Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Протокол лечения пневмонии 2015

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА

Казанский государcтвенный медицинский университет

Пикуза Ольга Ивановна


I Онлайн-школа ФАР: COVID-19

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечфака

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72, e-mail: [email protected]

В лекции с современных позиций освещены основные вопросы, касающиеся особенностей этиологии, эпидемиологии, диагностики, клинической картины и лечения внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Кроме того, при изложении материала сделан акцент на особенностях течения внебольничных пневмоний у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, перинатальная патология центральной нервной системы, гипотрофия, аллергические заболевания), выделены группы пациентов с риском тяжелого и жизнеугрожающего течения воспалительного процесса в легких.

Похожие темы:
Температура 37 1 при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Сколько лечить сегментарную пневмонию

Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети раннего возраста, диагностика, лечение.

 

O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Kazan State Medical University

Contemporary pecularities of community-acquired pneumonia in children of tender age

In this lecture from the current position are highlighted the main issues related to characteristics of the etiology, epidemiology, diagnosis, clinical presentation and treatment of community-acquired pneumonia in young children. In addition, in presenting the material special focus was on the features of the current community-acquired pneumonia in children with burdened premorbid background (rickets, anemia, perinatal pathology of the central nervous system, malnutrition, allergies), the groups of patients at risk of severe and life-threatening inflammation process in lungs were described.

Key words: community-acquired pneumonia, children of tender age, diagnostics, treatment.

Патология респираторного тракта традиционно имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение, возможности развития жизнеугрожающих осложнений и даже летального исхода.

Несмотря на то, что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, это заболевания по-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в целом. Так, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибает примерно 1,4 миллиона в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание является одной из ведущих причин детской смертности во всем мире. В подавляющем большинстве случаев эти смерти можно предупредить как с помощью профилактических мероприятий, направленных на иммунизацию, адекватное питание и устранение экологических факторов, так и обеспечением всем заболевшим пневмонией рационального ухода и лечения (прежде всего антибиотикотерапии) [1]


Why COVID-19 is hitting us now -- and how to prepare for the next outbreak - Alanna Shaikh

В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за период 1999-2009 гг. среди детей и подростков составляла 7,95-8,86%, кроме того, она имеет отчетливую возрастную динамику — максимальная заболеваемость наблюдается в 2-4 года и в 15-18 лет. В настоящее время пневмониями, по данным отечественных авторов, ежегодно болеют около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 на 1000 детей старше 3 лет [2-4]. Распространенность данной патологии (данные за 2008 г.) существенно варьирует по отдельным регионам страны — от 2,3 до 24,3% (в Республике Татарстан — 2,8% в 2004 г.) [2, 5].

Смертность детей от болезней органов дыхания (в т.ч. пневмонии) в РФ занимает 3-е место в структуре причин смерти. За последние годы произошло снижение этого показателя, особенно у детей до 1 года — с 16,1 на 10 000 родившихся в 1995 г. до 3,5 в 2009 г. (в РТ за 2012 г. — 1,8 на 10 000 родившихся) [2, 6, 7]. Больничная летальность в РФ снизилась до 0,6%, однако у 70% детей до 1 года причиной смерти в стационаре стала именно пневмония, причем досуточная летальность составила 40%, и этот показатель, к сожалению, не снижается [2, 8]. Все приведенные данные касаются общих показателей заболеваемости и смертности от пневмонии, распространенность внебольничной и госпитальной форм заболевания в настоящее время в нашей стране отдельно не регистрируется.

Определение: внебольничная пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание различной (преимущественно бактериальной) природы, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождающееся лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония причины заболевания лечение
Причины возникновения заболевания пневмония

Этиология. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К наиболее распространенным в мире относятся Streptococcus pneumoniaе — наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей; на втором месте Haemophilus influenzae type b (Hib); респираторно-синцитиальный вирус является основной причиной вирусной пневмонии; у ВИЧ-инфицированных детей в качестве этиологического фактора преобладает оппортунистическая флора, в частности Pneumocystis jiroveci.

В РФ наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей также являются пневмококк (в 20-60% случаев), респираторные микоплазма (в 5-50%) и хламидии (в 5-15%). Реже регистрируются Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Staphylococcus aureus — в 3-10% случаев, соответственно по каждому возбудителю, и др. Что касается детей раннего возраста, значительный удельный вес в этиологической структуре имеют респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и др. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так и в ассоциации с бактериальной флорой [9].

Общеизвестно, что этиология пневмоний у детей тесно связана с возрастом ребенка. Так, в первом полугодии жизни более значимы в этиологии E.сoli, K.pneumoniae, S.aureus и респираторные вирусы, тогда как роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку у детей существует пассивный трансплацентарный иммунитет. Другая группа пневмоний в данном возрастном периоде — пневмонии, вызванные атипичной флорой, в основном C.trachomatis и M.hominis, как правило, заражение происходит интранатально от матери.


Неожиданные причины пневмонии - Все буде добре - Выпуск 546 - 10.02.15 - Все будет хорошо

Со второго полугодия жизни и в дошкольном возрасте пневмонии в основном вызываются пневмококком, нередко высевается также бескапсульная гемофильная палочка и в 7-10% случаев H.influenzaeтип b, которая ассоциирована, как правило, с тяжелым и осложненным течением.

В последние годы появился ряд публикаций, посвященных РС-инфекции у детей раннего возраста и ее роли в развитии острой тяжелой патологии респираторного тракта. Так, у детей младше 5 лет РС-вирус является наиболее частым патогеном дыхательных путей и верифицируется в 62% случаев, причем 10-30% — это вирусные пневмонии. Следует подчеркнуть, что опасность данного возбудителя связана с тем, что перенесенная детьми до 1 года РС-инфекция в последующем может привести к формированию устойчивой бронхиальной гиперреактивности с трансформацией в бронхиальную астму. Практическим врачам особое внимание следует уделять следующим группам пациентов, у которых данная инфекция может принять тяжелое, осложненное и даже жизнеугрожающее течение:

  • недоношенные, особенно менее 35 недели гестации;
  • возраст младше 3 мес. на момент инфекции;
  • вес менее 5 кг;
  • хронические болезни легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз);
  • гемодинамически значимые врожденные пороки сердца;
  • врожденный иммунодефицит;
  • тяжелые нейромышечные болезни;
  • интоксикация на момент инфекции;
  • наследственная предрасположенность к бронхиальной астме [9-11].

