Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

И.В. ШУБИН, В.Р. ТАТЕВОСОВ, М.П. КОСТИНОВ, А.Г.ЧУЧАЛИН

Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск МВД России

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН, г. Москва

Шубин Игорь Владимирович

кандидат медицинских наук, главный терапевт военно-медицинского управления Главного командования внутренних войск МВД России

Похожие темы:
Крупозная пневмония стадии альвеолы
Эозинофильная пневмония диагностика и лечение
Доклад пневмония у детей

В статье представлены результаты обследования и лечения 88 пациентов ― молодых мужчин из организованных воинских коллективов, лечившихся по поводу внебольничной пневмонии нетяжёлого течения. Представлены сравнительные результаты лечения этих пациентов с использованием стандартных схем, а также с применением поликомпонентной терапевтической вакцины Иммуновак®. Дана характеристика результатам клинических и функциональных методов исследования этих больных. Получены новые данные о результатах применения поликомпонентной терапевтической вакцины Иммуновак®.

Ключевые слова: пневмония, лечение, вакцинотерапия.

 


Осторожно! Внебольничная пневмония!

I.V. SCHUBIN, V.R. TATEVOSOV, M.P. KOSTINOV, A.G. CHUCHALIN

Army medical department of the Chief Command of Interior Forces of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation

Main Military Clinical Hospital of Interior Forces of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation

Scientific and Research Institute of vaccines and sera named after Mechnikov of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The article gives the diagnostic and treatment  results of 88 patients — young men from organized military groups treated for the flow of non-severe community-acquired pneumonia. The comparative results of treatment of patients using standard patterns, and also with the use of multicomponent therapeutic vaccines Immunovac ®. The characteristics of the clinical and functional studies of these patients are given. The new data on the performance of multicomponent therapeutic vaccine Immunovac ® were obtained.


Сперанская А А Вирусная пневмония Covid 19

Key words:pneumonia, treatment, vaccine therapy.

 

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) ― наиболее распространённая острая патология, которая является причиной временной нетрудоспособности, включает довольно широкий спектр нозологических форм: от малосимптомной инфекции слизистой оболочки респираторного тракта до тяжёлой пневмонии, угрожающей жизни больного. Большинство ИНДП вызываются вирусами  и при нормальной работе иммунной системы могут самостоятельно излечиваться и в назначении противовирусных и антибактериальных препаратов в этих случаях нет необходимости. С бактериальной инфекцией, которая присоединяется к вирусной или самостоятельно вызывает тяжелую патологию, ассоциируются пневмонии, диктующие необходимость неотложной антибактериальной терапии.

Похожие темы:
Правосторонняя пневмония сколько длится лечение
Доклад пневмония у детей
Диета после пневмонии у взрослых

Острые инфекции дыхательных путей, в том числе и внебольничная пневмония (ВП), являются одной из основных причин обращения за медицинской помощью и обусловливают наибольший процент использования антибактериальных препаратов. Их актуальность подчеркивается в ежегодных докладах экспертов ВОЗ и Центра медицинской информации Министерства обороны США, относящих к наиболее опасным и социально значимым инфекционным заболеваниям синдром приобретённого иммунодефицита, туберкулез, гепатит, малярию, пневмонию и грипп.

Большинство патогенных микроорганизмов проникают в организм человека через слизистые оболочки. В этом плане дыхательная система (площадь поверхности слизистой дыхательных путей составляет около 70 м2) является важнейшими «входными воротами» для большинства инфекций. Разнообразные защитные механизмы распределены по всему респираторному тракту. Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифической резистентности и реактивности, а также — специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов и/или их высокая вирулентность. Заболеваемость ВП в различных группах вариабельна, но наиболее высокие показатели определяются среди лиц пожилого возраста и детей до 4-5 лет.

