Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Схема лечения пневмонии у ребенка

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

Похожие темы:
Пневмония симптомы лечение у беременных
Какие витамины принимать при пневмонии
Пневмония у беременных лечение препараты
  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:


Лечение пневмонии дома и в стационаре
  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

Похожие темы:
Пневмоцистная пневмония и иммунодефициты
Препарат пенициллина для лечения пневмонии
Современные представления о лечении пневмонии

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.


пневмония воспаление легких правильное лечение

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.


Лечение пневмонии народными средствами

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Похожие темы:
Лечение пневмонии в 4 года
Доклад пневмония у детей
Пневмония плеврит у кошек

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Похожие темы:
Лечение при пневмонии тяжелой степени
Лекарство от признаков пневмонии
Доклад пневмония у детей

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Похожие темы:
Пневмония заразна или нет лечение
Доклад пневмония у детей
Лечение внебольничной пневмонии у беременных

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Изменения в легких после пневмонии

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

Е.В. Середа, Л.К. Катосова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Совершенствование терапевтической тактики при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей является актуальной и далеко нерешённой проблемой. Это обусловлено широкой распространённостью респираторной патологии, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, определения чувствительности к антибиотикам основных пневмотропных возбудителей.
Известно, что дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, составляют группы риска по развитию бактериальных осложнений: пневмонии, бронхитов, формированию хронических воспалительных очагов бронхолёгочной локализации. Заболеваемость бронхитами у детей раннего возраста колеблется от 15 до 50 %. Частота бронхитов и их рецидивов существенно повышается у детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, особенно в экологически неблагоприятных регионах [1, 2]. По данным ВОЗ, в Европейских странах пневмония является причиной смерти детей в возрасте до 5 лет в среднем в 12 % случаев [3]. Распространённость острых пневмоний в России колеблется от 4 до 12 случаев на 1 000 детского населения. Среди детей с острыми респираторными заболеваниями частота развития пневмоний составляет 1-2 на 100 детей, заболевших ОРВИ. Высокий уровень распространённости острых респираторных инфекций среди детей является важной как социальной, так и медицинской проблемой и одной из основных задач детского здравоохранения.
Формирование хронического воспаления в бронхолёгочной системе у детей может происходить в результате неблагоприятного исхода острых пневмоний с развитием стойких морфологических изменений в лёгких в виде пневмосклероза, деформации бронхов, бронхоэктазов, на основе врождённых пороков бронхов и лёгких, при первичной цилиарной дискинезии (синдром Картагенера) и другой наследственной патологии. Основным клиническим проявлением при всех хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваниях является хронический бронхит, протекающий с повторными обострениями воспаления (три – четыре раза в году), длящимися до двух – трёх месяцев.
В последние годы отмечается увеличение хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации детей и подростков, что может приводить к увеличению числа взрослых больных [4].
Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при бронхолёгочных заболеваниях. Однако выбор антибиотика и пути его введения при заболеваниях у детей представляет для врачей до настоящего времени сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина. Важным является выбор адекватного антибиотика с учётом тяжести заболевания, этиологии (установленной или вероятной), учёта нежелательных реакций, переносимости препарата и разумного использования щадящих (пероральных) методов лечения.
Основные принципы, лежащие в основе показаний и выбора антибиотиков для лечения детей являются: определение активности воспаления, тяжести болезни, этиологически значимых бактериальных возбудителей инфекции (воспаления) и их чувствительности к антибиотикам, учёт побочных эффектов препаратов, возраста ребёнка и переносимости антибиотика. Важным является также выбор наиболее эффективного и в то же время щадящего метода введения антибиотиков.
Эффективность лечения и исход пневмонии в значительной степени определяются успешностью этиологической диагностики, значимость которой для выбора адекватной антибактериальной терапии является бесспорной. Однако с помощью рутинной лабораторной диагностики этиологию пневмоний удаётся установить в 43-85 % случаев [5, 6].
Трудности этиологической диагностики острой пневмонии у детей обусловлены её полиэтиологичностью. Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть как типичные бактериальные агенты: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, так и атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе, Legionella pneumophila и респираторные вирусы. Следует заметить, что вклад каждого из этих инфекционных агентов в этиологию внебольничных пневмоний чётко зависит от возрастной группы пациентов, а периодически наблюдаемые подъёмы заболеваемости внебольничной пневмонией часто обусловлены атипичными возбудителями [7, 8].
