Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Пневмоцистная пневмония клиника диагностика лечение

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Что такое пневмония?
Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

  • курение и алкоголизм
  • травмы грудной клетки
  • заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
  • иммунодефицитные состояния и стрессы
  • продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
  • онкологические заболевания
  • длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
  • нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
  • пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.


Причины воспаления лёгких и заразна ли пневмония? - Доктор Комаровский

Признаки и симптомы пневмонии
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.
Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).
Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до 39-40°C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии
Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает 30-40%. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до 40-41°C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.
Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.
Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).
Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.
В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.

Диагностика пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Похожие темы:
Дыхательная гимнастика для больных пневмонией
Доклад пневмония у детей
Учащение пульса при пневмонии

Лечение и профилактика пневмонии
Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).
Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее 7-10 дней.
Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика с использованием надувной игрушки.


Использованные источники: https://vokkvd.ru/2016/01/pnevmonia/

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц

Ежегодное увеличение числа случаев ВИЧ-инфекции среди населения Российской Федерации со свойственной ей прогрессирующей иммуносупрессией обусловливает увеличение числа инфекционной патологии у данной категории больных. Если раньше о некоторых из них информация носила фрагментарный характер, то в настоящее время практическим врачам необходимо владеть достаточным объемом знаний по диагностике и лечению вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

 


Боярская Ю.B. «Пневмоцистная пневмония vs люпус-пневмонит (как дебют СКВ) у пациента без ВИЧ»

Развитие вторичных инфекционных заболеваний является основной причиной смертности больных и определяет продолжительность жизни больного СПИДом. Пневмонии являются причиной смерти примерно 20 % больных, однако в большинстве случаев этиология пневмонии остается неустановленной. У 98 % больных отмечено наличие нескольких сопутствующих диагнозов, среди которых регистрируются пневмония, туберкулез легких, вирусный гепатит С. Пневмоцистная пневмония занимает третье место среди причин летальных исходов у ВИЧ- инфицированных больных.

 

ВИЧ-инфекция в Сибирском федеральном округе

 

В Сибирском федеральном округе с увеличением количества ВИЧ-инфицированных растет количество летальных исходов среди данной группы больных. В 2012 году умерло 4089 больных, в 2013 – 4738, а в 2014 году был зарегистрирован летальный исход у 5305 больных ВИЧ-инфекцией. Общее число умерших ВИЧ-инфицированных в Сибирском федеральном округе (СФО) составило 30 608 (главным образом потребители инъекционных наркотиков). Кумулятивная летальность от ВИЧ-инфекции в СФО на начало 2015 года составила 16,7 %.

 


Вторичные симптомы ВИЧ-инфекции. Саркома Капоши, туберкулез, деменция при ВИЧ

В настоящее время стадия ВИЧ-инфекции на территории Омской области определяется как концентрированная, то есть характеризуется укоренением и распространением вируса в среде потребителей инъекционных наркотиков, переходом ВИЧ в общую популяцию населения посредством сексуальных контактов и распространенностью ВИЧ среди беременных менее 1 % (0,46 % в 2014 году).

 

Пневмоцистная пневмония как причина летального исхода у пациентов с ВИЧ-статусом

 

Похожие темы:
Субъективное обследование пациента с пневмонией
Доклад пневмония у детей
Можно курить болея пневмонией

Несмотря на внедрение в практику лечения больных ВИЧ-инфекцией высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), показатель смертности увеличивается, что объясняется отсутствием приверженности к лечению. Многие пациенты не состоят на учете, не посещают СПИД-центры и обращаются за медицинской помощью уже в разгар заболевания, когда оказание адекватной помощи не всегда удается.

 

Летальные исходы чаще связаны с поздней диагностикой. Смертельные исходы от ВИЧ- инфекции, как правило, регистрируются у пациентов, не получавших ВААРТ или не соблюдавших режим лечения, при этом наиболее частой причиной является прогрессирование туберкулеза. Второй по значимости причиной смерти является наличие пневмоцистной пневмонии (ПЦП) более чем у четверти больных. На долю ПЦП среди пациентов с ВИЧ-инфекцией приходится 20 %.


П.В. Гаврилов - Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией. Разбор клинического случая.