К настоящему времени достигнуты значимые результаты в исследовании патогенеза инфекционного процесса в легких, определившие основные направления диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Доказано, что возникающее в паренхиме легких воспаление зависит от количества и вирулентности патогенов, состояния защитных механизмов респираторного тракта и организма ребенка в целом (рис. 1).

Рисунок 1.

Патогенез внебольничной пневмонии


Пневмония: факты

Среди основных механизмов развития пневмонии на первом месте у детей раннего возраста находится аспирация инфицированного секрета носоглотки, которая обычно происходит во сне, так происходит инфицирование S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательными бактериями, анаэробами. Не менее значимым путем заражения является вдыхание аэрозоля с микроорганизмами — наиболее актуально это для M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. рsittaci и респираторных вирусов. Гораздо реже у детей наблюдается гематогенное (а также лимфогенное) распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus aureus) [2].

Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые энцефалопатии, недоношенность, морфофункциональная незрелость и/или внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития и постнатальная гипотрофия 2–3-й степени, врожденные пороки развития, хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или низкого экономического уровня [3, 4].

Похожие темы:
Как восстанавливаться после пневмонии ребенку
Народное лечение пневмонии барсучьим жиром
Пневмония протокол лечения в рк

Классификация внебольничной пневмонии: в соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» пневмонии подразделяются по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-J18). По морфологии выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Заболевание может иметь как острое (длительность до 6 недель), так и затяжное (более 6 недель) течение, по тяжести быть средней тяжести и тяжелой. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических синдромов и наличием осложнений, которые подразделяются на плевральные, легочные, легочно-плевральные и внелегочные [12].

Клиническая диагностика ВП. Для классической (типичной) картины пневмонии характерны определенные клинические симптомы и синдромы. Они включают инфекционный токсикоз (острое начало с лихорадкой, ознобом, потерей аппетита), кашель, одышку при отсутствии бронхообструкции (критерии ВОЗ: >60 в минуту у детей первых месяцев жизни, >50 в минуту у детей 2-12 мес., >40 в минуту у детей 1-4 лет). Физикальные данные характеризуются локальностью (очаговостью) симптоматики: укорочением перкуторного звука, бронхофонией, бронхиальным дыханием, локальными мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Однако следует отметить, что они выявляются только у 40-80% больных.

У части пациентов клиника пневмонии может проявляться малосимптомно, особенно в начале заболевания, у детей раннего возраста превалируют симптомы общей интоксикации, что существенно затрудняет диагностику заболевания. Поэтому особенно важным для постановки диагноза внебольничной пневмонии является проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2011) изложены следующие критерии диагноза заболевания:

А. Достоверные:

Выявление на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации легочной ткани + 1-2 из нижеследующих критериев:

  • Лихорадка выше 380С ≥ 3 дней
  • Кашель с мокротой
  • Физикальные симптомы пневмонии
  • Лейкоцитоз >10*109/мкл и (или) палочкоядерных нейтрофилов >10%

Б. Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключает пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Следует остановиться на особенностях клинической картины ВП у детей с отягощенным преморбидным фоном. Так у детей с аллергически измененной реактивностью наряду с локальными признаками пневмонии характерен диффузный бронхит, нередко с обструктивным компонентом. В крови регистрируется умеренная эозинофилия, лимфоцитоз. Заболевание принимает затяжной характер со склонностью к рецидивам. У данной группы пациентов зачастую пневмония сочетается с экссудативными изменениями на коже и слизистых.

Клиническая картина пневмонии у детей с внутричерепной родовой травмой характеризуется атипичностью течения. Изначально преобладает неврологическая симптоматика: нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов, мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, срыгивание, рвота. Температура чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных цифр. Одышка с поверхностным дыханием, нередко развиваются брадипноэ и апноэ. Гематологические показатели малоинформативны. Течение пневмонии на фоне перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза существенно зависит от выраженности неврологического дефекта. Чаще развивается нейротоксикоз, характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции, кислотно-основного состояния, водно-солевого обмена, нередко развивается деструкция легочной ткани, сердечно-сосудистая недостаточность. При наличии миатонического синдрома наблюдается склонность к торпидному течению, с длительным сохранением физикальных изменений из-за нарушения дренажной функции бронхов.

У детей, больных рахитом, ВП в большинстве случаев развивается остро с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности вследствие неэффективной экскурсии грудной клетки (участки гиповентиляции), усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, снижением иммуннологической реактивности. Болезнь может носить затяжной, рецидивирующий характер, особенно при рахите II, III. Из-за гипотонии мышц дыхательных путей мокрота плохо эвакуируется, что требует дополнительных терапевтических мероприятий. У детей с тяжелым вариантом течения рахита клиника пневмонии может быть стертой, что требует особой настороженности врача-педиатра, поскольку в этом случае диагноз ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в нижнемедиальных отделах).

Особой группой риска по развитию ВП являются дети с гипотрофией, так как в этом случае отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Если при гипотрофии I степени клиническая картина ВП практически не отличается от обычной, то при II степени симптоматика менее яркая: температура чаще субфебрильная, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно, физикальные данные достаточно скудные: при перкуссии укорочение перкуторного звука паравертебрально, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально, нередко обнаруживаются ателектазы. Тоны сердца приглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При гипотрофии III степени клинические симптомы стерты. Даже при выраженной дыхательной недостаточности цианоз малозаметен из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. У пациентов часты бактериальные осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис.

