Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Подходы к лечению внебольничной пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

48-й научно-практический семинар «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения внебольничных пневмоний»

5 марта 2019 г. состоялся 48-й научно-практический семинар ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничных пневмоний»

 

 


Главный пульмонолог Авдеев С.: Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии

Актуальность: Внебольничная пневмония является краеугольным камнем практической медицины, что связано с высокими цифрами заболеваемости и смертности. В настоящее время инфекции нижних дыхательных путей — пневмония и грипп занимают 4 место среди ведущих причин смерти современного человека, приводя к более чем 3 млн. летальных исходов по всему миру. Данный форум является ключевым мероприятием в России, полностью посвященном данной проблеме. Программа семинара охватывает наиболее актуальные вопросы ведения пациентов с внебольничной пневмонией, докладчики являются ведущими специалистами в данной области.

Цель семинара: повышение информированности врачей в вопросах ведения пациентов с внебольничной пневмонией, представление слушателям современных алгоритмов диагностики и методов фармакотерапии и профилактики пневмонии.

Наиболее важной задачей семинара является создание единой стратегии в подходах к диагностике и лечению пневмонии, в том числе случаев тяжелого поражения легких в рамках гриппозной инфекции, а также предоставление самых современных возможностей этиологической диагностики пневмонии, доступных в нашей стране. Выполнение поставленных задач приведет к улучшению качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с внебольничной пневмонией.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Можно курить болея пневмонией
Доклад пневмония у детей

Семинар прошел аккредитацию в системе непрерывного медицинского образования ( НМО). Все участники мероприятия получили свидетельства с 6-ю образовательными кредитами.

 

В рамках мероприятия была организована выставка лекарственных средств, современного диагностического и лечебного оборудования, информационных технологий и медицинских специализированных изданий.


Авдеев С Н Covid 19 диагностика и лечение

 

По вопросам размещения информации на сайте www.expodata.info обращаться по: E-mail: expopr@yandex.ru, Телефон: +7 (495) 617-36-44;
(495) 617-36-44, Факс: +7 (495) 617-36-79


Использованные источники: http://expodata.info/2019/03/05/48-y-nauchno-prakticheskiy-seminar-aktua/

О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА

Казанский государcтвенный медицинский университет

Пикуза Ольга Ивановна


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечфака

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72, e-mail: [email protected]

В лекции с современных позиций освещены основные вопросы, касающиеся особенностей этиологии, эпидемиологии, диагностики, клинической картины и лечения внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Кроме того, при изложении материала сделан акцент на особенностях течения внебольничных пневмоний у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, перинатальная патология центральной нервной системы, гипотрофия, аллергические заболевания), выделены группы пациентов с риском тяжелого и жизнеугрожающего течения воспалительного процесса в легких.

Похожие темы:
Медикаментозная схема лечения пневмонии
Полисегментарная двухсторонняя пневмония у взрослых
Уирс по клинической фармакологии пневмония

Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети раннего возраста, диагностика, лечение.

 

O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA


Covid-19: особенности течения пневмонии, подходы к лечению

Kazan State Medical University

Contemporary pecularities of community-acquired pneumonia in children of tender age

In this lecture from the current position are highlighted the main issues related to characteristics of the etiology, epidemiology, diagnosis, clinical presentation and treatment of community-acquired pneumonia in young children. In addition, in presenting the material special focus was on the features of the current community-acquired pneumonia in children with burdened premorbid background (rickets, anemia, perinatal pathology of the central nervous system, malnutrition, allergies), the groups of patients at risk of severe and life-threatening inflammation process in lungs were described.

Key words: community-acquired pneumonia, children of tender age, diagnostics, treatment.

Патология респираторного тракта традиционно имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение, возможности развития жизнеугрожающих осложнений и даже летального исхода.

Несмотря на то, что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, это заболевания по-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в целом. Так, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибает примерно 1,4 миллиона в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание является одной из ведущих причин детской смертности во всем мире. В подавляющем большинстве случаев эти смерти можно предупредить как с помощью профилактических мероприятий, направленных на иммунизацию, адекватное питание и устранение экологических факторов, так и обеспечением всем заболевшим пневмонией рационального ухода и лечения (прежде всего антибиотикотерапии) [1]


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за период 1999-2009 гг. среди детей и подростков составляла 7,95-8,86%, кроме того, она имеет отчетливую возрастную динамику — максимальная заболеваемость наблюдается в 2-4 года и в 15-18 лет. В настоящее время пневмониями, по данным отечественных авторов, ежегодно болеют около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 на 1000 детей старше 3 лет [2-4]. Распространенность данной патологии (данные за 2008 г.) существенно варьирует по отдельным регионам страны — от 2,3 до 24,3% (в Республике Татарстан — 2,8% в 2004 г.) [2, 5].

Смертность детей от болезней органов дыхания (в т.ч. пневмонии) в РФ занимает 3-е место в структуре причин смерти. За последние годы произошло снижение этого показателя, особенно у детей до 1 года — с 16,1 на 10 000 родившихся в 1995 г. до 3,5 в 2009 г. (в РТ за 2012 г. — 1,8 на 10 000 родившихся) [2, 6, 7]. Больничная летальность в РФ снизилась до 0,6%, однако у 70% детей до 1 года причиной смерти в стационаре стала именно пневмония, причем досуточная летальность составила 40%, и этот показатель, к сожалению, не снижается [2, 8]. Все приведенные данные касаются общих показателей заболеваемости и смертности от пневмонии, распространенность внебольничной и госпитальной форм заболевания в настоящее время в нашей стране отдельно не регистрируется.

Определение: внебольничная пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание различной (преимущественно бактериальной) природы, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождающееся лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Похожие темы:
Признаки пневмонии у взрослого лечение
Как уберечься от вирусной пневмонии
Доклад пневмония у детей

Этиология. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К наиболее распространенным в мире относятся Streptococcus pneumoniaе — наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей; на втором месте Haemophilus influenzae type b (Hib); респираторно-синцитиальный вирус является основной причиной вирусной пневмонии; у ВИЧ-инфицированных детей в качестве этиологического фактора преобладает оппортунистическая флора, в частности Pneumocystis jiroveci.

