Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Последний антибиотик в лечении пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Место азитромицина в лечении внебольничной пневмонии у детей

Крамарев Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Киев

Пневмония — инфекционное заболевание нижних отделов респираторного тракта, характеризующееся вовлечением в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол (Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2011).


пневмония воспаление легких правильное лечение

В настоящее время наиболее полно отражает особенности течения пневмонии и позволяет обосновать антибактериальную терапию при данном заболевании Международная классификация болезней-10. Важно рассматривать пневмонию с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани. Согласно указанным факторам выделяют внебольничную и нозокомиальную пневмонию. Такое разделение позволяет предположить возможного возбудителя заболевания, определить на основании этого тактику этиотропной терапии и оценить прогноз.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как иммунодефицитное состояние или аспирационный синдром. У детей, посещающих детские учреждения закрытого типа (интернаты, дома ребенка), может присутствовать особый микробный пейзаж респираторной системы с высокой частотой антибиотикорезистентности. Это приводит к тому, что у детей в разные возрастные периоды может преобладать та или иная группа возбудителей заболевания, что может облегчить эмпирический выбор антибактериальной терапии и делает возраст маркером, по которому можно предположить предпочтительную группу антибиотиков.

У детей в возрасте до 6 мес можно выделить две группы внебольничной пневмонии, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичная пневмония — фокальная (очаговая, сливная), развивающаяся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичная — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающая при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.

Похожие темы:
Клебсиелла пневмония из зева лечение
Схема лечения пневмоцистной пневмонии
Доклад пневмония у детей

Типичная пневмония чаще развивается у детей с привычной аспирацией пищи (наличием рефлюкса и/или дисфагии), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основными возбудителями при этом являются Escherichia coli и другая грамотрицательная кишечная флора, Staphylococcus, редко — Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis). Реже возбудителями являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae —Str. pneu­moniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae —H. influenzae), обычно у детей, имеющих контакт с больным острой респираторной инфекцией.

Внебольничная пневмония у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет чаще всего (70–88%) вызвана Str. pneumoniae. H. influenzae типа B выявляют реже (до 10%); наряду со Str. pneumoniae она обусловливает большинство случаев заболевания, осложнен­ных легочной деструкцией и плевритом. Str. pneumoniae выделяют редко. Атипичную пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), диагностируют у 15% больных, Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae) — у 3–7%. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35, часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

В этиологической структуре внебольничной пневмонии у детей в возрасте старше 5 лет, наряду с Str. pneumoniae (35–40%), преобладают атипичные возбудители — M. pneumoniae и Ch. pneumoniae, которые выявляют в 23–44% и 15–30% случаев соответственно. H. influenzae типа B в этой возрастной группе практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызывает Str. pyogenes, распространяющийся лимфогенно из очага воспаления в миндалинах (Woodhead M., 2002; Чучалин А.Г. и соавт., 2010).


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

К редким (3–5%) возбудителям внебольничной пневмонии относят: H. influenzae, Staphylococcusaureus(S. aureus) и Klebsiella pneumoniae, в очень редких случаях — Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом). Существенная (8–40%) доля случав заболевания обусловлена смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Вирусные респираторные инфекции, прежде всего грипп, безусловно, рассматривают как свое­образный проводник бактериальной инфекции и ведущий фактор риска воспаления легких.

Выбор антибиотика для этиотропной терапии при внебольничной пневмонии проводят с учетом активности препаратов, однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер резистентности возбудителей.

Учитывая то что более половины всех случаев внебольничной пневмонии у детей вызваны Str. pneumoniae, клинически важным является учет природной резистентности микроорганизма к антибиотикам. В Российской Федерации (РФ) в течение более 10 лет проводят изучение чувствительности возбудителей инфекций дыхательных путей к антибиотикам в рамках многоцентрового исследования ПеГАС (табл. 1) (Чучалин А.Г. и соавт., 2010).

