Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Резервный антибиотик для лечения пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

По данным Минздрава, болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Большую их часть составляют острые инфекционные заболевания. Наиболее часто ими болеют дети раннего возраста, и основная часть смертности от острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс детей [5]. ОРВИ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей (от англ. upper or low respiratory tract infections) [8, 9]. Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции, т. к. этим определяется спектр патогенных возбудителей. Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы), пневмоцистами, редко – грибковой. Следует иметь в виду, что практически все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии приходится руководствоваться клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Для ОРВИ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жёсткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, с началом посещения детского коллектива. Среди вирусных возбудителей ОРВИ наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей респираторных инфекций в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [10].
Выздоровление от ОРВИ всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРВИ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает всё большую популярность. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРВИ необходимо включать указание топики инфекционного процесса, этиологии (если возможно), ведущих клинических синдромов, характера и тяжести течения.
С учётом всего этого строится и терапия заболевания. Принципы и характер неотложных мероприятий при ОРВИ определяются ведущими синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности [7].
Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложнённых бактериальной инфекцией (наличие бактериальных очагов, соответствующих гематологических сдвигов, клинически определяемых: гнойной ангины, синусита, отита, пневмонии или бронхита, обусловленных бактериальной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно. Лечение ОРВИ желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжёлыми и осложнёнными формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях. Госпитализировать следует детей с пневмонией, развившейся сразу после выписки из стационара, так как в этом случае их микробная флора часто бывает устойчива к антибиотикам, применяющимся в домашних условиях, а также больных, у которых лечение на дому в течение 2-3 дней не даёт эффекта.
Для типичных инфекций нижних дыхательных путей характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем, характерными физикальными изменениями. Для инфекций, вызванных атипичными возбудителями, характерно подострое малосимптомное начало с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствие интоксикации, конъюнктивит (приблизительно в половине случаев), сухой навязчивый коклюшеподобный кашель, обильные крепитирующие хрипы в лёгких. Возбудителями атипичных внебольничных пневмоний чаще всего являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) в последнее десятилетие возросла до 25-40 %, особенно у детей младенческого и подросткового возраста [7, 10].
Бактериальные осложнения обычно развиваются на 3-5-й день от начала острого респираторно-вирусного заболевания на фоне ещё не угасших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У ребёнка повышается температура тела до 38-39 °С, изменяется поведение: он возбужден или апатичен, нарушается сон, отказывается от еды, питья, у детей раннего возраста нередко отмечается срыгивание, а иногда и рвота. Нарушение дыхания проявляется в раздувании крыльев носа, втяжении надключичных ямок и межрёберных промежутков, одышке. У детей первых месяцев жизни может появляться пена у рта, цианоз носогубного треугольника. В большинстве случаев отмечается влажный кашель, но он может быть и сухим, навязчивым, болезненным. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в грудной клетке, слабость, усталость, сильное потоотделение по ночам. Все эти симптомы должны настораживать в отношении возможности развития воспалительного процесса в лёгких.
Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихорадке выше 38 °С в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в мин – у детей до года, более 40 в мин – у детей старше года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома).
При тщательном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над лёгкими или тимпанит, выслушиваются мелкопузырчатые, иногда крепитирующие хрипы на стороне поражения. Эти симптомы с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у ребёнка пневмонии. Выраженное укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость, ослабление или отсутствие дыхания над поражёнными участками лёгкого позволяют заподозрить полисегментарную пневмонию с плевральными осложнениями.
Пневмония обычно сопровождается выраженными реакциями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ). Следует помнить, что диагноз пневмонии клинико-рентгенологический и потому требует рентгенологического подтверждения.
Не осложнённые бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют антибактериальной терапии!
Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств, что в какой-то мере может снизить потребность в назначении системных антибиотиков (это касается часто болеющих, ослабленных в силу тех или иных причин, иммунокомпрометированных больных и т. п.). При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учётом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора в амбулаторной практике при лечении острых инфекций нижних дыхательных путей используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: аминопенициллины, в т. ч. «защищённые», цефалоспорины II-III поколения и макролиды.
Все препараты из группы бета-лактамов действуют бактерицидно. Механизм действия этих антибиотиков заключается в их способности проникать через клеточную оболочку бактерий и связываться с так называемыми «пенициллинсвязывающими белками». В результате нарушается синтез пептидогликана в микробной стенке, что приводит к нарушению строения клеточной стенки.
Наиболее распространённый препарат группы бета-лактамов – амоксициллин, является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком. Его отличает высокая биодоступность и эффективность. Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается отчётливое увеличение инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими ферменты b-лактамазы, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Данный механизм защиты является основным для таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroides fragilis. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда бактерий (стафилококк, клебсиелла и др.) [12]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. И хотя в России доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы в настоящее время ещё не столь велика (до 15 %) как в Западной Европе, поэтому высокую активность сохраняет и амоксициллин, но из года в год их число нарастает. Поэтому «защищённые» пенициллины в перспективе будут всё чаще и чаще использоваться в качестве препаратов первого ряда. Если назначение в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2 дней не даёт отчётливого клинического эффекта, или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищённого амоксициллина.
Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, поскольку клавулановая кислота необратимо связывается с β-лактамазами. Причём оказалось, что сочетание с клавулановой кислотой одновременно повышает внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов, а сама клавулановая кислота потенцирует активность амоксициллина не только за счёт подавления эффекта бета-лактамаз, но и за счёт усиления активности против бактерий, не продуцирующих этот фермент (S. pneumoniae).
Большое удобство для педиатров представляют лекарственные формы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата в виде растворимых таблеток, изготовленных по технологии Солютаб (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб), обеспечивающих контролируемое высвобождение активных компонентов. Препараты этой линейки имеют высокую биодоступность, оптимальный профиль безопасности, минимальный риск клинических неудач, сокращают затраты на лечение и существенно улучшают комплаенс. Проведённые в России многоцентровые исследования подтвердили, что применение при инфекциях дыхательных путей у детей Флемоклава Солютаб внутрь в дозе 30-60 мг/кг сут в 3 приёма в растворённом виде обеспечивает минимальную частоту нежелательных реакций (3,2 %) при максимальной эффективности терапии (96,8 %) [2].