В РФ наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей также являются пневмококк (в 20-60% случаев), респираторные микоплазма (в 5-50%) и хламидии (в 5-15%). Реже регистрируются Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Staphylococcus aureus — в 3-10% случаев, соответственно по каждому возбудителю, и др. Что касается детей раннего возраста, значительный удельный вес в этиологической структуре имеют респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и др. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так и в ассоциации с бактериальной флорой [9].

Общеизвестно, что этиология пневмоний у детей тесно связана с возрастом ребенка. Так, в первом полугодии жизни более значимы в этиологии E.сoli, K.pneumoniae, S.aureus и респираторные вирусы, тогда как роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку у детей существует пассивный трансплацентарный иммунитет. Другая группа пневмоний в данном возрастном периоде — пневмонии, вызванные атипичной флорой, в основном C.trachomatis и M.hominis, как правило, заражение происходит интранатально от матери.


Рациональная антибактериальная тактика при пневмонии Царенко С.В

Со второго полугодия жизни и в дошкольном возрасте пневмонии в основном вызываются пневмококком, нередко высевается также бескапсульная гемофильная палочка и в 7-10% случаев H.influenzaeтип b, которая ассоциирована, как правило, с тяжелым и осложненным течением.

В последние годы появился ряд публикаций, посвященных РС-инфекции у детей раннего возраста и ее роли в развитии острой тяжелой патологии респираторного тракта. Так, у детей младше 5 лет РС-вирус является наиболее частым патогеном дыхательных путей и верифицируется в 62% случаев, причем 10-30% — это вирусные пневмонии. Следует подчеркнуть, что опасность данного возбудителя связана с тем, что перенесенная детьми до 1 года РС-инфекция в последующем может привести к формированию устойчивой бронхиальной гиперреактивности с трансформацией в бронхиальную астму. Практическим врачам особое внимание следует уделять следующим группам пациентов, у которых данная инфекция может принять тяжелое, осложненное и даже жизнеугрожающее течение:

  • недоношенные, особенно менее 35 недели гестации;
  • возраст младше 3 мес. на момент инфекции;
  • вес менее 5 кг;
  • хронические болезни легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз);
  • гемодинамически значимые врожденные пороки сердца;
  • врожденный иммунодефицит;
  • тяжелые нейромышечные болезни;
  • интоксикация на момент инфекции;
  • наследственная предрасположенность к бронхиальной астме [9-11].

К настоящему времени достигнуты значимые результаты в исследовании патогенеза инфекционного процесса в легких, определившие основные направления диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Доказано, что возникающее в паренхиме легких воспаление зависит от количества и вирулентности патогенов, состояния защитных механизмов респираторного тракта и организма ребенка в целом (рис. 1).

Рисунок 1.

Патогенез внебольничной пневмонии


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Среди основных механизмов развития пневмонии на первом месте у детей раннего возраста находится аспирация инфицированного секрета носоглотки, которая обычно происходит во сне, так происходит инфицирование S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательными бактериями, анаэробами. Не менее значимым путем заражения является вдыхание аэрозоля с микроорганизмами — наиболее актуально это для M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. рsittaci и респираторных вирусов. Гораздо реже у детей наблюдается гематогенное (а также лимфогенное) распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus aureus) [2].

Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые энцефалопатии, недоношенность, морфофункциональная незрелость и/или внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития и постнатальная гипотрофия 2–3-й степени, врожденные пороки развития, хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или низкого экономического уровня [3, 4].

Классификация внебольничной пневмонии: в соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» пневмонии подразделяются по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-J18). По морфологии выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Заболевание может иметь как острое (длительность до 6 недель), так и затяжное (более 6 недель) течение, по тяжести быть средней тяжести и тяжелой. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических синдромов и наличием осложнений, которые подразделяются на плевральные, легочные, легочно-плевральные и внелегочные [12].

Клиническая диагностика ВП. Для классической (типичной) картины пневмонии характерны определенные клинические симптомы и синдромы. Они включают инфекционный токсикоз (острое начало с лихорадкой, ознобом, потерей аппетита), кашель, одышку при отсутствии бронхообструкции (критерии ВОЗ: >60 в минуту у детей первых месяцев жизни, >50 в минуту у детей 2-12 мес., >40 в минуту у детей 1-4 лет). Физикальные данные характеризуются локальностью (очаговостью) симптоматики: укорочением перкуторного звука, бронхофонией, бронхиальным дыханием, локальными мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Однако следует отметить, что они выявляются только у 40-80% больных.


Авдеев С.Н.: новые подходы к лечению внебольничной пневмонии

У части пациентов клиника пневмонии может проявляться малосимптомно, особенно в начале заболевания, у детей раннего возраста превалируют симптомы общей интоксикации, что существенно затрудняет диагностику заболевания. Поэтому особенно важным для постановки диагноза внебольничной пневмонии является проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки.

Похожие темы:
Прогноз и профилактика пневмоний
Пневмония верхней доли левого легкого
Абсцедирующая пневмония лечение народными средствами

В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2011) изложены следующие критерии диагноза заболевания:

А. Достоверные:


Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии.

Выявление на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации легочной ткани + 1-2 из нижеследующих критериев:

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Итш при пневмонии лечение
Амбробене при пневмонии у взрослых
  • Лихорадка выше 380С ≥ 3 дней
  • Кашель с мокротой
  • Физикальные симптомы пневмонии
  • Лейкоцитоз >10*109/мкл и (или) палочкоядерных нейтрофилов >10%

Б. Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключает пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

Следует остановиться на особенностях клинической картины ВП у детей с отягощенным преморбидным фоном. Так у детей с аллергически измененной реактивностью наряду с локальными признаками пневмонии характерен диффузный бронхит, нередко с обструктивным компонентом. В крови регистрируется умеренная эозинофилия, лимфоцитоз. Заболевание принимает затяжной характер со склонностью к рецидивам. У данной группы пациентов зачастую пневмония сочетается с экссудативными изменениями на коже и слизистых.