 

Известно, что частота, этиологический спектр и тяжесть поражения нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией зависит от количества CD4+лимфоцитов в крови. При сохранении количества этих лимфоцитов в крови более 500 клеток/мкл наиболее часто (88,2 % случаев) встречаются бактериальные бронхиты и пневмонии. При содержании CD4+ в крови от 500 до 200 в 1 мкл регистрируются случаи бактериальной пневмонии (67,1 %) и туберкулеза легких (28,1 %), а при снижении количества лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл – туберкулез, цитомегаловирусная инфекция (11,2 %) и пневмоцистоз (7,2 % случаев).

 

При внедрении в клиническую практику антипневмоцистной профилактики в Европе, например, наблюдалось снижение к 1992 году частоты развития ПЦП у взрослых с ВИЧ-инфекцией с 53 до 42 %. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии также способствовало снижению частоты возникновения ПЦП с 4,9 до 0,3 случаев на 100 ВИЧ-инфицированных в год.

 


Виды и симптомы пневмонии

Восприимчивость к пневмоцистной пневмонии среди населения

 

Кроме пациентов с ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония может встречаться у недоношенных новорожденных детей (68,1 % всех заболевших ПЦП); у пациентов с лейкозами (12,3 %); при других злокачественных опухолях (7,3 %); при трансплантации органов (3,6 %); первичной иммунной недостаточности (2,0 %); коллагенозах (0,6 %); нарушениях питания (0,3 %); множественной миеломе (0,2 %), а также при невыясненных причинах (4,5%).

 

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Помогает ли при пневмонии азитромицин
Интерстициальная пневмония что это такое

Уровень инфицированности Р. jirovecii в Москве составляет до 75 %. Носительство встречается у 10 % здоровых, более 90 % имеют антитела к данному возбудителю. Зараженность Р. jirovecii среди ВИЧ- инфицированных больных и медицинских работников отделений СПИДа и пульмонологии колеблется от 28 до 84 %. Это может свидетельствовать о развитии внутрибольничной пневмонии с воздушно-капельным механизмом передачи. Известно о развитии лекарственной устойчивости у больных с ПЦП при длительном нахождении пациентов в стационаре в связи с передачей Р. jirovecii от больных друг другу.

 

Этиология

 


Пневмония на снимке

Пневмоцистоз – антропонозная респираторная инфекция, проявляющаяся преимущественно интерстициальной пневмонией с аэрогенным путем передачи возбудителя. Пневмоцисты широко распространены среди многих видов диких и домашних животных. Благодаря иммунологическим, цитохимическим и генетическим методам исследования установлено, что хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходны по размерам, но имеют индивидуальный кариотип. Это свидетельствует о строгой видовой специфичности P. carini.

 

При моделировании пневмоцистной пневмонии животных (крыс, мышей, хорьков) было выявлено наличие вместе с пневмоцистами большого количества вирусных частиц, структура которых соответствовала строению коронавируса – от 80 до 130 нм, что подтверждает тезис об усилении пневмоцистной инфекции в присутствии эндогенного кофактора – вирусов или бактерий.

 

Таксономическое положение Pneumocystis jirovecy(carini) не вполне определено, иногда пневмоцист рассматривают как спорообразующее простейшее, но большинство исследователей свидетельствуют об их принадлежности к дрожжевым грибам.


«Пневмоцистная пневмония у больной артериитом Такаясу на фоне лечения..»

 

Микробиологические аспекты Р. jirovecii

 

Р. jirovecii является внеклеточным паразитом, весь жизненный цикл которого происходит в альвеоле и включает четыре стадии: трофозоит, прециста, циста, спорозоит. Размножение паразита сопровождается появлением большого числа трофозоитов – вегетативной формы величиной 1-5 мкм, одноядерных, с двухслойной клеточной тонкой мембраной. Трофозоит округляется, формирует утолщенную клеточную стенку и превращается в раннюю прецисту, которая имеет овальную форму, размер 5 мкм, характеризуется наличием одного крупного ядра и тонкой пелликулы.

 

Далее развивается зрелая толстостенная трехслойная циста размером 7-8 мкм, наружный слой которой выявляется только при электронной микроскопии. Внутри нее находится четное число (чаще 8) внутрицистных телец – спорозоитов величиной 1-3 мкм. Толстая стенка пневмоцисты содержит ряд гликопротеинов, из которых «р120» связывается с фибронектином, формируя мостик, соединяющий Р. jirovecii с альвеолярным эпителием хозяина и макрофагами. Довольно часто цисты располагаются внутриклеточно (в макрофагах).


