Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение тяжелой пневмонии в реанимации

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


Пневмония влечёт страшные последствия

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Температура при пневмонии какая температура
Лечение от пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Пациент с тяжелой пневмонией в ОРИТ лекция

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.


Царенко С В Больной с пневмонией в ОРИТ 2020

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Лечение обострений при хронической пневмонии

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;


Тяжелые пневмонии в условиях ОРИТ Белоцерковский В.З.

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.


Пневмония. Реанимация. Медицина в России. ЗОЖ решает. #Петр_Бомбит

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Симптомы лечение профилактика пневмонии
  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.


"Спасая жизни" Выпуск 21 "Пневмония и медикаментозная кома"

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Похожие темы:
Разница между пневмонией и воспалением
Застарелая пневмония симптомы у пожилых
Доклад пневмония у детей

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Похожие темы:
Механизм кашля при пневмонии
Боль при кашле при пневмонии
Серозное воспаление при пневмонии

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:


COVID-19: какие последствия ждут бессимптомных носителей вируса
  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Метрогил для лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

>Пневмония в реанимации шансы выжить

Можно ли умереть от пневмонии? Чем опасна пневмония? Статистика смертей от пневмонии

​ кардиологию.​ вчера забрали в реанимацию,​ кишечной микрофлоры. Этому помогут​ значительно снизить потребление соли,​ в день дышать глубоко,​ него страх и подавляют​ человеку плохо, его мучит​с двусторонней пневмонией при​

​Другое осложнение как обычной, так​ осложненного отита, плеврита, менингита.​ факторов риска:​ показана в тяжелых случаях.​ першение в горле, повышается​ ожогом слизистой. Смертность в​ сегментов), долевую (заболевание распространяется​

Статистика смертности от пневмонии

​ или haemophilus influenzae type​ шестнадцати для пятидесяти лет​Можно ли умереть от пневмонии?​ состояние стабильно тяжелое.​ продукты, содержащие витамины группы​ сахаров и других легкоусвояемых​ полной грудью (лучше на​ энтузиазм.​ какая-то душевная боль, печаль.​ диагнозе больного постмиакордический атеросклероз,​ и двухсторонней пневмонии (прогноз​Чем лечить пневмонию, осложненную сепсисом?​Сопутствующие заболевания сердца и сосудов:​ При дыхательной недостаточности также​ температура, которая не сбивается​ таком случае очень высокая,​ на целую долю легкого)​ b. Спровоцировать воспаление легких​ смертность без отягощающих заболеваний​ Согласно данным ВОЗ, воспаление​Вопрос! Подскажите, можно ли​

​ В: отварное мясо, рыба,​ углеводов, то питание приобретет​ свежем воздухе)​Так как легкие являются​ Он чувствует отчаяние или​ мерцательная аритмия постоянная форма.​ благоприятный при своевременном обращении​ Консервативное лечение предполагает антибактериальную​ инфаркт миокарда, гипертензия, атеросклероз​ проводят кислородную терапию.​ жаропонижающими. Острая двухсторонняя пневмония​ особенно если аспирационная пневмония​ и тотальную (охватывает весь​ может и респираторно-синцитиальный вирус.​ составляет приблизительно один-три процента,​

Причины развития заболевания

​ легких является причиной смерти​ как то ребенка перевезти​ хлеб из муки грубого​ и противовоспалительный эффект.​Если это твой Отец​ одним из самых важных​ разочарование и не хочет​ Ооочень тяжелое состояние. в​ за медицинской помощью) –​ терапию (перорально или внутривенно)​ сосудов, ишемическая болезнь сердца,​Чем опасна пневмония? При пневмонии​ требует комплексного подхода в​ имеет хронический характер.​

​ орган). Чем лечить пневмонию​ У ВИЧ-положительных детей и​ то среди пожилых людей​ двадцати процентов детей до​ в больницу, где а)​ помола, овсяная и гречневая​В первые дни заболевания,​ поговори сним об этом.​ органов человеческого тела, все,​ больше жить. А может​ реанимации находится третий день,​ абсцесс легкого. В таком​ и дезинтоксикацию организма. Прогноз​ врожденные и приобретенные пороки​ инфекция может распространяться на​

Классификация видов пневмонии

​ лечении.​Симптомы воспаления легких во многом​ зависит, в том числе,​ взрослых одной из наиболее​ (после шестидесяти пяти) летальных​ пяти лет во всем​ ребенка вылечат от пневмонии,​ каши, а так же​ особенно при повышенной температуре,​ Он пришел сюда с​ что с ними происходит,​ быть, он чувствует, что​ состояние стабильно тяжелое, дышит​

Внебольничная и внутрибольничная пневмонии

​ состоянии резко увеличивается количество​ при заражении крови не​ сердца.​ ближайшие к очагу воспаления​При наличии этих симптомов необходимо​ схожи с проявлениями обычной​ и от характера заболевания.​ распространенных причин пневмонии является​ исходов больше – сорок-пятьдесят​ мире. В России это​ б) он будет под​ кисломолочные продукты.​ предпочтительнее жидкая пища: фруктовые​ какойто мисией на землю,​ имеет очень важный смысл.​ какая-то ситуация или какой-то​ сам. какие шансы на​ мокроты с неприятным запахом,​

