Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Пневмония антибиотики левофлоксацин лечение

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

УДК: 616.24-002-036.1-07-08533(045)

Д.К. Валиева

Городская поликлиника №2 г. Костанай


пневмония воспаление легких правильное лечение

Изучена динамика клинических и лабораторных показателей у 60 пациентов внебольничной пневмонией на фоне терапии респираторным фторхинолоном левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки. В исследовании выявлена высокая эффективность и безопасность препарата.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, левофлоксацин, лечение.

 

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение красноухой черепахи от пневмонии
Доклад пневмония у детей

В мире сложилось два подхода к назначению эмпирической стартовой антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторных условиях больным внебольничной пневмонией (ВП). В соответствии с «американским» подходом препаратами выбора в терапии больных с нетяжелой ВП являются антибиотики активные в отношении атипичных возбудителей: макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин [1]. Согласно «европейскому» подходу, предпочтение следует отдавать антибиотикам, проявляющим высокую активность в отношении пневмококков, прежде всего, лактамам и макролидам [2]. Систематическое обращение к теме АБТ внебольничной пневмонии обусловлено несколькими причинами: пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания [1]; отмечается рост частоты выделения резистентных штаммов возбудителей ВП [2, 3]. И наконец, немаловажным фактом является появление на фармацевтическом рынке новых антибактериальных препаратов. В национальных рекомендациях по лечению ВП препаратами выбора, помимо аминопенициллинов и макролидов, указаны «респираторные» фторхинолоны [4]. Одним из препаратов этой группы является левофлоксацин, который обладает широким спектром действия, характеризуется бактерицидной активностью против типичных и атипичных возбудителей ВП, включая лекарственноустойчивые штаммы S. pneumoniae [5].

Цель исследования  — оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата левофлоксацина при ВП нетяжелого течения.

Материалы и методы исследования. Обследовано 60 пациентов (41 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет, обратившихся к участковому врачу по поводу ВП среднетяжелого течения. Средний возраст составил 37 ± 4 года. Все пациенты получали препарат левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки. Критериями включения в исследование являлись «свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме и наличие, по меньшей мере, одного «большого» и/или двух «малых» клинико-лабораторных признаков ВП. К числу «больших» признаков относились лихорадка ≥38,0°С в анамнезе или на момент осмотра (при аксиллярной термометрии) и продуктивный кашель, к «малым» – боли в грудной клетке, связанные с дыханием, физические признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука, бронхофония и др.), лейкоцитоз > 10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) независимо от общего количества лейкоцитов.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Критериями невключения пациентов явились: предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более; одновременная антибиотикотерапия по поводу данного заболевания; тяжелое течение пневмонии; сопутствующие заболевания (туберкулез, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные образования, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, эпилепсия); признаки бактериальной инфекции другой локализации в стадии обострения, помимо пневмонии, требующей дополнительного приема антибиотиков; беременность и лактация; непереносимость фторхинолонов; неспособность соблюдения пациентом условий протокола (по мнению исследователя); участие в другом клиническом исследовании. Всем больным проводились лабораторные и инструментальные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.

При первоначальном обследовании проводилась оценка соответствия пациента критериям включения/исключения, исследование витальных функций, клинических симптомов, лабораторных данных и рентгенографии грудной клетки. При соответствии пациента всем критериям ему назначался левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки. На 3-и сутки АБТ проводилась оценка динамики клинических показателей и первоначальная оценка эффективности терапии левофлоксацином (терапия считалась эффективной при наличии 1 и более из следующих критериев: t<37,5°С, отсутствие (снижение) интоксикации, ЧД < 20 в мин, отсутствие (уменьшение) гнойной мокроты), а также учитывались нежелательные явления при приеме препарата. Если терапия была эффективной и отсутствовали серьезные нежелательные явления, то пациент продолжал прием левофлоксацина. На 7-й день также проводилась оценка клинических показателей и лабораторных данных, выполнялась рентгенография грудной клетки. На основании полученных данных оценивалась достаточность терапии левофлоксацином. Если по всем критериям (t<37,5°С, отсутствие интоксикации и гнойной мокроты, ЧД < 20 в мин, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в сторону юных форм) терапия была эффективной, то антибиотикотерапия считалась достаточной, и прием левофлоксацина прекращался. В случае признания терапии недостаточной пациент продолжал прием препарата, а на 10-й и 14-й дни проводилась дополнительная оценка клинических и лабораторных данных, и решался вопрос о достаточности терапии левофлоксацином. При каждом обследовании проводился учет нежелательных явлений при приеме препарата. На 30-й день исследования, проводился сбор информации о состоянии пациента — оценивались клинические симптомы, на основании которых проводилась итоговая оценка эффективности исследуемого препарата (выздоровление, улучшение, отсутствие эффекта, рецидив).