Цефалоспорины – наиболее многочисленное и разнообразное по химической структуре семейство β-лактамных антибиотиков, получившее широкое распространение в клинической практике благодаря высокой эффективности и низкой токсичности. Они разделяются на 4 поколения, которые отражают не только хронологию их появления, но и различия в антибактериальных свойствах. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные.
Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности и в настоящее время при респираторных инфекциях используются редко.
Цефалоспорины II поколения отличаются от цефалоспоринов I поколения повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий – H. influenzae, M. catarrhalis и бактерий кишечной группы (E. сoli, Klebsiella, индолположительных Proteus). Цефаклор и цефуроксим аксетил являются распространёнными в мире цефалоспоринами для приёма внутрь и в настоящее время весьма популярны для лечения инфекций дыхательных путей.
Цефалоспорины III поколения по сравнению с цефалоспоринами I и II поколения хуже действуют на стафилококки, однако имеют более высокую активность в отношении различных грамотрицательных микроорганизмов, включая многие полирезистентные нозокомиальные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против Pseudomonas aeruginosa. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) уступают парентеральным по антипневмококковой активности и не используются для эмпирической терапии респираторных инфекций. Для лечения тяжёлых форм внебольничной пневмонии используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Антибиотики цефалоспоринового ряда для парентерального введения назначают в дозе 50-80-100 мг/кг/сут, разделённой на 2-3 введения. Цефалоспорины III поколения отличаются от цефалоспоринов I и II поколения не только по спектру своего действия, но и по фармакокинетическим показателям. Так, цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (5-7 часов), поэтому вводится 1 раз в сутки, что, несомненно, повышает его значимость в педиатрической практике. Кроме того, при парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в лёгочную ткань и плевральную жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных респираторных патогенов сохраняются в течение 23-53 часов.
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в большинстве случаев может быть успешна при использовании бета-лактамных антибиотиков. Неэффективность стартовой терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности микрофлоры, так и об атипичной этиологии пневмонии. В этом случае показано назначение макролидов. Макролиды также используются в качестве альтернативных при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Высокая эффективность использования макролидных антибиотиков в терапии внебольничных пневмоний связана со спектром их антимикробной активности, включающим большинство респираторных патогенов, в т. ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), а также со способностью создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови [1]. Кроме того, макролиды не разрушаются бета-лактамазами, которые вырабатывают некоторые причинно-значимые микроорганизмы (моракселла, стафилококк). Практически ценным является то, что макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций [10, 11]. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии, диспергируемые таблетки и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки и более коротким курсом.
Спектр антимикробной активности макролидов включает грамположительные кокки (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., включая пенициллинорезистентные штаммы), и палочки (Сorynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes), грамотрицательные кокки (Мoraxella catarrhalis) и палочки (Вordetella pertussis, Legionella spp.). К макролидам высокочувствительны хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и спирохеты. Метициллинорезистентные штаммы S. aureus являются устойчивыми ко всем макролидам.
Несомненным достоинством макролидов является их способность создавать высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Тканевые концентрации джозамицина, кларитромицина, азитромицина в 10-100 раз выше плазменных, что обусловливает наибольшую эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, лёгких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Концентрации антибиотиков, создаваемые в лёгочной паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете во много раз превышают минимальные подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность макролидов к лёгочной ткани обусловливает эффективность их применения в терапии бронхолёгочных заболеваний.
Макролиды имееют существенное значение при лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенными микроорганизмами – легионеллами, микоплазмами, хламидиями. Кларитромицин, джозамицин, азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки и транспортироваться в очаг воспаления. Концентрации этих антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного их высвобождения из клеток. Установлено, что эти препараты одновремено обладают иммуностимулирующими свойствами [6]. Для всех макролидов характерно наличие постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении подавления роста бактерий после прекращения приёма антибиотика, что имеет важное клиническое значение.
Нельзя не отметить, что джозамицин обладает особенно высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т. ч. ряда штаммов, устойчивых к эритро-, кларитро-, рокситро- и азитромицину) и внутриклеточных возбудителей, характеризуется стабильной биодоступностью при пероральном приёме, которая не зависит от приёма пищи. Кроме того, в сравнении с 14-членными макролидами (эритромицином, кларитромицином и др.), джозамицин отличает низкая частота лекарственных взаимодействий, а также лучший профиль безопасности. В настоящее время джозамицин выпускается в т. ч. в форме диспергируемых таблеток (Солютаб), имеющих указанные выше преимущества (Вильпрафен Солютаб), содержащих 1 000 мг активного вещества, что обеспечивает удобство приёма детьми и возможность применения препарата 2 раза в сутки [3].
Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам отмечается редко. Эти препараты не обладают перекрёстными аллергическими реакциями с бета-лактамами, что позволяет использовать их у пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.
Антимикробный спектр макролидов обусловливает их широкое применение при инфекциях нижних дыхательных путей. Они эффективны у 80-90 % больных с бронхитами и внебольничными пневмониями. Макролиды являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей у больных с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков.
При тяжёлом течении пневмонии и бронхита в лечении используют парентеральные антибиотики. Хорошо зарекомендовал себя метод «последовательной» (sequential therapy) или «ступенчатой» (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика, а при достижении клинического эффекта (обычно через 3 дня), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный приём антибиотика.
Резервные антибиотики применяют только в случаях выраженной полирезистентности флоры, как правило, в стационарах. В этих случаях желателен мониторинг возбудителей и их антибиотикочувствительности.
Фторхинолоны применяют только у детей старше 12 лет и по витальным показаниям. Хотя в последние годы и появились доказательства безопасности их применения у детей в более раннем возрасте, до настоящего времени эти препараты для широкого применения в педиатрической практике не разрешены.
Ко-тримоксазол эффективен только при пневмоцистной инфекции. Широкое его применение, и тем более в «профилактических» целях, необоснованно.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7 дней (от 5 до 10 дней). Хотя при необходимости (при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями) терапия соответствующим антибиотиком может быть пролонгирована до 14 дней. Следует подчеркнуть, что основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.
Наиболее распространённые врачебные ошибки при пневмониях у детей (в настоящее время) [4]:

1. Гипердиагностика пневмоний педиатрами, в связи с трудностями дифференциального диагноза пневмоний с ОРВИ в детском возрасте (до 20-25 %, особенно в амбулаторной практике) и, как следствие необоснованное назначение антибиотиков.
2. Нерациональный выбор врачом лекарственного препарата, его дозы и длительности применения (в 25 % случаев).
3. Одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учёта их взаимодействия (у 9,5 % пациентов).

Безусловно, лечение пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей не ограничивается антибактериальными средствами, является всегда комплексным и строится индивидуально, с учётом преобладающих в клинической картине синдромов.


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996; 176.
2. Егорова О.А., Жаркова Л.П., Карпова Е.П. и др. Эффективность и безопасность новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях у детей // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 29-32.
3. Козлов Р.С. Современные ингибиторозащищённые пенициллины в практике педиатра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М.: 2009; Выпуск 9: 78-82.
4. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 9-11.
5. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4-8.
6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Consilium medicum. Прил. Педиатрия: 2006; 2: 23-26.
7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Принципы терапии острых респираторных заболеваний (ОРВИ, бронхитов и пневмоний). /В кн.: «Ребёнок и лекарство» / Под ред. А.Д. Царегородцева. М: Оверлей, 2008; II. Фармакотерапия в педиатрии: 479-499.
8. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». М.: 2002; 73.
9. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. М.: 2000; 53-110.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007; 464.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002; 436.
12. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
13. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6510/

В лекции представлены современные данные о значении антибиотикотерапии в клинической практике педиатра, показания, ошибки при назначении, классификация антимикробных препаратов. Отдельно изложены особенности применения антибиотиков при заболеваниях органов дыхания у детей.

Underlying principles and indications to antibiotic therapy аt treatment diseases of respiratory apparatus at children.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

At lecture modern data about value antibiotic therapy in clinical practice of the pediatrist, the indication, a mistake at purpose, classification of antimicrobic preparations are presented. Features of application of antibiotics at diseases of respiratory apparatus at children are separately stated.

В летописи истории мировой медицины особая страница отведена одному из великих открытий ХХ века, обеспечившему сохранение жизни сотням тысяч, миллионам больных, — получению антибактериальных препаратов. Современная медицина немыслима без антибактериальной терапии. Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам- педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет — 15%, летальность от крупозной пневмонии — 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием. Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.

Однако несмотря на появление в арсенале врачей огромного перечня лекарственных средств, активных в отношении практически всех патогенных микроорганизмов, проблема антимикробной терапии остается принципиально важной и сложной и в текущем столетии. Во всем мире наблюдается совершенно объективный процесс — глобальный рост резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств, необоснованным назначением антибиотиков. По международной статистике до 64% и более назначение антибиотиков в стационарах необоснованно или нерационально. Естественный эволюционный процесс изменчивости возбудителей в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, обусловленных повсеместным использованием антимикробных препаратов, привел к развитию множественных механизмов устойчивости микроорганизмов.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекционных процессов в педиатрической практике представляет значительные трудности в связи с низким уровнем этиологической расшифровки, меняющимися представлениями об эволюции и смене возбудителей ряда инфекционно- воспалительных заболеваний (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, органов мочевой системы, кишечные инфекции), ростом резистентности микроорганизмов. Имеют значение также недостаточные знания практикующих врачей об особенностях фармакокинетики, спектрах антимикробной активности и токсичности современных антибактериальных препаратов.

Назначение антибиотиков в практической работе врача в каждом конкретном случае требует клинического мышления, которое нельзя подменить шаблонным использованием стандартов. Основой клинического мышления являются теоретические знания и практический опыт. Лечение болезней органов дыхания представляется педиатру простым и обыденным делом — ведь это самая частая патология у детей.

Однако,прежде всего надо ответить на основной вопрос: показаны ли антибиотики данному больному, лечить или не лечить антибиотиками данный респираторный эпизод. Основное показание для назначения антибиотиков — микробное воспаление.

Одной из наиболее существенных ошибок является назначение антимикробных препаратов без соответствующих показаний, и в первую очередь, необоснованно частое их применение при вирусных инфекциях, что повышает риск развития устойчивой флоры и побочных явлений. Нерациональное использование антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

Накоплен большой клинический опыт, на основе которого выработаны объективные критерии диагностики бактериальных инфекций и оценки эффективности проводимой терапии. Четко установлено, что антибиотики при бактериальных инфекциях должны быть назначены как можно раньше: именно раннее назначение антибиотиков предупреждает развитие осложнений и обеспечивает благоприятный прогноз. Так, например, при пневмонии антибиотик должен быть назначен не позднее 4 часов с момента постановки диагноза. С этих позиций, если на практике у конкретного больного педиатр не имеет возможности исключить бактериальное заболевание, например, отит без отоскопии или пневмонию без рентгеновского исследования, учитывая тяжесть состояния больного, назначение антибиотика может быть оправдано. Если диагноз не подтвердился, препарат отменяют. Особенно усложняется выбор антибиотика в амбулаторных условиях, когда кроме медицинских проблем необходимо учитывать психологический фактор (комплаентность — готовность родителей выполнить назначенный курс лечения) и социальный фактор (стоимость препарата).