При постановке диагноза ВП и определении тактики лечения заболевания необходимо помнить о следующих критериях тяжести: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста); наличие плеврального выпота. Эти пациенты требуют интенсивной терапии в условиях стационара.


Coronavirus Is Our Future - Alanna Shaikh - TEDxSMU

Стандарт диагностики ВП предусматривает проведение ряда лабораторно-инструментальных исследований. Обязательным является обзорная рентгенография, которая позволяет определить размер инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции легочной паренхимы.

Похожие темы:
Клиника диагностика лечение профилактика пневмонии
Пневмония справа у ребенка лечение
Доклад пневмония у детей

Из лабораторных тестов необходимо проведение общего анализа крови с лейкоформулой в динамике лечения, где при типичной ВП регистрируются лейкоцитоз >10-12·109/л и палочкоядерный сдвиг >10% либо лейкопения <3·109/л.

Из биохимических параметров крови важно оценить активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови, кислотно-основное состояние, С-реактивный белок, уровень прокальцитонина.


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Для этиологической верификации ВП могут быть использованы микробиологические тесты (посев мокроты, крови), серодиагностика, ПЦР-диагностика, экспресс-методики (иммунофлуоресцентный анализ, определение антигена микроорганизмов в моче и др.). Возможности микробиологической диагностики у детей раннего возраста ограничены объективными причинами: сложность забора мокроты, использованием антибиотиков без назначения врача родителями ребенка при позднем обращении за медицинской помощью, снижение качества питательных сред для культивирования микробной флоры. Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии!

Похожие темы:
Как диагностировать пневмонию при беременности
У кошек и лечение пневмонии
Доклад пневмония у детей

Из других инструментальных методов при диагностике ВП, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, по показаниям с целью проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография органов грудной клетки, исследование плеврального экссудата, фибробронхоскопия, потовый тест, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др. [13].

Дифференциальная диагностика пневмоний представлена в табл. 1.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Таблица 1.

Похожие темы:
Симптомы внебольничной пневмонии у ребенка
Абсцедирующая пневмония лечение народными средствами
Препараты для лечения крупозной пневмонии

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей

Категория пациентов

Заболевания

Дети грудного возрастааспирация, инородное тело в бронхах, трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого, сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина
Дети старше 1-2 летсиндром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA, муковисцидоз
Все возрастные группытуберкулез легких
Пациенты с тяжелыми дефектами иммунитетавовлечение легких в основной патологический процесс, а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.)
Редкие случаиопухоли респираторного тракта, органов средостенья или метастазы в легкие

Лечение ВП: хотя в большинстве отечественных и зарубежных руководств в случаях неосложненных форм предпочтение отдается амбулаторной тактике лечения, тем не менее каждый педиатр обязан помнить о следующих основных показаниях к госпитализации детей с пневмонией:

  1. жизненные — пациенту необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия: ДН 2–3-й ст., тяжелые и осложненные формы пневмонии;
  2. особенности реактивности организма ребенка, которые могут способствовать тяжелому или затяжному течению заболевания: дети раннего возраста (особенно новорожденные, недоношенные, грудные дети); наличие сопутствующих заболеваний: рахит, гипотрофия, анемия, пороки развития, хроническая соматическая патология и т.д.;
  3. социальные: дети из асоциальных семей или семей с низким достатком; дети из закрытых детских коллективов; неудовлетворительный комплаенс и др.

Общие принципы терапии пневмонии базируются в большинстве случаев на эмпирической антибактериальной терапии, адекватной оксигенотерапии при тяжелых формах и по показаниям инфузионной терапии. При пневмонии назначение антибиотика необходимо проводить как можно в более ранние сроки, поскольку более позднее назначение ухудшает прогноз заболевания (возникновение осложнений и риска летальности) [2- 4, 13, 14].

В амбулаторных условиях для лечения нетяжелых форм пневмонии согласно современным рекомендациям должны применяться антибиотики преимущественно пероральным способом. При тяжелой пневмонии показана ступенчатая антибиотикотерапия, когда в первые дни антибиотик вводится парентерально, а при улучшении состояния осуществляется переход на пероральный путь введения.

Препаратами первого ряда для лечения неосложненной пневмонии в амбулаторных условиях являются амоксициллин (амоксициллин/ клавуланат) и современные макролиды при подозрении на атипичный возбудитель или непереносимость β-лактамных антибиотиков. Препаратами второго выбора в амбулаторных условиях являются пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения (табл. 2).

Таблица 2.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Альтернатива

1-6 мес.,

типичная

E.coli, др. энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и HibВнутрь, в/в:

амоксициллин/ клавуланат

Внутрь, в/в, в/м: цефтриаксон

В/в, в/м:

карбапенем, ванкомицин

1-6 мес.,

атипичная

C. trachomatis, реже пневмоцисты и M.hominisВнутрь: макролидВнутрь:

ко-тримаксозол

6 мес. — 15 лет,

типичная неосложненная

Пневмококк, бескапсульная гемофильная палочкаВнутрь: амоксициллин.

Джозамицин, азитромицин при непереносимости лактамов

Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, в/в:

цефалоспорины 1–2-го поколения

6 мес. — 15 лет,

атипичная

M.pneumoniae, C.pneumoniaeмакролидДоксициклин (детям старше 8 лет)
6 мес. — 15 лет,

типичная осложненная

Пневмококк, у детей до 5 лет Hib, редко стрептококкВ/в, в/м:

ампициллин или цефазолин

До 5 лет:

амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим

В/в, в/м:

цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин

Следует помнить, что к антибактериальным препаратам, не рекомендованным для лечения ВП у детей, относятся аминогликозиды, пероральный ампициллин, ампиокс, сульфаниламиды и цефалоспорины первого поколения.

