначении ему конкретного антибиотика. При этом только 48% врачей самостоятельно проявляли инициативу в обсуждении с больным (не родственниками) выбора того или иного АМП для лечения пневмонии. Отношение к приведенным цифрам неоднозначно, и данная проблема остается весьма злободневной в свете комплаентности пациента при амбулаторном лечении, оказывающей значимое влияние на результаты терапии.


Тяжелые пневмонии в условиях ОРИТ Белоцерковский В.З.

Является очень значимой осознанность врачами своего выбора АМП для начала лечения пневмонии. Учитывая оказавшийся неожиданно большим прессинг со стороны пациентов (85%), важно не идти «на поводу» у больного и его родственников, что является основой для последующих жалоб на пассивность и равнодушие со стороны врачей, а принимать решения по тактике лечения, опираясь в первую очередь на существующие Федеральные и республиканские рекомендации, данные исследований с высоким уровнем доказательности. Основой этого, конечно, является постоянное образование врачей, участие в работе научно-практических конференций, знакомство с периодическими медицинскими изданиями, порой более гибко и своевременно по сравнению с солидными монографиями и руководствами, представляющими свежую информацию о новостях доказательной медицины, передовых направлениях научных изысканий и первых результатах таких исследований.

Критерии, имевшие большое значение для выбора АМП участковыми терапевтами в лечении ВП, представлены на рисунке 2. В целом, картина достаточно благополучная, хотя настораживает относительно невысокий процент значимости для врачей нежелательных реакций (25%), хотя этот показатель важен для комплаентности пациентов, и недостаточно высокий уровень значимости наличия АМП в Национальных рекомендациях (48%). Вместе с тем, последний критерий относится к индикаторам качества ведения больных с пневмониями.

Рис. 2. Значимые критерии выбора АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

Сегодня в официальных рекомендациях по лечению ВП и соответственно в арсенале российских врачей есть высоко эффективный амоксициллин/клавуланат в инновационной лекарственной форме «Флемоклав Солютаб». Вместе с удобством применения и последующей высокой комплаентностью оптимизация фармакокинетики уменьшает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ и, как было показано в некоторых исследованиях, по частоте нежелательных лекарственных реакций препарат даже превосходил оригинальный.

Следует отметить некий диссонанс, выявленный при анализе анкет, когда врачи, указавшие ципрофлоксацин в качестве предпочтительного препарата для амбулаторного лечения пневмоний, одновременно в 26% указали в качестве значимого критерия выбора АМП «наличие в Национальных рекомендациях», а в 33% — «высокую эффективность». Об эффективности ципрофлоксацина уже говорилось выше, что соответственно определило и его отсутствие в Федеральных и республиканских рекомендациях по лечению внебольничных пневмоний у взрослых [5, 6].


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Будучи сотрудником КГМУ, принимая активное участие в организации и проведении различных научно-практических конференций для врачей, в том числе, посвященных различным аспектам антимикробной химиотерапии при респираторной патологии, автор статьи с большим удовлетворением получил результаты опроса поликлинических врачей об основных источниках информации по АМП (рисунок 3).

Рис. 3. Значимые источники информации об АМП (%)

С учетом результатов опроса хочется прокомментировать появившиеся в конце 2009 году официальные мнения о негативном воздействии на практическую медицину политики, проводимой фармкомпаниями, а также призывы полностью оградить клиницистов от любых контактов с представителями фармкомпаний. Безусловно, результаты таких контактов во многом определяются, в том числе, и личностными характеристиками как врача, так и медицинского представителя. Но как бы то ни было, в 72% информация, исходящая от представителей фармкомпаний, является для врачей важным источником информации, лишать которого, видимо, было бы неразумно. Тем более, что фармацевтические компании, работающие в условиях жесткой конкуренции, заинтересованы в скорейшем доведении до сведения врачей результатов самых последних исследований своих препаратов. Врачу предоставляется возможность сравнительной оценки информации от компаний-конкурентов и собственного самостоятельного выбора.

Похожие темы:
Описание боли при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Полученные в ходе анкетирования данные, как и результаты ранее проведенного отечественного многоцентрового исследования [9], показали еще пока недостаточный уровень знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы тактики антибактериальной терапии ВП, что позволяет сделать следующие выводы:

1.Необходимо уделять достаточно внимания разработке и популяризации среди практических врачей Стандартов (протоколов) диагностики и лечения внебольничных пневмоний с привлечением к этому ведущих специалистов-экспертов, как на Федеральном, так и Республиканском уровнях, делать эти стандарты доступными и понятными для клиницистов.

