Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Лечение внебольничной пневмонии в поликлинике

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Было проведено анкетирование 32 врачей поликлиник гг. Казани и Зеленодольска по антимикробному лечению 204 пациентов с внебольничными пневмониями. В целом врачи показали неплохой уровень знаний по данной проблеме. Разбор распространенных ошибок позволит и дальше совершенствовать лечебные подходы к ведению данной патологии.

Antimicrobic therapy of out-of-hospital pneumonias in outpatient-polyclinic practice

Questionnaire of 32 doctors from polyclinics of Kazan and a Zelenodolsk on antimicrobic treatment of 204 patients with out-of-hospital pneumonias has been carry out. As a whole doctors have shown a quite good level of knowledge on the given problem. Analysis of the widespread mistakes will allow and to improve further medical approaches to conducting the given pathology.


Пневмония

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничные пневмонии (ВП) на сегодняшний день по-прежнему остаются в числе лидирующих причин заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний в развитых странах. Установлено, что ежегодно на 1000 взрослого населения болеют пневмонией 5-8 человек. В связи с этим можно предположить, что в РФ пневмонией заболевают более 1,5 млн человек в год, и этот показатель в разы превышает данные официальной медицинской статистики [1].

В соответствии с современными данными, в большинстве случаев ВП имеют нетяжелое течение и не требуют госпитализации. Таким образом, ведущая роль в лечении этих пациентов принадлежит врачам амбулаторно-поликлинического звена, качество работы которых во многом определяет течение и исходы болезни.

В рамках проспективного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования по оценке лечения ВП у взрослых пациентов в амбулаторных условиях, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии и кафедры клинической фармакологии СГМА, в ряде поликлиник г. Казани и г. Зеленодольска было проведено изучение существующей практики назначения антимикробных препаратов (АМП) 204 пациентам с ВП, анализ социальных, медицинских и экономических аспектов, оказывающих влияние на выбор АМП.

Похожие темы:
При лечении пневмонии усиливается кашель
Антибиотики назначаемые в лечении пневмонии
Доклад пневмония у детей

С этой целью было проведено анкетирование 32 врачей-участковых терапевтов. Средний возраст респондентов составил 44,63 + 1,74 г. Подавляющее большинство терапевтов (30 человек) составляли женщины. Все врачи имели практический опыт лечения ВП и достаточный стаж лечебной работы (в среднем 11 лет). Прошли очередную учебу в рамках повышения квалификации в течение последних трех лет 59% врачей, не было ни одного, кто бы ни обучался в течение последних 5 лет. Таким образом, анкетирование проводилось среди лиц с достаточной теоретической и практической базой знаний.

В соответствии с современными представлениями, пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри-альвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами [2]. Следует отметить, что среди индикаторов, используемых на территории РФ для оценки качества оказания медицинской помощи взрослым пациентам с ВП, важное место занимает своевременная, адекватная антибактериальная терапия. В связи с этим представлялось интересным изучение предпочтений врачей амбулаторно-поликлинического звена тех или иных АМП, различных режимов лечения и особенно аргументации своей лечебной тактики. Подобного рода исследования, отражающие место Национальных рекомендаций в реальной клинической практике, имеют большое значение для совершенствования лечебно-диагностических подходов, изыскания причин и структуры врачебных ошибок в регионе с последующей целенаправленной работой по их устранению и профилактике [3, 4 ].

В качестве инициальных антибактериальных препаратов выбора для лечения ВП у амбулаторных пациентов до 60 лет без значимой сопутствующей патологии рекомендованы амоксициллин внутрь и макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний начинать антимикробную терапию в амбулаторных условиях необходимо с перорального назначения амоксициллина/клавуланата [5, 6].


Сессия №22 «Клинические рекомендации для терапевта поликлиники»

Следует с удовлетворением отметить, что Федеральных и республиканских рекомендаций придерживалось подавляющее большинство опрошенных участковых терапевтов (рисунок 1).

Рис. 1. Предпочтения терапевтов АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

Хорошо знакомым российским и особенно татарстанским врачам является отечественный азитромицин «Зитролид», высокая эффективность и безопасность которого в лечении нетяжелых ВП была доказана в общероссийском многоцентровом исследовании [7]. Обладая прекрасными фармакокинетическими характеристиками, позволяющими назначать его для лечения нетяжелых амбулаторных пневмоний 1 раз в сутки в течение 3 дней, ничуть не уступая оригинальному препарату по основным параметрам, «Зитролид» выгодно отличается от него по цене. Кроме того, на российском фармацевтическом рынке на сегодняшний день еще не было выявлено случаев фальсификации этого препарата.