Результаты проведённых нами недавних исследований [9], в которых были использованы методы современной этиологической диагностики острых пневмоний (ПЦР, культуральные и серологические методы), показали, что пневмококк остаётся основным этиологическим агентом, составляя 43 % среди установленных возбудителей. В исследуемый период была выявлена довольно высокая частота острых пневмоний у детей, вызванных атипичными возбудителями: M. pneumoniae была обнаружена у 47 % больных. В значительном числе случаев внебольничная пневмония имела вирусно-бактериальную этиологию, и чаще всего ассоциация включала вирус + пневмококк.
Этиологический спектр воспалительного процесса при хронических заболеваниях бронхолёгочной системы охватывает доминирующую микрофлору – H. influenzaе, составляющую 70,5 % от всей выделенной микрофлоры, S. pneumoniae – 23,6 % и Moraxella catarrhalis – 5,9 % [10].
Данные специалистов разных стран свидетельствуют о всё более широком распространении резистентных бактерий при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Проведённые в России и Москве многоцентровые исследования с 2001 по 2005 гг. позволили определить частоту антибиотикорезистентности у штаммов S. рneumoniaе и Н. influenzae. Было отмечено сохранение высокой чувствительности S. рneumoniaе и Н. influenzae к антибиотикам аминопенициллиновой группы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) (табл. 1, 2) [11, 12].
Наши данные по бактериологическому мониторингу этиологически значимых бактерий при хронических заболеваниях органов дыхания у детей, проведённому в 2005-2008 гг., также показали сохранение чувствительности пневмотропных бактерий к аминопенициллинам (рис. 1, 2).
Полученные данные по этиологии и чувствительности пневмотропных бактерий обосновывают применение амоксициллина и амоксициллина/клавуланата при бронхолёгочных заболеваниях у детей, в т. ч. при эмпирической терапии бронхитов и внебольничной пневмонии. Наиболее адекватное лечение проводится при определении чувствительности выделенного микроба. При невозможности получения антибиотикограммы, при тяжёлом течении обострения, выраженной активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, при наличии бронхоэктазов и гнойного эндобронхита показано назначение преимущественно антибиотиков широкого спектра действия, в т. ч. ингибиторозащищённых аминопенициллинов (амоксициллина/клавуланата), нередко в комбинации с макролидами или другими препаратами.
В амбулаторных условиях при бронхитах и внебольничной пневмонии выбор стартового препарата осуществляется эмпирически с учётом вероятной или ранее установленной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данному антибиотику. При отсутствии положительной динамики заболевания в течение двух суток рекомендуется решить вопрос о смене антибиотика.
В качестве антибиотиков первого выбора при внебольничных пневмониях рекомендуется применение аминопенициллинов. Не следует сразу использовать защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Достаточно начать лечение амоксициллином. Только при отсутствия эффекта в течение первых двух суток или в случаях, когда ребёнок получал ранее антибактериальные препараты, рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или применение альтернативных препаратов.
В случае непереносимости ребёнком бета-лактамных антибиотиков (аллергия), а также при установлении этиологической роли атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии), показано назначение макролидных антибиотиков (азитромицин, джозамицин и др.) [13].
Амоксициллин с успехом применяется в детской практике и является в ряде случаев препаратом выбора при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. при эмпирической терапии внебольничных пневмоний у детей. Амоксициллин, включённый в 1990 г. в «Перечень жизненно важных лекарственных средств ВОЗ» относится к самым используемым антибиотикам в детской практике во всем мире.
В России амоксициллин рекомендован для применения в амбулаторных условиях при острых респираторных заболевания верхних и нижних дыхательных путей [14-17].Сложность выбора адекватного антибиотика при хронической патологии заключается в необходимости в повторных курсах лечения в связи с частыми обострениями. Последнее может способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий, снижению эффективности антибиотиков, повышению риска развития нежелательных реакций.
В связи с этим не прекращаются поиски новых антибиотиков и исследования, направленные на их усовершенствование с целью повышения эффективности и безопасности антибиотикотерапии, что особенно важно в детской практике. Трудно переоценить значение разработки и создания новых препаратов с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами на основе инновационных технологий. В настоящее время предложена инновационная технология «Солютаб», позволившая создать диспергируемые таблетки амоксициллина, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микросферы, из них формируется таблетка. При попадании в воду таблетка распадается на микросферы, каждая из которых состоит из наполнителя и действующего вещества. Такая структура создаёт условия для защиты микросфер от влияния кислой среды и обеспечивает высвобождение действующего вещества при воздействии бикарбонатов в кишечнике, то есть в зоне максимального всасывания антибиотика. Всё это способствует более высокой биодоступности Флемоксина Солютаб по сравнению с таблетированными формами обычного амоксициллина, абсорбция которых весьма вариабельна.
Антимикробная активность Флемоксина Солютаб включает грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, среди которых при респираторных инфекциях наиболее значимы [16]:

