Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Методические рекомендации по лечению пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В соответствии с Решением штаба Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 “Об оценке готовности органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в эпидсезон 2011 – 2012 годов” приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией” (полную и краткую версии).


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:

1) внедрить в работу учреждений здравоохранения методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”;

2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Массаж при затяжной пневмонии
Доклад пневмония у детей

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П “Об утверждении территориального стандарта “Клинико-организационное руководство: внебольничная пневмония”, от 13.07.2012 N 773-п “Об утверждении Территориального стандарта “Внебольничная пневмония”.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ (издание 2-е переработанное и дополненное)

Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина

Екатеринбург 2012

Уважаемые коллеги!

Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области “Внебольничная пневмония” прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.

Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта “Внебольничная пневмония” обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места работы, ¦¦ должность, ученая степень, ¦ ¦ телефон, E-mail ¦¦ звание ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Лещенко Игорь Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦Заслуженный врач РФ, доктор ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦медицинских наук, главный ¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦внештатный ¦медицинская ¦Тел. ¦¦специалист-пульмонолог ¦академия" ¦+7 (343) 246-44-75 ¦¦Министерства здравоохранения ¦Минздравсоцразвития¦leshchenkoiv@mail.ru ¦¦Свердловской области ¦РФ ¦ ¦¦и Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга, профессор ¦ ¦ ¦¦кафедры пульмонологии и ¦ ¦ ¦¦фтизиатрии ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Бобылева Зинаида Давыдовна, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦ассистент кафедры терапии ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦факультета повышения ¦медицинская ¦Тел. ¦¦квалификации и последипломной ¦академия" ¦+7 (343) 351-15-31 ¦¦подготовки ¦Минздравсоцразвития¦zbobyleva@mail.ru ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Трифанова Наталья Михайловна, ¦ООО "МО Новая ¦620109, ¦¦кандидат медицинских наук, ¦больница" ¦г. Екатеринбург, ¦¦пульмонолог центра хронических¦ ¦ул. Заводская, 29 ¦¦обструктивных заболеваний ¦ ¦тел. ¦¦легких медицинского ¦ ¦+7 (343) 242-50-40 ¦¦объединения "Новая больница" ¦ ¦natashat77@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Руднов Владимир Александрович ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦анестезиологии и реаниматологи¦медицинская ¦+7 (343) 246-39-48 ¦¦Уральской государственной ¦академия" ¦vrudnov@mail.ru ¦¦медицинской академии, главный ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦внештатный ¦РФ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Левит Александр Львович доктор¦ГБУЗ "Областная ¦620102, ¦¦медицинских наук, профессор, ¦клиническая ¦г. Екатеринбург, ¦¦заведующий отделением ¦больница N 1" ¦ул. Волгоградская, 185¦¦анестезиологии ¦ ¦+7 (343) 351-16-85 ¦¦и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", ¦ ¦lal@okb1.ru ¦¦главный внештатный ¦ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Базарный Владимир Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦д.м.н., профессор кафедры ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦клинической лабораторной и ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦микробиологической диагностики¦медицинская ¦vlad-bazarny@yandex.ru¦¦ФПК и ПП ¦академия" ¦ ¦¦Раздел лабораторной ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦диагностики (Приложение 1) ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Смирнова Светлана Сергеевна, ¦ГБУЗ "Свердловский ¦620102, ¦¦к.м.н., заместитель главного ¦областной центр ¦г. Екатеринбург, ¦¦врача ¦по профилактике и ¦ул. Ясная, 46 ¦¦Раздел лабораторной ¦борьбе со СПИД и ¦+7 (343) 243-07-07 ¦¦диагностики (Приложение 2, 3) ¦инфекционными ¦smirnova_ss@mail.ru ¦¦ ¦заболеваниями" ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Рыжкин Владимир Михайлович, ¦ГБУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦заведующий ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦физиотерапевтическим ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦отделением, главный внештатный¦ ¦rvm@okb1.ru ¦¦специалист по физиотерапии ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦¦Раздел кинезотерапии ¦ ¦ ¦¦(Приложение 4) ¦ ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

РЕЦЕНЗЕНТЫ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦Синопальников ¦ГБОУ ДПО ¦123242, Москва, ¦¦Александр Игоревич, ¦"Российская ¦ул. Баррикадная, 2/1 ¦¦заслуженный врач РФ, д.м.н., ¦медицинская ¦+7 (499) 254-45-80 ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦академия ¦www.aisyn@list.ru ¦¦пульмонологии ¦последипломного ¦ ¦¦ ¦образования" ¦ ¦¦ ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Климушева Наталья Федоровна, ¦ГУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦к.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 3511616 ¦¦ ¦ ¦klimusheva@okb1.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Колотова Галина Борисовна, ¦МАУ "ГКБ N 40" ¦620102, ¦¦д.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 189¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 2669512 ¦¦ ¦ ¦pretty777@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Фомина Елена Николаевна, ¦Екатеринбургский ¦620120 ¦¦к.м.н., заместитель директора ¦межтерриториальный ¦г. Екатеринбург, ¦¦ ¦филиал ТФОМС ¦ул. Московская, 54 ¦¦ ¦Свердловской ¦fomina@tfomce-burg.ru ¦¦ ¦области ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.

Нормативные ссылки

Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства “Внебольничная пневмония” является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.


"Мнение": Александр Чучалин о методах лечения коронавируса, показывающих лучший результат

Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п “Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям”, с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).

Цель разработки и внедрения стандарта

Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.

Задачи разработки и внедрения стандарта

1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.

