Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Метрогил для лечения пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Ю.Е. НИКИТИН, Е.Н. НИКИТИН, А.Е. ШКЛЯЕВ

Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

НикитинЮрий Евгеньевич — аспирант кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, тел. (3412) 46-55-78, е-mail: [email protected]


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

НикитинЕвгений Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, тел. (3412) 46-85-36, е-mail: [email protected]

ШкляевАлексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, тел. (3412) 46-55-78, e-mail: [email protected]

В статье представлены результаты определения пептидного гормона гепцидина у 64 больных внебольничной пневмонией. Показан характер взаимодействия гепцидина с интерлейкином-6, -10, эритропоэтином, показателями обмена железа и периферической крови. Представлена роль гепцидина в патогенезе анемии при внебольничной пневмонии. Получены новые данные о влиянии гепцидина на восстановление обмена железа и уровня гемоглобина и на исходы внебольничной пневмонии.

Похожие темы:
Невралгия межреберная лечение при пневмонии
Почему часто пневмония у взрослых
Повторная пневмония в армии

Ключевые слова:внебольничная пневмония, анемия, гепцидин, цитокины, обмен железа.

 

Yu.E. NIKITIN, E.N. NIKITIN, A.E. SHKLYAEV


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation 426034

Clinical significance of hepcidin in case of community-acquired pneumonia complicated with anemia

Nikitin Yu.E.— postgraduate student of the Department of Intermediate Level Therapy with the Courses of Endocrinology and Hematology, tel. (3412) 46-55-78, е-mail: [email protected]

Nikitin E.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Intermediate Level Therapy with the Courses of Endocrinology and Hematology, tel. (3412) 46-85-36, е-mail: [email protected]

Shklyaev A.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Intermediate Level Therapy with the Courses of Endocrinology and Hematology, tel. (3412) 46-55-78, e-mail: [email protected]

This article reports the results of determining the peptide hormone hepcidin in 64 patients with community-acquired pneumonia. The interaction between hepcidin and interleukine-6, 10, erythropoietin, indicators of iron metabolism and peripheral blood is explained. Is presented the role of hepcidin in pathogenesis of anemia in case of community-acquired pneumonia. New data were found concerning the influence of hepcidin on recovery of iron metabolism and level of hemoglobin on outcomes of community-acquired pneumonia.


Метронидазол Применение Показание

Key words: community-acquired pneumonia, anemia, hepcidin, cytokines, iron metabolism.

 

Актуальность

Похожие темы:
Сепсис при двусторонней пневмонии
Пневмония и туберкулез лечится
Пневмония по мкб 10 лечение

Гепцидин, выделенный в 2000 году A. Krauseи соавт. в плазме крови, а в 2001 году C. H. Park и соавт. в моче больных, является пептидным гормоном, который синтезируется в печени. Он относится к медиаторам врожденного иммунитета и его уровень в крови и моче повышается при развитии инфекции и воспалительного заболевания. Гепцидин способен разрывать бактериальную мембрану и тем самым обладает ярко выраженными бактерицидными свойствами [1-2].

Наряду с антибактериальной защитой гепцидин выполняет роль универсального гуморального регулятора метаболизма железа. Он является регулятором захвата железа в тонком кишечнике и выхода его в плазму из абсорбирующих энтероцитов, из макрофагов, реутилизирующих железо, и из депо в печени. Гепцидин связывает белок ферропортин — основной переносчик железа из энтероцитов, макрофагов, гепатоцитов и плацентарных клеток в плазму крови. Ферропортин экспрессируется на поверхности клеток, но под действием гепцидина подвергается интернализации (перемещению внутрь клетки) и деградации [3-6].

Гиперпродукция гепцидина в печени во время инфекции и воспаления, инициируемая провоспалительными цитокинами, блокирует выход железа из макрофагов и абсорбцию его в кишечнике, что приводит к гипоферремии и в дальнейшем к анемии воспаления или анемии хронических заболеваний [3, 6, 7]. Избыточное поступление алиментарного или парентерального железа индуцирует синтез гепцидина гепатоцитами, что направлено на предупреждение перегрузки организма железом. При дефиците железа, анемиях и гипоксии, напротив, наблюдается уменьшение экспрессии гена гепцидина, что ведет к увеличению захвата железа как из макрофагов, так и из кишечника [5, 6, 8-10].


Где и как лечить ПНЕВМОНИЮ. Профильные курорты и методы санаторного лечения ПНЕВМОНИИ

Внебольничные пневмонии (ВП) характеризуются активной системной воспалительной реакцией. Изменения в крови при этом определяются как гематологический стресс-синдром, одним из основных компонентов которого является анемия. Течение и распространение легочного воспаления во многом определяется функциональным состоянием компонентов бактериальной защиты, в частности медиаторов воспаления, к которым относится и гепцидин. В последние годы появились публикации о клинической роли медиатора воспаления и ключевого регулятора обмена железа гепцидина в развитии анемии у беременных, при ревматоидном артрите и ряде других воспалительных заболеваний [6, 11-13]. Вместе с тем клиническое значение и роль белка гепцидина при ВП в настоящее время остаются практически неизученными.

Цель работы — оценка содержания гепцидина в крови и его клинического значения в процессе лечения больных ВП, осложненной анемией.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 64 больных (45 мужчин и 19 женщин) ВП в возрасте 18-63 лет (в среднем 43,27±1,59), разделенных на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1.


пневмония воспаление легких правильное лечение

Клиническая характеристика больных

ПоказателиБольные ВП с анемией (n=38)Больные ВП без анемии (n=26)Достоверность показателей (p)
Возраст, годы, M±m46,82±1,7038,08±3,07p<0,05
Пол (м:ж), n25:1320:6P>0,05
Нетяжелая ВП, n (%)5 (13,16±5,48)17 (65,39±9,52)P<0,001
Тяжелая ВП, n (%)33 (86,84±5,48)9 (34,61±9,52)P<0,001
Эритроциты, х10123,67±0,124,68±0,10P<0,001
Гемоглобин, г/л105,05±2,73142,42±1,98P<0,001
Сопутствующие заболевания,P±m%, в том числе:65,79±7,7938,46±9,73p<0,05
заболевания органов дыхания(ХОБЛ, БА, БЭБ)26,32±7,1419,23±7,88P>0,05
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, АГ, ХСН)31,58±7,5411,54±6,39P<0,05
заболевания органов пищеварениявне обострения (ЯБ, ХГ, ХП, СРК)18,42±6,2915,39±7,22P>0,05
патология ЛОР органов10,53±4,9815,39±7,22P>0,05
Односторонний процесс:P±m%:55,26±8,0780,77±7,88р<0,05
правое легкое, P±m%28,95±7,3630,77±9,23Р>0,05
левое легкое, P±m%26,32±7,1450,0±10,0Р>0,05
Двусторонний процесс, P±m%44,74±8,0719,23±7,88р<0,05

Примечание:

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; БА — бронхиальная астма; БЭБ — бронхоэктатическая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертония; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЯБ — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ХГ — хронический гепатит; ХП — хронический панкреатит; СРК — синдром раздраженного кишечника

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Почему при лечении пневмонии температура
Доклад пневмония у детей

 

В первую группу (наблюдения) включены 38 пациентов с ВП, осложненной анемией, а во вторую группу (сравнения) — 26 больных ВП без анемии. Группы больных были сопоставимы по полу, но достоверно отличались по возрасту. Группу здоровых лиц составили 30 доноров крови в возрасте 39,6±1,83 года.

Диагноз и тяжесть пневмонии верифицировались по характерным клиническим признакам болезни с учетом рентгенологически подтвержденной воспалительной инфильтрации легочной ткани [14]. Критериями анемии служили рекомендации ВОЗ: гемоглобин менее 130 г/л — у мужчин и менее 120 г/л — у женщин. эритроцитов и гемоглобина в крови у пациентов с ВП и анемией было достоверно (p<0,001) ниже этих показателей как у здоровых людей, так и у пациентов с ВП без анемии.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Показатели периферической крови исследовались с помощью гематологического анализатора. Концентрации в сыворотке крови гепцидина, ферритина (СФ), эритропоэтина (ЭПО), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) исследовались иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем, соответственно, DRGHepcidin-25 (bioactive) ELISA (Германия), FerritinEIA (VEDA.LAB., Франция), BiomericaEPOELISA (США), ИЛ-6-ИФА-БЕСТ и ИЛ-10-ИФА-БЕСТ (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Новосибирск). Определение концентрации сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) с вычислением коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) проводилось наборами реактивов IRONliquicolor, TIBC (Human, Germany).

Больные получали лечениев условиях пульмонологического отделения. Комплекс лечения пневмоний включал эмпирическую терапию антибиотиками в режиме монотерапии или чаще в виде различных рациональных общепринятых комбинаций (цефалоспорины III и IV поколения, аминопенициллины, карбапенемы, азитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, метрогил, амикацин, линкомицин и др.), дезинтоксикационную терапию, муколитические и бронхолитические средства, по показаниям — антикоагулянты, дезагреганты, антиоксиданты, глюкокортикоиды, оксигенотерапию, физиолечение, ЛФК. Продолжительность лечения пациентов 1 группы составила 31,40±1,33 дня, а больных 2 группы — 22,19±1,83 дня (p<0,05). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 6.1.

Результаты и их обсуждение

гепцидина в крови больных обеих групп в острый период легочного воспаления было увеличено, что, безусловно, связано с защитными антимикробными свойствами этого пептида [1, 2]. Медианы концентраций гепцидина превышали аналогичный показатель здоровых лиц в 23,3 раза в группе больных ВП с анемией и 37,3 раза — в группе пациентов с ВП без анемии, что свидетельствовало о возможном ингибирующем эффекте анемии на выработку гепцидина (табл. 2).