При этом не может не вызывать тревогу, что 41% респондентов начинали лечение амбулаторной пневмонии с ципрофлоксацина, а 26% другими АМП, среди которых фигурировали, в частности, цефазолин и цефоперазон.

Ципрофлоксацин, фторхинолон II поколения, и цефазолин, цефалоспорин I поколения, представлены в последних Федеральных рекомендациях по лечению нетяжелой внебольничной пневмонии в рубрике «Как не надо лечить внебольничную пневмонию» [6].


16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных

Давно известным фактом является низкая антипневмококковая активность этих АМП. При этом антипневмококковая активность цефазолина уступает аминопенициллинам. Цефазолин не имеет клинически значимой активности в отношении H. influenzae, наряду с пневмококком относящейся к значимым возбудителям ВП, особенно у курящих мужчин в холодный сезон года. Помимо всего прочего, цефазолин выпускается только в парентеральной форме и требует 2-3-кратного назначения в сутки, что, конечно, неудобно при организации лечения в амбулаторных условиях. Современные руководства по антиинфекционной химиотерапии предполагают место цефазолина лишь в качестве средства для периоперационной профилактики в хирургии и амбулаторных инфекциях кожи и мягких тканей [8].

Имеющаяся антисинегнойная активность ципрофлоксацина и воздействие его на микобактерии при необоснованно широком применении могут способствовать формированию устойчивых штаммов P. aeruginosa, актуального возбудителя тяжелых внутрибольничных пневмоний, а также затруднять своевременную дифференциальную диагностику пневмоний с легочным туберкулезом.

Цефоперазон, названный участковыми врачами среди других средств для лечения амбулаторной пневмонии, как и цефтазидим, имеет существенно меньшую антипневмококковую и повышенную антипсевдомонадную активность в сравнении с другими цефалоспоринами III поколения. Этот факт исключает данный АМП из терапевтического арсенала при амбулаторных пневмониях.

Похожие темы:
Карантин по пневмонии в школе
Доклад пневмония у детей
Мед алоэ в лечении пневмонии

При организации лечения в амбулаторных условиях весьма большое значение имеет комплаентность пациента, то есть точность следования врачебным рекомендациям. На это оказывают влияние очень много факторов, среди которых, помимо субъективных личностных качеств больного, есть и объективные, препятствующие рациональной терапии. К последним можно отнести стоимость препарата, неудобный для амбулаторных условий режим приема, частота и выраженность побочных эффектов, длительность сроков лечения.

Кажется естественным рациональность применения в амбулаторной практике пероральных препаратов, имеющих меньшую кратность назначения в сутки (в идеале 1 раз в сутки), меньшую продолжительность курса лечения, возможность которого обосновывается фармакокинетическими особенностями лекарства и доказанный для России баланс эффективности и безопасности. В связи с этим вызывает удивление, что только 63% врачей назвали пероральный путь введения АМП в качестве предпочтительного. 30% указали, что используют как пероральные, так и парентеральные антибиотики. Если вспомнить о назначениях цефазолина и цефоперазона и отсутствии упоминания цефтриаксона в качестве препарата выбора при лечении амбулаторной пневмонии, данное обстоятельство также вызывает тревогу, так как только цефтриаксон, единственный из цефалоспоринов III генерации с возможностью однократного парентерального (в том числе внутримышечного) назначения в сутки, может в отдельных ситуациях быть использован при лечении амбулаторных пневмоний [5].

Не исключено, к сожалению, что на выбор врачом АМП в ряде случаев оказывает влияние сам пациент. Так, 85% участковых терапевтов указали, что сталкиваются с требованием пациента о назначении ему конкретного антибиотика. При этом только 48% врачей самостоятельно проявляли инициативу в обсуждении с больным (не родственниками) выбора того или иного АМП для лечения пневмонии. Отношение к приведенным цифрам неоднозначно, и данная проблема остается весьма злободневной в свете комплаентности пациента при амбулаторном лечении, оказывающей значимое влияние на результаты терапии.


Лекция 2 Алгоритмы лечения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог

Является очень значимой осознанность врачами своего выбора АМП для начала лечения пневмонии. Учитывая оказавшийся неожиданно большим прессинг со стороны пациентов (85%), важно не идти «на поводу» у больного и его родственников, что является основой для последующих жалоб на пассивность и равнодушие со стороны врачей, а принимать решения по тактике лечения, опираясь в первую очередь на существующие Федеральные и республиканские рекомендации, данные исследований с высоким уровнем доказательности. Основой этого, конечно, является постоянное образование врачей, участие в работе научно-практических конференций, знакомство с периодическими медицинскими изданиями, порой более гибко и своевременно по сравнению с солидными монографиями и руководствами, представляющими свежую информацию о новостях доказательной медицины, передовых направлениях научных изысканий и первых результатах таких исследований.