• Streptococcus pneumoniae (в т. ч. c промежуточной чувствительностью к пенициллину);
• Streptococcus pyogenes;
• Haemophilus influenzae.

Установлено, что Флемоксин Солютаб сохраняет основные фармакокинетические свойства независимо от способа приёма (проглатывание, предварительное растворение в воде). При этом наблюдается предсказуемая абсорбция амоксициллина в кишечнике. Сравнительное изучение бидоступности амоксициллина в зависимости от лекарственной формы показало более высокую абсорбцию из препарата Флемоксин Солютаб (93 %) по сравнению с амоксициллином в капсулах (70 %). Флемоксин Солютаб практически не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника в связи с низкой остаточной концентрацией препарата в желудочно-кишечном тракте, что особенно важно в педиатрической практике.
В последние годы с использованием инновационной технологии Солютаб была изготовлена комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (высокоактивного ингибитора β-лактамаз) – амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб. Технология Солютаб способствует повышению эффективности препарата и снижению побочных эффектов [18-22].
Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой может повышать внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов и способствует расширению спектра действия в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (метициллиночувствительные) и других грамотрицательных микроорганизмов с природной устойчивостью к пенициллинам (Klebsiella pneumoniae и пр.).
Флемоклав Солютаб выпускается в виде таблеток в дозе 125/31,25 мг; 250/62,5 мг; 500/125 мг и 875/125 мг. Соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты в Флемоклаве Солютаб равно 4 : 1 или 7 : 1.
Согласно инструкции по медицинскому применению препаратов, утверждённой МЗ РФ, Флемоклав Солютаб показан к применению при:

• инфекциях верхних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит);
• инфекциях нижних дыхательных путей (внебольничные пневмонии, обострения хронического бронхита);
• инфекциях кожи и мягких тканей;
• инфекциях почек и нижних мочеполовых путей.