Похожие темы:
Идиопатическая интерстициальная пневмония мкб 10
Бронхоскопия при лечении пневмонии
Острые пневмонии классификации клиника лечение

2. Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.

3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых [1 – 3], а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ [4, 5].

В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.

2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.

Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте [4].


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

Адресность

Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальные препараты АБТ антибактериальная терапия АД артериальное давление ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЗСН застойная сердечная недостаточность ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МЗ министерство здравоохранения ОДН острая дыхательная недостаточность ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ палата интенсивной терапии СКС системные кортикостероиды СМП скорая медицинская помощь ССВР синдром системной воспалительной реакции ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХПН хроническая почечная недостаточность ЦФ цефалоспорины ЧД частота дыханий ЧСС частота сердечных сокращений PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PS пульс SpO2 степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, определяемая при пульсоксиметрии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ

B. cepacia – Burkholderia cepacia.

Candida spp. – род Candida.

Похожие темы:
Побочные эффекты при лечение пневмонии
Острая пневмония код по мкб
Современные препараты при лечении пневмонии

C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae.

Chlamydophila spp. – род Chlamydophila.

Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Enterococcus spp. – род Enterococcus.

H. influenzae – Haemophilus influenzae.

K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella spp. – род Klebsiella.

L. pneumophila – Legionella pneumophila.


Авдеев С Н Covid 19 диагностика и лечение

Legionella spp. – род Legionella.

M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis.

M. pneumoniae – pneumoniae.

MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.

MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Mycoplasma spp. – род Mycoplasma.

Похожие темы:
Не снижается температура при пневмонии
Как лечить плевральную пневмонию
Пневмонии у взрослого человека лечение

Neisseria spp. – род Neisseria.

P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

S. aureus – Staphylococcus aureus.

Похожие темы:
Особенности лечения ребенка с пневмонией
Самочувствие после лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей

Staphylococcus spp. – род Staphylococcus.

S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae.


Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекц

S. pyogenes – Streptococcus pyogenes.

Похожие темы:
Антибактериальная терапия при лечении пневмоний
Клинический анализ крови при пневмонии
Доклад пневмония у детей

ВВЕДЕНИЕ (ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году – 4,7, в 1996 году – 3,9 и в 2001 году – 4,7.

Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 – 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.

В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.

Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.

Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 – 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.

Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.

Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.

Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.

Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ

Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 – 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.

Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 – 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 – 30% [1].

Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 – 25,0%.

Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта “Внебольничная пневмония” в 2003 – 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 – 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6].

Второе издание территориального стандарта “Внебольничная пневмония” помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПНЕВМОНИИ – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1]. Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что диагноз “хроническая пневмония” является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (“бензиновая” пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (“эозинофильная пневмония”) или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 – 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)

------------+--------------------------------------------------------------¦ Рубрика ¦ Нозологическая форма ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J13 ¦Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J14 ¦Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J15 ¦Бактериальная пневмония, не классифицированная в других ¦¦ ¦рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - ¦¦ ¦J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.0 ¦Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.1 ¦Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.2 ¦Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.3 ¦Пневмония, вызванная стрептококками группы В ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.4 ¦Пневмония, вызванная другими стрептококками ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.5 ¦Пневмония, вызванная Escherichia coli ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.6 ¦Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными ¦¦ ¦бактериями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.7 ¦Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.8 ¦Другие бактериальные пневмонии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.9 ¦Бактериальная пневмония неуточненной этиологии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J16 ¦Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными ¦¦ ¦в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная ¦¦ ¦пневмония - B59) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.0 ¦Пневмония, вызванная Chlamydia spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.8 ¦Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J17 <*> ¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.0 <*>¦Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, ¦¦ ¦классифицированных в других рубриках (пневмония при: ¦¦ ¦актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее - ¦¦ ¦A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, ¦¦ ¦туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.1 <*>¦Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных ¦¦ ¦в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной ¦¦ ¦болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ¦¦ ¦ветряной оспе - B01.2) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.2 <*>¦Пневмония при микозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.3 <*>¦Пневмония при паразитозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.8 <*>¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, ¦¦ ¦острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J18 ¦Пневмония без уточнения возбудителя ¦------------+--------------------------------------------------------------

——————————–

<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику “Пневмония”.

Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

– Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);

– Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

– Пневмония аспирационная;

– Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

– переохлаждение организма;

– респираторные вирусные инфекции;

– стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

– алкоголизация;

– курение;

– хронический обструктивный бронхит;

– застойная сердечная недостаточность;

– сахарный диабет;

– злокачественные заболевания;

– хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

– скученность проживания;

– возраст (дети – до 5 лет и взрослые – старше 65 лет).

Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

-------------------------+-----------------------+-------------------------¦Внебольничная ¦Нозокомиальная ¦Пневмония, связанная ¦¦пневмония ¦пневмония ¦с оказанием медицинской ¦¦ ¦ ¦помощи ¦+------------------------+-----------------------+------------------------+¦I. Типичная (у пациентов¦I. Собственно ¦I. Пневмония ¦¦с отсутствием выраженных¦нозокомиальная ¦у обитателей домов ¦¦нарушений иммунитета): ¦пневмония ¦престарелых ¦¦а) бактериальная; ¦II. Вентилятор- ¦II. Прочие категории ¦¦б) вирусная; ¦ассоциированная ¦пациентов: ¦¦в) грибковая; ¦пневмония ¦а) антибактериальная ¦¦г) микобактериальная; ¦III. Нозокомиальная ¦терапия ¦¦д) паразитарная. ¦пневмония у пациентов ¦в предшествующие 3 мес.;¦¦II. У пациентов ¦с выраженными ¦б) госпитализация ¦¦с выраженными ¦нарушениями иммунитета:¦(по любому поводу) ¦¦нарушениями иммунитета: ¦а) у реципиентов ¦в течение = 2 суток ¦¦а) синдром ¦донорских органов; ¦в предшествующие ¦¦приобретенного ¦б) у пациентов, ¦90 дней; ¦¦иммунодефицита (СПИД); ¦получающих ¦в) пребывание в других ¦¦б) прочие заболевания / ¦цитостатическую терапию¦учреждениях ¦¦патологические ¦ ¦длительного ухода; ¦¦состояния. ¦ ¦г) хронический диализ ¦¦III. Аспирационная ¦ ¦в течение = 30 суток; ¦¦пневмония / абсцесс ¦ ¦д) обработка раневой ¦¦легкого ¦ ¦поверхности в домашних ¦¦ ¦ ¦условиях; ¦¦ ¦ ¦е) иммунодефицитные ¦¦ ¦ ¦состояния/заболевания ¦-------------------------+-----------------------+-------------------------

ПАТОГЕНЕЗ

Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

– аспирация секрета ротоглотки;

– вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

– гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

– непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле – августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10].

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 – 50% случаев заболевания) [9].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:

– Chlamydophila pneumoniae;

– Mycoplasma pneumoniae;

– Legionella pneumophila.

К редким (3 – 5%) возбудителям ВП относятся:

– Haemophilus influenzae;

– Staphylococcus aureus;

– Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным “проводником” бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин “вирусно-бактериальная пневмония”, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

– Streptococcus viridans;

– Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

– Enterococcus spp.;

– Neisseria spp.;

– Candida spp.

В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Таблица 3

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]

--------------------+------------------¦ Возбудитель ¦ Летальность, % ¦+-------------------+-----------------+¦S. pneumoniae ¦ 12,3 ¦+-------------------+-----------------+¦H. influenzae ¦ 7,4 ¦+-------------------+-----------------+¦M. pneumoniae ¦ 1,4 ¦+-------------------+-----------------+¦Legionella spp. ¦ 14,7 ¦+-------------------+-----------------+¦S. aureus ¦ 31,8 ¦+-------------------+-----------------+¦K. pneumoniae ¦ 35,7 ¦+-------------------+-----------------+¦C. pneumoniae ¦ 9,8 ¦--------------------+------------------

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).

Таблица 4

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-------------------------+------------------------+---------------------¦Характеристика пациентов¦ Место лечения ¦ Вероятные ¦¦ ¦ ¦ возбудители ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц без сопутствующих ¦в амбулаторных условиях ¦M. pneumoniae ¦¦заболеваний, ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦не принимавших последние¦ ¦ ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦ ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц с сопутствующими ¦в амбулаторных условиях ¦H. influenzae ¦¦заболеваниям, и/или ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦принимавшими последние ¦ ¦S. aureus ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦H. influenzae ¦¦ ¦общего профиля) ¦C. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦M. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП тяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦Legionella spp. ¦¦ ¦интенсивной терапии) ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦-------------------------+------------------------+---------------------

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) – см. таблицу 5.

Таблица 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

--------------------------------------+------------------------------------¦ Условия возникновения ¦ Вероятные возбудители ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Алкоголизм ¦S. pneumoniae, анаэробы, ¦¦ ¦аэробные грам (-) бактерии ¦¦ ¦(чаще - K. pneumoniae) ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦ХОБЛ/курение ¦S. pneumoniae, H. influenzae, ¦¦ ¦M. catarrhalis, Legionella spp. ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Декомпенсированный сахарный диабет ¦S. pneumoniae, S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Пребывание в домах престарелых ¦S. pneumoniae, представители ¦¦ ¦семейства Enterobacteriaceae, ¦¦ ¦H. influenzae, S. aureus, ¦¦ ¦C. pneumoniae, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Несанированная полость рта ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Эпидемия гриппа ¦S. pneumoniae, S. aureus, ¦¦ ¦S. pyogenes, H. influenzae ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Предполагаемая массивная аспирация ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, ¦P. aeruginosa, B. cepacia, ¦¦муковисцидоза ¦S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Внутривенные наркоманы ¦S. aureus, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Локальная бронхиальная обструкция ¦Анаэробы ¦¦(например, бронхогенная карцинома) ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Контакт с кондиционерами, ¦L. pneumophila ¦¦увлажнителями воздуха, системами ¦ ¦¦охлаждения воды ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Вспышка заболевания в закрытом ¦S. pneumoniae, M. pneumoniae, ¦¦организованном коллективе (например, ¦C. pneumoniae ¦¦школьники, военнослужащие) ¦ ¦--------------------------------------+------------------------------------

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

– острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;

– кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

– физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:

– в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;

– клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;

– поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;

– плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

– образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;

– ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ

При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.