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

К сожалению, современная тенденция развития фармацевтической промышленности такова, что гарантий появления в ближайшее время новых групп антибактериальных препаратов нет. Высказывается мнение, что возможности в этой области практически исчерпаны (Сидоренко С.В., 2009).

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной медицины остается рациональная антибиотикотерапия, учитывая продолжающий рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний и резкое уменьшение количества новых антибиотиков.

Основные принципы антибактериальной терапии

Похожие темы:
Очаговая пневмония симптомы и лечение
Пневмония у новорожденного лечение антибиотиками
Доклад пневмония у детей

При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

· главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

· антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

· выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения.

К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Выбор препарата и пути его введения

При отсутствии данных о виде возбудителя у конкретного больного назначается стартовая эмпирическая терапия. Необходимо «вычислить» вероятного возбудителя болезни и его лекарственную чувствительность в данном регионе, учитывая возраст больного ребенка, условия инфицирования (внебольничная или госпитальная инфекция), клинические признаки заболевания. Быстрое наступление эффекта указывает на правильность выбора антибиотика. Препарат 1-го выбора используют в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь, при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая за 1-3 месяцев терапия антибиотиками, дети из ДДУ, интернатов), лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора. Средства 3-его выбора (резервные) применяют в случаях выраженной полирезистентности в стационарах.


Лечение пневмонии у взрослых и детей. Прививка и антибиотики при пневмонии (воспалении лёгких)

Для повышения эффективности лечения показано использование максимальных, а не «стандартных» доз (Таточенко В.К., 2008).

Современные антибиотики высокоэффективны в режиме монотерапии. Например, один антибиотик меропенем, из группы карбапенемов, у детей с тяжелой хирургической абдоминальной инфекцией обеспечивает такую же эффективность, более 90%, как и комбинированное назначение 3-х препаратов (цефотаксим, амикацин, метронидозол).

При наличии факторов риска неблагоприятного исхода лечение проводится по принципу деэскалационной терапии: начинается с применения антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида или ингибиторзащищенного карбоксипенициллина или цефалоспорина III поколения с аминогликозидом) с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого антибактериального спектра.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение аспирационной пневмонии у щенков
Доклад пневмония у детей

Комбинацию препаратов в настоящее время рекомендуют применять для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе и тяжелом течении процесса, в основном, не более 2-х препаратов: синергидный эффект дает сочетание β-лактамных антибиотиков с аминогликозидами или макролидами или фторхинолинами.

Выбор удобной лекарственной формы препарата — одна из ключевых проблем в педиатрии.

Увлечение парентеральными препаратами привело в свое время к «инъекционной эпидемии», например, при пневмонии требовалось 50-60 инъекций на курс лечения. Рекомендации о 4-, 6- и 8-кратном введении антибиотиков на заре их применения были связаны с использованием низких доз. В настоящее время используется 2-3-кратное введение β-лактамных антибиотиков, макролидов и 1-2-кратное — аминогликозидов. При сепсисе для постоянства концентрации антибиотика в крови показано 4-кратное или непрерывное капельное введение. Из парентеральных путей введения более приемлем внутривенный как менее травматичный при наличии периферического венозного катетера. Внутримышечный путь следует использовать лишь кратковременно и после наступления эффекта, через 1-2 дня нормальной температуры, при неосложненных инфекциях переходить на оральный прием аналогичного препарата (ступенчатая терапия).


Лечение пневмонии народными методами

Наименее травматичным является оральный путь введения препаратов. Среди оральных препаратов детские формы (сиропы, суспензии, порошки или гранулы для их приготовления) характеризуются не только хорошими вкусовыми свойствами, но и точностью дозировки.

Качественный «прорыв» в фармакокинетике антимикробных препаратов для перорального применения обеспечивают инновационные лекарственные формы солютаб (Ушкалова Е.К, 2007). Диспергируемые лекарственные препараты в виде раствора имеют более высокую биодоступность, равномерное нарастание концентрации действующего вещества в крови, минимальное воздействие на микрофлору кишечника за счет низкой остаточной концентрации. Благоприятные органолептические свойства повышают комплаентность. В России зарегистрировано 4 антибиотика в лекарственной форме солютаб: амоксициллин («Флемоксин Солютаб»), амоксициллин — клавуланат («Флемоклав Солютаб»), доксициклина моногидрат («Юнидокс Солютаб») и джозамицин («Вильпрофен Солютаб»).

Оценка эффекта и смена препарата

Продолжать лечение стартовым препаратом имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала. Полный эффект — падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием. Отсутствие эффекта — сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.). Требуется смена антибиотика.

Длительность лечения


пневмония воспаление легких правильное лечение

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы. При острой инфекции может оказаться достаточным продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.

Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально с учетом как непосредственного эффекта, так и риска развития клинического и/или бактериологического рецидива, например, при пневмонии — 7-10 дней.

Определена роль антибиотиков местного действия, в частности, в лечении респираторной инфекции у детей. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Антибиотик фюзафюнжин («Биопарокс») имеет уникальный антимикробный спектр действия против большинства бактериальных возбудителей респираторного тракта, в том числе против атипичных возбудителей и грибов Candida, и на 1/3 снижает потребность в назначении системных антибиотиков.

При раннем назначении на 2-3 день ОРВИ детям из группы риска фюзафюнжин играет роль превентивной терапии, предупреждая бактериальную и грибковую суперинфекцию, в том числе и развитие пневмонии.