Таблица 2.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Параметры гемограммы (M±m), медиаторов воспаления, обмена железа и эритропоэтина (Me (Q25; Q75)) в крови больных внебольничной пневмонией в процессе лечения

ПоказателиНорма( n=30)Пневмония с анемией (n=38)Пневмония без анемии (n=26)
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
Эритроциты, х10124,73±0,04*3,67±0,12*,***4,14±0,10*,***4,68±0,10*4,86±0,07
Гемоглобин, г/л145,80±1,48*105,05±2,73*,***119,68±2,31*,***142,42±1,98*147,19±2,38
Ретикулоциты, %0,76±0,042*1,4±0,058*,***1,64±0,08*,***0,74±0,04*0,82±0,08
СЖ, мкмоль/л18,74(16,38;21,68)* 8,03(3,21;11,0)*,**13,24 (8,7;21,13)*,***11,64 (10,6;13,7)*,**16,66 (12,85;18,40)**
ОЖСС, мкмоль/л60,26 (51,55;66,70)64,60(45,14;80,50)60,62 (43,21;78,77)55,63 (48,13;70,35)50,92 (48,05;52,44)
КНТ, %33,25 (27,67;38,18)*13,20(7,13;19,40)*,***23,00 (18,55;26,85)*, ***19,89 (16,03;22,73)*,***34,15 (26,73;34,83)**
Ферритин, мкг/л74,7 (36,26;120,3)*643,90(312,10; 1125)*,***176,20 (98,90;409,20)*,***495,10 (154,85;836,15)*,***117,00 (35,38;185,00)**
ИЛ-6, пг/мл2,20 (1,70;2,93)*39,36 (22,11;84,64)*,**8,74 (3,99;15,97)*,***10,92 (2,01;38,71)*,**2,51 (0,24;16,35)**
ИЛ-10, пг/мл1,03 (0,66;1,39)3,18(1,23;3,41)**3,43 (2,75;12,74)*2,64(1,10;4,18)**2,26 (1,41;3,28)*
Гепцидин,нг/мл0,48(0,38; 0,77)*11,20(0,68;16,47)*,**1,30 (0,54;12,43)*,***17,91 (15,25;33,87)*,**0,89 (0,50;3,03)**
Эритропоэтин, МЕ/л13,0 (8,05;16,26)*20,66 (11,89;37,52)**17,97 (10,84;27,38)**14,37 (12,30;19,70)*9,88 (3,52;17,05)

Примечание:

*слева — достоверность различий показателей между группами обследованных; *справа — с нормой; ** — в процессе лечения

 

При инфекционно-воспалительных заболеваниях синтез гепцидина гепатоцитами индуцируют провоспалительные цитокины, главным образом ИЛ-6 [3, 7].В этой связи роль гепцидина при ВП рассматривалась с акцентуацией внимания на в крови больных провоспалительного (ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-10) медиаторов воспаления (табл. 2).


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Медианы концентраций ИЛ-6 в крови больных обеих групп были достоверно выше, чем у здоровых людей. Причем ИЛ-6 у больных ВП с анемией достоверно превышало таковое у больных ВП без анемии, что в сопоставлении с данными других авторов [15, 16] свидетельствовало о более выраженной активности и тяжести патологического процесса у больных ВП, протекающей с малокровием. ИЛ-10 в крови больных обеих групп также было достоверно повышено, однако без существенной разницы в уровне его повышения в сравниваемых группах.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Начинать бегать после пневмонии

В группе больных ВП без анемии наблюдались тесные положительные корреляции между продукцией гепцидина и ИЛ-6 (ρ=0,992; р=0,008), между гепцидином и ИЛ-10 (ρ=0,721; р=0,019). Эти взаимосвязи гепцидина, указывая на прямую регуляцию его синтеза воспалением, одновременно отражали очевидную защитную направленность его продукции в период острого легочного воспалительного процесса: врожденные бактерицидные свойства этого пептида адекватно индуцировались провоспалительным цитокином ИЛ-6 и поддерживались повышенными уровнями противовоспалительного цитокина ИЛ-10 [2, 7, 15]. У пациентов ВП, осложненной анемией, прямой воспалительный регуляторный путь синтеза гепцидина (корреляция с ИЛ-6) утрачивался, но обнаруживалась тесная обратная взаимосвязь с м ЭПО (ρ=-1,00; р=0,001). Выявленный, на наш взгляд, супрессивный эффект анемии на выработку гепцидина у больных ВП, несмотря на выраженный воспалительный процесс в легких, может быть обусловлен требованиями в повышенной утилизации железа в костном мозге для синтеза гемоглобина [4, 5, 9]. Это согласовалось с тем фактом, что концентрация ЭПО в крови больных ВП и анемией была достоверно повышена относительно показателей нормы и пациентов с ВП без анемии, что, безусловно, связано с гемической и тканевой гипоксией [6]. Тем более между концентрациями гемоглобина и ЭПО, числом эритроцитов и м ЭПО в крови больных ВП и анемией наблюдалась сильная обратная связь (соответственно, ρ=-0,66; р=0,02 и ρ=-0,75; р=0,005). У больных ВП без анемии достоверной зависимости между этими показателями не наблюдалось (соответственно, ρ=-0,07; р=0,88 и ρ=-0,10; р=0,87). Повышенные уровни ЭПО стимулировали эритропоэз в костном мозге, о чем свидетельствовал ретикулоцитоз в крови больных ВП и анемией, превышающий параметры ретикулоцитов как в норме, так и больных ВП без анемии. Активизация эритропоэза, как известно, повышает потребности в достаточно большом транспорте в костный мозг железа для нужд гемоглобинообразования, а это в свою очередь обеспечивается за счет оптимизации всасывания указанного микроэлемента в кишечнике или мобилизации его из запасов под контролем уровня гепцидина [4-6]. Сказанное означает, чтоуказанная выше тесная обратная связь гепцидина с ЭПО свидетельствовала о регулирующей роли эритропоэтической активности костного мозга (анемической гипоксии) над синтезом гепцидина. Подобной корреляции у больных пневмонией группы сравнения не наблюдалось (ρ=0,50; p=0,67).

Учитывая ключевую железо-регуляторную роль гепцидина [3-6], особый интерес представлял анализ показателей обмена железа у больных ВП (табл. 2). В острый период легочного воспаления у больных обеих групп выявлялось достоверное (p<0,05) снижение относительно показателей здоровых лиц величин СЖ и КНТ и повышение концентрации СФ при нормальных значениях ОЖСС, что свидетельствовало о состоянии функционального дефицита железа в организме больных [6]. Сдвиги в метаболизме железа были достоверно (p<0,05) более выраженными у больных ВП, осложненной анемией.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Выявленные прямые корреляции между м в крови ИЛ-6 и СФ, а также гепцидина и СФ (соответственно, ρ=0,54; р=0,006 и ρ=0,626; р=0,05 — в группе наблюдения и ρ=0,58; р=0,04 и ρ=0,72; р=0,008 — в группе сравнения) позволили отнести ферритин к белкам острой фазы воспаления и этим объяснялось его повышенное в организме больных ВП [4, 6]. В то же время наличие обратной корреляции между гепцидином и СЖ(соответственно, ρ=-0,59; р=0,04 в группе наблюдения и ρ=-0,29; р=0,02 в группе сравнения)свидетельствовало о негативном влиянии гепцидина наосвобождение железа из запасов в плазму крови, что сопровождалось гипоферремией.Сказанное является, вероятно, еще одним проявлением реализации противоинфекционной защиты гепцидина: этот пептид снижает доступность железа для размножения микробов в очаге воспаления и обеспечения ими своих патогенных свойств [4, 5].Очевидно и то, что гипоферремия и снижение насыщения железом трансферрина крови, приводит к неадекватной доставке микроэлемента в костный мозг и железодефицитному эритропоэзу. Так, процент гипохромных эритроцитов в группе больных ВП и анемией составил 9,29±2,3, что достоверно превышало показатели нормы (0,8±0,24%; p<0,01). Одним из механизмов развития анемии у больных пневмонией, таким образом, является дефицит железа, но перераспределительного генеза. Этим анемия воспаления при пневмониях подобна анемиям хронических заболеваний [3, 6].У больных ВП без анемии гепцидин проявляет, вероятно, более «мягкие» ферростатические свойства (менее выраженное накопление ферритина и снижение СЖ), адекватно приспосабливает количество циркулирующего железа к потребностям организма, и прежде всего к нуждам эритропоэза, и тем самым обеспечивает сохранение нормальных концентраций гемоглобина.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

В динамике лечения в крови пациентов обеих групп наблюдалось достоверное снижение концентраций ИЛ-6 и гепцидина, однако в отличие от группы сравнения этих медиаторов воспаления в крови больных группы наблюдения не нормализовалось. Данное обстоятельство может быть объяснено незавершенной активностью воспалительного процесса, затяжным разрешением легочного процесса и его осложнений. Медианы концентраций ИЛ-10 в процессе лечения оставались повышенными по сравнению с нормой, причем его величины у больных ВП и анемией сохранялись достоверно (в 1,5 раза) увеличенными и по отношению к пациентам группы сравнения, что демонстрирует, вероятно, важную регулирующую противовоспалительную роль этого цитокина в различные фазы воспалительного процесса в легких [15].

Динамика снижения концентраций гепцидина в крови больных обеих групп сопровождалась и была сопоставима с изменениями показателей обмена железа. После лечения концентрация СЖ и величина КНТ у пациентов группы сравнения достоверно (p<0,05) повысились, а концентрация СФ снизилась, достигнув показателей нормы. В группе больных ВП и анемией указанные показатели обмена железа претерпели достоверные аналогичные изменения, однако, не достигнув референтных значений, существенно отличались от таковых у пациентов группы сравнения. При этом определение влияния гепцидина на снижение содержания СФ у больных ВП обеих групп показал достоверный характер такого воздействия (ч2=9,25;p<0,01).


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

В процессе лечения у больных ВП и анемией наблюдалось медленное обратное развитие признаков легочного воспаления: затяжное течение констатировано у 22 (57,9±8,01%) больных против 7 (26,92±8,87%) в группе сравнения (р<0,01). Осложнения легочного воспаления (деструкция, плеврит, дыхательная недостаточность, сепсис, инфекционно-токсический шок, кровохарканье) также были более характерны для больных ВП, протекающей с малокровием (соответственно, 100±9,52% и 73,08±8,87%; р<0,05). В группе наблюдения 9 (23,68±6,9%) и в группе сравнения 15 (57,69±9,88%, р<0,01) больных выписаны с выздоровлением, а с клиническим улучшением (регрессом клинических проявлений и остаточными изменениями на рентгенограммах/компьютерных томограммах легких) — соответственно, 29 (76,32±6,90%) и 11 (42,31±9,88%; р<0,01) пациентов. Анализ зависимости затяжного течения и исходов пневмоний (случаев выздоровления и клинического улучшения) от уровня гемоглобина показал факт не случайности отрицательного влияния анемии на эти процессы (ч2=6,53;p<0,01 и ч2=10,24;p<0,01 соответственно) и, наоборот, нормальные значения гемоглобина благоприятно повлияли на исходы пневмоний (случаи выздоровления) (ч2=10,24;p<0,01). Остаточные изменения на рентгенограммах легких к моменту выписки больных из стационара представлены в табл. 3.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Реферат сестринская помощь при пневмонии

Таблица 3.