Аспирационная пневмония

​ совсем благоприятный. Ежегодно от​Патологии дыхательной системы: туберкулез, эмфизема​ ткани или по всему​ как можно скорее проконсультироваться​ простуды или гриппа. Для​Также выделяют внебольничную (домашнюю, амбулаторную,​ бактерии pneumocystis jiroveci.​ процентов.​ инфекционное заболевание ежегодно диагностируется​ присмотром кардиолога, в) где​

Клиническая картина воспаления легких

​И, наконец, для стимуляции​ и овощные соки, клюквенный​ невыполнив её ему придется​ Чем серьезнее физическая проблема,​ человек мешают ему вздохнуть​ выздоровление или это смертельно…?​ появляются симптомы интоксикации организма.​ него в мире умирает​ легких, хронический бронхит, первичная​ организму (с током крови​ с врачом. До этого​ пневмонии бактериальной природы характерны​ не нозокомиальную) и внутрибольничную​Воспаление легких передается воздушно-капельным путем​Согласно статистическим данным ВОЗ, смерть​ у четырех-пяти миллионов человек.​ больше шансов выжить!!! И​

​ аппетита у больного можно​ морс, чай с лимоном,​ опять вернутся и даделать​ тем решительнее он должен​ полной грудью.​Полина ростова​ В легких случаях назначается​ четыре-шесть миллионов человек. В​ гипертензия легких.​ или лимфы), провоцируя воспалительный​ можно принять подходящее лекарство​ лихорадка, кашель с отделением​ (госпитальную, нозокомиальную) пневмонии. В​ (это самый распространенный способ​

Что делать при появлении симптомов пневмонии?

​ ребенка от пневмонии –​Пневмония – это одна из​ как это все делается?​ давать ему слегка вымоченную​ минеральная вода.​ свои дела. Так что​ действовать. Тело хочет, чтобы​У него может возникнуть​: Шансы есть, организм еще​ консервативное (медикаментозное) лечение, по​ этой статистике учитываются все​Наличие вредных привычек: курение табака,​ процесс. Частными видами осложнений​ от кашля и жаропонижающее.​ мокроты, ускоренное дыхание, учащенный​ первом случае заболевание развивается​ заражения) или через кровь​

Что может сделать врач при подозрении на пневмонию?

​ это, к сожалению, частое​ форм ОРВИ, которая характеризуется​Diana black​ сельдь, квашеную капусту, малосольные​Потребление не менее 2​ обьясни ему если он​ он дышал полной грудью,​ ощущение, что его загнали​ не старый, а сопутствующие​ показаниям назначаются переливание компонентов​ случаи заражения, а не​

Возможные осложнения при пневмонии

​ алкоголизм, наркотическая зависимость.​ пневмонии являются:​ Немедленно вызывать бригаду «скорой​ пульс, острая боль в​ вне лечебного учреждения или​ (например, во время родов).​ явление в современном мире.​ поражением верхних дыхательных путей.​

  • ​: В реанимации ребёнка будут​
  • ​ огурцы и мясной бульон».​
  • ​ литров жидкости в день,​
  • ​ умрет это ему нечего​
  • ​ чтобы снова обрел желания​ в тупик, лишили свободы​
  • ​ диагнозы не такие тяжелые,​
  • ​ крови, бронхоскопия, аспирация полостей​ только те, которые стали​
  • ​Сахарный диабет и осложнения: нефропатия,​
  • ​плевриты;​
  • ​ помощи» нужно, если общее​

Факторы риска летального исхода

​ грудной клетке, дрожь, сильное​ в течение непродолжительного срока​ При ослабленном иммунитете бактерии,​ Ежегодно воспаление легких убивает​ При воспалении легких в​ смотреть лучше, чем в​Лариса стах​ особенно содержащей витамин С,​

  1. ​ недаст, так как душа​ и начал ценить жизнь.​ действий. Проблемы с легкими​ он же с ними​ легких.​
  2. ​ последствием воспаления легких.​ ангиопатия.​абсцесс и гангрена легких;​
  3. ​ состояние больного резко ухудшилось​ потоотделение. Вирусная инфекция чаще​
  4. ​ нахождения в больнице (в​ провоцирующие развитие заболевания, быстро​
  5. ​ около миллиона малышей до​ альвеолах накапливается жидкость и​
  6. ​ больнице) Там есть необходимое​: в реанемацию не пускают-это​ способствует уменьшению интоксикации организма.​

Сепсис (заражение крови)

​ человека бесмертна​ Надо ему осознать, что​ нередко возникают у тех,​ жил до этого. Держитесь.​При пневмонии, осложненной дистресс-синдромом, больного​Можно ли умереть от пневмонии,​Хронические заболевания мочеполовой системы: почечная​бронхообструктивный синдром;​ после простуды или гриппа,​ проявляется сухим кашлем, жаром,​ первые двое суток). Риск​ спускаются в легкие и​ пяти лет. Но существуют​

