Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Медикаментозное лечение острой пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Пневмония

Пневмония (в обиходе используется термин «воспаление легких») – это острое заболевание дыхательной системы, которое характеризуется обширным инфекционным поражением легочных тканей человека. 

Бактерии (гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки), внутриклеточные паразиты (микоплазмы, хламидии) и вирусы (герпес, грипп, парагрипп) – вот самые активные возбудители, в результате действия которых возникает пневмония.

Неосложненная форма заболевания при своевременной диагностике и терапии излечивается за 10-14 дней. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Что это такое?

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000.

Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. 

Классификация

По критерию распространенности процесса пневмония может быть:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония не поддающаяся лечению антибиотиками
Доклад пневмония у детей
  • очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи);
  • сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого;
  • долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры;
  • сливной — слияние мелких очагов в более крупные;
  • тотальной — если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

В зависимости от триггера выделяют:

  • первичную пневмонию — выступает как самостоятельное заболевание;
  • вторичную пневмонию — развивается на фоне другой болезни; например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита;
  • радиационную форму — возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий;
  • посттравматическую — возникает в результате травм грудной клетки итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких. Это приводит к воспалительным процессам в легочных тканях.

По основанию происхождения пневмония делится на:


Где и как лечить ПНЕВМОНИЮ. Профильные курорты и методы санаторного лечения ПНЕВМОНИИ
  • инфекционную — развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий;
  • вирусного генеза — наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса;
  • грибкового генеза — возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis);
  • смешанный тип — вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей.

По характеру течения процесса выделяются:

  • пневмония острая — в свою очередь разделяют на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев);
  • пневмония подострая — клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель;
  • хроническая пневмония — отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий.

По степени течения пневмония может иметь легкую степень течения, среднюю и тяжелую.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью), без таковых изменений, и зависимости от наличия или отсутствия осложнений выделяют пневмонии осложненные и неосложненные.

Различают также.

1. Внебольничная пневмония:


Лекарство из 🍀 леса. Бессимптомная пневмония 🚑 и коронавирусная инфекция (Cetrária islándica).
  • 1.1 с нарушением иммунитета;
  • 1.2 без нарушения иммунитета;
  • 1.3 аспирационная.

2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:

  • 2.1 аспирационная;
  • 2.2 вентиляционная;
  • 2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков);
  • 2.4 реципиенты донорских органов.

3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством:

  • 3.1 частые госпитализации;
  • 3.2 гемодиализ;
  • 3.3 парентеральное введение лекарств;
  • 3.4 жители домов престарелых.

Причины развития

Пневмония может быть вызвана разными возбудителями, среди которых бактерии (гемофильная палочка, пневмококк, стрептококк, моракселла, стафилококк), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла), вирусы (парагрипп, грипп, риновирус) и даже грибы (аспергилл, кандида, пневмоциста). Пневмонии грибковой природы встречаются у людей со значительным снижением иммунной защиты (например, ВИЧ-инфекция).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Современные подходы к лечению пневмонии
Доклад пневмония у детей

Чаще всего патогенными возбудителями острой пневмонии выступают:

  1. Стрептококки – самая частая причина развития пневмонии. Воспаления легких, вызываемые стрептококками чаще остальных заканчиваются смертью больных. Примерно в 30% случаев у больных пневмонией обнаруживается стрептококковая инфекция.
  2. Микоплазма – чаще всего поражает детей и лиц молодого возраста. Встречается примерно в 12-13% случаях.
  3. Хламидии – часто обнаруживается у молодых людей и лиц среднего возраста. Встречается примерно в 12-13% случаях.
  4. Легионеллы – достаточно редкий возбудитель острой пневмонии, который в основном поражает людей с ослабленным иммунитетом. Нередко пневмонии, вызванные легионеллами, заканчиваются летальным исходом.
  5. Гемофильная палочка – способствует развитию пневмонии у людей с хроническими заболеваниями бронхов и иногда у курильщиков.
  6. Энтеробактерии – достаточно редкие возбудители пневмонии, которые поражают в основном пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом.
  7. Стафилококки – редкие возбудители пневмонии, но относительно часто поражают пожилых людей.

Факторы, значительно повышающие возможность заболевания: курение, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, травмы грудной клетки, стрессы, онкологические заболевания, продолжительный постельный режим, длительная ИВЛ (искусственная вентиляции легких), нарушение глотания (аспирационная пневмония), возраст старше 60 лет.

Стадии пневмонии

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:


Лечение пневмонии дома и в стационаре
  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Первые признаки

Чтобы своевременно обратиться к врачу и диагностировать заболевание, следует знать, какие первые признаки воспаления легких у детей, у подростков и у взрослых людей могут проявляться. Как правило, первые симптомы пневмонии легких следующие:

  • повышение температуры;
  • проявление одышки и кашля;
  • озноб, лихорадка;
  • слабость, усталость;
  • боль в груди при попытке глубоко вздохнуть;
  • головная боль.

Однако очень часто первые симптомы воспаления легких у взрослых, а также признаки болезни у ребенка могут не проявляться настолько выражено – часто вирусные заболевания протекают бессимптомно. 

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония начинается внезапно и остро. Температура за короткое время достигает максимальных цифр и держится высокой до 10 дней, сопровождаясь ознобами и выраженными симптомами интоксикации – болями в голове, артралгией, миальгией, сильной слабостью. Лицо выглядит осунувшимся с цианозом губ и области вокруг них. На щеках появляется лихорадочный румянец.

Возможна активация вируса герпеса, постоянно находящего в организме, которая проявляется герпетическими высыпаниями на крыльях носа или кромке губ. Больного беспокоит боль в груди на стороне воспаления, одышка. Кашель сначала сухой, «лающий» и непродуктивный. Со 2-го дня воспаления во время кашля начинает отходить стекловидная мокрота вязкой консистенции с прожилками крови, потом возможно равномерное окрашивание кровью, из-за чего она приобретает красно-коричневый цвет. Количество отделяемого увеличивается, мокрота становиться более разжиженной.

В начале болезни дыхание может быть везикулярным, но ослабленным вследствие вынужденного ограничения человеком дыхательных движений и поражения плевры. Примерно на 2–3 день при аускультации выслушиваются разнокалиберные как сухие, так и влажные хрипы, возможна крепитация. В дальнейшем, по мере накопления фибрина в альвеолах, перкуторный звук притупляется, крепитация исчезает, усиливается бронхофония, появляется бронхиальное дыхание. Разжижение экссудата приводит к уменьшению или исчезновению бронхиального дыхания, возвращению крепитации, которая становится более грубой. Рассасывание слизи в респираторных путях сопровождается жестким везикулярным дыханием с влажными хрипами.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

При тяжелом течении при объективном обследовании выявляется учащенное поверхностное дыхание, глухие тоны сердца, частый аритмичный пульс, понижение артериального давления.

В среднем лихорадочный период продолжается не дольше 10–11 дней.

Очаговая пневмония

Для очаговой пневмонии характерна иная клиническая картина. Незаметное начало болезни с постепенным волнообразным течением обусловлено разной стадией развития воспалительного процесса в очагах пораженных сегментов легкого. При легкой степени температура не выше 38,0 0С с колебаниями в течение суток, сопровождается потливостью. Частота сердечных сокращений соответствует показателю температуры в градусах. При среднетяжелом течении пневмонии цифры фебрильной температуры выше – 38,7–39,0 0С. Больной жалуется на выраженную одышку, боли в груди при кашле, вдохе. Наблюдается цианоз и акроцианоз.

Похожие темы:
Пневмония начинается с хрипов
Доклад пневмония у детей
Клиника пневмонии у беременных

При аускультации дыхание жесткое, слышны звучные сухие или влажные мелко-, средне- или крупнопузырчатые хрипы. При центральном расположении очага воспаления или глубже 4 см от поверхности органа усиление голосового дрожания и тупость перкуторного звука могут не определяться.

Увеличилась чистота атипичных форм пневмонии со стертой клинической картиной и отсутствием некоторых характерных признаков.

Атипичная пневмония

Симптомы заболевания зависят от того, какими возбудителями оно было вызвано – микоплазмами, легионеллой или хламидиями. Микоплазменная пневмония у детей и взрослых проявляется в виде першения в горле, насморка, увеличения шейных лимфатических узлов и головной боли. Стеснение в груди и мокрота для данной формы болезни нехарактерны. Легионеллезная атипичная пневмония сопровождается сухим кашлем, болями в груди, высокой температурой, поносом, замедлением пульса и поражением почек. После пневмонии возможны осложнения со стороны органов сердечнососудистой системы и головного мозга.


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

При первых подозрениях на атипичную форму необходимо срочно обратиться к врачу. Если это действительно пневмония, лечение должно быть назначено как можно быстрее, поскольку процент смертности пациентов с поздним диагнозом составляет от 16 до 30%.

Симптомы воспаления легких у детей

Частота заболеваемости у детей коррелирует с возрастом: малыши до трех лет болеют в 2-3 раза чаще (1,5-2 случая на 100 человек), чем дети старше 3. Грудные дети болеют пневмонией чаще вследствие аспирации желудочного содержимого при срыгивании, попадании инородных тел в дыхательные пути, родовых травм, пороков развития.

Симптомы пневмонии в детском возрасте также различаются в зависимости от возрастного периода, этиологии и распространения воспалительного процесса.

В возрасте до одного года выделяют следующие признаки:

  • сонливость, вялость, общее недомогание, отсутствие аппетита;
  • раздражительность, частый беспричинный плач;
  • гипертермия, нередко в субфебрильных пределах;
  • учащение ритма дыхания;
  • при одностороннем процессе – признаки недостаточного наполнения одного из легких, отставание половины грудной клетки при дыхательных движениях;
  • симптомы дыхательной недостаточности – цианоз носогубного треугольника, кончиков пальцев особенно во время плача, кормления, повышенного возбуждения.

У детей старшего возраста при пневмонии симптомы схожи с проявлениями воспаления легких у взрослых: жар, слабость, сонливость, повышенное потоотделение, снижение аппетита, потеря интереса к любимым занятиям, выраженное общее недомогание, возможно развитие дыхательной недостаточности при вовлечении в воспалительный процесс обширных областей легких или индивидуальных особенностях ребенка.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Диагностика

Если вы подозреваете что у вас пневмония, нужно обязательно обратиться к врачу (терапевту или педиатру). Без медицинского обследования выставить диагноз пневмонии невозможно.

 

Беседа с врачомНа приёме врач расспросит вас о жалобах и различного рода факторах, которые могли вызвать заболевание.
Осмотр грудной клеткиДля этого вас попросят раздеться до пояса. Врач осмотрит грудную клетку, особенно равномерность участия её в дыхании. При пневмонии пораженная сторона часто отстаёт при дыхании от здоровой стороны.
Простукивание легкихПеркуссия необходима для диагностики пневмонии и локализации пораженных областей. При перкуссии производится пальцевое простукивание грудной клетки в проекции легкого. В норме звук при простукивании звонкий как коробчатый (из-за наличия воздуха) при пневмонии звук притуплен и укорочен, так как вместо воздуха в лёгком накапливается патологическая жидкость называемая экссудатом.
Выслушивание легкихАускультация (выслушивание легкого) производится с помощью специального прибора названого стетофонедоскопом. Этот простой прибор состоит из системы пластиковых трубок и мембраны, которая усиливает звук. В норме слышен чистый легочной звук, то есть звук нормального дыхания. Если же в лёгких присутствует воспалительный процесс, то дыханию мешает экссудат и появляется звук затрудненного, ослабленного дыхания и различного рода хрипы.
Лабораторные исследованияОбщий анализ крови: где будет повышение количества лейкоцитов – клеток отвечающих за наличие воспаления, и повышенное СОЭ то же, как показатель воспаления.

Общий анализ мочи: осуществляется, чтобы исключить инфекционный процесс на уровне почек.

Анализ мокроты при откашливании: чтобы установить, какой микроб вызвал заболевание, а также скорректировать лечение.

Инст. исследованияРентгенологическое исследование. Что бы понять в какой области лёгкого находится очаг воспаления, какого он размера, а также наличие или отсутствие возможных осложнений (абсцесс). На рентгеновском снимке доктор видит на фоне тёмного цвета лёгких светлое пятно названое в рентгенологии просветление. Это просветление и есть очаг воспаления.

Бронхоскопия. Также иногда проводят бронхоскопию – это исследование бронхов с помощью гибкой трубки с камерой и источником света на конце. Эту трубку через нос проводят в просвет бронхов для исследования содержимого. Это исследование делают при осложнённых формах пневмонии.


Пневмония, медикаментозная терапия © Treatment of bacterial pneumonia, pneumonia

Бывают заболевания похожие по симптомам на пневмонию. Это такие заболевания как острый бронхит, плеврит, туберкулез и чтобы правильно поставить диагноз, а потом и вылечить, врач всем больным с подозрением на пневмонию назначает рентгенологическое исследование грудной клетки.

Похожие темы:
Какие лекарства для лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей
При пневмонии делают прокол

У детей рентгенологические изменения характерные для пневмонии могут развиться до появления симптомов пневмонии (хрипы, ослабленное дыхание). У детей при поражении нижней доли лёгкого приходится дифференцировать пневмонию даже с аппендицитом (дети жалуются на боли в области живота).

 


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Как лечить пневмонию?

Лечение легких форм пневмонии у взрослых может осуществляться амбулаторно, тяжелая пневмония подлежит госпитализации в стационар.

Существуют общие рекомендации:


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер
  • соблюдение постельного режима;
  • регулярное проветривание помещения;
  • обильный питьевой режим (способствует снятию интоксикации);
  • увлажнение вдыхаемого воздуха;
  • пища должна быть легкоусвояемой.

Показания к госпитализации при пневмонии:

Похожие темы:
Стандарт минздрава лечения пневмонии стационар
Доклад пневмония у детей
Очаговая пневмония потенциальные проблемы
  1. Данные объективного осмотра: нарушение сознания, частота дыхания более 30 в минуту, снижение диастолического давления менее 60 мм.рт.ст., а систолического давления менее 90 мм.рт.ст., увеличение частоты сердечных сокращений более 125 в минуту.
  2. Температура тела менее 35.5 С или более 40.0 С.
  3. Снижение насыщения крови кислородом менее 92% от нормы.
  4. Изменения лабораторных показателей: концентрация лейкоцитов менее 4 или более 25 на 109 на литр, снижение гемоглобина менее 90 грамм на литр, повышение креатинина более 177 мкмоль на литр.
  5. Изменения на рентгенограмме: изменения более чем в одной доле, наличие полости, выпота в плевре.
  6. Наличие очагов инфекции в других органах и системах (бактериального артрита, менингита, сепсиса и т.д.).
  7. Декомпенсация сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек и т.д.
  8. Невозможность проведения адекватной терапии дома по социальным показаниям.

Основным лечением является применение антибактериальных препаратов. 