Критерии, имевшие большое значение для выбора АМП участковыми терапевтами в лечении ВП, представлены на рисунке 2. В целом, картина достаточно благополучная, хотя настораживает относительно невысокий процент значимости для врачей нежелательных реакций (25%), хотя этот показатель важен для комплаентности пациентов, и недостаточно высокий уровень значимости наличия АМП в Национальных рекомендациях (48%). Вместе с тем, последний критерий относится к индикаторам качества ведения больных с пневмониями.

Рис. 2. Значимые критерии выбора АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

Сегодня в официальных рекомендациях по лечению ВП и соответственно в арсенале российских врачей есть высоко эффективный амоксициллин/клавуланат в инновационной лекарственной форме «Флемоклав Солютаб». Вместе с удобством применения и последующей высокой комплаентностью оптимизация фармакокинетики уменьшает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ и, как было показано в некоторых исследованиях, по частоте нежелательных лекарственных реакций препарат даже превосходил оригинальный.

Следует отметить некий диссонанс, выявленный при анализе анкет, когда врачи, указавшие ципрофлоксацин в качестве предпочтительного препарата для амбулаторного лечения пневмоний, одновременно в 26% указали в качестве значимого критерия выбора АМП «наличие в Национальных рекомендациях», а в 33% — «высокую эффективность». Об эффективности ципрофлоксацина уже говорилось выше, что соответственно определило и его отсутствие в Федеральных и республиканских рекомендациях по лечению внебольничных пневмоний у взрослых [5, 6].


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Будучи сотрудником КГМУ, принимая активное участие в организации и проведении различных научно-практических конференций для врачей, в том числе, посвященных различным аспектам антимикробной химиотерапии при респираторной патологии, автор статьи с большим удовлетворением получил результаты опроса поликлинических врачей об основных источниках информации по АМП (рисунок 3).

Рис. 3. Значимые источники информации об АМП (%)

С учетом результатов опроса хочется прокомментировать появившиеся в конце 2009 году официальные мнения о негативном воздействии на практическую медицину политики, проводимой фармкомпаниями, а также призывы полностью оградить клиницистов от любых контактов с представителями фармкомпаний. Безусловно, результаты таких контактов во многом определяются, в том числе, и личностными характеристиками как врача, так и медицинского представителя. Но как бы то ни было, в 72% информация, исходящая от представителей фармкомпаний, является для врачей важным источником информации, лишать которого, видимо, было бы неразумно. Тем более, что фармацевтические компании, работающие в условиях жесткой конкуренции, заинтересованы в скорейшем доведении до сведения врачей результатов самых последних исследований своих препаратов. Врачу предоставляется возможность сравнительной оценки информации от компаний-конкурентов и собственного самостоятельного выбора.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Причины пневмонии у взрослых летом
Реабилитация ребенка после пневмонии комаровский

Полученные в ходе анкетирования данные, как и результаты ранее проведенного отечественного многоцентрового исследования [9], показали еще пока недостаточный уровень знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы тактики антибактериальной терапии ВП, что позволяет сделать следующие выводы:

1.Необходимо уделять достаточно внимания разработке и популяризации среди практических врачей Стандартов (протоколов) диагностики и лечения внебольничных пневмоний с привлечением к этому ведущих специалистов-экспертов, как на Федеральном, так и Республиканском уровнях, делать эти стандарты доступными и понятными для клиницистов.

2.Отмечается высокая значимость научно-практических конференций для врачей на местах как важного источника современных знаний по антимикробной химиотерапии пневмоний. В связи с этим необходима их организация и регулярное проведение на высоком научно-методическом уровне с привлечением как ведущих специалистов в данной области местного и Федерального масштаба, так и представителей административно-управленческого звена здравоохранения.


Лечение пневмонии дома и в стационаре

3.Необходимо повышение качества, доступности и привлекательности для практических врачей периодических медицинских изданий с регулярной публикацией, как доказательных результатов многоцентровых исследований, так и первых предварительных научных данных изучения различных аспектов переднего края медицинских проблем.