Динамика рентгенологических признаков внебольничной пневмонии в процессе лечения

ПоказателиПневмония с анемией (n=38)Пневмония без анемии (n=26)
до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения
Абс. (P±m%)Абс. (P±m%)Абс. (P±m%)Абс. (P±m%)
Изменения на рентгенограммах легких38 (100±9,52)*29 (76,32±6,90)**26 (100±13,3)*11 (42,31±9,88)**
Воспалительная инфильтрация38 (100±9,52)*18 (47,37±8,1)**26 (100±13,3)*6(23,08±8,43)**
очаги деструкции, в том числе:*20 (52,64± 8,1)8 (21,05±6,61)**2 (7,69±5,53)0 (0±13,3)
абсцедирование7 (18,42± 6,29)2 (5,26±3,62)0 (0±13,3)0 (0±13,3)
экссудативный плеврит18 (47,36± 8,10)7 (18,42±6,29)**8 (30,76±9,23)3 (11,54±6,39)
пневмо-, плеврофиброз, пневмосклероз3 (7,90±4,38)12 (31,58±7,54)**3 (11,54±6,39)9 (34,62±9,52)**
реактивная лимфаденопатия*16 (42,11±8,01)8 (21,05±6,61)**5 (19,23±7,88)2 (7,69±5,33)
ателектаз доли легкого3 (7,90±4,38)0 (0±9,52)0 (0±13,3)0 (0±13,3)
положительная динамика*27 (71,05±7,36)*24 (92,31±5,33)
слабоположительная динамика*11 (28,95±7,36%)*2 (7,69±5,33%)

Примечание:

*слева — достоверность различий показателей между группами обследованных; ** — в процессе лечения

 

Больные со слабо положительной динамикой на рентгенограммах легких переводились на амбулаторное симптоматическое долечивание (соответственно, 11 (28,95±7,36%) пациентов группы наблюдения и 2 (7,69±5,33%) — группы сравнения (p<0,05)).

К моменту выписки из стационара средние показатели эритроцитов и гемоглобина у больных группы наблюдения существенно (р<0,001) возросли по сравнению с исходными значениями, но оставались достоверно(р<0,01) сниженными по отношению к показателям нормы и группы сравнения (табл. 2). Это согласовалось с динамикой содержания эндогенного эритропоэтина, концентрация которого в крови также не нормализовалась, что свидетельствовало о сохранении явлений тканевой гипоксии в организме больных. Лишь у 14 (36,84%) пациентов с ВП и анемией показатели гемоглобина достигли или превысили уровни нижней границы нормы и составили 132,1±2,55 г/л. В этой подгруппе больных ВП и анемией наблюдалась также нормализация содержания гепцидина (Me=0,8 (0,30; 1,3 нг/мл). Факт восстановления содержания гепцидина и гемоглобина оказался явлением не случайным: гепцидин повлиял на нормализацию гемоглобина (ч2=7,89;p<0,01). Из всего вышесказанного, таким образом, следует, что благодаря освобождению железа ферритина из его запасов в плазму кровии последующей его утилизации в костном мозге гепцидин способствует нормализации гемоглобина у больных ВП и анемией и опосредованно через устранение анемии благоприятно влияет на исходы пневмонии.

Выводы

1. Концентрация гепцидина как медиатора воспаления с прямым бактерицидным эффектом резко увеличивается в крови больных в разгаре внебольничной пневмонии, причем непосредственная положительная связь между воспалением/инфекцией и продукцией гепцидина в печени осуществляется через выработку ИЛ-6.

2. Гепцидин, демонстрируя в острый период болезни прямые корреляции с уровнем ферритина и обратные с м железа в крови, индуцирует накопление запасов железа, вызывая гипоферремию и формирование анемии воспаления у больных ВП.

3. Концентрация эритропоэтина в крови больных внебольничной пневмонией и анемией достоверно повышается при обратной корреляции с уровнем гемоглобина, числом эритроцитов и м гепцидина; эритропоэтин является чувствительным индикатором гемической и тканевой гипоксии.

4. Анемия, способствуя затяжному и осложненному течению внебольничной пневмонии, отрицательно влияет на ее благоприятные исходы (число выздоровлений).

5. Гепцидин в периоде разрешения пневмонии приводит к мобилизации железа ферритина из его повышенных запасов в плазму кровидля последующей его утилизации в костном мозге и этим самым способствует нормализации гемоглобина у больных ВП и анемией и опосредованно через устранение анемии благоприятно влияет на исходы пневмонии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Krause A., Neitz S., Magert H. J. et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibit antimicrobial activity // FEBS Letters. — 2000. — Vol. 480, № 2. — P. 147-150.

2. Park C.H., Valore E.V., Waring A.J., Ganz T. Hepcidin, urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver // J. Biol. Chem. — 2001. — Vol. 276, №11. — P. 7806-7810.

3. Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation // Blood. — 2003. — Vol. 102, №3. — P. 783-788.

4. Nemeth E. Hepcidin: the principal regulator of systemic iron metabolism // Hematology (EHA Educ. Program). — 2006. — № 2. — P. 36-41.

5. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 1. — С. 67-74.

6. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 304 с.

7. Wrighting D.M., Andrews N.C. Interleukin-6 induces hepcidin expression through STAT 3 // Blood. — 2006. — Vol. 108, № 9. — P. 3204-3209.

8. Peyssonnaux C., Zinkemagel A., Schuepbach R., Johnson R. Regulation of iron homeostasis by the hypoxia-inducible factors (HIFs) // J. Clin. Invest. — 2007. — Vol. 117, № 7. —P. 1926-1932.

9. Yoon D., Pastore Y.D., Divoky V. et al. Hypoxia_inducible factor-1 deficiency results in dysregulated erythropoiesis signaling and iron homeostasis in mouse // J. Biol. Chem. — 2006. — Vol. 281, № 35. — P. 25703-25711.

10. Merle U. The iron regulatory peptide hepcidin is expressed in the heart and regulated by hypoxia and inflammation // Endocrinology. — 2007. — Vol. 148, № 6. — P. 2663-2668.

11. Kim H.R., Kim K.W., Yoon S.Y. et al. Serum pro-hepcidin could reflect disease activity in patients with rheumatoid arthritis // J. Korean Med. Sci. — 2010. — Vol.25, №3. — P. 348-352.

12. Галушко Е.А., Беленький Д.А., Александрова Е.Н., Кашникова Л.Н. Роль гепсидина в развитии анемии у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. — 2012. — Т. 52, № 3. — С. 19-24.

13. Никифорович И.И., Литвинов А.В., Иванян А.Н. Роль гепсидина в развитии анемии у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — № 1. — С. 11-14.

14. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. — М.,2010.

15. Симбирцева А.С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3, № 2. — С. 16-21.

16. Mehr S., Doyle L. Cytokines as markers of bacterial sepsis in newborn infants: a review // Pediatr. Infect. Dis.J. — 2007. — №19. — P. 879-887.

REFERENCES

1. Krause A., Neitz S., Magert H. J. et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibit antimicrobial activity. FEBS Letters, 2000, vol. 480, no. 2, pp. 147-150.

2. Park C.H., Valore E.V., Waring A.J., Ganz T. Hepcidin, urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J. Biol. Chem., 2001, vol. 276, no. 11, pp. 7806-7810.

3. Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 2003, vol. 102, no. 3, pp. 783-788.

4. Nemeth E. Hepcidin: the principal regulator of systemic iron metabolism. Hematology (EHA Educ. Program), 2006, no. 2, pp. 36-41.

5. Levina A.A., Kazyukova T.V., Tsvetaeva N.V. et al. Hepcidin as a regulator of iron homeostasis. Pediatriya, 2008, vol. 87, no. 1, pp. 67-74 (in Russ.).

6. Pavlov A.D., Morshchakova E.F., Rumyantsev A.G. Eritropoez, eritropoetin, zhelezo [Erythropoiesis, erythropoietin and iron]. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. 304 p.

7. Wrighting D.M., Andrews N.C. Interleukin-6 induces hepcidin expression through STAT 3. Blood, 2006, vol. 108, no. 9, pp. 3204-3209.

8. Peyssonnaux C., Zinkemagel A., Schuepbach R., Johnson R. Regulation of iron homeostasis by the hypoxia-inducible factors (HIFs). J. Clin. Invest., 2007, vol. 117, no. 7, pp. 1926-1932.

9. Yoon D., Pastore Y.D., Divoky V. et al. Hypoxia_inducible factor-1 deficiency results in dysregulated erythropoiesis signaling and iron homeostasis in mouse. J. Biol. Chem., 2006, vol. 281, no. 35, pp. 25703-25711.

10. Merle U. The iron regulatory peptide hepcidin is expressed in the heart and regulated by hypoxia and inflammation. Endocrinology, 2007, vol. 148, no. 6, pp. 2663-2668.

11. Kim H.R., Kim K.W., Yoon S.Y. et al. Serum pro-hepcidin could reflect disease activity in patients with rheumatoid arthritis. J. Korean Med. Sci., 2010, vol. 25, no. 3, pp. 348-352.

12. Galushko E.A., Belen’kiy D.A., Aleksandrova E.N., Kashnikova L.N. The role of hepcidin in the development of anemia in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2012, vol. 52, no. 3, pp. 19-24 (in Russ.).

13. Nikiforovich I.I., Litvinov A.V., Ivanyan A.N. The role of hepcidin in the development of anemia in pregnant. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2010, no. 1, pp. 11-14 (in Russ.).

14. Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. et al. Vnebol’nichnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike: posobie dlya vrachey [Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for diagnosis, treatment and prevention: A guide for physicians]. Moscow, 2010.

15. Simbirtseva A.S. Cytokines: classification and biological functions. Tsitokiny i vospalenie, 2004, vol. 3, no. 2, pp. 16-21 (in Russ.).

16. Mehr S., Doyle L. Cytokines as markers of bacterial sepsis in newborn infants: a review. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007, no. 19, pp. 879-887.