2.Отмечается высокая значимость научно-практических конференций для врачей на местах как важного источника современных знаний по антимикробной химиотерапии пневмоний. В связи с этим необходима их организация и регулярное проведение на высоком научно-методическом уровне с привлечением как ведущих специалистов в данной области местного и Федерального масштаба, так и представителей административно-управленческого звена здравоохранения.


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

3.Необходимо повышение качества, доступности и привлекательности для практических врачей периодических медицинских изданий с регулярной публикацией, как доказательных результатов многоцентровых исследований, так и первых предварительных научных данных изучения различных аспектов переднего края медицинских проблем.

Р.Ф.Хамитов, К.Р. Сулбаева, Т.Н. Сулбаева

Казанский государственный медицинский университет

Городская поликлиника №18 УЗ г. Казани

Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2


Внебольничная пневмония у в амбулаторных условиях

Использованные источники: http://pmarchive.ru/antimikrobnaya-terapiya-vnebolnichnyx-pnevmonij-v-ambulatorno-poliklinicheskoj-praktike/

УДК 616.24-002; 616-085 (470.41)

Представлены наиболее значимые проблемы, связанные с диагностикой и лечением пневмонии у взрослых в Республике Татарстан. Приведены примеры дифференциальной диагностики, нерациональной патогенетической и этиотропной терапии. Подчеркнута значимость выявления туберкулеза при рентгенологическом и бактериологическом исследовании. Даны практические рекомендации по индивидуальной антибиотикотерапии.

Pneumonia: to a question of diagnostics and treatment under the contemporary conditions

Represented the most significant problems connected with diagnostics and treatment of neumonia in adults inTatarstanRepublic. Examples of differential diagnostics, irrational pathogenetic and etiotropic therapy are given. The significance of the identification of tuberculosis with the x-ray and bacteriological examination is emphasized. It were given practical recommendations regarding the individual antibiotic therapy.

Пневмонии являются предметом постоянного изучения, обсуждения, совершенствования. Заболевание год от года меняет свой облик как в своих клинических проявлениях, так и по этиологии. Примером тому служит 2009 год, когда волна тяжелых постгриппозных пневмоний захватила многие страны, унося жизни молодых пациентов, лечение которых строилось по стандартным антибактериальным протоколам.

Современные стандарты описывают внебольничную пневмонию как острое инфекционное воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 суток), с поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием характерных симптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

На первый взгляд, диагностика и лечение пневмонии не должны вызывать трудностей, клиническая и лучевая диагностика отточены до мелочей, а лечение, отработанное для каждого типа пневмонии, постоянно совершенствуется. Мы остановимся на характерных проблемах, которые встречаются в практическом здравоохранении.

Похожие темы:
Пневмония из за чего возникает
Организация сестринского процесса при пневмонии
Лечение пневмонии рецепты народной медицины

Диагностика пневмонии начинается с анализа жалоб обратившегося к врачу больного. На догоспитальном этапе важнейшим аспектом работы участкового терапевта, врача общей практики, семейного врача является умение отличить острое респираторное заболевание от воспаления легких. Наиболее драматические последствия вызывает раннее применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В первые сутки болезни врач может не услышать крепитации или хрипов и диагностировать ОРВИ. Плевритический болевой синдром может быть расценен как миозит. Все это подводит доктора к мысли о целесообразности назначения препарата, который снизит температуру, боль, облегчит страдания. Больному становится легче. Облегчается или снимается боль, проходит лихорадка. Пациент может 3-4 дня «не тревожить» врача, но следом за этим следует катастрофа. Мы упускаем время своевременного начала рациональной антибактериальной терапии. Пневмонический процесс переходит из стадии прилива (в которую наиболее эффективны даже оральные антибиотики) в фазу «красного и серого опеченения».