При выборе антимикробных препаратов необходимо учитывать не только характер возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, но и факторы пациента. В педиатрии к факторам пациента относят возраст, учет аллергических проявлений, оценку функции почек и печени. Использование у детей некоторых препаратов из-за их токсичности запрещено: фторхинолонов — до 12 лет, тетрациклинов — до 8 лет. Больший объем внеклеточной жидкости ребенка требует использования больших, по сравнению со взрослыми, доз препаратов в расчете на 1 кг массы тела.


Антибиотики при пневмонии

Из-за низкой клубочковой фильтрации, а также незрелости ферментативных систем печени новорожденным вводят меньшие суточные дозы большинства антибиотиков. У больных со сниженной клубочковой фильтрацией дозы препаратов, выводимых в основном почками, снижают путем удлинения интервалов между введениями и/или снижения разовых доз.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение внебольничной пневмонии легкого течения
Можно ли загорать при пневмонии

При нарушении функции печени не используют антибиотики, которые выводятся из организма в основном с желчью.

Все антибиотики потенциально способны вызвать побочные эффекты. Аллергические реакции чаще встречаются в виде сыпи при нерациональном использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций. При микробных процессах, в отличие от вирусного заболевания, происходит выброс цАМФ, цГМФ и других медиаторов, препятствующих реализации аллергической реакции (Таточенко В.К., 2007).


Лечение пневмонии народными средствами

При коротких курсах антибиотиков применять биопрепараты и противогрибковые средства нет смысла, так как клинически выраженный дисбактериоз (псевдомембранозный колит) и усиление роста дрожжевых грибков развиваются редко (при длительном применении комбинации препаратов широкого спектра действия). Исключение составляют дети первого месяца жизни и больные с иммунодефицитными состояниями.

Похожие темы:
Бисептол для лечения пневмоцистной пневмонии
Доклад пневмония у детей
Синекод при пневмонии и бронхите

Одним из важнейших аргументов против профилактического использования антибиотиков является щадящее отношение к условнопатогенной аутофлоре, которая в физиологических условиях препятствует колонизации, в частности дыхательных путей, патогенной флорой и развитию антибиотик-ассоциированный диареи.

Помимо риска побочных эффектов и развития резистентности микроорганизмов в связи с широким применением антибиотиков становится все более очевидным их влияние на развитие иммунной системы ребенка (Таточенко В.К.,2008г). Дети первых месяцев жизни склонны давать иммунный ответ преимущественно T-хелпер — 2-го типа (Th2), при котором снижена продукция γ- интерферона, интерлейкина 2, иммуноглобулина G и повышен синтез иммуноглобулина Е. Преобладание ответа Th2 у детей объясняет большую частоту у них аллергических проявлений. Созревание иммунной системы с развитием преимущественно ответа Th1-го типа происходит под влиянием внешних воздействий, в первую очередь микробных. Подавление размножения эндогенной микрофлоры антибиотиками, неоправданно применяемыми при каждом ОРВИ, может способствовать замедлению созревания ответа Тh1-го типа. Имеется ряд исследований, в которых раннее применение антибиотиков ассоциировалось с развитием бронхиальной астмы (гигиеническая теория).


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Основные ошибки при проведении антибактериальной терапии

Похожие темы:
Лечение пневмонии народными средствами самый
Лечение пневмонии пониженная температура
Горчичники при лечении пневмонии

Неоправданное применение антибактериальных препаратов в тех ситуациях, когда их назначение не показано. Наиболее распространенная ошибка — назначение антибиотиков при ОРВИ. Ошибки могут быть обусловлены неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную инфекцию), так и стремлением предотвратить бактериальное осложнение ОРВИ. Системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию, более того способствуют селекции «агрессивной флоры».

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов при отсутствии симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.) является свидетельством бессимптомной колонизации и в большинстве случаев не требует противогрибковой терапии (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2003).

Неправильный выбор препарата.

При выборе препарата определяющим фактором является спектр природной активности антибиотика:

— β-лактамы имеют высокую активность против большинства основных

возбудителей, но не действуют на атипичные микробы;

— макролиды активны в отношении грамположительной флоры и атипичных

возбудителей, но имеют низкую активность против гемофильной палочки

(кроме азитромицина);

— гентамицин — не имеет природной активности в отношении пневмококка;

— пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) имеют низкую

активность в отношении пневмококка.

Педиатрам также надо иметь ввиду препараты с эмбриотоксическим действием при приеме их во время беременности: тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол (бисептол), фторхинолоны, аминогликозиды. У беременных можно применять β-лактамы и макролиды.

Неадекватный режим дозирования.

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основного возбудителя инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микробов.

Не всегда оправдано стремление врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков, так как современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами.

Необусловленная или нерациональная комбинация антибиотиков.

В современной ситуации при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет остается за монотерапией.

Комбинированная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов, увеличивается риск нежелательных реакций и стоимость лечения.

Основным показанием к комбинированной антибактериальной терапии является тяжелое течение заболевания и инфекция у иммунокомпрометированных больных (лечение цитостатиками, иммунодефицитные состояния), при которых имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей.

Неправильные критерии оценки эффекта лечения.

Несвоевременная оценка неэффективности первоначального антибиотика затягивает назначение другого, более адекватного, что ведет к прогрессированию заболевания, развитию осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск побочных реакций, способствует развитию антибиотикорезистентности, подрывает доверие родителей к лечащему врачу.

Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика является дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от β-лактамных антибиотиков при бронхолегочной патологии позволяет предполагать атипичную этиологию заболевания, с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии.

Необоснованно длительная антибактериальная терапия обусловлена прежде всего недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, то есть направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии.