Клинический случай. Оппортунистические инфекции: Пневмоцистная пневмония

 

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Как определить пневмонию у кошки
Медвежий жир лечение пневмонии

Морфологические особенности

 

Пневмоцистная пневмония развивается при нарушениях гуморального и клеточного иммунитета. В макрофагах имеется лимфоцитозависимый дефект, что мешает им распознавать размножающиеся пневмоцисты. Клетками- мишенями для пневмоцист являются апьвеолоциты 1-го типа, поражение которых проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности альвеолярной выстилки и развитием экссудативных явлений. Альвеолоциты 2-го типа активируются возбудителем при интенсивном размножении в альвеолах с использованием специфических белков сурфактанта.


Пневмония воспаления легких - признаки, симптомы и лечение

 

Похожие темы:
Современное лечение пневмонии в стационаре
Имбирь в лечении пневмонии
Клебсиелла пневмония симптомы и лечение

При этом активность макрофагов направлена не на поглощение возбудителя, а на защиту альвеол от избыточного заполнения материалом сурфактанта. При высокой поглотительной способности макрофагов протеолитические функции истощаются быстрее секреторных возможностей апьвеолоцитов 2-го типа, что ведет к гиперпродукции сурфактанта, и это позволяет ряду авторов относить пневмоцистоз легких к функциональному альвеолярному липопротеинозу.

 


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

На аутопсии при макроскопическом исследовании легкие плотноэластической, «резиноподобной» плотности, серовато-красноватые или серовато-фиолетовые, безвоздушные, с гладкой блестящей, «стекловидной» гомогенной поверхностью разреза. При надавливании с поверхности разреза обильно стекают слизистые массы пенистого вида с геморрагическим оттенком. При обратном развитии пневмоцистной пневмонии интерстиций хорошо различим в виде серовато-белесоватых несколько утолщенных прослоек, определяются участки карнификации.

Похожие темы:
Группы препаратов при лечении пневмонии
Какой анализ крови на пневмонию
После пневмонии опять сопли

 

При развитии ПЦП в течение 7-10 дней (отечная стадия заболевания) морфологическая картина будет типичной – в виде гомогенного пенистого эозинофильного экссудата, содержащего цисты с дочерними формами. Если пневмоцистная пневмония развивается в течение 1-4 недель («ателектатическая стадия»), морфологическая диагностика осложняется вследствие присоединения интерстициальной воспалительной инфильтрации с возможным последующим разрушением альвеолярных перегородок. В процессе организации белковых масс в стенках полостей могут формироваться мелкие кальцинаты, что микроскопически может быть ошибочно принято за организующиеся казеозно-некротические очаги при туберкулезе.

 

Наибольшие трудности в морфологической верификации пневмоцистной пневмонии могут возникнуть при обратном развитии процесса («эмфизематозной стадии»), продолжительность которой различна. Морфологически определяется наличие фиброзно-кистозных изменений, напоминающих фиброзирующий альвеолит, с облитерацией бронхиол, чередованием ателектатических участков и эмфизематозно-расширенных альвеол.

 

При морфологическом исследовании наличие пневмоцистоза было выявлено как в одном, так и в обоих легких, а при гистобактериоскопии определяли несколько возбудителей в одном поле зрения. При этом активность сочетанных инфекций имела различный характер с активным прогрессированием одного заболевания и подострым проявлением другого.

 

Пневмоцистная пневмония у новорожденных

 

Пневмоцистная пневмония встречаются у новорожденных с низкой массой тела при рождении (недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития). Данный факт объясняется иммунологической незрелостью и дефицитом материнских антител. Наиболее вероятным способом передачи Р. jiroveci от матери к новорожденному является внутриутробный путь.

 

Известны случаи заболевания ПЦП у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией, что часто заканчивается летальным исходом. При этом необходимо понимать, что развитие оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей первого года будет оставаться еще много лет актуальной темой, ввиду роста числа ВИЧ-инфицированных матерей.