Таблица 1 Чувствительность Str. pneumoniae в РФ к некоторым антибактериальным препаратам (данные исследования ПеГАС)
АнтибиотикКоличество чувствительных штаммов (%)
1999–2003 гг.2004–2005 гг.2006–2009 гг.
Пенициллин90,391,988,8
Амоксициллин99,999,799,6
Эритромицин91,893,495,4
Кларитромицин91,993,692,7
Азитромицин92,093,692,7
Левофлоксацин100,099,9100,0
Моксифлоксацин99,799,9100,0

Резистентность Str. pneumoniae к антибиотикам связана с модификацией пенициллинсвязывающего белка, что влечет потерю сродства рецепторов микроба к антибиотику. Данные мониторинга резистентности клинических штаммов Str. pneumoniae в рамках исследования ПеГАС свидетельствуют о том, что уровень устойчивости Str. pneumoniae не превышает 10%. Все пенициллинорезистентные Str. pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину, а резистентность к цефтриаксону колеблется в пределах 0–2% (Козлов Р.С. и соавт., 2006).

Отмечена невысокая резистентность Str. pneumoniae к макролидам (не более 6–8%). Высокую активность по отношению к данному возбудителю сохраняют респираторные фторхинолоны.


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

Основной механизм резистентности H. influenzae, M. catarrhalis связан с продукцией ими ферментов, разрушающих β-лактамные антибиотики — β-лактамаз, гидролизующих пенициллины и цефалоспорины. Как показано в исследовании ПеГАС, уровень устойчивости H. influenzae в РФ к аминопенициллинам составил 4,7%. Резистентные к азитромицину штаммы H. influenzae составили всего 1,5%, при этом резистентности к цефтриаксону, амоксициллину/клавулановой кислоте и респираторным фторхинолонам не выявлено (Чучалин А.Г. и соавт., 2006).

Учитывая преобладание в этиологической структуре внебольничной пневмонии у детей в возрасте старше 5 лет, наряду с Str. pneumoniae, атипичных возбудителей (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) и высокую вероятность наличия смешанной флоры, в этой возрастной группе актуальным является применение в стартовой антибиотикотерапии макролидных антибиотиков (Ан­типкин Ю.Г. и соавт., 2008; Середа Е.В., Катосова Л.К., 2010). В международном справочнике по антимикробной терапии представлены следующие рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей (табл. 2).

Таблица 2 Международные рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей
ВозрастЭтиологияСтартовый антибиотикАльтернативный антибиотик
От 4 мес до 5 летРеспираторно-синцитиальный вирус
Метапневмовирус человека
Str. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
S. aureus
Амоксициллин
Ампициллин
Цефотаксим
Азитромицин
Ванкомицин
5–15 летM. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Str. pneumoniae
Legionella ssp.
Респираторные вирусы
Вирусно-бактериальные инфекции (в 23% случаев)
Азитромицин или амоксициллин + кларитромицин (в тяжелых случаях)Амоксициллин
Доксициклин
Эритромицин

Среди всех макролидных антибиотиков выделяется Сумамед® («TEVA», Израиль) — оригинальный препарат азитромицина. За счет создания высоких концентраций в тканях последний проявляет бактерицидный эффект в отношении целого ряда возбудителей и демонстрирует значительно более высокую активность по сравнению с другими макролидами в отношении микроорганизмов, вызывающих инфекции нижних дыхательных путей: H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лакта­мазы), M. catarrhalis, M. pneumoniae, Legionella pneumophila и несколько меньшую, но вполне достаточную для эрадикации Ch. pneumoniae, Str. pneumoniae и Bordetella pertussis (Bauernfeind A., 1993; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 1998).

Похожие темы:
Пневмония лечение у фтизиатра
Протокол лечения пневмонии в украине
Доклад пневмония у детей

При пероральном приеме азитромицин быстро проникает в ткани и достигает концентраций, в 10–100 раз превышающих его уровень в плазме крови. В дальнейшем высвобождение азитромицина из тканей происходит медленно. Высокие концентрации антибиотика в тканях позволяют применять препарат при инфекциях дыхательных путей в течение 3–5 дней (Foulds G. et al., 1990).

К преимуществам фармакокинетики азитромицина относится низкий (7–51%)уровень его связывания с белками плазмы крови, что обусловливает более быстрое перемещение из сосудистого русла в ткани. Высокая липофильность азитромицина также способствует его хорошему проникновению в ткани и накоплению в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг массы тела. Все это способствует тому, что концентрации азитромицина в тканях в десятки и сотни раз превышают таковые в плазме крови (например в слизистой оболочке бронхов — в 240, в жидкости альвеолярного эпителия — в 80 раз), поддерживаясь на высоком уровне в течение 5–7 дней после отмены препарата.