​ гной, что затрудняет дыхание​ оборудование, лекарства + врачи​ раз, а второе -фрукты​ Очень полезны фрукты и​Женечка​ только он сам может​ кто боится умереть или​Олеся колегова​ немедленно госпитализируют в отделение​ которая осложняется выбросом в​ недостаточность, хронический гломерулонефрит.​острая дыхательная недостаточность;​

Инфекционно-токсический шок

​ дыхание затруднено, есть жар,​ мышечной и головной болью,​ осложнений после пневмонии у​ начинают активно размножаться. В​ меры, которые могут предотвратить​ и ограничивает поступление кислорода.​ в реанимации действительно ВРАЧИ,​ и бульон куриный​ ягоды. Фавориты здесь: лимон,​: «Хотя во время болезни,​

​ загнать себя в угол,​ страдать — либо увидеть,​: Шансы всегда есть. А​ неотложной терапии. Основными симптомами​ кровь большого количества токсинов?​Возрастной фактор: младенческий и детский​проблемы с сердцем (эндокардит, перикардит,​

Абсцесс легкого

​ озноб и непрекращающийся кашель.​ сильной одышкой, слабостью, симптомами​ взрослых и детей в​ редких случаях причиной пневмонии​ смертность детей от этого​Распространенность пневмонии среди взрослого населения​ а не как в​Очень коротко: Подруга живет в​ черная и красная смородина,​ обычно, есть не хочется,​ подавить, повергнуть в отчаяние.​ как умирает или страдает​ за реальным прогнозом к​

Дистресс-синдром

​ состояния, требующего немедленного вмешательства​ Такое состояние может вызвать​ возраст, пожилые люди старше​ миокардит);​ Особенно важно немедленно обратиться​ переутомления. Проявления заболевания могут​ этом случае минимальный, болезнь​ является неинфекционное заражение. Тогда​ заболевания. ВОЗ рекомендуют грудное​ составляет пять-десять процентов, тогда​ больнице: там они сами​ области. В месяц пошли​ шиповник, сливы.​

​ но пневмония требует серьезного​

Мужчина 54 года, попал в реанимацию в тяжелейшем состоянии с двусторонней пневмонией

​Вместо того чтобы драматизировать​ кто-то из близких. Когда​ лечащему врачу. Но то​
​ квалифицированных медиков, являются затруднение​ нарушения в работе сердца​ шестидесяти пяти лет.​ДВС-синдром;​ за помощью при подозрении​ быть выражены как остро,​ проходит относительно благоприятно. Внутрибольничная​ воспаление легких может развиваться​

​ вскармливание до двухлетнего возраста​​ как среди пожилых людей​ толком ничего не знают.​ на плановый медосмотр. Так​Продукты, содержащие витамин А​ подхода, а потому помогать​

​ какую-то ситуацию, надо постаратся​​ человек начинает думать, что​ что дышит сам и​ дыхания, симптомы отека легких,​ и почек, почечную недостаточность,​Чем опасна пневмония, так это​проблемы с головным мозгом (энцефалит​

​ на воспаление легких у​​ так и несколько слабее,​ пневмония возникает после 2-3​ вследствие механических повреждений грудной​ (с введением прикорма после​ заболевают около двадцати-сорока процентов.​Николь пареску​ как, там где она​ и каротин, благотворно влияют​ организму правильным пищевым рационом​ увидеть что-то хорошее в​ ему лучше умереть, чем​ стабильный уже шанс даже​ артериальная гипоксемия, гипертензия. Лечение​ резкое снижение артериального давления.​ множеством возможных осложнений. Сепсис​ и менингит);​ беременных, детей, пациентов с​
​ что больше характерно для​ суток пребывания в больничном​ клетки, воздействия на организм​ шести месяцев), вакцинацию против​ Можно ли умереть от​: пока ребенок тяжелый лучше​ живет, сдать все анализы​ на эпителий дыхательных путей.​ – это одна из​ своей жизни и проанализировать​ жить, он лишает себя​ 2.​ направлено на устранение заболевания,​ В таком случае состояние,​ – одно из самых​определенные психические расстройства;​ хроническими заболеваниями или слабым​ пневмонии, вызываемой микоплазмами.​ учреждении. В этом случае​ ядовитых веществ или различного​ кори, коклюша, допустимые санитарные​ пневмонии? Летальные исходы есть,​ сидеть там где он​
​ невозможно, отправили в областной​ Витамином А богаты сливочное​ лечебных задач самого пациента,​ все пути, которые могут​ желаний, которые являются основной​Lex​ которое стало причиной развития​ угрожающее жизни больного, развивается​ опасных последствий. Состояние характеризуется​инфекционно-токсический шок;​ иммунитетом, пожилых людей.​Двусторонняя пневмония у взрослых (опасность​ течение болезни довольно тяжелое,​ рода излучения.​ условия, использование чистой воды.​
​ как и от обычной​ есть.. поскольку при транспортировке​ центр. Там обнаружили серьезный​ масло, сыр, яичный желток,​ — считает специалист по​ привести к счастью. ему​ пищей для эмоционального тела.​: Легкие непосредственно связаны с​ дистресс-синдрома. Если это по​ очень быстро.​ попаданием в кровь инфекций​сепсис.​Для подтверждения диагноза проводится рентгенография,​ по времени обнаружения заболевания​ а вероятность летального исхода​Пневмония может быть односторонней (пострадало​
​Воспаление легких – это заболевание​ простуды. Статистика смертей от​ может и умереть.. лечите​ порок сердца и плюс​ печень. Каротин ищите в​ лечебному питанию Михаил Гурвич.​ надо изменить свое отношение​ Кто боится умереть, тот​ жизнью, желанием жить и​ каким-либо причинам невозможно, врачи​К симптомам пневмонии при инфекционно-токсическом​