 

Особенности клиники

 

Клиническая картина пневмоцистной пневмонии не имеет характерных признаков, однако указывают, что классическая клиническая картина при ПЦП характеризуется выраженной одышкой, скудными физикальными данными, рентгенологически-симметричными интерстициальными изменениями в виде «завуалированных», «ватных» легких (54 % больных).

 

Нередки случаи сочетания пневмоцистной пневмонии с туберкулезом легких, что крайне усложняет диагностику и лечение больного. Пациенту с бактериовыделением назначается специфическая терапия в стандартных режимах, не приводящая к положительной клинико-рентгенологической динамике. Смерть наступает от нарастания легочно-сердечной недостаточности, что является частой причиной летального исхода при распространенном туберкулезе легких. Однако при патологоанатомическом исследовании, помимо микобактерий туберкулеза, обнаруживаются еще и пневмоцисты.

 

Иногда отмечается сходство клинической симптоматики при туберкулезе и пневмоцистной пневмонии у больных с поздними стадиями ВИЧ. При пневмоцистной пневмонии, как было уже указано ранее, наиболее ранним признаком является одышка, появляющаяся при умеренной нагрузке, а впоследствии и в покое – до 30-50 в минуту. В последующем возникает возвратная, неустановленной причины фебрильная лихорадка, которая может сохраняться даже при эффективном лечении.

 

Кашель, как правило, сухой или с незначительным количеством мокроты. При прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, особенно в ночное время. Отмечаются снижение аппетита, бледность, тахикардия, потеря веса, ночная потливость, нередки осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы.

 

Однако заподозрить пневмоцистную пневмонию можно, опираясь на клинико-анамнестические данные: длительное начало (от 1 до 6 месяцев) с нарастающей одышкой, высокая лихорадка и сухой кашель, появление в разгаре заболевания выраженной дыхательной недостаточности. У пациентов отмечаются высокие показатели СОЭ (в среднем 41,3±3,2 мм/ч), суммарная активность ЛДГ (737±194,5 МЕ/л), снижение р02 в крови (29,8±2,7 мм рт. ст.).

 

Диагностика

 

Качественная диагностика пневмоцистной пневмонии предполагает проведение компьютерной томограммы легких, бронхоскопии, биопсии периферических лимфоузлов, магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга, использование молекулярных и паразитологических методов диагностики.

 

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет обнаружить пневмоцисты с частотой от 72 до 100 % и является наиболее эффективным методом диагностики пневмоцистной пневмонии. Однако необходимо помнить о возможных осложнениях при проведении данного исследования в виде кровотечения и пневмоторакса.

 

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки могут выявляться различные изменения, которые носят неспецифический характер с наличием двусторонних и обычно симметричных инфильтратов в легких. В отечную стадию продолжительностью в среднем 7-10 дней у трети пациентов в начале может быть рентгенологически нормальная картина легких, реже выявляются прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.

 

При КТ-исследовании в легких отмечается появление двусторонних участков инфильтрации по интерстициальному типу («матовое стекло») в центральных и в субплевральных зонах, часто несимметричных. Инфильтраты имеют нечеткие контуры, однородную структуру, иногда с наличием небольшого количества мелких очагов. В ателектатической стадии, продолжительностью до 4 недель, рентгенологически у каждого второго пациента визуализируются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени («ватное» легкое). Размеры инфильтратов увеличиваются, сливаются между собой с повышением интенсивности, приобретают распространенный альвеолярный характер.

 

Наличие плеврального выпота для пневмоцистной пневмонии не характерно, поэтому при его обнаружении необходимо исключить другие заболевания: туберкулез, бактериальную пневмонию, саркому Капоши с поражением легких.

 

При выполнении компьютерной томограммы органов грудной клетки выявляют двусторонние интерстициальные поражения легочной ткани, зоны затемнений по типу «матового стекла» или участки консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации. Необходимо обратить внимание, что оценивать симптом «матового стекла» необходимо только по тонким томографическим срезам, выполненным на высоте глубокого и задержанного вдоха. На толстых срезах эффект полупрозрачности лёгочной ткани может возникать за счёт частичного объёмного эффекта, что не является отражением морфологических изменений вовлечённой ткани. При исследовании на выдохе зоны, аналогичные матовому затемнению, возникают за счёт физиологического уменьшения воздушности лёгочной ткани (физиологическая гиповентиляция) и не являются признаком патологии. Для интерпретации изменений необходимо использовать широкое электронное окно (не менее 1500 HU), так как излишняя контрастность изображения при выборе более узкого электронного окна может приводить к ошибкам.

