Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Нпвс в лечении пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Медицинские стандарты терапии внутренних болезней в практике семейного врача

Кожный синдром в практике семейного врача

Марина Анфилова, доцент кафедры кожных и венерических болезней Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, в онлайн-режиме ознакомила слушателей с наиболее частыми аллергодерматозами, отмечаемыми в практике семейного врача. Она напомнила, что дерматит — это воспаление кожи, как правило, острое по течению, возникающее под влиянием непосредственного действия экзогенных раздражителей (механических, физических, химических, биологических экзогенных факторов). Дерматиты могут возникать под влиянием облигатных (простые, контактные, искусственные дерматиты) или факультативных условных (аллергические дерматиты) факторов. Клинически они могут проявляться эритемой, папулами, волдырями, некротическими вариантами и др.

М. Анфилова отметила, что чаще всего выявляют дерматиты, возникшие вследствие механических (потертость, пеленочные дерматиты), физических (ожог, обморожение, ознобление, солнечный, актинический дерматит) факторов. Также довольно часто могут возникать дерматиты под влиянием химических (дерматиты вследствие воздействия высоких или низких концентраций кислот, щелочей, солей щелочных металлов и минеральных кислот) или биологических (простые контактные дерматиты от растений или насекомых) факторов. Аллергические дерматиты, как правило, проявляются в виде аллергического контактного дерматита или токсико-аллергического дерматита (медикаментозная токсидермия).

Принципы терапии включают устранение контакта с веществом, вызвавшим дерматит, и местное лечение (топические глюкокортикостероиды (ГКС), топические комбинированные препараты (ГКС + антибиотик), препараты, восстанавливающие кожный барьер).


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Докладчик отметила, что в терапии при дерматитах основными противовоспалительными препаратами являются наружные ГКС. При назначении препаратов обязательно следует учитывать состояние кожи и выбирать соответствующую форму лекарственного средства. Так, при наличии на коже волдырей, папул, везикул предпочтение необходимо отдавать препаратам в форме крема, спрея или эмульсии, при сухой поверхности кожи — мази. В частности, пациентам с дерматитами, сопровождающимися сухостью кожи, трещинами, визуальными проявлениями нарушения эпидермального барьера, целесообразно назначать жирный липофильный крем по типу водно-жировой эмульсии, содержащий ланолин медилан. В терапии при дерматитах также активно применяют мометазона фуроат, обладающий противовоспалительным, противозудным, антиэкссудативным и сосудосуживающим эффектом.

Рациональные подходы в лечении пациентов с остеоартритом (ОА)

Олег Борткевич, профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика, напомнил, что ОА рассматривают как болезнь суставов, сопровождающуюся реактивным синовитом (от того, как часто обостряется синовит, зависит прогноз пациента). Данное заболевание может не иметь клинической манифестации вплоть до развития необратимых изменений в суставе.

Похожие темы:
Острая бактериально вирусная пневмония
Доклад пневмония у детей
Пневмония военнослужащих страховой случай

Наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты с ОА более молодого возраста с высоким индексом массы тела, сильным болевым синдромом, болью в костях и тазобедренном суставе, ограничением сгибания коленного сустава, наличием остеофитов, коморбидности, а также те, кто избегает физической активности.

О. Борткевич подчеркнул, что консервативное лечение пациентов с ОА следует начинать с обучения больных, индивидуального подбора упражнений и биомеханических средств (палки, ортезы), с уменьшения массы тела. Фармакологические методы включают назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторов. Могут также применяться акупунктура, методы нейростимуляции. Упражнения при ОА обязательно необходимо выполнять под руководством реабилитолога или инструктора.

НПВП входят во все международные рекомендации ведущих антиревматических и ортопедических сообществ. Назначать препараты данного класса желательно на этапе, пока не сформировалось порочное звено с вовлечением аутоиммунных механизмов, аутовоспаления и т.д. Следует помнить, что своевременное применение НПВП снижает риск осложнений.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

О. Борткевич обратил внимание, что, выбирая НПВП, необходимо учитывать, что селективность препарата обусловливает спектр рисков и переносимость терапии (оптимальный баланс селективности обеспечивает хорошую переносимость). Промежуточная селективность вместе с коротким периодом полувыведения позволяет достичь баланса и минимизировать риски относительно гастро- и кардиоосложнений НПВП-терапии. По мнению докладчика, среди НПВП перспективно применение ацеклофенака и лорноксикама, которые одинаково хорошо переносятся пациентами как молодого, так и пожилого возраста. В частности, ацеклофенак позитивно влияет на синтез протеогликанов хряща, а также на активность факторов тканевой деструкции, разрушающих хрящ при ОА. Именно поэтому его целесообразно назначать при активном воспалительном процессе, когда необходимо устранить выраженный отек, пастозность и активное воспаление. Лорноксикам — НПВП с выраженным анальгезирующим действием, уменьшает синтез простагландинов путем угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), угнетает образование свободных радикалов и лейкотриенов из активированных лейкоцитов, активно стимулирует выработку эндогенного эндорфина и динорфина. Данный препарат может рассматриваться как приоритетный НПВП для ведения пациентов с тяжелыми деформациями в суставе, сопровождающимися хроническим болевым синдромом и частыми рецидивами ОА.