Перспективы антимикробной терапии

Проблема антибиотикотерапии, как и любой другой терапии, складывается из 2-х компонентов: проблемы эффективности и проблемы безопасности. В отличие от других лекарственных средств для антибактериальных препаратов эффективность не является постоянным показателем. Эффективность антибиотиков со временем снижается в результате формирования бактериями приобретенной резистентности. Рост резистентности имеет глобальный характер, происходит во всем мире. Глобальные тенденции имеют две полярных ситуации: Юг Европы, частично Северная Америка, Юго-восточная Азия имеют резко выраженную резистентность респираторных патогенов, на другом полюсе находятся страны Северной Европы, где резистентность респираторных патогенов практически отсутствует. Россия по уровню резистентности ближе к этим странам: эффективность β-лактамных антибиотиков по прогнозам на ближайшие 5-7 лет будет сохраняться. Группа β-лактамов и прежде всего амоксициллин сохраняет до сегодняшнего дня клиническую эффективность, несмотря на резистентность пневмококков.

Необходимо учитывать, что микробиологическая чувствительность/устойчивость абсолютно не равна клинической чувствительности/устойчивости. Европейский комитет по оценке чувствительности разделяет микробиологические критерии (стабильный видовой признак микроорганизма) и клинически ориентированные критерии чувствительности, связанные с прогнозом эффективности терапии — Сидоренко С.В., 2008).

В настоящее время разработана рациональная теория, позволяющая четко разделить эти критерии. Она связана с появлением такого понятия, как «предикторы эффективности антибактериальной терапии», представляющие собой интегральные параметры, которые устанавливают связь между фармакокинетикой антибиотиков и их антибактериальной активностью. Для β-лактамов и макролидов таким предиктором является формула Т>МПК, где Т- время, в течение которого концентрация антибиотика в крови превышает МПК (минимальную подавляющую концентрацию), выраженное в процентах от интервала дозирования. При величине этого параметра 40-50% наблюдают эрадикацию патогена из очага инфекции.

К сожалению, 100% эффективности антибактериальной терапии не бывает, как бы хорошо не обеспечивались фармакодинамические параметры. Установлено, что эффективность антибиотиков может быть ограничена за счет образования структуры «биопленки» и существования в любой бактериальной популяции «клеток-персистеров». Клетки-персистеры сохраняют жизнеспособность в присутствии антибактериальных препаратов и после удаления препарата возобновляют свой рост.

Биопленки — это полимикробные фиксированные сообщества микроорганизмов в синтезированном ими полимерном матриксе, адгезированные в виде тонкого слоя к органической или неорганической поверхности. Биопленки, основной фенотип почти всех бактерий, усиливают защиту от фагоцитоза, УФО, вирусов и деградации, а также от антибиотиков и факторов иммунной защиты организма. В частности, биопленки способны выдерживать концентрации антибиотиков в 100-1000 раз больше, чем плавающие клетки (Вознесенский Н.А., 2008).

Традиционные бактериологические методы при выделении чистой культуры определяют лишь около 1% клеток из множества штаммов, присутствующих в составе биопленки. Более того, эти методы не выявляют те бактерии в составе биопленки, которые являются жизнеспособными, но не культивируются, в результате делается ошибочное заключение о «стерильном воспалении» или вирусной инфекции (например, при среднем отите).

Формирование биопленок подтверждается визуально методом сканирующей электронной микроскопии. Идентифицировать микроорганизмы в составе биопленок позволяют современные молекулярные методы (электрофорез в геле, жидкостная хроматография, ПЦР и др.).

Все новые данные свидетельствуют о существовании биопленок при хронических инфекциях. В частности, доказана ведущая роль биопленок в формировании хронических синуситов и аденотонзиллярной патологии, что требует новых подходов к диагностике и лечению.

Биопленки должны стать терапевтической мишенью при хронических инфекциях. Способность разрушать даже уже сформированные биопленки обнаружена у муколитика N-ацетилцистеина, при этом значительно усиливается бактерицидная активность антибиотиков, в частности фосфомицина, тиамфеникола (Perez — Giraldo C. аt al., 1987; Marchese A. аt al, 2003; Olofsson A.C. аt al, 2003; цитир. по Н.А. Вознесенскому, 2008).

В течение ближайших 5-ти лет прогнозируется большой переворот, рождение «новой микробиологии». Прежде всего, это внедрение в практические лаборатории методов быстрой этиологической диагностики, обеспечивающих возможность получать микробиологический диагноз в день обращения.

Классификация антимикробных препаратов

(Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2009)

β-лактамы

* Пенициллины

— Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G), бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

— Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин.

— Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин.

— Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин.

— Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин.

* Цефалоспорины

— Цефалоспорины I поколения: парентеральный цефазолин; пероральные цефадроксил, цефалексин.

— Цефалоспорины II поколения: парентеральные цефамандол, цефокситин*, цефотетан*, цефуроксим; пероральные цефаклор, цефуроксим аксетил.

— Цефалоспорины III поколения: парентеральные цефоперазон,** цефотаксим,цефтазидим,** цефтриаксон; пероральные цефиксим, цефподоксим проксетил, цефтибутен.

— Цефалоспорины IV поколения: парентеральный цефепим**.

— Цефалоспорины V поколения***: парентеральный цефтобипрол.

* Карбапенемы: дорипенем, имипенем, меропенем, эртапенем.

* Монобактамы: азтреонам.

Комбинированные препараты: амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/ сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/ клавуланат, цефоперазон/ сульбактам**.

*Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

* Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.

* Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин.

Кетолиды: телитромицин.

*Линкозамины: клиндамицин, линкомицин.

* Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин.

* Оксазолидиноны: линезолид.

* Рифамицины: рифампицин.

* Полимиксины: полимиксин В.