И все же эти цифры оказываются не столь значительными при сравнении их с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в организованных воинских коллективах России и других стран. Так, в 2001 г. заболеваемость ВП военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации достигла 43,8‰ [1]. Особенно тревожная ситуация отмечается в воинских частях, в которых происходит существенное обновление коллектива за счёт нового пополнения. Характерным примером являются учебные центры, ставшие традиционными очагами эпидемических вспышек ВП. Именно здесь наблюдается крайне высокий уровень заболеваемости, достигающий к окончанию 1  и в течение 2  месяца от момента комплектования учебной группы 50‰ (до 200‰ за 6 месяцев) [2]. Характерной чертой эпидемического процесса является примерно одинаковый уровень заболеваемости как в зимнее, так и в летнее время, что связано с формированием новых коллективов в период призывных кампаний в ноябре–декабре и апреле–мае. Если сравнивать эти показатели с заболеваемостью среди лиц, проходящих военную службу по контракту, то в последнем случае она в десятки раз меньше и составляет 4,7‰.


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

Подобная ситуация прослеживается и в Вооруженных силах других стран. По данным Медицинского исследовательского центра Военно-морских сил США, в структуре инфекционной патологии 25–30% госпитализаций обусловлено ВП [3]. Традиционно подавляющее количество случаев заболевания регистрируется в первый месяц после прибытия в учебный центр, т.е. в период адаптации к новым жизненным условиям. Причина такого положения дел видится в угнетении неспецифической резистентности организма новобранцев. Временное снижение неспецифической резистентности обусловлено непривычными для призывного контингента физическими нагрузками, недостаточным потреблением белков, витаминов и микроэлементов. Об этом, в частности, свидетельствует связь острых инфекций и активации хронических очагов инфекции с психологическим стрессом, ведущим к снижению иммунного ответа [4]. Так, в исследованиях, выполненных среди новобранцев США, R. Moore убедительно доказал снижение функции T-клеточного звена иммунитета, ассоциированное с наблюдаемым в первые 4–6 недель стрессом и обусловленное недостаточным энергетическим рационом, 15,6% снижением массы тела [5]. Уместно напомнить, что именно клеточное звено определяет элиминацию внутриклеточных возбудителей, также весьма распространённых в организованных воинских коллективах.

Можно предполагать и дальнейший сценарий патологического процесса. Наблюдаемое в период формирования коллектива перекрестное микробное обсеменение, которому способствуют длительные и тесные контакты, определяет высокую, достигающую 35–70%, степень назофарингеальной колонизации пневмококком и, вероятно, внутриклеточными патогенами. На фоне сниженной неспецифической резистентности постоянно аспирируемые микроорганизмы легко проникают в респираторные отделы дыхательных путей. Но только обладающие выраженной вирулентностью патогены способны вызывать инфекционный процесс, что и определяет ограниченный набор серотипов Streptococcus pneumoniae в большинстве исследований, посвященных этиологии ВП.

Несмотря на имеющиеся в арсенале для борьбы с пневмококком эффективные антибактериальные препараты, согласно позиции ВОЗ «… вакцинация ― единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики».

Важную роль в терапии и профилактике многих заболеваний, ассоциированных с нарушениями функции иммунной системы, играют иммуномодулирующие препараты. Наиболее активными являются иммуномодуляторы бактериального происхождения, на основе которых конструируются так называемые «терапевтические вакцины», обладающие наряду с неспецифическим действием способностью стимулировать антигенспецифический ответ. Одним из таких препаратов является поликомопонентная вакцина отечественного производства Иммуновак-ВП-4. Этот препарат является мощным активатором системы врожденного иммунитета и обладает протективной активностью против многих этиологически значимых представителей условно патогенной микрофлоры. В представленной работе обобщены данные о терапевтическом действии Иммуновак-ВП-4 при нетяжёлой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах. Во всех случаях установлен высокий клинический эффект, проявляющийся в снижении числа и тяжести рецидивов, уменьшении объема принимаемых лекарственных средств, уменьшении времени пребывания на стационарном лечении.

Цель работы ― оценка эффективности антибактериальной поликомпонентной терапевтической вакцины Иммуновак®в комплексном лечениивнебольничной пневмонии нетяжёлого течения у лиц молодого возраста в организованных коллективах.