------------------------------------------------------------------¦ Пациенты с подозрением на пневмонию ¦¦ (см. раздел "Подозрение на пневмонию") ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Рентгенография органов грудной клетки ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Подтверждение диагноза ¦¦ Решение о госпитализации ¦---------+----------------------------------+--------------------- \/ \/------------------- -------------------------------------------¦ Лечение на дому ¦ ¦ Лечение в стационаре ¦---------+--------- ---------------------+--------------------- ¦ \/ ¦ ------------------------- \/ \/ \/------------------- -------------------- -------------------¦ Эмпирическая ¦ ¦ Исследование ¦ ¦ Мокрота ¦¦антибактериальная¦ ¦ мокроты ¦ ¦ не получена ¦¦ терапия ¦ ¦(при откашливании)¦ ---------+---------------------------- ---------+---------- \/ \/ ------------------- ------------------------ ¦ Эмпирическая ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальная¦ \/ \/ ¦ терапия ¦------------------- -------------------- -------------------¦ Окраска мокроты ¦ ¦ Тест ¦ /\¦ по Граму ¦ ¦ на идентификацию +-----------------------+--------- ¦ возбудителя (-) ¦ \/ ---------------------------------------¦ Терапия, ¦¦ направленная ¦¦ на выявленный ¦¦ возбудитель ¦-------------------

Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии

ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:

– в сочетании с жалобами на кашель;

– одышку (ЧД 20/мин. и выше);

– отделение мокроты особенно с кровью;

– и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

либо у

2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП

– укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

– фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

– усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “ориентиром” для выбора антибактериальной терапии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;

б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

9 г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.

Таблица 6

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------¦\ Критерии ¦R-графи-¦Физи- ¦Острое ¦Кашель ¦Лейкоцитоз ¦¦ \ ¦ческие ¦кальные ¦начало, ¦с мокро-¦ 9 ¦¦ \ ¦признаки¦признаки¦T > ¦той ¦> 10 x 10 /л или ¦¦ \ ¦ ¦ ¦38 град. C¦ ¦п/я сдвиг > 10% ¦¦ \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Диагноз \¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Определенный ¦ + ¦Наличие любых двух критериев ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Неточный/ ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦¦неопределенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Маловероятный ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

– наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИИ

При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:

– показания для госпитализации (см. раздел “Выбор места лечения больных пневмонией”);

– решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел “Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях”).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться опотенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x 910 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения 9 9ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятнымипрогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 – 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 – 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 – 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.

Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.

Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.

Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 – 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.


Использованные источники: https://ekb4.info/act6/prikaz14.htm

Минздрав РФ расширил схемы лекарственной терапии для лечения коронавирусной инфекции

Минздрав России выпустил четвертую версию Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Отмечается, что российские специалисты находятся в постоянном контакте со своими международными коллегами и регулярно получают информацию о наиболее эффективных практиках лечения и профилактике коронавируса.

В новой версии обновлены разделы, посвященные лабораторной диагностике COVID-19, рекомендованным схемам лечения в зависимости от тяжести заболевания, расширены схемы лекарственной терапии. Появились новые разделы, посвященные антибактериальной терапии при осложненных формах инфекции у беременных.

Этиотропное лечение у взрослых:

Клинический опыт ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, позволил выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся лопинавир+ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, препаратыинтерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, отмечается также умифеновир,ремдесивир, фавипиравир.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение включает в себя купирование лихорадки  (жаропонижающие препараты – парацетамол); комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты); комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Антибактериальная терапия при осложненных формах

Пациентам поступающих с диагнозом «пневмония тяжелого течения», до момента уточнения этиологии пневмонии (вирусная, бактериальная, вируснобактериальная), в режиме упреждающей терапии должна быть назначена антимикробная терапия одним из следующих препаратов: амоксициллин/клавулановая кислота, респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорин 3 генерации (цефотаксим, цефтриаксон), цефтаролин фосамил. Последующее принятие решения об изменении или отмене антибактериальной терапии должно быть основано на данных микробиологического исследования и ПЦР.

Медикаментозная профилактика у взрослых

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа. Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b.

В Рекомандациях также указано, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным и лицам с подозрением на COVID-19, согласно санитарным правилам необходимо наличие:

  • неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски, респираторы, очки/экраны, перчатки и другие);
  • укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);
  • укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;
  • месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;
  • тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;
  • медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного на) COVID-19.

Использованные источники: https://gmpnews.ru/2020/03/minzdrav-rf-rasshiril-sxemy-lekarstvennoj-terapii-dlya-lecheniya-koronavirusnoj-infekcii/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-NCOV)

Версия 2 (03.02.2020)

ВВЕДЕНИЕ

Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных с этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева — верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019-nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019-nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

В настоящее время данные по эпидемиологической характеристике новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV ограничены. Максимально широкое распространение вирус получил в Китае, где наблюдается распространение во всех провинциях с эпицентром в г. Ухань, провинция Хубэй. Зарегистрированы завозные случаи в более чем 20 странах Азии, Северной Америки и Европы.
Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.
В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной 2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом 2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом 2019-nCoV, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, КНР), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния пациента.
3. Лабораторная диагностика общая:
— общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
— исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:
— выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).
5. Инструментальная диагностика:
— компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
— электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
Принятие решения о необходимости госпитализации:
а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;
б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):
— повышение температуры тела (> 90%);
— кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
— одышка (55%);
— миалгии и утомляемость (44%);
— ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 — 8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:
1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
2. Пневмония без дыхательной недостаточности.
3. Пневмония с ОДН.
4. ОРДС.
5. Сепсис.
6. Септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.
Средний возраст пациентов у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных.

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.
2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.
3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.
4. Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
5. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
6. Пробы от пациентов с коронаровирусной инфекцией или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27. Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I — IV групп патогенности».
7. На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.
8. Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.
9. Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
10. Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaetype B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
11. При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 2019-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ (форма информирования — приложение 3) и в органы Роспотребнадзора.