О. Борткевич подчеркнул, что современные НПВП позволяют более качественно влиять на патогенез и динамику хронических и рецидивирующих воспалительно-дегенеративных процессов. Они влияют не только на реактивное воспаление, но и на факторы тканевой деструкции, при этом имеют хороший профиль переносимости.

Нестероидная противовоспалительная терапия в практике семейного врача

Профессор Марина Кочуева, заведующая кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о возможностях нестероидной противовоспалительной терапии, отметив, что НПВП являются наиболее востребованным, эффективным и удобным инструментом анальгетической терапии. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), НПВП являются вторыми по объемам применения после антибиотиков; >30 млн людей в мире применяют препараты данного класса, причем 40% — это пациенты в возрасте старше 60 лет.

М. Кочуева подробно остановилась на механизмах действия НПВП, отметив, что в соответствии с современными рекомендациями, среди данных препаратов наиболее безопасными в отношении риска развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений являются нимесулид, мелоксикам, диклофенак, ибупрофен. Диклофенак и нимесулид оказывают примерно одинаковое блокирующее действие на ферменты ЦОГ-1, ЦОГ-2 и липооксигеназы (ЛОГ).

Эффективность различных НПВП при применении в средних и высоких терапевтических дозах не отличается, что подтверждают данные многочисленных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалось анальгезирующее и противовоспалительное действие селективных и неселективных НПВП при травмах, операциях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Устойчивое утверждение о том, что внутримышечное введение НПВП обеспечивает более быстрый и выраженный обезболивающий эффект по сравнению с пероральным приемом этих препаратов, сегодня получило опровержение. Для достижения большей скорости обезболивания при острой боли парентеральное введение или использование быстрорастворимых средств может быть вполне оправдано. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут, при этом они не уступают по эффективности мягким опиоидным препаратам, таким как трамадол.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

М. Кочуева отметила, что в большинстве случаев для купирования острой боли в нижней части спины достаточно приема НПВП в течение 7–14 дней, однако, если боль сохраняется дольше, то курс лечения может быть продлен до 4–8 нед. При хронической боли применение препаратов может быть целесообразно в рамках комплексной терапии при этом заболевании. При острой боли в нижней части спины рационально использовать НПВП в комбинации с миорелаксантами и габапентиноидами.

В алгоритме лечения при ОА коленного сустава при недостаточной эффективности немедикаментозных методов, парацетамола и хондропротекторов рекомендуется использовать пероральные НПВП прерывисто или постоянно (продолжительными курсами). Длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни. Согласно международным рекомендациям, применение НПВП после купирования острого приступа подагры и начала гипоурикемической терапии возможно пролонгировать до 6 мес для предупреждения рецидива артрита. В этом случае препараты используют с обязательным учетом коморбидной патологии (сердечно-сосудистых событий и заболеваний почек) в поддерживающих дозах (например напроксен 500 мг/сут).

М. Кочуева обратила внимание на то, что боль в спине — одна из наиболее частых жалоб в практике и одна из основных причин временной утраты трудоспособности (ее распространенность составляет 40–80%). Следует помнить, что четкой связи между выраженностью боли и дегенеративными изменениями позвоночника может не быть (до 40% пациентов с грыжами дисков могут не испытывать боль). Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно-двигательного аппарата и провоцирующих факторов (мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, избыточная масса тела, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс).

Похожие темы:
История болезни при внебольничной пневмонии
Компресс из картошки при пневмонии
Стандарты по пневмонии у взрослых

Говоря о выборе НПВП, докладчик обратила внимание на то, что в клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости, он влияет на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, максимально эффективно купирует воспаление и боль. Это единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Нимесулид обладает мощной активностью против ЛОГ-5, он блокирует все возможные пути образования основных медиаторов воспаления — простагландинов и лейкотриенов (его высокая эффективность сопоставима с диклофенаком). Данный препарат целесообразно назначать для стартовой терапии при ОА, поскольку при его применении отмечено статистически достоверное значительное снижение концентрации интерлейкина-6 в крови и синовиальной жидкости. В сравнении с другими НПВП нимесулид достоверно лучше ингибирует коллагеназу, предупреждая дальнейшую деструкцию хряща.