Рекомендуется отдавать предпочтение амоксициллину/клавуланату при лечении обострений хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваний и рецидивирующих бронхитов.
К основным преимуществам амоксициллина/клавуланата в форме Флемоклав Солютаб следует отнести стабильно высокую биодоступность амоксициллина и минимальную вариабельность всасывания клавулановой кислоты, предсказуемую фармакокинетику независимо от способа приёма. Отмечается меньший риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (по сравнению с другими ингибиторозащищёнными пенициллинами) в связи с низкой остаточной концентрацией клавулановой кислоты и амоксициллина в кишечнике [22, 23].
В отделении пульмонологии и лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН проводилось изучение клинико-бактериологической эффективности и безопасности нового антибиотика группы защищённых аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) Флемоклав Солютаб.
Под нашим наблюдением находилось 95 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, из них 16 детей раннего возраста, 50 детей – с 7 до 10 лет и 30 детей – от 10 до 16 лет. Лечение препаратом Флемоклав Солютаб получали 95 детей, из них 12 детей с пневмонией, 25 детей – с обострением рецидивирующего бронхита, 58 – с обострением инфекционно-воспалительного процесса при хронических воспалительных бронхолёгочных заболеваниях (хронический бронхит).
У 45 больных хронической патологией воспалительный бронхолёгочный процесс развился на основе врождённых пороков развития бронхов (распространённые пороки бронхов недифференцированного типа, синдром Вильямса-Кэмпбелла), у 13 детей на фоне первичной цилиарной дискинезии (синдром Картагенера).
Курс лечения Флемоклавом при пневмонии – 7-10 дней, при рецидивирующих и хронических бронхолёгочных заболеваниях – 10-14 дней, в отдельных случаях в связи с тяжёлым течением обострения при наличии бронхоэктазов и гнойного эндобронхита курс лечения удлинялся.
Преимуществом препарата Флемоклав Солютаб является возможность расширения и облегчения способов приёма препарата: глотание целой таблетки, при отказе ребенка глотать таблетку можно растворить её в малом количестве воды (в 30 мл воды – сироп, суспензия) или в большом количестве воды (раствор), при сохранении активности антибиотика независимо от способа приёма.
Следует также отметить, что наряду с препаратом Флемоклав Солютаб дети получали комплексное лечение, включающее по показаниям муколитические, бронхоспазмолитические и другие симптоматические средства, а также кинезиотерапию.
Оценка эффективности проводилась на основании изучения динамики общего состояния больных детей, основных клинических симптомов заболевания (одышка, кашель, выделение мокроты), физикальных изменений в лёгких и других симптомов, показателей морфологической картины крови, динамики рентгенологических данных и других лабораторных исследований.
У детей с острой пневмонией (при лёгком и среднетяжёлом течении) на фоне лечения амоксициллином/клавуланатом отмечалась положительная динамика: на 2-3-й день улучшение общего состояния, снижение температурной реакции, исчезновение одышки, уменьшение респираторных симптомов (с 5-7-го дня), улучшение гематологических сдвигов, ликвидация лейкоцитоза, нейтрофилеза, нормализация СОЭ и улучшение рентгенологической картины (10-15-й день).
При обострении рецидивирующих бронхитов клиническое улучшение отмечалось на 5-7-й день (уменьшение одышки, кашля, исчезновение влажных хрипов). При наличии бронхообструктивного синдрома более длительно сохранялись сухие хрипы. Более выраженный эффект в этих случаях наблюдался при включении в комплексную терапию бронхолитических препаратов. Улучшались также функциональные показатели ОФВ, ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75.
У больных с обострением хронической бронхолёгочной патологии на фоне лечения уменьшался или прекращался кашель (4-7-й день), уменьшалось количество выделяемой мокроты и улучшались её реологические свойства (от гнойной до слизисто-гнойного или слизистого характера). В большинстве случаев уменьшалось количество и распространённость влажных хрипов в лёгких, нормализовались гематологические показатели: уменьшение или ликвидация лейкоцитоза, нейтрофилеза, нормализация СОЭ.
У всех детей с пневмонией при лечении препаратом Флемоклав Солютаб отмечено выздоровление. При рецидивирующем бронхите был получен хороший эффект (ликвидация клинических проявлений бронхита). Только у одного ребёнка был получен удовлетворительный эффект, в связи с затяжным течением заболевания курс антибактериальной терапии был продлён. У детей с хронической бронхолёгочной патологией был получен хороший эффект у 47 (81 %) детей, удовлетворительный эффект – у 11 (19 %) детей.
Для выяснения этиологии заболеваний органов дыхания у 58 больных проводилось бактериологическое исследование мокроты, бронхиального содержимого (при бронхоскопии), реже аспирата с определением чувствительности к антибиотикам основных этиологически значимых агентов воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, включая аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины.
У большинства больных значимым агентом воспаления являлась гемофильная палочка (31 из 58 обследованных), пневмококк выделялся у 12 (из них у 5 обследованных было сочетание гемофильной палочки и пневмококка), стафилококк – у 15 (из них у 3 детей выявлена ассоциация гемофильной палочки и стафилококка).
Изучение чувствительности выделенных бактерий у больных, получавших лечение препаратом Флемоклав Солютаб, показало высокую чувствительность к аминопенициллинам, в т. ч. к амоксициллину/клавуланату. У этих больных было проведено исследование бактериальной флоры в динамике: до лечения и на фоне лечения препаратом Флемоклав Солютаб через 5-7 дней. Объективным критерием бактериальной эффективности препарата Флемоклав Солютаб служила эрадикация 98 % этиологически значимых бактерий при повторном бактериологическом исследовании (табл. 3).
При контрольном исследовании (на фоне лечения) у всех больных произошла эрадикация гемофильной палочки и стафилококка. При сочетанном выделении пневмококка и гемофильной палочки (5 больных) у 4 наблюдалась эрадикация гемофильной палочки и пневмококка, только в одном случае при эрадикации гемофильной палочки сохранялся пневмококк.
Оценивая в целом эффективность препарата Флемоклав Солютаб, следует отметить, что у подавляющего большинства больных с бронхолёгочными заболеваниями отмечен положительный клинико-бактериологический эффект.
Установлена хорошая переносимость антибиотика, нежелательных эффектов у детей не было отмечено. Только у одного ребёнка при первом приёме препарата отмечалась однократная рвота.
Наряду с высокой клинико-бактериологической эффективностью отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата у детей раннего и старшего возраста. Отсутствие нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, удобство в применении при разнообразии способов приёма позволяют шире применять Флемоклав Солютаб в детской практике.
Результаты проведённых исследований по изучению клинической эффективности и безопасности новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата – Флемоклав Солютаб позволили выявить его высокую клинико-бактериологическую эффективность при острых, рецидивирующих и хронических бронхолёгочных заболеваниях у детей, что позволяет рекомендовать более широкое применение препарата Флемоклав Солютаб в условиях поликлиники и стационара, в т. ч. при эмпирической терапии внебольничных пневмоний.

