Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

План лечения пневмонии история болезни

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.


АСД-2.Вылечит рак,язву,гастриты,колиты,гипертонию,болезни сердца и печени.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Плазма крови при пневмонии
Пневмония в правой верхней доле
  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.


У МЕНЯ КОРОНАВИРУС: СИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ♥ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ♥

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:


Туберкулез Исцеление без лекарств Истории из жизни Олег Матвеев
  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

Похожие темы:
Пневмония физио и массаж
Лечение атипичной пневмонии в домашних
Доклад пневмония у детей

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Похожие темы:
Как вылечить сегментарную пневмонию
Лечение пневмонии в 1 триместре
Ингаляции при пневмонии противопоказания

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


COVID19. Пневмония. Реальная история

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.


Вы этого не знаете о пневмонии! Вирусные болезни легких

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Похожие темы:
Лечение спаек после пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.


#27 Коронавирус нас обманул! Новости от Aмериканской медсестры: Неправильный Патогенез и Гемоглобин

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Похожие темы:
Как лечить пневмонию у ребенка
Какое лечение лучше при пневмонии
Продолжительность лечения пневмонии у взрослых

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.


Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Похожие темы:
Лечение и реабилитация при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Левосторонняя пневмония внизу длительность лечения

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

НАШ ИНСТАГРАМ КАНАЛ: propedevtika_lech

 

 



РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИЙСТУДЕНЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ КРУЖОКРЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАНОВОСТИ



УЧЕБНАЯ • НАУЧНАЯ • ЛЕЧЕБНАЯ  РАБОТА 



 

Общая информация 

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор кафедры, Гусейнов Али Ажубович

Адрес: Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ляхова, 47 
Адрес электронной почты: ajub@inbox.ru

Клинические базы:

1) Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан «Республиканская клиническая больница»

2) НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Махачкала РЖД

 

Гусейнов Али Ажубович, 1958 г.р. В 1982 году окончил с отличием лечебный факультет Дагестанского медицинского института. С 1983 по 1986 год работал участковым терапевтом, затем заместителем главного врача Грязинской ЦРБ Липецкой области. С 1987 по 1988 год работал заведующим вечерним отделением Дагестанского базового медицинского училища в г. Махачкале. С 1988 по 1990 год проходил клиническую ординатуру на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ДГМА. С 1990 работал на кафедре факультетской терапии Дагмедакадемии, пройдя путь от старшего лаборанта до профессора кафедры. В 1999 году А.А..Гусейновым защищена кандидатская диссертация на тему «Оценка особенностей реагирования эритроцитарных мембран у больных бронхиальной астмой при комплексном лечении с применением микроиглотерапии», а в 2011 году – докторская диссертации на тему «Акустические характеристики дыхания у больных легочными заболеваниями». Опубликовано более 120 научных работ, из которых 22 статьи в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК, дипломы международных выставок в Москве, Ганновере, Хельсинки, патент на изобретение. А.А.Гусейнов является членом Европейского и Российского респираторных обществ. Имеет высшую квалификационную категорию по специальности «внутренние болезни», специализацию по пульмонологии. Заслуженный врач РД. В 2019 году выигран грант Главы РД за проект «Раннее выявление и дифференциация расстройств дыхания у беременных».

Наиболее значимые научные труды:

  • Comparison of breathing acoustic characteristics in patients with asthma and healthy volunteers // European respiratory journal.- 2005.- Vol.26, Sup.49, 118s.
  • Some aspects of healthy and obstructive pulmonary disease patients’ respiratory sounds omparative assessment. //European Journal of Natural History 2007, №6. P.63
  • Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике обструктивных заболеваний у пациентов пожилого возраста. Ж. Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова – 2008.- №3/1 (28).- С.65-67.
  • Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний легких. Ж.Пульмонология. -2009.-№2.-С.51-55
  • Опыт применения бронхофонографии при проведении бронхоконстрикторных тестов. Ж. Перспективы науки .-2010.-№11.
  • Акустический (бронхофонографический) контроль качества лечения больных бронхиальной астмой. Ж. Лечащий врач.-2011.-№2
  • Способ акустического спектрального анализа обструктивных заболеваний легких. Пат.№2354285 РФ
  • Бронхофонография в дифференциальной диагностике рестриктивно-обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Ж. Вестник новых медицинских технологий.-2011.-Т.XVIII, №1.-С.148-149
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы: учебное пособие. — Махачкала, 2015, с.180
  • Возможности применения бронхофонографии в дифференциальной диагностике дыхательных расстройств при бронхиальной астме и соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Ж. «Вестник Дагестанской государственной медицинской академии» 2016, №3. С.17-20
  • Бронхофонография в диагностике нарушений дыхания у беременных. Ж. «Вестник Дагестанской государственной медицинской академии» 2017, №4 (25), С.15-18
  • Опыт применения бронхофонографии для диагностики гипервентиляционного синдрома. Казанский медицинский журнал, 2019 г., том 100, №3, с. 519-524

Сотрудники кафедры

  • Гаджиев Гаджи Эфендиевич, д.м.н., профессор
  • Ахмедова Авлат Рукнитдиновна, к.м.н., доцент кафедры
  • Мусаева Шариза Маммаевна, к.м.н., доцент кафедры
  • Байгишиева Наида Джупаловна, к.м.н., доцент кафедры
  • Шамов Закарья Меджидович, ассистент
  • Багомедова Наталья Васильевна, ассистент
  • Абакарова Гульбарият Гасановна, ассистент
  • Бейбулатова Калимат Абдулвагабовна, кандидат медицинских наук, ассистент
  • Абуков Руслан Маликович, ассистент
  • Алискандиева Муъминат Абдурахмановна, ассистент
  • Гимбатова Айшат Абдулвагабовна старший лаборант кафедры
  • Сулейманова Зухра Латифовна, средний лаборант кафедры

 

Гаджиев Гаджи Эфендиевич, д.м.н., профессор кафедры

врач высшей категории, заслуженный врач республики Дагестан, работает на кафедре с 1990г., на кафедре защитил докторскую диссертацию на тему «Алиментарные аспекты артериальной гипертонии».

С 1961 по 1962 год – ординатор 1 городской больницы г. Махачкалы. С 1963 года – ординатор терапевтического отделения РКБ РД. С 1963 по 1966 гг. — аспирант 1 Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. С 1974 по 1989 год доцент кафедры госпитальной терапии №1 ДГМУ. С 1990 по 2013 год – доцент, с 2014 г. профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ. С 1974 по 1978 гг. – командирован МЗ СССР в университет г. Оран, Алжир.

В 1967 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Гипертрофия миокарда у больных коронарным атеросклерозом».

В 2002 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «Алиментарные аспекты артериальной гипертонии». Всего 136 научных работ и учебно-методических пособий. Из них 11 на французском языке (в период загранкомандировки).

Основное направление научных исследований – этиопатогенез артериальной гипертонии, роль питания и питьевой воды.

Основные научные и учебно-методические труды:

  • Питьевая вода и сердечно-сосудистые заболевания. (соавт Абдулкадырова С.О.). Germany. Saar­brucken. LAP LAMBERT Academic Publishing. – 2011. —  179c.
  • Артериальная гипертония у больных диабетом и её лечение. (соавт. Абусуев С.А.). Махачкала, 1996.
  • Ролевая учебная игра в медицинском вузе. Germany. Saarbrucken. LAP LAMBERT Aca­demic Publishing. – 2014. —  246c.
  • Деловая учебная игра в медицинском учебном заведении (с соавт.) (учебное пособие). Махачкала 2009.-68с.
  • Ролевая учебная игра в медицинском вузе. Махачкала – 2014. – 210с.
  • История болезни. Образец. Махачкала (с соавт.).-2009.- 12с.
  • Пособие по освоению практических навыков студентами 1-3 курсов мединститутов (с соавт.) Ставрополь, 1990.
  • Физические основы ЭКГ. Учебное пособие (с соавт.). Махачкала, 1993.
  • Пропедевтика внутренних болезней в 2 томах. Махачкала: ИПЦ ДГМА (в соавт. с Шамовым И.А.) 2006.
  • Пропедевтика внутренних болезней в 2 томах. Махачкала: ИПЦ ДГМА (в соавт. с Шамовым И.А.). Ростов на Дону. 2007.-635 с. 2007.