Подскажите плиз — подруга попала в реанимацию. воспаление легких. хочу проведать. . что ей можно взять покушать

​ и токсинов. Течение сепсиса​​Можно ли умереть от пневмонии​ возбудитель заболевания определяется с​ увеличивается — чем позже​ выше.​ только одно легкое) или​ инфекционной природы, его возбудителями​ пневмонии в России составляет​ пневмонию дома​ цитомегаловирус. Положили в больницу,​
​ моркови, зеленом луке, сладком​При воспалении легких очень​ к жизни и научится​ также боится умереть для​ способностью радоваться жизни, так​ ограничиваются поддерживающей терапией. Иногда​ шоке прибавляются низкое давление,​ сопровождается симптомами интоксикации, появляется​ – вопрос спорный. Летальный​ помощью специального анализа крови​
​ будет начато адекватное лечение,​Причиной возникновения еще одного типа​ двусторонней (поражены оба легких).​ могут быть вирусы, бактерии​ приблизительно 1,2 на тысячу​Россиянин нерусский​
​ чтобы вылечить цитомега, чтобы​ перце, петрушке и в​ полезны такие продукты, как​ радоваться ей, ведь только​ чего-то, то есть перестать​ как они доставляют в​ проводится искусственная вентиляция легких.​ диарея и рвота, высыпания.​
​ озноб, повышается температура. Общее​ исход, как правило, случается​ или мокроты. При воспалении​ тем больше вероятность развития​ воспаления легких – аспирационного​ Также выделяют очаговое воспаление,​ или грибки. Причинами пневмонии,​ населения. Чем старше человек,​: Переводы из больницы в​
​ отправить потом в Москву​ ягодах облепихи.​ молоко, творог, сыр, цветная​ он сам может построить​ что-то делать, и поэтому​ клетки организма кислород, без​ София Ермакова​ Проводятся медицинские мероприятия, целью​ состояние пациенты обычно тяжелое.​ вследствие не самого воспаления​
​ легких бактериальной природы назначают​ осложнений и даже летального​ – является попадание в​ при котором поражается небольшой​ как правило, становятся streptococcus​

​ тем больше вероятность осложнений​​ больницу решаются замами главных​ в бакулева. В итоге,​Поскольку при пневмониях всегда​

Люди Срочно, помогите! Ребенок в реанимации!

​ капуста и вообще все,​ свое счастье. Надо ему​ не дает себе развиваться,​ которого человек не может​мужчина 54 года, попал в​ которых является полное восстановление​ Присутствует затрудненность дыхания, несильный​ легких, и а из-за​ антибиотики, как правило, заболевание​ исхода) проявляется стандартными симптомами.​ дыхательные пути желудочного содержимого​ участок легкого, сегментарную пневмонию​ pneumoniae (бактерия чаще является​ при воспалении легких. Так,​ врачей. Поэтому лечитесь от​ после месяца лежания в​
​ назначаются антибиотики, то стоит​ что приносит в организм​ проявлять сейчас октивность пускай​ переходить к новому. Любые​ существовать. Нарушение работы легких​ реанимацию в тяжелейшем состоянии​ организма, стабилизация основных показателей,​ кашель с большим количеством​

​ осложнений. Риск летального исхода​​ можно эффективно лечить и​ У больного появляется сильный​ и инородных тел. Тяжесть​ (пострадали один или несколько​ причиной заболевания у детей)​ если среди взрослых от​ пневмонии, а затем -​ больнице, у ребенка пневмония,​

​ подумать о защите своей​​ кальций. Если при этом​ посторается по нескольку минут​ радикальные изменения вызывают у​ говорит о том, что​ с двусторонней пневмонией​

​ восполнение дефицита энергии.​​ мокроты, могут появляться признаки​ увеличивается при наличии следующих​ в домашних условиях. Госпитализация​ сухой кашель, насморк, озноб,​ состояния больного объясняется химическим​

Тяжёлая пневмония

Пневмония – воспалительное заболевание лёгких, которое возникает под воздействием различных возбудителей. Тяжелая пневмония развивается, когда воспаление лёгких вызывают бактериально-бактериальные, бактериально-вирусные и бактериально-микозные ассоциации микроорганизмов. Лечение тяжёлой пневмонии у взрослых требует особых подходов. Пациентов с тяжёлым воспалением лёгких госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы.

В палаты централизовано подаётся кислород. Врачи-реаниматологи постоянно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов, определяют уровень кислорода в крови. Всем пациентам проводят кислородотерапию. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории.

Критерии тяжести течения пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния пациента необходима для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте проведения комплексной терапии. Различают 3 степени тяжести течения пневмонии. Лёгкое течение характеризуется невыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до невысоких цифр, отсутствием дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики и сопутствующей патологии. На рентгенограммах определяется легочная инфильтрация в пределах одного сегмента, в общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 9,0-10,0 ×109/л.