Литература
1. Таточенко В.К. Бронхиты у детей. В кн. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. Таточенко В.К. 2000; 101-111.
2. Середа Е.В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики // Фарматека. 2002; 62: 11: 38-43.
3. Bulletin of the World Health Organization. 2008; 86: 5: 408-416.
4. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9: 3: 200-210.
5. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М.: Медицина, 1995; 272.
6. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children // Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 98-104.
7. Principi N., Esposito S., Blasi F. et al. Role Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Children with Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections // Clinical Infectious Diseases. 2001; 32: 1281-1289.
8. Катосова Л.К. Условно патогенная флора дыхательных путей и её роль в этиологии пневмоний. В книге: Острые пневмонии у детей / Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары. 1994; 323.
9. Катосова Л.К., Спичак Т.В., Ким С.С. и др. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей // Лабораторная диагностика в педиатрии. 2009; 2: 27-31.
10. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И. Этиологическая информативность бактериоскопического исследования мокроты и трахеального аспирата у детей с хронической пневмонией // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009; 11: 2: Приложение 1: 22.
11. Козлов Р.С., Сивая О.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8: 1: 48-53.
12. Филимонова О.Ю., Грудинина С.А., Сидоренко С.В. и др. Антибиотикорезистентность штаммов Haemophilus influenzae, выделенных в Москве с 2002 по 2004 гг. // Антибиотики и химиотерапия. 2004; 12: 14-20.
13. Заплатников А.Л. Внебольничная пневмония в амбулаторной практике врача – педиатра // РМЖ. 2005; 13: 17.
14. Таточенко В.К. Применение амоксициллина в педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии. 2002; 1: 6: 61-65.
15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. М.: 2000; 191.
16. Карпов О.И., Рязанцева С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей // Детские инфекции. 2006; 3: 57-60.
17. Жаркова А.П., Козлова Т.Д. Амоксициллин в лечении внебольничных инфекций детского возраста: оправданный выбор врача – педиатра // Фарматека. 2007; 14: 23-27.
18. Payne D.J., Cramp R., Winstanley D. Comparative activities of clavulanic acid, Sulbactam and tazobactam against clinically important beta – lactamases // Antimicrob Agent and Chemother. 1994; 4: 764-772.
19. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищённые аминопенициллины: эпоха ренессанса бета-лактамов // РМЖ. 2007; 15.
20. Sourgens H., Stenbrede H., Verschcor J.S. et.al. Bioequivallence stady at a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin / clavulanic acid versus the originator filmcoated tablet // Jnt. Clin. Pharmacol. Ther. 2001; 39: 75-82.
21. Sanz E., Hernandez M.A., Kumari M. et. al. Pharmacological treatment of acute otitis media in children. A comparison among seven locations: Tenerife, Barcelona and Valencia (Spain), Toulouse (France), Smolensk (Russia), Bratislava (Slovakia) and Sofia (Bulgaria) // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2004; 60: 1: 37-43.
22. Карпов О.И. Флемоклав Солютаб – новая лекарственная форма амоксициллина /клавуланата в лечении синусита // Клиническая фармакология и терапия. 2006; 15: 4: 1-4.
23. Зайцев А.А., Кибалко Е.И. Синопальников А.И. «Защищённые» аминопенициллины в лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни лёгких // Справочник поликлинического врача, 2008; 3: 39-44.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6549/

По статистике, каждую минуту в мире от пневмонии умирает два ребенка в возрасте до пяти лет, а каждый год от пневмонии и инфекций нижних дыхательных путей умирает 4 миллиона человек  25 сентября  — Всемирный день легких.  Мы решили развенчать главные мифы об этом опасном заболевании вместе с врачом пульмонологом Василием Штабницким.

