Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Современные подходы к лечению пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

По данным Минздрава, болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Большую их часть составляют острые инфекционные заболевания. Наиболее часто ими болеют дети раннего возраста, и основная часть смертности от острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс детей [5]. ОРВИ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей (от англ. upper or low respiratory tract infections) [8, 9]. Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции, т. к. этим определяется спектр патогенных возбудителей. Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы), пневмоцистами, редко – грибковой. Следует иметь в виду, что практически все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии приходится руководствоваться клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Для ОРВИ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жёсткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, с началом посещения детского коллектива. Среди вирусных возбудителей ОРВИ наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей респираторных инфекций в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [10].
Выздоровление от ОРВИ всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРВИ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает всё большую популярность. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРВИ необходимо включать указание топики инфекционного процесса, этиологии (если возможно), ведущих клинических синдромов, характера и тяжести течения.
С учётом всего этого строится и терапия заболевания. Принципы и характер неотложных мероприятий при ОРВИ определяются ведущими синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности [7].
Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложнённых бактериальной инфекцией (наличие бактериальных очагов, соответствующих гематологических сдвигов, клинически определяемых: гнойной ангины, синусита, отита, пневмонии или бронхита, обусловленных бактериальной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно. Лечение ОРВИ желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжёлыми и осложнёнными формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях. Госпитализировать следует детей с пневмонией, развившейся сразу после выписки из стационара, так как в этом случае их микробная флора часто бывает устойчива к антибиотикам, применяющимся в домашних условиях, а также больных, у которых лечение на дому в течение 2-3 дней не даёт эффекта.
Для типичных инфекций нижних дыхательных путей характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем, характерными физикальными изменениями. Для инфекций, вызванных атипичными возбудителями, характерно подострое малосимптомное начало с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствие интоксикации, конъюнктивит (приблизительно в половине случаев), сухой навязчивый коклюшеподобный кашель, обильные крепитирующие хрипы в лёгких. Возбудителями атипичных внебольничных пневмоний чаще всего являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) в последнее десятилетие возросла до 25-40 %, особенно у детей младенческого и подросткового возраста [7, 10].
Бактериальные осложнения обычно развиваются на 3-5-й день от начала острого респираторно-вирусного заболевания на фоне ещё не угасших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У ребёнка повышается температура тела до 38-39 °С, изменяется поведение: он возбужден или апатичен, нарушается сон, отказывается от еды, питья, у детей раннего возраста нередко отмечается срыгивание, а иногда и рвота. Нарушение дыхания проявляется в раздувании крыльев носа, втяжении надключичных ямок и межрёберных промежутков, одышке. У детей первых месяцев жизни может появляться пена у рта, цианоз носогубного треугольника. В большинстве случаев отмечается влажный кашель, но он может быть и сухим, навязчивым, болезненным. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в грудной клетке, слабость, усталость, сильное потоотделение по ночам. Все эти симптомы должны настораживать в отношении возможности развития воспалительного процесса в лёгких.
Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихорадке выше 38 °С в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в мин – у детей до года, более 40 в мин – у детей старше года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома).
При тщательном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над лёгкими или тимпанит, выслушиваются мелкопузырчатые, иногда крепитирующие хрипы на стороне поражения. Эти симптомы с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у ребёнка пневмонии. Выраженное укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость, ослабление или отсутствие дыхания над поражёнными участками лёгкого позволяют заподозрить полисегментарную пневмонию с плевральными осложнениями.
Пневмония обычно сопровождается выраженными реакциями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ). Следует помнить, что диагноз пневмонии клинико-рентгенологический и потому требует рентгенологического подтверждения.
Не осложнённые бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют антибактериальной терапии!
Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств, что в какой-то мере может снизить потребность в назначении системных антибиотиков (это касается часто болеющих, ослабленных в силу тех или иных причин, иммунокомпрометированных больных и т. п.). При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учётом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора в амбулаторной практике при лечении острых инфекций нижних дыхательных путей используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: аминопенициллины, в т. ч. «защищённые», цефалоспорины II-III поколения и макролиды.