Оценка эффективности этиотропной терапии проводится через 48 ч., а при тяжелой пневмонии — через 48-72 ч. Необходимо ориентироваться в первую очередь на динамику выраженности симптомов токсикоза и ДН: снижение температуры, улучшение самочувствия и аппетита, уменьшения одышки.

Об отсутствии клинического эффекта свидетельствует сохранение более 48-72 часов температуры >38С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. В такой ситуации требуется незамедлительная смена антибиотика.

Отмена антибактериальной терапии возможна при достижении стойкой нормализации температуры в течение 3 дней. Общий курс антибактериальной терапии при неосложненной ВП в среднем составляет 5-7 дней. При тяжелой или осложненной пневмонии необходимо ее продлить до 10 дней, а при хламидийной и микоплазменной — до 10-14 дней.

Следует учесть, что назначение антипиретиков затрудняет оценку эффективности антибиотикотерапии и потому должно быть ограничено строгими показаниями (фебрильные судороги, неврологическая патология в анамнезе, гипертермия и т.п.).

Важными аспектами терапии является режим больного и гидратация. На период выраженности синдрома токсикоза и ДН назначается постельный режим с последующим расширением при наступлении эффекта антибактериальной терапии. Водный режим пациента должен быть адекватным, но следует учитывать опасность гипергидратации вследствие выброса антидиуретического гормона. При неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний оральная гидратация является достаточной и проводится соответствующими растворами с низким м натрия (Гастролит, Глюкосолан и др.), Регидроном, а также добавляют воду, чай, соки. Общий объем жидкости за сутки у детей раннего возраста должен быть менее полной суточной потребности. Инфузионная терапия при ВП показана при выраженном эксикозе, коллапсе, угрозе ДВС-синдрома, инфекционно-токсическом шоке объемами до 20-30 мл/кг/сут, равномерно распределенными в течение суток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. При первой возможности необходим переход к оральной регидратации как наиболее физиологичному пути поступления жидкости.

Оксигенотерапия должна назначаться интраназально или лицевой маской пациентам, у которых насыщение кислородом при вдыхании воздуха составляет менее 92%, чтобы поддерживать сатурацию выше 92%.

Применение муколитиков и отхаркивающих препаратов в первые дни лечения пневмонии не обосновано, учитывая тот факт, что кашель не является главным симптомом заболевания и не определяет тяжесть состояния пациента, а поэтому не требует неотложного лечения. В дальнейшем при появлении у пациента интенсивного малопродуктивного кашля возможно применение различных муколитических средств, не рекомендовано применение отхаркивающих у детей раннего возраста.

Применение бронхолитических средств показано при наличии бронхообструктивного синдрома (микоплазменные, хламидийные и вирусные пневмонии) или при развитии ВП у больного с бронхиальной астмой. Препаратами выбора являются β2-агонисты короткого действия как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных препаратов (беродуал).

Эффективность иммунотерапии — нормального (в т.ч. внутривенного) и специфических иммуноглобулинов (стафилококкового, синегнойного и др.) не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии.

Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исхода пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций.

Из немедикаментозных средств могут использоваться амбулаторно ЛФК и дыхательная гимнастика для ускорения рассасывания плевральных изменений. Электропроцедуры при ВП излишни, так как увеличивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции.

Профилактика ВП у детей. Первичная и вторичная профилактика пневмоний предусматривает комплекс неспецифических и специфических мероприятий. В основе специфической профилактики лежит вакцинопрофилактика детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекций. Кроме того, детям высокого риска тяжелого течения РС-инфекции до 2 лет показана пассивная иммунизация моноклональными антителами к РС-вирусу (паливизумаб). Неспецифическая профилактика ВП подразумевает проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий, рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища и окружающей среды, предупреждение ОРВИ.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть огромную значимость внебольничной пневмонии в структуре заболеваемости детского возраста в масштабе каждого региона, страны и мировой политики в целом. В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ были приняты Глобальный план действий по профилактике пневмоний (GAPP), а в апреле 2013 г. — «Комплексный глобальный план действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними», цель которых активизация борьбы с пневмонией и диареями путем проведения следующих комбинированных мероприятий по защите детей от этих заболеваний, их профилактике и лечению:

— защита каждого ребенка путем обеспечения качества окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание до 6 мес., надлежащее питание, профилактика низкой массы при рождении, уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений и мытье рук);

— профилактика пневмонии с помощью вакцинации против кори, коклюша, пневмококковой и гемофильной инфекций, а также профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и дефицита цинка);

— лечение пневмонии: обеспечение доступа каждого больного ребенка к лечению (правильному уходу и рациональной антибиотикотерапии) — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, в случае тяжелого заболевания — в медицинском учреждении.

По мнению экспертов, реализация этих мероприятий позволит снизить к 2015 г. смертность детей от пневмонии в мире на 65% и уменьшить число тяжелых пневмоний на 25% по сравнению с показателями 2000 г., а к 2025 году сведет к нулю предотвратимые случаи смерти детей от диареи и пневмонии и сохранит здоровье детского населения [1, 15].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Оригинал-макет, 2011. — 64 с.

3. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство / В.К. Таточенко. — Новое изд., доп. — М.: ПедиатрЪ, 2012. — С. 209-256.

4. Самсыгина Г.А. Пневмония у детей и подростков. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005.

6. Голева О.П., Богза О.Г. Состояние младенческой смертности в современной России. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Письмо МЗ РТ от 14 сентября 2012 г. № 09-01/9363 «О состоянии младенческой смертности в Республике Татарстан за 1 полугодие 2012 года». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность среди детей первого года жизни в Российской Федерации и перспективы ее снижения // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 13-18.

9. Делягин В.М. Острые респираторные инфекции у детей // Практическая медицина. — 2009. — № 7. — С. 46-51.

10. Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г. Группы риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: современные возможности профилактики / Детские инфекции. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 49-51.