 

Правда ли, что пневмония – это всегда высокая температура?

В.Ш.: Нет, конечно это неправда. В большинстве случаев пневмонии действительно наблюдается высокая температура, но есть определенное количество пневмоний, так называемые атипичные, для которых как раз высокая температура не характерна. Она может быть субфебрильной и не подниматься выше 38 градусов.

Правда ли, что пневмония чаще всего бывает последствием, осложнением ОРВИ?

В.Ш.:  Скорее миф. Большинство случаев пневмонии развиваются на фоне абсолютного здоровья. Хотя, конечно, какой-то предрасполагающий фактор  всегда есть.  Но ОРВИ отнюдь не на первом месте. Длительное ОРВИ не приводит к пневмонии. То есть можно сказать, что между ОРВИ и пневмонией как таковой связи нет.

Правда ли, что сиропы от кашля и антибиотики «на всякий пожарный» во время ОРВИ защитят от пневмонии?

В.Ш.: Не защитят. Антибиотики профилактически, к сожалению, не работают. А работают только по факту. Сиропы, конечно, есть разные. Но в целом это все симптоматические средства, которые меняют свойства мокроты и от пневмонии никак защитить не могут. За исключением  редких случаев, когда, допустим, пациент с муковисцидозом пьет муколитики, поскольку ему показана мокроторазжижжающая терапия, и вот она да, может снижать риск пневмонии. Но это исключительный и очень редкий случай.

Правда ли, что пневмонию можно не услышать?

В.Ш.:  К сожалению, это действительно так. Это несовершенство метода аускультации (лат. auscultatio — «выслушивание» — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов — прим. ред.). Некоторые небольшие пневмонии, особенно те, что располагаются не со стороны поверхности легких, а внутри, ближе к сердцу,  действительно очень сложно услышать даже хорошему опытному врачу.

Правда ли, что пневмонию обязательно нужно лечить антибиотиками?

В.Ш.:  Тут сложно. Согласно российским рекомендациям, бактериальную классическую пневмонию мы должны лечить антибиотиками. На Западе потихонечку набирает популярность такой взгляд, что самые легкие пневмонии, которые не сопровождаются повышением белка, отвечающего за воспаление, можно не лечить антибиотиками. И исследования подтверждают, что время выздоровления у таких пациентов сокращается, поскольку они не получают антибиотики, и уменьшается вред от побочных эффектов употребления антибиотиков. То есть это не ухудшает прогноз, а, напротив, ускоряет выздоровление, и пациент быстрее покидает госпиталь. Но это справедливо только для самых легких пневмоний!

Правда ли, что антибиотики при пневмонии необходимы исключительно в уколах?

В.Ш.:  Биодоступность антибиотиков не отличается между пероральной  (сиропы, суспензии, таблетки) формой и парентеральной (инъекции).  И соответственно показанием к парентеральному введению антибиотиков, и это кстати не уколы, а только внутривенное введение, является только невозможность проглотить суспензию, таблетку или еще что-то или отсутствие пероральной формы антибиотика. И действительно такие антибиотики есть, но их очень мало.  А так, многие антибиотики представлены во всех формах для приема.

Если пациенту показан условный цефтриаксон, который повсеместно используют в больницах, это значит, что пациент госпитализирован в больницу  с тяжелой или среднетяжелой пневмонией. При таком течении болезни  один из вариантов терапии  — цефалоспоринами, и они действительно в большинстве своем вводятся только внутривенно. Но не внутримышечно! То есть ни о каких уколах речь идти не может.

Правда ли, что пневмонию лечат только в условиях стационара?

В.Ш.:  Нет. Опять же, зависит от ее формы. Легкую пневмонию совершенно спокойно можно лечить амбулаторно, и в свою очередь именно легкая форма пневмонии пока что доминирует в распространенности заболевания. Если нет выраженной интоксикации, пневмония протекает без каких-то тяжелых признаков, сохраняется хорошее самочувствие, то госпитализация не требуется.