Все препараты из группы бета-лактамов действуют бактерицидно. Механизм действия этих антибиотиков заключается в их способности проникать через клеточную оболочку бактерий и связываться с так называемыми «пенициллинсвязывающими белками». В результате нарушается синтез пептидогликана в микробной стенке, что приводит к нарушению строения клеточной стенки.
Наиболее распространённый препарат группы бета-лактамов – амоксициллин, является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком. Его отличает высокая биодоступность и эффективность. Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается отчётливое увеличение инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими ферменты b-лактамазы, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Данный механизм защиты является основным для таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroides fragilis. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда бактерий (стафилококк, клебсиелла и др.) [12]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. И хотя в России доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы в настоящее время ещё не столь велика (до 15 %) как в Западной Европе, поэтому высокую активность сохраняет и амоксициллин, но из года в год их число нарастает. Поэтому «защищённые» пенициллины в перспективе будут всё чаще и чаще использоваться в качестве препаратов первого ряда. Если назначение в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2 дней не даёт отчётливого клинического эффекта, или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищённого амоксициллина.
Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, поскольку клавулановая кислота необратимо связывается с β-лактамазами. Причём оказалось, что сочетание с клавулановой кислотой одновременно повышает внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов, а сама клавулановая кислота потенцирует активность амоксициллина не только за счёт подавления эффекта бета-лактамаз, но и за счёт усиления активности против бактерий, не продуцирующих этот фермент (S. pneumoniae).
Большое удобство для педиатров представляют лекарственные формы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата в виде растворимых таблеток, изготовленных по технологии Солютаб (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб), обеспечивающих контролируемое высвобождение активных компонентов. Препараты этой линейки имеют высокую биодоступность, оптимальный профиль безопасности, минимальный риск клинических неудач, сокращают затраты на лечение и существенно улучшают комплаенс. Проведённые в России многоцентровые исследования подтвердили, что применение при инфекциях дыхательных путей у детей Флемоклава Солютаб внутрь в дозе 30-60 мг/кг сут в 3 приёма в растворённом виде обеспечивает минимальную частоту нежелательных реакций (3,2 %) при максимальной эффективности терапии (96,8 %) [2].
Цефалоспорины – наиболее многочисленное и разнообразное по химической структуре семейство β-лактамных антибиотиков, получившее широкое распространение в клинической практике благодаря высокой эффективности и низкой токсичности. Они разделяются на 4 поколения, которые отражают не только хронологию их появления, но и различия в антибактериальных свойствах. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные.
Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности и в настоящее время при респираторных инфекциях используются редко.
Цефалоспорины II поколения отличаются от цефалоспоринов I поколения повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий – H. influenzae, M. catarrhalis и бактерий кишечной группы (E. сoli, Klebsiella, индолположительных Proteus). Цефаклор и цефуроксим аксетил являются распространёнными в мире цефалоспоринами для приёма внутрь и в настоящее время весьма популярны для лечения инфекций дыхательных путей.
Цефалоспорины III поколения по сравнению с цефалоспоринами I и II поколения хуже действуют на стафилококки, однако имеют более высокую активность в отношении различных грамотрицательных микроорганизмов, включая многие полирезистентные нозокомиальные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против Pseudomonas aeruginosa. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) уступают парентеральным по антипневмококковой активности и не используются для эмпирической терапии респираторных инфекций. Для лечения тяжёлых форм внебольничной пневмонии используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Антибиотики цефалоспоринового ряда для парентерального введения назначают в дозе 50-80-100 мг/кг/сут, разделённой на 2-3 введения. Цефалоспорины III поколения отличаются от цефалоспоринов I и II поколения не только по спектру своего действия, но и по фармакокинетическим показателям. Так, цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (5-7 часов), поэтому вводится 1 раз в сутки, что, несомненно, повышает его значимость в педиатрической практике. Кроме того, при парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в лёгочную ткань и плевральную жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных респираторных патогенов сохраняются в течение 23-53 часов.