11. Зимина Е.П., Давыдова И.В. Значимость РСВ-инфекции и возможность ее профилактики у детей из групп риска / НЦЗД РАМН Москва, 2013.

12. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л.  Мизерницкий // Практическая медицина. — 2010. — № 6. — С. 93-97.

13. Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 32-37.

14. Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 г. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей.

15. ВОЗ, Центр СМИ. Новый план по борьбе с пневмонией и диареей. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html

REFERENCES

1. VOZ, informacionnyj bjulleten’, № 331, nojabr’ 2012 g. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Vnebol’nichnaja pnevmonija u detej: rasprostranennost’, diagnostika, lechenie i profilaktika. — Moskva: Original-maket, 2011. — 64 s.

3. Bolezni organov dyhanija u detej: prakticheskoe rukovodstvo / V.K. Tatochenko. — Novoe izd., dop. — M.: Pediatr##, 2012. — S. 209-256.

4. Samsygina G.A. Pnevmonija u detej i podrostkov. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Klinicheskie rekomendacii. Vnebol’nichnaja pnevmonija u vzroslyh / pod red. A.G. Chuchalina, A.I. Sinopal’nikova. — M.: Atmosfera, 2005.

6. Goleva O.P., Bogza O.G. Sostojanie mladencheskoj smertnosti v sovremennoj Rossii. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Pis’mo MZ RT ot 14 sentjabrja 2012 g. № 09-01/9363 «O sostojanii mladencheskoj smertnosti v Respublike Tatarstan za 1 polugodie 2012 goda». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Zelinskaja D.I., Terleckaja R.N. Bol’nichnaja letal’nost’ sredi detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federacii i perspektivy ee snizhenija // Voprosy sovremennoj pediatrii. — 2007. — T. 6, № 6. — S. 13-18.

9. Deljagin V.M. Ostrye respiratornye infekcii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2009. — № 7. — S. 46-51.

10. Ovsjannikov D.Ju., Degtjareva E.A., Kuz’menko L.G. Gruppy riska tjazhelogo techenija respiratorno-sincitial’noj virusnoj infekcii u detej: sovremennye vozmozhnosti profilaktiki / Detskie infekcii. — 2011. — T. 10, № 2. — S. 49-51.

11. Zimina E.P., Davydova I.V. Znachimost’ RSV-infekcii i vozmozhnost’ ee profilaktiki u detej iz grupp riska / NCZD RAMN Moskva, 2013.

12. Rabochaja klassifikacija osnovnyh klinicheskih form bronholegochnyh zabolevanij u detej / N.A. Geppe, N.N. Rozinova, I.K. Volkov, Ju.L.  Mizernickij // Prakticheskaja medicina. — 2010. — № 6. — S. 93-97.

13. Zakirov I.I., Safina A.I. Kriterii diagnostiki i lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2012. — № 7. — S. 32-37.

14. Protokol Minzdrava Rossii ot 25 dekabrja 2012 g. Protokoly lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej.

15. VOZ, Centr SMI. Novyj plan po bor’be s pnevmoniej i diareej. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html


Использованные источники: http://pmarchive.ru/sovremennye-osobennosti-vnebolnichnyx-pnevmonij-u-detej-rannego-vozrasta/

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5-10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, 2016. -том 26, №4 -С. 448-498.


Скачать (PDF, 201KB)


Использованные источники: https://coinfection.net/vnebolnichnye-pnevmonii-u-vzroslyx-bolnyx-vich-infekciej-osobennosti-techeniya-i-lecheniya-profilaktika/

ОПЫТ РАЗРАБОТОК И ВНЕДРЕНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

                © Коллектив авторов, 2015

УДК 616-053.2;616.9-053.2

*Рахматуллоев Ш.Р., **Саидмурадова Г.М., *Рахматуллоева С.И., Толибов А.Х.

ОПЫТ РАЗРАБОТОК И ВНЕДРЕНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

*Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РТ

 **Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ

 

*RahmatulloevSh.R., **SaidmuradovaG.M., *RahmatulloevaS.I., TolibovA.H.

EXPERIENCE IN DEVELOPMENT AND INTRODUCTION OF CLINICAL PROTOCOLS ON CHILDHOOD DISEASES IN MEDICAL PRACTICE OF REPUBLIC OF TAJIKISTAN

*The Ministry of Health and Social Protection of Population of Republic of Tajikistan

**Department of Pediatric Infection Diseases of the Tajik State Medical University

Цель исследования. Изучение опыта разработок клинических протоколов других стран для совершенствования Национальных клинических протоколов по заболеваниям детского возраста.

Материал и методы. За период с 2002 года по настоящее время всего разработано 4 клинических рекомендации и протокола (КП) по основным заболеваниям детского возраста. Основной целью создания КП является обеспечение целевых групп исчерпывающими инструкциями по принятию решений по применению их в клинической практике. Рациональное применение клинических протоколов зависит от соблюдения всех правил разработки с поиском и оценкой имеющихся наилучших доказательств. Основными требованиями для составления КП является применение доказательной медицины (ДМ) с систематическим обобщением научных доказательств в их разработке.

Результаты. Ранее разработанные клинические протоколы были малоинформативными, составлены в неполном объёме, а темы рассматриваемых нозологий дублировались из предыдущего протокола. После внедрения и применения КП в практику ведения болезней детского возраста на местах не были проведены последующие оценочные мониторинги.

Заключение. Было установлено, что адаптация имеющегося КС ВОЗ по оказанию стационарной помощи детям с учётом особенностей местной медицинской практики в условиях ограниченных экономических и финансовых ресурсов, с охватом приоритетных состояний детского возраста считается целесообразным, так как не требует высокой стоимости процесса адаптации.

Ключевые слова: клинические протоколы, карманный справочник, детская смертность

Aim.Studying experience of development of clinical protocols in other countries to improve national clinical protocols for childhood diseases.