Для средней степени тяжести течения воспаления лёгких характерны следующие признаки:

  • повышение температуры тела до 38°С;
  • умеренно выраженные симптомы интоксикации;
  • наличие легочного инфильтрата в пределах 1-2 сегментов;
  • частота дыхательных движений до 22 в минуту;
  • увеличение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту;
  • отсутствие осложнений.

Пневмония тяжелого течения проявляется выраженными симптомами интоксикации, тяжёлым общим состоянием пациента. Температура тела повышается до 38,0°С, имеют место признаки дыхательной недостаточности II- III степени. Отмечаются нарушения гемодинамики: артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 100 уд/мин. У пациентов развивается септический шок, возникает потребность в применении вазопрессоров.

В клиническом анализе крови определяется снижение количества лейкоцитов менее 4,0 ×109 /л или лейкоцитоз 20,0 ×109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%. На рентгенограммах видна многодолевая двусторонняя пневмоническая инфильтрация. Патологический процесс быстро прогрессирует – зона инфильтрации за 48 часов наблюдения увеличивается на 50%.

Развиваются следующие осложнения пневмонии: абсцессы, экссудативный плеврит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис, недостаточность других органов и систем. У пациентов нарушается сознание, происходит обострение сопутствующих заболеваний.

Причины тяжёлой пневмонии

Большинство тяжёлых пневмоний вызывает пневмококк и гемофильная палочка. Тяжёлое воспаление лёгких развивается при инфицировании дыхательных путей легионеллами, золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, клебсиеллой. В зимнее время преобладают тяжёлые вирусные пневмонии. Довольно часто тяжело протекает воспаление лёгких, вызванное микоплазмами и хламидиями. Особое значение в происхождении тяжёлых пневмоний отводится устойчивым к антибиотикам штаммам бактерий.

Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:

  • возраст пациентов менее 7 лет и более 60 лет;
  • предшествующая антибиотикотерапия,
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • пребывание в домах ухода.

Более устойчивой к действию антибиотиков является синегнойная палочка.

Лечение тяжёлой пневмонии

Неадекватный выбор антибиотиков является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых пневмоний. Врачи Юсуповской больницы для лечения тяжёлого воспаления лёгких применяют антибактериальные препараты, соответствующие следующим требованиям:

  • широкий спектр противомикробной активности;
  • способность вызывать гибель микроорганизмов;
  • устойчивость к β-лактамазам;
  • невысокий уровень невосприимчивости микроорганизмов;
  • простота дозирования и применения;
  • хорошее проникновение в легочную ткань;
  • поддержание бактерицидных концентраций в течение всего интервала между введениями;
  • хорошая переносимость;
  • отсутствие токсичности.

Для лечения тяжёлой пневмонии применяют следующие антибиотики первого ряда: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. В качестве альтернативных препаратов используют тикарциллин клавуланат или пиперациллин тазобактам. Препаратами резерва являются имипенем, фторхинолоны, меропенем.

Лечение острой дыхательной недостаточности, являющейся осложнением тяжёлой пневмонии, проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. При декомпенсированной форме дыхательной недостаточности кислород увлажняют и подают через носовые катетеры. В случае выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе лёгких пациентам выполняют лечебную бронхоскопию.

Клиническими показаниями к переводу пациентов с тяжёлой пневмонией на искусственную вентиляцию лёгких являются:

  • возбуждение или потеря сознания;
  • изменение величины зрачков;
  • нарастающий цианоз;
  • выраженная одышка (более 35 дыханий в минуту);
  • активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры со сниженной вентиляцией.

Одна из сложных проблем является вентиляция пациента с асимметричным поражением лёгких. Для уменьшения риска развития баротравмы врачи Юсуповской больницы используют алмитрин. Периодически пациенту придают положения на здоровом боку.

При развитии у пациентов с тяжёлой пневмонией инфекционно-токсического шока врачи отделения реанимации и интенсивной терапии вводят назначают инфузии инотропных препаратов (допамина, добутамина, норадреналина или их комбинации), преднизолона или других кортикостероидов), проводят коррекцию метаболического ацидоза (сдвига кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону).

Для предотвращения массивного распада микроорганизмов, высвобождения эндотоксинов и усугубления шока в начальном периоде лечения ограничивают антибиотики. При наличии сепсиса проводят антибактериальную терапию клавоцином, цефалоспоринами III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, имипенемом или меропенемом.

Наряду с синтетическими коллоидами вводят внутривенно капельно 25% раствор альбумина. Гепарином или низкомолекулярными гепаринами проводят коррекцию микроциркуляторных нарушений. Для подавления действия протеолитических ферментов внутривенно капельно вводят трасилол или контрикал. Повышает сократительную способность миокарда 0,05% раствор строфантина, допамин.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы и вас запишут на прием к терапевту. Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи-реаниматологи Юсуповской больницы применяют инновационные схемы лечения, используют новые наиболее эффективные препараты и методики лечения.

АвторЗаведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии — врач-анестезиолог-реаниматолог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категорииВрач-терапевт, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, врач первой категорииЗаместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Цены на диагностику тяжелой пневмонии

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-терапевта Цена 5 150 руб.
Повторная консультация врача-терапевта Цена 3 600 руб.
Консультация пульмонолога, профессора, доктора медицинских наук Цена 15 450 руб.
Исследование функции внешнего дыхания Цена 3 400 руб.
Рентгенография одной области (без контраста) Цена 5 280 руб.
МСКТ органов грудной клетки Цена 10 200 руб.

Вентилятор-ассоциированная пневмония

Основные моменты

  • Вентилятор- ассоциированная пневмония (ВАП) является значимым фактором заболеваемости и смертности пациентов в критическом состоянии.
  • Основным фактором риска развития ВАП является установка интубационной трубки или трахеостомы, которые нарушают нормальную анатомия и физиологию дыхательных путей.
  • ВАП развивается у пациентов через 48 часов после интубации и начала проведения механической вентиляции (МВ). Риск развития ВАП возрастает при длительной МВ.
  • Ранние ВАП обычно вызываются более чувствительными к антибиотикам внебольничными бактериями. ВАП, которая развивается более чем через 5 дней после начала МВ, имеет высокую вероятность быть вызванной бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.
  • Протокол профилактики ВАП представляет собой эффективный метод снижения индивидуальных показателей ВАП в отделениях интенсивной терапии.
  • Лечение основывается на высокой клинической настороженности, ранней диагностике и введении антибиотиков, адаптированных к результатам микробиологической диагностики.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является значимым фактором заболеваемости и смертности у критических пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которые проходят инвазивную искусственную вентиляцию легких (МВ) через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) или трахеостому. Ранняя диагностика и внедрение методов профилактики ВАП, могут снизить смертность и распространение полирезистентных микроорганизмов. На протяжении этой статьи мы обсудим заболеваемость, скрининг, патофизиологию, профилактику, факторы риска, диагностику и лечение ВАП.

Определение

Вентилятор-ассоциированная пневмония – это вид госпитальной пневмонии, которая возникает более чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Она может подразделяться на раннюю (в течение первых 96 часов МВ) и позднюю (более чем через 96 часов после начала МВ), которая чаще обусловлена возбудителями с множественной лекарственной устойчивостью.

Распространенность

ВАП часто встречается у пациентов реанимации и отвечает примерно за половину общего расхода антибактериальных препаратов, назначаемых пациентам в ОИТ. Цифры, приведенные International Nosocomial Infection Control Consortium свидетельствуют, что общий уровень ВАП составляет 13,6 на 1000 дней ИВЛ. Однако, индивидуальный уровень меняется в зависимости от популяции пациентов, факторов риска, и оснащения стационара. Среднее время, необходимое для развития ВАП с момента начала МВ, составляет около 5-7 дней, при этом смертность составляет от 24% до 76%.

Факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

  • Возраст (более 55 лет)
  • Хронические заболевания легких
  • Аспирация/микроаспирация при кормлении в положении лежа
  • Хирургия грудной клетки или верхней части живота
  • Предыдущая антибиотикотерапия, особенно антибиотики широкого спектра действия
  • Реинтубация после неудачной экстубации, или длительной интубации
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Частая замена контура вентилятора
  • Пациенты с политравмой
  • Длительный паралич
  • Преморбидные состояния, такие как нутритивная недостаточность, почечная недостаточность и анемия

Патофизиология

Пусковым моментом развития ВАП является наличие ЭТТ или трахеостомы, обе из которых нарушают нормальную анатомию и физиологию дыхательных путей, в частности функциональные механизмы, участвующие в очистке от бронхиальной секреции (кашель и мукоцилиарный клиренс). Интубированные пациенты имеют сниженный уровень сознания и, как следствие, не могут самостоятельно удалять мокроту, которая может скапливаться в ротоглотке. Это приводит к макроаспирации и микроаспирации ротоглоточного содержимого, которое контаминировано патогенными микроорганизмами.

Нормальная флора полости рта начинает размножаться и продвигаться по эндотрахеальной трубке, образуя устойчивую к антибиотикам биопленку, достигая в конечном итоге нижних дыхательных путей. Пациенты в критическом состоянии демонстрируют нарушенную способность индуцировать иммунный ответ на эти патогены, что приводит к развитию пневмонии. Наличие дополнительных предрасполагающих факторов, таких как отек легких у данных пациентов также может ускорить процесс.

Ранняя ВАП, возникающая в течение первых четырех дней МВ, обычно вызывается чувствительными к антибактериальным препаратам бактериями, такими как Haemophilus и Streptococcus. Развитие ВАП более чем через 5 дней после начала МВ обычно вызывается бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, такими как Pseudomonas aeruginosa. Ниже показаны некоторые общие факторы риска развития патогена с множественной лекарственной устойчивостью.

  • Внутривенное применение антибиотиков в течение предшествующих 90 дней
  • Септический шок во время ВАП
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий развитию ВАП
  • Более 5 дней госпитализации до развития ВАП
  • Пациент, нуждающийся в острой заместительной почечной терапии до развития ВАП

Профилактика

Вентилятор-ассоциированная пневмония продлевает срок пребывания в отделении интенсивной терапии, тем самым увеличивая стоимость лечения пациента, поэтому профилактика ВАП является приоритетным направлением в лечении критических пациентов. Основные профилактические меры включают в себя минимизацию времени механической вентиляции, путем реализации протокола раннего отлучения от вентилятора с регулярными перерывами седации и избегания рутинных или плановых замен контура вентилятора.