Негоспитальная пневмония: особенности антибактериальной терапии

Людмила Юдина, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО имени П.Л. Шупика, на клинических примерах рассказала о современных возможностях антибактериальной пневмонии на амбулаторном этапе. Она обратила внимание на то, что для выбора метода лечения пациентов рекомендовано использовать шкалы риска. Например, прогностическую шкалу CRB-65: нарушение сознания (Confusion), частота дыхания ≥30 уд./мин (Respiratoryrate), систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст. (Bloodpressure), возраст >65 лет (65). В зависимости от количества баллов определяют, где должен лечиться пациент с пневмонией — в стационаре или амбулаторно.

Важно определить, какая у пациента пневмония — атипичная или типичная, в зависимости от этого и определяется тактика лечения. О наличии атипичной пневмонии будут свидетельствовать дебют с симптомами острой респираторной вирусной инфекции (слабость, головная боль), субфебрилитет, малопродуктивный кашель, внелегочные проявления (боль в суставах, мышцах, диарея), скудные аускультативные данные, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При атипичной пневмонии начало заболевания подострое, может предшествовать искусственная вентиляция дыхательных путей, миалгии, диарея. Аускультативно отмечают чаще сухие хрипы (хотя могут быть и влажные) на фоне жесткого дыхания, рентгенологически — инфильтрация имеет менее выраженные очертания, «размытость» контуров. При микоплазменной пневмонии рентгенологические признаки многообразны: интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии или бронхиолита, двустороннее поражение, плевральный выпот и распад не характерны.


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Л. Юдина подчеркнула, что выбирая антибиотик для терапии при пневмонии, необходимо определить микробную флору. Так, для атипичной флоры препаратами выбора являются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины. Β-лактамы, аминогликозиды, гликопептиды, линкозамиды в данном случае неэффективны.

Согласно современным рекомендациям, при негоспитальной пневмонии легкого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес антибактериальные средства, препаратом выбора является амоксициллин (перорально), альтернативой — макролид или доксициклин.

Для типичной негоспитальной пневмонии характерна остро развившаяся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель с мокротой, а также выраженные изменения в анализе крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). При типичной пневмонии начало заболевания, как правило, острое, с высокой температурой тела, симптомы развиваются сразу. Аускультивно отмечается крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы, может быть бронхиальное дыхание, рентгенологически — чаще плотная инфильтрация доли или сегмента. В данном случае препаратом выбора является амоксициллин/клавулановая кислота, альтернативой — фторхинолоны III–IV поколения или цефдиторен.

Докладчик отметила, что лечение пациентов с пневмонией остается серьезной проблемой. На амбулаторном этапе препаратами выбора являются β-лактамы и макролиды; с макролидов рекомендовано начинать антибактериальную терапию при подозрении на атипичную этиологию заболевания. β-Лактамы — препараты выбора у пациентов 1-й клинической группы, а у больных 2-й клинической группы (с сопутствующей патологией и принимавших в последние 3 мес препараты этой же группы) лечение целесообразно начинать с защищенных аминопенициллинов.

Во время научного семинара были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные современным подходам к лечению пациентов с инфекциями дыхательных путей, диффузных заболеваний печени, кашля и других заболеваний, отмечаемых в практике семейного врача. Особое внимание было уделено особенностям терапии при артериальной гипертензии и бронхиальной астме с учетом международных рекомендаций. Мероприятие вызвало большую заинтересованность семейных врачей, терапевтов и педиатров Харьковской и Сумской областей.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/157551/meditsinskie-standarty-terapii-vnutrennih-boleznej-v-praktike-semejnogo-vracha

Безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств

Номер журнала: июнь 2005 
Н.В. Стуров, В.В. Чельцов, Т.С. Илларионова
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) относятся к числу наиболее часто применяемых лекарственных препаратов. Широкое их распространение определяется тем, что некоторые НПВС отпускаются в аптеках без рецепта врача. Таким образом, возрастает число случаев самолечения данными препаратами, бесконтрольного их применения, что может способствовать развитию неблагоприятных побочных реакций (НПР) и возрастанию числа случаев передозировок. Немаловажную роль в этой ситуации играет наличие на рынке огромного числа комбинированных препаратов, содержащих НПВС.
Сложившаяся ситуация диктует необходимость детального изучения лекарственно-обусловленных реакций, вызванных НПВС. Так, в структуре НПР у препаратов этой группы доминирует гастроэнтеральная патология. Ульцерогенное действие НПВС осуществляется двумя путями. Во-первых, по химической структуре НПВС являются слабыми кислотами, что определяет возможность прямого химического воздействия на стенку желудка. Параллельно с этим при постоянном приеме НПВС вызывают снижение уровня гастропротекторных простагландинов (ПГ), в частности ПГЕ2, вследствие ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), что приводит к снижению количества защитной слизи на стенке желудка. Итогом подобного воздействия является развитие эрозии слизистой оболочки желудка, при прогрессировании которой образуется язвенный дефект. Среди клинических проявлений язв подобного генеза следует отметить возможность их бессимптомного течения вплоть до развития перфорации, которая чревата тяжелыми последствиями для жизни [1, 2].
Клинический пример 1*. Больная (81 год), 14 лет страдала остеоартрозом, четыре года назад был диагностирован ишиаз. По поводу этих заболеваний систематически принимала ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту, а также парацетамол. В течение трех недель до госпитализации жаловалась на боли в желудке. В итоге была доставлена бригадой скорой помощи в стационар с желудочно-кишечным кровотечением. При осмотре констатирована тахикардия, низкое артериальное давление. Гемоглобин 9,5 г/дл. Больная отказалась от гемотрансфузии и скончалась вскоре после поступления.
*Все клинические примеры, рассмотренные в статье, взяты из базы данных НПР, которой располагает кафедра общей и клинической фармакологии РУДН.
Вне зависимости от наличия дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, препараты группы салицилатов способны повышать кровоточивость слизистой этих органов, что ведет к суточной микрокровопотере в пределах нескольких миллилитров, что может стать причиной вторичной железодефицитной анемии [3]. Кроме того, антиагрегантная активность ацетилсалициловой кислоты продолжается более семи дней после однократного приема среднетерапевтической дозы, она же обладает и антикоагулянтными свойствами, нарушая в печени активацию II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Поэтому любые оперативные вмешательства в этот период могут осложниться кровотечением [4, 5].
Следует помнить, что к факторам риска развития гастропатии и других НПВС-ассоциированных осложнений является пожилой возраст. В развитых странах эти препараты получают 20-30 % пациентов данной группы [6]. В недавно проведенном исследовании в Великобритании установлено, что прием ацетилсалициловой кислоты вызывает осложнения у пожилых в 18 % случаев [7]. Риск описанных осложнений повышается при отягощенном язвенном анамнезе, почечной и печеночной недостаточности, сопутствующем приеме глюкокортикостероидов, селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина, блокаторов кальциевых каналов, а также нескольких НПВС одновременно [8]. При приеме пироксикама или кетопрофена риск желудочно-кишечных осложнений наиболее высок [9].
Создание селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) преследовало цель свести к минимуму вероятность гастро-интерстинальных осложнений НПВС, что было подтверждено в исследованиях с эндоскопическими методами оценки результатов [10]. Однако в последнее время были выявлены новые факты, ставящие под сомнение более высокую безопасность селективных ингибиторов ЦОГ-2 [11].
Сегодня остро стоит вопрос о безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 в плане сердечно-сосудистых осложнений. К ним относятся: повышение артериального давления (как результат задержки жидкости в организме и увеличения объема циркулирующей крови с возможным появлением отеков вследствие блокирования ЦОГ почечных канальцев [12]), ухудшение течения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Ряд последних исследований демонстрирует достоверное повышение случаев подобных событий, что существенно увеличивает число лиц, у которых прием препаратов этой группы требует тщательного контроля [13, 14, 15, 16, 17]. В апреле 2005 г. официальным органом по контролю качества лекарств США Food and Drug Administration (FDA) было опубликовано информационное письмо, в котором сказано, что кардиоваскулярные осложнения фармакотерапии характерны для всего класса НПВС в целом, а не только для коксибов, что необходимо учитывать при назначении лечения. Более точное определение групп риска по развитию кардиоваскулярных осложнений требует дальнейшего изучения [18].