Пневмония. Реанимация. Медицина в России. ЗОЖ решает. #Петр_Бомбит

В исследование включены 88 военнослужащих по призыву из числа нового пополнения, поступивших на стационарное лечение в пульмонологическое отделение ГВКГ ВВ МВД России по поводу ВП нетяжёлого течения. В основную группу включены 35 пациентов, которым помимо базисной антибактериальной терапии, вводилась вакцина Иммуновак®. Вакцина вводилась назально-подкожно по стандартной схеме:

― в 1-е сутки лечения ― интраназально 1 капля в 1 ноздрю + подкожно в дозе 0,05 мл;

― на 2-е сутки лечения ― интраназально по 1 капле в обе ноздри;

Похожие темы:
Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония лечение
Физиопроцедуры при пневмонии у взрослых
Сколько колят антибиотики при пневмонии

― на 3-и сутки лечения ― интраназально по 2 капли в обе ноздри;

― на 4-е сутки лечения ― подкожно в дозе 0,1 мл;

― на 7-е сутки лечения ― подкожно в дозе 0,2 мл;


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

― на 10-е сутки лечения ― подкожно в дозе 0,2 мл;

― на 13-е сутки лечения ― подкожно в дозе 0,3 мл.

Контрольную группу составили 53 пациента, получавших базисную антибактериальную терапию. Оценка результатов лечения проводилась на 16 сутки пребывания в стационаре. Кроме того, через 6 месяцев после выписки из стационара с целью оценки отдаленных результатов эффективности лечения пациентам проводилось контрольное обследование.

Результаты

Лихорадочный период у пациентов основной группы составил в среднем 1,8 суток, у пациентов контрольной группы ― 2,9 суток. При изучении общеклинических показателей крови было выявлено, что на 16 сутки после начала лечения у пациентов основной группы количество лейкоцитов периферической крови было на 13% ниже, чем у пациентов контрольной группы. Через 6 месяцев у пациентов основной группы количество лейкоцитов периферической крови было на 17% ниже, чем у пациентов контрольной группы.


Лекция 2 Алгоритмы лечения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог

На 16 сутки после начала лечения у пациентов основной группы количество эозинофилов было выше на 65%, чем у пациентов контрольной группы (р≤0,005). Через 6 месяцев у пациентов основной группы количество эозинофилов было больше на 29%, чем у пациентов контрольной группы (р≤0,01). На 16 сутки после начала лечения у пациентов основной группы СОЭ было выше на 36%, чем у пациентов контрольной группы. Через 6 месяцев показатели СОЭ у пациентов обеих групп были одинаковыми.

При сравнении показателей спирометрического теста в основной и контрольной группе также была выявлена разница основных объёмных и скоростных показателей: через 6 месяцев у пациентов основной группы VC на 10,6% превышал аналогичный показатель у пациентов контрольной группы; FEV1 был на 3% больше, PEF на 9,9% больше, FEV1/VC на 2,9% меньше, MEF75 на 10,8% больше, MEF50 на 5,2% больше, MEF25 больше на 20,4%.

При оценке отдаленных результатов эффективности лечения выявлено, что пациенты основной группы отмечали снижение респираторной заболеваемости по сравнению с другими военнослужащими в коллективе. В течение 6-ти-месячного периода наблюдения после стационарного лечения пневмонию перенесли 9% пациентов основной группы и 30% контрольной, ОРВИ ― 18% в основной и 24% ― в контрольной группе; острый бронхит ― 9% в основной и 18% ― в контрольной группе, синусит ― 18% пациентов контрольной группы (p≤0,05).

Пациенты основной группы реже болели ОРВИ, при этом все случаи ОРВИ носили лёгкое течение. При этом клинические проявления заболевания купировались на 3-4 сутки, в то время как у пациентов контрольной группы преобладали ОРВИ средней степени тяжести, а клинические проявления ОРВИ сохранялись до 5-7 суток.