Теги:А.Е. Шкляев, Анемия, Внебольничная пневмония, гепцидин, Е.Н. НИКИТИН, обмен железа, Практическая медицина 03 (14) Современные вопросы диагностики, Цитокины, Ю.Е. НИКИТИН
Использованные источники: http://mfvt.ru/klinicheskoe-znachenie-gepcidina-pri-vnebolnichnoj-pnevmonii-oslozhnennoj-anemiej/

 Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных женщин. Этиопатогенез и клиника гриппозных заболеваний и пневмоний, порядок оказания медицинской помощи пациенткам с этими заболеваниями, практические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с гриппом и пневмонией.

Пересада О.А., Барсуков А.Н.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Резюме. Обсуждаются современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных женщин. Описаны этиопатогенез и клиника гриппозных заболеваний и пневмоний, порядок оказания медицинской помощи пациенткам с этими заболеваниями, а также практические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с гриппом и пневмонией.

Ключевые слова: беременные, грипп, пневмония, противовирусные препараты, гель Дианатал.

Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38°С), болями в горле и, зачастую, явлениями трахеита.

 Внебольничная  пневмония  остается одной из самых  распространенных и  опасных для  жизни  инфекционных болезней, занимает 4–8-е место в ряду ведущих причин смерти в мире и обусловливает наибольшее число летальных исходов от инфекционной патологии [7]. Украинские коллеги [5] указывают на необычайно высокую летальность в период последней пандемии гриппа в 2009 г., прежде всего среди лиц молодого возраста и беременных. Вероятно,  основной  причиной  этого  является  то, что беременность, несмотря на физиологичность, сопровождается существенным снижением компенсаторных и защитных резервов макроорганизма. К тому  же  большинство  беременных –  лица  в  возрасте до 30 лет, которые не имели контакта с вирусом гриппа А (H1N1) (последняя его эпидемия была в  1976–1979  гг.)  и  потому лишены  иммунитета  к нему.

Спектр клинических проявлений заболевания, вызываемого вирусами гриппа, в том числе пандемического гриппа А (H1N1), включает в себя легкие, среднетяжелые  и  тяжелые  формы  заболевания. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются      спонтанным                              выздоровлением                  с формированием                 иммунитета.              Лечение                              обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.

Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1) в целом не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако для него характерны вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также более частые осложнения со стороны легких, в особенности у пациентов, относящихся к группе риска.

Этиопатогенез

Период от проникновения вируса гриппа в чувствительную клетку до выхода из нее накопленного пула вирионов составляет всего 4 ч с последующей инвазией накопленных вирусов в еще неинфицированные клетки. У неиммунных лиц после нескольких пассажей продукция вирусов происходит лавинообразно и уже в первые часы болезни обусловливает крайне высокий уровень виремии, а также токсинемии, что и является главным патогенетическим звеном гриппа.

Существенную  роль  в  патогенезе  гриппа  играют токсико-аллергические  и  аутоиммунные  реакции. Все это является основой для развития интенсивного  и  массивного  воспалительного  процесса  в макроорганизме.  В  первую  очередь  это  касается респираторного  канала  как  «входных  ворот»  для вирусной  инвазии  и  микроциркуляторного  русла, что сопровождается выраженным капилляротоксикозом  с  подавляющим поражением  микрососудов легких и центральной нервной системы (ЦНС). Как правило, репликация вируса гриппа в чувствительных к нему клетках приводит к их деструкции и гибели, а следовательно, и к повреждению инфицированных вирусом органов и тканей, в состав которых входят отмеченные выше клетки, что закономерно сопровождается нарушением их органных и тканевых функций. Необходимо рассмотреть избирательную способность вирусов гриппа инфицировать  клетки цилиндрического  эпителия  дыхательных  путей,  включая  мельчайшие  бронхиолы  3-го порядка, что подтверждается также данными патоморфологических исследований [5].

 Согласно современным данным, грипп в патогенетическом   аспекте   необходимо   рассматривать   в первую очередь не как генерализованную вирусную инфекцию, а как локальную инвазию с системным токсикозом  и  геморрагическим  капилляротоксикозом  с  подавляющим  поражением  микрососудов верхних дыхательных путей, легких и ЦНС [5].

Первое обусловлено близостью, а следовательно, и высокой доступностью для токсинов микрососудов   легких   к                        местам         репликации   вируса,   где наблюдается наивысшая концентрация токсических метаболитов вирусной индукции и токсинов клеточной деструкции. Вторая ведущая патогенетическая составляющая подавляющего поражения легких и ЦНС   при   тяжелых  и   гипертоксических  формах гриппа – их высокая степень васкуляризации и высокая  чувствительность  нейроцитов  к  токсинам  и гипоксии.  Таким  образом,  можно  утверждать,  что патогенетически гриппозные пневмонии в сущности являются геморрагическим отеком легких, а воспалительные процессы, связанные с репликацией вируса и токсинемией, выступают только как триггерный фактор, запускающий капилляротоксикоз, реализующийся впоследствии в виде геморрагического отека легких, мозговых оболочек и именно мозга. Отек легких в этой ситуации закономерно приводит к гипоксии, усиливающей диффузный отек головного  мозга  с  последующим  нарушением  витальных функций. Поэтому гриппозные пневмонии и менингоэнцефалиты по своей сути не являются таковыми, потому что не имеют под собой патогенетической ведущей основы в виде интенсивного воспаления. Это подтверждается и тем, что вирусы гриппа как биологические объекты не имеют тропности к  нейроцитам  и  преимущественно  поражают  клеточное  звено  слизистой  оболочки  верхних  дыхательных путей, а не эпителий бронхиол и альвеол. Поэтому геморрагический  отек  легких при  гриппе можно рассматривать как «острый респираторный дистресс-синдром» или как «шоковые легкие».

Наибольшая летальность характерна для пациентов любого возраста, относящихся к группе риска.

Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа:

1.  Беременные женщины.

2.  Пациенты с избыточным весом.

3.  Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.

4.  Пациенты с кахексиями.

5.  Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.

6.  Пациенты с хронической сердечно-сосудистой патологией  (за   исключением   изолированной артериальной гипертензии).

7.  Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

8.  Дети в возрасте до двух лет.

Клинические проявления гриппа

Клинические      проявления       неосложненного гриппа:

  • острое начало заболевания; повышение температуры (38–39 °С); слабость;
  • головные боли;
  • миалгии;
  • глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках);
  • сухой кашель, насморк;
  • могут быть боли в животе, рвота и диарея.

У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7–10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более.

У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь       со              стороны             дыхательной     и          сердечнососудистой систем.

Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H1N1):

  • боли в горле при глотании;
  • диспепсия у 10–12% пациентов;
  • более частое развитие вирусной пневмонии с появлением      дыхательной недостаточности (ДН) (в среднем на 5–6-й день от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания);
  • развитие  вирусной  пневмонии  у  пациентов  с избыточной массой тела (индекс массы тела 30 и более);
  •  быстрое развитие острого респираторного дистресс-синдрома, которому предшествует выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению кашель, а также кровохарканье;
  • при лабораторном исследовании в общем анализе крови чаще преобладает лейкопения;
  • в некоторых случаях – развитие полиорганной недостаточности;
  • изменения при рентгенографическом исследовании легких появляются позже развития клинических признаков пневмонии  (они зачастую интерпретируются как «застой в малом круге», «усиление сосудистого рисунка», «пневмосклероз»);
  • развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста [1].

Клинические  признаки  высокого  риска  развития осложнений гриппа

Развитие  осложнений  гриппа  может  быть  очень быстрым, и требующим немедленной медицинской помощи в следующих случаях:

  • одышка при небольшой физической активности или в покое;
  • затруднение дыхания;
  • цианоз;
  • кровянистая или окрашенная мокрота;
  • боли в груди;
  • изменение психического состояния (возбуждение, сонливость);
  • высокая температура тела на протяжении более чем 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;
  • мучительный  кашель,  маскирующий  начинающуюся у пациента одышку;
  •  низкое артериальное давление.

Осложнения со стороны органов дыхания

При  легком  течении  гриппа  воспалительный процесс  ограничивается  слизистой  оболочкой  носа, зева, гортани и трахеи.

При гриппе  средней тяжести поражаются  трахея, бронхи,  что приводит к  осложнениям со стороны дыхательных путей в виде острого ларинготрахеобронхита.

При тяжелом течении гриппа развивается вирусная пневмония   с   острым   респираторным   дистресссиндромом (ОРДС), возможно развитие полиорганной недостаточности. Серьезное осложнение тяжелого  гриппа –  развитие  токсической  энцефалопатии. При сезонном подъеме заболеваемости, в период эпидемии и пандемии значительно увеличивается число пациентов с осложненными формами гриппа.

Пневмония – это инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата  в  паренхиме  легкого.  В  развитых странах заболеваемость пневмонией составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В Беларуси, как и во всем мире, отмечается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии. Пневмонией чаще  болеют  в  холодное  время  года,  переохлаждение является провоцирующим фактором [2].

Этиология  постгриппозных  пневмоний  непосредственно связана с микрофлорой индивидуума, колонизирующей  верхние  отделы  дыхательных  путей,  состав  которой  зависит  от  характера  производственной  деятельности,  окружения  человека, возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих  заболеваний.  Немногие  микроорганизмы, обладающие повышенной вирулентностью, при попадании в нижние отделы дыхательных путей способны вызывать воспалительную реакцию. По  данным  ряда  авторов,  такими  возбудителями являются  Streptococcus  pneumoniae,  Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus,                    Chlamydya       pneumoniae,        Klebsiella pneumoniae и др. [7].

Пневмония рассматривается как фактор повышенного риска для развития многих осложнений беременности  и  родов  (плацентит,  многоводие,  выкидыши, преждевременные роды, нарушения плацентарного кровотока, послеродовой эндометрит, сепсис   и   др.).   Наиболее   частыми   возбудителями пневмоний у беременных: пневмококки, стрептококки  и  гемофильные  палочки,  реже  стафилококки, клебсиелла,  энтеробактерии,  легионелла.  В  последнее           десятилетие  возросла                  этиологическая значимость таких возбудителей, как микобактерии, пневмоцисты,  микоплазма,  хламидии.  Микоплазменной  и  хламидийной  инфекции,  как  правило, подвержены молодые люди. В свою очередь эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, пара-гриппа, аденовирусами и т.д.