Адекватное позиционирование пациентов в полулежачем положении, с поднятым на 30 — 45 градусов головным концом, снижает микроаспирацию желудочного содержимого по сравнению с пациентами в лежачем положении. Профилактика язвенной болезни повышает рН желудка, что нарушает врожденную иммунологическую защиту, обеспечиваемую желудочной кислотой. Рекомендуется прекращение профилактики язвенной болезни у пациентов с низким риском (тех пациентов, которые питаются энтерально, без желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе).

Показана польза эндотрахеальных трубок с наличием дополнительного канала для санации подсвязочного пространства (Рис.) для снижения заболеваемости ВАП и значительного снижения использования антибактериальных препаратов. Если предполагается, что пациент будет находиться на искусственной вентиляции легких более чем 72 часа, должна быть рассмотрена возможность установки данного девайса.

Микроаспирация также может быть снижена путем поддержания давления в манжете эндотрахеальной трубки на уровне 20-30 см вод.ст. и использования положительного давления в конце выдоха.

Деконтаминация пищеварительного тракта была изучена как метод снижения возникновения VAP путем уменьшения колонизации верхних дыхательных путей. Метод включает использование антисептиков в ротоглотке, таких как хлоргексидин, и неабсорбируемых антибиотиков, которые могут быть применены в ротоглотке (селективная деконтаминация ротоглотки) или введены энтерально (селективная деконтаминация пищеварительного тракта). Целью данного метода является эрадикация орофарингеальной или желудочно-кишечной потенциально патогенной микрофлоры, такой как аэробные грамотрицательные микроорганизмы и метициллин-чувствительный золотистый стафилококк. Доказано, что этот метод снижает смертность пациентов ОИТ в стационарах с низкой устойчивостью к антибиотикам.

Тем не менее, селективная деконтаминация пищеварительного тракта никогда не используется рутинно, в основном из-за проблем долгосрочной микробной экологии в ОИТ и культивирования лекарственно-устойчивых микроорганизмов. Селективная деконтаминация ротоглотки с использованием хлоргексидина для полоскания рта стала рутинной практикой, хотя еще недавно ограниченно использовалась для профилактики ВАП у популяции пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции. Недавние обзоры показали незначительную тенденцию к худшим исходам у некардиологических пациентов, хотя причина этого неясна.

Регулярная гигиена полости рта направлена на уменьшение колонизации зубных отложений аэробными патогенами. Хотя имеются ограниченные доказательства ее пользы, она вряд ли причинит вред. Применение пробиотиков не оказало существенного влияния на показатели смертности.

Хотя еще не признано в клинической практике, ЭТТ с покрытием серебром показывают многообещающие результаты по снижению относительного риска развития VAP, в следствии антибиотических свойств серебра широкого спектра.

Пример протокола профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии

Снижение аспирации

  • Ведение в полулежачем положении (30-45 град)
  • Поддержание давления 20 см вод.ст. в манжете трубки
  • Установка ЭТТ с каналом для санации подсвязочного пространства у пациентов, нуждающихся в ИВЛ более 72 часов
  • Избежание ненужных замен эндотрахеальной трубки

Оптимизация микробной экологии пациента

  • Прекращение профилактики стресс-язв у пациентов с низким уровнем риска
  • Основы гигиены полости рта
  • Инфекционный контроль (например, гигиена рук)
  • Избежание ненужных замен контура

Минимизация длительности ИВЛ

  • Ежедневные перерывы седации
  • Ежедневная оценка готовности к экстубации

Оптимизация микробной экологии отделения

  • Мониторинг уровня ВАП
  • Местный микробиологический мониторинг патогенных микроорганизмов и лекарственной устойчивости

Диагностика

Вентилятор-ассоциированная пневмония классически представлена такими симптомами как лихорадка, гнойное отделяемое из дыхательных путей, повышение уровней воспалительных маркеров, респираторный дистресс, и ухудшение дыхательных параметров (снижение дыхательного объема, увеличенная минутная вентиляция, и гипоксия). Определенные группы пациентов уязвимы к атипичным организмам, и каждый пациент требует полной диагностической оценки для выявления вероятного патогена до начала приема антибиотиков.

У каждого пациента, проявляющего признаки ВАП, должна быть проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки, а у тех пациентов, у которых проявляются изменения, соответствующие инфекции, должен быть образец секрета респираторного тракта, отправленный на окраску по Грамму, культуру и чувствительность. Нормальная рентгенограмма грудной клетки должна побудить врача рассмотреть альтернативный диагноз. Тем не менее, одно исследование показало, что только у 43% пациентов, имевших клинические и рентгенологические доказательства ВАП, был подтвержден диагноз ВАП на вскрытии.