Вывод


Пневмония: симптомы, лечение, профилактика

Применение поликомпонентной вакцины Иммуновак® в комплексной терапии внебольничной пневмонии нетяжёлого течения у лиц молодого возраста в организованных коллективах военнослужащих достоверно снижает респираторную заболеваемость и тяжесть ее течения, достоверно снижает риск развития повторной ВП (p≤0,05).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Стационарное лечение пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей

 

ЛИТЕРАТУРА


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

1. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Жоголев С.Д. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн. ― 2001. ― 322 (8). ― С. 54-61.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Линия дамуазо при пневмонии
Клебсиелла пневмония лечение у грудничка

2. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции // Качествен. клин. практика. ― 2003. ― № 1. ― С. 24-9.

3. Gray G.C. Acute respiratory disease in the military // Federal Practitioner. ― 1995. ― № 12. ― Р. 27-33.


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

4. Cohen S, Tyrrell D.A, Smith A.P. Psychological stress and susceptibility to common cold // N Eng. J Med. ― 1991. ― 325. ― Р. 606-12.

Похожие темы:
Двусторонняя нижнедолевая пневмония история болезни
Показания к госпитализации при пневмонии
Сколько лежат с пневмонией двухсторонней

5. Kramer T.R., Moore R.J., Shippee R.L. et al. Effects of food restriction in military training on Tlymphocyte responses // Int. J Sports Med. ― 1997. ― 18 (1). ― Р. 84-90.

 

Теги:А.Г. Чучалин, В.Р. Татевосов, Вакцинотерапия, И.В. Шубин, Лечение, М.П. Костинов, Пневмония, Практическая медицина 05 (13) Пульмонология. Антимикробная терапия
Использованные источники: http://mfvt.ru/ocenka-effektivnosti-vakcinoterapii-v-kompleksnom-lechenii-netyazheloj-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-lic-molodogo-vozrasta-v-organizovannyx-kollektivax/

Бремя новобранцев

Военные пульмонологи предлагают перенести призыв на лето, чтобы снизить количество пневмоний в армии

Фото: ИТАР-ТАСС

Внебольничная пневмония — спутница призывной кампании. Инфекции органов дыхания стали проблемой не только для Вооруженных сил РФ. Американские «морские котики» тоже ими болеют, особенно во время интенсивных тренировок и боевых действий. Большинство таких заболеваний проходит в нетяжелой форме. Но если исход фатальный, это трагедия. Каждый десятый случай пневмонии у призывников протекает тяжело. Пневмония в организованных коллективах стала темой специальной секции XXIX Национального конгресса по болезням органов дыхания.

Пневмония в войсках возникла не вчера. «Возьмем пограничную стражу русских войск, — говорит главный пульмонолог Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко, главный пульмонолог Минобороны РФ Андрей Зайцев. — По книгам мы знаем, что это были лица, которые родились рядом с границей, и затем проходили там службу. Заболеваемость пневмонией среди них была 50 на тысячу человек. Если мы возьмем сегодняшние показатели по части заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву, то удивительным образом получим точно такие же данные». Есть планы уменьшать эти цифры на полтора-два промилле в год, но, по мнению Зайцева, никакие фармакологические методы профилактики не приведут к существенному снижению заболеваемости пневмонией в организованном коллективе. Нужны серьезные организационные меры.

Почему солдаты болеют пневмонией в первые месяцы службы? «В армии меняется многое, но скученность сохраняется, — говорит заместитель начальника кафедры первой терапии факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Ленинградской области Виктор Казанцев. — Здоровое носительство возбудителей пневмонии, с которым мы сейчас боремся прививками, пока остается. Призывники съезжаются из разных мест. Перемешиваются возбудители болезни из разных регионов. Вечное переохлаждение. В отношении питания многое делается, но чаще это пока витрина. Переутомление, асинхрония, потому что страна огромная, 3-4 часовых пояса сказываются, когда перемещаешься. Неустроенный быт». Ситуация осложняется тем, что осенний призыв в России начинается в октябре и заканчивается в конце декабря, совпадая с первыми волнами гриппа и ОРВИ. Первые месяцы призывников в армии приходятся на сезон подъема респираторных заболеваний. «Если мы возьмем всех больных заболеваниями внутренних органов из числа военнослужащих по призыву, 60 процентов всей заболеваемости, до сих пор, как и 10-20 лет назад, относятся к патологии со стороны органов дыхания», — говорит Зайцев. «Надо сделать так, чтобы призыв происходил в летнее время. Гораздо меньше будет больных», — считает Виктор Казанцев.