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в большинстве случаев может быть успешна при использовании бета-лактамных антибиотиков. Неэффективность стартовой терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности микрофлоры, так и об атипичной этиологии пневмонии. В этом случае показано назначение макролидов. Макролиды также используются в качестве альтернативных при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Высокая эффективность использования макролидных антибиотиков в терапии внебольничных пневмоний связана со спектром их антимикробной активности, включающим большинство респираторных патогенов, в т. ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), а также со способностью создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови [1]. Кроме того, макролиды не разрушаются бета-лактамазами, которые вырабатывают некоторые причинно-значимые микроорганизмы (моракселла, стафилококк). Практически ценным является то, что макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций [10, 11]. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии, диспергируемые таблетки и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки и более коротким курсом.
Спектр антимикробной активности макролидов включает грамположительные кокки (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., включая пенициллинорезистентные штаммы), и палочки (Сorynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes), грамотрицательные кокки (Мoraxella catarrhalis) и палочки (Вordetella pertussis, Legionella spp.). К макролидам высокочувствительны хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и спирохеты. Метициллинорезистентные штаммы S. aureus являются устойчивыми ко всем макролидам.
Несомненным достоинством макролидов является их способность создавать высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Тканевые концентрации джозамицина, кларитромицина, азитромицина в 10-100 раз выше плазменных, что обусловливает наибольшую эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, лёгких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Концентрации антибиотиков, создаваемые в лёгочной паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете во много раз превышают минимальные подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность макролидов к лёгочной ткани обусловливает эффективность их применения в терапии бронхолёгочных заболеваний.
Макролиды имееют существенное значение при лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенными микроорганизмами – легионеллами, микоплазмами, хламидиями. Кларитромицин, джозамицин, азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки и транспортироваться в очаг воспаления. Концентрации этих антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного их высвобождения из клеток. Установлено, что эти препараты одновремено обладают иммуностимулирующими свойствами [6]. Для всех макролидов характерно наличие постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении подавления роста бактерий после прекращения приёма антибиотика, что имеет важное клиническое значение.
Нельзя не отметить, что джозамицин обладает особенно высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т. ч. ряда штаммов, устойчивых к эритро-, кларитро-, рокситро- и азитромицину) и внутриклеточных возбудителей, характеризуется стабильной биодоступностью при пероральном приёме, которая не зависит от приёма пищи. Кроме того, в сравнении с 14-членными макролидами (эритромицином, кларитромицином и др.), джозамицин отличает низкая частота лекарственных взаимодействий, а также лучший профиль безопасности. В настоящее время джозамицин выпускается в т. ч. в форме диспергируемых таблеток (Солютаб), имеющих указанные выше преимущества (Вильпрафен Солютаб), содержащих 1 000 мг активного вещества, что обеспечивает удобство приёма детьми и возможность применения препарата 2 раза в сутки [3].
Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам отмечается редко. Эти препараты не обладают перекрёстными аллергическими реакциями с бета-лактамами, что позволяет использовать их у пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.
Антимикробный спектр макролидов обусловливает их широкое применение при инфекциях нижних дыхательных путей. Они эффективны у 80-90 % больных с бронхитами и внебольничными пневмониями. Макролиды являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей у больных с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков.
При тяжёлом течении пневмонии и бронхита в лечении используют парентеральные антибиотики. Хорошо зарекомендовал себя метод «последовательной» (sequential therapy) или «ступенчатой» (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика, а при достижении клинического эффекта (обычно через 3 дня), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный приём антибиотика.
Резервные антибиотики применяют только в случаях выраженной полирезистентности флоры, как правило, в стационарах. В этих случаях желателен мониторинг возбудителей и их антибиотикочувствительности.
Фторхинолоны применяют только у детей старше 12 лет и по витальным показаниям. Хотя в последние годы и появились доказательства безопасности их применения у детей в более раннем возрасте, до настоящего времени эти препараты для широкого применения в педиатрической практике не разрешены.
Ко-тримоксазол эффективен только при пневмоцистной инфекции. Широкое его применение, и тем более в «профилактических» целях, необоснованно.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7 дней (от 5 до 10 дней). Хотя при необходимости (при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями) терапия соответствующим антибиотиком может быть пролонгирована до 14 дней. Следует подчеркнуть, что основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.
Наиболее распространённые врачебные ошибки при пневмониях у детей (в настоящее время) [4]:

1. Гипердиагностика пневмоний педиатрами, в связи с трудностями дифференциального диагноза пневмоний с ОРВИ в детском возрасте (до 20-25 %, особенно в амбулаторной практике) и, как следствие необоснованное назначение антибиотиков.
2. Нерациональный выбор врачом лекарственного препарата, его дозы и длительности применения (в 25 % случаев).
3. Одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учёта их взаимодействия (у 9,5 % пациентов).

Безусловно, лечение пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей не ограничивается антибактериальными средствами, является всегда комплексным и строится индивидуально, с учётом преобладающих в клинической картине синдромов.


Авдеев С.Н.: новые подходы к лечению внебольничной пневмонии

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996; 176.
2. Егорова О.А., Жаркова Л.П., Карпова Е.П. и др. Эффективность и безопасность новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях у детей // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 29-32.
3. Козлов Р.С. Современные ингибиторозащищённые пенициллины в практике педиатра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М.: 2009; Выпуск 9: 78-82.
4. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 9-11.
5. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4-8.
6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Consilium medicum. Прил. Педиатрия: 2006; 2: 23-26.
7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Принципы терапии острых респираторных заболеваний (ОРВИ, бронхитов и пневмоний). /В кн.: «Ребёнок и лекарство» / Под ред. А.Д. Царегородцева. М: Оверлей, 2008; II. Фармакотерапия в педиатрии: 479-499.
8. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». М.: 2002; 73.
9. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. М.: 2000; 53-110.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007; 464.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002; 436.
12. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
13. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6510/

Современные подходы к антибактериальной терапии. Взгляд клинициста

Николай Чемич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Медицинского института Сумского государственного университета, глава Ассоциации инфекционистов Сумщины, представил доклад, посвященный современным принципам антибиотикотерапии, в котором указал основные причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и обратил внимание слушателей на такие нежелательные эффекты антибактериальной терапии, как дисбактериоз и иммуносупрессия. Он напомнил, что, согласно Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам (2001), значительный рост антибиотикорезистентности инфекционных возбудителей во всем мире рассматривается как угроза национальной безопасности.

Н. Чемич подчеркнул, что выбор препарата для антибактериальной терапии при неустановленной этиологии заболевания затруднен и чреват отсутствием достижения желаемого эффекта, а также развитием побочных реакций. В связи с этим необходимо осуществлять мониторинг инфекционных возбудителей в регио­нах.

Похожие темы:
Двусторонняя пневмония лечение история болезни
Последствия пневмонии у женщин
От чего можно заразиться пневмонией

В настоящее время к антибактериальным препаратам, применяемым при ступенчатой антибиотикотерапии, выдвигают следующие требования: наличие двух лекарственных форм (парентеральная, пер­оральная), близких по спектру действия; достижение эффективной концентрации препарата в организме при разных способах его введения; возможность комбинированного применения, а при необходимости — замены препарата для парентерального введения на препарат другой группы с подобным спектром действия, применяемый перорально.

Среди основных причин, обусловливающих снижение терапевтической эффективности антибиотиков, Н. Чемич озвучил:

  • расширение спектра этиопатогенов (условно-патогенная флора, вирусно-бактериальные ассоциации, микст- и коинфекции и др.);
  • увеличение числа устойчивых штаммов микроорганизмов (вследствие нерациональной антибиотикотерапии, применения препаратов в неадекватных дозах, недоброкачественных (иногда фальсифицированных) лекарственных средств, недостаточной длительности курса лечения, самолечения (в том числе с применением препаратов новейших поколений), внутривидовых мутаций микроорганизмов и др.);
  • появление новых данных об изменениях фармакодинамики (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, осложнений, локализации поражения и др.);
  • недостаточность концентрации препарата в очаге инфекции;
  • неблагоприятные условия для действия антибиотиков в очаге инфекции;
  • увеличение количества осложнений и побочных эффектов (аллергические реакции, токсическое действие, агранулоцитоз, псевдомембранозный колит);
  • факторы, зависящие от макроорганизма (диета, образ жизни больного, комплаенс и т.д.);
  • повышение стоимости лечения.