Лейкоцитоз, активация белого кровяного ростка с палочкоядерным сдвигом влево, с появлением юных форм и даже промиелоцитов — все это направлено на борьбу с пневмоническим очагом в легком. Применение НПВС ослабляет эту реакцию. В экспертных случаях летальных исходов от пневмонии после применения НПВС анализ крови выявлял выраженную лейкопению. К осторожности в применении жаропонижающих и противовоспалительных средств подводит нас и полученный в лечении гриппа A H1N1 опыт, когда упущенные первые сутки приводили к быстрому развитию респираторного дистресс-синдрома и необходимости дальнейшего ведения пациента в отделениях интенсивной терапии. Чаще в этой ситуации оказывались пациенты, которые 2-4 дня не обращались к врачу и самостоятельно применяли современные симптоматические средства, отличающиеся быстрым наступлением облегчения и удобством применения в виде растворов с приятным вкусом.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Тот же 2009 год сделал предельно актуальной раннюю диагностику дыхательной недостаточности на этапе первичной диагностики пневмонии и других респираторных инфекций. Следует отдать должное педиатрам, в практике которых принято подсчитывать соотношение частоты сердечных сокращений и дыхания (в норме примерно 3:1). В терапевтической практике также должно настораживать врача увеличение частоты дыханий относительно пульса. Очень важно в этой ситуации использовать пульсоксиметр. У больного с клиникой острой респираторной инфекции выявление десатурации менее 90% является абсолютным показанием для госпитализации (при этом немедленно должно быть проведено рентгенологическое исследование, а лучше — РКТ).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Платное лечение пневмонии в екатеринбурге
Виды пневмоний по локализации воспаления

Несколько лет назад мы встретились с другим фактом. В одном из районов республики заболеваемость пневмонией значительно выросла и превысила средне-республиканское значение в 4 раза. После выезда экспертов и анализа медицинских карт было установлено, что рост заболеваемости пневмонией был зарегистрирован только в группе лиц пожилого возраста. Поиск причины привел специалистов в кабинет врача рентгенолога, который на основании двусторонних затемнений нижних полей легких, вызванных застойными явлениями, выставлял первичный диагноз «пневмония». Конечно, в ходе дообследования и лечения сердечными гликозидами и мочегонными средствами подтверждалось сердечное заболевание с признаками застоя. Но статистически факт заболевания пневмонией регистрировался.

Исключение туберкулеза является обязательным компонентом дифференциальной диагностики инфильтратов. Это обусловлено как высокой распространенностью этого микобактериоза, так и ростом распространенности лекарственной устойчивости микобактерий, делающих туберкулез смертельно опасной болезнью. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с акцентом на бытовой или профессиональный контакт с больным туберкулезом, на выявлении классических признаков «чахотки» — снижение массы тела, аппетита, ночные поты, бледность кожных покровов, анизакория (зрачок шире на стороне инфильтрата), появление сосудистой подкожной сетки на грудной клетке на стороне инфильтрата и т.п. Выявление на ренгенограммах или РКТ инфильтратов в I, II и IV сегментах (реже в IX), требует фтизиатрической настороженности. Вероятность туберкулеза увеличивает наличие, наряду с инфильтратом, свежих очагов в легких, а также выявление деструкции в тени инфильтрата.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Исследование мокроты (бактериоскопия и посев) предусмотрено стандартами для больных с отсутствием эффекта от стартовой терапии в амбулаторных условиях, либо при пневмонии, требующей госпитализации [1]. Предельно важно, чтобы лаборатория подтвердила факт наличия мокроты, а не слюны пациента. То есть в мазке должны преобладать лейкоциты, а не эпителий ротовой полости. Если это условие не выполнено, то результаты микробиологического исследования утрачивают свою достоверность. Если выявление кислотоупорных микроорганизмов в любом случае будет свидетельствовать о бактериовыделении и вероятном туберкулезе, то выявление и высев зеленящего стрептококка, эпидермального стафилококка и грибов кандида из слюны имеют малую практическую значимость, определение их чувствительности к антибиотикам лишено практической целесообразности. При исследовании мокроты редко высевают несколько патогенов, важно, чтобы было установлено клинически значимое количество колоний-образующих единиц (106 и более).

Похожие темы:
Пневмония у кошек лечение препараты
Поддается ли лечению пневмонии
Доклад пневмония у детей

Современные стандарты предусматривают бактериоскопию мокроты с окраской по Цилю — Нельсону на кислотоупорные микроорганизмы [2]. Следует заметить, что современные международные программы по борьбе с туберкулезом (DOTS+ и другие) ставят этот метод во главу диагностики туберкулеза. Если мокрота скудная, то целесообразно ее индуцировать с помощью небулизации 3-5%-ного гипертонического раствора NaCl. Необходима осторожность при наличии бронхиальной гиперреактивности, бронхиальной астме или ХОБЛ. При проведении диагностической бронхоскопии также необходима окраска полученного материала на кислотоупорные патогены.