Особенность вируса гриппа А H1N1, циркулирующего уже несколько лет, в том, что он может стать причиной первичного вирусного поражения легких. «Когда мы видим перед собой пациента с критической гипоксемией, выраженной дыхательной недостаточностью, то надо подумать о первичном вирусном поражении легких в рамках гриппозной инфекции. Когда это бывает? В основном в зимний период времени, во время подъема заболеваемости гриппом. В большинстве своем это связано с пандемичными штаммами гриппозной инфекции H1N1», — говорит Андрей Зайцев. Другой сценарий: бактериальная инфекция, развившаяся после вирусного поражения. Самые частые возбудители тяжелой постгриппозной пневмониипневмококк и золотистый стафилококк. Чемпионами нетяжелых атипичных пневмоний стали микоплазма и хламидия. «70 процентов всех пневмоний в той или иной степени — атипичной этиологии. И этот процент будет расти. Количество прививок от пневмококка растет, пневмококк будет уменьшаться, уступая место атипичным возбудителям», — считает Виктор Казанцев. Трудность в том, что атипичные нетяжелые пневмонии легко пропустить. «Золотой стандарт — это пневмококковая пневмония у больного средних лет. Микоплазма и хламидии у молодых не дают такой клиники», — говорит Казанцев. При этом в армейских условиях высока вероятность встречи с антибиотикорезистентными микроорганизмами, поскольку существуют сразу несколько факторов риска.

Сколько призывников из тысячи заболеют пневмонией? По оценкам экспертов, не меньше 35-40. Каждый десятый случай пневмонии будет тяжелым.«Если парень переболел пневмонией на службе, он только пол-срока будет нормальным бойцом», — говорит Казанцев. Будут и смерти. «В настоящее время от внебольничной пневмонии, к сожалению, военнослужащие умирают. И в этом году мы уже потеряли двоих. Это чрезвычайно трагично. Это всегда горе родителей, прокурорские проверки, уголовные дела», — говорит Зайцев. Надо сказать, что летальность от пневмонии у призывников гораздо ниже, чем у их гражданских сверстников. «Если мы возьмем данные по летальности в Екатеринбурге, Самаре, Иркутске, Нижнем Новгороде, окажется, что в этих городах-миллионниках летальность от внебольничных пневмоний среди молодых лиц если не приближается к одному проценту, то, по крайней мере, составляет 0,5 процента, — говорит Зайцев. — Те данные, которые демонстрируем мы, не дотягивают до 0,01 процента».

Почему летальность от пневмонии в армии ниже? Во-первых, туда специально отбирают людей с хорошим здоровьем. Во-вторых, военные врачи уделяют этой проблеме большое внимание. «В Минздраве нам обещают, что в ближайшее время будут приняты клинические рекомендации 2019 года по внебольничной пневмонии, — говорит Зайцев. — Ряд новых подходов, которые там есть, уже используют военные врачи. У нас впервые были внедрены шкалы балльной оценки для выделения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Если вы откроете проект национальных рекомендаций 2019 года, там эти шкалы прописаны. Рекомендуется их использовать, как мы уже делаем. Еще в 2016 году военные пульмонологи пришли к мнению, что у любого пациента, госпитализированного в стационар, нужно срочно определять уровень с-реактивного белка. Это позволяет отделить при диагностике пневмонию от других состояний. Что найдем в рекомендациях 2019 года? С-реактивный белок. И, наконец, тот алгоритм, который мы неоднократно обсуждали. Видя тяжелого пациента, мы должны собрать у его постели консилиум».