«Если вы не знаете, куда идете, то не важно, какой вы выберете путь» — по мнению выступающего, известная цитата Л. Кэррола отражает ситуацию с назначением антибактериальных препаратов в Украине: фактическое отсутствие постоянной практики рационального подхода к выбору антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, антибактериального спектра препаратов, их синергизма, путей выведения, окраски мазка по Граму, данных антибиотикограммы. В связи с этим Н. Чемич напомнил, что при назначении антибактериальных препаратов следует учитывать:


Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии.
  • индивидуальные особенности больного (возраст, наличие сопутствующей патологии, аллергии и др.), противопоказания к применению того или иного препарата;
  • особенности течения заболевания;
  • оптимальный путь введения препарата;
  • адекватную дозу и ритм введения препарата, поддержание его терапевтической концентрации в органах и тканях;
  • применение рациональных комбинаций антибактериальных препаратов;
  • обеспечение необходимой длительности терапии (при этом следует учитывать наличие интоксикации, клиническую симптоматику, лабораторные критерии);
  • стоимость препарата.

Основными ошибками врачей при назначении антибактериальных препаратов, по мнению Н. Чемича, являются: отсутствие показаний к назначению; неправильный выбор, недостаточная доза, неадекватный путь введения препарата; преждевременное прекращение терапии; нерациональное сов­мещение антибактериальных препаратов; неучитывание антибактериального анамнеза; отсутствие следования рекомендациям.

В завершение выступления глава Ассоциации инфекционистов Сумщины озвучил пути решения проблем, связанных с этиотропной терапией:

1. Стандартизация схем начальной (стартовой) эмпирической терапии.

2. Использование дифференцированного подхода к выбору препаратов в зависимости от механизмов их действия.

3. Использование оптимизированных путей введения этиотропных средств.


Современные подходы к ИВЛ Горячев А.С.

4. Комбинированное применение этио­тропных препаратов.

5. Сочетание этиотропных и патогенетических препаратов.

6. Учет способности препаратов к внутриклеточному проникновению.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

7. Учет бактерицидных, бактериостатических свойств препаратов.

8. Учет биоусвояемости препарата и режима применения.

9. Создание новых антимикробных препаратов.


Авдеев С Н Covid 19 диагностика и лечение

Леонид Харченко, кандидат медицинских наук, доцент, директор Украинского центра интенсивной терапии сепсиса (Киев), поделился практическим опытом ведения больных с сепсисом на основе современных принципов антибиотикотерапии.

Он напомнил присутствующим, что сепсис является системным воспалительным ответом на инфекцию, при котором чрезвычайно важна как можно более ранняя диагностика и безотлагательное начало лечебных мероприятий.

Диагноз сепсиса устанавливают на основании наличия клинических проявлений инфекции или выделения возбудителя, синдрома системной воспалительной реакции (СВР), маркеров системного воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, интерлейкины-1, -6, -8, -10, фактор некроза опухоли). По данным S. Harbarth (2001), отмечена высокая чувствительность и специфичность (97 и 78% соответственно) определения уровня прокальцитонина в крови больных с подозрением на сепсис (таблица).

Таблица Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина в крови
Концентрация прокальцитонина в крови, нг/млИнтерпретацияТактика
<0,5Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются, однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекцииНаблюдение, назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований
0,5–2Инфекция и сепсис возможны, тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамикеПоиск очага инфекции. Установление причины повышения концентрации прокальцитонина в крови. Рассмотрение необходимости антибактериальной терапии
2–10Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальными инфекционными осложнениямиИнтенсивный поиск очага инфекции. Установление причины повышения концентрации прокальцитонина в крови. Начало специфической и поддерживающей терапии. Необходимость проведения антибактериальной терапии
>10Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока, высокий риск развития полиорганной дисфункцииПоиск очага инфекции. Начало специфической и поддерживающей терапии. Интенсивное лечение строго необходимо

Основным проявлением сепсиса является повышение температуры тела. Однако следует помнить, что не всякое повышение температуры тела является показанием к назначению антибактериальной терапии. Л. Харченко отметил, что 69% больных поступают в Украинский центр интенсивной терапии сепсиса с лихорадкой бактериального генеза, но с неустановленным очагом инфекции, 13% — с установленным очагом инфекции, но резистентных к терапии, 18% — с лихорадкой небактериального генеза, протекающей под «маской» сепсиса — при системной красной волчанке и недифференцированных заболеваниях соединительной ткани (42,4%), онкологических заболеваниях (21,6%), лимфогранулематозе (19,2%), миеломной болезни (11,2%), психоневрологических заболеваниях (5,6%).