Статьи:

  • L’influence d’alimentation glucidique sur l’hypertention par surcharge en sodium. Revue de Publications Medico-chirurgicales. Universite d’Oran. Oran. 1976. р.8 — 11.
  • Action des proteines sur l’hypertention par surcharge en sodium. Revue de Publications Medico-chirurgicales. Universite d’Oran.  Oran. 1976. р.10-13
  • Influence de la surcharge chroniqueen glucose surlle metabolisme du sodium et potessium chez  les homme sains.  LaRevuedu  Praticien. El-Asnam, Algerie. 1975. р.89-92.
  • Особенности питания населения в регионах, полярных по распространенности артериальной гипертонии. Рос. кардиол. журнал. 2002, N 5.  С.81-86.
  • Химический состав питьевой воды и артериальная гипертония. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья — 2002. — №2. -17-20.
  • Питьевая вода и артериальное давление: некоторые аспекты проблемы в республике Дагестан. Юг России: Экология. Развитие. 2008. N2.  С. 102- 106.
  • Химический состав питьевой воды в регионе с высокой распространенностью артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007.  Т.6. — N 5. с.196-198.

Государственные награды и звания: медаль «За освоение целинных земель». 1957 г. Медаль «За заслуги перед ДГМУ».

 

Мусаева Шариза Маммаевна, к.м.н., доцент

Окончила Дагестанскую государственную медицинскую академию в 1973 году. С 01.08.1973 г. по 01.07.1974 г. проходила интернатуру во 2-й городской больнице г. Махачкала по специальности «Терапия» лечебное дело.

С 1974 г. по 1990 г. работала врачом терапевтом во 2-й городской больнице в терапевтическом отделении, из них с 1985 г. по 1990 г. заведующей терапевтическим отделением.

В 1989 г. защитила кандидатскую диссертацию в г. Ленинград в Санитарно гигиеническом Институте на тему: «О состоянии белкового и аминокислотного обмена в слизистой оболочке толстой кишки у больных хроническим энтероколитом».

С 1991 г. работает в должности ассистента кафедры пропедевтики внутренних болезней. С 2011 г. доцентом этой же кафедры.

Стаж работы по специальности 45 лет, педагогический стаж 27 лет. Имеет более 25-ти научных работ, 10 в центральных журналах.

Научная работа: изучение фетального гемоглобина у новорожденных дагестанских этносов на базе родильных домов г. Махачкалы, влияние климатогеографических условий на уровень фетального гемоглобина новорожденных в Дагестане.

 

Байгишиева Наида Джупаловна, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, зав. отд. онкогематологии РКБ.

Окончила Дагестанский медицинский институт в 1991 году. С 1991 по 1997 гг. проходила клиническую ординатуру в г. Махачкале по специальности «терапия» на кафедре госпитальной терапии на базе РКБ. Принята в очную аспирантуру в 1997 году и окончила ее в 2000 г.

Байгишиева Н.Д. работала ассистентом на кафедре пропедевтики внутренних болезней с 2000 года по апрель 2014 года на базе гематологического отделения РКБ.

В 2006 году совместно с заведующим кафедрой профессором И.А Шамовым, выпустила монографию «Серповидноклеточная болезнь», Махачкала: ИПЦ ДГМА. 2006. 157с. и в 2012 году монографию «Серповидноклеточную болезнь» Германия, Saarbruken; Palmarium academic publishing. 145с. и достаточное количество научных работ, опубликованных в периодической медицинской печати, а также в трудах и материалах различных форумов.

В 2008 году защитила кандидатскую диссертацию по теме «Полиморфизм клинических фенотипов серповидноклеточной болезни в Дагестане», в том же году присвоена ученая степень-кандидат медицинских наук.

В мае 2014 года присвоено звание доцента.

С марта 2011 по декабрь 2015 года по совместительству работала врачом-ординатором на 0,5 ставки в отделении гематологии.

С января 2015 года является заведующей гематологического отделения.

Некоторые научные и учебно-методические труды:

  • Шамов И.А., Байгишиева Н.Д. Серповидноклеточная болезнь. (монография). Махачкала, 2006. 157 c.
  • Шамов И.А., Токарев Ю.Н., Байгишиева Н.Д. Фенотипические проявления сочетания серповидноклеточной болезни с бета-талассемией (s/бета-талассемия, дрепаноталассемия). Вестник ДГМА, N2(7), Махачкала, 2013. C.49-52.
  • Фенотипические проявления сочетания серповидноклеточной анемии с альфа-талассемией.(с соавт.) – Вестник Ивановской медицинской академии. Случай из практики. Т.234, №1, 2019, с.47-50.

 

Ахмедова Авлат Рукнитдиновна, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Email:avlat@mail.ru

В 1990 -1992 прошла клиническую ординатуру по терапии. С 1992 по настоящее время работает на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

В 2007 году защитила кандидатскую диссертацию “ГЕНЕТИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖДА В ЭТНИЧЕСКИ И ЭКОЛОГИЧЕСКИ ПОДРАЗДЕЛЕННЫХ ГРУППАХ ЖЕНЩИН ДАГЕСТАНА”. Имеет более 45 печатных работ. В настоящий момент в публикации 4 статьи в журналах ВАК и 1 статья в Scopus.

Работает по проблемам метаболического синдрома в Дагестанской популяции. На базе НУЗ “Отделенческая клиническая больница на ст. Махачкала РЖД” ведет больных терапевтического профиля и консультирует гастроэнтерологических больных.

Шамов Закарья Меджидович

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Email:7779640@gmail.com

Окончил лечебный факультет ДМИ в 1994 году. С 1994 по 1996 гг. проходил обучение в клинической ординатуре ДМИ на кафедре семейной медицины, с 1996 по 1999 гг. прошел аспирантуру на кафедре терапии педиатрического факультета под руководством профессора А. Г. Чучалина. С 1999 года по настоящее время ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ. С 2014 по 2018 преподавал в медицинском колледже при ДГМУ(ДМА). С 2018 года преподает в группах с англоязычным обучением. Автор около 40 научных и учебно–методических работ.

Некоторые научные и учебно-методические труды:

  • Этично ли редактирование генома? Актуальные проблемы медицинской этики и деонтологии: Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора И.А. Шамова. — Махачкала: ИПЦ ДГМУ, 2019.
  • Здоровье детей в различных климатогеографических зонах Дагестана. Человек и лекарство: сборник материалов XXV Российского национального конгресса, Москва, 2018.
  • Некоторые критерии оценки компетенций. Компетенции в медицинском вузе: сборник материалов конференции (мастер-класса), Махачкала: ИПЦ ДГМУ, 2019
  • Ролевая учебная игра в медицинском вузе. (с соавт.) Germany. Saarbrucken.  LAP LAMBERT Academic Publishing. – 2014.

Багомедова Наталья Васильевна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ. В 1993 г окончила лечебный факультет ДМИ. С 1993 г по 1994 г прошла интернатуру по терапии при ДМИ. С 1994 г работает на данной кафедре в качестве старшего лаборанта, а затем на должности ассистента.

Email:bagnat@list.ru

Автор более 20 научных и учебно-методических работ.

Некоторые научные и учебно-методические труды:

  • «Ролевая учебная игра в медицинском вузе. (с соавт.) Germany. Saarbrucken.  LAP LAMBERT Academic Publishing. – 2014. —  246c.
  • Фенотипические проявления сочетания серповидноклеточной анемии с альфа-талассемией.(с соавт.) – Вестник Ивановской медицинской академии. Случай из практики. Т.234, №1, 2019, с.47-50.

 

Абакарова Гюльбарият Гасановна, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, заслуженный врач республики Дагестан, главный гастроэнтеролог МЗ РД, участник ассоциации гастроэнтерологов России, зав. отд. гастроэнтерологии РКБ.

Телефон: +7(988) 292-35-05; раб.550-107

Email:gastro1909@mail.ru

В 1985г. закончила ДГМИ на «отлично» В 1985-1987 гг. — клиническая ординатура (кафедра пропедевтики внутренних болезней), в 1987-1990 гг. начала работу в РКБ как врач приемного отделения, с 1990 года по 1996 годы работала врачом гастроэнтерологического отделения РКБ, в 1996-1998 гг.- заместитель главного врача РКБ по КЭР. С 1998 года по настоящее время работает зав. отделением гастроэнтерологии РКБ. С 2002 по 2014 – участник «Школы гастроэнтерологии», в 2009 году защитила диссертацию на соискание степени кандидата мед. Наук в г. Москва на тему «Медико-демографическая характеристика госпитализированных по поводу болезней органов пищеварения и их потребность в консультативной помощи», с 2009 г. совмещает работу зав. отделением с преподавательской работой на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Имеет 34 научные статьи.