Медикаментозное лечение

При лечении рассматриваемого острого инфекционного заболевания врачи используют несколько видов лекарственных препаратов:

  1. Антибактериальные (антибиотики) – обязательны к назначению, но выбор осуществляется индивидуально и зависит от того, какой именно возбудитель стал причиной развития пневмонии.
  2. Отхаркивающие – назначаются при влажном кашле, наличии вязкой мокроты, когда ее выход из организма затруднен.
  3. Дезинтоксикационные – назначаются только при тяжелом течении пневмонии.
  4. Глюкокортикостероидные – направлены на устранение инфекционно-токсического шока при осложненном воспалении легочной ткани.
  5. Жаропонижающие – назначаются только при температуре выше 38 градусов.
  6. Сердечно-сосудистые – необходимы при сильной одышке и выраженном кислородном голодании.

В период выздоровления больному назначаются иммуномодуляторы и поливитаминные комплексы – это позволит значительно повысить и укрепить иммунную систему организма.

Антибиотики при пневмонии

Препараты выбора – ингибитор-защищенные пенициллины, которые не разрушаются ферментами микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам. Они эффективно убивают пневмококк, обладают низкой токсичностью, опыт их эффективного применения исчисляется годами и десятилетиями. Эти препараты обычно используют для приема внутрь в условиях амбулаторного лечения, при легкой тяжести заболевания.

В стационаре первенство часто принадлежит цефалоспоринам 3 поколения: цефотаксиму и цефтриаксону. Они вводятся внутримышечно 1 раз в сутки.

Недостатком бета-лактамов (пенициллинов и цефалоспоринов) является низкая эффективность в отношении микоплазмы, клебсиеллы и легионеллы. Поэтому для лечения пневмонии широко применяются макролиды, действующие и на эти микробы. Применяются эритромицин, кларитромицин, азитромицин как для приема внутрь, так и в виде инъекций. Особенно эффективно сочетание макролидов и бета-лактамов.

Отличным средством для лечения пневмоний являются так называемые респираторные фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин. Они эффективно действуют на практически все известные возбудители воспаления легких. Эти препараты назначаются один раз в сутки, они накапливаются в легочной ткани, что улучшает результат лечения.

Продолжительность курса лечения определяется врачом, она индивидуальна для каждого больного. Обычно лечение анитбактериальными препаратами прекращают, если у пациента есть все перечисленные признаки:

  • температура тела ниже 37,8˚С в течение 2-3 дней;
  • частота пульса меньше 100 в минуту;
  • частота дыхания меньше 24 в минуту;
  • систолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст.;
  • насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии более 92%.

В большинстве случаев неосложненной пневмонии длительность лечения антибиотиками составляет 7-10 дней.

Другие особенности лечение

Режим постельный, в стадию выздоровления – полупостельный. Категорически нельзя курить. Необходимо достаточное употребление жидкости. Рекомендуемые нормы – не менее 2,5-3 литров в сутки. В суточном рационе должно быть достаточное количество белков и углеводов и витаминов, особенно А, В и С.

Большинству пациенту принесёт пользу дыхательная гимнастика. Например, по методике Стрельниковой или Бутейко. Старые практические руководства по пульмонологии рекомендовали пациентам надувать шарики в свободное время.

Перед тем, как заняться дыхательными упражнениями проконсультируйтесь у вашего врача, можно ли её делать. При ряде состояний, например, при абсцессе легких, некоторых заболеваниях сердца дыхательные упражнения противопоказаны. 

Пневмония  при беременности

Острая пневмония у беременных, даже протекающая в легкой форме, представляет большую опасность, как для женщины, так и для плода.  Это связано как с непосредственным воздействием интоксикации, так и с негативным действием назначаемых лекарственных препаратов.

Даже при возникновении минимальных простудных симптомов необходима консультация врача, что связана с большой распространенностью скрытых форм заболевания, протекающих поначалу легко, но способных вызвать тяжелые осложнения.  Диагностика по общим принципам. Рентгенография возможна и относительно безопасна для плода  после 10 недели беременности.

Антибактериальная терапия проводится только при подтвержденном диагнозе. Лечение только в условиях стационара.
Как правило, пневмония не является поводом для прерывания беременности.

Осложнения

В случае неправильно подобранного или несвоевременного лечения пневмония может давать серьезные осложнения.

  • Развитие острой дыхательной недостаточности.
  • Плеврит – воспаление оболочки легких.
  • Абсцесс легкого – формирование полости заполненной гнойным содержимым.
  • Отек легких.
  • Сепсис – распространение инфекции по всему организму по кровеносным сосудам.

Эффективность пневмококковых вакцин

Эффективность вакцинации полисахаридными вакцинами в РФ показана как в организованных коллективах (в армейских коллективах заболеваемость пневмониями снизилась в 3 раза, острыми бронхитами — в 2 раза, острыми средними отитами и синуситами — в 4 раза), так и для групп риска. Так, частота возникновения респираторных заболеваний у часто болеющих детей после вакцинации 23-валентной пневмококковой вакциной снизилась с 6,54 до 0,67 случаев в год на 1 ребёнка, у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза, частота пневмоний и бронхитов снизилась в 7 раз по сравнению с контрольной группой, получавшей неспецифическую профилактику респираторных инфекций.

При бронхиальной астме у детей вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной снижала частоту обострений основного заболевания и присоединения респираторных инфекций (триггер бронхиальной астмы) у 60 % детей.

Высокая эффективность пневмококковой вакцинации у пациентов с ХОБЛ показана как международными, так и российскими исследованиями (в Челябинске индекс эффективности вакцины у пациентов с ХОБЛ был 4,6). Частота обострений (в том числе пневмоний) у этих больных снизилась в 2,4 раза в течение первого года после вакцинации.

Конъюгированные с белками пневмококковые вакцины значительно снижают риск инвазивных пневмококковых инфекций у детей (в возрасте до 1 года на 82 %), а, кроме того, формируют общепопуляционный иммунитет, поскольку именно дети младшего возраста являются основным резервуаром инвазирующих пневмококков. Таким образом, в популяциях, где по национальным календарям массово прививаются дети, взрослые болеют гораздо реже.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Смотрите также
1 комментарий

Использованные источники: https://p-87.ru/health/pnevmoniya/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-NCOV)

Версия 2 (03.02.2020)

ВВЕДЕНИЕ

Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных с этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева — верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019-nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019-nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

В настоящее время данные по эпидемиологической характеристике новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV ограничены. Максимально широкое распространение вирус получил в Китае, где наблюдается распространение во всех провинциях с эпицентром в г. Ухань, провинция Хубэй. Зарегистрированы завозные случаи в более чем 20 странах Азии, Северной Америки и Европы.
Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.
В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной 2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом 2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом 2019-nCoV, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, КНР), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния пациента.
3. Лабораторная диагностика общая:
— общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
— исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:
— выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).
5. Инструментальная диагностика:
— компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
— электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
Принятие решения о необходимости госпитализации:
а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;
б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):
— повышение температуры тела (> 90%);
— кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
— одышка (55%);
— миалгии и утомляемость (44%);
— ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 — 8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:
1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
2. Пневмония без дыхательной недостаточности.
3. Пневмония с ОДН.
4. ОРДС.
5. Сепсис.
6. Септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.
Средний возраст пациентов у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных.

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.
2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.
3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.
4. Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
5. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
6. Пробы от пациентов с коронаровирусной инфекцией или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27. Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I — IV групп патогенности».
7. На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.
8. Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.
9. Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
10. Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaetype B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
11. При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 2019-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ (форма информирования — приложение 3) и в органы Роспотребнадзора.

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

На сегодня нет доказательств эффективности применения при 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные 2019-nCoV, должны получать поддерживающую симптоматическую терапию.
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям — в настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

4.1. Этиотропная терапия

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся рибавирин, лопинавир+ритонавир и препараты интерферонов.
По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с 2019-nCoV-инфекцией. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск.
Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом 2019-nCoV. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с коронавирусной инфекцией 2019-nCov.
Интерферон бета-1b обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV используется в комбинации с лопинавиром. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов . За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, применение при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.
Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и гипоксемию).
Комбинация вышеперечисленных препаратов может обладать большей эффективностью в сравнении с их применением в качестве монотерапии. Описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир, ИФН) и двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир; лопинавир/ритонавир, ИФН; рибавирин, ИФН).
Использование препаратов этиотропной направленности оправдано в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.
Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском суперинфекции. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.
У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из следующих антибиотиков: защищенных аминопенициллинов, цефтаролина фосамила, «респираторных» фторхинолонов. Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью — линезолид, ванкомицин.

4.2. Патогенетическая терапия

Достаточное количество жидкости (2,5 — 3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2 — 4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).
Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

4.3. Основные принципы симптоматической терапии

Симптоматическая терапия включает:
— купирование лихорадки (жаропонижающие препараты — парацетамол, ибупрофен);
— комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
— комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 — 38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности — гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

4.4. Особенности клинических проявлений
и лечения заболевания у детей

4.4.1. Особенности клинических проявлений

В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом 2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.
Клинические синдромы:
— лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;
— катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;
— респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки); бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;
— возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5 — 6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
— ранний возраст (1 — 4 года);
— неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
— иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
— коинфекция РСВ.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
— высокой лихорадкой;
— выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
— ознобом, потливостью;
— головными и мышечными болями;
— сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
— учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
— отек легких;
— ОРДС взрослых;
— острая сердечная недостаточность;
— острая почечная недостаточность;
— инфекционно-токсический шок;
— геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
— полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

4.4.2. Особенности лечения

Цели лечения:
— нормализация температуры;
— купирование инфекционной интоксикации;
— устранение катарального синдрома;
— предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
Показания для перевода в ОРИТ:
— нарастание цианоза и одышки в покое;
— показатели пульсоксиметрии ниже 92% — 94%;
— одышка: дети до 1 года — более 60 в мин, дети до 5 лет — более 40 в мин, старше 5 лет — более 30 в мин;
— появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
— появление признаков геморрагического синдрома;
— изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
— повторная рвота;
— снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
— сохранение высокой лихорадки (более 4 — 5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
Методы медикаментозного лечения:
— средства этиотропного лечения;
— средства патогенетического лечения;
— средства симптоматического лечения.
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным коронавирусной инфекцией детям должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.
Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5 — 10% раствора декстрозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.
Для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.
Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.
Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений — препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.
Симптоматическое лечение — рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.
Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.
Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5 — 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3 — 12 мес. (5 — 9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

4.5. Основные принципы терапии неотложных состояний
при коронавирусной инфекции

4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):
— начальные проявления и клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности:
— нарастающая и выраженная одышка;
— цианоз;
— ЧД > 30 в минуту;
— SpO2 < 90%;
— артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.; — шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
— дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
— острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
— печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
— коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5 — 6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).
У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5 — 6 — 8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.
Растворы для инфузионной терапии:
Кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор, кристаллоидные препараты — сукцинаты на основе янтарной кислоты
Растворы углеводов (10% растворы декстрозы)
При снижении уровня альбумина — 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки
Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (Гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч)
Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5 — 1 мг/кг болюсно в/м или в/в.
Интенсивная терапия ОДН
При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог PaO2 не должен быть ниже 55 — 60 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
Показания к неинвазивной вентиляции:
— тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 300; — PaCO2 > 45 мм рт. ст.;
— pH < 7,35;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 92%.
Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление — время»), показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение PaO2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpO2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.
Показания к ИВЛ:
— неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
— невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
— нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 100; — PaCO2 > 60 мм рт. ст.;
— pH < 7,25;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 90%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
— P пиковое < 35 см вод. ст.;
— P плато < 30 см вод. ст.;
— Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно — 92%) и параметрам гемодинамики.
Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
Дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 4 — 6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);
Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые, для поддержания PaCO2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C);
Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
Синхронизация пациента с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (C); Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C). При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода). Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. Прекращение респираторной поддержки Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются: — Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания, — Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, — Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений, — Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отучения), — Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма, — Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния, — PvO2 > 35 мм рт. ст.,
— Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
— Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
— Температура менее 38 град С.
В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.
Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента.
В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см вод. ст.). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ, дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).
При этом, целесообразно переводить пациента на ЭКМО с снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта «покоя» легким. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии — вено-артериальную ЭКМО. Основные показания представлены в таблицы (она не меняется, только противопоказания — приводятся ниже).
Противопоказания:
1. наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;
2. возраст (вес) ниже 2 кг.
Целевые ориентиры оксигенации — сатурация не ниже 90%. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10 — 20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов).
Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.
Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности. Особенно важно оценивая волемический статус предотвратить возможное развитие гиперволемии.
В комплекс лечения, при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации.
В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/с и преднизолон (0,5 — 1 мг/кг/с).

4.5.2. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO2/FiO2 < 50) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.
ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2.

Таблица 2

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

— Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая <1>; несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (<= 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;

— Давление плато >= 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH >= 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

— Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет;

— Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;

— Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

— Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

— Индекс массы тела > 40 кг/м2.

Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч. в случае стабилизации).

По известным данным привлечение ЭКМО позволило спасти ряд пациентов с коронавирусной инфекцией в больнице г. Уханя.

4.5.3. Лечение пациентов с септическим шоком

1. При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее).
2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала.
3. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норадреналин (норэпинефрин), адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин.
4. Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы.
5. При гипоксемии с SpO2 < 90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л/мин с последующим титрованием до достижения целевого уровня SpO2 >= 90% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток — до SpO2 >= 92 — 94%.

5. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции

В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции не разработаны.

5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения 2019-nCoV на территории РФ регламентированы Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 N 2 «О мероприятиях по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).
Мероприятия в отношения источника инфекции:
— изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
— использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,
— транспортировка больных специальным транспортом,
— соблюдение больными кашлевой гигиены,
— использование одноразового медицинского инструментария.
Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:
— мытье рук,
— использование медицинских масок,
— использование спецодежды для медработников,
— проведение дезинфекционных мероприятий,
— обеспечение обеззараживания воздуха,
— утилизация отходов класса В.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
1) Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний, и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.
2) Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.
3) Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.
Российским гражданам при планировании зарубежных поездок необходимо уточнять эпидемиологическую ситуацию. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной 2019-nCoV, необходимо соблюдать меры предосторожности:
— не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
— употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
— не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
— использовать средства защиты органов дыхания (маски);
— мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;
— при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
— при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания.

5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

На сегодня нет доказательств эффективности применения в целях профилактики 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов. Возможно использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции, направленное на снижение вероятности заболевания у потенциально восприимчивого контингента, т.к. данных, свидетельствующих об их клинической эффективности или неэффективности, в настоящее время недостаточно.

6. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ
КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в медицинских организациях.
Медицинская помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.
Деятельность бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи.
В целях обеспечения противоэпидемической готовности к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, медицинским организациям необходимо иметь оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание, руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом организационных санитарно-эпидемиологических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Согласно Постановлению Роспотребнадзора от 24.01.2020 N 2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», маршрутизация больных с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, и контактных лиц осуществляется в медицинские организации (стационары) для госпитализации больных с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в том числе (при необходимости) в перепрофилированные отделения медицинских организаций, перечень которых определяет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (далее — Перечень).
Пробы от больных или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27.
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
В случае вероятной коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, после изоляции больного осуществляется комплекс клинико-лабораторной диагностики.
В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации согласно Перечню, в том числе и ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний). При развитии жизнеугрожающих состояний госпитализация осуществляется в ОРИТ медицинской организации.
Лечение подтвержденного случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, осуществляется в медицинской организации согласно Перечню (отделении медицинской организации), осуществляющей медицинскую помощь инфекционным больным в стационарных условиях.
Медицинская эвакуация больных должна осуществляться незамедлительно на выделенном специализированном автотранспорте для перевозки таких больных с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Перевозка контактных с больными осуществляется в медицинские организации согласно Перечню с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Медицинские работники должны незамедлительно представлять информацию согласно утвержденной схеме оповещения, в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о госпитализации больных (подозрительных) и о случаях летального исхода указанных больных в установленном порядке.

6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц
с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную
2019-nCoV, и общие принципы госпитализации больного,
подозрительного на заболевание новой коронавирусной
инфекцией

1. Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в медицинские организации (МО) согласно Перечню, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.
Требования к работе в госпиталях, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I — II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности).
Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующими порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.
При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.
2. Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.
а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса
Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой помощи до начала транспортировки .
Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача — руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке .
———————————
Мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса.

Врач бригады:
— уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);
— определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;
— обеспечивает контроль за эвакуацией больного и контактировавших с ним лиц;
— определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;
— сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.
Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.
Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности.
Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее — в защитную одежду.
Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.
Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой типа «скотч».
Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очередность эвакуации контаминированных.
Уточняют маршрут медицинской организации согласно Перечню и производят медицинскую эвакуацию.
Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается.
Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.
Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.
В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.
После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.
Машину скорой медицинской помощи оснащают медико-техническими, лекарственными, перевязочными средствами, эпидемиологической (при необходимости), реанимационной укладками.
Машина скорой медицинской помощи должна быть оснащена гидропультом или ручным распылителем, уборочной ветошью, емкостью с крышкой для приготовления рабочего раствора дезинфекционного средства и хранения уборочной ветоши; емкостью для сбора и дезинфекции выделений.
Необходимый набор дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:
— средство для дезинфекции выделений;
— средство для дезинфекции поверхностей салона;
— средство для обработки рук персонала (1 — 2 упаковки);
— бактерицидный облучатель.
Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.
Запрещается сопровождение больного родственниками и знакомыми. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.
Машина, предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса
Больные или лица с подозрением на болезнь, вызванную новой коронавирусной инфекцией, перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.
Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада в составе 3-х специалистов: 1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.
Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду с дополнительным надеванием клеенчатого (полиэтиленового) фартука в установленном порядке.
Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации врач бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.
Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.
После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:
— протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;
— проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;
— орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.
В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.
После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.
Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.
Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
в) Мероприятия бригады дезинфекции
По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду в зависимости от предполагаемого диагноза. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.
Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.
Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.
Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной, подозрительный на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, осуществляет первичные противоэпидемические мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации, как на случай выявления больного особо опасной инфекцией (ООИ), с целью обеспечения своевременного информирования, временной изоляции, консультирования, эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой медицинской помощи (в соответствии с действующими нормативными документами и санитарным законодательством, в том числе с санитарно-эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории Российской Федерации СП 3.4.2318-08», СП МУ 3.4.2552-09 «Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.09.2009).
3. Руководитель медицинской организации, в которую осуществляется госпитализация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, немедленно вводит в действие имеющийся в данной медицинской организации оперативный план, как на случай выявления ООИ, проведения противоэпидемических мероприятий и перепрофилирования госпитальной базы, включая применение инструкции об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, необходимой для организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обеспечения практической готовности медицинской организации, план эвакуации больных из медицинского учреждения.
4. Забор материала для лабораторного исследования от больных производится медицинскими работниками стационара, где госпитализирован больной, с соблюдением требований безопасности при работе с патогенами II группы опасности и согласно Временным рекомендациям по лабораторной диагностике. Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста.
5. Дальнейшая маршрутизация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, определяется решениями врачебной комиссии, выводами бригады консультантов, прибывшей для подтверждения диагноза по месту выявления или госпитализации больного.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни», согласно санитарным правилам необходимо наличие:
— неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски и другие);
— укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);
— укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;
— месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;
— тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;
— медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного) на заболевание, вызванное новым коронавирусом.
При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных правил. Использованные материалы утилизировать в установленном порядке, дезинфекцию рабочих поверхностей и биологических жидкостей больного проводить с использованием дезинфицирующих средств, содержащих хлор.

Использованные источники

1. Al-Tawfiq J.A., Memish Z.A. Update on therapeutic options for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)// Expert review of anti-infective therapy. 2017. 15. N 3. С. 269-275.
2. Behzadi M.A., Leyva-Grado V.H. Overview of Current Therapeutics and Novel Candidates Against Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections// Frontiers in microbiology. 2019. 10. С. 1327.
3. Canada.ca. 2019 novel coronavirus: Symptoms and treatment The official website of the Government of Canada URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/symptoms.html
4. CDC. 2019 Novel Coronavirus URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
5. Chen N. et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia in Wuhan, China. 2020.
6. Chong Y.P., Song J.Y., Seo Y.B., Choi J.-P., Shin H.-S. Antiviral Treatment Guidelines for Middle East Respiratory Syndrome// Infection & chemotherapy. 2015. 47. N 3. С. 212 — 222.
7. Cinatl J., Morgenstern B., Bauer G., Chandra P., Rabenau H., Doerr H.W. Treatment of SARS with human interferons// Lancet (London, England). 2003. 362. N 9380. С. 293 — 94.
8. Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: Interim Guidance. Updated 2 July 2015. WHO/MERS/Clinical/15.1
9. Commonwealth of Australia / Department of Health. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.health.gov.au/health-topics/novel-coronavirus-2019-ncov
10. Corman V.M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR//Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000045.
11. Coronavirus.URL: https://multimedia.scmp.com/widgets/china/wuhanvirus/?fbclid=IwAR2hDHzpZEh5Nj360i2 0%201ES78rXRFymAaFaUK6ZG4m0UTCV1xozulxX1jio
12. Dayer M.R., Taleb-Gassabi S., Dayer M.S. Lopinavir; A Potent Drug against Coronavirus Infection: Insight from Molecular Docking Study// Archives of Clinical Infectious Diseases. 2017. 12. N 4.
13. Dyall J., Gross R., Kindrachuk J., Johnson R.F., Olinger G.G., Hensley L.E., Frieman M.B., Jahrling P.B. Middle East Respiratory Syndrome and Severe Acute Respiratory Syndrome: Current Therapeutic Options and Potential Targets for Novel Therapies// Drugs. 2017. 77. N 18. С. 1935 — 1966.
14. ENGLISH.GOV.CN. THE STATE COUNCIL THE PEOPLE’S REPUBLIC OF CHINA URL: http://english.www.gov.cn/
15. European Commission. Novel coronavirus 2019-nCoV URL: https://ec.europa.eu/health/coronavirus_en
16. FDA. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-issues/novel-coronavirus-2019-ncov
17. Federal Ministry of Health. Current information on the coronavirus URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/en/en/press/2020/coronavirus.html
18. Hart B. J., Dyall J., Postnikova E., Zhou H., Kindrachuk J., Johnson R. F., Olinger G. G., Frieman M. B., Holbrook M. R., Jahrling P. B., Hensley L. and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays// The Journal of general virology. 2014. 95. Pt 3. С. 571 — 577.
19. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China// The Lancet. 2020.
20. Ji W. et al. Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to human// Journal of Medical Virology. 2020.
21. Junqiang Lei, Junfeng Li, Xun Li. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia https://doi.org/10.1148/radiol.2020200236 URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200236
22. Li Q et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316
23. Li X et al. Potential of large «first generation» human-to-human transmission of 2019-nCoV. J Med Virol. 2020 Jan 30. doi: 10.1002/jmv.25693. [Epub ahead of print]
24. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print]
25. Mandell L.A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults// Clinical infectious diseases. 2007. Т. 44. N. Supplement_2. С. S27 — S72.
26. Matteo Bassetti The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm https://doi.org/10.1111/eci.13209 URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209
27. et de la URL: https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-questions-reponses
28. Mo Y., Fisher D. A review of treatment modalities for Middle East Respiratory Syndrome// The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2016. 71. N 12. С. 3340 — 3350.
29. National Health Commission of the People’s Republic of China. URL: http://en.nhc.gov.cn
30. NHS. Coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.nhs.uk/conditions/wuhan-novel-coronavirus/
31. Omrani A.S. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study// The Lancet Infectious Diseases. 2014. Т. 14. N. 11. С. 1090 — 1095.
32. Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China: first local transmission in the EU/EEA — third update URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-risk-assessment-china-31-january-2020_0.pdf
33. Phan L.T. et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam// New England Journal of Medicine. 2020.
34. Phylogeny of SARS-like betacoronaviruses including novel coronavirus (nCoV). URL: https://nextstrain.org/groups/blab/sars-like-cov
35. Public Health England. Investigation and initial clinical management of possible cases of novel coronavirus (2019-nCoV) infection URL: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial-clinical-management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection
36. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Trading as Royal Pharmaceutical Society. Wuhan novel coronavirus URL: https://www.rpharms.com/resources/pharmacy-guides/wuhan-novel-coronavirus
37. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html
38. Upchurch C.P. et al. Community-acquired pneumonia visualized on CT scans but not chest radiographs: pathogens, severity, and clinical outcomes// Chest. 2018. Т. 153. N. 3. С. 601 — 610.
39. World health organization. Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks. Publication date: 2016. URL: https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
40. Wu P. et al. Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020// Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000044.
41. Zumla A., Chan J.F. W., Azhar E.I., Hui D.S.C., Yuen K.-Y. Coronaviruses — drug discovery and therapeutic options// Nature reviews. Drug discovery. 2016. 15. N 5. С. 327 — 347.
42. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации. Дата публикации: 25 января 2020 г. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/426206/RUS-Clinical-Management-of-Novel_CoV_Final_without-watermark.pdf?ua=1.
43. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование БВРС-КоВ. Временные рекомендации. Дата публикации: Июль 2015 г. URL: https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case-management-ipc/ru/
44. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. URL: https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/punkt.php

Приложение 1

См. в СПС «Консультант Плюс»

Приложение 2

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

2019-nCoV — новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019 — 2020 гг.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИФН — интерферон
КИЕ — калликреиновые инактивирующие единицы
КНР — Китайская Народная Республика
МО — медицинская организация
НВЛ — неинвазивная вентиляция легких
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ООИ — особо опасная инфекция
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРИ — острая респираторная инфекция
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РНК — рибонуклеиновая кислота
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
СИЗ — средства индивидуальной защиты
СРБ — С-реактивный белок
СШ — септический шок
ТИБ — транспортировочный изолирующий бокс
ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция
ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром
ЭКГ — электрокардиография
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
MERS — Ближневосточный респираторный синдром
MERS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома
SARS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

Приложение 3

ИНФОРМАЦИЯ
О ПОДОЗРЕНИИ ИЛИ СЛУЧАЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. ФИО пациента
2. Пол пациента
3. Дата рождения пациента
4. Диагноз
5. Дата постановки диагноза
6. Лабораторное подтверждение диагноза: да/нет
7. Эпидемиологический анамнез:
a. Выезд в Китайскую Народную Республику — да/нет
b. Контакт с больным коронавирусной инфекцией — да/нет
c. Медицинский работник — да/нет
8. ФИО направившего информацию
9. Должность направившего информацию
10. Контактный телефон направившего информацию
11. Медицинская организация, направившая информацию

Приложение 4

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Краевой Сергей Александрович — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (руководитель Рабочей группы) (общая редакция)
Костенко Наталья Алексеевна — директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения Российской Федерации (ответственный секретарь Рабочей группы) (общая редакция)
Камкин Евгений Геннадьевич — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (общая редакция)
Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» (разделы 3 и 4)
Адамян Лейла Владимировна — главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранов Александр Александрович — главный внештатный специалист педиатр, научный руководитель Федерального государственного автономного научного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранова Наталья Николаевна — главный врач Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Бойко Елена Алексеевна — начальник отдела координационно-аналитического центра по обеспечению химической и биологической безопасности федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 5 и 6)
Брико Николай Иванович — главный внештатный специалист эпидемиолог, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) (разделы 2 и 5)
Васильева Ирина Анатольевна — главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Гончаров Сергей Федорович — главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Даниленко Дарья Михайловна — заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике, директор Федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3, 4 и 5)
Зайцев Андрей Алексеевич — главный пульмонолог Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Исаева Ирина Владимировна — заместитель начальника Штаба Всероссийской службы медицины катастроф Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Качанова Наталья Александровна — заведующая отделением организационно-методической работы Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Лиознов Дмитрий Анатольевич — исполняющий обязанности директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Лобзин Юрий Владимирович — главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (раздел 4)
Малеев Виктор Васильевич — советник директора по научной работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (раздел 4)
Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Малинникова Елена Юрьевна — главный внештатный специалист по инфекционным болезням, заведующая кафедрой вирусологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 4)
Молчанов Игорь Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Омельяновский Виталий Владимирович — генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Пименов Николай Николаевич — заведующий лабораторией эпидемиологии инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 5)
Плоскирева Антонина Александровна — заместитель директора по клинической работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (разделы 2, 3 и 4)
Пшеничная Наталья Юрьевна — руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2, 3 и 4)


Использованные источники: http://www.v2b.ru/documents/vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-profilaktika-diagnostika-i/

Клинические тесты и задачи

1. У больного 55 лет обнаружены отставание правой половины грудной клетки при дыхании, притупление ниже уровня 3-го ребра, ослабленное дыхание и бронхофония там же. Рентгенологически – смещение сердца влево. Вероятный диагноз:
а) экссудативный плеврит;
б) крупозная пневмония;
в) ателектаз;
г) пневмоцирроз;
д) пневмоторакс.
2. Для астматического состояния характерны все признаки, кроме:
а) нарушения сознания;
б) полипноэ;
в) обильной мокроты;
г) уменьшения дыхательных шумов;
д) признаков острого легочного сердца.
3. У больного движения грудной клетки симметричны, при перкуссии коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, печеночная тупость смещена вниз. Ваш диагноз:
а) гидропневмоторакс;
б) фиброз;
в) диффузная эмфизема легких;
г) бронхиальная астма;
д) лобулярная пневмония.
4. У больного грудная клетка нормальной формы, смещения средостения нет, тупой звук при перкуссии, звонкие влажные хрипы и отчетливая крепитация. Ваш диагноз:
а) лобарная пневмония;
б) эмфизема;
в) пневмоторакс;
г) бронхоэктазы;
д) фиброз легкого.
5. После прорыва острого одиночного абсцесса в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:
а) выявления на рентгенограмме полости с горизонтальным уровнем;
б) повышения температуры тела до 39°С и выше;
в) кашля с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;
г) улучшения общего состояния;
д) кровохарканья.
6. Укажите основной (постоянный) диагностический признак острой пневмонии:
а) притупление звука;
б) бронхиальное дыхание в месте притупления звука;
в) лихорадка;
г) влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы;
д) ослабление дыхания.
7. Укажите основной рентгенологический признак крупозной пневмонии:
а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту;
б) картина ателектаза;
в) тяжистый легочный рисунок;
г) очаговые тени;
д) диффузное уменьшение прозрачности.
8. Влажные хрипы в легких обычно выслушиваются при:
а) пневмотораксе;
б) фиброзирующем альвеолите;
в) плевральном выпоте;
г) раке легкого:
д) эмфиземе легких.
9. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения, кроме:
а) правожелудочковой недостаточности;
б) эритроцитоза;
в) дыхательной недостаточности;
г) левожелудочковой недостаточности;
д) бронхогенного рака.
10. Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана следующими заболеваниями, кроме:
а) кифосколиоза;
б) фиброзирующего альвеолита;
в) ожирения;
г) стеноза гортани;
д) экссудативного плеврита.
11. Основной ранний признак периферического рака легких:
а) боли в грудной клетке;
б) кровохарканье;
в) анемия;
г) рецидивирующий пневмоторакс;
д) очаг затемнения с неровными контурами.
12. Какой фактор не участвует в механизме возникновения удушья при бронхиальной астме:
а) альвеолярный отек?
б) отек слизистой бронхов;
в) бронхоспазм;
г) повышенная секреция слизи;
д) нарушение выделения мокроты.
13. Для бронхиальной обструкции характерны все признаки, кроме:
а) задержки мокроты;
б) ларингоспазма;
в) воспаления бронхов;
г) бронхоспазма;
д) отека слизистой оболочки.
14. Какой показатель лучше всех свидетельствует о бронхиальной обструкции?