Важно, чтобы современные подходы к лечению были реализованы не только в крупных военных медицинских учреждениях. «Необходим единый подход к ведению больных — от гарнизонного госпиталя до военно-медицинской академии. До настоящего времени эти проблемные вопросы существуют» — говорит Зайцев. «Если мы перейдем на однократный призыв в течение года, например, в благоприятный летний период, это, возможно, приведет к определенному снижению заболеваемости, — считает Зайцев. — Но, пока у нас 60-70 процентов не займут части, которые будут обеспечиваться только контрактниками, пневмония в войсках была, есть и, к сожалению, будет». Впрочем, это не повод склонять перед пневмонией голову и опускать руки. Средства для ее диагностики, лечения и предотвращения трагических исходов есть.

© Алла Астахова.Ru

Использованные источники: http://alla-astakhova.ru/bremya-novobrantsev/

И.Ю. Носков1, В.А. Руднов2, А.С. Зубарев3, Ю.Г. Лагерева4
1Окружной военный госпиталь № 354, Екатеринбург
2Кафедра анестезиологии и реаниматологии УГМА, Екатеринбург
3ГКБ № 7, Екатеринбург
4Клинико-диагностический центр ГУЗ, Екатеринбург

У 85 пациентов – военнослужащих срочной службы, госпитализированных в ОРИТ по поводу внебольничной пневмонии, осложнившейся развитием сепсиса, выполнена оценка эффективности монотерапии моксифлоксацином в сравнении с комбинацией цефтриаксон + азитромицин. В результате динамической оценки клинико-лабораторных показателей, включая параметры, характеризующие процесс системного воспаления и тяжесть органно-системной дисфункции, установлено, что ступенчатая терапия моксифлоксацином позволяет более быстро купировать синдром системного воспаления и сократить пребывание в ОРИТ в сравнении с комбинацией цефтриаксон + азитромицин. Ключевые слова: антибиотикотерапия, внебольничная пневмония у военнослужащих, сепсис.

Известно, что ранняя адекватная антибактериальная терапия (АБТ) играет определяющую роль в исходе сепсиса [2, 3]. Аналогичные данные получены и для тяжёлых форм внебольничной пневмонии (ВП) [1]. В последних рекомендательных документах в качестве стартовой схемы АБП тяжёлой ВП рекомендуется комбинация цефалоспоринов 3-й генерации (цефтриаксон, цефотаксим) с антипневмококковой активностью с макролидами или респираторными фторхинолонами [4-6]. Если в отношении целесообразности первого варианта имеются достаточно весомые доказательства клинической эффективности, в частности при тяжёлой пневмококковой пневмонии, то необходимость добавления к респираторным фторхинолонам цефалоспоринов требует дополнительной аргументации [8-9, 11].
Цель исследования: оценка эффективности монотерапии моксифлоксацином в сравнении с комбинацией цефтриаксон + азитромицин в лечении внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом.

Материал и методы исследования
Дизайн: проспективное нерандомизированное контролируемое исследование.
В исследование включены 85 пациентов военнослужащих срочной службы с ВП, осложнившейся развитием сепсиса, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Окружного военного госпиталя (ОВГ) № 354 в период 2005-2008 гг. Диагноз пневмонии устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования. Развитие сепсиса/тяжёлого сепсиса/септического шока констатировали по критериям ACCP/SCCM (R. Bone и соавт., 1992).
Наличие органной дисфункции и степень её тяжести устанавливали на основании критериев шкалы SOFA в баллах, а оценку тяжести общего состояния пациентов проводили по шкале APACHE II при поступлении, на 2-3 и 5-7 сутки пребывания в ОРИТ. По выбору исследователя пациенты получали одну из схем АБТ:
1. Цефтриаксон – 2,0 г внутривенно + азитромицин 0,5 г перорально в течение 5 дней (49 человек).
2. Моксифлоксацин – 0,4 г внутривенно 3-4 дня с последующим переходом на приём препарата per os (62 человека).