Похожие темы:
Антибиотик внутривенно при лечении пневмонии
Переохлаждение как причина пневмонии
Что хуже пневмония или плеврит

Клиническая картина пневмонии у детей с внутричерепной родовой травмой характеризуется атипичностью течения. Изначально преобладает неврологическая симптоматика: нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов, мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, срыгивание, рвота. Температура чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных цифр. Одышка с поверхностным дыханием, нередко развиваются брадипноэ и апноэ. Гематологические показатели малоинформативны. Течение пневмонии на фоне перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза существенно зависит от выраженности неврологического дефекта. Чаще развивается нейротоксикоз, характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции, кислотно-основного состояния, водно-солевого обмена, нередко развивается деструкция легочной ткани, сердечно-сосудистая недостаточность. При наличии миатонического синдрома наблюдается склонность к торпидному течению, с длительным сохранением физикальных изменений из-за нарушения дренажной функции бронхов.

У детей, больных рахитом, ВП в большинстве случаев развивается остро с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности вследствие неэффективной экскурсии грудной клетки (участки гиповентиляции), усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, снижением иммуннологической реактивности. Болезнь может носить затяжной, рецидивирующий характер, особенно при рахите II, III. Из-за гипотонии мышц дыхательных путей мокрота плохо эвакуируется, что требует дополнительных терапевтических мероприятий. У детей с тяжелым вариантом течения рахита клиника пневмонии может быть стертой, что требует особой настороженности врача-педиатра, поскольку в этом случае диагноз ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в нижнемедиальных отделах).

Особой группой риска по развитию ВП являются дети с гипотрофией, так как в этом случае отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Если при гипотрофии I степени клиническая картина ВП практически не отличается от обычной, то при II степени симптоматика менее яркая: температура чаще субфебрильная, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно, физикальные данные достаточно скудные: при перкуссии укорочение перкуторного звука паравертебрально, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально, нередко обнаруживаются ателектазы. Тоны сердца приглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При гипотрофии III степени клинические симптомы стерты. Даже при выраженной дыхательной недостаточности цианоз малозаметен из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. У пациентов часты бактериальные осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис.

При постановке диагноза ВП и определении тактики лечения заболевания необходимо помнить о следующих критериях тяжести: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста); наличие плеврального выпота. Эти пациенты требуют интенсивной терапии в условиях стационара.

Стандарт диагностики ВП предусматривает проведение ряда лабораторно-инструментальных исследований. Обязательным является обзорная рентгенография, которая позволяет определить размер инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции легочной паренхимы.

Из лабораторных тестов необходимо проведение общего анализа крови с лейкоформулой в динамике лечения, где при типичной ВП регистрируются лейкоцитоз >10-12·109/л и палочкоядерный сдвиг >10% либо лейкопения <3·109/л.

Из биохимических параметров крови важно оценить активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови, кислотно-основное состояние, С-реактивный белок, уровень прокальцитонина.

Для этиологической верификации ВП могут быть использованы микробиологические тесты (посев мокроты, крови), серодиагностика, ПЦР-диагностика, экспресс-методики (иммунофлуоресцентный анализ, определение антигена микроорганизмов в моче и др.). Возможности микробиологической диагностики у детей раннего возраста ограничены объективными причинами: сложность забора мокроты, использованием антибиотиков без назначения врача родителями ребенка при позднем обращении за медицинской помощью, снижение качества питательных сред для культивирования микробной флоры. Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии!

Из других инструментальных методов при диагностике ВП, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, по показаниям с целью проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография органов грудной клетки, исследование плеврального экссудата, фибробронхоскопия, потовый тест, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др. [13].

Дифференциальная диагностика пневмоний представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей

Категория пациентов

Заболевания

Дети грудного возрастааспирация, инородное тело в бронхах, трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого, сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина
Дети старше 1-2 летсиндром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA, муковисцидоз
Все возрастные группытуберкулез легких
Пациенты с тяжелыми дефектами иммунитетавовлечение легких в основной патологический процесс, а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.)
Редкие случаиопухоли респираторного тракта, органов средостенья или метастазы в легкие

Лечение ВП: хотя в большинстве отечественных и зарубежных руководств в случаях неосложненных форм предпочтение отдается амбулаторной тактике лечения, тем не менее каждый педиатр обязан помнить о следующих основных показаниях к госпитализации детей с пневмонией:

  1. жизненные — пациенту необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия: ДН 2–3-й ст., тяжелые и осложненные формы пневмонии;
  2. особенности реактивности организма ребенка, которые могут способствовать тяжелому или затяжному течению заболевания: дети раннего возраста (особенно новорожденные, недоношенные, грудные дети); наличие сопутствующих заболеваний: рахит, гипотрофия, анемия, пороки развития, хроническая соматическая патология и т.д.;
  3. социальные: дети из асоциальных семей или семей с низким достатком; дети из закрытых детских коллективов; неудовлетворительный комплаенс и др.

Общие принципы терапии пневмонии базируются в большинстве случаев на эмпирической антибактериальной терапии, адекватной оксигенотерапии при тяжелых формах и по показаниям инфузионной терапии. При пневмонии назначение антибиотика необходимо проводить как можно в более ранние сроки, поскольку более позднее назначение ухудшает прогноз заболевания (возникновение осложнений и риска летальности) [2- 4, 13, 14].

В амбулаторных условиях для лечения нетяжелых форм пневмонии согласно современным рекомендациям должны применяться антибиотики преимущественно пероральным способом. При тяжелой пневмонии показана ступенчатая антибиотикотерапия, когда в первые дни антибиотик вводится парентерально, а при улучшении состояния осуществляется переход на пероральный путь введения.