 Чисто   вирусная   этиология   пневмоний   остается спорной. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят почву для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры. Тем не менее роль вирусов в развитии пневмонии не опровергается. Однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе практически не упоминается о  противовирусной  терапии.  Несмотря  на  пристальное внимание многих ученых, вопросы, касающиеся лечения пневмонии у беременных, до сих пор остаются спорными.

Первичная  вирусная  (гриппозная)  пневмония

развивается в первые 24–72 ч от начала болезни (в 1–3-и сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4–6-го дня – как полисегментарная, зачастую двусторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС).

Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда больных факторы риска не выявляются.

Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный,  иногда  со  скудным  количеством мокроты  и  прожилками  крови.  Появление  кашля усугубляет  тягостное  чувство  одышки,  нарастает цианоз.

Аускультативная  картина  меняется  по  мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание  значительно  ослаблено  при  выраженном  тахипноэ.

Тяжесть  течения  обусловлена  развитием  острой ДН (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более  в  одну  минуту,  в  акте  дыхания  участвует вспомогательная  мускулатура  грудной  клетки  и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%) и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины: в

ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных  изменений,  характерных  для  бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4–6-й день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность  (расшифровать –  дыхательная  недостаточность,  токсическая  энцефалопатия,  гепатопатия, нефропатия и др.) [3].

Поздняя    вирусно-бактериальная    пневмония. При данном типе пневмонии интервал между первыми  респираторными симптомами  и  признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет       более  5–6       сут.          Понятие                       «вируснобактериальная»  до  известной  степени  условно  и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом    сроке            большинство                      современных          руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены:  Streptococcus pneumoniae,   Staphylococcus   aureus,   Haemophilus influenzae,  Klebsiella  pneumoniae.  В  50%  случаев при  вирусно-бактериальных  пневмониях  преобладающий патоген – Staphylococcus aureus.

Клиническая  картина:  отмечается  прогредиентное течение гриппа, повышенная температура тела,  признаки  интоксикации,  кашель  усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные  боли.  При  аускультации  легких  выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.

Изменения  в  периферической  крови  могут  быть разнонаправленными и не имеют высокого диагностического  значения.  В  носоглоточных  смывах  и мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом  полимеразной  цепной  реакции),  так  и бактерии.

Тяжесть течения также обусловлена нарастанием ДН и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом  развивается  у пациентов на  второй неделе  болезни.  При  этом  на  фоне  регрессии симптомов  гриппа  и  улучшения  общего  самочувствия  присоединяется  вторичная  бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.

Пример формулировки диагноза: Грипп. Вирусно-бактериальная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная   недостаточность   (расшифровать – дыхательная  недостаточность,  токсическая  энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).

Острый   ларинготрахеит    со   стенозом   гортани имеет конкурирующее название – синдром крупа – и подразумевает быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны три ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый   «лающий»   кашель,   звучный   затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Выделяют  четыре  степени  стеноза  гортани,  при этом ведущим критерием в оценке тяжести стеноза является ДН.

Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

Оказание  помощи  пациентам,  не  относящимся  к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе вызванного вирусом  пандемического  гриппа  А  (H1N1),  осуществляется в амбулаторных условиях и включает полупостельный  режим;  обильное  питье,  полноценное питание; назначение парацетамола и других  жаропонижающих  средств  в  рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные  средства,  включающие  ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!); симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.

Показания    для     госпитализации     взрослых больных:

  • тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация   с          повышением температуры свыше 39,5 °С, развитие признаков дыхательной, сердечной,  почечной  или  полиорганной  недостаточности);
  • лихорадка выше 38,5 °С, не купирующаяся жаропонижающими лекарст-венными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 ч;
  •    стойкий постоянный кашель, сопровождающийся   одышкой;   кровохаркание   или   появление прожилок крови в мокроте;
  •    подозрение на пневмонию или другие осложнения;
  •    принадлежность пациента к группе риска (в том числе беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 ч;
  •    появление  признаков  вовлечения  в  процесс ЦНС.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации) должна быть назначена противовирусная терапия в первые 48 ч заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы, проводится согласно действующим клиническим протоколам [1, 2, 3].

Принципы  этиотропной  терапии  гриппа  и  его осложнений

Основой   этиотропного   лечения    тяжелых   форм гриппа, вызванного или предположительно вызванного пандемическим штаммом H1N1, всех случаев заболевания,  протекающих  у  контингентов  риска, вирусных  или  бактериально-вирусных  пневмоний, всех  случаев  гриппа,  имеющих  осложненное  или прогрессирующее  течение,  являются  противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках.

Наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается в первые 48–72 ч после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении  их  назначение  целесообразно  в  любом сроке от момента заболевания.

Озельтамивир (тамифлю) принимается 2 раза в сутки начиная с первого дня заболевания. Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и получающих респираторную поддержку, а также у пациентов с массой тела свыше 110 кг [1, 2, 3].

 Именно противовирусные лекарственные средства являются  основой  этиотропной  терапии  гриппа, особенно на ранних этапах развития заболевания и его осложнений. Однако в случае развития вирусной пневмонии при гриппе эффективность данных препаратов существенно ограничена – они имеют точку приложения при условии максимально раннего его назначения (еще в инкубационном периоде и/или в первые 24–48 ч от начала клинических проявлений).  От  этого  напрямую  зависит  эффективность терапии и прогноз при гриппе А (H1N1). Не следует  забывать  и  о  неминуемых  токсических проявлениях  противовирусной  терапии  и  недоказанной безопасности ее для беременных. Следует помнить о предостережении в инструкции для медицинского  использования  препарата:  «Тамифлю следует  назначать  во  время  беременности  или лактации только тогда, когда преимущества от его применения  превышают  потенциальный  риск  для плода или новорожденного» [5].

Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные  лекарственные  средства,  используемые при лечении пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков заболевания и применяются в сочетании с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

В настоящее время во всем мире отмечается интенсивное распространение устойчивых форм возбудителей инфекционных заболеваний к антимикробным  препаратам.  Возникновение  антимикробной резистентности – естественный биологический ответ бактерий на нерациональное использование антибиотиков,  что  создает  селективные  условия, способствующие отбору, выживанию и размножению  устойчивых  штаммов  микроорганизмов.  Проведенное  исследование  российских  авторов,  изучивших использование антибиотиков в 29 ЛПУ 13 городов  Российской  Федерации  в  2005–2006  гг., продемонстрировало высокую вариабельность качества терапии госпитализированных пациентов с вирусной пневмонией (ВП). Наибольшие проблемы представляли  неадекватная  стартовая  антибактериальная терапия при тяжелой ВП, применение нерациональных  комбинаций  антимикробных  препаратов, низкая частота использования ступенчатой антибактериальной терапии.

Возбудители ВП характеризуются повышенной вирулентностью,  которая  обусловлена  наличием  и высокой экспрессией генов вирулентности. Инфекции, вызванные резистентными к антибио-тикам и более вирулентными штаммами, отличаются длительным течением, требующим госпитализации пациентов и увеличением времени пребывания в стационаре. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать антимикробные средства, зачастую более дорогие, менее безопасные и не всегда доступные. Все это повышает прямые и непрямые экономические затраты, а также риск распространения резистентных штаммов в популяции людей [7].

При наличии показаний к назначению антибактериальных  лекарственных  средств  в  амбулаторной практике    стартовыми    антибиотиками    являются амоксициллин  или      амоксициллин/клавуланат (амоксиклав по 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь).

В случае аллергии у пациента к бета-лактамным антибиотикам или при наличии клинических проявлений в  пользу заболевания, вызванного атипичными  микроорганизмами,  обосновано  назначение антибиотиков группы макролидов (кларитромицин, азитромицин)  или  респираторных  фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре (в сочетании  с  противовирусными  препаратами)  может быть назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам)  или цефалоспоринов  II–III  поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях – защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/ сульбактам) или карбапенема, не обладающего  антисинегнойным  эффектом  (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами.

При нахождении в  ОИТР,  особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 сут, назначается антибактериальная терапия  с  учетом  чувствительности  нозокомиальной флоры:  антибиотики,  обладающие  антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины –  цефепим,  цефтазидим,  цефоперазон/  сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/ циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными   фторхинолонами,   или   макролидами,   или аминогликозидами  (нетилмицин,  амикацин  –  для усиления  антисинегнойного  эффекта).  В  случаях возможного  присоединения  метициллинрезистентного  стафилококка  рекомендовано  включение  в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид).

 При отсутствии клинического эффекта и нарастании ДН рекомендуется следующая схема:

  •   при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбепенемов с фторхинолонами  III–IV  поколения  (левофлоксацин, авелокс);
  •   при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и зивокс 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин;
  •    в  случае  тяжелого  течения  заболевания  без положительной динамики – антибиотики резерва дорипинем и меронем в сочетании с зивоксом или ванкомицином [6].

Учитывая  наличие  геморрагического  компонента вирусной  пневмонии,  необходимо  профилактическое  назначение                  низкомолекулярных      гепаринов (для беременных предпочтительней фрагмин).

Проведенное с ноября 2009 г. по апрель 2011 г. исследование в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии под руководством члена-корреспондента НАН Беларуси Л.П. Титова с целью установления этиологии  бактериальных  постгриппозных  пневмоний, определения  антибиотикорезистентности  и  вирулентности доминирующей флоры, позволило определить этиологически значимые бактерии и уровни антибиотикочувствительности, что позволит повысить  эффективность  применяемой  врачами  антибиотикотерапии [7].

В частности, установлено, что препаратами выбора для  грамположительной  микрофлоры  могут  быть ингибиторозащищенные       пенициллины       (амоксиклав), цефалоспорины III–V поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепим), линкозамиды, ванкомицин.

Высокой природной активностью в отношении грамотрицательных  бактерий  обладают  ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Патогенетическая и симптоматическая терапия гриппа и его осложнений

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки является парацетамол.  Взрослым  парацетамол  назначается  по 0,5–1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).

С  жаропонижающей  целью  могут  использоваться ибупрофен,   метамизол,   напроксен,   мелоксикам, катафаст, диклофенак в возрастных дозировках и другие   нестероидные                 противовоспалительные средства (НПВС). При наличии признаков «белой гипертермии»   (с   нарушением   микроциркуляции) необходимо   дополнительно   к   жаропонижающим средствам  использовать  спазмолитики  (дротаверин, папаверин).