Азитромицин хорошо проникает внутрь клеток (включая эпителиоциты, макрофаги, фибробласты и др.) и создает длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови. Наибольшее накопление отмечается в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов). Фагоциты, насыщенные азитромицином, транспортируют препарат в очаг инфекционного воспаления за счет миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях, причем она возрастает пропорционально выраженности воспаления (рис. 1).


Лечение пневмонии народными средствами
Высвобождение азитромицина из нейтрофилов в тканях в зависимости от наличия воспаления (Карпов О.И., 2006)

Высвобождение из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов происходит в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов, что обеспечивает высокие концентрации именно в очаге инфекционного воспаления, которые обеспечивают эрадикацию даже устойчивых in vitro штаммов Str. pneumoniae с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) к эритромицину ≤8 мг/л (Amsden G.W., 1999).

Важнейшим предиктором эффективности ряда антибиотиков и азитромицина, в частности, считается отношение площади под фармакокинетической кривой Area Under Curve — AUC) к МПК, которое должно быть не менее 50 для обеспечения эффективности в амбулаторных условиях на уровне >90% (рис. 2).

Показатели соотношения AUC/МПК азитромицина (Сумамед®) для различных тканей (Карпов О.И., 2006)

В США рост устойчивости Str. pneu­moniae к макролидам не вызвал снижения их клинической эффективности. Это обусловлено тем, что штаммы бактерий с M-фенотипом резистентности могут быть чувствительными к создаваемым in vivo концентрациям антибиотика, а также выраженными иммуномодулирующими свойствами последнего. Кроме того, накопление азитромицина в лизосомах фагоцитирующих клеток обеспечивает терапевтические концентрации препаратов в фаголизосомах и цитоплазме, что особенно важно с точки зрения воздействия на внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila spp., Legionella spp., Mycoplasma spp. и некоторых других) (Hof H., 1991).

Таким образом, важной особенностью азитромицина является его достаточная эф­фективность в отношении Str. pneumoniae и других представителей типичной флоры.

Многие экспериментальные и клинические исследования показали, что макролиды, в частности азитромицин, способны оказывать противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие, связанное с модулирующим влиянием макролидов на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов. Под влиянием макролидов уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, способных повреждать клетки и ткани. Воздействуя на клеточное звено иммунной системы, макролиды ингибируют синтез и секрецию провоспалительных (интерлейкин-1, -6, -8, фактор некроза опухоли-α), усиливая выработку противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-2, -4, -10). Азитромицин, в отличие от некоторых других макролидов, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов. Кроме того, имеет место дополнительное опосредованное действие азитромицина, проявляющееся в замедлении миграции лейкоцитов за счет подавления киназы, осуществляющей диапедез. Азитромицин имеет наибольшую степень проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени способствует фагоцитозу и антиинфекционной защите (Tamaoki J., 2004).


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Применение азитромицина при инфекциях нижних отделов респираторного тракта основано, во-первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и жидкости, покрывающей эпителий альвеол, во-вторых — на оптимальном спектре активности в отношении как типичных, так и атипичных респираторных патогенов.

Исследования показали, что по клинической эффективности при внебольничной пневмонии у детей азитромицин не уступает другим антибиотикам. В двух рандомизированных клинических исследованиях показано, что эмпирическая терапия азитромицином в течение 5 дней у детей в возрасте с 6 мес до 16 лет обладает таким же высоким клиническим эффектом, как терапия амоксициллином/клавулановой кислотой или эритромицином у детей в возрасте до и старше 5 лет соответственно в течение 10 дней. При этом нежелательные явления при применении азитромицина наблюдались существенно реже (Wubbel L. et al., 1999; Kogan R. et al., 2003).