а) диффузионная способность (по СО2);
б) остаточный объем легких;
в) максимальная вентиляция легких;
г) проба Тиффно;
д) жизненная емкость легких.
15. Укажите показания для диагностической плевральной пункции:
а) стойкий выпот;
б) подозрение на эмпиему плевры;
в) подозрение на раковую этиологию;
г) неясные причины выпота;
д) во всех перечисленных случаях.
16. Для хронического обструктивного бронхита характерны все признаки, кроме:
а) коробочного перкуторного звука;
б) удлиненного выдоха;
в) рассеянных сухих хрипов на выдохе;
г) бронхиального дыхания;
д) экспираторной одышки.
17. У мужчины 23 лет среди полного здоровья после сильного кашля возник приступ резких болей в грудной клетке справа. При обследовании: справа тимпанит, ослабление дыхания и бронхофонии. Вероятный диагноз:
а) крупозная пневмония;
б) острый бронхит;
в) плеврит;
г) тромбоэмболия легочной артерии;
д) спонтанный пневмоторакс.
18. Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?
а) гектическая лихорадка;
б) тонкостенная полость без уровня жидкости;
в) эластические волокна в мокроте;
г) нейтрофильный лейкоцитоз;
д) примесь крови в мокроте.
19. У больного с хроническим легочным сердцем могут наблюдаться все признаки, кроме:
а) одышки;
б) тахикардии;
в) акроцианоза;
г) блокады правой ножки пучка Гиса;
д) бочкообразной грудной клетки.
Ответы
1 – а. 2 – в. 3 – в. 4 – а. 5 – б. 6 – г. 7 – а. 8 – б. 9 – г.
10 – г. 11 – д. 12 – а. 13 – б. 14 – г. 15 – д. 16 – г. 17 – д. 18 – б. 19 – в.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная К., 22 года. Поступила в стационар с жалобами на приступы удушья до 3–5 р./сут (в т. ч. ночные), приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Страдает полипозным риносинуситом с 18-летнего возраста. В течение 5 лет с определенной цикличностью (в мае – июне) отмечает появление слезотечения, заложенности носа, затруднения дыхания. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием метамизола натрия: заложенность носа, затруднение дыхания.
Состояние пациентки средней степени тяжести, частота дыхания (ЧД) – 22/мин. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов на выдохе. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 96/мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 128 г/л; эритроциты – 4,5х1012, лейкоциты – 8,0х109; сегментоядерные – 63%; лимфоциты – 21%; эозинофилы – 13%; моноциты – 3%, СОЭ – 10 мм/ч.
Анализ мокроты общий: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле зрения; эозинофилы – 40–60 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена.
Спирограмма: жизненная емкость легких – 84%; объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) – 55%; максимальная объемная скорость воздуха на уровне 25% форсированной жизненной емкости легких (МОС 25) – 66%; МОС 50 – 42%; МОС 75 – 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 – 84%; МОС 25 – 68%; МОС 50 – 59%; МОС 75 – 58%.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяются уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задача № 2
Больной М., 66 лет. Поступил в клинику с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,8oС, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, общую слабость, потливость. Заболел остро 3 дня назад после переохлаждения. Самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту, бромгексин, но самочувствие не улучшалось. Из анамнеза известно, что пациент курит в течение 20 лет по 1–1,5 пачки сигарет в день.
Общее состояние – средней степени тяжести, кожный покров чистый. Температура тела – 37,6оС. Отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧД в покое – 22/мин. Грудная клетка эмфизематозная, отмечается отставание ее левой половины при дыхании. Перкуторно – звук коробочный, слева ниже угла лопатки – притупление, там же – усиление голосового дрожания. При аускультации выслушиваются сухие жужжащие хрипы на выдохе, слева под углом лопатки – крепитация. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 102/мин., АД – 118/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка – не увеличены. Дизурии нет.
В анализах крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,2х1012; лейкоциты – 12,6х109; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 70%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 34 мм/ч.
Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты – сплошь; кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены; определяются грамположительные диплококки.
На рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях – участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле левого легкого, эмфизема легких.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответы
Задача № 1. Бронхиальная астма, смешанная форма (атопическая, аспириновая), впервые выявленная, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность (ДН) I–II степени. Полипозная риносинусопатия. Поллиноз с проявлениями аллергического риноконъюнктивита.
Задача № 2. Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, средней степени тяжести, фаза разгара. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный тип, средней степени тяжести, ДН I–II степени.

Какое из заболеваний не вызовет ясную крепитацию?

— долевая пневмония

— туберкулез

+ фиброз

— бронхиолит

— ничто из вышеперечисленного

112. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

+альвеолярный отек

— отек слизистой бронхов

— бронхоспазм

— повышенная секреция слизи

— нарушение выделения мокроты

113. Укажите признак, не соответствующий крупозной пневмони в фазе опеченения:

— отставание одной половины грудной клетки при дыхании

+ мелкопузырчатые влажные хрипы

— притупление соответственно доле

— усиленная бронхофония

— бронхиальное дыхание в зоне притупления

114. Укажите показания для диагностической плевральной пункции:

— стойкий выпот

— подозрение на эмпиему плевры

— подозрение на раковую этиологию

— неясные причины выпота

+ во всех перечисленных случаях

— ни в одном из перечисленных случаев

115. При астматической статусе 1-й стадии проводится следующее лечение, кроме:

— эуфиллин

+ ингаляционные стероиды

— преднизолон или гидрокортизон внутривенно

— введение жидкостей

— коррекция ацидоза

116. Для пневмонии, в отличие от застойных явлений в легких, характерны следующие признаки, кроме:

+незвонкие влажные хрипы в нижне-задних отделах

— звонкие влажные хрипы

— боли при дыхании

— очаговые тени

— шум трения плевры

117. Укажите основной (постоянный) диагностический признак острой пневмонии:

— притупление

— бронхиальное дыхание в месте притупления

— лихорадка

+ влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы

— ослабление дыхания

118. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения, кроме:

— правожелудочковой недостаточности

— эритроцитоза

— дыхательной недостаточности

+ левожелудочковой недостаточности

— бронхогенного рака

119. Основной ранний признак периферического рака легких:

— боли в грудной клетке

— кровохарканье

— анемия

— рецидивирующий пневмоторакс

+ очаг затемнения с неровными контурами

120. Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?

— гектическая лихорадка

+тонкостенная полость без уровня жидкости

— эластические волокна в мокроте

— нейтрофильный лейкоцитоз

— примесь крови в мокроте

121. Машиной скорой помощи доставлен больной 22 лет, страдающий бронхиальной астмой. При поступлении возбужден, температура тела 36,70 С, ЧСС– 120 ударов в мин, число дыханий-32 в мин. При аускультации: дыхание резко ослаблено, единичные сухие хрипы. РН–7,3, РаО2–50 мм рт. ст. В течение суток получил более 10 ингаляций беротека. Врачом скорой помощи внутримышечно введено 1,0 мл 24% раствора зуфиллина. Что из нижеперечисленного противопоказано больному в этой ситуации?

— зуфиллин парентерально

— внутривенная регидратация

— кортикостероиды

+ увеличение дозы симпатомиметиков (сальбутамол, беротек. астмопент)

— ингаляции кислорода

122. Укажите, какой из нижеперечисленных объективных признаков соответствует хроническому бронхиту крупных и средних бронхов:

— свистящие хрипы на выдохе

— сухие хрипы на выдохе

+ сухие жужжащие хрипы на вдохе и выдохе

— звонкие влажные хрипы по передней поверхности грудной клетки

— незвонкие влажные хрипы над проекцией базальных отделов

123. Длительное кровохарканье при сухом кашле заставляет прежде всего подозревать:

+рак бронха

— кавернозную форму туберкулеза легких

— бронхоэктатическую болезнь

— пневмокониоз

— хронический бронхит

124. У больного 27 лет 3 дня тому назад внезапно появился озноб, сухой кашель, боли в правом боку, лихорадка до 38,90 С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно от 3-го межреберья спереди и от середины межлопаточного пространства сзади–тупой звук, дыхание в этой области не проводится. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии. Какой диагноз соответствует этим данным?

— очаговая пневмония в нижней доле справа

— крупозная пневмония справа

— обострение хронического бронхита

+ правосторонний экссудативный плеврит

— правосторонний гидроторакс

125. Следующие утверждения справедливы для бронхиальной астмы, кроме одного:

— приступ купируется ингаляцией сальбутамола

— в мокроте могут быть найдены криталлы Шарко-Лейдена

— наличие эмфиземы легких

+ при затянувшемся приступе выслушиваются влажные хрипы

— болезнь развивается в любом возрасте

126. Для какого патологического процесса характерно выслушивание сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких?

-повышение воздушности легких

— наличие жидкости в полости плевры

+ нарушение бронхиальной проходимости

— уплотнение легочной ткани

— наличие полости в легочной ткани

127. У больного 35 лет в течение 2 недель слабость, повышенная потливость, утомляемость, боли в правом боку при дыхании, температура 380 С, дыхание — 28 в мин., пульс — 100 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание справа внизу не проводится, там же интенсивное притупление. Дыхание над нижним отделом правого легкого ослаблено. Границы сердца смещены влево. Анализ крови: лейк.–12 тыс./мл, п/я– 13%, лимф.– 13%, СОЭ– 38 мм/ч. Предварительный диагноз?

— инфильтративный туберкулез легких

— плевропневмония

+ экссудативный плеврит

— ателектаз

— спонтанный пневмоторакс

128. Укажите признаки сердечной недостаточности при легочном сердце:

— одышка разной степени

+ набухание шейных вен

— цианоз

— тахикардия

— пульсация в эпигастрии

129. Характеристика абсцесса легкого, соединенного с бронхом:

— притупление, ослабленное дыхание и бронхофония, смещение средостения в противоположную сторону

— то же, но смещение в сторону притупления

+ притупление с тимпаническим звуком, амфорическое дыхание, крупнопузырчатые хрипы

— притупление, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония

— инспираторная одышка, уменьшение объема легких, крепитация

130. Укажите, какие из нижеперечисленных данных функциональных исследований с обзиданом свидетельствуют о бронхиальной обструкции:

-прирост индекса Тиффно на 10%

— прирост индекса Тиффно на 30%

— прирост индекса Тиффно на 10%

— прирост мощности выдоха на 25%

+ уменьшение мощности выдоха на 25%

131. При астматическом статусе 2-й стадии проводится следующее лечение, кроме:

— зуфиллин

+ ингаляционные стероиды

— преднизолон или гидрокортизон внутривенно

— введение жидкостей

— коррекция ацидоза

132. Признаки легочной артериальной гипертензии следующие, кроме:

+легочно-капиллярное давление 20 мм рт. ст.

— акцент 2-го тона во 2-м межреберье слева

— расширение конуса легочной артерии

— может быть диастолический шум на легочной артерии

133. В происхождении приступов бронхиальной астмы могут иметь значение все факторы, кроме одного:

— аллергия немедленного типа

+ активация адренэргических рецепторов

— физическое усилие

— прием медикаментов

— химические раздражающие вещества

134. Для лечения приступов бронхиальной астмы с успехом применяются все нижеперечисленные группы лекарственных препаратов, кроме:

— кетотифен

— антагонисты кальция

— интал

— глюкокортикоиды

+ протеолитические ферменты

135. 62-летний больной, страдающий бронхиальной астмой, стал отмечать приступы болей за грудиной стенокардического характера и перебои в работе сердца. Какой из препаратов противопоказан в данной ситуации?

— нифедипин

+ пропранолол

— нитросорбид

— сустак

— изоптин

136. Какой препарат показан для лечения астматического статуса?

— атропин

— сальбутамол

— интал

+ преднизолон

— мукалтин

137. Для приступа бронхиальной астмы характерно все, кроме:

— экспираторная одышка

— дискантовые сухие хрипы

+ мелкопузырчатые влажные хрипы

— кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой

138. Каков механизм действия зуфиллина?

— угнетение вагусных влияний

— блокада медиаторов аллергических реакций

+ угнетение фосфодиэстеразы

— активация адренорецепторов

— угнетение дыхательного центра

139. Очень быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры–типичный признак:

— хронической недостаточности кровообращения

+ мезотелиомы плевры

— аденокарциномы бронха

— туберкулеза легких

— системной красной волчанки

140. Пространство Траубе исчезает:

+при левостороннем экссудативном плеврите

— при эмфиземе легких

— при гипертрофии правого желудочка сердца

— при перфорации язвы желудка

— при бронхоэктазах

141. Больной 50 лет. Алкоголик, с тяжелым кариесом зубов. В течение 2-х недель слабость, боли в грудной клетке справа. Лихорадка, кашель с гнойной мокротой. На рентгенограмме полость 3 см в диаметре в верхней доле справа, наполненная жидкостью. Наиболее вероятный диагноз:

— бронхоэктазы

+ абсцесс

— инфаркт легкого

— рак легкого

— туберкулез

142. Какой из указанных клинических признаков декомпенсации хронического легочного сердца следует считать наиболее характерным у больного хроническим обструктивным бронхитом и хронической дыхательной недостаточностью?