Иммунокорригирующее лечение. У абсолютного большинства   пациентов      с          тяжелым                          течением пневмонии, вызванной гриппом А H1N1, в общем анализе   крови   выявляется   лейкопения   (<4,0   х 109/л) и/или лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов <1,2 х 109/л), что свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита, снижающего эффективность проводимой противовирусной и антибактериальной терапии,  и требует соответствующей коррекции.

С целью иммунокоррекции могут быть назначены: внутривенный  иммуноглобулин  (например,  веноиммун из расчета 200 мг/кг, в среднем 15 г/сут, 1–2 введения), циклоферон 2 мл внутримышечно или внутривенно в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-е сутки (всего 10 введений). При наличии изолированной лимфопении – циклоферон по приведенной выше схеме.

При  переводе  пациентов,  имевших  лейкопению и/или лимфопению и перенесших ДН 2–3-й степени, из ОИТР в отделения пульмонологии необходимо продолжить начатое введение циклоферона по приведенной выше схеме.

Инозина пранобекс (Гроприносин) – иммуностимулирующий противовирусный препарат. Назначается в суточной дозе 50 мг/кг, в 3–4 приема, на 5 дней.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Результаты проведенных в последние годы клинических исследований по длительному использованию малых доз метилпреднизолона  при  лечении  ОРДС  показывают существенное  снижение  интерстициального  отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает шансы на выздоровление и снижает  вероятность  развития  фиброзирующего альвеолита.

ГКС эффективны в терапии уже начавшегося ОРДС с минимальным риском инфекционных осложнений, а профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышению риска развития ОРДС.

Пациентам с момента установления диагноза тяжелого ОРДС на весь период респираторной поддержки                       назначают                    метилпреднизолон (солумедрол).  Первоначальная доза «насыщения»  –  1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет  постепенное  снижение  титруемой  суточной дозы метилпреднизолона. Если пациент экстубирован в течение 1–14-х суток, то он переводится на дозу  метилпреднизолона,  которая  соответствует 15-му дню терапии, и дальнейшее снижение дозы препарата осуществляется по схеме.

Если у пациента не наблюдается улучшения показателей в течение 3–5 сут или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он переводится        на        протокол        лечения        «неразрешающегося ОРДС»:  доза  «насыщения»  составляет  2  мг/кг  с дальнейшей  круглосуточной  инфузией  препарата из расчета 2 мг/кг до 14-го дня терапии. При переводе пациентов, перенесших ДН 2–3-й ст., из ОИТР в отделение пульмонологии, с целью профилактики развития фиброзирующего альвеолита необходимо продолжить лечение малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на таблетированные формы метилпреднизолона (медрол) в соответствующих дозировках.

Основные принципы ИВЛ: обеспечить оксигенацию и при этом избежать поражения легких, связанного с токсичностью высоких концентраций кислорода  и  воздействием  механических  факторов вентиляции  (высокое  давление  и  большие  дыхательные объемы).

Необходимо также отметить высокую частоту развития динамического илеуса из-за стойкого пареза кишечника у пациентов с пневмонией, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 и осложненной развитием ОРДС (особенно у беременных женщин).  При  исключении  других  причин  илеуса (требующих хирургического вмешательства) уже в первые  сутки  пребывания  в  ОИТР  необходимо установить зонд и начать стимуляцию кишечника (метоклопрамид, неостигмин) с отмыванием желудка и последующим введением в зонд физиологического раствора. По мере восстановления функции ЖКТ – переход к началу энтерального питания [4].

Инфузионно-трансфузионная терапия

Цель  инфузионной  терапии  –  поддер-жание  эффективного транспорта кислорода и нормоволемии. В дальнейшем, определяя объем инфузии, необходимо ориентироваться на динамику основного процесса, жидкостные балансы, функцию почек, текущий  волемический  статус  (целевые  показатели: ЦВД 8–12 см вод. ст., АД ср. 65–70 мм рт. ст., диурез не менее 1 мл/мин). При развитии почечной недостаточности, неконтролируемой гипергидратации и гипернатриемии рекомендуется применение заместительной     почечной        терапии:         гемодиализ, мультифильтрация.

Наиболее    тяжелым     последствием     массивной трансфузии  препаратов  крови  является  развитие синдрома  ТОПЛ                          (трансфузионно-обусловленное повреждение  легких),  проявляющегося  клиникой ОРДС в течение 24 ч после переливания. Переливание препаратов крови у пациентов с уже имеющимся  ОРДС  увеличивает  степень  повреждения легочной паренхимы, резко ухудшает общее состояние пациентов и снижает шансы на выздоровление. Таким образом, решение о необходимости переливания препаратов крови должно быть принято коллегиально и быть тщательно взвешенным. Целесообразно максимально ограничить переливания свежезамороженной плазмы данной категории пациентов. Для коррекции анемии предпочтительной является трансфузия отмытых эритроцитов [2, 3].

Особенности  ведения  беременных  женщин  на фоне  респираторной  инфекции,  осложненной пневмонией при тяжелом течении

Обоснование     особенности     родоразрешения (прерывания) беременности. В случае родов через естественные родовые пути при доношенной беременности и наличии условий показано выключение потуг  путем наложения акушерских щипцов. Вакуум-экстракция плода требует потуг со стороны женщины (сопровождается повышением давления в грудной клетке), и в последующем отмечается ухудшение рентгенологической картины в легких и усугубление ДН. Положение женщины на операционном (родовом) столе с приподнятым головным концом (30°) и ингаляция увлажненного подогретого кислорода.

 В случае ведения родов у женщин с пневмонией через естественные родовые пути с целью ускорения первого и второго периода родов, может быть использован  в  родах акушерский гель  Дианатал. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери  сможет  значительно  уменьшить  осложнения со стороны как матери, так и новорожденного. Действие акушерского геля Дианатал основано на снижении трения во влагалищном родовом канале. По данным исследований ученых, изучавших биомеханизм родов, трение является одной из причин задержки прохождения ребенка по родовым путям, что, в свою очередь, приводит к задержке родовой деятельности, а также становится причиной разрывов  родового  канала  и  промежности.  По  данным клинических исследований,  акушерский гель  Дианатал на 30% позволяет уменьшить длительность первого и второго периода родов, сократить почти вдвое возникновение травматических повреждений тканей родового канала, а также помогает сократить    частоту             проведения    оперативных вмешательств в родах [8].

При использовании данного геля в акушерской клинике в 3-й городской клинической больнице г. Минска нами отмечен положительный эффект у ряда женщин профилактически при физиологических родах  и  с  терапевтической  целью  (для  укорочения продолжительности периода родов) [9].

Решение о прекращении беременности у пациенток с пневмонией должно основываться на следующих положениях:

  •    известные акушерские и соматические показания  к  родоразрешению  и  прерыванию  беременности;
  •   нарастающая гипоксия жизнеспособного плода (32   недели   гестации   и   более),   вследствие нарастающей гипоксемии у матери.

При  «замершей»  (неразвивающейся)  беременности, особенно у пациенток на ИВЛ, придерживаться выжидательной  тактики.  Как  правило,  через  несколько суток происходит самопроизвольное изгнание плодного яйца.

Особенности респираторной поддержки и ИВЛ. В последнее десятилетие появляется все больше публикаций об использовании неинвазивной вентиляции  легких  (НИВЛ)  для  коррекции  нарушений, возникающих при острой и хронической дыхательной недостаточности. Под НИВЛ понимают создание положительного давления в дыхательных путях пациента    путем  инсуффляции                       воздушнокислородной смеси с помощью различных лицевых масок и шлемов без интубации трахеи.

НИВЛ позволяет обеспечить решение главных задач респираторной поддержки: улучшение газообмена, разгрузку дыхательной мускулатуры, снижение диспноэ. Положительные стороны НИВЛ: значительное снижение риска развития побочных эффектов,  связанных  с  наложением  искусственных дыхательных путей, особенно нозокомиальных инфекций;   большая   комфортность   для   пациента; возможность общения пациента и персонала; сохранение функции носои ротоглотки при дыхании; исключение баротравмы легочной ткани, ателектаза или гиповентиляции одного из легких, пролежня стенки трахеи. Отказ от длительной седативной терапии позволяет свести к минимуму гиподинамические и трофические осложнения (гиподинамические пневмонии,  пролежни,  тромбозы  и  др.).  Максимально раннее применение НИВЛ c высоким уровнем PEEP, FiO2  не менее 60% при необходимости проведения  родов  через  естественные  родовые пути позволяет сохранить достаточный уровень сатурации, предотвратить развитие диспноэ и тахипноэ. НИВЛ во время родов способствует поддержанию показателей вентиляции и гемодинамики матери, профилактике острой гипоксии у плода, улучшая дальнейший прогноз для обоих. Ввиду снижения риска госпитальной инфекции данная методика респираторной поддержки перспективна у пациенток с иммунодефицитом, а также на фоне инфекционных заболеваний [6].

НИВЛ – эффективная альтернатива традиционной ИВЛ у пациенток с острой ДН. Достоинства метода: легкость доступа к дыхательным путям, быстрота начала процедуры, простота проведения и прекращения     респираторной     поддержки,     отсутствие осложнений инвазивной ИВЛ.

Недостатком НИВЛ является тот факт, что данный метод может применяться только у больных с хорошей кооперацией, не имеющих признаков нарушения  гемодинамики  и  сознания,  а  также  риска развития специфических осложнений – аэрофагии и трофических повреждений мягких тканей лица.

 По данным ряда зарубежных авторов, положительных результатов от использования НИВЛ у больных с  ОРДС,  развившегося  на  фоне  пневмонии,  вызванной вирусом гриппа, не получено.

Перевод на ИВЛ должен осуществляться по общепринятым  показаниям (у беременных PO2   85%  и менее, в рекомендациях ВОЗ не приводятся параметры перевода на ИВЛ, только указывается, что надо поддерживать уровень насыщения SO2  выше 90% –  92–95%).  При  этом  не  следует  затягивать данное вмешательство при наличии ДН и прогностически  неблагоприятных  показателях  оксиметрии,    по    причине    предполагаемого    возможного улучшения   состояния.    Проводится    ежедневное определение  респираторного  индекса  для  своевременного определения показаний для перевода на  ИВЛ.  Традиционная  вентиляция  проводится  у пациенток с декомпенсацией (переносится тяжело, требует глубокого уровня седации, в последующем отмечаются                       обструктивные      бронхолегочные осложнения). После стабилизации состояния проводится своевременный перевод на НИВЛ при FiO2 40–45%.