Азитромицин имеет высокий профиль безопасности, обладая вторым по значимости среди макролидов (после спирамицина) минимальным уровнем метаболизма в печени, что означает минимальную возможность межлекарственных взаимодействий и лекарственного поражения печени. Более 50% препарата выводится в неизмененном виде с желчью, а почечная экскреция не превышает 6%. Общая частота развития побочных эффектов при его применении у детей составляет около 9% (при применении кларитромицина — 16%, эритромицина — 30–40%). Необходимость отмены препарата вследствие развития нежелательных явлений в среднем не превышала 0,8% (Ruuskanen O., 2004).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии народными средствами беременным
Доклад пневмония у детей

Учитывая широкий спектр действия (грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, внутриклеточные возбудители, некоторые виды микобактерий и ана­эробов), низкий уровень микробной резистентности к препарату, наличие клинически значимых дополнительных свойств (иммуномодуляция, противовоспалительный эффект), высокий профиль безопасности, большую клиническую доказательную базу и присутствие в клинических рекомендациях, азитромицин (Сумамед®) отнесен к препаратам первого выбора при лечении внебольничной пневмонии у детей, не требующей госпитализации. Прежде всего это касается детей в возрасте старше 5 лет, в развитии заболевания у которых превалирует атипичная или смешанная флора. Это наглядно отражено в российско-украинских рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у детей (табл. 3).

Таблица 3 Российско-украинские рекомендации по эмпирической антимикробной терапии при внебольничной пневмонии у детей
Возраст больногоНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
От 3 мес до 5 летВирусы
Str. pneumoniae
H. influenzae
  • Внутрь:
  • Амоксициллин
  • Амоксициллин/клавулановая кислота
  • Макролиды
Внутрь:
Цефуроксим + макролид
Парентерально:
Ампициллин
Цефалоспорины II–III поколения
Карбапенемы
Возраст старше 5 летStr. pneumoniae
M. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Внутрь:
Амоксициллин
Макролиды
Внутрь:
Амоксициллин/клавулановая кислота
Цефуроксим
Парентерально:
Цефалоспорины II–IV поколения
Карбапенемы
Линкозамиды
Пневмония, осложненная плевритом или деструкцией легкогоStr. pneumoniae
H. influenzae
Enterobacter spp.
S. aureus
Парентерально:
Амоксициллин/клавулановая кислота
Амоксициллин/сульбактам
Парентерально:
Цефалоспорины II–IV поколения
Цефазолин + аминогликозиды
Линкозамиды + аминогликозиды
Карбепенемы

Список использованной литературы

  • Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф., Уманец Т.Р. (2008) Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей. Здоровье Украины, 24/1: 11–13.
  • Карпов О.И. (2006) Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей. Детские инфекции, 2: 39–42.
  • Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. (2006) Антибиотикорезистентность S. pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-2. Клин. микроб., антимикроб. химиотер., 8: 33–47.
  • Середа Е.В., Катосова Л.К. (2010) Место азитромицина в педиатрической практике. Совр. педиатр., 6(34): 1–3.
  • Синопальников А.И., Козлов Р.С. (2011) Внебольничные инфекции дыхательных путей. Киев, 288 с.
  • Страчунский Л.С., Козлов С.Н. (1998) Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 304 с.
  • Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. (2010) Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Москва, 106 с.
  • Amsden G.W. (1999) Pharmacological considerations in the emergence of resistance. Int. J. Antimicrob. Agents, Suppl. 1: S7–S14.
  • Bauernfeind A. (1993) In-vitro activity of dirithromycin in comparison with other new and established macrolides. J. Antimicrob. Chemother., Suppl. C: 39–49.
  • Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. (1990) The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J. Antimicrob. Chemother., 25 Suppl. A: 73–82.
  • Hof H. (1991) Intracellular microorganisms: a particular problem for chemotherapy. Introduction. Infection, 19 Suppl. 4: S193– S194.
  • Kogan R., Martínez M.A., Rubilar L. et al. (2003) Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr. Pulmonol., 35(2): 91–98.
  • Ruuskanen O. (2004) Safety and tolerability of azithromycin in pediatric infectious diseases: 2003 update. Pediatr. Infect. Dis. J., 23(2 Suppl.): S135–S139.
  • Tamaoki J. (2004) The effects of macrolides on inflammatory cells. Chest, 125(2 Suppl.): 41S–450S.
  • Woodhead M. (2002) Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur. Respir. J., 36: 20s–27s.
  • Wubbel L., Muniz L., Ahmed A. et al. (1999) Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr. Infect. Dis. J., 18(2): 98–104.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Сумамед®