Препаратами первого ряда для лечения неосложненной пневмонии в амбулаторных условиях являются амоксициллин (амоксициллин/ клавуланат) и современные макролиды при подозрении на атипичный возбудитель или непереносимость β-лактамных антибиотиков. Препаратами второго выбора в амбулаторных условиях являются пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения (табл. 2).

Таблица 2.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Альтернатива

1-6 мес.,

типичная

E.coli, др. энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и HibВнутрь, в/в:

амоксициллин/ клавуланат

Внутрь, в/в, в/м: цефтриаксон

В/в, в/м:

карбапенем, ванкомицин

1-6 мес.,

атипичная

C. trachomatis, реже пневмоцисты и M.hominisВнутрь: макролидВнутрь:

ко-тримаксозол

6 мес. — 15 лет,

типичная неосложненная

Пневмококк, бескапсульная гемофильная палочкаВнутрь: амоксициллин.

Джозамицин, азитромицин при непереносимости лактамов

Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, в/в:

цефалоспорины 1–2-го поколения

6 мес. — 15 лет,

атипичная

M.pneumoniae, C.pneumoniaeмакролидДоксициклин (детям старше 8 лет)
6 мес. — 15 лет,

типичная осложненная

Пневмококк, у детей до 5 лет Hib, редко стрептококкВ/в, в/м:

ампициллин или цефазолин

До 5 лет:

амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим

В/в, в/м:

цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин

Следует помнить, что к антибактериальным препаратам, не рекомендованным для лечения ВП у детей, относятся аминогликозиды, пероральный ампициллин, ампиокс, сульфаниламиды и цефалоспорины первого поколения.

Оценка эффективности этиотропной терапии проводится через 48 ч., а при тяжелой пневмонии — через 48-72 ч. Необходимо ориентироваться в первую очередь на динамику выраженности симптомов токсикоза и ДН: снижение температуры, улучшение самочувствия и аппетита, уменьшения одышки.

Об отсутствии клинического эффекта свидетельствует сохранение более 48-72 часов температуры >38С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. В такой ситуации требуется незамедлительная смена антибиотика.

Отмена антибактериальной терапии возможна при достижении стойкой нормализации температуры в течение 3 дней. Общий курс антибактериальной терапии при неосложненной ВП в среднем составляет 5-7 дней. При тяжелой или осложненной пневмонии необходимо ее продлить до 10 дней, а при хламидийной и микоплазменной — до 10-14 дней.

Следует учесть, что назначение антипиретиков затрудняет оценку эффективности антибиотикотерапии и потому должно быть ограничено строгими показаниями (фебрильные судороги, неврологическая патология в анамнезе, гипертермия и т.п.).

Важными аспектами терапии является режим больного и гидратация. На период выраженности синдрома токсикоза и ДН назначается постельный режим с последующим расширением при наступлении эффекта антибактериальной терапии. Водный режим пациента должен быть адекватным, но следует учитывать опасность гипергидратации вследствие выброса антидиуретического гормона. При неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний оральная гидратация является достаточной и проводится соответствующими растворами с низким м натрия (Гастролит, Глюкосолан и др.), Регидроном, а также добавляют воду, чай, соки. Общий объем жидкости за сутки у детей раннего возраста должен быть менее полной суточной потребности. Инфузионная терапия при ВП показана при выраженном эксикозе, коллапсе, угрозе ДВС-синдрома, инфекционно-токсическом шоке объемами до 20-30 мл/кг/сут, равномерно распределенными в течение суток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. При первой возможности необходим переход к оральной регидратации как наиболее физиологичному пути поступления жидкости.

Оксигенотерапия должна назначаться интраназально или лицевой маской пациентам, у которых насыщение кислородом при вдыхании воздуха составляет менее 92%, чтобы поддерживать сатурацию выше 92%.

Применение муколитиков и отхаркивающих препаратов в первые дни лечения пневмонии не обосновано, учитывая тот факт, что кашель не является главным симптомом заболевания и не определяет тяжесть состояния пациента, а поэтому не требует неотложного лечения. В дальнейшем при появлении у пациента интенсивного малопродуктивного кашля возможно применение различных муколитических средств, не рекомендовано применение отхаркивающих у детей раннего возраста.

Применение бронхолитических средств показано при наличии бронхообструктивного синдрома (микоплазменные, хламидийные и вирусные пневмонии) или при развитии ВП у больного с бронхиальной астмой. Препаратами выбора являются β2-агонисты короткого действия как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных препаратов (беродуал).

Эффективность иммунотерапии — нормального (в т.ч. внутривенного) и специфических иммуноглобулинов (стафилококкового, синегнойного и др.) не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии.

Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исхода пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций.

Из немедикаментозных средств могут использоваться амбулаторно ЛФК и дыхательная гимнастика для ускорения рассасывания плевральных изменений. Электропроцедуры при ВП излишни, так как увеличивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции.

Профилактика ВП у детей. Первичная и вторичная профилактика пневмоний предусматривает комплекс неспецифических и специфических мероприятий. В основе специфической профилактики лежит вакцинопрофилактика детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекций. Кроме того, детям высокого риска тяжелого течения РС-инфекции до 2 лет показана пассивная иммунизация моноклональными антителами к РС-вирусу (паливизумаб). Неспецифическая профилактика ВП подразумевает проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий, рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища и окружающей среды, предупреждение ОРВИ.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть огромную значимость внебольничной пневмонии в структуре заболеваемости детского возраста в масштабе каждого региона, страны и мировой политики в целом. В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ были приняты Глобальный план действий по профилактике пневмоний (GAPP), а в апреле 2013 г. — «Комплексный глобальный план действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними», цель которых активизация борьбы с пневмонией и диареями путем проведения следующих комбинированных мероприятий по защите детей от этих заболеваний, их профилактике и лечению:

— защита каждого ребенка путем обеспечения качества окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание до 6 мес., надлежащее питание, профилактика низкой массы при рождении, уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений и мытье рук);

— профилактика пневмонии с помощью вакцинации против кори, коклюша, пневмококковой и гемофильной инфекций, а также профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и дефицита цинка);

— лечение пневмонии: обеспечение доступа каждого больного ребенка к лечению (правильному уходу и рациональной антибиотикотерапии) — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, в случае тяжелого заболевания — в медицинском учреждении.