Materials and methods. During the period from 2002 to present time, total were developed 4 clinical guidelines and protocols (CP) on the main diseases of childhood. Main purpose of creating of CP is to ensure the target groups with an exhaustive instructions for making decisions on their use in clinical practice. Rational use of clinical protocols depends of complying of all design rules with the search and evaluation of the best available evidence. Basic requirements for compiling of CP is using of evidence based medicine (EBM) with a systematic generalization of scientific proofs in their development.

Results. Earlier developed clinical protocols were little informative, compiled in an incomplete volume, while topics of discussed nosologies were duplicated from the previous protocol. After the introduction and application of CP in practice treatment of childhood diseases on the place were not held follow-up assessment monitorings.

Conclusion. Was established, that the adaptation of the existing pocket book of WHO of hospital care for children in view of features of local medical practices with limited economic and financial resources, with coverage of priority conditions of childhood is considered appropriate because it does not require the high cost of the adaptation process

Key words: clinical protocols, pocket book, child mortality

Актуальность

С целью снижения детской смертности в республике, начиная с 2004 года, была внедрена «Концепция реформирования системы здравоохранения Республики Таджикистан», утверждённая Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 4 марта 2002 года№ 94, где было указано, что одной из приоритетных задач процесса реформирования здравоохранения является повышение качества медицинской помощи.

Основной целью повышения качества медицинского обслуживания детей является улучшение результатов лечения и оптимизация расходов, связанных со здравоохранением. Для выполнения этой задачи возникла необходимость разработки и внедрения современных практических руководств, основанных на принципах доказательной медицины.

Необходимость использования информации, основанной на доказательствах, возникла по причине того, что в клиническую практику внедряются новые препараты и методы лечения, результаты которых неоднозначны, а иногда прямо противоположные. Чтобы использовать в клинической практике сведения об интересующих проблемах, полученные из Интернета, необходимо их тщательно проанализировать и обобщить. Другой причиной является нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение и, кроме того, из возрастающего количества

лекарственных препаратов необходимо выбирать средства наиболее эффективные и с лучшей переносимостью.

Разработанные раннее клинические протоколы не отвечали современным требованиям их составления, а также появление новой информации в области диагностики и лечения требуют пересмотра и обновления клинических протоколов в рамках базы данных Кокрановских сообщений.

Учитывая это, при Министерстве здраво-охранения и социальной защиты населения РТ были созданы рабочие группы с привлечением международных экспертов для разработки клинических протоколов по лечению болезней детского возраста.

Материал и методы исследования

За период с 2002 года по настоящее время всего разработано 4 клинических рекомендации и протокола по основным заболеваниям детского возраста: «Пути снижения инфекционной заболеваемости в детском возрасте», утверждённый приказом Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан от 10.04.2001 года .№136 (материал подготовлен международным комитетом «Фармацевты без границ» при финансовой поддержке гуманитарного офиса Европейского союза и информационной помощи Кафедры детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского Университета им. Абуали ибн Сино); «Клинические протоколы по лечению основных заболеваний детского возраста», утверждённые приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 07. 06.2006 года № 280, подготовленные при участии сотрудников Кафедр детских инфекционных заболеваний, детских болезней №2, пропедевтики детских болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино и представителями МЗ РТ, при технической поддержке сотрудников проекта «Усиление фамацевтического сектора в РТ», представителей ВОЗ, МК ФБГ, проекта Здрав Плюс; карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям», клиническое руководство по ведению наиболее распространённых заболеваний в условиях ограниченных ресурсов, при участии рабочих групп по адаптации и обновлению карманного справочника, утверждённый МЗ РТ в июне месяце 2012 года; клинические протоколы по детским инфекционным болезням, утверждённые МЗ и СЗН РТ 22.01.2014 года № 24 «О внедрении клинических протоколов по лечению детских инфекционных болезней в республике».

Основной целью создания КП является обеспечение целевых групп исчерпывающими инструкциями по принятию решений о применении их в клинической практике. Максимально эффективное использование разработанных клинических протоколов зависит от соблюдения всех правил разработки с поиском и оценкой имеющихся наилучших доказательств. Основными требованиями для составления КП является применение доказательной медицины (ДМ) с систематическим обобщением научных доказательств в их разработке.

Результаты и их обсуждение

Из созданных нами четырёх КП, три (75%) составлены в виде оригинального клинического руководства, один (25%) — в виде адаптированного существующего карманного справочника ВОЗ с учётом местных условий с ограниченными ресурсами. В 2001 году впервые были разработаны и составлены клинические рекомендации под названием «Пути снижения инфекционной заболеваемости в детском возрасте», информационным сбором материала для которого занимались сотрудники кафедры Детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

Учитывая увеличение количества диарейных заболеваний в детском возрасте амёбной этиологии, острых респираторно-вирусных инфекций, а также ухудшение эпидемиологического состояния по менингококковой инфекции, отсутствие коревой вакцины, были выбраны 6 детских инфекционных болезней (корь, грипп, амёбиаз, дизентерия, сальмонеллёзы, менингококковая инфекция). В этих рекомендациях были схематично показаны механизм и пути передачи инфекционных заболеваний (на лицевой части), определение отдельных нозологий, патогенез, классификация и основные дифференциально-диагностические признаки, а также лабораторная диагностика, принципы лечения, профилактика (специфическая и неспецифическая). Для подготовки материала были использованы учебники, монографии и руководства по детским инфекционным болезням. Материал по подготовке настенного календаря (чарс-буклета), брошюр был предоставлен международным комитетом «Фармацевты без границ» при финансовой поддержке гуманитарного офиса Европейского Союза (ЕСНО). Сотрудниками кафедры данные рекомендации были внедрены в практическую деятельность врачей-педиатров, детских инфекционистов в Согдийской, Хатлонской областях, ГБАО и РРП. Следует отметить, что разработанные КП широко применялись практикующими врачами в качестве учебного материала, т.к. в них содержалась информация о клинической классификации, проведении дифференциальной диагностики, диагностике, вариантах лечения инфекционных болезней детского возраста.