№ UA/2396/02/01, № UA/2396/03/01, № UA/2396/02/02 от 07.12.2009 г.
Общая характеристика. Азитромицина дигидрат в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 0,125 и 0,5 г; в капсулах по 0,25 г. Азитромицин является представителем группы макролидных антибиотиков — азалидов. Фармакологические свойства. Механизм действия азитромицина состоит в ингибировании синтеза бактериального белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосом и предотвращения транслокации пептидов при отсутствии влияния на синтез полинуклеотидов. Сумамед® проявляет широкий спектр противомикробного действия. К азитромицину чувствительны аэробные грамположительные бактерии — Staphylococcus aureus, метициллинчувствительный Streptococcus pneumoniae, пенициллинчувствительный Streptococcus pyogenes (группа А); аэробные грамотрицательные бактерии — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida; анаэробные бактерии — Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., другие бактерии — Chlamydia trachomatis. Показания. Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к азитромицину — инфекции ЛОР-органов (бактериальный фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит), инфекции дыхательных путей (бактериальный бронхит, внегоспитальная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей: мигрирующая эритема (начальная стадия болезни Лайма), рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы, воспаление органов малого таза; инфекции, передающиеся половым путем — неосложненный и осложненный уретрит/цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis. Побочные эффекты. Сумамед® хорошо переносится и имеет низкую частоту побочных эффектов. Изредка возможны тромбоцитопения, агрессивность, гиперактивность, тревога, головокружение, сонливость, головная боль, нарушение слуха, выраженное ощущение сердцебиения, аритмия, желудочковая тахикардия, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе, гепатит, холестатическая желтуха, аллергические реакции, артралгия, интерстициальный нефрит и др.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/53613/mesto-azitromicina-v-lechenii-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej

«Ксенлета»: прорывной антибиотик против пневмонии

Коротко

  • Австрийская «Набрива терапьютикс» (Nabriva Therapeutics), за которой стоит «Новартис» (Novartis), добилась разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Ксенлета» (Xenleta, лефамулин) — новый антибиотик, предназначенный для лечения внебольничной бактериальной пневмонии (CABP) у взрослых.
  • Для снижения риска развития лекарственно устойчивых штаммов микроорганизмов и сохранения эффективности «Ксенлета» и других антибиотиков, препарат следует назначать, только если заболевание вызвано чувствительными к нему бактериями.
  • «Ксенлета», предложенный в двух взаимозаменяемых рецептурах, внутривенной и пероральной, стал первым одобренным за минувшие два десятка лет антибактериальным препаратом с новым механизмом действия против CABP. Благодаря пероральной формуляции лефамулин должен снискать явную популярность среди пациентов, не желающих госпитализироваться.

Подробности

Антибиотики подавляют репликацию бактерий посредством ингибирования синтеза клеточной стенки, разрушения ее целостности либо вмешательства в процессы функционирования ДНК, метаболизма фолата или белкового синтеза. Последний вовлекает рибосомальные субъединицы, которые связываются с мРНК в пептидилтрансферазном центре (PTC) — в трех его активных сайтах: A, P и E. После того как первая тРНК со своей аминокислотой попадает в PTC, другая тРНК осуществляет аналогичную миграцию. Рибосома в свою очередь занимается связыванием аминокислотной цепи.

Плевромутилины (pleuromutilins) — новый класс системных антибиотиков, открытый еще в 1950-х гг. Плевромутилины, нарушающие синтез бактериальных белков на рибосомах, связываются с 50S субъединицей последних в высококонсервативной области PTC (в V-домене 23s рРНК) посредством множественных взаимодействий. Так, трициклическое ядро плевромутилина позиционируется в центре PTC-кармана близ A-сайта, тогда как боковая цепь C-14 простирается по направлению к P-сайту. Это вызывает стерическое вмешательство в рибосомальные нуклеотиды, что приводит к их межвзаимодействию. Итогом становится закрытие рибосомального связывающего кармана вокруг ядра плевромутилина с сопутствующим усилением связи между ним и рибосомой, и тем самым предотвращается корректное позиционирование тРНК.

В настоящее время существуют три представителя плевромутилинов: топический ретапамулин (retapamulin) авторства «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) против импетиго и вторично инфицированных травматических повреждений кожи и два ветеринарных — тиамулин (tiamulin) и вальнемулин (valnemulin). Под пристальным вниманием находился азамулин (azamulin), но ввиду плохой растворимости (ограничивает биодоступность) и необратимого ингибирования цитохрома P450 его разработка прекращена. Таким образом, полусинтетический лефамулин (lefamulin) стал первым плевромутилиновым антибиотиком для системного применения человеком.