Некоторые научные и учебно-методические труды:

  • Частота воспалительных заболеваний кишечника Дагестанской популяции. Съезд терапевтов РД. 34 Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ, 2017 г., г. Махачкала.
  • Смертность населения Республики Дагестан от болезней органов пищеварения г. Махачкала, Сьезд терапевтов РД. 34 Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ, 2017 г., г.Махачкала.
  • Взаимосвязь патологии полости рта с эрозивно-язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции — 2015 г.,  г. Махачкала.
  • Демографические показатели госпитализированных с заболеванием органов пищеварения и определения потребности в консультационной помощи. Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук. Центр Медицинских катастроф «Защита» МО РФ – Москва.
  • Сравнительная оценка схем эрадикационной терапии у больных с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны по динамики уровня оксида азота в желудочном соке, с соавт., 2014г, г.Махачкала.

Алискандиева Муъминат Абдурахмановна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней.

В 2014 году окончила лечебный факультет ДГМА с отличием. В 2014-2015 годах проходила интернатуру по специальности»терапия» на кафедре госпитальной терапии 1 на базе РКБ. В 2015-2016 гг. — специализация по кардиологии на кафедре ФПК и ППС под руководством профессора Абдуллаева А.А. С 2015 по 2016 годы преподаватель анатомии, сестринского дела в медицинском колледже им. Башларова. С 2017- по 2018 гг. — старший лаборант кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ. С 2018 года приступила к научной работе, как соискатель учёной степени кандидата медицинских наук, закреплена за кафедрой госпитальной терапии №1, под руководством профессора Маммаева С.Н. С 2019 года является ассистентом кафедры пропедевтика внутренних болезней.

 

Бийболатова Калимат Абдулвагабовна, кандидат медицинских наук, ассистент.

В 2002 году окончила лечебный факультет Дагестанской медицинской академии. С 2002 по 2005 г. проходила ординатуру по «семейной медицине» и с 2005 года работала на кафедре внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА.

Приступила к работе над кандидатской диссертацией в 2006 г, которая включала в себя изучение кардиореспираторной системы у больных с ревматоидным артритом на фоне приема базисной терапии. Руководителем диссертации был Ахмедханов Сайпулла Шапиевич. В свете проведения данной работы пациентам проводилась антицитокиновая терапия препаратом фактора некроза опухоли альфа (ФНО альфа) Инфликсимабом (Ремикейд). Защита кандидатской диссертации состоялась 23 сентября 2010г, на тему: «Функциональное состояние кардиореспираторной системы у больных ревматоидным артритом на фоне патогенетической терапии». За время работы было опубликовано 22 научные работ и монография на тему диссертации.

В мае 2007 года заняла первое место в конкурсе молодых ученых ДГМА. Принимала участие в создании регистра пациентов ревматоидным артритом принимающих препараты высоких технологий, а также участвовала в пилотном исследовании регистра пациентов РА на территории России.

С июня 2007 года является секретарем в Ассоциации ревматологов республики Дагестан, также являюсь членом Ассоциации ревматологов России. С сентября 2015года работает ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ.

Наиболее значимые научные труды:

· Функциональное состояние сердца и легких при ревматоидном артрите. Новые аспекты подбора базисной терапии ревматоидного артрита. «LAMBERT Academic Publishing.» 2011. — 158c. В соавторстве с Ахмедхановым С.Ш. и Джамалутдиновой А.Д.

· Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных ревматоидным артритом. VII Научно-образовательная конференция кардиологов и терапевтов Кавказа, посвященная 85-летию ДГМУ 17-18 октября 2017 г. Махачкала Сборник научных трудов С18-21. В соавторстве с Ахмедхановым С.Ш. и Джамалутдиновой А.Д.

 

Акавова Аида Муратовна, ассистент кафедры

В 2014 году окончила ДГМА по специальности «лечебное дело». В 2015 году интернатура по терапии в Санкт-Петербугском институте усовершенствования врачей экспертов. С 2017 года является ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ. С 2019 года приступила к научной работе, как соискатель учёной степени кандидата медицинских наук.

Научные и учебно-методические труды:

  • «Особенности лечения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов перенесших острый инфаркт миокарда» в соавторстве с Ахмедхановым С.Ш., Абдуллаевой Б.С., Акавовым А.Н.

 

Абуков Руслан Маликович, ассистент кафедры.

В 1975 году закончил ДМИ. После окончания прошел интернатуру в Казани. Клиническая ординатура при ДМИ с 1979 по 1981 гг. 2008-2012гг. — заочная аспирантура на кафедре факультетской терапии. Научный руководитель К-М. О. Минкаилов.

Работа в практическом здравоохранении: С 1976 года работал врачом скорой помощи при ЦРБ г. Хасавюрт. После окончания ординатуры 4 года работал врачом анестезиологом-реаниматологом в ЦРБ г. Хасавюрт. С 1990 года – врач-терапевт студенческой поликлиники г. Махачкала. С 2005 по 2014 год работал врачом скорой медицинской помощи при городской больнице г. Каспийск.

Работа в системе образования: С 1986 по 1990 гг. и в 2014-2015 гг. старший лаборант кафедры поликлинической терапии, далее кафедры факультетской терапии ДМА.

С 2015 года ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ.

Некоторые научные труды:

  • Влияние хеликобактерной инфекции на сердечно-сосудистую патологию, с соавт., в сб. Проблемы экологической медицины VI, Махачкала 2016
  • Оценка качества пульмонологической помощи населению в амбулаторных условиях, с соавт., в сб. Проблемы экологической медицины VIII, Махачкала 2016
  • Этиологическая структура внебольничных пневмоний . с соавт. в сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии “Шамовские чтения”, Махачкала 2018

 

Гимбатова Айшат Абдулвагабовна, старший лаборант кафедры.

В 2009 году окончила лечебный факультет ДГМА с отличием. С 2009 по 2012гг клиническая ординатура по терапии (ДГМА). С 2012 по 2017гг работала врачом-ординатором отделения терапии в ГБУ РД РМЦ «Госпиталь Ветеранов». В 2015г прошла профессиональную переподготовку по специальности «Гастроэнтерология» в МГМУ им. Сеченова (г. Москва). В 2017г профессиональную переподготовку по специальности «Эндоскопия» в ДГМУ. С 2017 по 2018гг работала врачом-гастроэнтерологом в частных медицинских центрах г. Махачкалы. С января 2019г по настоящее время – старший лаборант кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМУ.

 

Сулейманова Зухра Латифовна, средний лаборант кафедры.

Закончила Дербентское медучилище, фельдшерско-акушерское отделение в 1972 году. В 1977 г. специализация на клинико-биохимического лаборанта при РКБ (г. Махачкала). Работала клиническим лаборантом с 1977 по 1981 год в ЦРБ Табасаранского района, с. Хучни. С 1981 работала в клинико-биохимической лаборатории РКБ. С 1985 года на кафедре пропедевтики внутренних болезней ДМИ. Участвовала в обследовании больных с гемоглобинопатиями в Дагестане (проводила забор крови, электрофорез гемоглобина, тесты на серповидноклеточность, проба на Н-гемоглобин, на микросфероцитоз и. д., в том числе при обнаружении гемоглобина Дагестан.)