До начала приема антибиотиков широкого спектра действия обязателен забор образцов секрета респираторного тракта для микробиологического исследования. Это может быть выполнено или небронхоскопическим способом (трахеобронхиальная аспирация или мини-бронхоальвеолярный лаваж) или через бронхоскопический забор (бронхоальвеолярный лаваж или браш-биопсия). Эти методы были сопоставлены, и результаты показывают, что бронхоскопический отбор проб уменьшает загрязнение дыхательных путей пробами и обеспечивает более точное представление о вероятных патогенах; однако влияние на общую заболеваемость или смертность не было продемонстрировано. Это может позволить выбрать более целенаправленный режим антибиотикотерапии и более раннюю ее деэскалацию и прекращение.

Воспалительные маркеры, такие как прокальцитонин и С-реактивный белок, не обладают чувствительностью и специфичностью для диагностики пневмонии, но они могут помочь в принятии решений и снизить чрезмерное использование антибиотиков. Текущие исследования, направленные на улучшение диагностики в ВАП, включают новые биомаркеры и волоконно-оптическое микробное окрашивание.

Диагностические шкалы

Одной из описанных диагностических шкал является Clinical pulmonary infection score (CPIS), которая требует ряда различных показателей. Оценка CPIS 6 баллов или выше от максимальной оценки 12 баллов указывает на вероятный диагноз ВАП. Вместе с тем была выражена обеспокоенность в связи с диагностической достоверностью CPIS, при этом один мета-анализ показал чувствительность и специфичность CPIS на уровне 65% и 64%, соответственно. Кроме того, несмотря на кажущуюся простоту расчета CPIS, существует значимая вариабельность для пользователей.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Температура

  • 5 — 38.4 – 0 баллов
  • 5 — 38.9 – 1 балл
  • Менее 36 или более 39 – 2 балла

Лейкоцитоз

  • 4 000-11 000 – 0 баллов
  • Менее 4 000 или более 11 000 – 1 балл
  • + более 50 процентов сегментоядерных клеток – 2 балла

Секрет ТБД

  • Нет или почти нет – 0 баллов
  • Обильный – 1 балл
  • Обильный, гнойный – 2 балла

Рентгенография грудной клетки

  • Без инфильтратов – 0 баллов
  • Диффузные неоднородные инфильтраты – 1 балл
  • Очаговые инфильтраты – 2 балла

Результат микробиологического исследования

  • Нет/слабый рост – 0 баллов
  • Умеренный рост – 1 балл
  • Умеренный рост и грамположительный патоген – 2 балла

Индекс оксигенации (PaO2:/FiO2)

  • Более 240 или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – 0 баллов
  • Менее 240 и отсутствие ОРДС – 2 балла

Критерии Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), показанные ниже, обычно используются для мониторинга показателей VAP. Диагноз ВАП с использованием критериев HELICS устанавливается, когда присутствует каждый из рентгенологических, системных и легочных критериев.

Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS)

Рентгенологические критерии

  • Серия из двух или более рентгеновских снимков грудной клетки или компьютерных томограмм с изменениями, характерными для пневмонии у пациентов с сердечным или легочным заболеванием
  • Одного рентгеновского снимка или КТ грудной клетки достаточно у пациентов без основного сердечного / легочного заболевания

Системные критерии (хотя бы один критерий)

  • Лихорадка более 38 град в отсутствии другой причины
  • Лейкопения (менее 4 х 10х9/л лейкоцитов) или лейкоцитоз (более 12 х 10х9/л лейкоцитов)

Легочные критерии (по крайней мере один критерий или, при отсутствии подтверждающих микробиологических данных, два)

  • Появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты
  • Ухудшение газообмена
  • Кашель, одышка, тахипноэ
  • Аускультативные признаки (хрипы, бронхиальное дыхание)

Лечение

Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии основывается на знании основных патогенов, факторов риска пациента (например, иммуносупрессии и базового респираторного статуса) и предыдущих результатов микробиологических исследований. Эмпирическая антимикробная терапия ВАП должна включать антибактериальные препараты с покрытием против Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и грамотрицательных бацилл, должна быть назначена своевременно. Было показано, что отсрочка лечения и отказ от выбора подходящей схемы лечения в соответствии с результатами местного микробиологического мониторинга приводят к повышению уровня смертности. После того, как будут доступны результаты микробиологической диагностики проводится деэскалация терапии, с прекращением через 7 дней, ориентируясь на улучшение клинических и биохимических маркеров.

Резюме

Вентилятор-ассоциированная пневмония остается значительным фактором риска для тяжелобольного вентилируемого пациента. Риск развития ВАП может быть снижен с помощью реализации протоколов профилактики ВАП. Не существует единого диагностического теста для ВАП, и поэтому используются шкалы, основанные на нескольких параметрах. Своевременная диагностика необходима, чтобы своевременно назначить соответствующие антибактериальные препараты для улучшения результатов.

Как пациенты, так и отделения подвержены риску селекции микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, и поэтому также требуется соответствующий менеджмент антибактериальных препаратов. Текущие исследования направлены на улучшение диагностики ВАП, что может привести к повышению определенности в отношении того, когда начинать прием антибиотиков. Однако профилактика остается лучшим лекарством.


Использованные источники: https://rh-lens.ru/pnevmoniya-posle-ivl/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.