Р.Ф.Хамитов, К.Р. Сулбаева, Т.Н. Сулбаева

Казанский государственный медицинский университет

Городская поликлиника №18 УЗ г. Казани

Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

Использованные источники: http://pmarchive.ru/antimikrobnaya-terapiya-vnebolnichnyx-pnevmonij-v-ambulatorno-poliklinicheskoj-praktike/

Тактика ведения больных внегоспитальной пневмонией

Симонов Сергей Сергеевич — кандидат медицинских наук, кафедра фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

Современная классификация пневмонии является довольно стабильной и не менялась уже несколько десятилетий. Прежде всего, выделяют внебольничную и нозокомиальную пневмонию. Основным отличительным признаком последней является инфицирование нозокомиальным штаммом патогена, обусловившим развитие пневмонии, в случае, если заболевание развилось спустя 48 ч пребывания пациента в стационаре или до 48 ч после выписки из него. При этом высока вероятность того, что возбудители пневмонии происходят из госпитального (нозокомиального) окружения, что подразумевает особый их профиль и иную картину резистентности к антибактериальным препаратам.

В основе классификации внебольничной пневмонии лежит вероятность роли тех или иных возбудителей с учетом степени тяжести заболевания. Выбор места лечения пациента с внебольничной пневмонией зависит от степени тяжести заболевания.

Больных внебольничной пневмонией легкой степени тяжести (пациентов I и II клинической групп) можно лечить дома, поскольку исследования подтверждают одинаковую эффективность их лечения как в домашних условиях, так и в стационаре. Тем не менее, даже в странах с хорошо развитой страховой медициной 25–50% пациентов, госпитализированных с пневмонией, составляют больные первых двух групп (легкой степени тяжести), что, прежде всего, связано с госпитализацией по социальным показаниям (например одинокие люди пожилого возраста) или плохой доступностью медицинской помощи (проживание в отдаленной труднодоступной местности). Госпитализация при легкой форме внебольничной пневмонии может быть обусловлена желанием пациента с учетом такой возможности его страхового полиса, однако в большинстве случаев этих больных следует лечить амбулаторно, что позволяет снизить риск неоправданных экономических затрат, а также явления госпитализма (развития осложнений, обусловленных пребыванием больного в стационаре, прежде всего инфицирования госпитальной флорой).


Ч 2 ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ У МУЖА. РЕАНИМАЦИЯ. ВРАЧИ МОЛЧАТ. Инфекционная больница Минска

Пациентов с внебольничной пневмонией средней тяжести (III клинической группы) лечат в обычном терапевтическом стационаре или пульмонологическом отделении.

Похожие темы:
Пневмония и золотой ус
Лечение хламидийной пневмонии у ребенка
Цефтазидим в лечении пневмонии

Больным внебольничной пневмонией с тяжелым течением (IV клинической группы) необходимо лечение в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии терапевтического (пульмонологического) отделения.

Существует много дифференциальных алгоритмов, определяющих степень тяжести пневмонии, однако они не лишены недостатков. Так, при применении простых практичных алгоритмов остается вероятность недостаточной диагностики и недооценки степени тяжести заболевания. Более сложные системы (например шкала оценки тяжести состояния больных пневмонией (Pneumonia Patient Outcomes Research Team — PORT) требуют объемного обследования, включая несколько биохимичес­ких показателей, что не всегда доступно в условиях машины скорой помощи, амбулатории семейной медицины и даже приемного отделения большинства лечебных учреждений Украины и других стран. Такие алгоритмы не вполне практичны, хотя их классификация более надежна.


Пневмония. Реанимация. Медицина в России. ЗОЖ решает. #Петр_Бомбит

Во многих случаях знания и опыт врача превосходят по точности диагностики все алгоритмы, поэтому окончательный выбор места лечения больного остается за ним.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Стандарт лечения ребенка с пневмонией
Пероральные антибиотики для лечения пневмоний

Стоит выделить подгруппы пациентов с пневмонией, которые требуют несколько модифицированных подходов к терапии, хотя общие принципы их лечения остаются неизменными. Речь об аспирационной (точнее макроаспирационной) пневмонии. Напомним, что основным звеном патогенеза любой пневмонии является микро­аспирация орафарингеального содержимого в легкие с последующим развитием воспаления. Эпизоды макроаспирации у больных с нарушенным сознанием или глотательным рефлексом требуют коррекции терапии, поскольку в этих случаях значительно большее значение имеют анаэробные возбудители заболевания. Также отметим случаи пневмонии у больных с иммунодефицитом (на фоне СПИДа, химиотерапии, заболеваний системы крови), которые требуют отдельных подходов.

Безусловно, идеальным было бы назначить лечение при установленной этиологии пневмонии, зная возбудителя и его спектр чувствительности к антибиотикам. Однако в реальной жизни этого не происходит практически никогда, отсрочка начала антибактериальной терапии для ожидания результатов бактериологических исследований является грубой ошибкой. Во всех случаях лечение назначают с учетом мирового и национального опыта — эмпирически, с учетом наиболее вероятного спектра возбудителей в зависимости от степени тяжести заболевания.


у Сергея ПНЕВМОНИЯ? зачем перепаять ЗАПАИВАТЕЛЬ?