 

История кафедры

Шамов Ибрагим Ахмедович
Родился 15 мая 1930 года в с. Кубачи ДАССР.
В 1956 году с отличием окончил Дагестанский государственный медицинский институт.
1956 — 1957 гг. врач одного из районов ДАССР. С 1958 по 1968 гг.- ассистент кафедры госпитальной терапии Даггосмединститута, с 1968 по 1971 гг.- доцент той же кафедры. С 1972 г.- заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, с 1971 по 1990 гг.- проректор по учебной работе Даггосмединститута.
В 1964 году защитил кандидатскую диссертацию: «Материалы к вопросу о роли кишечной микрофлоры в генезе диетных (энтерогенных) поражений печени». В 1973 г. — докторскую диссертацию: «Классификация, клиника, диагностика и лечение амилоидоза». Профессор с 1974 года.
Приоритетное научное направление в 1963 — 1983 гг. — работа над проблемой амилоидоза. До работ И.А.Шамова считалось, что амилоидоз — необратимое состояние. В экспериментально-клинических исследованиях автором была доказана возможность обратного развития амилоидоза на ранних стадиях и разработаны схемы долговременного лечения болезни. Эта работа отражена в его 3-х монографиях.
За научную разработку этой проблемы он, совместно с рядом московских коллег, был удостоен Государственной премии СССР по науке за 1983 год.
С 1985 г. — по настоящее время И.А. Шамов занимается разработкой проблем гематологической нормы и патологии в Республике Дагестан. По этой теме им также были выпущены 3 монографии, которые были удостоены Государственной премии Республики Дагестан по науке в 2003 году.
Всего научных работ около 300.
Основные труды. Профессиональная наука: 1. Шамов И.А. Амилоидоз. Махачкала: Дагкнигоиздат., 1970. 121 с.; 2. Шамов И.А. Классификация, клиника, диагностика и лечение амилоидоза. Махачкала: Дагкнигоиздат,1974. 178 с.; 3. Серов В.В., Шамов И.А. Амилоидоз. М.: Медицина,1977. 288 с.; 4. Шамов И.А., Хасаев А.Ш., Казиева Х.Э. Гемоглобинопатии Дагестана. Махачкала: Дагкнигоиздат, 1986. — 174 с.; 5. Шамов И.А. и соавторы. Лейкозы взрослых в Дагестане. Махачкала, 1993. — 110 с.; 6. Шамов И.А. и соавторы. Железодефицитные анемии в Дагестане. Махачкала, 1994. — 108 с.; Педагогические труды: Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методические пособия. 5 изданий — Махачкала-Москва, 1977-2002; Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для лечебных факультетов медвузов РФ. — М., изд-во УМО МЗ РФ, 2005. – 524 с.; Пропедевтика внутренних болезней для стоматологов и педиатров. Учебное пособие для медвузов Р.Ф. — М.: изд-во УМО МЗ РФ, 2005. – т.1. 460 с., т.2 – 158 с.
Под его руководством защищены 3 докторские и 12 кандидатских диссертаций.
Будучи проректором по учебной работе Дагмединститута, И.А. Шамовым были организованы исследования и внедрены в практику результаты по научной организации педагогического процесса, по программированному контролю, использованию в учебном процессе ЭВМ, основам деонтологии и этики врача.
И.А. Шамов является одним из ведущих специалистов СССР и России по вопросам этики и деонтологии врача, а в последние годы — биоэтики. В период его работы проректором Дагмединститут был ведущим медвузом РФ по данным вопросам. Здесь по поручению отдела по высшей школе МЗ РФ (В.В. Шляпников) была создана межкафедральная программа преподавания этой дисциплины во всех вузах РФ. Сам И.А. Шамов является автором 17 книг по этике, деонтологии и биомедицинской этике: Искусство врачевания. 3 издания (Махачкала — Ростов-на-Дону), 1980-1987; Врач и больной. М.: изд-во Унив. Дружбы народов, 1986. — 166 с.; 8. Звонок к врачу. М.: Современный писатель,1993. — 287 с. Учебники для медвузов РФ: Биоэтика. Учебник. М.: Медицина, 2002. — 340 с.; Биомедицинская этика, Махачкала, 2005. – 407 с.; Биомедицинская этика. М.: Медицина. – 340 с. и др. Книги эти издавались как в Махачкале, так и в Москве, Ленинграде, Киеве, Ростове-на-Дону, Ставрополе и др. городах. 2 книги автора получили российские премии на конкурсе лучших книг по медицине (за 1982 и 1984 гг.).
Ряд книг им издано в соавторстве с выдающимися советскими учеными — академиками Ф.И. Комаровым, В.П. Петленко (Киев, Ленинград): Комаров Ф.И., Петленко В.П., Шамов И.А. Философия и нравственная культура врачевания. Киев: Здоровья, 1988. – 158 с.; Петленко В.П., Шамов И.А., Сахно А.В. Логика и врачебное искусство. Махачкала, 1988. 297 с., Петленко В.П., Шамов И.А. Мудрость взаимности. Л.: Лениздат, 1989. – 222 с и ряд других.
В 2001 году И.А. Шамов по совокупности его работ по этике, деонтологии и биоэтике был избран членом Международного центра Здоровья, Права и Этики, Глобального Наблюдательного Совета и экспертом ЮНЕСКО по биоэтике.
И.А.Шамов – член Союза писателей России. Известен широкому читателю как мастер короткого рассказа. Является основоположником издания ряда художественных эссе на родном кубачинском языке. Им издан целый ряд книг художественной прозы: Тосты и речи. Махачкала, «Юпитер», 2000. — 469 с.; Либретто сновидений. Махачкала, «Юпитер», 2000. — 469 с.; Проделки фантаза. Там же, 2003. — 398 с.; Последний камень. Там же, 387 с. и др.). Он известен также своими публицистическими выступлениями в периодической печати Дагестана и России по здоровому образу жизни, по ряду социальных явлений, антиклерикальной тематике.
Общественная деятельность: в период СССР — зам председателя Советского фонда мира ДАССР; ныне — зам. председателя Дагестанского Oбщества терапевтов.
Член редакционного Совета журнала «Клиническая медицина».
С 2001 года И.А.Шамов является Председателем Этического Комитета ДГМА.
Государственные награды и звания: «Орден Почета», медали «За трудовую доблесть»; «За трудовое отличие»; «Ветеран труда»; «За заслуги ДГМА». Нагрудные знаки «Отличник здравоохранения» и «Почетный знак» Советского фонда мира. «Заслуженный деятель науки РД и РФ»; «Заслуженный и «Народный врач РД».
Является действительным членом ряда общественных академий – Международной, Нью-йоркской и Петровской. За цикл работ по медицине Петровской академией наук в 2008 году И.А.Шамову присуждена премия им. Н.И.Пирогова.

 

Кафедра была открыта в октябре 1934 года. Первым организатором и заведующим кафедрой был Г. П. РУДНЕВ.

Руднев Георгий Павлович (1899 – 1970) — крупный советский инфекционист. В 1923 г. окончил медицинский факультет Донского университета. С 1934 г. по 1936 г. работал в Дагмединституте, где был первым организатором и заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней. В период заведования этой кафедрой Г.П.Руднев вел большую научную и педагогическую работу. В 1936 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора мед.наук, а в 1937 г. ему было присвоено ученое звание профессора. Г.П.Руднев участвовал в ВОВ в качестве консультанта-инфекциониста, а с 1944 г. до конца своей жизни работал заведующим кафедрой инфекционных болезней Центрального института усовершенствования врачей Минздрава СССР. Г.П.Руднев был действительным членом и членом Президиума АМН СССР. Он автор более 150 научных работ, в том числе монографий и руководств по инфекционным болезням. Под его руководством было защищено около 60 диссертаций, в том числе 20 докторских. Был наргражден двумя орденами Ленина, орденом Отечественной войны 2-й степени, многими медалями.

Ассистентами кафедры в тот период были Николай Павлович Агриколянский и Алексей Григорьевич Подварко (впоследствии профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней нашего института).

В первые годы на кафедре читались курсы физиотерапии (профессор Михаил Сергеевич Доброхотов), рентгенологии (доц. Сергей Федорович Черечукин) и лабораторному делу (Семен Дмитриевич Мешалкин) — впоследствии профессор, зав. кафедрой факультетской терапии).

Г. П. РУДНЕВ руководил кафедрой 2 года. За это время он сумел организовать коллектив клиники, наладить научные исследования, приобрести учебное оборудование, таблицы, создать небольшую библиотеку. За 2 года было выполнено 26 научных работ, преимущественно по гепатологии.

С 1936 года Г. П. РУДНЕВ перешел на другую кафедру, а кафедрой пропедевтики стал заведовать профессор В.Г.БОЖОВСКИЙ.

Божовский Владимир Григорьевич(1874–1953) — родился 27.6.1874 года в Еривани в семье личного дворянина. В 1892 году окончил Петроградскую Военно-медицинскую академию с отличием. В 1906 году защитил докторскую диссертацию «Клиническое наблюдение над состоянием кровяного давления при активной и пассивной гипертонии». В 1910-11 годах специализировался по терапии в Австро-Венгрии и Германии. Служил в армии в различных медицинских должностях в 1906-1918 годы. После этого работал в различных госпиталях, в Ярославском медицинском институте в должности профессора. В связи со студенческими делами был репрессирован в 1923 и оправдан в 1926. Звание профессора получил в 1936 году.