* Сульфаниламиды: препараты короткого действия: сульфадимидин;

препараты среднего действия: сульфадиметоксин, сульфаметоксазол; препараты длительного действия: сульфален.

*Ингибиторы ДНК-гиразы

— Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота.

— Фторхинолоны: ранние (I поколения): ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин; новые (II поколение): гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

*Нитрофураны: нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон.

*Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол.

*Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин.

*Сульфаниламиды с триметопримом: ко-тримоксазол.

*Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол.

*Противотуберкулезные средства: изониазид, метазид, парааминосалициловая кислота (ПАСК), пиразинамид, рифабутин, рифампицин, стрептомицин, фтивазид, циклосерин, этамбутол, этионамид.

*Противогрибковые средства: амфотерицин В, амфотерицин В липосомальный, анидулафунгин, вориконазол, итраконазол, каспофунгин, кетоконазол, клотримазол, миконазол, нистатин, флуконазол, флуцитозин, эконазол.

*Противовирусные средства: амантадин, ацикловир, валацикловир, ганцикловир, идоксуридин, ламивудин, рибавирин, фамцикловир, озельтамивир, занамивир, отмантадин, арбидол, интерфероны.

——————————————————————————————————

*Цефалоспорины , активные в отношении анаэробов.

** Цефалоспорины, активные в отношении P. aeruqinosa.

*** Цефалоспорины, активные в отношении MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

Показания к назначению антибиотиков при болезнях

органов дыхания у детей (БОД).

В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора при БОД наиболее широко в педиатрической практике используются три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: β-лактамные антибиотики (ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях. Показанием к назначению антибиотиков являются общепринятые критерии наличия микробного процесса: длительная (более 3-х дней) лихорадка, выраженная интоксикация, наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.

Признаки вероятной бактериальной инфекции
ПризнакВозможная инфекцияПодтверждение
Боль в горле, налетыСтрептококковая(группа А) ангинаМикробиологическое исследование мазка
Боль в ухеОстрый (средний) отитОтоскопия
Увеличение лимфоузлаЛимфаденитПосев из зева
Заложенность носа в течение 2-х недель и болееСинуситРентгенография, УЗИ придаточных пазух носа
Одышка без обструкцииПневмонияРентгенография грудной клетки
Асимметрия хрипов при аускультацииПневмония, микоплазмозРентгенография грудной клетки
Втяжение грудной клеткиПневмонияРентгенография грудной клетки
Тяжелый токсикозСепсис, пневмонияОбследование после госпитализации
Лейкоцитоз (12000) и/или > 5% палочкоядерных нейтрофилов и/или СОЭ > 20мм/часПневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в т.ч. мочевыводящих путей у детей)Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны. Однако рекомендуется подумать о назначении антибиотика ребенку с неосложненной ОРВИ по следующим показаниям: при рецидивирующем отите в анамнезе; у детей до 6 месяцев с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.), а также при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Одновременное применение антибиотика и короткого курса в течение 4-х дней иммуномодулятора бактериального происхождения рибомунила в остром периоде ОРЗ может сокращать продолжительность и выраженность лихорадочного состояния, что уменьшает продолжительность антибактериальной терапии и снижает частоту побочных эффектов антибиотиков (Таточенко В.К., 2004).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризуется очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной эксудацией (Проект классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 2008.).    Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей. В последние годы дети в России стали чаще болеть пневмонией. В то же время, начиная с середины 90 годов ХХ столетия, летальность детей при данной патологии в РФ существенно (в 2,1 раза по сравнению с 1991 годом) снизилась. В настоящее время смертность детей при пневмонии в нашей стране находится на стабильно низком уровне, не превышающем 0,52-0,64% (МЗ РФ, 2003), причем 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст (Коровина Н.А. и др., 2007).

Алгоритм диагностики острой пневмонии

БронхитКритерии диагностикиПневмония
I. Синдром общих нарушений
Не более 3-х дней

Не характерна

Лихорадка

Общая интоксикация

Длительный фебрилитет (более 3-х дней)

Характерна потеря аппетита

Бледность кожи и слизистых

Адинамия или беспокойство

II. Синдром дыхательных расстройств
Одышка экспираторная при обструкции бронховОдышка смешанного типа

Аритмия дыхания

Апноэ

Цианоз носогубного треугольника

III. Физикальные изменения в легких
Коробочковый оттенок перкуторного звука

Жесткое дыхание

Рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы

Локальное укорочение перкуторного звука

Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация

IV. Rо- логическая картина
Перибронхит

Инфильтрация мелкоочаговая < 5мм

ИНФИЛЬТРАЦИЯ:

Очаговая > 5мм

Полисегментарная

Долевая

V. Лабораторные критерии — «воспалительные» сдвиги в клиническом анализе крови
Не характерны

СОЭ повышена

Лейкоцитоз

Полиморфноядерный сдвиг

СОЭ ускорена

VI. Осложнения: легочно-сердечная недостаточность
Только при астматическом статусеХарактерна

Выбор стартовой этиотропной терапии при внебольничной пневмонии детей первых 2-х месяцев жизни

ЗаболеваниеВероятный возбудительПрепарат выбораАльтернативный препарат
Пневмония нетяжелая, неосложненнаяСтафилакокки,

энтеробактерии,

пневмококки

Амоксициллин, амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефазолинМакролиды
Хламидия трахоматис, микоплазма гоминис, уреплазма уреалитикаМакролиды
Пневмония тяжелая, отягощенная наличием модифицирующих факторовСтафилококки, энтеробактерии, пневмококкиАмоксициллин/

Клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, (монотерапия или в комбинации с аминогликозидами)