Ранее считалось, что в подавляющем большинстве случаев возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), однако в настоящее время это мнение пересмотрено — признана роль и других возбудителей. Так, 2-е место по частоте среди типичных возбудителей пневмонии отдают Haemophilus influenzae (H. influenzae). Также среди возбудителей пневмонии стоит выделить ряд энтеробактерий: Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus (все чаще отмечают случаи внебольничной пневмонии, вызванной метициллин­устойчивым Staphylococcus aureus).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Протокол лечения пневмонии в рб
Внебольничная пневмония у пожилых лечение

Отметим, что для выявления Str. pneu­moniae и H. influenzae необходима особая нацеленность микробиологов, а также безукоризненное соблюдение порядка сбора, транспортировки, обработки материала в бактериологичес­кой лаборатории, поскольку этих возбудителей относят к так называемым привередливым микроорганизмам, выделение которых сопряжено с большими техническими сложностями (использование специального оборудования, стандартизированных питательных сред, наличие опыта микробиолога и др.). В условиях рутинной бактериологической лаборатории выделить указанных возбудителей очень сложно.

Очень важной особенностью пневмонии является весомая доля атипичных возбудителей, которых невозможно выделить в лабораториях практического здравоохранения. Даже при наличии всех условий выявления атипичных возбудителей это не практикуется из-за длительности исследования (недели), в течение которого ценность этиологической верификации пневмонии обычно теряется, так как уже наступает исход заболевания. Характерной особенностью при внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, является неэффективность терапии β-лактамными антибиотиками. Среди атипичных возбудителей внебольничной пневмонии наиболее часто отмечают Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae). Ранее считалось, что M. pneumoniae поражает преимущественно лиц молодого возраста в организованных коллективах (студенческие общежития, военные части), а инфекции, вызванной Ch. pneumoniae, более подвержены лица старшего возраста, но в современной пульмонологии случаи инфицирования указанными возбудителями имеют место у пациентов разного возраста. Значительно реже среди атипичных возбудителей отмечают Legionella pneu­mophila (L. pneumophila), однако из-за тяжести течения и высокой летальности, планируя терапию, необходимо помнить об этом возбудителе.

Частота внебольничной пневмонии, вызванной такими атипичными возбудителями, как Ch. psittaci (возбудитель орнитоза), Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки), значительно ниже, но о них также не следует забывать.

Отметим значение в этиологии внебольничной пневмонии вирусной инфекции без вовлечения бактерий. По мнению экспертов, в межэпидемический сезон такие пневмонии могут составлять около 10%. Однако на основании клинических симптомов, эпидемической ситуации и других факторов на практике невозможно однозначно утверждать о наличии чисто вирусной пневмонии, при которой антибиотикотерапия не показана. Поэтому с учетом весьма низкой вероятности развития пневмонии без участия бактерий диагноз данного заболевания является облигатным показанием для назначения антибиотиков.

До 50% случаев внебольничной пневмонии всех степеней тяжести остаются этиологически нерасшифрованными, несмотря на применение всех современных методов диагностики. Причины этого многообразны: отсутствие материала для бактериологического исследования (например мокроты), ранее проводимая антибактериальная терапия, отсутствие техники выделения тех или иных возбудителей. Высказывается мнение, что большинство этиологически нерасшифрованных пневмоний вызваны Str. pneumoniae, но убедительных доказательств этому нет.

Таким образом, этиологическая картина пневмонии с учетом основных возбудителей сегодня выглядит примерно так (рисунок), что следует учитывать при выборе антибактериального препарата.

Также следует учитывать, что в 10–15% случаев распознанной пневмонии существуют признаки участия в инфекционном процессе по меньшей мере двух возбудителей. Их комбинации могут быть различны, но чаще это типичная и атипичная микрофлора — Str. pneumoniae и M. pneumoniae, H. influenzae и Ch. pneumoniae.

Все попытки надежно отдифференцировать этиологию пневмонии на основе клинических, рентгенологических, лабораторных особенностей и биохимичес­ких показателей — потерпели неудачу. Ни одно национальное руководство не дает возможности врачу по клиническим признакам у постели больного определить этиологию пневмонии. Поэтому лечат таких больных эмпирически.

В последние годы в некоторых странах появилась возможность определять антигены L. pneumophila и Str. pneumoniae в моче больного, но широкого клинического применения эти методы не нашли, поскольку при выявлении антигенов Str. pneumoniae нельзя исключить микст-инфекцию. Поэтому при внебольничной пневмонии средней тяжести целесообразно в схему антибактериальной терапии включать антибиотики, активные в отношении атипичной флоры.