 

Эмфизематозная (последняя) стадия характеризуется формированием многочисленных воздушных полостей, пневматоцеле, которые являются причиной спонтанного пневмоторакса, что легко выявляется с помощью КТ-исследования.

 

Ряд авторов указывают, что обнаружить мелкие скопления пневмоцист в организующемся экссудате позволяет иммуногистохимическая реакция с применением моноклональных антител Monoclonal Mouse Anti/Pneumocystis Jiroveci. В настоящее время только две фирмы в Европе выпускают тест- системы РИФ для выявления пневмоцист в мазках из мокроты и бронхоальвеолярных смывов: «Медак диагностика» (Германия) и «Биорад» (Франция).

 

В России в НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН разработаны и выпускаются два вида диагностикумов пневмоцистоза («МЕДГАМАЛ»), Первый – «ПневмоцистоФлюо-АГдиагностика», набор реагентов, предназначенный для проведения непрямой реакции флюоресценции для выявления всех форм пневмоцист в мазках, приготовленных из мокроты, бронхоальвеолярного лаважа. Второй – «ПневмоцистоСтрип», набор реагентов основан на непрямом иммуноферментном анализе, предназначен для выявления антител к антигену Р. jirovecii в сыворотках крови больных с подозрением на пневмоцистоз и у здоровых при проведении эпидемиологических исследований.

 

Эффективным молекулярно-биологическим методом является метод амплификации фрагментов генов пневмоцист с помощью ПЦР, которая выявляет участки ДНК возбудителя в любых биологических материалах. Для диагностики пневмоцистоза необходима разработка количественных критериев оценки выявления цист в субстратах от больных.

 

Возможно применение паразитологического метода, основанного на прямом морфологическом выявлении пневмоцист в биологическом материале (легочной ткани, бронхоальвеолярном лаваже, индуцированной мокроте).

 

Возможные схемы лечения

 

Основным препаратом первого выбора для лечения пневмоцистной пневмонии является комбинация триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) в соотношении 1:5 (в 1 таблетка/ампула содержится 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола). Препарат назначают из расчета по триметоприму по 20 мг на 1 кг массы тела в сутки (со 100 мг сульфаметоксазола) каждые 6-8 ч в течение 7-21 дня (таким образом, расчетная доза для ко-тримоксазола составит 120 мг/кг/сут в 3-4 приема).

 

В тяжелых случаях используется внутривенная форма препарата, которая при улучшении самочувствия заменяется на пероральную. Однако у 60 % пациентов с ВИЧ-инфекцией в таких дозах регистрируются нежелательные токсические явления (сыпь, лейкопения, лихорадка, тремор, головная боль, неврозы, бессонница и др.). Не исключено отсутствие эффекта от проводимой терапии, что встречается при лекарственной резистентности.

 

При непереносимости и недостаточной эффективности ко-тримоксазола назначают пентамидин парентерально в дозе 4 мг/кг/сут внутривенно, 600 мг/сут ингаляционно. Пентамидин имеет одинаковую эффективность по сравнению с ко-тримоксазолом, однако на пентамидин чаще встречаются неблагоприятные побочные реакции, и он не зарегистрирован на территории Российской Федерации.

 

Другим часто применяемым препаратом резерва при пневмоцистной пневмонии, является дапсон, обычно используемый для терапии лепры. Дапсон (100 мг 1 раз в сутки) рекомендуется сочетать с триметопримом (15-20 мг/кг/сут каждые 8 ч в течение 21 дня). Известно, что препарат обладает высокой токсичностью.

 

Иной резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина 600-900 мг каждые 6-8 ч внутривенно капельно или 300-450 мг каждые 6 ч внутрь в сочетании с примахином по 30 мг внутрь в сутки в течение 21 дня.