Показаниями к переходу на пероральный приём моксифлоксацина служили отсутствие шока, регресс системной воспалительной реакции (СВР), температура тела менее 38 °С, улучшение общего самочувствия, возможность приёма пищи. Объём и проводимой интенсивной терапии соответствовали национальным Рекомендациям (2005) и междисциплинарным Рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (2004)[2].
Для установления этиологии ВП у 37 больных перед началом терапии выполнялись бактериологическое исследование мокроты и посевы крови. Для определения вида возбудителя использовался микробиологический анализатор Sceptor (Becton Dickinson, США). Определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам проводилось диско-диффузионным методом в соответствии со стандартами NCCLS. У 31 больного при поступлении до начала лечения, а затем на 2-3 и 5-7 сутки иммуноферментным методом с использованием тест-систем производства «Цитокин» (Санкт-Петербург) и «BioSourse» (Europe S.A.) определяли в плазме крови циркулирующих цитокинов – ИЛ-6; ФНО-α; ИЛ-10. Количественное С-реактивного протеина (СRP) оценивали методом нефелометрии с помощью диагностических систем «Orion Diagnostica Oy» на аппарате Turbox Plus(Finland). Экспрессию HLA-DR на моноцитах исследовали методом иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител CD14-PE, HLA-DR-FITC (Catalag, USA). Анализ образцов проводился посредством проточной цитометрии на цитометре FacsCan (Becton Dickinson, USA). В качестве контроля служили предельно допустимые границы нормальных значений у лиц 18-45 лет (здоровые доноры): для ИЛ-1; 6; 10 Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Exсel для Windows XP, программы BIOSTAT и ППП STATISTICA. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). О типе распределения в выборке судили по тестам Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса, а также по графическому соответствию нормальному распределению данных. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента (t-тест) для количественных показателей с нормальным распределением, по непараметрическому критерию Манна-Уитни (U-тест) для количественных показателей с распределением отличным от нормального и по критерию z – для качественных показателей. При условии однородности дисперсий трёх групп для определения достоверности межгрупповых различий рассчитывали значение p дисперсионного анализа ANOVA-тест, а при неоднородности – H-тест Крускала-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия при p ≤ 0,05. Для всех данных выполнялась полная описательная статистика в виде: процент больных в изучаемой популяции, среднее арифметическое значений, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения, медиана значений, 25-й и 75-й перцентили.

Результаты исследования и обсуждение
Сравнительную оценку эффективности двух вариантов АБТ проводили по следующим направлениям:
• динамике содержания в крови ключевых цитокинов, формирующих системное воспаление и его маркеров;
• скорости регресса синдрома СВР и органной дисфункции;
• длительности антибактериальной терапии;
• длительности пребывания в ОРИТ;
• выживаемости.