Антибиотики при пневмонии

Нынешние стандарты первоочередного лечения внебольничной бактериальной пневмонии предполагают среди прочего назначение бета-лактамного и макролидного антибиотиков (например, цефтриаксон плюс азитромицин) или какого-либо фторхинолона (например, левофлоксацин или моксифлоксацин). Однако назвать оптимальными подобные схемы нельзя. Так, цефтриаксон доступен исключительно во внутривенной рецептуре, вызванная Streptococcus pneumoniae пневмония зачастую резистентна к макролидам, а применение фторхинолонов сопровождается серьезными проблемами с безопасностью, причем список побочных реакций продолжает расти. Кроме того, существует высокий риск развития клостридиальной диареи. Оценочно, треть пациентов с внебольничной бактериальной пневмонией не отвечают на первоочередное лечение, требуя терапии второй и даже третьей линии.

Риск развития устойчивости к лефамулину весьма невелик с учетом множества сайтов связывания на рибосомах. Лефамулин характеризуется отсутствием перекрестной резистентности с бета-лактамными, фторхинолоновыми, гликопептидными, макролидными и тетрациклиновыми антибиотиками.

In vitro и при клинических инфекциях лефамулин проявил активность против большинства изолятов следующих микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные изоляты [MSSA]), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae.

Для нижеследующих микроорганизмов была установлена чувствительность in vitro к лефамулину, но проверка эффективности последнего в соответствующих клинических испытаниях не проводилась. Во всяком случае, минимум 90% указанных бактерий проявляют восприимчивость к минимальной ингибирующей концентрации (MIC) препарата, меньшей или эквивалентной пограничному значению против изолятов схожих родов или групп микроорганизмов: Staphylococcus aureus (метициллин-резистентные изоляты [MRSA]), Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus salivarius, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis.

Положительный вердикт регулятора в отношении «Ксенлета» исходил из результатов двух опорных клинических испытаний LEAP 1 (NCT02559310) и LEAP 2 (NCT02813694) фазы III (рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, международных), сравнивших назначение лефамулина или моксифлоксацина в терапии взрослых пациентов (n=1289) с внебольничной бактериальной пневмонией и наличием минимум трех из четырех ее симптомов (кашель, отделение мокроты, боль в груди и/или одышка). LEAP 1 проверили применение внутривенного или перорального лефамулина сроком 5–7 дней против внутривенного или перорального моксифлоксацина (с дополнительным линезолидом в случае MRSA) длительностью 7 дней; обе группы имели возможность переключиться с внутривенной на пероральную рецептуру препаратов по прошествии трех дней лечения. LEAP 2 изучили назначение пероральных лефамулина или моксифлоксацина — в течение 5 и 7 дней соответственно.


5 САМЫХ СИЛЬНЫХ АНТИБИОТИКОВ.

LEAP 1 установили нехудшую эффективность лефамулина в сравнении с моксифлоксацином, заявленную ранним клиническим ответом (ECR), который оценивался спустя 72–120 часов после начала терапии и который был определен выживанием с улучшением хотя бы двух симптомов, отсутствием ухудшения какого-либо симптома и отсутствием необходимости назначения других антибактериальных лекарственных средств. К показателю ECR вышли 87,3% против 90,2% участников. LEAP 2 аналогично засвидетельствовали нехудшие исходы при 5-дневном назначении лефамулина относительно 7-дневного применения моксифлоксацина: ECR достигли 90,8% против 90,8% пациентов.

Похожие темы:
Динамика на фоне лечения пневмонии
Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония лечение
Доклад пневмония у детей

Пропорция вылечившихся пациентов, замеренная по прошествии 5–10 дней после последней дозы препаратов и оцененная выживаемостью с улучшением симптомов и признаков и отсутствием необходимости применения других антибактериальных препаратов, составила 80,8% в группе лефамулина против 83,6% в группе моксифлоксацина и 87,0% против 89,1% — соответственно для LEAP 1 и LEAP 2.

Как полагает «Набрива», существуют весомые предпосылки для расширения спектра показаний лефамулина: антибиотик может найти применение в терапии острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ABSSSI), передаваемых половым путем инфекций (STI), вентилятор-ассоциированной бактериальной пневмонии (VABP), внутрибольничной бактериальной пневмонии (HABP), остеомиелита, а также инфекций протезированных суставов.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

Согласно прогнозам EvaluatePharma, спрос на «Ксенлета» доберется до 301 млн долларов к 2024 году, что не так много: назначение лефамулина, есть мнение, будут придерживать до второй линии терапии по причине ценовой доступности дженериковых копий расхожих антибиотиков.