Оксациллин + аминогликозид, ванкомицин, карбапенемы
Пневмония с высоким риском неблагоприятного исходаСтафилококки, клебсиеллы, кишечная палочка, пневмококкКарбапенемыВанкомицин + аминогликозид

Выбор стартовой этиотропной терапии при внебольничной пневмонии у детей старше 2-х месяцев

ЗаболеваниеВероятный возбудительПрепарат выбораАльтернативный препарат
Пневмония нетяжелая, неосложненнаяПневмококк,

гемофильная

палочка

Амоксициллин, амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим,

макролиды

Микоплазма, хламидияМакролиды
Пневмония тяжелая, отягощенная модифицирующими факторамиПневмококк,

гемофильная палочка, клебсиелла пневмонии

Амоксициллин/ клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим или цефуроксим + аминозликозидКарбапенемы, гликопептиды
Пневмония с высоким риском неблагоприятного исходаПневмококк,

гемофильная палочка, клебсиелла пневмонии

КарбапенемыГликопептиды + аминогликозиды

При остром бронхите у детей показаниями для назначений антибиотиков системного действия являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевание (Самсыгина Г.А., 2004):

· наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3-х дней), особенно в группе детей раннего возраста;

· у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (так называемые модифицирующие факторы);

· наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией;

· затяжное течение заболевания (свыше 2-х недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;

· клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в детском возрасте достигает 3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;

· наличие выраженного трудно поддающегося терапии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

К модифицирующим факторам, то есть утяжеляющим течение бронхита независимо от его этиологии и создающим риск развития пневмонии, необходимо отнести:

· недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;

· гипотрофию II и II степени;

· тяжелую энцефалопатию;

· наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных и врожденных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная аминотрофия Гофмана и т.п.).

Выбор стартовой этиотропной терапии при бронхитах у детей

Основные возбудителиАнтибиотики выбораАльтернативные антибиотики
Пневмококк,

гемофильная

палочка,

моракселла катарралис

Амоксициллин/ клавуланат или «новые макролиды» (азитромицин, кларитромицин) внутрьЦефалоспорины II — III поколения внутрь парентерально
Гемофильная

палочка, устойчивая к бета- лактамам

Амоксициллин/ клавуланатКомбинированная терапия:

Амоксициллин/ клавуланат + макролид или цефалоспорин II — III поколения + макролид

СтафилококкЦефалоспорины II — III поколения внутрь парентерально

Выбор стартовой этиотропной терапии клинических форм бактериальных инфекций верхних отделов дыхательных путей у детей

Клинические вариантыОсновные возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
ФарингитStr. Pyogenes гр.АПенициллинМакролиды
Острый тонзиллитStr. Pyogenes гр.АПенициллин

Амоксициллин

Цефалоспорины I поколения

Макролиды

Линкозамины

Рецидивирующий тонзиллофарингитПневмококк

Стафилококки

Амоксициллин/ клавуланат
Синусит острыйПневмококк Гемофильная палочка

Моракселла катарралис

Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим Цефаклор Азитромицин Кларитромицин
Синусит хроническийПневмококк Гемофильная палочка

Золотистый стафилококк Анаэробы

Амоксициллин/ клавуланат +/- аминогликозидыЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)

Флуконазол

Острый средний отитПневмококк Гемофильная палочкаАмоксициллин Амоксициллин/ клавуланат АзитромицинЦефалоспорины II или III поколения
ЛарингитStr. Pyogenes гр.А

Пневмококк

Стафилококки

Азитромицин Цефуроксим аксетилЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)
ЭпиглоттитПневмококк Гемофильная палочка МенингококкЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)Карбапенемы

Несмотря на большой арсенал антибактериальных препаратов, разработанных и внедренных в лечебную практику, лечение острых респираторных инфекций продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем педиатрии. Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии БОД у детей можно выделить следующие:

· рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

· увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);

· возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;

· сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

В.М. Давыдова

Казанская государственная медицинская академия

Давыдова Валентина Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии


Использованные источники: http://pmarchive.ru/osnovnye-principy-i-pokazaniya-k-antibiotikoterapii-pri-lechenii-boleznej-organov-dyxaniya-u-detej/

ВОЗ объявила, что в ходе регулярного обновления перечня своих рекомендаций по жизненно важным лекарствам она провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, касающихся лечения антибиотиками, объединив их в три группы. Организация подчеркивает, что эти группы относятся только к антибиотикам, применяемых для лечения 21 наиболее распространенных инфекций. Если подобные изменения в рекомендациях окажутся полезными, в будущем они могут быть расширены на другие препараты для лечения других, менее распространенных инфекций.

В первую группу под названием Access (доступность) включены препараты, которые организация рекомендует для массовой доступности при лечении наиболее распространенных воспалительных заболеваний — пневмонии и т.п. В эту группу входят такие препараты, как ампициллин, амоксициллин и др. При этом ВОЗ отмечает, что даже антибиотики из этого списка должны применять строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

Во второй список под названием Watch (бдительность, внимание) ВОЗ включила антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибиотикам и к применению которых по этой причине рекомендует относиться с осторожностью и только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. В частности говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам».

В третью группу под названием Reserve (резервный, запасной) ВОЗ включила восемь препаратов, таких как колистин или некоторые виды цефалоспориновых антибиотиков, «которые должны использоваться только в крайних случаях — только при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций с множественной устойчивостью к лекарствам.

Эксперты ВОЗ добавили к списку 10 антибиотиков для взрослых и 12 для детей.

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибиотиков направлено на более правильное и осторожное их применение. Это должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к антибиотикам, что может стать критичным, если понадобится применить средства «последней надежды».

GMPnewsRu


Использованные источники: https://gmpnews.ru/2017/06/voz-razdelila-antibiotiki-na-3-kategorii-izmeniv-podxod-k-ix-primeneniyu/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.