Согласно национальному согласительному документу, больные внебольничной пневмонией I и II клинических групп могут проходить лечение в домашних условиях. Напомним, что признаками, позволяющими отнести больного к III группе и, следовательно, показаниями к госпитализации являются мультилобарное вовлечение ткани легкого в воспалительный процесс, подозрение на деструкцию, клинически значимый плеврит, неустойчивая гемодинамика, лейкоцитоз или лейкопения, нарушение функции других органов (накопление продуктов азотистого обмена, повышение уровня трансаминаз в крови и др.), угроза декомпенсации сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). При отсутствии вышеперечисленных факторов тяжесть течения внебольничной пневмонии классифицируют как легкую, выделяя две клинические группы больных. К I относят пациентов с отсутствием клинически значимых сопутствующих заболеваний и недавнего (в течение 30–90 дней) применения антибиотиков. Больных, принимавших в течение последних 30 дней ≥2 суточных дозы антибиотика, относят ко II группе. К пациентам, принимавшим антибактериальные препараты в течение последних 60–90 дней, применяют индивидуальный подход. Ко II группе относят и лиц с легкой степенью тяжести заболевания и наличием сопутствующей патологии. Они также могут проходить лечение амбулаторно, но подходы к терапии пациентов этих двух групп — разные.

В соответствии с приказом Минис­терства здравоохранения Украины от 19.03.2007 г. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмо­нологія», больным внебольничной пневмонией I группы показано лечение амо­ксициллином или препаратом группы макролидов, II группы — защищенным аминопенициллином (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорином II поколения.

В лечении больных внебольничной пневмонией I группы среди препаратов группы макролидов наибольшую в мире популярность заслуженно завоевал 15-членный макролидный антибиотик азитромицин (Сумамед®, «TEVA», Израиль) — оригинальный препарат, присутствующий на фармацевтическом рынке более 25 лет.

На фоне таких общих достоинств макролидов, как низкий уровень резистентности к ним Str. pneumoniae, универсальная эффективность в отношении атипичной микрофлоры (клинически значимых случаев резистентности в странах Европы и Северной Америки не описано), мировая популярность препарата обусловлена и рядом особенностей. Так, при том, что H. influenzae является «слабым местом» макролидных антибиотиков, Сумамед® среди представителей класса обладает наиболее выраженной активностью против этого возбудителя (на 2-м месте по активности среди макролидов — кларитромицин).

Фармакокинетика препарата также отличается многими позитивными моментами. Как и все макролиды, азитромицин очень быстро покидает сосудистое русло и накапливается в тканях, особенно внутри клеток. Его концентрация в некоторых клетках превосходит концентрацию в крови в сотни, а иногда тысячи раз. Максимальная концентрация азитромицина создается внутри фибробластов, нейтрофилов и макрофагов. За счет своих биохимических свойств азитромицин накапливается в наибольших концентрациях в лизосомах внутри этих клеток. Когда макрофаг фагоцитирует патогенную бактерию путем слияния фагосомы и лизосомы с образованием фаголизосомы, в этом образовании концентрация азитромицина достигает очень высокого уровня и, таким образом, Сумамед® проявляет себя не только как бактериостатик, но по отношению к некоторым возбудителям демонстрирует бактерицидные свойства. Кроме того, в результате дегрануляции при фагоцитозе создаются высокие внеклеточные концентрации действующего вещества, что объясняет его достаточную активность в отношении типичных возбудителей.

Клинико-экспериментальные работы показали многократное превышение концентрации азитромицина в очаге воспаления по сравнению с интактными тканями.

Отметим, что Сумамед®, как и все макролиды, относится к самому безопасному классу антибиотиков. В последние годы в ряде стран наметилась тенденция переводить азитромицин в категорию В — наиболее безопасных антибиотиков, разрешенных к применению в период беременности и кормления грудью (тем не менее, в период лечения кормление грудью рекомендуют прервать).

Еще одной особенностью макролидных антибиотиков, наиболее присущей препарату Сумамед®, являются «неантибактериальные» эффекты — иммуномодулирующий эффект, а также секретолитические и противовоспалительные свойства, сопоставимые с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов.