Результаты исследования и их обсуждение. Терапия левофлоксацином оказалась эффективной у 95% пациентов: 57 из них завершили прием препарата на 7-е сутки, а 3 — на 10-е (в связи с отсутствием нормализации температуры тела на 7-е сутки, при этом отмечалась положительная динамика по остальным клиническим параметрам). На фоне ежедневного приема препарата у 58 пациентов фиксировалась нормализация температуры тела: на 3-и сутки — у 30, на 5-е — у 17, на 7-е — у 5, на 10-е сутки — у 6 пациентов. У 2 человек температура при поступлении была нормальная.

На фоне терапии уже на 3-и сутки имелась отчетливая положительная динамика всех клинических симптомов, но наиболее быстрые и достоверно значимые (р<0,001) изменения претерпевали такие симптомы, как кашель, характер мокроты и боль в грудной клетке. Одышка, наблюдаемая исходно у 32 пациентов, регрессировала медленнее по сравнению с остальными симптомами, и на 3-и сутки антибактериальной терапии ее динамика оказалась статистически недостоверной (р<0,1). Однако по завершении терапии одышка не определялась ни у одного из пациентов. У 5% пациентов терапия признана неэффективной в связи с отсутствием положительной клинической динамики и нормализации температуры тела (левофлоксацин заменен на цефотаксим — 4,0 г в сутки).

При анализе лабораторных данных у 15 пациентов исходно выявлен лейкоцитоз (> 10х109), который нивелировался на фоне терапии; у 45 — исходно определялось нормальное количество лейкоцитов крови. Палочкоядерный сдвиг (>10%) исходно был выявлен у 12 пациентов, после лечения произошла нормализация содержания палочкоядерных лейкоцитов крови. При рентгенографии грудной клетки у 20 пациентов в динамике отмечено полное восстановление пневматизации легочной ткани на фоне терапии левофлоксацином, у 33 — частичное, у 7 — инфильтрация сохранялась, однако наблюдалась положительная динамика в виде расправления S6, находящегося в ателектазе.


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

Итоговая клиническая эффективность оценивалась на 30-е сутки: выздоровление по клиническим параметрам отмечено у 56 человек, улучшение — у 1, терапия не эффективна у 3 (потребовалась замена на цефалоспорины III поколения). За время исследования отмечена высокая переносимость препарата — ни у кого из пациентов не наблюдались нежелательные явления. Биохимические показатели на фоне приема левофлоксацина находились в пределах нормы.

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность монотерапии препаратом левофлоксацин в лечении пациентов ВП нетяжелого течения. Хорошие антимикробные свойства препарата сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и в легочной ткани) и высоким профилем безопасности.

 

Похожие темы:
Народное лечение прикорневой пневмонии
Доклад пневмония у детей
Рентген пневмония симптомы у взрослых

 

 

Список литературы


Антибиотики при бронхите

1       Белобородов В.Б. Внебольничная пневмония и макролиды // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 19. С. 1209-1213.

2       Прохорович Е.А. Внебольничная пневмония // Медицинский совет. 2012. № 1. С. 12-19.

3       Визель А.А. Внебольничная пневмония в практике амбулаторного врача: роль патогенетической терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. № 4. С. 19-23.

4       Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых: алгоритмы ведения больного // Фарматека. 2011. № 11. С. 55-60.

5       Лычев В.Г., Клестер Е.Б. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: сравнительная характеристика, оптимизация лечения // Фундаментальные исследования. 2012. № 7-1. С. 111-115.


Антибиотики при пневмонии

Д.К. Валиева

Ауыр емес ағысты ауруханадан тыс пневмонияның тиiмдi терапиясы

Түйін: Ауыр емес ағысты ауруханадан тыс пневмонияның емiнде орнатылған левофлоксацинның биiк тиiмдiлiгi. Дәрi-дәрмектiң жақсы микробтарға қарсы қасиетi (қолқалы құпияда тәулiкке, биiк шоғырланулар қолданудың мүмкiндiгi бiр рет қамтамасыз ететiн жартылай шығару ұзақ кезең және өкпе матада) параметр қолайлы фармакокинетическимиюмен тiркестiредi және қауiпсiздiктiң биiк профилымен.

Похожие темы:
Процедуры восстановления после пневмонии
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии у взрослого терапия

Түйінді сөздер: ауруханадан тыс пневмония, левофлоксацин, ем.