Однако, анализ составленных нами клинических рекомендаций показал, что качество было относительно низким, в том плане, что зачастую они основывались на клиническом опыте отдельных специалистов, авторитетных учёных, так как при разработке были использованы только учебники, монографии, научные статьи. В них отсутствовала информация о процессе разработки: организация рабочей группы, уточнение целевой группы, поиск существующих КП, дополнительный поиск доказательств, критическая оценка со стороны внешних рецензентов, а также не были проведены мониторинги и их апробация.

Вторым опытом разработки КП являются утверждённые в 2006 году «Клинические протоколы лечения основных заболеваний детского возраста», в которых были учтены основные принципы и процесс разработки клинических руководств на основании современного методологического подхода к созданию КП, а также применены рекомендации ведущих специалистов. Министерством здравоохранения осуществлялась общая координация и управление процессом разработки КП на национальном уровне посредством определения приоритетных заболеваний (нозологий), планирования и инициирования процесса разработки КП, издания приказов для экспертов по разработке, оценке и утверждению документа.

Для разработки данных КП была создана рабочая группа из специалистов-педиатров кафедры Детских инфекционных заболеваний, Детских болезней №2, Пропедевтики детских болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино, специалистов МЗ РТ, сотрудников фармацевтического сектора в РТ, координаторов информационного сектора, медицинских координаторов, представителей международных организаций. Рабочей группой были выбраны актуальные темы: пневмонии, гипотрофии, железодефицитные анемии, менингококковые менингиты, сальмонеллёзы, шигеллёзы, амёбиазы у детей. Также была разработана следующая схема по заболеваниям: шифр по МКБ, общие цели, популяции пациентов, пользователи, определение, классификация, критерии диагностики (клинические и лабораторные), консультации узких специалистов по необходимости, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, показания для госпитализации, цель лечения, задачи лечения, лечение (немедикаментозное и медикаментозное, критерии эффективности), рекомендации по последующему наблюдению, критерии выписки, диспансеризация. После завершения процесса разработки и тиражирования КП членами рабочей группы были проведены семинарские занятия по их внедрениям в практическую деятельность врачей, обслуживающих больных детей (педиатров, врачей общей практики, детских инфекционистов). Эти КП широко использовались практикующими врачами в повседневной работе, так как были составлены в конкретной доступной форме с учётом местных экономических условий, данных местных бактериологических лабораторий.

Однако, следует отметить, что данные КП были малоинформативными, составлены в малом объёме и темы рассматриваемых нозологий дублировались из предыдущего протокола. После внедрения и применения в практику ведения болезней детского возраста на местах не были проведены последующие оценочные мониторинги.

С 1997 года во многих странах Европейского региона ВОЗ была внедрена стратегия Интегрированного ведения болезней детского возраста. В РТ после первого тренингового курса, проведенного в мае 2002 года, по обучению врачей-педиатров стратегии ИВБДВ, все материалы были адаптированы и готовы к реализации для первичного уровня медико-санитарной помощи. До 2012 года внедрённая стратегия ИВБДВ в РТ работала только на уровне первичной медико-санитарной помощи.

С целью снижения детской смертности путём укрепления потенциала национальных систем здравоохранения и повышения качества педиатрической помощи при ведении распространенных болезней детского возраста, во избежание дублирования усилий и экономии средств, была проведена огромная работа по адаптации национальных стандартов (карманного справочника) ВОЗ: «Оказание стационарной помощи детям». В июне месяце 2012 года при участии международных экспертов и тренеров ВОЗ, представителей ВОЗ в республике и сотрудниками МЗ РТ для 20 врачей-клиницистов был проведён учебный семинар по внедрению КС ВОЗ в стационарах. После завершения учебного семинара из числа слушателей семинара МЗ РТ были выбраны национальные тренера, а также пилотные регионы (10 районов Хат-лонской области), где в последующем планировалось внедрение КС в работу врачей из стационаров.

При первичном мониторинге группами экспертов была проведена оценка оказания стационарной помощи детям в стационарах первого уровня с использованием «Инструмента оценки», разработанном ВОЗ в 2001 г., пересмотренном и обновленном ЕРБ ВОЗ в 2009 году. Инструмент оценки охватывал все формы для сбора информации: информационную систему, основные лекарства, изделия медицинского назначения, медицинское оборудование, доступность местных лаборато¬рий, качество оказания неотложной помощи, деятельность педиатрических отделений по проблемам качественного ведения наиболее распространенных заболеваний детского возраста (кашель, затрудненное дыхание, диарея, анемии, оценка физического развития, лихорадка, тяжёлые нарушения питания), а также проблемы детской хирургии. Кроме того, была проведена оценка инфекционного контроля и поддерживающей терапии, а также выявлены услуги доброжелательного отношения к ребенку, контроль мониторинга и последующего наблюдения, руководства и аудита, доступности медицинской помощи, удовлетворенности матерей больных детей, удовлетворённости медработников в работе в стационаре.

После издания приказа МЗ РТ от 17.05.2013 года № 296 об адаптации карманного справочника ВОЗ (руководство по ведению наиболее распространённых заболеваний в условиях ограниченных ресурсов) по оказанию стационарной помощи детям в республике была создана рабочая группа, в состав которой входили практикующие врачи стационаров, сотрудники кафедр Педиатрии и Детских инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибн Сино, представители МЗ РТ, международные эксперты ВОЗ, детские врачи, неонатологи и врачи НИИ педиатрии РАМН. КС был адаптирован с учётом местных экономических условий и ограниченных ресурсов и был издан на русском и государственном языках. Структура КС охватывала следующие главы: сортировка и неотложные состояния, диагностический подход к больному ребёнку, проблемы новорожденных, кашель и затруднённое дыхание, диареи, лихорадки, тяжёлые нарушения питания, дети с ВИЧ/СПИДом, распространённые хирургические проблемы, поддерживающий уход, наблюдение за динамикой состояния ребёнка, консультирование и выписка из стационара. С целью внедрения КС в практику для врачей и среднего медицинского персонала стационаров пилотных регионов были проведены учебные семинары непосредственно в больницах с применением разных интерактивных методов обучения. Для улучшения качества медицинской помощи детям каждые 1,5 месяца, согласно графику, утверждённому МЗ РТ, национальными и местными тренерами проводятся кураторские визиты (мониторинги) в закреплённых пилотных регионах.