По мнению экспертов, реализация этих мероприятий позволит снизить к 2015 г. смертность детей от пневмонии в мире на 65% и уменьшить число тяжелых пневмоний на 25% по сравнению с показателями 2000 г., а к 2025 году сведет к нулю предотвратимые случаи смерти детей от диареи и пневмонии и сохранит здоровье детского населения [1, 15].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Оригинал-макет, 2011. — 64 с.

3. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство / В.К. Таточенко. — Новое изд., доп. — М.: ПедиатрЪ, 2012. — С. 209-256.

4. Самсыгина Г.А. Пневмония у детей и подростков. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005.

6. Голева О.П., Богза О.Г. Состояние младенческой смертности в современной России. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Письмо МЗ РТ от 14 сентября 2012 г. № 09-01/9363 «О состоянии младенческой смертности в Республике Татарстан за 1 полугодие 2012 года». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность среди детей первого года жизни в Российской Федерации и перспективы ее снижения // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 13-18.

9. Делягин В.М. Острые респираторные инфекции у детей // Практическая медицина. — 2009. — № 7. — С. 46-51.

10. Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г. Группы риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: современные возможности профилактики / Детские инфекции. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 49-51.

11. Зимина Е.П., Давыдова И.В. Значимость РСВ-инфекции и возможность ее профилактики у детей из групп риска / НЦЗД РАМН Москва, 2013.

12. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л.  Мизерницкий // Практическая медицина. — 2010. — № 6. — С. 93-97.

13. Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 32-37.

14. Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 г. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей.

15. ВОЗ, Центр СМИ. Новый план по борьбе с пневмонией и диареей. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html

REFERENCES

1. VOZ, informacionnyj bjulleten’, № 331, nojabr’ 2012 g. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Vnebol’nichnaja pnevmonija u detej: rasprostranennost’, diagnostika, lechenie i profilaktika. — Moskva: Original-maket, 2011. — 64 s.

3. Bolezni organov dyhanija u detej: prakticheskoe rukovodstvo / V.K. Tatochenko. — Novoe izd., dop. — M.: Pediatr##, 2012. — S. 209-256.

4. Samsygina G.A. Pnevmonija u detej i podrostkov. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Klinicheskie rekomendacii. Vnebol’nichnaja pnevmonija u vzroslyh / pod red. A.G. Chuchalina, A.I. Sinopal’nikova. — M.: Atmosfera, 2005.

6. Goleva O.P., Bogza O.G. Sostojanie mladencheskoj smertnosti v sovremennoj Rossii. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Pis’mo MZ RT ot 14 sentjabrja 2012 g. № 09-01/9363 «O sostojanii mladencheskoj smertnosti v Respublike Tatarstan za 1 polugodie 2012 goda». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Zelinskaja D.I., Terleckaja R.N. Bol’nichnaja letal’nost’ sredi detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federacii i perspektivy ee snizhenija // Voprosy sovremennoj pediatrii. — 2007. — T. 6, № 6. — S. 13-18.

9. Deljagin V.M. Ostrye respiratornye infekcii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2009. — № 7. — S. 46-51.

10. Ovsjannikov D.Ju., Degtjareva E.A., Kuz’menko L.G. Gruppy riska tjazhelogo techenija respiratorno-sincitial’noj virusnoj infekcii u detej: sovremennye vozmozhnosti profilaktiki / Detskie infekcii. — 2011. — T. 10, № 2. — S. 49-51.

11. Zimina E.P., Davydova I.V. Znachimost’ RSV-infekcii i vozmozhnost’ ee profilaktiki u detej iz grupp riska / NCZD RAMN Moskva, 2013.

12. Rabochaja klassifikacija osnovnyh klinicheskih form bronholegochnyh zabolevanij u detej / N.A. Geppe, N.N. Rozinova, I.K. Volkov, Ju.L.  Mizernickij // Prakticheskaja medicina. — 2010. — № 6. — S. 93-97.

13. Zakirov I.I., Safina A.I. Kriterii diagnostiki i lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2012. — № 7. — S. 32-37.

14. Protokol Minzdrava Rossii ot 25 dekabrja 2012 g. Protokoly lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej.

15. VOZ, Centr SMI. Novyj plan po bor’be s pnevmoniej i diareej. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html


Использованные источники: http://pmarchive.ru/sovremennye-osobennosti-vnebolnichnyx-pnevmonij-u-detej-rannego-vozrasta/

Р.Ф. ХАМИТОВ1, А.А. МАЛОВА2, И.В. ГРИГОРЬЕВА3

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Управление здравоохранения г. Казани МЗ РТ, 420015, г. Казань, ул. Горького, д. 14

3Городская клиническая больница № 12, 420036, Казань, ул. Лечебная, д. 7

Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2, тел. +7-917-272-96-72, e-mail: [email protected]1

Малова Альбина Азатовна — кандидат медицинских наук, заместитель начальника Управления здравоохранения г. Казани, тел. +7-917-296-27-94, e-mail: [email protected]2

Григорьева Инна Васильевна — заведующая терапевтическим отделением, тел. +7-927-246-41-11, e-mail: [email protected]3

В статье обсуждаются результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с летальным исходами от внебольничных пневмоний, госпитализированных в стационары г. Казани в течение года. Проведен анализ выполненных лабораторно-инструментальных исследований. Выделены маркеры, изменения которых были значимыми. Таким образом, может быть рационально минимизирован диагностический комплекс у пациентов с тяжелыми пневмониями, что позволит наряду со своевременной коррекцией лечебных подходов оптимизировать общую стоимость лечения.