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

На сегодня нет доказательств эффективности применения при 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные 2019-nCoV, должны получать поддерживающую симптоматическую терапию.
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям — в настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

4.1. Этиотропная терапия

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся рибавирин, лопинавир+ритонавир и препараты интерферонов.
По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с 2019-nCoV-инфекцией. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск.
Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом 2019-nCoV. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с коронавирусной инфекцией 2019-nCov.
Интерферон бета-1b обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV используется в комбинации с лопинавиром. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов . За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, применение при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.
Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и гипоксемию).
Комбинация вышеперечисленных препаратов может обладать большей эффективностью в сравнении с их применением в качестве монотерапии. Описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир, ИФН) и двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир; лопинавир/ритонавир, ИФН; рибавирин, ИФН).
Использование препаратов этиотропной направленности оправдано в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.
Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском суперинфекции. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.
У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из следующих антибиотиков: защищенных аминопенициллинов, цефтаролина фосамила, «респираторных» фторхинолонов. Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью — линезолид, ванкомицин.

4.2. Патогенетическая терапия

Достаточное количество жидкости (2,5 — 3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2 — 4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).
Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

4.3. Основные принципы симптоматической терапии

Симптоматическая терапия включает:
— купирование лихорадки (жаропонижающие препараты — парацетамол, ибупрофен);
— комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
— комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 — 38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности — гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

4.4. Особенности клинических проявлений
и лечения заболевания у детей

4.4.1. Особенности клинических проявлений

В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом 2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.
Клинические синдромы:
— лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;
— катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;
— респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки); бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;
— возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5 — 6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
— ранний возраст (1 — 4 года);
— неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
— иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
— коинфекция РСВ.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
— высокой лихорадкой;
— выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
— ознобом, потливостью;
— головными и мышечными болями;
— сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
— учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
— отек легких;
— ОРДС взрослых;
— острая сердечная недостаточность;
— острая почечная недостаточность;
— инфекционно-токсический шок;
— геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
— полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

4.4.2. Особенности лечения

Цели лечения:
— нормализация температуры;
— купирование инфекционной интоксикации;
— устранение катарального синдрома;
— предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
Показания для перевода в ОРИТ:
— нарастание цианоза и одышки в покое;
— показатели пульсоксиметрии ниже 92% — 94%;
— одышка: дети до 1 года — более 60 в мин, дети до 5 лет — более 40 в мин, старше 5 лет — более 30 в мин;
— появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
— появление признаков геморрагического синдрома;
— изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
— повторная рвота;
— снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
— сохранение высокой лихорадки (более 4 — 5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
Методы медикаментозного лечения:
— средства этиотропного лечения;
— средства патогенетического лечения;
— средства симптоматического лечения.
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным коронавирусной инфекцией детям должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.
Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5 — 10% раствора декстрозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.
Для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.
Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.
Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений — препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.
Симптоматическое лечение — рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.
Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.
Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5 — 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3 — 12 мес. (5 — 9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

4.5. Основные принципы терапии неотложных состояний
при коронавирусной инфекции

4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):
— начальные проявления и клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности:
— нарастающая и выраженная одышка;
— цианоз;
— ЧД > 30 в минуту;
— SpO2 < 90%;
— артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.; — шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
— дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
— острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
— печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
— коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5 — 6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).
У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5 — 6 — 8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.
Растворы для инфузионной терапии:
Кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор, кристаллоидные препараты — сукцинаты на основе янтарной кислоты
Растворы углеводов (10% растворы декстрозы)
При снижении уровня альбумина — 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки
Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (Гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч)
Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5 — 1 мг/кг болюсно в/м или в/в.
Интенсивная терапия ОДН
При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог PaO2 не должен быть ниже 55 — 60 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
Показания к неинвазивной вентиляции:
— тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 300; — PaCO2 > 45 мм рт. ст.;
— pH < 7,35;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 92%.
Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление — время»), показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение PaO2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpO2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.
Показания к ИВЛ:
— неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
— невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
— нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
— PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 100; — PaCO2 > 60 мм рт. ст.;
— pH < 7,25;
— Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
— SpO2 < 90%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
— P пиковое < 35 см вод. ст.;
— P плато < 30 см вод. ст.;
— Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно — 92%) и параметрам гемодинамики.
Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
Дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 4 — 6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);
Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые, для поддержания PaCO2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C);
Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
Синхронизация пациента с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (C); Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C). При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода). Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. Прекращение респираторной поддержки Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются: — Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания, — Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, — Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений, — Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отучения), — Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма, — Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния, — PvO2 > 35 мм рт. ст.,
— Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
— Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
— Температура менее 38 град С.
В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.
Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента.
В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см вод. ст.). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ, дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).
При этом, целесообразно переводить пациента на ЭКМО с снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта «покоя» легким. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии — вено-артериальную ЭКМО. Основные показания представлены в таблицы (она не меняется, только противопоказания — приводятся ниже).
Противопоказания:
1. наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;
2. возраст (вес) ниже 2 кг.
Целевые ориентиры оксигенации — сатурация не ниже 90%. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10 — 20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов).
Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.
Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности. Особенно важно оценивая волемический статус предотвратить возможное развитие гиперволемии.
В комплекс лечения, при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации.
В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/с и преднизолон (0,5 — 1 мг/кг/с).

4.5.2. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации

При тяжелой рефракторной гипоксемии (PO2/FiO2 < 50) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.
ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2.

Таблица 2

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

— Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая <1>; несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (<= 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;

— Давление плато >= 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH >= 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

— Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет;

— Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;

— Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

— Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

— Индекс массы тела > 40 кг/м2.

Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч. в случае стабилизации).

По известным данным привлечение ЭКМО позволило спасти ряд пациентов с коронавирусной инфекцией в больнице г. Уханя.

4.5.3. Лечение пациентов с септическим шоком

1. При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее).
2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала.
3. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норадреналин (норэпинефрин), адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин.
4. Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы.
5. При гипоксемии с SpO2 < 90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л/мин с последующим титрованием до достижения целевого уровня SpO2 >= 90% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток — до SpO2 >= 92 — 94%.

5. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции

В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции не разработаны.

5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения 2019-nCoV на территории РФ регламентированы Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 N 2 «О мероприятиях по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).
Мероприятия в отношения источника инфекции:
— изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
— использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,
— транспортировка больных специальным транспортом,
— соблюдение больными кашлевой гигиены,
— использование одноразового медицинского инструментария.
Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:
— мытье рук,
— использование медицинских масок,
— использование спецодежды для медработников,
— проведение дезинфекционных мероприятий,
— обеспечение обеззараживания воздуха,
— утилизация отходов класса В.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
1) Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний, и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.
2) Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.
3) Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.
Российским гражданам при планировании зарубежных поездок необходимо уточнять эпидемиологическую ситуацию. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной 2019-nCoV, необходимо соблюдать меры предосторожности:
— не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
— употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
— не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
— использовать средства защиты органов дыхания (маски);
— мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;
— при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
— при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания.

5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

На сегодня нет доказательств эффективности применения в целях профилактики 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов. Возможно использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции, направленное на снижение вероятности заболевания у потенциально восприимчивого контингента, т.к. данных, свидетельствующих об их клинической эффективности или неэффективности, в настоящее время недостаточно.

6. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ
КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV

6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в медицинских организациях.
Медицинская помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.
Деятельность бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи.
В целях обеспечения противоэпидемической готовности к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, медицинским организациям необходимо иметь оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание, руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом организационных санитарно-эпидемиологических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Согласно Постановлению Роспотребнадзора от 24.01.2020 N 2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», маршрутизация больных с новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, и контактных лиц осуществляется в медицинские организации (стационары) для госпитализации больных с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, в том числе (при необходимости) в перепрофилированные отделения медицинских организаций, перечень которых определяет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (далее — Перечень).
Пробы от больных или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27.
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.
В случае вероятной коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, после изоляции больного осуществляется комплекс клинико-лабораторной диагностики.
В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации согласно Перечню, в том числе и ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний). При развитии жизнеугрожающих состояний госпитализация осуществляется в ОРИТ медицинской организации.
Лечение подтвержденного случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCoV, осуществляется в медицинской организации согласно Перечню (отделении медицинской организации), осуществляющей медицинскую помощь инфекционным больным в стационарных условиях.
Медицинская эвакуация больных должна осуществляться незамедлительно на выделенном специализированном автотранспорте для перевозки таких больных с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Перевозка контактных с больными осуществляется в медицинские организации согласно Перечню с соблюдением строгого противоэпидемического режима.
Медицинские работники должны незамедлительно представлять информацию согласно утвержденной схеме оповещения, в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о госпитализации больных (подозрительных) и о случаях летального исхода указанных больных в установленном порядке.

6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц
с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную
2019-nCoV, и общие принципы госпитализации больного,
подозрительного на заболевание новой коронавирусной
инфекцией

1. Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией, вызванной 2019-nCoV, осуществляется в медицинские организации (МО) согласно Перечню, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.
Требования к работе в госпиталях, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I — II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности).
Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующими порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.
При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.
2. Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.
а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса
Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой помощи до начала транспортировки .
Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача — руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке .
———————————
Мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса.

Врач бригады:
— уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);
— определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;
— обеспечивает контроль за эвакуацией больного и контактировавших с ним лиц;
— определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;
— сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.
Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.
Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности.
Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее — в защитную одежду.
Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.
Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой типа «скотч».
Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очередность эвакуации контаминированных.
Уточняют маршрут медицинской организации согласно Перечню и производят медицинскую эвакуацию.
Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается.
Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.
Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.
В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.
После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.
Машину скорой медицинской помощи оснащают медико-техническими, лекарственными, перевязочными средствами, эпидемиологической (при необходимости), реанимационной укладками.
Машина скорой медицинской помощи должна быть оснащена гидропультом или ручным распылителем, уборочной ветошью, емкостью с крышкой для приготовления рабочего раствора дезинфекционного средства и хранения уборочной ветоши; емкостью для сбора и дезинфекции выделений.
Необходимый набор дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:
— средство для дезинфекции выделений;
— средство для дезинфекции поверхностей салона;
— средство для обработки рук персонала (1 — 2 упаковки);
— бактерицидный облучатель.
Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.
Запрещается сопровождение больного родственниками и знакомыми. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.
Машина, предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса
Больные или лица с подозрением на болезнь, вызванную новой коронавирусной инфекцией, перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.
Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада в составе 3-х специалистов: 1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.
Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду с дополнительным надеванием клеенчатого (полиэтиленового) фартука в установленном порядке.
Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации врач бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.
Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.
После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:
— протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;
— проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;
— орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.
В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.
После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.
Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.
Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.
Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.
За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.
в) Мероприятия бригады дезинфекции
По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду в зависимости от предполагаемого диагноза. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.
Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.
Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.
Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной, подозрительный на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, осуществляет первичные противоэпидемические мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации, как на случай выявления больного особо опасной инфекцией (ООИ), с целью обеспечения своевременного информирования, временной изоляции, консультирования, эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой медицинской помощи (в соответствии с действующими нормативными документами и санитарным законодательством, в том числе с санитарно-эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории Российской Федерации СП 3.4.2318-08», СП МУ 3.4.2552-09 «Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.09.2009).
3. Руководитель медицинской организации, в которую осуществляется госпитализация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, немедленно вводит в действие имеющийся в данной медицинской организации оперативный план, как на случай выявления ООИ, проведения противоэпидемических мероприятий и перепрофилирования госпитальной базы, включая применение инструкции об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, необходимой для организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обеспечения практической готовности медицинской организации, план эвакуации больных из медицинского учреждения.
4. Забор материала для лабораторного исследования от больных производится медицинскими работниками стационара, где госпитализирован больной, с соблюдением требований безопасности при работе с патогенами II группы опасности и согласно Временным рекомендациям по лабораторной диагностике. Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста.
5. Дальнейшая маршрутизация больного, подозрительного на коронавирусную инфекцию, вызванной 2019-nCoV, определяется решениями врачебной комиссии, выводами бригады консультантов, прибывшей для подтверждения диагноза по месту выявления или госпитализации больного.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни», согласно санитарным правилам необходимо наличие:
— неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски и другие);
— укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);
— укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;
— месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;
— тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;
— медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного) на заболевание, вызванное новым коронавирусом.
При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных правил. Использованные материалы утилизировать в установленном порядке, дезинфекцию рабочих поверхностей и биологических жидкостей больного проводить с использованием дезинфицирующих средств, содержащих хлор.