Приехал в Дагестан из Кисловодского Научно-исследовательского института курортологии. С 1936 г. стал заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней ДМИ. На этом посту проработал до 1951 года. Имел 43 печатные научные работы

В.Г.Божовский был прекрасным педагогом и все силы отдавал обучению студентов методам и приемам пропедевтической терапии. Являясь бессменным председателем Дагестанского научного медицинского общества, В.Г.Божовский был одним из основоположников Дагестанской школы терапевтов.

При Божовском кафедра из 2-й городской больницы перешла в Республиканскую, расширила материальную базу и по лечебной и по учебной работе. В этот период на кафедру приходят такие педагоги, как доцент Даниял Ибрагимович Шейх-Али (впоследствии профессор, зав.кафедрой факультетской терапии нашего института ), ассистент Ксения Ивановна Соколова, а лекции по рентгенологии стал читать доц. Николай Филаретович .Мордвинкин (впоследствии профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии нашего института ).

Большие трудности выпали на долю института и всех кафедр с началом 2 — й Мировой войны. Большинство преподавателей и врачей были призваны в Советскую армию. На кафедре оставались лишь профессор В. Г. БОЖОВСКИЙ и ассистент К. И. Соколова. В тяжелый военный и послевоенный период перетерпели изменения и научные интересы. На смену проблем краевой патологии пришли изыскания по заболеваниям внутренних органов у раненных и пораженных в войне.

В 1952 году профессор В. Г. БОЖОВСКИЙ уходит на пенсию и кафедру возглавляет доцент И. М. БИЛАЛОВ.

Билалов Иосиф Манасевич (1903-1983). Родился в 1903 году в г. Темирхан-Шуре Дагестанской области. В 1928 г. окончил Ленинградскую Военно-медицинскую академию, а в последующем — аспирантуру в Центральном институте усовершенствования врачей. Написал диссертация «Ацидоз и сердечная недостаточность» в 1940 году, но из-за разразившейся войны степень кандидата наук получил лишь в 1947 году. До 1941 г. работал ассистентом факультетской терапии Астраханского медицинского института. В 1941 году был призван в Советскую армию и в составе 1-го Украинского фронта прошел всю войну. Был начальником военного госпиталя, а после окончания войны – начальником терапевтического отделения Феодосийского военного санатория. Имел правительственные награды – орден Красной звезды и медали «За взятие Праги», «За взятие Берлина», «За победу над Германией». В 1946 году демобилизовался и вновь работал в Астраханском мединституте. В 1948 г. получил звание доцента и переехал на работу в Дагестанский медицинский институт. С 1952 г. стал заведующим кафедрой пропедевтики ДМИ. В 1972 г. ушел на пенсию. Имел 14 напечатанных научных работ. Работал над докторской диссертацией по теме туберкулезного перитонита в Дагестане.

В период, когда кафедрой заведовал Билалов, на кафедре работали: доценты Мадина Османовна Магомедова, Абас Нагиевич Алиев, Умаханат Джалаловна Атаева, Ассистенты Валентина Никитична Лазутина, Асият Джамаловна Хашаева, Григорий Семенович Дунаевский, Джамал Джамалович Абдулпатахов, Рашид Магомедович Солтаханов.

Клиническая база кафедры перешла из Республиканской больницы в городскую и расширилась до 50 коек. Научные исследования были посвящены туберкулезному перитониту и патологии печени. Ассистент (а впоследствии доцент) У. Д. АТАЕВА защитила под руководством И. М. БИЛАЛОВА кандидатскую диссертацию, посвященную функциональным изменениям печени при глистной инвазии.

С 1972 по 2019 год кафедрой руководил профессор ИБРАГИМ АХМЕДХАНОВИЧ ШАМОВ.

При нем кафедра в качестве базовых отделений получила гематологическое, нефрологическое отделения и отделение общей терапии и артрологии Республиканской клинической больницы, а также терапевтические и гастроэнтерологические отделения железнодорожной больницы – всего 220 коек. Кафедра имеет 10 учебных кабинетов, 1 научно-учебную лабораторию, 2 подсобных помещения. Общая площадь кафедральных помещений – более 380 кв.м.

В разное время на кафедре старшими лаборантами и лаборантами работали Киракозова Татьяна Наумовна, Меджидова Рабият Абдулмеджидовна, Гаджиева Мадина Тажудиновна, Тагиева Шафига Махмудовна, Омарова Хадижат Гаджиевна.

В настоящее время старшим лаборантом является Гимбатова Айшат Абдулвагабовна, лаборантом Зухра Латифовна Сулейманова, Препараторами — Кумсият Зайнутдиновна Зайнутдинова, Изгар Шахбанова.

Учебная работа

Предмет преподаётся на втором и третьем курсе. Обучение студентов предусматривает еженедельные лекции и практические занятия в течение всего учебного года.  Практические занятия проводится в соответствии с учебным планом в восьми учебных комнатах кафедры и непосредственно с больными на двух клинических базах. По завершению практических занятий проводится защита истории болезни, зачет и экзамен.

С 2019 года сотрудники кафедры ведут практические занятия с использованием симуляторов – кардиологического Harvey и аускультативного SAM II. Студенты получают навыки аускультации больного, запоминают на практике расположение точек аускультации на теле больного, учатся понимать особенности аускультативной картины при различных заболеваниях сердца и легких.  Занятия проводятся совместно и на базе аккредитационно-симуляционного центра ДГМУ.

Перечень практических занятий

Лекционный курс по пропедевтике на 2019-2020 гг.

Методические рекомендации для преподавателя

Учебно-методическая работа

На кафедре проводится значительная работа учебно-методического плана.

«Пропедевтика внутренних болезней»  Проф. Шамовым был издан целый ряд учебных и учебно-методических пособий различного плана: «Вадемекум по пропедевтике внутренних болезней» (Махачкала, 1980), «Пропедевтика внутренних болезней» (Москва, 1986). «Пропедевтика внутренних болезней» Махачкала, 1999 и 2000. В 2005 году книга «Пропедевтика внутренних болезней» прошла экспертизу УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и ей был присвоен гриф учебника для медвузов России. В 2005 году книга была издана в Москве в качестве учебника для медвузов РФ. Актуальное переиздание учебника — ГЭОТАР-Медиа, 2016 год. Учебник доступен через онлайн-систему «Консультант студента».

Работы сотрудников кафедры. Сотрудниками кафедры написано и издано более 45 учебно-методических пособий для студентов, которые внедрены в учебный процесс: «Деловая учебная игра в медицинском учебном заведении» (2014 — ИПЦ ДГМА и 2014 — LAP LAMBERT Academic Publishing), «Medical Chart» — схема истории болезни для англоязычных студентов, Гаджиев Г.Э., 2019, «Логические структуры тем по пропедевтике». 1977; «Пособие по усвоению практических навыков студентами 1-3 курсов» (3 издания-1986, 1987 – Махачкала, 1990 – Ставрополь); «Методические рекомендации по использованию ситуационных и проблемных задач». 1988. Все эти пособия составлены коллективом кафедры. «Диффузный токсический зоб». Метод. пособие для студентов. М-Р-М.Солтаханов, 2002; «Клиника, диагностика и лечение миеломной болезни», «Современное лечение гемофилии» Х.Э.Казиева и соавторы; «Диагностика эндокринных заболеваний» М-Р.М.Солтаханов и Э.М. Солтаханов, 2006. и др.

Научная работа

Кафедра внесла следующий вклад в отечественную науку.

По проблеме амилоидоза:

  • Разработка вопросов патогенеза и классификации амилоидоза.
  • Внедрение в практику (впервые в Советском Союзе) биопсии слизистой оболочки прямой кишки для диагностики амилоидоза.
  • Решение вопроса об обратимости амилоидоза на ранних стадиях.
  • Разработка схем длительного лечения и профилактики амилоидоза.
  • Выпуск 3 монографий по амилоидозу (до сих пор – единственных по данной проблеме в СССР И России), приведших к присуждению Государственной премии СССР по науке 1983 года.

По анемиям:

  • Разработка основных вопросов эпидемиологии, генетики и клиники гемоглобинопатий Дагестана.
  • Открытие нового аномального гемоглобина «Дагестан».
  • Обобщение материалов и выпуск 2 монографий по гемоглобинопатиям.
  • Доказательство наличия генетических маркеров у больных ЖДА, которые могут быть использованы как важные диагностические критерии.