Исходя из этого, следует, что адаптация имеющегося КС ВОЗ по оказанию стационарной помощи детям к особенностям местной медицинской практики в условиях ограниченных экономических и финансовых ресурсов, с охватом приоритетных состояний считается целесообразной, так как не имеет высокой стоимости процесса адаптации.

Последние КП составлены сотрудниками медицинской академии МЗ РТ и сотрудниками кафедры Детских инфекционных заболеваний и содержат сведения о 17 инфекционных заболеваниях детского возраста. В составленных КП также проанализированы новейшие достижения врачебной клинической практики. В настоящее время они находятся в стадии разработки: организация рабочей группы, уточнение целевой группы, поиск существующих КП, дополнительный поиск доказательств, критической оценки со стороны внешних рецензентов, проведение мониторингов и их апробация.

Выводы

1.            Анализ составленных нами КП пока¬

зал, что качество их подготовки, как клинического руководства, было относительно низким, так как они основывались на клиническом опыте отдельных специалистов, авторитетных учёных, при их разработке были использованы только учебники, монографии, научные статьи.

2.            Ранее разработанные КП были малоинформативными, составлены в малом объёме и темы рассматриваемых нозологий дублировались из предыдущего протокола, в них отсутствовала информация о процессе разработки: организация рабочей группы, уточнение целевой группы, поиск существующих КП, дополнительный поиск доказательств, критическая оценка со стороны внешних рецензентов, а также не были проведены мониторинги и их апробация.

3.            Было установлено, что адаптация имеющегося КС ВОЗ по оказанию стационарной помощи детям с учётом особенностей местной медицинской практики в условиях ограниченных экономических и финансовых ресурсов, с охватом приоритетных состояний детского возраста считается целесообразной, так как процесса адаптации не требует больших затрат.

4.            При составлении КП основным требованием является их разработка с учётом доказательной медицины и систематическое обобщение научных доказательств. Кроме того, необходимо чётко соблюдать процесс разработки: организация рабочей группы, уточнение целевой группы, поиск существующих КП, дополнительный поиск доказательств, критическая оценка со стороны внешних рецензентов, проведение мониторингов и их апробация, без повторения темы нозологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1.            Абаев Ю.К. История развития доказательной медицины. Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2008. 15 с.

2.            Аминов Х.Д., Рахматов Н.А., Исмоилов К.И., Саидмурадова Г.М. и др. Клинические протоколы лечения основных заболеваний детского возраста. Душанбе, 2006. 31 с.

3.            Почоджанова Ш.Ш., Хамроев Д.Р., Содикова Д.Н. Методология разработки и адаптации клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины. Душанбе: ЮСАИД, ЛОИХАИ, ЗДРАВПЛЮС, 2008. 172 с.

Рахматуллоев Ш.Р., Рахматуллоева С.И.,1.   Янгибоева

Б.У., Саидмуродова Г.М. и др. Оказание стационарной по¬мощи детям: карманный справочник. Душанбе, 2013. 380 с.

REFERENSES

1.            Abaev Yu. K. Istoriyarazvitiyadokazatelnoy med- itsiny [The history of of development of evidence based medicine]. Minsk, Belorusskiygosudarstvennyymeditsins- kiyuniversitet Publ., 2008.15 p.

2.            AminovKh. D., Rakhmatov N. A., Ismoilov K. I., Saidmuradova G. M., Klinicheskieprotokolylecheniyaos- novnyxzabolevaniydetskogovozrasta [Clinical treatment pro¬tocols of main diseases of childhood]. Dushanbe, 2006.31 p.

3.            Pochodzhanova Sh. Sh., Khamroev D. R., Sodikova

D.           N. Metodologiyarazrabotkiiadaptatsiiklinicheskikhrukovodstv, osnovannykhnaprintsipakhdokazatelnoymeditsiny [Methodology of development and adaptation of clinical guidelines based on the principles of of evidence based medicine]. Dushanbe, YuSAID Publ., LOIKHAI Publ., ZDRAVPLYuS Publ., 2008. 172 p.

4.            Rakhmatulloev Sh. R., Rakhmatulloeva S. I., Yangiboeva B. U., Saidmurodova G. M., Okazanie

statsionarnoypomoshchidetyam: karmannyyspravochnik [Rendering of hospital care for children: a pocket book]. Dushanbe, 2013. 380 p.

Сведения об авторах:

Рахматуллоев Шерали Рахматуллоевич — начальник управления организации медицинских услуг матерям, детям и планирования семьи МЗиСЗН РТ

Саидмурадова Гавхар Мирбакоевна — кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н., доцент

Рахматуллоева Сановбар Исмаиловна — главный специалист отдела охраны здоровья детей и подростков и развития навыков родительстваМЗиСЗН РТ, к.м.н.

Толибов Абдувахоб Хурсандович — заведующий 2-м детским инфекционным отделением

Контактная информация:

Рахматуллоев Шерали Рахматуллоевич — тел.:+992907376265

  • Файлы:

Ключевые слова:детская смертностькарманный справочникклинические протоколы

« Предыдущая записьАНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН28.10.2015

Новая запись »АЦИКАВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПОЯСЫВАЮЩИМ ЛИШАЕМ28.10.2015


Использованные источники: http://www.vestnik-ipovszrt.tj/?p=1950

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.