Следует помнить о таком важном исследовании при тяжелой пневмонии, как исследование крови на стерильность. Чувствительность этого метода не слишком высока, но специфичность оправдывает это исследование. Если из крови будет высеян патоген, то именно он становится объектом дальнейшей терапии.

Проблемы у врача встречаются как при диагностике пневмонии, так и при ее лечении. Прежде всего, это время начала лечения — оно должно быть сведено к минимуму с момента постановки первичного диагноза. Во многих рекомендациях оно ограничено 4-8 часами. Чем меньше этот интервал, тем выше вероятность выживания больного.

Несмотря на то, что алгоритмы антибактериальной терапии прописаны достаточно четко, что отражает таблица 1, заимствованная из рекомендаций РРО и МАКМАХ 2010 года [3], продолжается практика нерациональной антибиотикотерапии пневмонии.

Таблица 1.

Выбор антибактериальных препаратов в соответствии с рекомендациями РРО и МАКМАХ 2010 года

Клиническая характеристика внебольничной пневмонии

Рекомендуемые группы антибактериальных средств

Лечение в амбулаторных условиях

Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 месяца антимикробные препараты

Амоксициллин

или

Макролид1 (внутрь)

Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца антимикробные препараты

Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз ± макролид

или

Новый фторхинолон2 (внутрь)

Лечение в условиях стационара

Отделение общего профиля

β-Лактам +макролид (в/в3)

или

Новый фторхинолон4 (в/в*)

Отделение интенсивной терапии

β-Лактам +макролид (в/в)

или

Новый фторхинолон4 + цефалоспорин III генерации5

Примечания к таблице:

1 — азитромицин, кларитромицин и др.

2 — левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин

3 — предпочтительная ступенчатая терапия; при стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь

4 — левофлоксацин, моксифлоксацин

5 — цефтриаксон, цефатоксим

 

Современные оральные формы антибактериальных средств позволяют на амбулаторном этапе обходиться без инъекций, если состояние пациента не требует госпитализации. Множество РКИ доказали отсутствие преимущества внутримышечных инъекций. Исключение составляют случаи с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта и низкая комплаентность больного. При возможности предпочтение отдают препаратам с наименьшей кратностью приема в течение суток — это увеличивает вероятность приема больным полной назначенной дозы (например, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин применяют один раз в день, есть формы азитромицина с одноразовым приемом на весь курс лечения). Если показана госпитализация, то внутривенное введение антибиотика является обязательным компонентом ступенчатой антибактериальной терапии, которая предусматривает последующий переход на оральные лекарственные формы. В этом ключе внимания заслуживают диспергирующиеся таблетки, которые улучшают переносимость и биодоступность антибиотика.

При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны. Существующее на первый взгляд тождество окружено вполне логичными клиническими положениями, которые позволяют сделать оптимальный выбор в каждом конкретном случае.

Простейший подход, повышающий вероятность успеха этиотропной терапии, основан на выявлении антибактериальных препаратов, которые пациент по любой причине получал в течение последних 3-6 месяцев. К сожалению, на практике пациент сам применяет антибиотик, который недавно ему хорошо помог. Это увеличивает вероятность резистентности патогена к нему и снижает эффективность терапии.

Следующий фактор — наличие аллергии. Если выявлена аллергическая реакция на антибиотик ранее, то он и его аналоги не должны быть назначены. Если же реакция развилась в данный момент применения, то препарат следует отменить, даже если виден его антибактериальный эффект. Применение антигистаминных средств, а при тяжелой реакции и системных глюкокортикостероидов, не исключает отмены антибиотика и замены его на препарат другой группы с малой вероятностью перекрестной аллергии. Продолжение применения препарата «под защитой» антигистаминного препарата — крайне опасная практика. Если пациент не получит своевременно противоаллергическое средство, но примет антибиотик — аллергическая реакция может принять самые тяжелые формы.

Следует также понимать целесообразность применения бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз. Резистентность пневмококков не связана с выработкой бета-лактамаз и если их этиологическая значимость доказана, то применение клавулановой кислоты или сульбактама не дает дополнительных преимуществ. И, наоборот, если доказано присутствие в мокроте стафилококков, гемофильной палочки или моракселлы, то защита от бета-лактамаз необходима.