— одышка в покое

— полиглобулия

+ набухание шейных вен

— тахикардия

— пульсация в эпигастральной области от правого желудочка

143. Факторы риска развития рака легкого следующие, кроме:

— курение

— хронические воспалительные заболевания легких

— пневмокониозы

+ алкоголизм

— мужской пол

Кардиология: с №1 по №183

1. Артериальная гипертензия может быть заподозрена по следующим клиническим признакам и проявлениям:

-кратковременные эпизоды потери сознания

-нарушения сердечного ритма и проводимости

-наличие периферических отеков

+боль в теменной и затылочной областях

-нарушением ритма дыхания

2. Гормоном с высокой прессорной активностью является:

-кальцитонин

+адреналин

-инсулин

-альдостерон

-пролактин

3. В пульмонологической практике препаратами, вызывающими развитие артериальной гипертензии, являются:

-пенициллины

-бронхолитики

-кромогликат натрия

+препараты из солодки

4. Основными недостатками гипотензивной терапии α-адреноблокатором празозином является:

+рефлекторная тахикардия

-брадикардия

-нарушение обмена калия

-дислипопротеидемия

-ортостатическая гипотензия

5. Положительным эффектом антагонистов кальциевых каналов, кроме гипотензивного, является:

+коронаролитический

-снижение уровня мочевой кислоты в крови

-диуретический

6. Длительность гипотензивной терапии при эссенциальной гипертензии определяется:

-наличием сосудистых осложнений

-состоянием органов, регулирующих артериальное давление

+устранением патогенетических механизмов гипертензии

7. Выберите наиболее значимые факторы риска развития артериальной гипертензии:

-избыточная масса тела

-потребление алкогольных напитков

-избыточное потребление белка

+уровень ежегодного потребления поваренной соли

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Воспалительный процесс с поражением всех структур легкого и приводящий к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания или острая пневмония по-прежнему является одной из наиболее часто встречающихся патологий дыхательной системы. Несмотря на современные методы терапии, заболевание считается опасным и нередко становится причиной гибели ослабленных пациентов, маленьких детей и пожилых людей. Исход болезни во многом зависит от своевременной постановки диагноза и проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение и локализацию воспалительной реакции, восстановление функции легких, предупреждение осложнений.

Классификация

Острую пневмонию классифицируют по ряду признаков, которые учитывают при постановке диагноза. Область поражения, локализация воспаления, тяжесть клинических проявлений, условия развития, длительность патологического процесса отражены в классификации заболевания.

Условия возникновения

В зависимости от того, что послужило пусковым механизмом развития воспаления легких, пневмонию классифицируют по 4 признакам:

  1. Внебольничная форма заболевания развивается в домашних условиях либо не ранее, чем через 48 часов с момента госпитализации и спустя 4 недели после выписки из больницы. Отличается быстрым течением, яркой клинической картиной и благоприятным исходом.
  2. Условия возникновения госпитальной пневмонии предусматривают предварительное нахождение больного в стационаре. Причиной заболевания является нарушение санитарно-эпидемиологических норм внутри лечебного учреждения или контакт с инфицированными пациентами.
  3. Аспирационная пневмония развивается в результате длительного нахождения в дыхательных путях инородных предметов. В группе риска находятся пациенты с нарушениями глотания, дыхания, находящиеся на искусственной вентиляции легких.
  4. Иммунодефицитная форма пневмонии встречается у людей с хроническими нарушениями иммунитета в результате заболеваний или вызванными приемами иммунодепрессантов. Онкобольные, пациенты с ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными патологиями наиболее подвержены угрозе инфицирования, при этом возбудителем пневмонии часто является условно патогенная микрофлора.

Инфаркт легкого считается одной из самых опасных форм острого воспаления легочной ткани и происходит в результате нарушения кровообращения, при котором участок паренхимы не получает питания и на его месте формируется очаг омертвения.

Установление диагноза с учетом данной классификации основано на данных анамнеза, анализ которого помогает установить пусковой механизм заболевания.

Топографические признаки

Патанатомия пневмонии указывает на три основных варианта поражения легких:

  • Чаще встречается воспалительный процесс, локализованный в правой доле, чему способствуют особенности строения органов дыхания. Болезнь быстро развивается, хорошо поддается консервативной терапии и редко приводит к осложнениям.
  • Левосторонняя пневмония является тяжелой патологией и требует обязательной госпитализации. Инфекционный процесс нередко принимает затяжной характер и для полного устранения последствий заболевания требуется длительное время.
  • Наиболее сложным вариантом является двустороннее воспаление легких. Выключение большого объема паренхимы приводит к глубокому нарушению дыхательных и обменных функций и нередко становится причиной летального исхода у ослабленных больных.

Топографическая классификация пневмонии помогает определить врачебную тактику ведения пациента и спрогнозировать возможное развитие патологического процесса.

Тяжесть течения

Степень выраженности клинических симптомов позволяет оценить тяжесть течения заболевания:

  1. Легкая форма характеризуется умеренной симптоматикой со слабым нарушением дыхательной функции и отсутствием интоксикационного синдрома.
  2. Острая пневмония средней степени тяжести протекает с выраженными признаками воспаления, интоксикации и частичным угнетением работы органов дыхания.
  3. При тяжелой форме яркая клиническая картина воспаления легких дополняется сопутствующими нарушениями со стороны сердца и почек. Сильная интоксикация на фоне угнетения иммунной защиты нередко приводит к генерализации инфекции с развитием менингита, сепсиса и энцефалита.

Пациенты с легкой формой пневмонии могут проходить лечение в домашних условиях, во всех остальных случаях показана госпитализация в отделение пульмонологии или интенсивной терапии.

Морфологические признаки

Локализация очага воспаления лежит в основе классификации с точки зрения морфологии. Уровень поражения легочной ткани говорит о распространенности инфекционного процесса и определяет тактику лечения:

  1. Крупозная пневмония. Изолированная воспалительная реакция в одной из долей левого или правого легкого с поражением плевральной оболочки.

    Очаговая и крупозная пневмонии

  2. Очаговая пневмония. Вторичное воспаление легочной ткани, протекающее в сочетании с бронхитом.
  3. Интерстициальная пневмония. Обширное инфекционно-воспалительное поражение паренхимы легкого, альвеол и плевральной оболочки.

Прогноз заболевания во многом зависит от локализации, чем обширнее участок воспаления, тем сложнее вылечить острую пневмонию, избежав необратимых изменений.

Основные причины

Изучение этиологии позволило составить список наиболее вероятных причин и факторов риска, способствующих развитию болезни. Первое место занимают пневмонии бактериального происхождения, а среди основных патогенов присутствуют пневмококки, стрептококки, стафилококки и синегнойная палочка. Грибковые возбудители встречаются реже, а вирусный характер заболевания свидетельствует о развитии осложнения после перенесенной инфекции.

В группе повышенного риска находятся новорожденные, люди с иммунодефицитными заболеваниями и лица пожилого возраста. Спровоцировать пневмонию могут профессиональные вредности, вдыхание переохлажденного воздуха, повышенная влажность, длительное соблюдение постельного режима, стрессовые ситуации, а также ослабление иммунной защиты после простуды или гриппа.

Причиной воспаления легких могут быть аллергические реакции, при которых в результате длительного повреждения слизистых дыхательных путей формируются условия для активного развития патогенов.

Проявления острой пневмонии

Симптоматика болезни свидетельствует о наличии воспаления и зависит от его локализации, распространенности и степени вовлечения в патологический процесс тканей легкого. Характерными симптомами пневмонии у взрослых являются:

  1. Высокая температура.
  2. Повышенная потливость.
  3. Общая слабость.
  4. Наличие кашля.
  5. Затрудненное поверхностное дыхание.
  6. Одышка.
  7. Симптомы общей интоксикации.

Изменения со стороны работы сердца, почек и клиника неврологических нарушений проявляются при среднем и тяжелом течении болезни. У детей проявления пневмонии характеризуются выраженными нарушениями дыхательной функции и нарастающей интоксикацией. Кроме того, различают два основных варианта развития болезни:

Острая воспалительная реакция отличается стремительным началом, быстрым прогрессированием и полным выздоровлением в течение 3-4 недель без серьезных осложнений.

При затяжной пневмонии патологический процесс развивается вяло, воспаление, которое продолжается от 2 до 3 месяцев, часто приводит к хроническим болезням легких и сопровождается образованием соединительно-тканных структур в легочной ткани.

Отличить два варианта течения заболевания на раннем этапе бывает непросто, а дифференцирование основано на данных анамнеза и результатах динамического рентгенологического наблюдения.

Диагностика

Комплекс диагностических процедур позволяет установить диагноз заболевания, определить риски и назначить необходимое лечение на дому или в условиях стационара.

К какому врачу следует обратиться

Диагностику проводит участковый терапевт или врач отделения пульмонологии. Признаки пневмонии у ребенка обнаруживаются на осмотре у педиатра, а обследование пожилых пациентов в специализированных центрах осуществляют геронтологи. При подозрении на воспаление легких врач назначает рентгенологические и функциональные тесты, выписывает направления на анализы и проводит оценку результатов с учетом данных анамнеза.

Какие анализы необходимо сдать

Исследование мочи, крови и мокроты позволяет оценить степень тяжести воспалительного процесса, провести необходимые пробы для обнаружения возбудителя инфекции и установить спектр подходящих медикаментов для лечения. Лабораторные анализы помогают не только определить диагноз, но и провести дифференцировку с туберкулезом, онкологическими заболеваниями и другими болезнями органов дыхания.

Методы лечения острой пневмонии

Больные с пневмонией подлежат госпитализации, хотя в ряде случаев при легком течении болезни допускается лечить воспаление легких на дому. Схема консервативной терапии предусматривает использование антибактериальных, противовирусных или противогрибковых препаратов, назначение симптоматических средств и использование медикаментов для выведения мокроты. Народные методы и физиотерапевтические методики применяют в качестве вспомогательных процедур после ликвидации острых симптомов воспаления. В период лечения пневмонии больному требуется особый уход и режим питания. Постельный режим, особая диета и выполнение лечебных процедур помогают быстрее справиться с воспалением и снизить вероятность развития осложнений.

Прогноз

Исход болезни зависит от ряда факторов, основными из которых являются возраст пациента, тяжесть течения, распространенность воспаления и степень вовлечения в патологический процесс других органов. При условии своевременной диагностики и правильного лечения, пневмония у взрослых излечивается без осложнений за 4-6 недель. Неблагоприятный прогноз имеет заболевание у детей до года и в пожилом возрасте, а также при осложненном течении у ослабленных больных.

Профилактические меры

Предупреждение пневмонии является одной из важнейших задач здравоохранения. Профилактика заболевания включает отказ от вредных привычек и снижение профессиональных рисков, своевременную диагностику, санацию хронических очагов инфекции и общие меры укрепления иммунитета – правильное питание, занятия спортом, соблюдение режима дня, закаливание. Рекомендации врачей по здоровому образу жизни помогают снизить риск возникновения простудных и вирусных болезней, которые являются основным фактором риска в развитии пневмонии.

Осложнения острой пневмонии

Последствия перенесенной пневмонии чаще связаны с нарушением функции дыхания из-за обширного воспаления легочной ткани. При генерализации инфекции есть опасность развития сепсиса, менингита, энцефалита, а также воспалительных заболеваний сердца, почек и суставов. Септические осложнения пневмонии наиболее вероятны у детей до года, а в старшем возрасте на первое место выходят функциональные нарушения.

Перенесенная острая пневмония требует врачебного наблюдения на протяжении 6-9 месяцев. Данная мера направлена на предупреждение отдаленных последствий и помогает снизить риск рецидива. В этот период следует уделять особое внимание мерам профилактики и работать над укреплением иммунной системы.