Ключевые слова: внебольничные пневмонии, предикторы, лабораторно-инструментальная диагностика, летальные исходы

 

R.F. KHAMITOV, A.A. MALOVA, I.V. GRIGORIEVA

1Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012

2Department of health care of Kazan of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 14 Gorkogo St., Kazan, Russian Federation 420015

3City clinical hospital №12, 7 Lechebnaya St., Kazan, Russian Federation 420036

Community-acquired pneumonia: laboratory and instrumental predictors of deaths

Khamitov R.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: [email protected]1

Malova A.A. — Cand. Med.l Sc., Deputy Head of the Department of health care of Kazan, tel. +7-917-296-27-94, e-mail: [email protected]2

Grigorieva I.V. — Head of Therapeutics Department, tel. +7-927-246-41-11, e-mail: [email protected]3

The article discusses the results of a retrospective analysis of medical records of patients with lethal outcome of community-acquired pneumonia, who have been hospitalized in hospitals of Kazan throughout the year. There was carried out an analysis of laboratory and instrumental studies. Were highlighted markers with significant changes. Therefore, we can rationally minimize diagnostic complex in patients with severe pneumonia which will optimize the total cost of treatment along with timely correction of therapeutic approaches.

Key words:community-acquired pneumonia, predictors, laboratory and instrumental diagnostic, deaths.

 

Инфекции нижних дыхательных путей, по данным ВОЗ, определяют потерю 90,7 млн так называемых DALY´s (Disability-AdjustedLifeYear — год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью). В сравнении с бронхиальной астмой весьма значимой проблемой современности, для которой этот показатель составляет 15 млн, разница представляется более чем ощутимой [1].

Одними из наиболее актуальных острых респираторных заболеваний бактериальной природы с высокой распространенностью в общей популяции, гетерогенностью клинических проявлений и вариабельностью тяжести течения являются внебольничные пневмонии (ВП). В европейских странах и США ВП являются наиболее частой причиной летальных исходов по инфекционным причинам [2]. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с состояниями, клинически и рентгенологически схожими с пневмониями, однако имеющими иные этиопатогенетические и морфологические особенности и, соответственно, требующими других лечебных подходов [3]. Век страховой медицины, требующий строгого контроля расходов на диагностику и лечение, определяет потребность в рациональной минимизации медицинских расходов по принципу оптимального соотношения информативности диагностических процедур, эффективности лечебных мероприятий с одной стороны, с их стоимостью — с другой. На решение данной проблемы в том числе направлены и так называемые стандарты диагностики и лечения тех или иных групп заболеваний, наряду с клиническими рекомендациями содержащие и стоимость различных медицинских услуг. Клинические рекомендации, составляющие основу этих Стандартов (Протоколов), периодически пересматриваются [4]. Наиболее важным представляется стандартизация лечебно-диагностических подходов для тяжелых форм заболевания, протекающих со значимой угрозой летальных исходов.

Цель исследования — изучение лабораторно-инструментальных предикторов летального исхода ВП с последующей оптимизацией рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи данной категории пациентов.

Материал и методы

Ретроспективно были проанализированы 62 истории болезни пациентов, умерших от ВП в стационарах г. Казани в течение календарного 2011 года: 12 женщин (19%) и 50 мужчин (81%) от 30 до 88 лет (в среднем 56+15,24 года).

Результаты

47 пациентов (76%) перед госпитализацией нигде не работали. Трудоспособность была стойко ограничена у 13 больных (21%): 1-я группа инвалидности была у 5 (8%) пациентов, 2-я — у 6 (10%), 3-я группа — у 2 (3%). Доставлены в приемный покой стационара бригадами скорой медицинской помощи 53 пациента (85%), при этом в 6 случаях (10%) скорая помощь первоначально привозила больных в неотложную хирургию с подозрением на «острый живот». Лишь после исключения острой хирургической патологии и рентгенологическом выявлении легочной инфильтрации пациенты могли быть госпитализированы соответственно своему профилю. В 9 случаях (14,5%) пневмония развивалась у пациентов, получающих стационарное лечение по другим заболеваниям (хирургическим, неврологическим). Они переводились в терапевтические отделения лишь после клинико-рентгенологической верификации пневмонии, которая при этом носила внутрибольничный характер.

В структуре соматического коморбидного фона пневмоний лидирующие позиции занимала сердечно-сосудистая патология (41 пациент, 66%). С учетом этого, а также возможного влияния многих антимикробных препаратов на интервал QT следует признать необходимым проведение исследования ЭКГ у всех пациентов, госпитализируемых с тяжелыми и крайне тяжелыми ВП.

Тяжесть пневмонии оценивалась по определенным критериям [5]. В 52 случаях (84%) было выставлено тяжелое течение пневмонии, в 2 (3%) — крайне тяжелое. Следует признать негативным отсутствие в клиническом диагнозе указания на тяжесть течения у 8 пациентов (13%). Данный факт, а также неправильная оценка (или вообще отсутствие оценки) степени дыхательной недостаточности (в 16 случаях, 26%) в последующем явились решающими в общей первичной недооценке тяжести состояния госпитализированных пациентов (в 13 случаях, 21%) и, как следствие, в последующих дефектах исследовательских и лечебных программ.

Недооценка тяжести дыхательной недостаточности (ДН) вела к нарушениям режимов кислородотерапии и недоучету показаний к ИВЛ, что, безусловно, оказывало влияние на прогноз неблагоприятного исхода ВП. Крайне негативную роль при этом сыграл факт недопустимо низкой частоты оценки насыщения крови кислородом — исследования, показанного к выполнению всем пациентам с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией [5]. Сатурация кислорода (SpO2) оценивалась в первичном осмотре лишь в 50%. При этом ДН 2-й ст. (SpO2 75-89%), требующая кислородотерапии, выявлялась у 16 больных (26%), ДН 3-й ст. (SpO2<75%) — у 3 (5%). При этом пульсоксиметрия в качестве исследования, своевременность выполнения которого и результаты влияют на выживаемость больных, должна проводиться у данной категории пациентов уже в условиях приемного покоя.