Нерациональное применение антибиотиков можно расценивать как ятрогению, сегодня это неконтролируемое употребление лекарственных препаратов, завтра — угроза резистентности возбудителей. Вследствие доступности и «популярности» у населения некоторых рецептурных средств в нашей стране пневмококк и гемофильная палочка стали резистентны к таким группам антибактериальных препаратов, как тетрациклины и сульфаниламиды. Широкое и необоснованное применение ципрофлоксацина в амбулаторной практике создает угрозу роста резистентности патогенов к другим фторхинолонам и, главное, лишает отделения интенсивной терапии серьезного антисинегнойного препарата. Применение ципрофлоксацина имеет достаточный спектр показаний и при внебольничной пневмонии допустимо только совместно с бета-лактамами, например, цефалоспоринами III генерации. Столь же неоправданны при внебольничной пневмонии цефалоспорины III генерации с антисинегнойной активностью (например, цефоперазон, цефтазидим). В связи с угрозой роста резистентности синегнойной палочки при внебольничных инфекциях рекомендован к применению карбапенем, не обладающий активностью в отношению Pseudomonas aeruginosa — эртапенем.

И, наконец, есть ряд препаратов, которые исключены из протоколов ведения внебольничной пневмонии ввиду нецелесообразности их использования. Это гентамицин — аминогликозид, который добавляют в элективные среды для выращивания пневмококка; то есть в отношении внебольничных патогенов он недостаточно эффективен и его спектр действия больше соответствует лечению внебольничной и аспирационной пневмонии. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия, их в роль в настоящее время сохраняется в превентивной антибиотикотерапии в плановой хирургии.

Определенную организационную проблему в настоящее время создает существующая классификация, включающая термин «внутрибольничная пневмония» [1]. Терапевты и пульмонологи понимают клиническую значимость этого термина, введение которого в классификацию пневмонии направлено на адекватный эмпирический выбор антибактериальных агентов, действующих на госпитальную флору, отличную от внебольничной. То есть необходимо ориентировать врача на борьбу со стафилококком, грамм-отрицательной флорой, анаэробами. Проблема организационного плана состоит в том, что постановка диагноза внутрибольничной инфекции вызывает соответствующую реакцию и штрафные санкции со стороны эпидемиолога. Поэтому на практике диагноз практически не ставится (но подразумевается) и чаще всего соответствует пневмонии тяжелого течения.

Вспышки гриппа, вызванные новыми штаммами этого вируса, потребовали переосмысления клинических и рентгенологических признаков изменений в легких при пандемическом гриппе. Так, в начальном периоде стремительное нарастание теней, вплоть до субтотального затемнения, соответствует развитию респираторного дистресс-синдрома. Отсутствие быстрой положительной скиалогической динамики при клиническом благополучии свидетельствует о высокой вероятности фиброза. При этих состояниях мы должны тщательно оценивать весь комплекс исследований — лабораторные признаки воспаления, сатурацию и даже параметры спирографии (лучше бодиплетизмографии — для верификации рестриктивного синдрома).

Лечение гриппозных и постгриппозных пневмоний стало предметом многих обобщений локального опыта в регионах России и создания клинических рекомендаций. Вполне очевидно, что на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, тогда как антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2–3-я неделя от начала гриппа). В начале тяжелой гриппозной пневмонии прогноз определяется своевременным квалифицированным проведением вспомогательной легочной вентиляции, а на этапе разрешения — торможением фиброзообразования (например, посредством назначения высоких доз N-ацетилцистеина).

Таким образом, необходимы постоянные образовательные программы по диагностике и лечению пневмоний для врачей переднего края здравоохранения и терапевтических стационаров. Самостоятельно информацию о ведении больных пневмонией можно получить на сайтах Российского (www.pulmonology.ru), Европейского (www.ersnet.org) респираторных обществ и МАКМАХа (www.antibiotic.ru).

 

А.А. Визель, Г.В. Лысенко

Казанский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Визель Александр Андреевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии

 

Теги:А.А. Визель, Г.В. Лысенко, Диагностика, Лечение, Пневмония, Практическая медицина 01 (12) Антимикробная терапия. Инфекционные болезни
Использованные источники: http://mfvt.ru/pnevmoniya-k-voprosu-diagnostiki-i-lecheniya-v-sovremennyx-usloviyax/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.