По лейкозам:

  • Эпидемиолого-географическая и этно-генетическая оценка проблемы лейкозов взрослых в Дагестане.
  • Создание регионарного регистра лейкозов в Дагестане.
  • Издание монографии «Лейкозы взрослых в Дагестане».

На кафедре выполнены и защищены следующие диссертации:

Докторские:

  • И.А.Шамов. Вопросы классификации, клиники, диагностики и лечения амилоидоза. 1973
  • А.Ш.Хасаев. Экологические, этнические, наследственные факторы возникновения, распространения гипохромных анемий и их клинический полиморфизм. 1982
  • С.Ш.Ахмедханов. Железодефицитные анемии молодого возраста. 2000.
  • Х.Э.Казиева. Экологическая эпидемиология лейкозов в регионе Северного Кавказа. 2001.
  • Г.Э.Гаджиев. Питание и артериальная гипертония. 2003

Кандидатские:

  • У.Д. Атаева. Материалы к изучению функционального состояния печени при некоторых гельминтозах в условиях Дагестана. 1967
  • Н.Р. Асланова. Функционально-морфологические изменения и обмен макроэргических фосфорорганических соединений в слизистой оболочке толстой кишки у больных хроническим энтероколитом. 1977.
  • Х.Э. Казиева. Клиника и диагностика доброкачественных гемоглобинопатий. 1984
  • М.Х. Измайлова. Состояние кишечника у больных ревматоидным артритом. 1984
  • С.А. Абдулхаликов. Изменения кишечника при сахарном диабете. 1984
  • П.С. Нурмагомаева. Разработка гигиенических рекомендаций по профилактике алиментарного дефицита железа. 1988
  • Ш.М. Мусаева. Состояние белкового и аминокислотного обмена в слизистой оболочке толстой кишки у больных хроническим энтероколитом. 1989
  • П.О. Гасанова. Состояние всасывательной способности тонкой кишки у больных ЖДА. 1992.
  • Ш.М.Закарияев. Лейкозы взрослых в Дагестане. 1993
  • В.С. Грабовский Клиническая функциональных сдвигов лимфоцитов, полиморфноядерных нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов у пожилых. 1996
  • Моллаева Н.Р. Состояние микроциркуляции и реологии крови при некоторых формах анемий и лейкозов. Махачкала, 2003.
  • Н.Дж. Байгишиева. Полиморфизм клинических фенотипов серповидноклеточной болезни в Дагестане. Махачкала, 2008.
  • А.Р. Ахмедова. Генетико-эпидемиологическое исследование железодефицитной анемии в этнически и экологически подразделенных группах женщин Дагестана.Махачкала, 2008

Научные исследования кафедры приобрели определенный и целенаправленный характер. Вначале исследования были посвящены амилоидозу. Приоритетное научное направление в 1963 — 1983 гг. — работа над проблемой амилоидоза. До работ И.А.Шамова считалось, что амилоидоз — необратимое состояние. В экспериментально-клинических исследованиях автором была доказана возможность обратного развития амилоидоза на ранних стадиях и разработаны схемы долговременного лечения болезни. Эта работа отражена в его 3-х монографиях: 1. Шамов И.А. Амилоидоз. Махачкала: Дагкнигоиздат., 1970. — 1 – 121 с.; 2. Шамов И.А. Классификация, клиника, диагностика и лечение амилоидоза. Махачкала: Дагкнигоиздат,1974. — 1 – 178 с.; 3. Серов В.В., Шамов И.А. Амилоидоз. М.: Медицина,1977. — 1 – 288 с.;

За научную разработку этой проблемы он, совместно с рядом московских коллег, был удостоен Государственной премии СССР по науке за 1983 год.

В последующий период основным направлением научной работы кафедры стала краевая патология — различные заболевания крови. По данному циклу исследований были завершены докторская диссертация доцента кафедры Ахмеда Шейховича Хасаева, кандидатская диссертация ассистента Ханичы Эльмурзаевны Казиевой, выпушена монография «Гемоглобинопатии Дагестана» 1986 (Махачкала) и «Серповидноклеточная анемия» (И.А.Шамов и Н.Ч.Байгишиева. Махачкала, 2006). Эти работы имеют прямой выход в практическое здравоохранение Дагестана. В 2008 году Н.Дж.Байгишиева защитила кандидатскую диссертацию на тему «Полиморфизм клинических фенотипов серповидноклеточной болезни в Дагестане». В том же году А.Р. Ахмедова защитила диссертацию на тему «Генетико-эпидемиологическое исследование железодефицитной анемии в этнически и экологически подразделенных группах женщин Дагестана».

После завершения цикла работ по гемоглобинопатиям кафедра сосредоточилась на проблеме лейкозов в Дагестане. Проведены чрезвычайно интересные исследования лейкозов взрослых в Дагестане, которые завершились защитой кандидатской диссертации Шахбаном Мирзабековичем Закарияевым, докторской диссертации Х.Э.Казиевой и изданием монографии «Лейкозы взрослых в Дагестане» (1993 год); кан

По вопросам анемий продолжались работы по изучению разных, малоизученных сторон железодефицитного малокровия. Эти работы завершились защитой кандидатских диссертаций Патимат Саадуевной Нурмагомаевой и Патимат Омариевной Гасановой, докторской диссертации Сайпулой Шапиевичем Ахмедхановым и изданием книги «Железодефицитные анемии Дагестана» (1994 год).

Параллельным направлением периода 70-х начала 80-х годов на кафедре было изучение состояния кишечника при внутренних заболеваниях. Эти исследования завершились защитой кандидатских диссертаций Назифой Рауфовной, Маликой Хайбулаевной Измайловой, Салимханом Абдулхаликовичем Абдулхаликовым и Шаризой Мамаевной Мусаевой.

 

 

Большое внимание на кафедре все годы уделяется обучению студентов этике и деонтологии врача. Решению этого вопроса способствовали написанные и изданные зав. кафедрой, профессором И. А. Шамовым книги: «Искусство врачевания» выдержавшее три издания (Махачкала); «Двое за чертой здоровья» (Махачкала,1983); «Врач и больной» (Москва, 1986); «Философия и нравственная культура врачевания» (Киев, 1988); «Логика и врачебное искусство» (Махачкала,1988); «Мудрость взаимности» (Ленинград, 1989); «Человек, общество, здоровье», (Ставрополь,1990); «Сущность современной парамедицины», Ставрополь,1991) и «Звонок к врачу» (Москва, 1993). А также ряд выступлений в центральной печати, на конференциях, чтение лекций для студентов.

В 2001 году, в связи с изменениями принципов этики и деонтологии и формированием биомедицинской этики И.А.Шамовым через издательство «Медицина» было издано учебное пособие «Биоэтика». В последующем его книга «Биомедицинская этика» прошла экспертизу УМО и ей был присвоен граф учебника для медвузов. Книга издана в 2005 году в Махачкале. А в 2006 году – в Москве в качестве учебника для медвузов России.

За эти труды проф. И.А.Шамов в 2000 году избран членом Международного Центра Здоровья, Права и Этики, в 2005 — экспертом ЮНЕСКО по биоэтике и включен в состав Глобального Наблюдательного Совета Юнеско по биоэтике.

Вклад кафедры и лично И.А.Шамова в учение об этике, деонтологии врача и биомедицинской этике: 1. Выпуск первого в России учебника по биоэтике и биомедицинской этике, выдержавшего 3 издания, в том числе 2 в Москве, в издательстве «Медицина» (2004 и 2006). 2. Впервые в СССР обсуждение вопросов эйтаназии. 3. Впервые в СССР и России освещение вопросов деонтологии больного. 4. Впервые в России освещение и разработка вопросов проблемы нанотехнологий и биомедицинской этики. 5. Издание 34 работ по вопросам этики и деонтологги врача и биомедицинской этики, в том числе 6 книг, учебников и учебных пособий.

 

Лечебная работа

Кафедрой проводится лечебно-консультативная работа в 4 отделениях ГБУЗ РД «Республиканская клиническая больница» (гематологическом, онкогематологическом, нефрологическом, общей терапии). Еженедельно проходят обходы зав. кафедрой Гусейнова А.А., в которых участвуют как врачи отделения, так и сотрудники кафедры и студенты. Зав. кафедрой Гусейнов А.А., профессор Гаджиев Г.Э. и доценты консультируют больных, участвуют в консилиумах. Ассистенты, доценты участвуют в разборе летальных случаев,  рецензируют истории болезни. Ежегодно внедряется 3-5 новых методов диагностики и лечения.