Важной проблемой остается синдром Видаля, или «аспириновая» астма, встречающаяся в 20 % случаев [5]. Симптомокомплекс является результатом преимущественного синтеза лейкотриенов и тромбоксана А2 – мощных бронхоконстрикторов – из арахидоновой кислоты. Реакция проявляется тяжелым приступом удушья, цианозом кожных покровов и может привести к токсико-аллергическому отеку легких и смерти больного. Развитию НПР способствует наличие полипоза слизистой оболочки носа, хронического ринита, гайморита и других заболеваний ЛОР-органов. «Аспириновая» астма часто сочетается с крапивницей (в 25 % случаев), отеком Квинке, анафилактическим шоком, сывороточной болезнью [5, 19].
Клинический пример 2. Больной (53 года) был диагностирован ревматоидный артрит, по поводу которого назначен диклофенак по 50 мг два раза в день внутрь. На четвертый день приема пациентка отметила наличие отека верхней губы, затем стало нарастать затруднение дыхания. Был диагностирован приступ бронхоспазма, который купировался самостоятельно. Препарат был отменен, а при повторном его назначении побочная реакция повторилась.
Клинический пример 3. Больной (30 лет) поступил в стационар с диагнозом дискогенная радикулопатия, по поводу которой был назначен диклофенак в дозе 2,0 мг один раз в день внутримышечно. На второй день после назначения препарата на коже появилась множественная уртикарная сыпь по типу крапивницы, затем стала нарастать одышка. Диагностирован отек Квинке, бронхоспазм. После проведенного лечения состояние стабилизировалось. В дальнейшем выяснилось, что подобная реакция в течение жизни возникала у больного неоднократно после приема парацетамола, реопирина и ряда комбинированных лекарственных средств-анальгетиков. Тем не менее, диклофенак был назначен повторно, и весь описанный выше симптомокомплекс повторился.
Особенно опасны для жизни побочные реакции со стороны крови. Так, гематологические осложнения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения) среди больных ревматоидным артритом, принимающих НПВС, преобладают и составляют 21 % от общего числа НПР [20]. Наиболее часто они наблюдаются при приеме индометацина, диклофенака, ацетилсалициловой кислоты, сулиндака, мефенамовой кислоты, а также метамизола и парацетамола, которые нередко назначаются совместно с НПВС или входят в состав комбинированных препаратов [21]. Особенно опасен агранулоцитоз, летальность в результате которого составляет 10-30 % [22]. Ежегодно в мире регистрируется от 3 до 12 случаев заболевания на миллион населения [23].
Клиническая картина агранулоцитоза проявляется общей слабостью, повышением температуры, головной болью, тошнотой, тахикардией, коллапсом и напоминает анафилактический шок. Однако в дальнейшем может развиться некроз слизистой оболочки полости рта, поражение перианальной зоны и влагалища. Число гранулоцитов в крови неуклонно падает вплоть до их исчезновения. В запущенных случаях костный мозг становится апластичным. После отмены препарата и соответствующей корригирующей терапии агранулоцитоз претерпевает обратное развитие, восстанавливается нормальная картина крови. В тяжелых случаях заболевание может привести к смерти больного [24].
Клинический пример 4. Больной (41 год) поступил в стационар с сочетанной травмой. С целью купирования болевого синдрома были назначены диклофенак 50 мг и метамизол 500 мг по три раза в день внутрь. С целью профилактики инфекционных осложнений был назначен цефазолин. При поступлении количество лейкоцитов составляло 6,9 х 109/л, через 10 дней их число снизилось до 2,2 х 109/л. После немедленной отменены препаратов в гемограмме сразу появилась положительная динамика, через 10 дней число лейкоцитов составило 4,4 х 109/л, в дальнейшем наступило выздоровление.
Общеизвестно, что при длительной терапии НПВС происходит повышение креатинина и гиперкалиемия. В большинстве случаев оно носит обратимый характер, однако при этом необходим регулярный мониторинг уровня креатинина и калия в крови [25, 26].
НПВС-индуцированная почечная патология довольно серьезна в плане прогноза [27]. Острый тубулярный некроз, острый тубуло-интерстициальный нефрит, мембранозный гломерулонефрит чаще встречаются на фоне гиповолемии, токсического повреждения почек в анамнезе, при приеме двух и более нефротоксичных препаратов одновременно. С возрастом вероятность НПВС-индуцированной нефропатии возрастает [28, 29].
Клинический пример 5. Больной (47 лет) по поводу межреберной невралгии был назначен диклофенак в дозе 75 мг один раз в день внутримышечно. Через четыре дня от начала лечения наступило резкое ухудшение, появилась сыпь на руках и животе, отеки на ногах, затруднение носового дыхания. В этом состоянии больная была доставлена в стационар. С момента госпитализации пациентка отметила резкое снижение количества мочи. Биохимический анализ крови: при поступлении мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 112,4 мкмоль/л; в динамике через 15 дней мочевина – 31,2 ммоль/л, креатинин – 250,4 мкмоль/л; еще через два дня мочевина – 48,6 ммоль/л, креатинин – 655 мкмоль/л. На фоне острой почечной недостаточности развилась нозокамиальная пневмония. Проведено 17 сеансов гемодиализа. Диурез начал восстанавливаться через два месяца от момента госпитализации. При выписке мочевина – 19,9 ммоль/л, креатинин – 588 мкмоль/л.
Синдром Рейе представляет собой острую токсическую энцефалопатию с отеком головного мозга и жировую дегенерацию внутренних органов, прежде всего печени. При этом явления воспалительного заболевания головного мозга отсутствуют.