D.K. Valievа

Effective therapy of extra hospital pneumonia of not serious current


Отзывы врача о препарате Левофлоксацин: прием, показания, побочные действия, аналоги

Resume: High efficiency levofloxacin in treatment of extra hospital pneumonia of not serious current is established. Good antimicrobial properties of a preparation are combined with favorable pharmacokinetic parameters (the long period of semi-removal providing possibility of application once per day, high concentration in a bronchial secret and in a pulmonary tissue) and a high profile of safety.

Keywords: еxtra hospital pneumonia, levofloxacin, treatment.

 

ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2013/09/26/%D1%8D%D1%84%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF/

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова


АЗИТРОМИЦИН: инструкция по применению антибиотика, аналоги

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Хламидия пневмония лечение у мужчин
Микоплазма пневмония лечение азитромицином

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Отзывы врача о препарате Таваник: действие, показания, применение, противопоказания, аналоги

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония у ребенка амбулаторное лечение
Пневмония лечение без антибиотиков

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;

Похожие темы:
Не медикаментозное лечение внебольничные пневмонии
Доклад пневмония у детей
Рекомендации по лечению пневмоний 2015

Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

«Ксенлета»: прорывной антибиотик против пневмонии

Коротко

  • Австрийская «Набрива терапьютикс» (Nabriva Therapeutics), за которой стоит «Новартис» (Novartis), добилась разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Ксенлета» (Xenleta, лефамулин) — новый антибиотик, предназначенный для лечения внебольничной бактериальной пневмонии (CABP) у взрослых.
  • Для снижения риска развития лекарственно устойчивых штаммов микроорганизмов и сохранения эффективности «Ксенлета» и других антибиотиков, препарат следует назначать, только если заболевание вызвано чувствительными к нему бактериями.
  • «Ксенлета», предложенный в двух взаимозаменяемых рецептурах, внутривенной и пероральной, стал первым одобренным за минувшие два десятка лет антибактериальным препаратом с новым механизмом действия против CABP. Благодаря пероральной формуляции лефамулин должен снискать явную популярность среди пациентов, не желающих госпитализироваться.

Подробности

Антибиотики подавляют репликацию бактерий посредством ингибирования синтеза клеточной стенки, разрушения ее целостности либо вмешательства в процессы функционирования ДНК, метаболизма фолата или белкового синтеза. Последний вовлекает рибосомальные субъединицы, которые связываются с мРНК в пептидилтрансферазном центре (PTC) — в трех его активных сайтах: A, P и E. После того как первая тРНК со своей аминокислотой попадает в PTC, другая тРНК осуществляет аналогичную миграцию. Рибосома в свою очередь занимается связыванием аминокислотной цепи.

Плевромутилины (pleuromutilins) — новый класс системных антибиотиков, открытый еще в 1950-х гг. Плевромутилины, нарушающие синтез бактериальных белков на рибосомах, связываются с 50S субъединицей последних в высококонсервативной области PTC (в V-домене 23s рРНК) посредством множественных взаимодействий. Так, трициклическое ядро плевромутилина позиционируется в центре PTC-кармана близ A-сайта, тогда как боковая цепь C-14 простирается по направлению к P-сайту. Это вызывает стерическое вмешательство в рибосомальные нуклеотиды, что приводит к их межвзаимодействию. Итогом становится закрытие рибосомального связывающего кармана вокруг ядра плевромутилина с сопутствующим усилением связи между ним и рибосомой, и тем самым предотвращается корректное позиционирование тРНК.

В настоящее время существуют три представителя плевромутилинов: топический ретапамулин (retapamulin) авторства «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) против импетиго и вторично инфицированных травматических повреждений кожи и два ветеринарных — тиамулин (tiamulin) и вальнемулин (valnemulin). Под пристальным вниманием находился азамулин (azamulin), но ввиду плохой растворимости (ограничивает биодоступность) и необратимого ингибирования цитохрома P450 его разработка прекращена. Таким образом, полусинтетический лефамулин (lefamulin) стал первым плевромутилиновым антибиотиком для системного применения человеком.

Нынешние стандарты первоочередного лечения внебольничной бактериальной пневмонии предполагают среди прочего назначение бета-лактамного и макролидного антибиотиков (например, цефтриаксон плюс азитромицин) или какого-либо фторхинолона (например, левофлоксацин или моксифлоксацин). Однако назвать оптимальными подобные схемы нельзя. Так, цефтриаксон доступен исключительно во внутривенной рецептуре, вызванная Streptococcus pneumoniae пневмония зачастую резистентна к макролидам, а применение фторхинолонов сопровождается серьезными проблемами с безопасностью, причем список побочных реакций продолжает расти. Кроме того, существует высокий риск развития клостридиальной диареи. Оценочно, треть пациентов с внебольничной бактериальной пневмонией не отвечают на первоочередное лечение, требуя терапии второй и даже третьей линии.