 

В литературе имеются сведения о препарате атоваквон (антипротозойное средство) – 750 мг, 3 приёма в день внутрь. Атоваквон не является препаратом выбора, используется для лечения токсоплазмоза и профилактики пневмоцистной пневмонии в случаях выраженных аллергических реакций на вышеперечисленные препараты или при их неэффективности.

 

Триметрексат (антипротозойное средство) применяется только у взрослых, в/в инфузия: 45 мг/м2 поверхности тела в течение 1 часа 1 раз в сутки в течение 21 суток. Является антагонистом фолиевой кислоты, поэтому одновременно назначают фолинат кальция, внутрь или в/в, 20 мг/м2 поверхности тела 4 раза в сутки в течение 24 суток. Препарат обладает высокой токсичностью.

 

В первые 3-5 дней после начала лечения пневмоцистной пневмонии отмечается выраженное ухудшение состояния, связанное с массовой гибелью паразитов, в связи с чем необходимо назначение преднизолона per os по 40 мг 2 раза в день в течение 5 дней, затем – 40 мг 1 раз в день в течение еще 5 дней, затем – 20 мг 1 раз в день в течение 11 дней.

 

Прогноз

 

Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии летальный исход был зарегистрирован у 50 % детей раннего возраста, 40 % старших детей, у 70 % больных ВИЧ- инфекцией, а иногда и у 90-100 %. В период разгара заболевания летальность достигает 20-27 %. Ранняя эффективность лечения пневмоцистной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией достигает 75-80 %. Только у 43 % пациентов через 5 месяцев исчезают патологические изменения на рентгенограммах. У 10-40 % возникают рецидивы, иногда до 5-7 раз в течение жизни. Несмотря на относительную эффективность лечения, средняя продолжительность жизни больного пневмоцистной пневмонии с ВИЧ-инфекцией составляет около 9 месяцев; в течение 21 месяца умирает подавляющее большинство больных.

 

В. С. Боровицкий описывает следующие прогностические критерии. Существуют три независимых показателя, связанных со смертностью от ПЦП: систолическое кровяное давление <110 мм рт. ст., РаО2<60 мм рт. ст. и лимфоциты в крови <10 %. Один показатель (смертность 14%), любые два показателя (47 %) и три показателя (75 %).

 

Таким образом, в настоящее время с увеличением ВИЧ-инфицированных лиц нарастает частота заболеваемости пневмоцистной пневмонией, с которой могут встретиться врачи различных специальностей (педиатры, пульмонологи, терапевты, фтизиатры и т. д.). Опираться в диагностике только на клиническую картину заболевания затруднительно, так как симптомы неспецифичны и малоинформативны.

 

Диагностика пневмоцистной пневмонии сложна не столько в связи с наличием значительного числа рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов исследования, сколько с их отсутствием в большинстве периферийных лечебно-профилактических учреждений, что приводит к поздней диагностике и, как следствие к высокой смертности от этого заболевания.

 

Л. В. Пузырёва, А. Д. Сафонов, А. В. Мордык

2016 г.


Использованные источники: http://www.ambu03.ru/osobennosti-pnevmocistnoj-pnevmonii-u-vich-inficirovannyx-lic/

Перейти к содержимому

 

  1. Первые признаки острой ВИЧ-инфекции обычно появляются:
  • в первые 2-ое суток после заражения
  • в течение первых 3-х месяцев после инфицирования
  • через 1 год

 

  1. После заражения вирусом иммунодефицита человека до начала заболевания СПИДом у взрослых чаще всего проходит:
  • 1 год
  • 3 года
  • 10 лет и более

 

  1. Можно ли ставить диагноз СПИДа без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если больная получала длительно кортикостероидную терапию за 3 месяца до пневмоцистной пневмонии:
  • Да, при условии надежного лабораторного подтверждения пневмоцистной пневмонии
  • Нет, нельзя

 

  1. Продолжительность минимального инкубационного периода при ВИЧ-инфекции составляет:

 

  1. Длительность максимального инкубационного периода при ВИЧ-инфекции составляет:
  • 2-3 недели
  • 3 месяца
  • 6-12 мес. и более

 

  1. Продолжительность наиболее часто встречающегося инкубационного периода при ВИЧ-инфекции составляет:
  • до 2-3-х недель
  • от 2-3 недель до 3-х месяцев
  • 1 год

 