На фоне многолетнего применения в медицинской практике азитромицина периодически возникают теоретичес­кие опасения по поводу роста резистентности к нему патогенной микрофлоры. Это связывают с длительным периодом полувыведения антибиотика из организма за счет его высокой концентрации в тканях, медленного попадания в кровь с последующим выведением через печень, а также повторного всасывания в кровь после выделения с желчью (10% азитромицина выделяется почками, что исключает необходимость коррекции среднетерапевтической дозы препарата при почечной недостаточности). Такой длительный путь полувыведения надолго создает субингибирующие концентрации данного антибиотика, что теоретически могло бы ускорить развитие резистентности. Однако российскими учеными, которые на протяжении уже 14 лет осуществляют мониторинг уровня резистентности Str. pneumoniae и H. influenzae к целому ряду антибиотиков (в рамках проекта ПЕГАС), в том числе азитромицину, выявлено отсутствие изменения уровня резистентности к нему в течение всех лет мониторирования. При этом азитромицин и, прежде всего, Сумамед®, остается самым часто назначаемым антибиотиком для лечения инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Таким образом, теоретические опасения о росте антибиотикорезистентности Str. pneumoniae не подтверждены.

Для проведения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, особенно в амбулаторных условиях, важны несколько аспектов. Так, необходимым условием лечения является способность антибиотика максимально перекрывать наиболее вероятный спектр возбудителей заболевания. Сумамед® соответствует этому требованию.

Для хорошего комплаенса очень важно удобство применения антибиотика, однако, к сожалению, практикующие врачи реже, чем следовало бы, придают этому значение. Исследования показали, что необходимость приема препарата 3–4 раза в день практически всегда сопровождается плохой приверженностью пациентов лечению. Кратность применения препарата Сумамед® 1 раз в сутки в этом плане наиболее оптимальна.

Важен и краткий курс приема данного антибиотика. Для больных внебольничной пневмонией I группы он составляет 3 дня и чаще пациент успешно проходит его. При рекомендованном 7–10-дневном курсе антибиотикотерапии, как правило, на 6–7-е сутки нормализуется температура тела и самочувствие, в связи с чем многие пациенты прекращают лечение до окончания курса, что ведет к сохранению в организме жизнеспособных возбудителей (отсутствию их эрадикации) с последующими рецидивами и ростом антибиотикорезистентности. 3-дневного курса приема Сумамед® для этого достаточно, поскольку последующие 7 дней концентрация антибиотика в очаге воспаления остается клинически значимой.

Больным внебольничной пневмонией I группы Сумамед® следует принимать перорально в перерыве между едой, поскольку прием пищи или антацидных средств снижает его биодоступность. С другой стороны, в отличие от других макролидов (например эритромицина), Сумамед® в меньшей степени взаимодействует с другими лекарственными препаратами, поэтому этот аспект не является клинически значимым.

Применение данного препарата больными I группы является оптимальным, так как у них среди возбудителей пневмонии значимая роль принадлежит атипичной микрофлоре, на которую антибиотик действует безукоризненно, при том, что его активность против Str. pneumoniae и H. influenzae остается достаточной для эрадикации возбудителей.

В лечении лиц с внебольничной пневмонией III группы, госпитализированных в обычный стационар, препарату также отведено важное место. Так, национальными и международными регламентирующими документами рекомендуется применение в этой группе больных комбинированной терапии с внутривенным (внутримышечным) введением β-лактам­ного антибиотика (защищенного аминопенициллина, цефалоспорина ІІІ поколения) наряду с пер­оральным приемом макролида.

Напомним, что β-лактамазы — это ферменты, которые выделяют микроорганизмы в окружающую среду для защиты от антибиотиков. В природе бактерии находятся в жестких конкурентных отношениях. В ходе эволюции часть из них приобрела возможность выделять в окружающую среду антибиотики, то есть вещества, ядовитые для других микроорганизмов, другие начали защищаться от этих веществ тем или иным способом. Примером может быть природная резистентность к антибиотикам группы аминогликозидов у Str. pneumoniae. В других случаях бактерии выделяют ферменты, разрушающие те или иные антибиотики (β- лактамные антибиотики, макролиды, аминогликозиды и т.д.). Изучено около 500 видов таких ферментов. В частности, ферменты, которые разрушают β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), получили название β-лактамазы. Следует напомнить, что Str. pneumoniae ни при каких обстоятельствах не вырабатывают β- лактамазы. Поэтому защищенные антибиотики стоит назначать лишь при высокой вероятности того, что в этиологии внебольничной пневмонии участвуют возбудители, синтезирующие β-лакта­мазы. Так, считается, что до 10–15% H. influ­enzae в состоянии вырабатывать β-лактамазы. А такой возбудитель инфекционных обострений хронического бронхита, как Mora­xella catarrhalis, синтезирует β-лактамазы почти в 100% случаев. Азитромицин не относится к β-лактамным антибиотикам, поэтому наличие либо отсутствие β- лактамаз никак не влияет на его эффективность.