Использованные источники

1. Al-Tawfiq J.A., Memish Z.A. Update on therapeutic options for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)// Expert review of anti-infective therapy. 2017. 15. N 3. С. 269-275.
2. Behzadi M.A., Leyva-Grado V.H. Overview of Current Therapeutics and Novel Candidates Against Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections// Frontiers in microbiology. 2019. 10. С. 1327.
3. Canada.ca. 2019 novel coronavirus: Symptoms and treatment The official website of the Government of Canada URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/symptoms.html
4. CDC. 2019 Novel Coronavirus URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
5. Chen N. et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia in Wuhan, China. 2020.
6. Chong Y.P., Song J.Y., Seo Y.B., Choi J.-P., Shin H.-S. Antiviral Treatment Guidelines for Middle East Respiratory Syndrome// Infection & chemotherapy. 2015. 47. N 3. С. 212 — 222.
7. Cinatl J., Morgenstern B., Bauer G., Chandra P., Rabenau H., Doerr H.W. Treatment of SARS with human interferons// Lancet (London, England). 2003. 362. N 9380. С. 293 — 94.
8. Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: Interim Guidance. Updated 2 July 2015. WHO/MERS/Clinical/15.1
9. Commonwealth of Australia / Department of Health. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.health.gov.au/health-topics/novel-coronavirus-2019-ncov
10. Corman V.M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR//Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000045.
11. Coronavirus.URL: https://multimedia.scmp.com/widgets/china/wuhanvirus/?fbclid=IwAR2hDHzpZEh5Nj360i2 0%201ES78rXRFymAaFaUK6ZG4m0UTCV1xozulxX1jio
12. Dayer M.R., Taleb-Gassabi S., Dayer M.S. Lopinavir; A Potent Drug against Coronavirus Infection: Insight from Molecular Docking Study// Archives of Clinical Infectious Diseases. 2017. 12. N 4.
13. Dyall J., Gross R., Kindrachuk J., Johnson R.F., Olinger G.G., Hensley L.E., Frieman M.B., Jahrling P.B. Middle East Respiratory Syndrome and Severe Acute Respiratory Syndrome: Current Therapeutic Options and Potential Targets for Novel Therapies// Drugs. 2017. 77. N 18. С. 1935 — 1966.
14. ENGLISH.GOV.CN. THE STATE COUNCIL THE PEOPLE’S REPUBLIC OF CHINA URL: http://english.www.gov.cn/
15. European Commission. Novel coronavirus 2019-nCoV URL: https://ec.europa.eu/health/coronavirus_en
16. FDA. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-issues/novel-coronavirus-2019-ncov
17. Federal Ministry of Health. Current information on the coronavirus URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/en/en/press/2020/coronavirus.html
18. Hart B. J., Dyall J., Postnikova E., Zhou H., Kindrachuk J., Johnson R. F., Olinger G. G., Frieman M. B., Holbrook M. R., Jahrling P. B., Hensley L. and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays// The Journal of general virology. 2014. 95. Pt 3. С. 571 — 577.
19. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China// The Lancet. 2020.
20. Ji W. et al. Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to human// Journal of Medical Virology. 2020.
21. Junqiang Lei, Junfeng Li, Xun Li. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia https://doi.org/10.1148/radiol.2020200236 URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200236
22. Li Q et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316
23. Li X et al. Potential of large «first generation» human-to-human transmission of 2019-nCoV. J Med Virol. 2020 Jan 30. doi: 10.1002/jmv.25693. [Epub ahead of print]
24. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print]
25. Mandell L.A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults// Clinical infectious diseases. 2007. Т. 44. N. Supplement_2. С. S27 — S72.
26. Matteo Bassetti The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm https://doi.org/10.1111/eci.13209 URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209
27. et de la URL: https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-questions-reponses
28. Mo Y., Fisher D. A review of treatment modalities for Middle East Respiratory Syndrome// The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2016. 71. N 12. С. 3340 — 3350.
29. National Health Commission of the People’s Republic of China. URL: http://en.nhc.gov.cn
30. NHS. Coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.nhs.uk/conditions/wuhan-novel-coronavirus/
31. Omrani A.S. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study// The Lancet Infectious Diseases. 2014. Т. 14. N. 11. С. 1090 — 1095.
32. Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China: first local transmission in the EU/EEA — third update URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-risk-assessment-china-31-january-2020_0.pdf
33. Phan L.T. et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam// New England Journal of Medicine. 2020.
34. Phylogeny of SARS-like betacoronaviruses including novel coronavirus (nCoV). URL: https://nextstrain.org/groups/blab/sars-like-cov
35. Public Health England. Investigation and initial clinical management of possible cases of novel coronavirus (2019-nCoV) infection URL: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial-clinical-management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection
36. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Trading as Royal Pharmaceutical Society. Wuhan novel coronavirus URL: https://www.rpharms.com/resources/pharmacy-guides/wuhan-novel-coronavirus
37. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html
38. Upchurch C.P. et al. Community-acquired pneumonia visualized on CT scans but not chest radiographs: pathogens, severity, and clinical outcomes// Chest. 2018. Т. 153. N. 3. С. 601 — 610.
39. World health organization. Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks. Publication date: 2016. URL: https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
40. Wu P. et al. Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020// Eurosurveillance. 2020. Т. 25. N. 3. С. 2000044.
41. Zumla A., Chan J.F. W., Azhar E.I., Hui D.S.C., Yuen K.-Y. Coronaviruses — drug discovery and therapeutic options// Nature reviews. Drug discovery. 2016. 15. N 5. С. 327 — 347.
42. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации. Дата публикации: 25 января 2020 г. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/426206/RUS-Clinical-Management-of-Novel_CoV_Final_without-watermark.pdf?ua=1.
43. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование БВРС-КоВ. Временные рекомендации. Дата публикации: Июль 2015 г. URL: https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case-management-ipc/ru/
44. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. URL: https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/punkt.php