  1. Возможно ли восстановление уровня CD4 -лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного пациента в стадию острой инфекции?
  • Да, после кратковременного снижения количество CD4-лимфоцитов обычно восстанавливается на этой стадии
  • Нет, уровень CD4-лимфоцитов прогрессивно снижается

 

  1. Клиническими проявлениями первичной манифестации ВИЧ-инфекции являются:
  • высыпания на коже
  • желтушное окрашивание кожных покровов
  • увеличение лимфатических узлов
  • увеличение размеров печени и селезенки
  • псориаз
  • кратковременная диарея
  • все вышеперечисленные признаки

 

  1. К первичным клиническим проявлениям острой ВИЧ-инфекции относятся:
  • cерозный менингит
  • гриппомононуклеозоподобный синдром
  • острый артрит
  • гепатоспленомегалия
  • гемолитическая анемия

 

  1. 10. Острая ВИЧ-инфекция переходит:
  • как правило, в бесссимптомную инфекцию (БИ)
  • редко в персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ)
  • в спонтанное выздоровление
  • в исключительных случаях, минуя фазы БИ и ПГЛ, может переходить в стадию вторичных заболеваний

 

  1. Для начала ВИЧ-инфекции НЕ свойственны следующие синдромы и заболевания:
  • Лихорадка
  • Саркома Капоши
  • Диарея
  • Головная боль, бессонница
  • Лимфаденопатия
  • Желтуха

 

  1. Для персистирующей генерализованной лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции характерны следующие симптомы:
  • резкая болезненность
  • лимфоузлы плохо контурируются
  • лимфоузлы спаяны с окружающей клетчаткой и кожей
  • кожа над лимфоузлом гиперемирована
  • все перечисленное
  • ничего из перечисленного

 

  1. 13. Симптомами, сопровождающими СПИД, являются:
  • потеря массы тела более 10%
  • диарея, продолжающаяся не менее 1 месяца
  • лихорадка > 1 месяца
  • упорный кашель > 1 месяца
  • слабоумие

 

  1. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции значительно реже развивается у:
  • гомосексуалистов
  • бисексуалистов
  • инъекционных наркоманов
  • детей

 

  1. При лечении и профилактике пневмоцистной пневмонии следует назначить:
  • триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол, септрин)
  • цефалоспорины 3-его поколения
  • дапсон
  • гентамицин
  • ципрофлоксацин и другие препараты фторхинолонового ряда

 

  1. Особенностями течения пневмоцистной пневмонии, отличающими ее от бактериальной пневмонии, являются:
  • невыраженность клинических проявлений
  • скудность перкуторных и аускультативных данных
  • отсутствие эффекта от пенициллинотерапии
  • повышение СОЭ > 50 мм/час
  • определение на рентгенограммах диффузных интерстициальных инфильтратов
  • возможное отсутствие каких-либо изменений на рентгенограммах грудной клетки

 

  1. Проявлениями, преобладающими в клиническом течении пневмоцистной пневмонии, являются:
  • острое начало
  • постепенное начало
  • выраженная лихорадка
  • нерезко выраженная лихорадка
  • кашель с большим количеством мокроты
  • непродуктивный кашель
  • постепенно усиливающаяся одышка

 

  1. При СПИДе частота заболеваний легких, обусловленых пневмоцистной пневмонией, составляет около:

 

  1. Вирус простого герпеса (ВПГ) НЕ принимает участия в этиологии:
  • герпангина
  • генитального герпеса
  • герпетического тонзиллита
  • герпетиформной экземы Капоши

 

  1. Профилактические курсы лечения препаратами ацикловира назначаются в следующих случаях:
  • как профилактическое средство для новорожденного от матери с проявлениями генитального герпеса
  • как профилатическое средство для медицинских работников, имеющих контакт с больным герпесом
  • при рецидивирующем течении генитального герпеса

 

  1. На большую вероятность СПИДа указывают заболевания:
  • криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца
  • острый лейкоз
  • лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет
  • токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 месяца

 

  1. К СПИД-индикаторным болезням первой группы НЕ относится:
  • пневмоцистная пневмония
  • вирусный гепатит В
  • кандидоз пищевода, трахеи, бронхов

 