Для практических врачей республики был написан и издан ряд пособий по диагностике и лечению различных заболеваний, в частности: «Рациональное применение антибиотиков», «Редкие болезни и синдромы в клинике внутренних болезней», «Особенности клиники, течения и лечения бактериальных заболеваний почек у беременных», «Кожные эритемы в практике врача», «Наследственные заболевания крови Дагестана». Большой популярностью среди врачей пользуется «Лечебник» проф. И.А.Шамова. За 2004-2018 годы он выдержал 7 изданий.

 

Новости кафедры

21 декабря 2019 года состоялось второе заседание студенческого научного кружка кафедры пропедевтики внутренних болезней.

На заседании присутствовали:

  • Гусейнов А.А., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
  • проф. Гаджиев Г.Э., доцент Ахмедова Ш.М., ассистенты Абуков Р.М., Акавова А.М.
  • научный руководитель СНК пропедевтики внутренних болезней, Шамов З.М.
  • кружковцы, студенты 3 курса

Вначале выступил зав. кафедрой Гусейнов А.А, он отметил, что по более, чем по 15 темам, по различным разделам медицины, таким как пульмонология («Кашель в медицинской практике»), гематология («Распространенность гемобластозов в р. Дагестан»,»Распространенность анемии у беременных в республике Дагестан»,»Железодефицитная анемия у студентов нашего вуза»), гастроэнтерология («Пищевое поведение людей с избыточным весом»,»Критика лечения  хеликобактериозов в Дагестане») и другим на кафедре уже начата работа. Зав. кафедрой также заметил что большая часть сотрудников активно участвует в работе кружка, являясь научными руководителями студенческих групп.

Далее выступили кружковцы. Первое выступление Гамзатовой Исбаният было посвящено болезни Бехчета, редкому заболеванию, встречающемся только в странах «Великого шелкового пути». Второе выступление Мингалиевой Айгуль «Антибиотикорезистентность как угроза национальной безопасности» показало результаты работы по анкетированию студентов университета. В работе выявлена высокая частота самолечения антибиотиками среди будущих врачей, в том числе при вирусных нифекциях. В работе также выявляется низкий уровень знаний части анкетируемых о правилах назначения антибиотиков. В третьем выступлении Гасанова Рабия провела анализ частоты и структуры обращений населения к терапевтам в различных поликлиниках г. Махачкала. В конце заседания Гусейнов А.А. подвел итоги первого месяца работы кружка. Следующее заседание запланировано на конец февраля.

Студенческий научный кружок

30 ноября 2019 года прошло первое заседание студенческого кружка на кафедре пропедевтики внутренних болезней. С напутственным словом для кружковцев выступил заведующий кафедрой Гусейнов Али Ажубович. Во время выступления заведующий кафедрой описал возможности студенческой работы на кафедре пропедевтики внутренних болезней, сформулировал общие задачи и цели студенческого кружка, высказал надежду, что кружковцы смогут ярко проявить себя как на уровне университета, так и на межвузовском уровне.

 

 

 

 

 

 

 

 

Преподаватели кафедры: Гаджиев Гаджи Эфендиевич, Мусаева Шариза Маммаевна, Ахмедова Авлат Рукнитдиновна, Багомедова Наталья Васильевна предложили возможные направления исследований, соответствующие современным проблемам в терапии, гематологии, нефрологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шамов Закарья Меджидович, научный руководитель кружка, описал первую задачу кружковцев – это подбор литературы по теме своей работы и составление обзора, показал студентам вызывающие доверие источники научной информации, предложил студентам выступить на следующем заседании, посвященном поиску научной информации и составлению дизайна исследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

На заседании также выступила Меджидова Эльмира, студентка 340 группы с презентацией, посвященной поиску в PubMed. Общим голосованием Меджидову Эльмиру выбрали старостой кружка. Алискандиева Муъминат Абдурахмановна была назначена секретарем студенческого кружка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Объявления

Очередное заседание студенческого кружка состоится 29 февраля 2019 года в лекционном зале морфокорпуса на 2 этаже в 10 часов. Приглашаем всех желающих!

 

.

 

Рекомендуемая литература

Пропедевтика внутренних болезней

основная

  • А. Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней   6 изд.: учебник — Москва : Шико, 2016.
  • И. А. Шамов.  Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики: учебник — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016

дополнительная

  • Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: учебник — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  • Основы семиотики заболеваний внутренних органов : учебное пособие / А. В. Струтынский, А. П. Баранов, Г. Е. Ройтберг Ю. П. Гапоненков. — 12-е изд. — Москва : МЕДпресс-информ, 2020.
  • Деловая учебная игра в медицинском учебном заведении / Шамов И.А. и соавторы. Махачкала: ИПЦ ДГМА. 2014.
  • Консультант студента http://www.studmedlib.ru/cgi-bin/mb4x
  • Консультант врача  http://www.rosmedlib.ru/kits/mb3/mb3_aWmed_spec-esf2k2zl -select20160376.html  

Учебная практика 1 курс

дополнительная

  • Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» : учебное пособие / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

 

 

Экзаменационные вопросы

Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней 2019-2020 гг.

Тестовые задания

Ситуационные задачи

Рабочие программы и аннотации

Рабочая программа «Пропедевтика внутренних болезней» лечебного факультета

Аннотация рабочей программы

Самообследование.

План воспитательной работы со студентами.

Самообследование

Учебная работа

Перечень практических занятий

Лекционный курс по пропедевтике на 2019-2020 гг.

Методические рекомендации для преподавателя

Студенческий научный кружок

План работы студенческого кружка

_________________________________________________________________________________________________________________________

Файловый архив прошлых лет

Экзаменационные вопросы по пропедевтике 2016-2017г.

Экзаменационные вопросы

Элективные курс по гематологии

История болезни

История болезни (образец студентам)

Кафедральное оборудование

Кафедральные помещения

Лекции; расписание 2 курс СД

Лекции

Лекционный курс по пропедевтике

Лучевая  диагностика

Материалы по самообследованию

Перечень необходимых материалов для практики

Перечень практических занятий по  пропедевтике

Планы учебной и научной работы

Практические  занятия (сестринское дело)

Практические занятия

Практические знания 

Рабочая программа по пропедевтике

Рабочая программа по  лучевой  диагностике 

Рабочая программа Лучевая диагностика (практических занятия)

Самообследование

Ситуационные задачи

Сотрудники (таблица для ректората)

Справка материально-технического обеспечения

Стандарты ответов на ситуационные.задачи

Учебные помещения кафедры в базовых отделениях

Экзаменационые тесты 

Ресурсы

Сборник задач по пропедевтике внутренних болезней без ответов

Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней для педиатрического факультета

Список всех научных трудов

Индивидуальные планы работы

Годовая часовая нагрузка на 2015

Годовая часовая учебная нагрузка 2015.

Индивидуальный план работы 2015-2016

Методика

Методические указания для преподавателя

Методические  указания для преподавателя.

Аускультация легких 

Патологические дыхательные шумы

 Функционально-диагностические исследования 

Легочная недостаточность

Исследование мокроты 

Расспрос, опрос, пальпация 

Аускультация сердца. Тоны.

Аускультация сердца.Шумы

Функционально-диагностические исследования сосудов

Артериальное давление

ЭКГ.Норма

ЭКГ в диагностике стенокардии и инфаркта

Нарушение ритма сердца

Сердечная недостаточность 

Расспрос и опрос больного с ЖКТ

Пальпация и перкуссия

Методы исследования поджелудочной железы

Методы исследования при заболеваниях кишечника 

Признаки цирроза печени

Методы исследования при заболеваниях печени и желчных путей

Клинические синдромы при заболеваниях печени

Осмотр при заболеваниях почек

Методы исследования при заболеваниях почек

 Почечная недостаточность 


Использованные источники: https://dgmu.ru/fakultety/lechebnyj-fakultet/propedevtiki-vnutrennih-boleznej/

Схема истории болезни, Методические указания для студентов II-III курсов медицинских институтов

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М. К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов II-III курсов

медицинских институтов

Якутск 2011

Предлагаемое учебно-методическое указание по заполнению истории болезни предназначено для студентов II-III курса медицинских ВУЗов.

Составители: д. м.н., профессор ,

к. м.н., доцент ,

к. м.н., доцент ,

к. м.н., доцент .