Похожие темы:
Пневмония классификация принципы лечения профилактика
Меню ребенка после пневмонии
Стандарт оказания помощи при пневмонии

«Набрива» также занимается разработкой BC-7013 — полусинтетического соединения класса плевромутилинов в топической рецептуре. Препарат-кандидат прошел клинические испытания фазы I в терапии неосложненных инфекций кожи и кожных структур (uSSSI).

В конце апреля 2019 года «Набрива» столкнулась с отказом FDA в регистрации внутривенного «Контепо» (Contepo, фосфомицин) для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей (cUTI), включая острый пиелонефрит. Регулятор высказал претензии к фабричной площадке одного из контрактных производителей, с которым работает «Набрива». Фосфомицин (fosfomycin) — антибиотик широкого спектра действия, проявляющий бактерицидную и ингибирующую синтез клеточной стенки активность против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Несмотря на международную доступность фосфомицина, в США его инъекционная рецептура не зарегистрирована. В четвертом квартале «Набрива» намеревается заново отправить в FDA заявку на одобрение «Контепо».


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Использованные источники: https://mosmedpreparaty.ru/news/18137

Новые горизонты хорошо известного азитромицина. Всегда ли достаточно короткого курса терапии?

Одними из частых осложнений острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) являются бактериальные суперинфекции. Они, как правило, развиваются на 5–7-й день и могут проявляться ухудшением и/или изменением симптоматики, которая обычно отмечается при ОРВИ. Осложнениями ОРВИ могут быть как инфекции верхних (синусит, тонзиллофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии кому за 80
Пневмония анализ крови у ребенка

Развитие пневмонии часто обусловлено такими микроорганизмами, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, атипичная флора (роль последней на современном этапе возросла приблизительно до 25%, а в некоторых странах — до 50%). Спектр возбудителей острого бактериального бронхита перекликается с таковым пневмонии (в 45% выделяют типичные, а в 25% случаев — атипичные патогены). Следует помнить, что значительно чаще причиной развития острого бронхита является вирусная инфекция (70–90%), нежели бактериальная. Таким образом, основа лечения пневмонии — антибактериальная терапия. Адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия — необходимое условие эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. Четкое понимание того, каким микроорганизмом вызвано заболевание, помогает врачу более прицельно назначать антибактериальную терапию. Не менее важна длительность антибактериального курса при лечении пневмонии.

Какие антибиотики назначают врачи?

Антибактериальную терапию назначают эмпирически, не дожидаясь результата микробиологического исследования. Поэтому в данном случае следует применять препараты с высокой активностью к наиболее вероятным возбудителям пневмонии, оптимальным профилем безопасности, способностью создавать высокие концентрации в тканях легких, биологических жидкостях, выгодным соотношением стоимость/эффективность, удобным режимом дозирования (в идеале — 1 раз в сутки), позволяющим пациентам сохранять высокую приверженность к выбранному методу терапии, что особенно важно при амбулаторном лечении социально активных групп населения.

Препаратом выбора при терапии пневмонии является таблетированный амоксициллин или макролид (последний предпочтителен при подозрении на атипичную флору). Желательно назначать антибактериальный препарат с улучшенными фармакокинетическими свойствами и благоприятным профилем безопасности (например азитромицин). Спектр активности макролидов, к которым относится азитромицин, достаточно широк: грамположительные микроорганизмы (S. pneumoniae, S. aureus, β-гемолитический стрептококк группы А), атипичная флора, M. сatarrhalis и H. influenzae. Арсенал средств, которые сочетают способность влиять на S. pneumoniae и атипичную флору и могут использоваться как альтернатива макролидам, ограничен.

В случае подозрения на атипичную природу пневмонии роль первой скрипки также выполняют макролиды. У детей школьного возраста доминирующим возбудителем признана M. pneumoniae, поэтому считается, что в педиатрической практике макролиды фактически не имеют конкурентов.