Острая пневмония

 Хорошо известно, что клиническая картина острой пневмонии отличается различной степенью выраженности общих проявлений заболевания и симптомов поражения легких и бронхов. Эти различия в значительной мере определяются характером возбудителя.
 Пневмококковые пневмонии. Издавна клинически яркую тяжелую форму острой пневмонии пневмококковой природы называли крупозной пневмонией (плевропневмонией). В современных условиях» как и ранее, эта форма пневмонии начинается внезапно, часто ознобом, иногда потрясающим, головной болью, болью в боку, усиливающейся при глубоком дыхании и кашле, одышкой, сухим кашлем, чувством разбитости, повышением температуры до 39-40 °С. Боль в грудной клетке может быть настолько сильной, что больной задерживает дыхание, подавляет кашель. При локализации в нижних отделах и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Больной возбужден, иногда заторможен, бредит, иногда возникает картина острого психоза, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом.
 Лицо больного бледное, лихорадочный румянец на стороне поражения, раздувание крыльев носа при дыхании. У лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, хроническим бронхитом и у пожилых выраженный цианоз. Дыхание учащено до 30-40 в 1 мин.
 Физикальные признаки при крупозной пневмонии зависят от фазы и распространенности процесса. В процессе накопления экссудата в альвеолах, уменьшения воздушности пораженных участков и их уплотнения тимпаническии оттенок перкуторного тона постепенно сменяется притуплением. Дыхательный шум в самом начале заболевания остается везикулярным, но несколько ослаблен из-за щажения при дыхании в связи с сильными болевыми ощущениями. Отмечается отставание при дыхании «больной» стороны грудной клетки. На 2-3-й сутки болезни на высоте вдоха выслушивается крепитация. Из-за частого и поверхностного дыхания крепитацию нередко не удается услышать.
 Иногда над зоной поражения можно определить наличие мелкопузырчатых влажных и сухих хрипов, особенно у больных хроническим бронхитом. В дальнейшем у большинства больных в области притупления перкуторного звука отмечается усиление голосового дрожания, выслушиваются бронхиальное дыхание, бронхофония, исчезает крепитация, выявляется шум трения плевры. Крупозная пневмония сопровождается сухим фибринозным плевритом (плевропневмония), реже — экссудативным.
 С началом разжижения экссудата и восстановления аэрации альвеол уменьшается притупление перкуторного тона, ослабевает бронхиальное дыхание и опять появляется крепитация. В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменяется- жестким, а затем везикулярным, исчезают укороченный перкуторный тон, усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Иногда в стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтратапоявляютсязвонкие,мелкопузырчатыехрипы.
 У ряда больных обнаруживается эмфизематозное расширение здорового легкого.
 С самого начала заболевания появляется тахикардия (100-120 в 1 мин), длительное учащение пульса характеризует тяжелое течение крупозной пневмонии, которое сопровождается снижением артериального давления. Иногда увеличиваются размеры относительной сердечной тупости вправо за счет правого предсердия и правого желудочка и появляется акцент II тона на легочной артерии.
 Наблюдаются также функциональные изменения органов пищеварения. В начале заболевания могут беспокоить тошнота, рвота, анорексия, задержка стула. Язык сухой и обложенный, живот вздут из-за метеоризма. При тяжелом течении появляется иктеричность склер и кожи, печень увеличивается в размерах, становится болезненной.
 Изменения нервной системы отмечаются у всех больных и зависят от тяжести течения крупозной пневмонии. При легком течении, они проявляются головной болью, бессонницей, а при тяжелом течении, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, появляются возбуждение, бред, симптомы острого психоза. Иногда с самого начала заболевания у больных развиваются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Ксрнига, гиперестезия кожи, помрачение сознания, сильная головная боль и пр.
 Длительность лихорадочного периода, длительность и выраженность субъективных и объективных признаков очень вариабельны и зависят от состояния реактивности больного и проводимого лечения. Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться высокой несколько дней, затем снижаться критически (в течение 12-24 ч) или ли-тически (за 2-3 сут). Одновременно со снижением температуры исчезают симптомы интоксикации и уменьшаются физи-кальные признаки крупозной пневмонии.
 В периферической крови отмечается лейкоцитоз, чаще умеренный, главным образом за счет ней-трофилов (80-90%). палочкоядерных нейтрофи-лов увеличивается до 6-30%, иногда отмечается сдвиг влево до юных и даже миелоцитов. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов. В более тяжелых случаях в протоплазме появляются включения, окрашивающиеся в голубой цвет — тельца Дела. Уменьшается эозинофилов и базофи-лов в крови, причем степень их снижения наиболее выражена у больных с тяжелым течением, причем эозинофилы могут полностью исчезнуть из периферической крови. Отмечаются лим-фопения и некоторое увеличение содержания моноцитов, а также тромбоцитопения, которая сочетается с повышением уровня фибриногена. Наиболее выражены изменения этих показателей у больных с тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом. Усиливается гемокоагуляция и угнетается фибрино-литическая активность крови, повышается фибриногена, у некоторых больных это сочетается с тромбоцитопе-нией. Значительно увеличена СОЭ. Длительное сохранение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анэозино-филия и тромбоцитопения характерны для тяжелого течения заболевания и различных его осложнений (абсцедированис и ). Резко повышены С-реактивный белок, белковые фракции крови, сиаловые кислоты, гаптоглобин. В мокроте, особенно до начала антибактериальной терапии, обнаруживается пневмококк. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, обусловленные токсическим поражением паренхимы почек.
 Острый воспалительный процесс в легких сопровождается повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников. Уровень свободных 17-оксикор-тикостероидов в плазме крови и альдостерона в моче значительно повышен в острую фазу пневмонии с постепенным снижением по мере стихания процесса.
 У больных крупозной пневмонией имеются значительные нарушения функции внешнего дыхания: снижены ЖЕЛ, МВЛ, повышены МОД и отношение ООЛ/ОЕЛ. У 2/з больных снижены растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. По данным различных авторов, нарушения бронхиальнойпроходимости выявляются у 38-72 %больных.
 ЭКГ-изменения зависят от возраста больного и состояния миокарда до заболевания. У пожилых людей при заболевании крупозной пневмонией иногда отмечаются снижение вольтажа, отрицательный зубец Т во II и III отведениях, смещение ниже изоэлектрического уровня интервала S — Т. В тяжелых случаях могут возникать нарушения ритма из-за нарушения проводимости, экстрасистолии и даже мерцательная аритмия.
 Несмотря на раннее назначение эффективной антибактериальной терапии, крупозная пневмония в большинстве случаев сохраняет ряд типичных для этого заболевания симптомов: значительную тяжесть течения, массивное полисегментарное поражение, частое вовлечение в воспалительный процесс плевры, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вместе с тем у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, при своевременном адекватном лечении крупозная пневмония протекает в- настоящее время значительно легче, чем до применения антибиотиков.
 Наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмонии, какой является крупозная (плевропневмония), существуют пневмонии, вызываемые, по-видимому, другими штаммами пневмококка. Эти пневмонии нередко сопровождаются меньшей протяженностью поражения легочной ткани. Последнее обстоятельство определило существующее название очаговой пневмонии (бронхопневмонии). Нередко поражение легочной ткани имеет сливной характер и распространяется на 1-2 и более сегментов. Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных инфекционных заболеваний (чаще вирусных), хронических заболеваний бронхоле-гочной и сердечно-сосудистой систем, болезней крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием. Условно может быть выделено три группы больных. В одних случаях (30-35 %) отмечается отчетливая клиника острой пневмонии: лихорадка до 38-39°С, заложенность в груди, кашель с мокротой, выраженные признаки интоксикации и отчетливые физикальные изменения, причем степень выраженности физикальных изменений зависит от распространенности и локализации воспалительного процесса. В других случаях в клинике заболевания преобладают симптомы острого или обострения хронического бронхита. Последнее обстоятельство определяет столь распространенный диагноз — бронхопневмония, когда, наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации, отмечаются признаки бронхита и бронхиальной обструкции. У ]/з больных наблюдаются затрудненное дыхание, упорный малопродуктивный кашель. Эти больные представляют наибольшую трудность при разграничении острой пневмонии от обострения хронического бронхита. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной асимметрии физикальных данных (изменение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, более выраженная аус-культативная симптоматика). Решающим в этих ситуациях является рентгенографическое исследование в 2-3 проекциях, свидетельствующее о наличии пневмонической инфильтрации. Большую часть больных этой группы составляют лица старше 40 лет, страдающие хроническим бронхитом, пиевмосклерозом, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пневмония у этихпациентов течет свыраженнымиизменениями сердечно-сосудистой системы — стойкой тахикардией, появлением у ряда больных признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.
 У третьей группы больных клиника заболевания стертая и проявлялась лишь упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет, прерываемый более высокими подъемами температуры, астенизация). Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы выявляются у единичных больных, у большинства имеются жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся постоянством.
 Умеренный лейкоцитоз отмечается лишь у половины больных. Более характерны нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В тяжелых случаях — уменьшение эозинофилов. При выраженных явлениях интоксикации наблюдаются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
 Стафилококковая пневмония встречается редко, чаще в период эпидемии гриппа, и носит бронхогенный вторичный характер.
 Тяжелое молниеносное течение наблюдается у детей, пожилых людей, ослабленных различными инфекциями или хроническими заболеваниями. Болезнь развивается остро: высокая лихорадка, спутанное сознание, кашель, боль в груди, одышка. На фоне притупления перкуторного звука и ослабленного дыхания над зоной поражения начинают выслушиваться звучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко сопутствующий плеврит. В дальнейшем определяются буллы и некротические полости с уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. Поражение часто одностороннее, имеет тенденцию к ограничению, нередко бывает прорыв в плевру с образованием пиопневмоторакса.
 Стафилококковая пневмония гематогенного генеза нередко осложняет течение сепсиса. Клиническую картину обычно определяют основной очаг, явления общей интоксикации. При гематогенной стафилококковой пневмонии инфильтративная фаза пневмонии протекает незаметно, без выраженной клинической симптоматики. Лишь спустя несколько дней состояние резко ухудшается: появляются потрясающие ознобы, высокая лихорадка, одышка, боль в груди, сухой кашель, нарастающая дыхательная недостаточность. Пестрая картина при аускультации: участки ослабленного дыхания чередуются с амфорическим, выслушиваются звучные влажные хрипы. Часто возникает пневмоторакс, нередко — легочное кровотечение. Летальность остается высокой.
 У пожилых людей, особенно с хроническим бронхитом, страдающих алкоголизмом, острая пневмония нередко вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae — фридлен-деровская пневмония. Этаформапневмонии характеризуется тяжестью течения, обширным и прогрессирующим поражением легочной ткани, наклонностью к гнойным осложнениям (абсце-дирование, эмпиема плевры). Несмотря на массивную антибактериальную терапию, процент летальных исходов остается высоким.
 Стрептококковые пневмонии в последние годы встречаются редко и в большинстве случаев оказываются осложнением кори, коклюша, гриппа и других острых респираторных или хронических болезней легких. Бронхогенное распространение инфекции приводит к появлению мелких очагов пневмонии вначале в пределах одного сегмента с быстрым распространением инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов. Поражаются главным образом нижние доли легких. Стрептококковая пневмония начинается остро с повторных ознобов, лихорадки, выраженной интоксикации, болей в боку и кашля с отделением жидкой мокроты с прожилками крови, содержащей большое количество стрептококков. Заболевание в 50-70 % случаев осложняется экссудативным плевритом. Признаки плеврита появляются на 2-3-й сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом экссудате содержится большое количество стрептококков. Характерен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом нейтрофильной формулы влево. В 10-15 % случаев обнаруживается бактериемия.