Северо-восточный федеральный университет, 2011

ВВЕДЕНИЕ

Схема истории болезни предназначена для студентов II-III куров медицинских вузов. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

История болезни – это важнейший медицинский документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствовавших возникновению и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе.

Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне исследовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессиональным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного.

Несмотря на большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного объективного исследования – остается незыблемым («condition sine qua non»). Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которых во многом зависит успех лечения.

К сожалению, большинство диагностических ошибок, которые продолжают совершать врачи, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема болезни поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания.

Медицинский институт в составе Северо-Восточного федерального университета

Наименование лечебного учреждения ______________________________________

Кем направлен больной __________________________________________________

Дата поступления в клинику ______________________________________________

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Возраст ________________________________________________________________

Национальность _________________________________________________________

Пол ____________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________

Профессия ______________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Социальное положение ___________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз, с которым больной направлен в клинику ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Окончательный клинический диагноз _____________________________________

(основной) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(сопутствующий) ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(осложнения) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Необходимо выяснить у больного, что его беспокоит. Важно запомнить то, что надо дать возможность высказаться самому больному о его субъективных ощущениях болезни, при этом выделяя основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфические для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т. д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т. д.

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т. д.

·  При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализации и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т. д.

·  При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления).

·  При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т. д.

·  При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его проявления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

·  При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменения диуреза.

·  При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

·  При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

·  При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.

Характеристика болевого синдрома

1.  Точная локализация болезненных явлений. При этом не следует ограничиваться констатацией факта болей: «болит голова», «болит живот», а следует добиться от пациента детализации данного симптома – чтобы показал где болит. Например: «болезненность в левой височной области», «боль в правой подвздошной области».

2.  Выявление иррадиации болей.

3.  Качественная характеристика болей: сжимающий, ноющий, жгучий, приступообразный, режущий и т. д. Если пациент не может подобрать характеристику, то больному следует предложить перебрать различные варианты характеристики болей.

4.  Интенсивность болей.

5.  Продолжительность болей.

6.  Факторы вызывающие болезненные ощущения (физическое или психо-эмоциональное напряжение, прием пищи и т. д.).

7.  Чем купируется боль.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливость и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т. п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. По сути раздел «жалобы» является частью анамнеза заболевания, но для удобства восприятия он представляется раздельно. При опросе же пациента можно поступать двояко: либо согласно приводимой схеме, т. е. жалобы выявляются отдельно, либо расспрос начинается с анамнеза заболевания: «Как Вы заболели?», «Что Вас сейчас беспокоит?».

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие ставились диагнозы, влияние на течение болезни.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

Вариант вопросов:

1.  В течение какого времени считает себя больным?

2.  Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3.  Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4.  С каких признаков началось заболевание?

5.  Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

6.  Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, у мужчин участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: Для женщин – время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Количество беременностей и чем они закончились. Роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т. п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, вибрации и других вредностей).

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: Режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Следует учитывать, что подавляющее большинство наркоманов факт употребления и применения наркотиков отрицают.

Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток в виде чего это проявляется. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела. Нормальная (от 36º до 37ºС).

По степени повышения температуры тела различают лихорадку:

·  Субфебрильную (от 37º до 38ºС)

·  Умеренную (фебрильную) (от 38º до 39ºС)

·  Высокую (от 39º до 41ºС)

·  Чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41º).

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый (телесный), смуглый, красный (гиперемия), синюшный (цианоз), желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (петехия, розеола, папула, пустула, везикула, булла, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т. д.

Наличие пальпируемых образований: липома.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет подногтевого ложа (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Измерение антропометрических показателей и расчет индексов: Кетле, Пинье, росто-весового показателя.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые (возможно и логтевые и подколенные). Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оценивается их величина. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кажи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ (описывать при каждой системе органов исследования)

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т. д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления, усиления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoё): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая - при крупозной пневмонии, малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoё): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Число дыхательных движений. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т. ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. При наличии одышки определяют ее вид: инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичности грудной клетки).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа (Норма) Слева (Норма)

Высота стояния верхушек спереди - 2-3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади - на уровне 7 ост отр шейн/позв

Ширина полей Кренига - 5-6 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии 5 межреберье не определ.

По срединноключичной линии 6 ребро не определ.

По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро

По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По срединноключичной линии 4-6 см -

По средней подмышечной линии 6-8 см 6-8 см

По лопаточной линии 4-6 см 4-6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль в области сердца: локализация (за грудинной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т. д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoё): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

ОСМОТР

Осмотр шеи: Состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая – на 1-2 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком

верхняя – на III ребре

Поперечник относительной тупости сердца (в см) – 11-13 см.

Ширина сосудистого пучка (в см) – 5-6 см.

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная к др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины.

левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

верхняя – на IV ребре.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений за 1 минуту.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона на верхушке.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона на аорте и легочной артерии.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.)

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т. д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: Место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Наличие расширенний вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ОСМОТР

Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии (указатель, по какому ребру) – VI межреберье.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги.

верхняя передне срединная линия – от найденного уровня по правой срединно-ключичной линии от VI межреберье опускаем перпендикуляр на срединную линию и отмечаем точкой.

нижняя граница печени по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мочевинного отростка.

по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

размеры печени по Курлову в среднем 9х8х7 (±1-2) см по каждой линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости. При наличии болезненности определение симптомов: Кера, Георгиевского Мюссе (френикум-симптом), Василенко, Мерфи, Ортнера.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т. д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки - в норме определяется между IX-X ребрами. Поперечник селезенки 4-6 см, длинник селезенки 6-8 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменения положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т. д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ОСМОТР

Лицо: facies nephritica

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЖАЛОБЫ

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: Характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: Настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестензия, гиперестезия, перестезия), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

ОСМОТР

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Устойчивость в позе Ромберга (при стоянии с сомкнутыми ногами закрывание глаз лишает больного равновесия).

Симметричность мышц лица (симметричность носогубных складок при оскале зубов). Положение языка при высовывании.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по следующему примерному плану:

1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;

3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательства нозологического диагноза);

4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

План ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Студенческие истории болезни все эти данные берутся из врачебной истории болезни. Необходимо заключение по каждому анализу.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1)  Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

а) название заболевания,

б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2)  Диагноз осложнений основного заболевания;

3)  Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее проводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

а) провести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел VII), не повторяя его подробно,

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз,

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными,

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательного аргументировать эти изменения,

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний.

С этой целью:

1)  В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2)  Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;

3)  Доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;

4)  Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5)  На основании такого сопоставления клинической картины, имеющийся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

ДНЕВНИК

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т. д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных мероприятий, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и т. д.).

ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т. д.).

ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.  Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз.

2.  Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.  Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4.  Основные патологические данные по органам.

5.  Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических исследований, ЭКГ, биохимии, данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов.

6.  Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т. д.

7.  Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8.  Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

Больной А 35 лет.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

10.09.10

11.09.10

12.09.10

13.09.10

14.09.10

15.09.10

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

tºC

41

40

39

38

37

36

дни

У – утро

В – вечер

График-схема истории болезни больного с крупозной пневмонией

Больной А 35 лет

Симптомы

Графическое изображение по дням

Боли в груди

Одышка

Кашель с мокротой

АД, мм рт. ст.

Анализ крови:

Лейкоциты (х109)

Палочкоядерные нейтрофилы

СОЭ мм/час

Диагноз

10.090909

 

 

120/80 110/70 120/80

19,012 12,0

13 7

21 15

Правосторонняя нижняя долевая пневмония

Графическая схема истории болезни

Для большей наглядности динамики течения заболевания история болезни представляется в виде графической схемы (или таблицы).

Вверху по горизонтали отображается временной интервал. В зависимости от конкретной нозологической формы это могут быть дни или недели. При хроническом течении – месяцы, годы. Важно отражать периоды ремиссий и обострений. Слева по вертикали отображаются основные клинические симптомы и лабораторные показатели. Динамика клинических симптомов обычно отображается волнистой линией – усиление, ослабление.

Лабораторные признаки – либо цифры (например, число эритроцитов, гемоглобинов и т. д.), либо в виде столбиков (СОЭ, уровень ферментов, билирубинов).

Снизу в виде вертикальных стрелок указывается медикаментозное воздействие.

При успешно проводимой терапии динамика клинических симптомов положительная – их выраженность уменьшается вплоть до исчезновения.


Использованные источники: https://pandia.ru/text/77/376/25722.php

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.