Важно! Длительность антибактериальной терапии

При лечении острого бронхита бактериальной природы и пневмонии в равной степени важны правильный выбор антибиотика и адекватная длительность его приема. Вопрос относительно длительности антибактериальной терапии при пневмонии часто оказывается предметом дискуссии. Часто звучат противоречивые мнения, порой совершенно неправильные. Например, некоторые представители «старой гвардии» врачей все еще настаивают на «битве до победного конца», то есть на проведении антибактериальной терапии до полного исчезновения клинической и рентгенологической симптоматики, нормализации картины крови. Между тем, миссия антибактериального препарата — лишь исполнить роль киллера относительно патогенов; следовательно, длительный прием этих средств нецелесообразен. Проводить лечение до рентгенологического разрешения пневмонии не требуется. Считается, что рентгенологическая картина нормализуется в среднем через 1–3 мес. При остром бактериальном бронхите, как правило, назначают 3- (если речь идет об азитромицине) или 5-дневный курс антибиотиков, в случае пневмонии ≥5 дней. Короткий курс антибиотиков оправдан у пациентов с нетяжелым течением заболевания, тогда как у больных пожилого возраста при наличии коморбидной патологии или в случае медленного клинического ответа данная стратегия не всегда обеспечивает положительный результат. У пациентов с нетяжелым течением пневмонии антибиотикотерапия может быть завершена на протяжении 3–5 дней после нормализации температуры тела (общая длительность курса лечения — 7–10 дней). Если получены клинические или эпидемиологические данные в пользу микоплазменной или хламидийной инфекции, рекомендуется увеличить курс до 10–14 дней.

Рекомендации авторитетных организаций — Американского торакального общества (2001), Британского торакального общества (2001) — также фокусируют внимание на более длительном лечении негос­питальной пневмонии, обусловленной атипичной флорой: 10–14 и 14 дней соответственно. По некоторым статистическим данным (данные компании «MDM», 2015 г.), около 40% врачей рекомендуют своим пациентам курсы лечения азитромицином более 3 дней, и это не случайно. Есть целый ряд инфекций дыхательных путей, которые вызываются внутриклеточными возбудителями, и такие случаи требуют более длительного лечения.

Роль фармацевта

Если пациенту назначен прием антибиотиков более 3 дней, фармацевту необходимо предложить упаковку препарата, которая гарантированно обеспечит ему этот курс терапии. Ведь преждевременное прекращение лечения грозит развитием осложнений, хронизацией процесса, повышением антибиотикорезистентности. Важно помнить, что антибактериальный препарат подбирается врачом индивидуально в зависимости от сопутствующей патологии, наличия микробной флоры, переносимости лекарственного средства и т.д. При этом азитромицин обладает важными фармакокинетическими свойствами для лечения пневмонии, такими как длительный период полувыведения, наличие противовоспалительного эффекта, способность накапливаться внутри клеток и в очаге воспаления. Он создает внутриклеточные концентрации, превышающие минимальные подавляющие концентрации для основных возбудителей. После прекращения приема препарата терапевтический уровень в крови сохраняется длительный период (5–7 дней). Учитывая высокую активность азитромицина в отношении ключевых возбудителей пневмонии и повышающуюся роль атипичной флоры в этиологии инфекций верхних дыхательных путей, препарат можно рассматривать как терапию выбора у пациентов с острым бактериальным бронхитом и нетяжелым течением пневмонии. Учитывая, что сейчас наблюдается глобальная тенденция к замене дорогих оригинальных препаратов генериками, важно сделать выбор в пользу средства, оптимально сочетающего европейское качество, благоприятный профиль безопасности и приемлемую для украинского потребителя стоимость. Выигрышными являются генерические лекарственные средства производства компании «Сандоз». С октября на украинском фармацевтическом рынке появилась привлекательная для пульмонологов, педиатров и врачей первичного звена лекарственная форма азитромицина — Азитро Сандоз 500 мг, № 6, которая способна обес­печить дополнительные преимущества и сделать более удобным лечение пневмонии в амбулаторных условиях (особенно в тех случаях, когда необходим продолжительный курс антибиотикотерапии). Особенностью препаратов компании «Сандоз» являются высокие стандарты качества и доступная стоимость. В свою очередь, применение азитромицина 500 мг, № 3, актуально при терапии острого бактериального бронхита.

Л.В. Юдина, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии
НМАПО им. П.Л. Шупика

Список литературы находится в редакции


Азитро Сандоз

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/363522

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.