Дыхательные аппараты высокого класса в обязательном порядке должны быть оснащены бактериальными фильтрами.

Как свидетельствует опыт проведения интенсивной терапии  у  21  беременной  с  тяжелыми  формами гриппа,  вызванного  вирусом  А  (H1N1)  в  клинике Красноярского       государственного               медицинского университета, приведенный в статье А.И. Грицан и соавт.,  в  80,9%  случаев  у  беременных  развился ОРДС,              сопровождавший     вирусно-бактериальную пневмонию и в 19% случаев – септический шок [6].

Интенсивная терапия проводилась по следующим направлениям: 1) противовирусная терапия (озельтамивир по 75 мг или по 150 мг 2 раза в сутки); 2) эмпирическая адекватная антимикробная терапия;

3)  гемодинамическая  поддержка  (инфузионная,  а при необходимости и трансфузионная терапия) в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей  гемодинамики:  ЦВД  12–15 см  вод.  ст.  (на фоне ИВЛ), АД ср. более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг  /ч,  гематокрит  30%;  4)  респираторная  поддержка; 5) внутривенное введение иммуноглобулинов;    6)         профилактика           стресс-язв           желудочнокишечного  тракта;  7)  нутритивная  поддержка;  8) коррекция изменений в системе гемостаза; 9) экстракорпоральные методы детоксикации (при наличии показаний).

«Традиционная» ИВЛ осуществлялась в 19 (90,5%) случаях, а в 2 (9,5%) наблюдениях использовалась НИВЛ (без интубации).

Для улучшения биомеханики дыхания и газообмена в процессе респираторной поддержки у всех больных  применяли  кинетическую  терапию  и  пронпозицию (положение на животе), что приводило к улучшению показателей газообмена. Длительность респираторной поддержки в среднем составила 12 сут.

Для   «разгрузки   малого   круга»   кровообращения можно использовать элементарные приемы, которые могут дать позитивный эффект [5]: полусидячее положение со спущенными ногами, отвлекающие горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов на конечности.

ГКС (дексаметазон в дозе от 0,5 до 1,5 мг/кг/сут) применялись у 13 (61,9%) больных в среднем в течение 5–7 сут [6].

У больных с септическим шоком (4 случая) в программу интенсивной терапии включался пентаглобин (в течение 3 сут).

Коррекция  изменений  в  системе  гемостаза  осуществлялась путем индивидуального подбора антикоагулянтной терапии и/или восполнения дефицита  ряда  факторов  переливанием  свежезамороженной плазмы.

В  71,4  %  случаев  (при  сроке  гестации  более  28 недель) беременные были досрочно родоразрешены путем кесарева сечения. Выполнение кесарева сечения  по  экстренным  показаниям  приводило  к клиническим проявлениям гипокоагуляции в 42,9% случаев. Самопроизвольный выкидыш произошел в 5 случаях. В одном случае произошли преждевременные роды в 37 недель гестации. В раннем послеродовом  периоде  в  двух  случаях  отмечалось гипотоническое  кровотечение,  у  одной  пациентки наблюдалась  несостоятельность  швов  на  матке, метроэндометрит,  что  обусловило  необходимость проведения на 11-е сутки релапаротомии с экстирпацией матки. Средняя длительность пребывания в реанимационном отделении составила 16,5 сут, в стационаре – 29,5 сут.

 Умерли 3 (14,3%) больных. Во всех случаях причиной летального исхода явилась прогрессирующая гипоксемия за счет нарастания тяжести ОРДС.

Данные литературы и собственный опыт авторов показывают, что интенсивная терапия в условиях ОИТР  должна  проводиться  у всех беременных  с тяжелым течением гриппа: 1) одышкой в покое или при физической нагрузке; 2) затрудненным дыханием; 3) синюшностью кожных покровов (SaO2  менее 90%);  4) кровянистой  или  окрашенной  мокротой; 5) болью в грудной клетке; 6) измененным психическим состоянием, высокой температурой тела, сохраняющейся более 3 сут; 7) снижением АД.

Рентгенологическое   исследование    легких    у беременных с клиническими признаками пневмонии проводится сразу при поступлении в стационар, с УЗИ-контролем плевральных полостей для исключения реактивного плеврита через 3 дня. При подозрении  на  вирусный  менингоэнцефалит  производится компьютерная (магнитно-резонансная) томография мозга. Особенность лучевых методик – защита экранированием проекции матки.

Профилактика  плацентарной  недостаточности.  Низкомолекулярные  гепарины  (фрагмин)  в профилактической  дозе,  дезагреганты  (дипиридамол,  курантил),  препараты,  улучшающие  метаболиче-ские  процессы  (актовегин),  антигипоксанты. Кардиотокография –  ежедневно  с  определением уровня STV и базального ритма, УЗИ плода с доплерометрией в динамике.

Вакцинация женщин проводится после 20 недель беременности специфической к штамму пандемического гриппа, инактивированной вакциной.

Анализ собственного клинического опыта

Нами проведен анализ собственного клинического опыта          ведения         беременных  с              индуцированной гриппом пневмонией. Материалом для исследования  послужили  39  историй  болезни  беременных женщин с пневмонией, находившиеся в акушерском стационаре  3-й  городской  клинической  больнице им. Е.В. Клумова в период эпидемии гриппа и вирусной пневмонии в ноябре–январе 2009–2010 гг.

В первые сутки от начала заболевания поступило 10 человек, остальные 29 женщин поступили на 2–7-е  сутки  от  начала  заболевания.  В  35  случаях пневмония  выявлена  в  1-е  сутки  поступления  в стационар,  в  четырех  случаях  диагноз  был  подтвержден на 3–5-е сутки. Перевод на ИВЛ потребовался  в  одном  случае.  В послеродовом  периоде диагностировано 4 случая пневмонии.

Приводим клинико-статистический анализ течения заболевания 32 акушерских пациенток. У всех исследуемых пациенток была установлена внебольничная   пневмония.   Наиболее   часто   пневмония встречалась  в  сроке  беременности  от  22  до  37 недель – 24 пациентки (75%), у 7 женщин – в сроке свыше 37 недель беременности (21,9%) и лишь у одной беременной (3,1%) – в сроке до 22 недель беременности. В 12 (37,5%) случаях беременность у исследуемых женщин протекала с осложнениями гестационного периода: гестоз выявлен у 2 пациенток (6,25%), многоводие – у 1 (3,1%), маловодие – у 3 (9,4%), у 6 (18,8%) – фетоплацентарная недостаточность.

В результате ретроспективного анализа было установлено, что провоцирующим фактором для развития пневмонии у обследованных беременных стала острая респираторная вирусная инфекция. Заболевание  начиналось  с катаральных симптомов.  Основные клинические признаки пневмонии у пациенток: кашель (100%), кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты (59,3%), признаки интоксикации (100%), гипертермия (100%) и отдышка  (18,7%).  В  19  (59,3%)  случаев  аускультативно определялись влажные хрипы, в 6 (18,8%) – сухие хрипы, в 7 (21,9%) случаев хрипы не определялись.

В гемограмме особое внимание придавали увеличению СОЭ (до 31,6 ± 2,6).

Заключительный и достоверный метод диагностики пневмонии  –  рентгенография,  которую  провели всем  женщинам,  несмотря  на  беременность.  На рентгенограмме у 11 (34,4%) беременных установлена правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 6 (18,8%) – двусторонняя нижнедолевая, у 2 (6,25%) – левосторонняя полисегментарная, у 10 (31,2%) –левосторонняя  нижнедолевая,  у 2 (6,25%)  – двусторонняя полисегментарная и у 1 (3,1%) женщины – правосторонняя полисегментарная пневмония.

Консервативное  лечение  включало  антибактериальную,  инфузионно-трансфузионную  и  патогенетическую  терапию.  Параллельно  с  лечением  основного   заболевания   (пневмонии),   проводилась также терапия осложнений беременности и профилактика фетоплацентарной недостаточности актовегином, рибоксином.

 В   лечении   пневмонии   использовалось   мощная комбинированная   антибактериальная  терапия. Комплекс   антибактериального   лечения   включал ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав внутривенно 1,2 г 3 раза в сутки в течение 5 дней), препараты   цефалоспоринового   (цефтриаксон)   и макролидного (сумамед) рядов. Применялся метрогил      внутривенно              (капельно).            Инфузионнотрансфузионная терапия была направлена на нормализацию реологических свойств крови, на улучшение микроциркуляции и дезинтоксикацию, в связи  с  чем  широко  использовался  реополиглюкин. Комплекс  лечебных  мероприятий  также  включал витамины группы В, С, Е, муколитики (амброксол), НПВС (ибупрофен), эуфиллин. Существенное значение  имели  противовирусные  препараты,  такие как  Тамифлю  и  Арпетол,  обладающие  широким спектром  биологической  (противовирусной,  иммуномодулирующей,  противовоспалительной)  активности. Тамифлю назначался по 75 мг 2 раза в день per os. Арпетол назначался по 200–400 мг 4 раза в день per os.

На фоне проведенной терапии уже на 2-е сутки отмечалась положительная динамика, что характеризовалось            устранением   клинических        симптомов (снижением температуры тела, уменьшением кашля). Подтверждением положительного эффекта от проведенной  комплексной  терапии  пневмонии  у беременных  пациенток  служили  результаты  контрольного рентгенологического исследования.

Исходы  беременностей  39  госпитализированных женщин  были  следующими:  один  случай  антенатальной гибели плода при преждевременных родах в сроке 29 недель у ВИЧ-инфицированной женщины (лечение в ОИТР); в 14 случаях – срочные роды, в том числе в двух случаях – путем кесарева сечения, в трех случаях – вакуум-экстракция плода у женщин при отсутствии ДН. У одной пациентки в связи с выраженной ДН роды были завершены путем наложения выходных акушерских щипцов с целью  выключения  потужного  периода  (дети  родились без гипоксии); 24 женщины выписаны из акушерского стационара с прогрессирующей беременностью.

Средний  койко-день  пребывания  беременных  с пневмонией в стационаре – 10,1 ± 2,1.

Таким образом, комплекс консервативного лечения, включающий  не  только  антибактериальные,  но  и противовирусные  препараты,  позволил  добиться положительного результата в лечении пневмонии у беременных за короткий период времени.