Клинический диагноз, выставленный в стационаре, совпадал с направительным лишь в 43 случаях (69%). Если не учитывать пациентов, переведенных в профильные отделения из других отделений и стационаров, в 8 случаях (13%) пациенты направлялись на госпитализацию с подозрением на не что иное, нежели пневмонию.

В 57 случаях (92%) пациенты получали лечение в условиях ОРИТ, причем 41 пациент (66%) был госпитализирован в ОРИТ непосредственно из приемного покоя стационара. Какое-то время получали лечение в условиях профильного отделения и лишь потом переводились в ОРИТ 16 больных (26%): для пульмонологических пациентов этот показатель был в 7 раз выше, чем у терапевтических. Большая часть пациентов умерли в условиях ОРИТ (в 54 случаях, 87%). Данный показатель следует признать высоким, однако следует стремиться к его дальнейшему повышению, так как именно в условиях ОРИТ пациенты имеют больше шансов получить наиболее адекватную интенсивную терапию до стабилизации состояния.

В условиях ОРИТ к аппарату ИВЛ подключались 22 пациента (35,5%). С учетом оценки сатурации кислорода при первичном осмотре лишь у половины госпитализированных больных данный показатель должен вызывать тревогу, так как позволяет предположить, что в ИВЛ нуждались еще как минимум четверть пациентов. Отсутствие своевременной адекватной кислородной поддержки, несомненно, сыграло негативную роль в последующих летальных исходах ВП.

С целью уточнения информативности и обоснованности назначений были проанализированы основные лабораторно-инструментальные показатели, исследованные при госпитализации. Усредненные показатели общеклинического анализа крови представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Данныеобщеклиническогоанализакровивденьгоспитализации (M+m)

ПоказателиЗначения
Гемоглобин, г/л119,3+3,4
Эритроциты, х 10123,98+0,13
Лейкоциты, х 1099,36+0,92
СОЭ, мм/ч32,1+2,9
Гематокрит, %36,5+1,0
Тромбоциты, х 103179,1+21,5
Юные, %3,4+1,1
Палочкоядерные, %13,2+1,7
Сегментоядерные, %60,7+2,4
Эозинофилы, %1,1+0,2
Моноциты, %4,7+0,5
Лимфоциты, %18,2+1,5

 

В 27 случаях (43,5%) уровень гемоглобина был ниже 120 г/л. лейкоцитов менее 4,3 х109/л (лейкопения) имело место у 16 пациентов (26%), выше 9,5 х109/л (лейкоцитоз) — у 22 (35%), то есть в 61% случаев отмечалось отклонение уровня лейкоцитов. СОЭ выше 15 мм/ч была у 40 пациентов (71%), тромбоцитов менее 180 х109/л (тромбоцитопения) — у 11 (50%). В лейкоформуле наиболее значимым было повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов (выше 6% — в 39 случаях; 67%) и снижение относительного содержания лимфоцитов (менее 19% — в 32 случаях; 55%).

Таблица 2.

Данные биохимического анализа крови в день госпитализации (M+m)

ПоказателиЗначения
Общий билирубин, мкмоль/л27,3+3,9
Прямой билирубин, мкмоль/л10,8+2,8
Непрямой билирубин, мкмоль/л17,1+2,4
АЛТ, Ед/л63,3+10,9
АСТ, Ед/л74,0+11,4
Мочевина, ммоль/л12,4+0,9
Креатинин, мкмоль/л193,6+19,6
Калий, ммоль/л4,74+0,27
Общий белок, г/л62,2+1,8
Альбумин, г/л29,1+1,9
Глюкоза, ммоль/л5,79+0,51
Холестерин, ммоль/л3,52+0,24
ПТИ, %78,3+2,4
Фибриноген, г/л5,39+0,66

 

Основные изученные средние биохимические показатели представлены в табл. 2. Как показал анализ, в 32% случаев общий билирубин был выше 20,5 мкмоль/л, в 45% прямой билирубин — выше 4,6 мкмоль/л, в 30% непрямой билирубин — выше 15,4 мкмоль/л. В 50% АЛТ превышала 40 Ед/л, в 76% АСТ — выше 30 Ед/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) был менее 85 у 72% больных. В 67% уровень мочевины был выше 8,3 ммоль/л, в 69% креатинин — выше 115 мкмоль/л. У 56% пациентов общий белок был менее 65 г/л, у 90% альбумин — менее 35 г/л. В 21% уровень глюкозы (без учета данных 4 больных сахарным диабетом) превышал 6,1 ммоль/л, а в 17% был менее 3,3 ммоль/л. Уровень общего холестерина превышал 5 ммоль/л лишь в 8%. Фибриноген был выше 4 г/л в 48% случаев. Оценить уровень СРБ не представилось статистически возможным, так как во многих клиниках его не определяли количественными методами. Средние значения калия и глюкозы не выходили за рамки нормативов. При этом, не считая 4 случаев сопутствующего сахарного диабета, глюкозу определяли в 61% случаев, калий был исследован в 35%. Таким образом, экономически оправданным является оценка глюкозы только у больных диабетом, а калия — при нарушениях функции почек и/или нарушениях электролитного обмена.

Рентгенография органов грудной клетки была проведена в первые сутки в одной проекции у 44 пациентов (71%), в двух проекциях (в соответствии с Федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ВП у взрослых, 2010) — у 3 (5%). Выполнение рентгенологического исследования позже первых суток имело место при госпитализации пациентов в выходные и праздничные дни (у 5 больных, 8%), отсутствие рентгенологического исследования (в 8 случаях, 13%) чаще было связано с крайне тяжелым состоянием пациентов и досуточной летальностью. Двухсторонний воспалительный процесс имели 39 больных (63%). Это позволяет признать двухстороннее поражение значимым предиктором летального исхода. В 17 случаях (27%) диагностировалась правосторонняя пневмония, в 6 (10%) — левосторонняя.