Больным в особо тяжелом состоянии в первые дни макролид также назначают внутривенно, а пациентам IV группы показано только его внутривенное введение. В этом случае преимущество препарата Сумамед® очевидно, поскольку его раздражающее действие на стенки сосудов, вызывающее тромбофлебит, наблюдается значительно реже, чем при применении других представителей класса макролидов. В этой группе больных курс лечения препаратом пролонгирован до 7 дней. Поскольку лечение при внебольничной пневмонии назначается эмпирически и установлено, что в 15–20% случаев заболевание вызвано микст-инфекцией, указанная комбинация препаратов позволяет воздействовать как на типичную, так и на атипичную микрофлору.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.
Сумамед®
№ UA/2396/02/01, № UA/2396/03/01, № UA/2396/02/02 от 07.12.2009 г.
Общая характеристика. Азитромицина дигидрат в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 0,125 и 0,5 г; в капсулах по 0,25 г. Азитромицин является представителем группы макролидных антибиотиков — азалидов. Фармакологические свойства. Механизм действия азитромицина состоит в ингибировании синтеза бактериального белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосом и предотвращения транслокации пептидов при отсутствии влияния на синтез полинуклеотидов. Сумамед® проявляет широкий спектр противомикробного действия. К азитромицину чувствительны аэробные грамположительные бактерии — Staphylococcus aureus, метициллинчувствительный Streptococcus pneumoniae, пенициллинчувствительный Streptococcus pyogenes (группа А); аэробные грамотрицательные бактерии — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida; анаэробные бактерии — Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., другие бактерии — Chlamydia trachomatis. Показания. Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к азитромицину — инфекции ЛОР-органов (бактериальный фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит), инфекции дыхательных путей (бактериальный бронхит, внегоспитальная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей: мигрирующая эритема (начальная стадия болезни Лайма), рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы, воспаление органов малого таза; инфекции, передающиеся половым путем — неосложненный и осложненный уретрит/цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis. Побочные эффекты. Сумамед® хорошо переносится и имеет низкую частоту побочных эффектов. Изредка возможны тромбоцитопения, агрессивность, гиперактивность, тревога, головокружение, сонливость, головная боль, нарушение слуха, выраженное ощущение сердцебиения, аритмия, желудочковая тахикардия, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе, гепатит, холестатическая желтуха, аллергические реакции, артралгия, интерстициальный нефрит и др.
Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/53433/taktika-vedeniya-bolnyx-vnegospitalnoj-pnevmoniej

Профилактика внебольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире, в том числе в Российской Федерации и занимают ведущее место среди причин смерти от инфекционных заболеваний. Внебольничные пневмонии наиболее тяжело протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие). Летальность при этом составляет 15 – 30%.

Внебольничная пневмония является полиэтиологическим заболеванием, преимущественно бактериальной, бактериально-вирусной или вирусной этиологии.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии бактериальной этиологии являются пневмококки, микоплазмы, гемофильная палочка, легионеллы, стафилококк. Симптомы внебольничной пневмонии могут развиться как осложнение гриппа, в основном у лиц пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, а также у детей.

Основные симптомы.

Заболевание начинается остро, нередко с озноба и болей, усиливающихся при глубоком дыхании. С первых часов появляются короткий болезненный кашель с небольшим количеством вязкой стекловидной мокроты, гиперемия щек, раздувание крыльев носа, учащенное поверхностное дыхание, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, иногда цианоз губ и кончиков пальцев, головная боль, слабость, разбитость, высокая лихорадка (до 39-40°С).

Профилактика.

Основным методом профилактики внебольничной пневмонии является вакцинация. Для профилактики пневмонии существуют вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекций. Также следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.

При этом нельзя забывать и о неспецифических методах профилактики данного заболевания:

  • Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где может находиться ребенок, пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.
  • Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным м белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
  • В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений и сквозняков.
  • Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.
  • Как можно чаще мыть руки.
  • В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.
  • Избегать переохлаждений и других стрессорных факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений
  • Возможен прием иммуномодулирующих, противовирусных и противомикробных препаратов, поливитамины, адаптогены.

Важно помнить, что если вы хотите оградить от болезни своего ребенка, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).

Если у вас дома или в учреждении, где вы или ваш ребенок пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой.

Необходимо помнить: если заболели вы или ваш ребенок, то не стоит идти на работу или вести ребенка в сад, школу, так как можете заразить людей находящихся с вами или вашим ребенком в контакте. Не занимайтесь самолечением. Вызовите врача на дом или обратитесь за медицинской помощью в медицинское учреждение. Поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. Вам и вашему ребенку будет назначено своевременное лечение пневмонии, индивидуальное для каждого, с учетом тяжести заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний.

Будьте здоровы!


Использованные источники: http://dol-cgb.ru/patsientam/poleznaya-informatsiya/profilaktika-vnebolnichnoj-pnevmonii/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.