Приложение 1

См. в СПС «Консультант Плюс»

Приложение 2

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

2019-nCoV — новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019 — 2020 гг.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИФН — интерферон
КИЕ — калликреиновые инактивирующие единицы
КНР — Китайская Народная Республика
МО — медицинская организация
НВЛ — неинвазивная вентиляция легких
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ООИ — особо опасная инфекция
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРИ — острая респираторная инфекция
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РНК — рибонуклеиновая кислота
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
СИЗ — средства индивидуальной защиты
СРБ — С-реактивный белок
СШ — септический шок
ТИБ — транспортировочный изолирующий бокс
ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция
ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром
ЭКГ — электрокардиография
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
MERS — Ближневосточный респираторный синдром
MERS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома
SARS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

Приложение 3

ИНФОРМАЦИЯ
О ПОДОЗРЕНИИ ИЛИ СЛУЧАЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. ФИО пациента
2. Пол пациента
3. Дата рождения пациента
4. Диагноз
5. Дата постановки диагноза
6. Лабораторное подтверждение диагноза: да/нет
7. Эпидемиологический анамнез:
a. Выезд в Китайскую Народную Республику — да/нет
b. Контакт с больным коронавирусной инфекцией — да/нет
c. Медицинский работник — да/нет
8. ФИО направившего информацию
9. Должность направившего информацию
10. Контактный телефон направившего информацию
11. Медицинская организация, направившая информацию

Приложение 4

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Краевой Сергей Александрович — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (руководитель Рабочей группы) (общая редакция)
Костенко Наталья Алексеевна — директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения Российской Федерации (ответственный секретарь Рабочей группы) (общая редакция)
Камкин Евгений Геннадьевич — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (общая редакция)
Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» (разделы 3 и 4)
Адамян Лейла Владимировна — главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранов Александр Александрович — главный внештатный специалист педиатр, научный руководитель Федерального государственного автономного научного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)
Баранова Наталья Николаевна — главный врач Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Бойко Елена Алексеевна — начальник отдела координационно-аналитического центра по обеспечению химической и биологической безопасности федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 5 и 6)
Брико Николай Иванович — главный внештатный специалист эпидемиолог, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) (разделы 2 и 5)
Васильева Ирина Анатольевна — главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Гончаров Сергей Федорович — главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Даниленко Дарья Михайловна — заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике, директор Федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3, 4 и 5)
Зайцев Андрей Алексеевич — главный пульмонолог Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Исаева Ирина Владимировна — заместитель начальника Штаба Всероссийской службы медицины катастроф Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Качанова Наталья Александровна — заведующая отделением организационно-методической работы Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)
Лиознов Дмитрий Анатольевич — исполняющий обязанности директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)
Лобзин Юрий Владимирович — главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (раздел 4)
Малеев Виктор Васильевич — советник директора по научной работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (раздел 4)
Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Малинникова Елена Юрьевна — главный внештатный специалист по инфекционным болезням, заведующая кафедрой вирусологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 4)
Молчанов Игорь Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)
Омельяновский Виталий Владимирович — генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)
Пименов Николай Николаевич — заведующий лабораторией эпидемиологии инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 5)
Плоскирева Антонина Александровна — заместитель директора по клинической работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (разделы 2, 3 и 4)
Пшеничная Наталья Юрьевна — руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2, 3 и 4)


Использованные источники: http://www.v2b.ru/documents/vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-profilaktika-diagnostika-i/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.