Одним из индикаторов качества оказания медицинской помощи больным с пневмониями наряду с проведением рентгенологического исследования в двух проекциях в день госпитализации является бактериологическое исследование мокроты до начала антимикробной терапии. В настоящей работе оценивался сам факт клинического анализа мокроты при госпитализации пациентов. Было выявлено, что у 36 пациентов (58%) данное исследование не проводилось. В 24% не был проведен клинический анализ мочи. Как и в случае с рентгенографией, эти нарушения чаще имели место в выходные дни и при досуточной смерти пациентов и непродуктивном характере кашля. С целью достижения адекватности нозологической и этиологической диагностики у пациентов с пневмониями, в первую очередь с тяжелыми и крайне тяжелыми формами, следует стремиться к организации возможности круглосуточного рентгенологического исследования и забора мокроты на бактериологический анализ (хотя бы по минимальному варианту — окраске ее по Граму) до начала антимикробной терапии в стационарах с неотложной госпитализацией данной категории больных.

Исследование гемокультуры, рекомендованное Федеральными рекомендациями по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых (2010), всем пациентам с тяжелыми пневмониями, было проведено лишь у 3 больных (5%), при этом исследование всегда проводилось уже на фоне антибактериальной терапии. Если учитывать, что только в 14 случаях (23%) пациенты получали антимикробные препараты на амбулаторном этапе, возможностью искажения результатов последующего исследования гемокультуры в стационаре антибактериальными препаратами фактически можно было пренебречь, и посев крови на питательные среды для аэробов и анаэробов необходимо было провести практически во всех случаях госпитализации.

Заключение

Результаты проведенного анализа позволяют оптимизировать лабораторно-инструментальные исследования у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ВП с высокой угрозой летального исхода с позиций рационального соотношения клинико-прогностической значимости показателей и минимизации стоимости диагностического комплекса. Своевременная верификация маркеров фатального исхода позволит приложить все усилия к выправлению клинической ситуации на ранних этапах.

1. Для исследованной категории пациентов необходима оценка сатурации кислорода в крови в максимально возможно ранние сроки (в процессе первичного осмотра уже в условиях приемного отделения стационара).

2. Во исполнение Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению ВП (2010) первичное рентгенологическое исследование всем больным и особенно при тяжелом течении обязательно должно проводиться в двух проекциях.

3. Двухсторонний характер инфильтрации, выявляемый при рентгенологическом исследовании, особенно в сочетании с плевральным выпотом, следует признать предиктором возможного летального исхода.

4. Всем пациентам, госпитализируемым с тяжелой и крайне тяжелой пневмониями, должно проводиться исследование ЭКГ.

5. Из данных общеклинического анализа крови наиболее значимыми предикторами угрозы летального исхода ВП в комплексе являются изменения абсолютного содержания лейкоцитов (как в сторону снижения, так и повышения), увеличение СОЭ, относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов (левый сдвиг лейкоформулы), относительная лимфоцитопения.

6. При исследовании биохимических показателей крови важное прогностическое значение имеет комплекс изменений с повышением уровня АсАТ, мочевины, креатинина, снижением протромбинового индекса, альбумина.

7. Исследование уровня глюкозы крови экономически оправдано лишь при тяжелых пневмониях, протекающих на фоне сахарного диабета, а калия — при нарушениях функции почек и/или электролитного обмена.

8. В стационарах с круглосуточной госпитализацией пациентов с пневмониями необходима организация бесперебойной возможности рентгенологической верификации заболевания и бактериологического исследования мокроты (хотя бы в виде окраски по Граму) с целью рационализации начальной антимикробной терапии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. van Wijk R.G. Socio-economic costs of asthma. In: Global Atlas Of Asthma / Ed. Akdis C.A., Agache I. — Published by EAACI. — 2013. — P. 18-20.

2. Woodhead M. Pneumonia. In: Palange P., Simonds A.K. ed. ERS Handbook: Respiratory Medicine. 2-nd edition. Sheffield, European Respiratory Soc. — 2013. — R. 199-202.

3. Хамитов Р.Ф., Галлямов Н.В., Галиахметова А.Н. Небактериальные маски пневмоний в клинической практике терапевта // Практическая медицина. — 2013. — № 5 (74). — С. 28-31.

4. Визель А.А., Лысенко Г.В. Сравнительный анализ ведения больных с внебольничной пневмонией в Республике Татарстан: опыт первого десятилетия XXI века // Пульмонология. — 2013. — № 4. — С. 37-40.

5. Хамитов Р.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний. В кн. «Клинические рекомендации врачу-терапевту», ООО «Печатный двор», 2008. — С. 97-105.

 

REFERENCES

1. van Wijk R.G. Socio-economic costs of asthma. In: Global Atlas Of Asthma. Ed. Akdis C.A., Agache I. Published by EAACI, 2013. Pp. 18-20.

2. Woodhead M. Pneumonia. In: Palange P., Simonds A.K. ed. ERS Handbook: Respiratory Medicine. 2-nd edition. Sheffield, European Respiratory Soc., 2013. Рp. 199-202.

3. Khamitov R.F., Gallyamov N.V., Galiakhmetova A.N. Nonbacterial pneumonia mask in clinical practice therapist. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 5 (74), pp. 28-31 (in Russ.).

4. Vizel’ A.A., Lysenko G.V. Comparative analysis of patients with community-acquired pneumonia in the Republic of Tatarstan: the experience of the first decade of the XXI century. Pul’monologiya, 2013, no. 4, pp. 37-40 (in Russ.).

5. Khamitov R.F. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu vnebol’nichnykh pnevmoniy [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia]. Klinicheskie rekomendatsii vrachu-terapevtu. Moscow: Pechatnyy dvor, 2008. Pp. 97-105.

Теги:А.А. МАЛОВА, Внебольничные пневмонии, И.В. ГРИГОРЬЕВА, лабораторно-инструментальная диагностика, летальные исходы, Практическая медицина 03 (14) Современные вопросы диагностики, Предикторы, Р.Ф. Хамитов
Использованные источники: http://mfvt.ru/vnebolnichnye-pnevmonii-laboratorno-instrumentalnye-prediktory-letalnyx-isxodov/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.