Тем  не  менее  в  настоящее  время  со-временная медицина в силу объективных причин не достаточна  эффективна  в  борьбе  с  тяжелыми  формами гриппа,         осложненными                геморрагическим                                отеком легких и/или мозга. Однако перспективы для усовершенствования средств и методов патогенетической терапии таких осложнений достаточно реальны и обоснованы.

Наиболее      оптимальным      и      целесообразным направлением была и остается разработка эффективных средств и способов профилактики гриппа с учетом высокого уровня вариабельности его возбудителей.

Практические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с гриппом и пневмонией

1.  Все беременные относятся к группе риска тяжелого и осложненного течения гриппа.

2.  В амбулаторной практике стартовым антибиотиком при наличии показаний к его назначению является   амоксициллин/    клавуланат   (амоксиклав).

3.  Рентгенологическое исследование необходимо проводить всем беременным с тяжелым течением гриппа и ОРВИ при поступлении в стационар независимо от срока беременности.

4.  Беременные  с  тяжелым  течением  гриппа  и ОРВИ (стойкая гипертермия выше 39 °С, не купируемая обычными жаропонижающими средствами;  сухой  и  непродуктивный  кашель,  сопровождающийся одышкой) с первого дня заболевания или поступления в стационар должны получать тамифлю (150 мг/сут), с антибактериальными препаратами, а остальные беременные с ОРВИ – арпетол по 200 мг 2–4 раза в сутки в зависимости от выраженности симптомов ОРВИ.

5.  Вышеописанной категории беременных должна быть  назначена  антибактериальная  терапия:

кларитромицин по 500 мг внутривенно через 8 ч  с  расчетом на антивирусный эффект антибиотика  (как  базисная  антибактериальная  терапия) в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения либо респираторными фторхинолонами.

6.  Акушерским  пациенткам  показано  назначение низкомолекулярных гепаринов в связи с наличием  геморрагического  компонента  вирусной пневмонии.

7.  При отсутствии клинического эффекта от вышеприведенной  терапии  и  нарастании  дыхательной  недостаточности  рекомендуется  следующая схема: 1) при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбопенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, авелокс); 2) при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и зивокс по 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин; 3) в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики – антибиотики резерва дорипенем и меронем в сочетании с зивоксом или ванкомицином.

8.  Нецелесообразно  проводить  индукцию  родов беременным с пневмонией до начала спонтанной родовой деятельности.

9.  Необходимо  проводить  лечение  фетоплацентарной  недостаточности  (внутривенно  актовегин) с дальнейшим пероральным приемом амбулаторно.

10. При наличии признаков ДН проводить выключение второго периода родов (наложение акушерских щипцов) или ускорение второго периода родов (вакуум-экстракция плода). При ДН 1 –     целесообразно     использовать     вакуумэкстракцию плода, при ДН 2 – полостные акушерские  щипцы.  При  несоблюдении  данных рекомендаций по выключению потужного периода при любом паритете родов возрастает риск утяжеления  течения  пневмонии  с  переводом женщины на ИВЛ.

11. Кесарево  сечение  рекомендуется  проводить только по акушерским показаниям (тяжелый гестоз в сочетании с не подготовленными родовыми путями и т.п.).

12. Продолжить  антибактериальную  и  противовирусную терапию в послеродовом периоде с последующим  рентгенологическим  контролем,  в том числе для профилактики развития послеродового эндометрита.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений: Инструкция по применению. – Минск, 2009.

2.  Приложение  к  приказу  Министерства  здравоохранения Республики Беларусь от 27.10.2009 г.  №  1008  «Алгоритм  оказания  медицинской помощи  пациентам  с  гриппом  и  острыми  респираторными инфекциями».

3.  Методическое  письмо  Министерства  здравоохранения  республики  Беларусь  «Об  особенностях  клинического  течения  пандемического гриппа А H1N1 и оказании медицинской помощи пациентам с острой респираторной инфекцией». – Минск, 2009.

4.  Неинвазивная ИВЛ в родах у женщины с пневмонией,  вызванной  вирусом  гриппа  А  (H1N1)SWINE / Е.Л. Боровиков [и др.] // Мед. панорама. – 2010. – № 7 (115). – С. 48–49.

5.  Копча, В.С. Грипп: пневмония или отек легких?Особенности патогенеза и лечения / В.С. Копча,            А.Н.     Бондаренко   //        Здравоохранение. –2011. – № 2. – С. 44–49.

6.  Опыт  проведения  интенсивной  терапии  у беременных  с  тяжелыми  формами  гриппа,  вызванного вирусом А (H1N1) / А.И. Грицан [и др.]//  Рос.  вестн.  акушера-гинеколога. –  2010.  –№ 6.– С. 32– 37.

7.  Антибиотикорезистентность основных возбудителей постгриппозных пневмоний у взрослых в 2009–2011 гг. / Л.П. Титов [и др.] // Здравоохранение. – 2011. – № 11. – С. 4–9.

8.  Schaub,  A.T.  Obstetric  Gel  Shortens  Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W. Holzgreve // Journal of Perineal Medicine. – 2008. – Vol. 36. – Р. 129–135.

9.  Проблема  опущения  тазовых  органов  у  :  современные возможности профилактики в родах /  О.  А.  Пересада  [и др.]  //  Мед.  новости –2010. – № 10. – С. 35–40.

Данная  статья  была  опубликована  в  журнале

«Медицинские новости», № 2, 2011.


Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/sovremennye-podkhody-k-lecheniyu-grippa/

Врач должен изучить историю болезни и провести медицинский осмотр, включая прослушивание легких.

При подозрении на пневмонию, доктор обычно проводит следующие анализы:

Анализы крови используются для подтверждения инфекции и определения типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Однако точная идентификация не всегда возможна. Повышенные лейкоциты в общем анализе крови и С-реактивный белок в биохимическом анализе косвенно указывают на наличие бактериального воспаления в организме.

Рентгенограмма грудной клетки. Это позволяет врачу определить локализацию воспаления легких.

Пульсоксиметрия – измерение уровня кислорода в крови.  Пневмония нарушает газообмен в легких.

Анализ мокроты. Образец отделяемого из  легких (мокроты) берется после глубокого кашля и анализируется, чтобы помочь точно определить возбудителя инфекции.

Врач может назначить дополнительные анализы, если пациент старше 65 лет, находится в больнице или имеются серьезные симптомы или проблемы со здоровьем. Они могут включать в себя:

Компьютерная томография. Послойное исследование лёгочной ткани, чтобы получить более детальное изображение легких.

Пункция плевральной полости. Если в плевральной полости выявляется жидкость, ее извлекают, вставляя иглу между ребрами в плевральную полость, в полученной жидкости исследуют  клеточный состав и сеят на специальные среды, пытаясь выявить возбудителя.

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии направлено на подавление инфекции и предотвращение осложнений. Людей с внебольничной пневмонией обычно можно лечить в домашних условиях с помощью лекарств. Большинство симптомов пропадает через несколько дней или недель, чувство усталости может сохраняться в течение месяца или более.

Конкретные методы лечения зависят от типа возбудителя и тяжести пневмонии, возраста и общего состояния здоровья пациента. Варианты включают в себя:

Антибиотики. Эти лекарства используются для лечения бактериальной пневмонии. Обычно до получения результатов микробиологического обследования назначают антибиотик широкого спектра действия. Может потребоваться время, чтобы определить тип бактерий, вызывающих пневмонию, и выбрать подходящий антибиотик для лечения. Если состояние пациента не улучшается, обычно в течение 2-3 дней, производится смена антибиотика.

Лекарства от кашля. Поскольку кашель помогает выводить мокроту из легких, не стоит полностью избавляться от кашля. Кроме того, вы должны знать, что очень мало исследований посвящено эффективности отпускаемых без рецепта лекарств от кашля. Если вы решите принимать средство от кашля, то используйте минимально возможную дозу, которая поможет вам отдохнуть. Отдельно следует упомянуть отхаркивающее препараты, которые облегчают отхождение мокроты, не угнетают кашлевой рефлекс.

Жаропонижающие/Обезболивающие. Вы можете принимать их по мере необходимости для снижения высокой температуры и уменьшения дискомфорта в грудной клетке при плевральной боли. К ним относятся такие препараты, как парацетамол, аспирин, Ибупрофен и другие противовоспалительные препараты.

Госпитализация при пневмонии

Может потребоваться госпитализация, если:

  • Пациент старше 65 лет
  • Снизилась функция почек (мало мочи)
  • Систолическое артериальное давление ниже 90
  • Диастолическое артериальное давление 60 мм или ниже
  • Учащенное дыхание (30 или более вдохов в минуту)
  • Есть признаки нарушения сознания
  • Температура тела ниже нормы
  • пульс в покое ниже 50 или выше 100

Госпитализация осуществляется либо в терапевтические отделения,  либо в отделения интенсивной терапии, если необходима коррекция жизненных функций.

Дети могут быть госпитализированы, если:

  • Они моложе 2 месяцев
  • Они вялые или чрезмерно сонливы
  • У них проблемы с дыханием
  • У них низкий уровень кислорода в крови
  • Они кажутся обезвоженными

Образ жизни и домашние средства

Эти советы помогут вам быстрее восстановиться и снизить риск осложнений:

Уделите отдыху больше времени. Не возвращайтесь на учебу или на работу, пока температура не станет нормальной и не прекратится кашель с мокротой. Будьте осторожны, даже когда вы начинаете чувствовать себя лучше:  поскольку пневмония может рецидивировать, лучше не возвращаться к повседневной работе, до полного восстановления. Во всех действиях советуйтесь с лечащим врачом.

Пейте много жидкости, особенно воды.

Принимайте препараты, как это предписано лечащим врачом. До полного выздоровления.

Подготовка к визиту врача

Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.

Что ты можешь сделать:

  • Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
  • Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
  • Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
  • Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
  • Запишите вопросы, чтобы спросить доктора

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:

  • Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
  • Какие анализы мне нужны?
  • Какое лечение вы рекомендуете?
  • Нужна ли мне госпитализация?
  • У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
  • Есть ли какие-то ограничения?
  • Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:

  • Когда у вас появились первые симптомы?
  • У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
  • Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
  • Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
  • Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
  • Вы когда-нибудь курили?
  • Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
  • Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?

Для профилактики пневмонии:

  • Не курите
  • Пейте много жидкости
  • Правильно питайтесь
  • Отдыхайте
  • Занимайтесь физкультурой
  • Будьте оптимистом

Использованные источники: https://gkb81.ru/sovety/diagnostika-i-lechenie-pnevmonii/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.