Целесообразность госпитализации при пневмонии:

  •  уровень кислорода в крови ниже 90%
  •  обезвоживание
  •  выраженная интоксикация
  •  умеренная или тяжелая дыхательная недостаточность
  •  нет эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов
  • сопутствующие заболевания
  • Осложнения пневмонии
  • Подозрение на вирулентный штамм инфекции (например золотистый стафилококк)

Правда ли, что тяжесть протекания пневмонии зависит от того, каким возбудителем она вызвана?

В.Ш.:  Это правда. Бактериальный агент, вызвавший пневмонию, действительно имеет значение, хотя и не решающее. Микоплазменная и хламидийная пневмония чаще протекают в легкой форме. А вот легионеллезная – в тяжелой. Стрептококковая – 50 на 50. Бывает что обходится легкой формой, а бывает, что перерастает и в тяжелую.

Правда ли, что не существует прививки от пневмонии?   

В.Ш.:  Прививка от пневмонии существует. Вернее даже несколько. Пневмокококковая вакцинация, либо 13-валентная, либо 23 валентная, которые входят в Национальный календарь прививок. Прививка от гриппа косвенно защищает от пневмонии, поскольку пневмония может быть осложнением этого заболевания. И гемофильная вакцинация защищает от гемофильной инфекции, которая тоже может давать пневмонию.

5 советов родителям, как обезопасить ребенка от пневмонии:

Вакцинация Превенар всем детям, согласно Национальному Календарю прививок, до года. И после года тоже можно.

Лечение сопутствующих заболеваний, которые кажутся какой-нибудь ерундой, типа дефицита витамина D, или дефицита железа.

Частое мытье рук, особенно в сезон вирусных инфекций.

Спорт, прогулки и хорошее питание.

Гигиена полости рта.

Правда ли, что при пневмонии не обязательно выявлять возбудителя инфекции?   

В.Ш.:  Это так. Есть экспресс-диагностика, которая позволяет у постели больного выделить бактерию, но это нужно только для среднетяжелых и тяжелых пневмоний. Легкие пневмонии не требуют определения возбудителя. Диагностику проводить можно, но целесообразно лишь в некоторых случаях.

Хороший врач может назначить лечение просто после осмотра и выявления всей клинической картины заболевания. То есть для лечения пневмонии нам, по сути, не нужно ничего кроме подтверждения самого факта наличия пневмонии. В случае тяжелой и среднетяжелой пневмонии мы можем озаботиться выбором антибиотика более прицельно. Провести стрептококковый тест, на определение стрептококкового антигена в моче, и аналогичный тест на определение легионеллы в моче. Эти два теста позволяют подтвердить или исключить две серьезные инфекции и, соответственно, понять, в каком направлении двигаться.

Правда ли, что обязательно нужен контрольный рентген?

В.Ш.:  В классической форме пневмонии при амбулаторном лечении рентген не нужен. Тем более, как правило, рентгенологическое выздоровление запаздывает от клинического. Порой рентгенологическая инфильтрация может держаться месяц.  Поэтому повторный рентген, выполненный через неделю, или через две, через три, может выявить инфильтрат, который, скорее всего, заставит врача назначить еще один антибиотик. И таким образом, пациент получит лишний курс антибиотиков, который в свою очередь, может пагубно сказаться на его здоровье.

Контрольный рентген нужен, только если у нас что-то идет не так.  Если пациент не выздоравливает, мы не видим положительной динамики или нам не нравится течение болезни, тогда мы делаем рентген снимок.

Красные флаги, указывающие на возможность пневмонии:

  •  второй эпизод подъема температуры, выше 38 за короткое время
  •  длительный подъем фебрильной температуры, больше одной недели
  •  чрезмерная слабость
  •  очень плохое самочувствие
  •  чрезмерная потливость
  •  боль в грудной клетке
  •  откашливание мокроты с кровью
  • Одышка и признаки затрудненного дыхания

Родители самостоятельно не должны подозревать пневмонию у ребенка Для этого есть врач. Пневмония – врачебный диагноз. И только врач может его поставить, подтвердить и назначить соответствующее лечение.

***

Людмила Чиркова


Использованные источники: http://workingmama.ru/articles/11-mifov-o-pnevmonii-ukoly-kontrolnyj-rentgen-i-obyazatelnaya-gospitalizaciya/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.