Риск развития устойчивости к лефамулину весьма невелик с учетом множества сайтов связывания на рибосомах. Лефамулин характеризуется отсутствием перекрестной резистентности с бета-лактамными, фторхинолоновыми, гликопептидными, макролидными и тетрациклиновыми антибиотиками.

In vitro и при клинических инфекциях лефамулин проявил активность против большинства изолятов следующих микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные изоляты [MSSA]), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae.

Для нижеследующих микроорганизмов была установлена чувствительность in vitro к лефамулину, но проверка эффективности последнего в соответствующих клинических испытаниях не проводилась. Во всяком случае, минимум 90% указанных бактерий проявляют восприимчивость к минимальной ингибирующей концентрации (MIC) препарата, меньшей или эквивалентной пограничному значению против изолятов схожих родов или групп микроорганизмов: Staphylococcus aureus (метициллин-резистентные изоляты [MRSA]), Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus salivarius, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis.

Положительный вердикт регулятора в отношении «Ксенлета» исходил из результатов двух опорных клинических испытаний LEAP 1 (NCT02559310) и LEAP 2 (NCT02813694) фазы III (рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, международных), сравнивших назначение лефамулина или моксифлоксацина в терапии взрослых пациентов (n=1289) с внебольничной бактериальной пневмонией и наличием минимум трех из четырех ее симптомов (кашель, отделение мокроты, боль в груди и/или одышка). LEAP 1 проверили применение внутривенного или перорального лефамулина сроком 5–7 дней против внутривенного или перорального моксифлоксацина (с дополнительным линезолидом в случае MRSA) длительностью 7 дней; обе группы имели возможность переключиться с внутривенной на пероральную рецептуру препаратов по прошествии трех дней лечения. LEAP 2 изучили назначение пероральных лефамулина или моксифлоксацина — в течение 5 и 7 дней соответственно.

LEAP 1 установили нехудшую эффективность лефамулина в сравнении с моксифлоксацином, заявленную ранним клиническим ответом (ECR), который оценивался спустя 72–120 часов после начала терапии и который был определен выживанием с улучшением хотя бы двух симптомов, отсутствием ухудшения какого-либо симптома и отсутствием необходимости назначения других антибактериальных лекарственных средств. К показателю ECR вышли 87,3% против 90,2% участников. LEAP 2 аналогично засвидетельствовали нехудшие исходы при 5-дневном назначении лефамулина относительно 7-дневного применения моксифлоксацина: ECR достигли 90,8% против 90,8% пациентов.

Пропорция вылечившихся пациентов, замеренная по прошествии 5–10 дней после последней дозы препаратов и оцененная выживаемостью с улучшением симптомов и признаков и отсутствием необходимости применения других антибактериальных препаратов, составила 80,8% в группе лефамулина против 83,6% в группе моксифлоксацина и 87,0% против 89,1% — соответственно для LEAP 1 и LEAP 2.

Как полагает «Набрива», существуют весомые предпосылки для расширения спектра показаний лефамулина: антибиотик может найти применение в терапии острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ABSSSI), передаваемых половым путем инфекций (STI), вентилятор-ассоциированной бактериальной пневмонии (VABP), внутрибольничной бактериальной пневмонии (HABP), остеомиелита, а также инфекций протезированных суставов.

Согласно прогнозам EvaluatePharma, спрос на «Ксенлета» доберется до 301 млн долларов к 2024 году, что не так много: назначение лефамулина, есть мнение, будут придерживать до второй линии терапии по причине ценовой доступности дженериковых копий расхожих антибиотиков.

«Набрива» также занимается разработкой BC-7013 — полусинтетического соединения класса плевромутилинов в топической рецептуре. Препарат-кандидат прошел клинические испытания фазы I в терапии неосложненных инфекций кожи и кожных структур (uSSSI).

В конце апреля 2019 года «Набрива» столкнулась с отказом FDA в регистрации внутривенного «Контепо» (Contepo, фосфомицин) для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей (cUTI), включая острый пиелонефрит. Регулятор высказал претензии к фабричной площадке одного из контрактных производителей, с которым работает «Набрива». Фосфомицин (fosfomycin) — антибиотик широкого спектра действия, проявляющий бактерицидную и ингибирующую синтез клеточной стенки активность против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Несмотря на международную доступность фосфомицина, в США его инъекционная рецептура не зарегистрирована. В четвертом квартале «Набрива» намеревается заново отправить в FDA заявку на одобрение «Контепо».


Использованные источники: https://mosmedpreparaty.ru/news/18137

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.