НПР встречается при назначении ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, корь). Симптоматика может развиться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев страдают дети до 15 лет [5]. Заболевание может остановиться на этой стадии, но чаще всего отягощается до прекоматозного или коматозного состояния. Число случаев синдрома Рейе в развитых странах очень мало в связи с запретом на назначение ацетилсалициловой кислоты детям с лихорадкой, вызванной гриппом [30].
Лекарственно-обусловленный гепатит, как правило, возникает при длительном приеме НПВС. Порядка 1 % всех больных длительно принимают НПВС, что неизбежно приводит к повреждению печени с возрастанием уровня трансаминаз, вплоть до восьмикратного размера от верхней границы нормы. Это диктует необходимость мониторинга уровня печеночных ферментов каждые 4-8 недель терапии [31].
Несмотря на то что использование ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 давно стало противовоспалительной стратегией в лечении ряда заболеваний, следует помнить, что ПГ играют важнейшую роль в регуляции многих физиологических процессов, в т. ч. и функции печени. Поэтому использование НПВС может способствовать становлению всевозможных патофизиологических процессов, что также определяет их гепатотоксичность [32]. Механизм повреждения гепатоцитов, возможно, связан с активацией хемооксигеназы-1 в клетках печени, а также с активностью системы цитохрома Р450 [33]. Результаты проведенных экспериментов говорят о том, что токсическое влияние НПВС на гепатоциты может быть опосредовано лекарственно-обусловленным повреждением митохондрий, которые перестают эффективно обеспечивать энергоемкие процессы [34]. Некоторые препараты могут стать причиной аутоиммунного гепатита [35].
Кожные реакции возникают у 18 % больных, принимающих НПВС [36]. Как правило, это папулезная или везикуло-пустулезная сыпь, возникающая на открытых участках тела. Также описаны редкие случаи эритродермии и фотосенсибилизации [37].
Одним из наиболее грозных осложнений является синдром Лайелла, или острый эпидермальный некролиз, который встречается в 1-1,4 случаях на миллион человек [38, 39]. Заболевание развивается остро: в течение нескольких часов больной может оказаться в крайне тяжелом состоянии. На коже практически всей поверхности тела образуются пузыри крупных размеров, которые легко вскрываются с образованием обширных язвенно-некротических дефектов. Смертность в этом случае составляет 30-35 % [44]. Примеры возникновения подобного осложнения описаны при приеме большинства НПВС, в т. ч. и коксибов [41, 42, 43, 44].
Клинический пример 6. Больная (76 лет) с целью самолечения по поводу «зуда в спине» использовала многократно в течение двух суток кетопрофен в виде геля. На второй день применения препарата была доставлена в реанимационное отделение с диагнозом острый эпидермальный некролиз. Аллергологический анамнез не отягощен. Несмотря на проведенную интенсивную терапию, больная скончалась от токсического шока и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности.
Некоторые препараты имеют свои особенности воздействия на организм больного. Так, индометацин метаболизируется в печени с образованием серотониноподобных веществ, которые могут спровоцировать головокружение, диссомнию, галлюцинации. Отложение индометацина в сетчатке и роговице способно привести к керато- и ретинопатии [4, 5].
НПВС обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромбического действия, что позволяет контролировать течение многих заболеваний. Успех фармакотерапии во многом зависит от знания возможности развития НПР, которое позволяет минимизировать риск лекарственно-обусловленных осложнений, тем самым обеспечивается возможность оптимального подхода к лечению каждого пациента.
  • Brune K, Dietzel K, Nurnberg B, et al. Recent insight into the mechanism of gastrointestinal tract ulceration. Scand J Rheumatol 1987;16(suppl 65):135-40.
  • van der Bijl P, van der Bijl P Jr. Efficacy, safety and potential clinical roles of the COX-2-specific inhibitors. Int J Immunopathol Pharmacol 2003;16(2 Suppl):17-22.
  • Бороян Р.Г. Клиническая фармакология: психиатрия, неврология, эндокринология, ревматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 422 с.
  • Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 416 с.
  • И.Б. Михайлов. Настольная книга врача по клинической фармакологии: руководство для врачей. СПб: Издательство «Фолиант», 2001. 736 с.
  • Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. The consumption of drugs by 75-year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharm 2000;56:501-09.
  • Pirmohamed M., Sally J., Meakin S., et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-19 (3 July).
  • Celecoxib: An NSAID with Improved Gastrointestinal Tolerability. Drug Ther Perspect 2001;17(5):1-5.
  • Henry D, Lim L, Garia Rodriquez L, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996;312:1563-66.
  • Cryer B. The role of cyclooxygenase selective inhibitors in the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:453-58.
  • Juni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are selective COX-2 inhibitors superior to traditional NSAIDs? BMJ 2002;324:1287-88.
  • Deray G. Renal and cardiovascular effects of non-steroidal anti-inflammatories and selective cox 2 inhibitors. Presse Med. 2004 Apr 10;33(7):483-9.
  • Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Marc A. Pfeffer et al. Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib in a Clinical Trial for Colorectal Adenoma Prevention. N Engl J Med 2005; 352:1071-1080.
  • Robert S. Bresalier, Robert S. Sandler, Hui Quan et al. Cardiovascular Events Associated with Rofecoxib in a Colorectal Adenoma Chemoprevention Trial. N Engl J Med 2005; 352:1092-1102.
  • Nancy A. Nussmeier, Andrew A. Whelton, Mark T. Brown et al. Complications of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and Valdecoxib after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2005; 352:1081-1091.
  • Daniel H. Solomon; Jerry Avorn. Coxibs, Science, and the Public Trust. Arch Intern Med 2005; 165: 158-160.
  • Tai-Juan Aw; Steven Joseph Haas; Danny Liew; Henry Krum. Meta-analysis of Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Their Effects on Blood Pressure. Arch Intern Med 2005; 165: 490-496.
  • FDA. Alert: 4/7/2005.http: // www.fda.gov/cder/consumerinfo/ default.htm
  • Дидковский Н.А., Трескунов В.К. Бронхиальная астма / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. Т. 2. С. 269-303.
  • Blomqvist P, Feltelius N, Ekbom A, Klareskog L. Rheumatoid arthritis in Sweden. Drug prescriptions, costs, and adverse drug reactions. J Rheumatol. 2000 May; 27(5):1171-7.
  • Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств: руководство по фармаконадзору. М.: «Когито-Центр», 2004. 200с.
  • PattonW., Duffull S. Idiosyncratic drug-induced haematological abnormalities//Drug Safety 1994; 11(6):445-462.
  • Andres E, Noel E, Kurtz JE, Henoun Loukili N, Kaltenbach G, Maloisel F. Life-threatening idiosyncratic drug-induced agranulocytosis in elderly patients. Drugs Aging. 2004;21(7):427-35.
  • Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. М.: Медицина, 2003. 544 с.
  • Pathan E, Gaitonde S, Rajadhyaksha S, Sule A, Mittal G, Joshi VR. A longitudinal study of serum creatinine levels in patients of rheumatoid arthritis on long term NSAID therapy. J Assoc Physicians India. 2003 Nov;51:1045-9.
  • Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG, Logan RF. 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study. Gastroenterology. 2004 Jun;126(7):1733-9.
  • Galesic K, Morovic-Vergles J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Reumatizam. 2003;50(1):14-7.
  • Joannidis M. Drug-induced renal failure in the ICU. Int J Artif Organs. 2004 Dec;27(12):1034-42.
  • Ohno I. Drug induced nephrotic syndrome. Nippon Rinsho. 2004 Oct;62(10):1919-24.
  • Abe T, Sakae M, Hanaka S, Matsumoto A. Reye syndrome and drug induced encephalopathy. Rinsho Shinkeigaku. 2003; Nov;43(11):873-6.
  • Breithaupt H. Drug-induced liver damage caused by antirheumatic drugs–antirheumatic therapy in pre-existing liver damage. Z Rheumatol. 1994 Jul-Aug;53(4):250-4.
  • Reilly TP, Brady JN, Marchick MR, et al. A protective role for cyclooxygenase-2 in drug-induced liver injury in mice. Chem Res Toxicol. 2001 Dec;14(12):1620-8.
  • Cantoni L, Valaperta R, Ponsoda X, et al. Induction of hepatic heme oxygenase-1 by diclofenac in rodents: role of oxidative stress and cytochrome P-450 activity. J Hepatol. 2003 Jun;38(6):776-83.
  • Bort R, Ponsoda X, Jover R, Gomez-Lechon MJ, Castell JV. Diclofenac toxicity to hepatocytes: a role for drug metabolism in cell toxicity. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Jan;288(1):65-72.
  • Scully LJ, Clarke D, Barr RJ. Diclofenac induced hepatitis. 3 cases with features of autoimmune chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1993 Apr;38(4):744-51.
  • Sharma VK, Sethuraman G, Kumar B. Cutaneous adverse drug reactions: clinical pattern and causative agents — a 6 year series from Chandigarh, India. J Postgrad Med. 2001 Apr-Jun;47(2):95-9.
  • R. S. Stern, M. Bigby. An expanded profile of cutaneous reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Reports to a specialty-based system for spontaneous reporting of adverse reactions to drugs. JAMA, Sep 1984;252:1433-1437.
  • Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, et al. Epidemiology of erythema exsudativurn multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990-1992): structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol 1996;49:769-773.
  • Chan HL, Stern RS, Arndt KA, et al. The incidence of erythema multiforme, StevensJohnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. A population-based study with particular reference to reactions caused by drugs among outpatients. Arch Dermatol 1990;126:43-47.
  • Pierre-Dominique Ghislain M.D., Jean-Claude Roujeau, M.D. Treatment of Severe Drug Reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity Syndrome. Dermatol Online J 8(1), 2002.
  • Schmutz JL, Barbaud A, Trechot P. Nécrolyse épidermique toxique et célécoxib (Celebrex). Ann Dermatol Venereol. 2004 Jan;131(1 Pt 1):107.
  • Perna AG, Woodruff CA, Markus RF, Hsu S. Toxic epidermal necrolysis as a complication of treatment with celecoxib. Dermatol Online J. 2003 Dec;9(5):25.
  • Ludwig C, Brinkmeier T, Frosch PJ. Erythema exsudativum multiforme mit Übergang in eine toxische epidermale Nekrolyse nach Einnahme von Aceclofenac (Beofenac). Dtsch Med Wochenschr. 2003 Mar 7;128(10):487-90.
  • Mockenhaupt M, Kelly JP, Kaufman D, et al. The risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a multinational perspective. J Rheumatol. 2003 Oct;30(10):2234-40.
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2020 Издательский дом "Академиздат"

Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6145/

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа негормональных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие.

Похожие темы:
Лечение застойной пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии антибиотиками температура держится

Наиболее часто в детской практике используются препараты, перечисленные ниже.

Аспирин, анальгин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напраксен, пироксикам, мелоксикам, нимесулид

Выпускаются в таблетках, капсулах, растворах для инъекций, мазей, гелей, суппозиториях (свечи).


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Что такое нестероидные противовоспалительные препараты и как они действуют?

НПВП оказывают противовоспалительное, обезболиваюющее и жаропонижающее действие. Главным механизмом действия является торможение образования простагландинов. Простагландины — это тканевые гормоны, которые способствуют развитию воспаления и сопровождающей его боли.

Для чего используют нестероидные противовоспалительные препараты?

Препараты предназначены для облегчения болей различного характера.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при воспалительных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, заболеваниях внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматическом болевом синдроме, сопровождающемся воспалением, послеоперационных болях, остром приступе подагры, приступах мигрени, почечной и печеночной колике, инфекциях ЛОР-органов, остаточных явлениях пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Что нужно сообщить врачу перед началом лечения нестероидными противовоспалительными препаратами?

  • О наличие у пациента язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
  • О наличие у пациента хронического заболевания почек или печени
  • У пациента была когда–либо реакция на салицилаты или любое другое лекарственное средство
  • Что пациент принимает любые другие лекарства, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины
  • О беременности или кормлении грудью

Каковы правила приема нестероидных противовоспалительных препаратов?

  • Принимайте препарат так, как назначено врачом.
  • НПВП принимаются через 1-2 часа после приемы пищи, запивая большим количеством воды
  • Никогда не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу – немедленно обратитесь к врачу или вызовите «Скорую помощь».
  • Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
  • Это лекарство назначено только Вам. Никогда не давайте его другим людям, даже если Вам кажется, что у них аналогичное заболевание.
  • При длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов следует проводить регулярный контроль параметров, отражающих функцию печени, почек, а также показатели периферической крови.

Что делать если вы пропустили прием препарата?

  • Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
  • Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема, продолжайте прием нестероидных противовоспалительных препаратов по прежнему графику.
  • Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.

Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

  • Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения.
  • Если Вы не чувствуете улучшения на фоне приема препарата, обсудите это с Вашим врачом.
  • При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.

Какие проблемы может вызвать прием нестероидных противовоспалительных препаратов?


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт
  • Могут появиться расстройства функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запор, изжога, тошнота), однако часто они не настолько выраженные, чтобы из-за этого прерывать лечение.
  • Длительная терапия большими дозами увеличивает риск появления побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (как исключение, могут наблюдаться пептическая язва или кровотечения).
  • Редко появляются сыпь, зуд, отеки, чувство усталости, головокружение.
  • Возможно увеличение активности печеночных ферментов.
  • Гель и мазь иногда вызывают покраснение, зуд и чувство жжения на месте нанесения.

Как правильно хранить нестероидные противовоспалительные препараты?

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
  • Препарат следует хранить в сухом и недоступном для детей месте при температуре не выше 25 градусов.
  • Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.

Использованные источники: http://nczd.ru/nesteroidnye-protivovospalitelnye-preparaty/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.