Пациенты обеих групп, включённые в исследование, в своём исходном состоянии не отличались по возрасту и его тяжести, оцениваемой по шкалам АРАСНЕ II и SOFA (табл. 1).
Бактериологическое исследование крови и мокроты при поступлении до начала антибактериальной терапии было выполнено у 37 больных. Бактериемия зарегистрирована в 4-х случаях: Streptococcus pneumoniae – 2; Staphylococcus warnerii – 1; ассоциация S. pneumoniae и Haemophilus influenzae – 1. В мокроте возбудитель пневмонии был идентифицирован у 15 пациентов. У 10 из них это был пневмококк, у двух в сочетании с гемофильной палочкой, у 1 одного пациента – золотистый стафилококк, а у ещё одного – Pseudomonas aeruginosa. Принципиальных отличий в группах по этиологической структуре возбудителя не отмечено. В связи с тем, что исход пневмонии, осложнённой сепсисом, в наибольшей степени определяется течением СВР, при оценке эффективности АБТ мы рассматривали динамику ключевых провоспалительных цитокинов, одного из белков острой фазы и реактивность моноцитов по концентрации HLA-DR (табл. 2).
Взгляд на эффективность АБТ внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом с позиций системного воспаления, продиктован ещё и возможностью непосредственного вмешательства азитромицина в данный процесс через продукцию провоспалительных медиаторов, а также способностью моксифлоксацина ограничивать либерацию не только липополисахарида, но липотейхоевой кислоты – экзотоксина, продуцируемого грамположительными микроорганизмами [7].
В результате анализа можно констатировать заметный регресс СВР при обоих вариантах АБТ. Это подтверждалось существенным снижением содержания IL-10 и CRP. Однако при более подробном рассмотрении следует отметить, что IL-6 на фоне терапии моксифлоксацином снижалось существенно быстрее, чем при использовании комбинации цефтриаксона и азитромицина. Так, на третий день терапии фторхинолоном концентрация IL-6 была ниже исходной в 9,9 раза и только в 2,4 раза в контрольной группе. Регресс воспалительного ответа сопровождался нормализацией содержания в кровотоке IL-10. Данную динамику следует расценивать как весьма благоприятную, поскольку известно, что уровень данного цитокина коррелирует с исходом заболевания [12]. Cодержание в крови CRP снижалось сравнимыми темпами при обеих схемах антибактериальной терапии. Затухание системного воспаления сопровождалось восстановлением функционального статуса пациентов и купированием синдрома полиорганной недостаточности. Тем не менее, если ориентироваться на значения шкалы SOFA выраженность органной дисфункции к третьему этапу при терапии моксифлоксацином была меньше (р = 0,02), также как и длительность синдрома системной воспалительной реакции – 2,5 ± 1,5 vs. 1,4 ± 0,8 дня. Судя по содержанию HLA-DR рецепторов на моноцитах можно утверждать об отсутствии у больных, включённых в исследование феномена «иммунного паралича», однако при комбинированном варианте терапии наблюдалось более быстрое повышение лейкоцитарной активности, что могло быть связано с иммуномодулирующим действием азитромицина [7]. Более быстрое купирование синдрома СВР при лечении моксифлоксацином влияло и на длительность пребывания в ОРИТ – она была статистически значимо короче, также как и общая продолжительность антибиотикотерапии (табл. 3).
Несмотря на достаточно высокую исходную тяжесть состояния, наличие синдрома полиорганной дисфункции и летальных исходов в обеих группах больных не отмечалось. Безусловно, отсутствие летальности от тяжёлой внебольничной пневмонии у военнослужащих срочной службы в наших наблюдениях во многом связано с молодым возрастом и отсутствием значимой фоновой патологии. В этой связи мы не считаем возможным экстраполировать полученные результаты на всю популяцию больных с ВП. Должны быть выполнены соответствующие исследования.

Заключение
Ступенчатая терапия моксифлоксацином внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом, у военнослужащих срочной службы позволяет более быстро купировать синдром системного воспаления и сократить пребывание в ОРИТ по сравнению с комбинацией цефтриаксон/азитромицин.

Литература
1. Houck P., Bratzler D., Nsa W. et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia // Arch Intern Med. 2004; 164: 637-644.
2. Dellinger R.P., Carlet J.,Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock // Crit Care Medicine. 2004; 32: 858-873.
3. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004; 130.
4. Mandell L., Bartlett J, Dowell S. et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults // Clin Inf Dis. 2003; 37: 1405-1433.
5. Niederman M., Mandell L., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults of community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-1754.
6. British Toracic Society Standards Committee. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.
7. Macrolides as biologic response modifiers: immunomodulatory and anti-inflammatory effects // Chest 2004; 125: Suppl: 415-785.
8. Martinez R., Horcajada JP., Almela M. et al. Addition of a macrolides to a b-lactams based empirical antibiotic regimen is associated with lower in hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia // Clin Inf Dis. 2003; 36: 389-395.
9. Baddour LM, Yu V., Klugman K. et al. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia // Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 440-447.
10. Fogarty C., Siami G., Kohler R. et al. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxon sodium and erythromycin followed by claritromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious community-acquired pneumonia in adults // Clin Inf Dis. 2004; 38: 16-23.
11. Lode H., Choudhri S., Haverstock D. et al. Efficacy and safety of sequential IVPO moxifloxacin for treatment of severe community-acquired pneumonia // Critical care. 2002; 6: Suppl1: 88.
12. Glynn P., Coakley R., Killgallen I. et al. Ciculating interleukin 6 and interleukin 10 in community-acquired pneumonia // Thorax. 1999; 54: 51-55.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6531/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.