  1. О бесспорном развитии СПИДа у ВИЧ-инфицированного пациента свидетельствует:
  • саркома Капоши
  • орофарингеальный кандидоз
  • волосистая лейкоплакия языка

 

  1. При лечении грибковых поражений у ВИЧ-инфицированных применяются:
  • препараты ацикловира
  • кетоконазол
  • флюконазол
  • триметоприм-сульфаметоксазол
  • клотримазол

 

  1. Современная терапия ВИЧ-инфекции и СПИДа позволяет:
  • излечить больного
  • существенно задержать развитие заболевания
  • приостановить развитие оппортунистических инфекций

 

  1. В противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции применяются:
  • препараты противовирусного действия еще не созданы
  • азидотимидин
  • ретровир
  • зидовудин
  • тимазид
  • ацикловир

 

  1. К противоретровирусным препаратам нового поколения относятся:
  • ламивудин, эпивир
  • индинавир, криксиван
  • ацикловир
  • кетоконазол
  • флюконазол

 

  1. Предпочтительным способом применения противоретровирусных препаратов при непереносимости азидотимидина является:
  • монотерапия азидотимидином в уменьшенной дозировке
  • монотерапия зальцитабином
  • комбинированная терапия: ретровир+ламивудин+индинавир (возможны и др. сочетания)

 

  1. Эффективность проводимой антиретровирусной терапии оценивается по уровню:
  • вирусной нагрузки
  • CD4 -лимфоцитов
  • лимфоцитов крови
  • Т- и В-лимфоцитов

 

  1. При ВИЧ-инфекции НЕ является показанием к применению противоретровирусных препаратов:
    • снижение количества CD4-лимфоцитов до уровня > 500/мкл
    • отсутствие клинических симптомов при уровне CD4-лимфоцитов ниже 500/мкл
    • появление клинических симптомов, таких как: хроническая необъяснимая лихорадка, похудание
    • волосистая лейкоплакия языка

 

  1. Основными показаниями для начала противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции являются:
  • возраст больного
  • наличие клинических симптомов: лихорадка, ночные поты, потеря веса
  • длительность течения ВИЧ-инфекции
  • снижение CD4 -лимфоцитов ниже 500/мкл, в том числе при отсутствии симптомов заболевания (у взрослых)

 

  1. Показанием для начала профилактической терапии оппортунистических инфекций при доказанной ВИЧ-инфекции является снижение:
    • CD4 -лимфоцитов до 500/мкл
    • CD4 -лимфоцитов до 200-250/мкл
    • показателя CD4/CD8 ниже 1.0

 

  1. Наиболее вероятным исходом СПИДа в настоящее время является:
  • выздоровление с остаточными явлениями
  • переход в хроническое бессимптомное вирусоносительство
  • летальный исход

 

  1. Основными профилактическими мероприятиями, которые применяются в России для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, являются:
    • разработка национальной стратегии по профилактике ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики
    • обучение безопасному половому поведению
    • скрининг донорской крови на наличие АТ к ВИЧ
    • обследование всех пациентов, поступающих в стационары
    • обеспечение асептических условий при проведении инвазивных медицинских манипуляций
    • вакцинопрофилактика

 

  1. Кондом из латекса является надежным средством защиты от ВИЧ только:
  • с лубрикантом на водной основе
  • с использованием веществ на жировой основе (вазелин, крем)

 

 

 

 

Ответы:

  1. 2
  2. 3
  3. 2
  4. 1
  5. 3
  6. 2
  7. 7. 1
  8. 1, 3, 4, 6
  9. 1, 2, 4
  10. 1, 2, 4
  11. 2, 6
  12. 6
  13. 1, 2, 3, 4, 5
  14. 14. 3,4
  15. 1,3
  16. 1, 2, 3, 4, 5, 6
  17. 2, 4, 6, 7
  18. 3
  19. 1
  20. 3
  21. 1, 3, 4
  22. 2
  23. 1
  24. 2, 3, 5
  25. 2, 3
  26. 2, 3, 4, 5
  27. 1, 2
  28. 3
  29. 1.2
  30. 1
  31. 2, 4
  32. 2
  33. 3
  34. 1, 2, 3, 5
  35. 1

 


Использованные источники: http://oncolog.biz/klinika-vich-infekczii-i-spid-indikatornyh-zabolevanij-1/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.