Цели лечения:
1. Эрадикация возбудителя
2. Купирование симптомов заболевания
3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений
4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани
5. Профилактика осложнений заболевания
Тактика лечения:
Немедикаментозная терапия:
1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез.
2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.
Медикаментозная герапия:
1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях.
А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют:
1. ЛС выбора :
— Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или
— Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток
или
— Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток
или
— Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
2 Альтернативные ЛС :
— Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
— Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/
B. Пациенты в возрасте ≥60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.
3. ЛС выбора :
— Амоксициллин, клавулановая кислота внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1г 2 раза в сутки 7-10 суток
или
— Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток.
4. Альтернативные ЛС :
— Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток
или
— Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток.
2. Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях:
А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести:
5 ЛС выбора :
— Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2г 3 раза в сутки 3-4 суток
или
— Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток
или
— Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток
или
— Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток
или
— Цефуроксим — таблетки, покрытые оболочкой 250мг
6 Альтернативные ЛС :
— Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток.
Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация
температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток.
Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС .
B. Лечение тяжелой ВП:
7. ЛС выбора :
— Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток
или
— Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки
+
Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток
или
— Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток
или
— Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток
или
— Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток.
8 Альтернативные ЛС :
— Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток
или
— Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток
+
Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток
или
— Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток.
C. Лечение пневмонии, вызванной P. Aeruginosa :
— Имипенем, циластатин в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки
или
— Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки
или
— Цефепим в/в или в/м 1-2 г 2 раза в сутки
или
— Цефоперазон, сульбактам в/в по 2-4 г 2 раза в сутки
или
— Цефтазидим в/в или в/м 1-2 г 2-3 раза в сутки
±
— Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки 10 суток
Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток.
При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.
3. Симптоматическая терапия ВП:
Отхаркивающие средства :
— Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток
или
— Ацетилцистеин внутрь по 200мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток
или
— Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток
или
— Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С).
Другне виды лечения:
Дополнительные лечебные мероприятия (лечение осложнений ВП):
Бронхообструктивный синдром:
— бронходилатационная терапия — ипратропия бромид 1,0 + Sol. Натрия хлорида 0,9% 4,0
через небулайзер 3-4 раза в сутки или
— ипратропия бромид (MDI) 1 -2 дозы х 3-4 раза в сутки или
— салметерол (MDI) 1 доза х 2 раза в сутки
Плевральный выпот:
— торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости.
Абсцесс легкого:
— ЛС выбора: Амоксициллин, клавулановая кислота,
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль,
Цефоперазон, сульбактам
— Альтернативные ЛС:
линкосамиды+аминогликозиды или
цефалоспорины III-IV поколений;
фторхинолоны+метронидазол;
карбапенемы
Эмпиема плевры:
— ЛС выбора:
цефалоспорины II-IV поколений
Альтернативные ЛС:
линкосамиды
ванкомицин
Сульфаметоксазол, триметоприм
фторхинолоны
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль
— Торакотомическое дренирование
— Торакоскопия + декортикация.
Острая дыхательная недостаточность:
— Оксигенотерапия с помощью носовых канюль или лицевой маски
— Неинвазивная вентиляция легких (при ЧД > 25 в мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 < 250 мм рт.ст., PaCO2 > 50 мм рт.ст., или рН < 7,33 .
— ИВЛ при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении, нестабильности гемодинамики ( систолическое АД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 /мин.), частоте дыхания > 35 в мин, PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении PaCO2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса.
Острый респираторный дистресс-синдром:
— Адекватная доставка кислорода к тканям
— ИВЛ
Сепсис, септический шок:
— антибактериальная терапия
Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в
Цефотаксим + макролид в/в
Цефтриаксон + макролид в/в
Цефепим в/в + макролид в/в
Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в
— Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст.
— Сосудистые и инотропные ЛС
— Респираторная поддержка :
– ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью
— Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в .
Хирургическое вмешательство: —
Дальнейшее ведение:
1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни
2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели
3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС.
Факторы риска затяжного течения ВП:
— возраст старше 55 лет;
— алкоголизм;
— сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов;
— тяжелое течение ВП;
— мультилобарная инфильтрация;
— вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,
грамотрицательные энтеробактерии);
— курение;
— клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз,
лихорадка);
— вторичная бактериемия.
Пневмонии у беременных
Физиологические изменения системы органов дыхания при беременности
При беременности на 15—20% увеличивается потребность в кисло­роде и образование С02; повышается чувствительность дыхательного центра к С02 под действием прогестерона. Адаптация системы орга­нов дыхания к происходящим изменениям выражается в увеличении легочной вентиляции на 40%, при этом дыхательный объем возраста­ет в среднем с 500 до 700 мл, тогда как жизненная емкость легких и частота дыхания не меняются, что приводит к снижению функцио­нальной остаточной емкости и остаточного объема. Адаптационные процессы в легких и почках приводят к изменениям кислотно-щелоч­ного равновесия: уже начиная с I триместра беременности развивает­ся хронический компенсированный алкалоз: Ра02 возрастает до 104-108 мм рт. ст., а РаС02 снижается до уровня 27—32 мм рт. ст., од­нако вследствие повышенной экскреции бикарбоната почками рН артериальной крови не меняется. Таким образом, минимальные из­менения уровней Ра02 и РаС02 у матери могут свидетельствовать о тяжелой респираторной дисфункции и нарушении оксигенации пло­да даже в отсутствие яркой клинической картины. С III тримест­ра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит уг­лубление легочно-диафрагмальных синусов. Вследствие этих процес­сов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболева­ния легких могут спровоцировать выраженную гипоксию: при разви­тии пневмонии возрастает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (до 20% случаев).
Кроме того, повышение уровня прогестерона, хорионического (3-гонадотропина, а-фетопротеина приводит к снижению Т-клеточного иммунитета — уменьшается количество Т-хелперов и ак­тивность натуральных киллеров, что повышает восприимчивость организма беременной женщины к вирусным и грибковым инфек­циям.
Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции.
Пневмония может привести к неблагоприятным последствиям как у матери, так и у плода. Бактериальные и вирусные пневмонии ассоциированы с бо­лее высоким риском отслойки плаценты, рождения детей с низ­кой массой тела, повышают потребность в токолитической тера­пии.
Пневмония на фоне ветряной оспы. Устойчивый иммунитет развива­ется только у 80-90% перенесших ветряную оспу. Если это заболева­ние возникает во взрослом возрасте, то в 5,5-16,5% случаев его тече­ние осложняется развитием пневмонии, смертность при которой мо­жет достигать 10%.
Беременность существенно увеличивает риск смертности при пнев­монии на фоне ВО — ранее у беременных, не получавших ацикловир, вероятность летального исхода доходила до 35-41%. Однако и в насто­ящее время смертность от пневмонии на фоне ветряной оспы у бере­менных остается высокой, достигая уровня 11-35%.
К факторам риска развития пневмонии у беременных относят позд­ний гестационный срок (в среднем 27 нед), курение и наличие более 100 везикул на кожных покровах.
Пневмония, как правило, развивается на 4-5-й день от появления сыпи и сопровождается кашлем, одышкой, плевральными болями и лихорадкой. Диагноз подтверждают по наличию характерной сыпи и появлению затемнения на рентгенограмме. Иммуноглобулин М к ви­русу Varicella zoster можно определить не ранее чем через 2 нед. Также можно исследовать отделяемое везикулы на наличие ДНК вируса ме­тодом полимеразной цепной реакции.
Пневмония на фоне ВО у беременных может приводить к жизнеуг-рожающим вентиляторным нарушениям (ИВЛ требуется в 40—57% случаев) и смерти и потому должна расцениваться как ургентное со­стояние.
При возникновении ВО на 8-20-й неделе беременности в 1-2% случаев у плода развивается синдром врожденной ветряной оспы, а при появлении везикул у матери за 4-5 дней до и через 2 дня после родов в 17-31% случаев у новорожденных развивается генерали­зованная инфекция, в 31% случаев приводящая к летальному исхо­ду.
Лечение пневмонии на фоне ветряной оспы заключается в приме­нении внутривенных инъекций ацикловира в дозе 5-10 мг/сут. При появлении симптомов ВО для профилактики пневмонии ацикловир назначают всем больным внутрь по 800 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. По данным нескольких исследований, применение ацикловира снижает материнскую и младенческую смертность, уменьшает риск развития дыхательной недостаточности, потребности в ИВЛ. Бе­ременным контактировавшим с больным ВО и не имеющим иммуни­тета (определяется по наличию Человеческий нормальный иммуноглобулин G к вирусу Varicella zoster), показана пассивная иммунизация иммуноглобулином (VZIG по 125 ед/10 кг внутримышечно) не позднее 96 ч с момента контакта.
При тяжелом течении пневмонии на фоне ветряной оспы наряду с противовирусной терапией рекомендуется использовать глюкокорти-костероиды ( гидрокортизон по 200 мг внутривенно каждые 6 ч в тече­ние 48 ч).
Пневмония на фоне гриппа. Риск развития пневмоний, вызванных вирусом гриппа, у беременных выше, чем в общей популяции; бере­менность является фактором риска развития осложнений на фоне гриппа. Во время пандемии гриппа в 1918-1919 годах материнская смертность приближалась к 50%. Развитие пневмонии на фоне гриппа более вероятно у беременных более старшей возрастной группы, при наличии бронхиальной астмы и при возникновении заболевания в III триместре беременности.
Симптомы пневмонии на фоне гриппа у беременных такие же, как в общей популяции, однако у беременных заболевание протекает тя­желее, значительно чаще требуется проведение ИВЛ. Смертность от дыхательной недостаточности при пневмонии на фоне гриппа состав­ляет от 12,5 до 42%.
Для быстрой диагностики гриппа применяется иммуно-флюоресцентный анализ отделяемого из носа на антигены вируса гриппа, однако следует учитывать, что данное исследование может.
Давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные ре­зультаты.
Для профилактики гриппа и уменьшения выраженности симпто­мов используют:
• ингибиторы нейраминидазы — занамивир (ингаляции 2 раза в день 5 сут) и осельтамивир ( по 75 мг 2 раза в день).
Необходимо учитывать, что все перечисленные препараты отно­сятся к категории С по классификации FDA, поэтому должны на­значаться только в случае, если потенциальная польза превышает риск.
Занамивир у беременных используется только для лечения, а также не рекомендуется пациентам с бронхообструктивными заболе­ваниями.
Амантадин и римантадин неэффективны против нового вируса гриппа свиней H1N1, поэтому в соответствии с рекомендациями ВОЗ для профилактики и лечения данной инфекции у беременных используют занамивир и осельтамивир по стандартным схемам.
Общие принципы лечения пневмонии у беременных
Обязательными принципами лечения пневмоний у беременных яв­ляются:
• наблюдение в стационаре;
• контроль газов крови: поддержание Ра02 >60-70 мм рт. ст. при наи­меньшем возможном уровне Fi02;
• мониторинг состояния плода;
• ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений.
Антибактериальная терапия
Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникно­вения через плаценту обладают макролиды.
В период раннего органогенеза (3-8 нед) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоции­руется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфа­ниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность).
Часть нежелательных эффектов возникают при применении анти­бактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды — гемолитическая желтуха, аминогликозиды — ототоксичность, Хлорамфеникол — анемия).
Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:
Категория Противомикробные ЛС
В Защищенные пенициллины
Эритромицин и азитромицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем
Метронидазол (кроме I триместра)
Клиндамицин
Амфотерицин В
С Кларитромицин
Фторхинолоны Имипенем, циластатин Сульфонамиды
Сульфаметоксазол,триметоприм
Амантадин, римантадин, осельтамивир, занамивир
Изониазид, рифампицин
D Аминогликозиды
Тетрациклины
Таким образом, следует вывод о том, что препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются:
• при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мок­роты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин);
• при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преоблада­ние в клинике симптомов интоксикации и одышки) — макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных);
• при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пеницил­лины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.
Профилактика пневмонии у беременных
Всем беременным женщинам после 1 триместра рекомендуется вак­цинация от гриппа.
Беременным с хроническими заболеваниями органов дыхания, сер­повидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, имму­нодефицитом рекомендуется вакцинация для профилактики пневмо­кокковых инфекций, проведение которой при наличии показаний возможно во время беременности.
Вакцинация для профилактики ветряной оспы рекомендуется жен­щинам, не имеющим иммунитета, за 1—3 мес до наступления беремен­ности.
Перечень основных медикаментов:
1 Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
2 Амоксициллин, клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
3 Азитромицин 250 мг, 500 мг, капс
4 Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл
5 Рокситромицин 50 мг табл
6 Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
7 Цефуроксим — гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь во флаконе 125мг/5мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250мг
8 Цефепим 1 000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
9 Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
10 Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
11 Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД
12 Цефоперазон, сульбактам
13 Цефтазидим — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2г
14 Амикацин 10 мг
15 Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
16 Ацетилцистеин 2% 2мл, амп
17 Бромгексин
18 Карбоцистеин 250 мг, 500 мг, табл
Перечень дополнительных медикаментов:
1 Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл
2 Ванкомицин
3 Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл
4 Имипенем, циластатин 500 мг, амп., порошок для инъекций
5 Меропенем 500 мг, амп., порошок для инъекций
6 Метронидазол
7 Сульфаметоксазол, триметоприм
8 Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль
9 Салметерол
10 Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
11 Итраконазол 100 мг, капс
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа после начала лечения:
— снижение температуры;
— уменьшение интоксикационного синдрома;
— отсутствие дыхательной недостаточности;
В последующем:
— температура < 37,50 С;
— отсутствие интоксикации;
— отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в минуту);
— отсутствие гнойной мокроты;
— количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;
— положительная рентгенологическая динамика;
1. Рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими
признаками ВП;
2. Бактериологическое исследование мокроты;
3. Бактериологическое исследование крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;
4. Начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления;
5. Соответствие стартового режима антибактериальной терапии принятым
стандартам терапии;
6. Использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов,
нуждающихся в парентеральном введении антимикробных препаратов;
7. Рекомендации по ежегодной вакцинации против гриппа.

Острые пневмонии

Острые пневмонии — это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Они чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, учащаются в периоды, характеризующиеся резкими колебаниями метеорологических факторов, в периоды эпидемических вспышек инфекционных заболеваний (грипп).

Классификация
Существует ряд классификаций острых пневмоний. Американские авторы придерживаются этиологической классификации. Так, например, Рейманн (Н. A. Reimann) насчитывает свыше 50 форм пневмоний различной этиологии; Буллова (J. G. Bullowa) различает пневмонии бактериальные, вирусные и пневмонии, вызванные химическими и механическими воздействиями. Термином бактериальные пневмонии пользуется Спенсер (Н. Spenser) и др.

Советские клиницисты придерживаются классификаций, основанных не только на этиологических, но и на клинико-анатомических и патогенетических особенностях. Так, М. Д. Тушинский различает острые (первичные) пневмонии — бактериальные и вирусные. И. А. Кассирский выделяет пневмонии инфекционные (гриппозная, коревая и др.), коллагенозные и неспецифические, химические (бензиновые, дымовые и др.), механические, системные и бластомные.

Съездом терапевтов в 1962 г. была принята следующая классификация острых пневмоний (таблица 1).

Таблица 1. Классификация острых пневмоний
По этиологииПо клинико-морфологическим признакамПо течению
Бактериальные
Вирусные и Ку-риккетсиозные
Обусловленные химическими и физическими раздражениями
Смешанные
Паренхиматозные:
а) крупозная
б) очаговая
Интерстициальная
Смешанная
Остротекущая
Затяжная

Этиология и патогенез
Этиологическое значение инфекции при острых пневмоний общепризнано. При исследовании мокроты подобных больных или при гистологическом исследовании легочной ткани (секционный материал), как правило, обнаруживают микрофлору. При крупозной пневмонии примерно в 95% случаев (Я. Г. Этингер, М. В. Бургсдорф, М. С. Вовси и др.) обнаруживали диплококк Френкеля; значительно реже диплобациллу Фридлендера, Пфейфера, стрептококк, стафилококк и др. При крупозной пневмонии чаще выделяли пневмококки I, II и III типов. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) чаще обнаруживают ассоциации микробов, в которые могут входить гемолитический и негемолитический стрептококк, палочка Пфейфера, золотистый и белый стафилококк и др.; из разновидностей пневмококка выделяли преимущественно IV тип.

Существовавшие в течение длительного времени представления о доминирующей роли пневмококка в возникновении крупозной пневмонии в настоящее время должны быть оставлены. Применение в значительных количествах антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и прочих лекарственных веществ не могло не сказаться на состоянии общей реактивности организма и на характере бактериальной флоры, обусловливающей те или иные заболевания. Так, в мокроте больных острыми пневмониями некоторые зарубежные авторы находили пневмококки в 3,1—26,3% . Г. В. Выгодчиков в мокроте больных крупозной пневмонией обнаружил пневмококки только в 10%. В то же время значительно возрос удельный вес стафилококка, стрептококка и др.

В результате успехов, достигнутых в области вирусологии, установлено, что в относительно большом проценте случаев возникновение острых пневмоний обусловлено тем или иным вирусом. В настоящее время известно 96 видов вирусов, которые ассоциируют с заболеваниями системы дыхания (О. В. Бароян). Наблюдениями, проведенными главным образом в учреждениях для детей раннего возраста и непосредственно в клинике Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР, установлено, что пневмония выявляется не менее чем у 25% больных аденовирусными инфекциями. Вирусная этиология гриппозных пневмоний подтверждается и специальными вирусологическими исследованиями: в одних случаях удается обнаружить вирус того или иного штамма, в других — сочетание его с бактериальной флорой. Среди заболеваний, часто сопровождающихся пневмонией вирусной этиологии, привлекают к себе внимание грипп, аденовирусные заболевания и орнитозы; последними болеют различные птицы, особенно голуби, утки, попугаи и др. Возбудители с экскрементами птиц попадают во внешнюю среду и воздушно-капельным путем поступают в носоглотку человека, вызывая заболевание.

При изучении этиологии острых пневмоний следует остановиться также на роли химических и физических факторов (действие крепких кислот, щелочей, радиационные поражения и т. д.), а также некоторых патологических процессов, в частности ревматизма (3. В. Горбунова, Б. В. Ильинский). В связи с длительным (часто неправильным) применением антибиотиков иногда возникают грибковые, или микотические, пневмонии.

Наконец, опыт Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. показал, что значительную роль в возникновении пневмонии играют травмы (ранение, контузии, ожоги); существенное значение имеет при этом сочетание повреждения с вторичным инфицированием микробами из зева или верхних дыхательных путей, нередко являющихся условно патогенными (стафилококк, кишечная палочка и др.).

Острые пневмонии могут возникнуть в результате воздействия различных вредных факторов; весьма часто наблюдается их сочетание. Известно, что бактериальная флора и вирусы часто обитают на слизистой оболочке полости рта, верхних дыхательных путей, в легочной ткани, не вызывая заболевания легких. Требуются, следовательно, какие-то предрасполагающие к заболеванию факторы, которые влияли бы на реактивность, понижали сопротивляемость, резистентность макроорганизма. К таким факторам относятся некоторые метеорологические воздействия на организм, в первую очередь охлаждение в сочетании с повышенной влажностью, интоксикации и травмы, нарушения нормальных условий труда и быта, перенесенные в прошлом заболевания легких, вредные привычки (курение, алкоголизм), изменение иммунобиологических свойств организма, нарушения «очистительной функции» бронхов (Н. Н. Аничков) и т. п.

Клинические и морфологические наблюдения показывают, что пневмококк одного и того же типа может обусловить развитие и крупозной, и очаговой пневмонии. С другой стороны, наличие бактериальной флоры и даже пневмококка в верхних дыхательных путях не всегда сопровождается пневмонией. На характер местной и общей реакции существенно влияют иммунобиологические особенности макроорганизма, его реактивность, состояние функции ЦНС. Еще С. П. Боткин указывал, что нервные потрясения являются одним из факторов, способствующих развитию пневмонии. И. П. Павлов подчеркивал роль внешних факторов, изменяющих реактивность нервной системы в развитии различных заболеваний. Работами А. Д. Сперанского и его сотр. показана роль нарушений функции ЦНС в генезе пневмонии. Весьма интересными в смысле выяснения патогенеза пневмонии являются наблюдения А. В. Тонких, которая получала в эксперименте при перевязке блуждающих нервов, при электризации их у атропинизированных животных и при раздавливании пинцетом ganglion nodosum II. (протекали по типу воспалительного отека легочной ткани или очаговой пневмони с отеком), приводившие в течение 5 дней животных к гибели. Перерезка блуждающих нервов после удаления гипофиза в большинстве случаев не вызывала развития пневмонии. Возникновение пневмонии при травматизации блуждающих нервов в связи с этим объясняют влиянием на легкие рефлекторно повышенного выделения вазопрессина. Этот ангиотропный гормон, по мнению А. В. Тонких, обусловливает сужение сосудов большого круга и расширение артерий и капилляров легких при затрудненном оттоке из малого круга в связи с сужением легочных вен и повышением в них давления. Приведенные данные не раскрывают полностью патогенеза пневмонии, однако они выявляют определенную роль в этом ЦНС. По-видимому, взаимоотношения макро- и микроорганизма могут быть в значительной мере изменены при нарушении функции ЦНС в результате подавления или изменения нервно-сосудистой, фагоцитарной, иммунологической реакций. Только этим механизмом можно объяснить наблюдающиеся при пневмонии нарушения «очистительной функции» бронхов. Известно, что в физиологических условиях мощным фактором, предохраняющим человека от пневмонии, являются содружественно функционирующие приспособительные механизмы, как препятствующие попаданию в дыхательные пути и легкие инородных частиц и микробов, так и ведущие к очищению системы дыхания от проникшего в них инородного материала. К этим механизмам относятся: закрытие надгортанника и голосовой щели, кашель, сокращение бронхиальной мускулатуры, мерцательные движения эпителия дыхательных путей, секреция слизи и т. п. В. В. Войно-Ясенецкий в эксперименте показал возможность нарушения «очистительной функции» бронхов при воздействии ряда вредных факторов и, в частности, охлаждения.

    Патологическая анатомия
  • Крупозная пневмония
  • Очаговая пневмония
  • Вирусные пневмонии
  • Лечение
  • Профилактика

Острая пневмония — инфекционное заболевание, наступающее стремительно, поражая респираторные отделы легких.
Бесконтрольное употребление антибиотиков, ослабленная иммунная система и ряд хронических заболеваний — причины ее появления.

Найди ответМучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Симптомы у взрослых

Внебольничная пневмония — вид воспаления легких, спровоцированного бактериями, поступающими из внешней среды. В народе она известна тем, что ею можно заразиться воздушно-капельным путем.

Для этого не нужно контактировать с медицинскими учреждениями, где в очередях или палатах присутствуют больные.

Причины заражения:

  • Длительное нахождении на морозе:
  • Наличие заболеваний хронического характера;
  • Злоупотребление спиртным;
  • Длительный послеоперационный период.

Причины заболевания связывают с ослабленной иммунной системой, в результате бактерии попадают из носоглотки в легкие. Основными возбудителями внебольничной пневмонии являются гемофильная палочка и клебсиелла, которая является постоянным обитателем ЖКТ.

В зависимости от тяжести протекания заболевания симптоматика пневмонии различна:

  1. Легкая форма. Проявляется одышкой и небольшой температурой. Больной выглядит почти здоровым. О болезни напоминает небольшая слабость. Давление — в норме, сознание — не спутано. Диагностировать заболевание возможно путем проведения рентгена. Рентгеновские снимки показывают небольшие очаговые воспаления в легких.
  2. Средняя форма. Наблюдается у больных, страдающих хроническими заболеваниями. У пациента отмечается учащенное сердцебиение, повышенная температура тела, небольшая эйфория. Указанная форма требует госпитализации больного.
  3. Тяжелая форма внебольничной пневмонии. Госпитализированные больные находятся в реанимационном отделении больницы. Основная симптоматика заболевания сводится к спутанности сознания, септическому шоковому состоянию, плохим дыхательным рефлексам, бреду. Такое состояние требует постоянного врачебного наблюдения. Курс подбирается с предельной осторожностью.

Острая внебольничная пневмония вызывает интоксикацию организма. Постоянный интенсивный кашель с обильной мокротой, наличием слизи и гнойных выделений сопровождает все течение заболевания.

Причины острой формы

Причины болезни до конца неизвестны. У 50% взрослых заболевших причина инфицирования остается неизвестной.

Из известных медицинских источников причиной заражения являются:

  • Пневмококки;
  • Микоплазмы;
  • Вирусы.

Факторы, провоцирующие возникновение воспалительного процесса в легких у взрослых:

  • Длительное нахождение в стрессовом и депрессивном состоянии;
  • Неправильное нездоровое питание;
  • Проблемы с иммунной системой;
  • Частые ОРВИ: корь, коклюш, ветрянка, бруцеллез, чума, сальмонеллез;
  • Табакокурение и злоупотребление спиртными напитками;
  • Хронические болезни: диабет, сердечная недостаточность.

Латентный период у взрослого человека составляет несколько суток.

Период самый опасный для окружающих. Истечение этого срока не говорит о том, что настало выздоровление.

Приостановить процесс может вовремя начатое лечение в медицинском учреждении. Вот почему при наступлении ОРВИ и подозрении на пневмонию врачи требуют срочного проведения рентгена.

Причинами возникновения острой пневмонии у взрослых является недостаточное внимание к сигналам своего организма. Большинство взрослых не придают значения температуре, небольшому кашлю. Игнорируя этот процесс, риск возникновения воспаления в легких увеличивается в несколько раз.

Необходимая диагностика

Для правильного диагностирования болезни необходимо пройти медицинское обследование, которое предусматривает осмотр больного и сдачу ряда лабораторных и клинико-диагностических анализов.

Для диагностирования необходимо:

  • Подтверждение воспалительного процесса в легких;
  • Определение первопричины заболевания;
  • Определение степени тяжести болезни.

Для диагностирования воспаления легких больному назначается обследование:

  • Сдача биохимии крови;
  • Исследование мокроты по Грамму;
  • Анализ на чувствительность микроба к антибиотику;
  • Серологическое тестирование на наличие атипичной пневмонии;
  • Проведение перкуссии (выявление плотности в легких методом постукивания пальцами);
  • Проведение рентгенологического обследования;
  • Бронхоскопия мокроты.


Клиническую картину заболевания характеризуют признаки:

  • Превышенная концентрация лейкоцитов в крови;
  • Сильный изнуряющий кашель с наличием мокроты;
  • Лихорадочное состояние, превышающее 38 градусов;
  • Наличие одышки с затрудненным дыханием.

Диагностировать пневмонию возможно проведением аускультации, которая предусматривает прослушивание легких с использованием фонендоскопа.

О наличии заболевания при проведении аускультации свидетельствуют такие симптомы:

  • Наличие хрипов мелко-пузырчатого, влажного характера является свидетельством уплотнения легочной ткани;
  • Сухие хриповатые звуки являются свидетельством бронхита;
  • Отсутствие хрипов говорит о том, что воспалительный процесс в легких и бронхах отсутствует.

Проведенная аускультация способна выявить очаговые изменения в легких, при выявлении патологии она не показывает нужной результативности.

Бывают случаи, когда никакие исследования — и рентгенологические, не показывают факт наличия болезни. При подозрении пульмонолога на пневмонию проводится томография, которая со 100% точностью диагностирует заболевание.

Особенности очаговой острой виды

Для очагового воспаления характерно поражение определенной зоны легкого в пределах одной доли. Эта болезнь одна из опасных, ее течение начинается с легких и заканчивается бронхопневмонией.

Первопричиной возникновения очаговой пневмонии являются такие болезни как бронхит, тонзиллит или другие воспалительные процессы, которые связаны с дыханием.

Морфологические особенности очагового поражения легких заключается в:

  • Появлении малого очага поражения;
  • Минимизации проходимости крупных и мелких бронхов;
  • Нарушение целостности сосудов;
  • Наличие воспалительного процесса;
  • Появление серозного, слизистого и гнойничкового выделений.

Для острой очаговой пневмонии свойственна такая симптоматика, как: сухой продолжительный кашель, мокрота, усталость, слабость, быстрая утомляемость и боль в области грудины.

Пульмонологи диагностируют это заболевание по следующим симптомам:

  • Повышение температуры тела, более 39 градусов;
  • Боли в грудине;
  • Сухой кашель с отделением мокроты;
  • Тахикардия;
  • Сильная мигрень и постоянное потоотделение;
  • Отсутствие аппетита;
  • Усталость и слабость;
  • Лихорадочное состояние, озноб.

Заболевания характерна субфебрильная температура тела. При своевременной оказанной помощи температура может пройти в течение недели. При игнорировании лечения и рекомендаций врача к основной симптоматике добавляется экссудативный плеврит.

>Видео

Клиника правосторонней пневмонии

Распространенность правостороннего воспаления связана с особенностью расположения правого бронха. Его косое положение позволяет попадать в него вредоносным микроорганизмам.

Нижняя доля правого легкого поражается больше всего и менее редко встречается поражение верхней доли правого легкого.

Причиной правостороннего поражения являются те же бактерии, микробы и инфекции, что и у других видов пневмоний. Это: стрептококки, пневмококки, микроплазмы, гемофильная и кишечная палочка.

Редко верхнюю долю легких поражает легионелла. Заболевание опасно тем, что приводит к смертельным исходам.

Общие симптомы острой правосторонней пневмонии:

  1. Наличие сухого кашля с отделением мокроты.
  2. Изменение температуры тела в сторону повышения.
  3. Максимальное наличие лейкоцитов в крови.
  4. Изменение цвета кожи в сторону желтизны.
  5. Проблематичное дыхание с наличием одышки.
  6. Тахикардия.

Если первопричиной болезни является вирус, повышение температуры может не наблюдаться. Иногда правостороннее поражение любой из своих долей может протекать бессимптомно.

Для ее диагностирование требуется проведение рентгенологического исследования.

Симптоматика поражения верхней и нижней долей аналогична предыдущим, но различается:

  • Наличием гнойных выделений в кашле;
  • Изменение цвета носогубного треугольника в сторону желтизны;
  • Наличие герпеса;
  • Пожелтение белков глаз.

Причиной этого вида пневмонии является клебсиелла.

Левосторонняя форма болезни и ее проявления

Симптомы левосторонней формы аналогичны правосторонней. Для быстрого диагностирования заболевания необходимо экстренное обращение к врачу.

Для левосторонней пневмонии характерно повышенное потоотделение, синюшность губ и ногтевой пластины, лихорадочное состояние, озноб.

Она имеет разные симптомы при вирусной и бактериальной инфекции.

Вирусное поражение верхней и нижних долей левого легкого характеризуется следующими симптомами:

  • Сильной мигренью;
  • Сильным жаром;
  • Наличием сухого кашля;
  • Переутомлением;
  • Мышечной слабостью.

Для бактериальных инфекций характерны обильное отделение мокроты, повышенная температура и наличие кашля.

Двухсторонняя форма заболевания

Двухсторонняя пневмония является свидетельством начала патогенного процесса в организме. Она сопровождается ослаблением иммунитета и поражением респираторных органов.

Симптоматика двухстороннего воспаления характеризуется следующими проявлениями:

  • Изменением температуры тела выше 38 градусов;
  • Появление одышки с наличием сухого кашля;
  • Выделение мокроты во время кашля;
  • Синюшность ногтей и носогубной впадины;
  • Тяжесть при дыхании;
  • Общая слабость и отсутствие аппетита.

Своевременно распознать двухстороннюю температуру с помощью применения термометра невозможно. Нужно наблюдать за всеми симптомами сразу. Главным из них является одышка.

Опасность двухсторонней острой пневмонии сводится к переходу заболевания в хроническую форму, которая чревата появлением ряда последствий, приводящих к летальному исходу.

Основными последствиями игнорирования и неправильного лечения острой двухсторонней пневмонии являются: отек легких, нарушение дыхательных функций и наличие гнойных накоплений в легких.

Эффективное лечение патологии

При лечении острой пневмонии нужно соблюдать следующий режим:

  1. Правильное питание, направленное на употребление легкоусвояемой калорийной пищи. Обильный питьевой режим играет важную роль, поскольку он способен вывести токсины из организма, понизить температуру тела и сделать мокроту разжиженной.
  2. Постельный режим необходим в первые сутки болезни. Когда температура спадет, пациент может понемногу выходить на улицу для лучшего вентилирования легких.

Медикаментозное лечение направлено на применение антибиотиков, которые назначаются врачом с учетом тяжести заболевания и особенностей.

Правила проведения терапии:

  • Лечение антибиотиками должно быть начато до появления результатов бакпосева;
  • Антибиотики принимаются по схеме;
  • Заболевание контролируется путем изучения лабораторных анализов;
  • Для лечения пневмонии применяются такие антибиотики, как: цефтриаксон, антибиотики пенициллиновой группы, моксифлоксацин, гентамицин;
  • Для снижения спазмов и облегчения дыхания высокую эффективность показывает беродуал;
  • В качестве муколитических препаратов используются лазолван, муколван, амброксол, АЦЦ;
  • Для поддержки иммунной системы эффективны амиксин, анаферон и эхинацея;
  • Для снятия отечности используются зиртек, тавегил, зодак;
  • Употребление поливитаминных добавок, способных поддержать организм во время болезни необходимо.

В качестве дополнительных методов для лечения острой пневмонии используются: лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.

Важную роль в лечении острой формы пневмонии играет народная медицина, применение которой должно быть согласовано с лечащим врачом.

Возможные последствия и осложнения

Воспалительные процессы в легких нуждаются в срочном реагировании, как больного, так и врача, поскольку малейшее замедление приводит к появлению последствий, которыми являются:

  • Развитие хронической пневмонии;
  • Появление плеврита;
  • Абсцесс легких, для лечения которого потребуется вмешательство хирургов;
  • Деструктивная пневмония;
  • Проблемы с сердечной деятельности;
  • Самолечение чревато появлением дисбактериоза, язвенной болезни желудка;
  • Заражение крови.

При появлении осложнений больной обязан обратиться к врачу, который диагностирует заболевание и назначит эффективную терапию.

Острая форма пневмонии — серьезное заболевание, причиной которого может быть как вирусная, так и бактериальная инфекция.

При игнорировании лечения пневмония может повлечь ряд осложнений для организма — и смертельных. Самолечение при лечении пневмонии недопустимо, поскольку может укрепить иммунитет бактерий к применяемым антибиотикам.

Врач: Шишкина Ольга
✓ Статья проверена доктором
Поделись с друзьями или Сохрани себе! 5 / 5 ( 5 votes )

Острая пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая пневмония – это одно из наиболее опасных заболеваний дыхательной системы человека, которое характеризуется воспалительным процессом, локализованным в легких.

Народным названием этой болезни является воспаление легких. Острая форма пневмонии часто отмечается как у детей, так и у взрослых пациентов. Она требует своевременной диагностики и адекватного лечения.

Существует большое количество разновидностей острой пневмонии, которые сильно отличаются друг от друга причинами, симптомами и течением болезни.

Острая пневмония у детей и взрослых пациентов при несвоевременной диагностике и неправильном лечении часто приводит к появлению опасных осложнений для здоровья, а в некоторых случаях – к летальному исходу.

Причины и виды

Существует огромное количество причин, которые могут вызвать появление и развитие острого воспаления легких. К ним относятся:

  • бактериальная инфекция;
  • вирусная инфекция;
  • грибковая инфекция;
  • аллергические реакции;
  • вредные привычки (курение);
  • частые простудные заболевания;
  • травма грудной клетки;
  • сильное переохлаждение организма.

Конечно, чаще всего появление острой пневмонии вызвано патологическим (болезнетворным) действием бактерий. Как правило, она появляется из-за стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки и легионелл. Гораздо реже ее вызывают микоплазмы и хламидии.

Существует несколько классификаций острой пневмонии. Приводить их все не имеет смысла ввиду того, что любое воспаление легких является основанием для похода в клинику на прием к врачу. Постановка правильного диагноза является именно задачей терапевта или же пульмонолога.

Мы приводим для вас некоторое количество разновидностей острого воспаления легких, чтобы вы могли примерно представить себе насколько разнообразным и коварным может быть это заболевание. Итак, давайте дадим краткое определение видам острой пневмонии.


Использованные источники: https://rh-lens.ru/ostraya-pnevmoniya/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.