Одним из основополагающих принципов лечения больных с сепсисом является проведение начальных неотложных мероприятий (достижение уровней центрального венозного давления 8–12 мм рт. ст.; систолического артериального давления >65 мм рт. ст.; насыщения артериальной крови кислородом >70%).


Covid-19: особенности течения пневмонии, подходы к лечению

Для назначения рациональной антибиотикотерапии при лихорадке бактериального генеза необходимо проведение бактериоскопического анализа, который позволяет выявить грамположительные, грамотрицательные кокки, палочки или отсутствие микробной флоры; бактериального посева крови на чувствительность к антибиотикам (до начала антибиотикотерапии — не менее 2 посевов).

Для определения микробной чувствительности в Украине используют:

  • диск-диффузионный метод (основан на диффузии антибактериального препарата из диска в плотную питательную среду и ингибирования роста исследуемой культуры в этой зоне);
  • Е-тест (представляет собой пластиковую пластину с нанесенным градиентом концентрации антибиотика. Метод основан на диффузии антибиотиков в агар и позволяет определять значение минимальной подавляющей концентрации (МПК). Зона ингибирования роста имеет форму эллипса, размеры которого увеличиваются от меньшей концентрации антибиотика на полоске к большей);
  • определение микробиологической чувствительности в автоматическом режиме.

Антибиотикотерапия при сепсисе включает внутривенное введение 1–2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении предполагаемого возбудителя (начинать ее необходимо в течение 1 ч с момента распознавания тяжелого сепсиса после забора материала). Назначая антибиотики, необходимо руководствоваться моделями восприимчивости в данном сообществе, лечебном учреждении и таким образом, чтобы воздействовать на 4 основные группы микроорганизмов (грамположительная, грам­отрицательная, анаэробная, метициллинрезистентная флора). В медицинской документации следует фиксировать международные непатентованные названия (International Nonproprietary Names/INN) препаратов, при необходимости — торговые названия в скобках.

Похожие темы:
Пневмония и ее лечение народными
Доклад пневмония у детей
Цефтриаксон длительность лечения при пневмонии

Л. Харченко подчеркнул, что на современном этапе больным с тяжелым сепсисом целесообразно назначать карбапенемы, при подозрении на метициллинрезистентную флору — гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) или линезолид. Этими антибиотиками на сегодняшний день можно «перекрыть» весь спектр основной предполагаемой микробной флоры.

Антибактериальный режим необходимо переоценивать через 48–72 ч: если в течение 72 ч получен клинический эффект, продолжают применение антибиотика, если не получен — проводят его замену на другой антибактериальный препарат. Длительность непрерывной антибиотикотерапии должна составлять 7–10 дней, а в отдельных случаях дольше (к примеру при инфекционном эндокардите — 21–25 дней).

Выбор препарата следует основывать на:


Пульмонолог Середа В.П.: Бронхоэктазии: современные подходы к диагностике и лечению
  • возможности достижения оптимальной концентрации в очаге инфекции (с учетом дозы, кратности и способа введения);
  • безопасности;
  • стоимости препарата.

Л. Харченко подчеркнул, что выбор эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании эпидемиологического мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Татьяна Бында, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии последипломного образования с курсами пропедевтической педиатрии и детских инфекций факультета последипломного образования Медицинского института Сумского государственного университета, выступила с докладом, в котором обозначила место макролидов в лечении пневмонии у детей.

Она напомнила, что в участковой педиатрии лидируют инфекции верхних (тонзиллит, острый синусит) и нижних (острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония) дыхательных путей. По данным В.Г. Майданник (2004), этиологическая структура заболеваний дыхательных путей представлена следующим образом: 85–90% — вирусные инфекции; 5–7% — атипичные возбудители (хламидии, микоплазма, листерии), 5–10% — бактериальная флора, преимущественно Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Если говорить о пневмонии, то ее вызывают преимущественно пневмотропные бактерии, до 15% — атипичные микроорганизмы и лишь 10–15% — вирусы.

Распределение возбудителей внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

  • в возрасте до 1-го года — Escherichia coli, вирусы, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae;
  • в возрасте 1–6 лет — Streptococcus pneumoniae, вирусы,Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae;
  • в возрасте 7–15 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (Волосовец А.П., Кривопустов С.П., 2003).

Т. Бында подчеркнула, что бронхит диагностируют на основании хрипов в легких, а не только кашля, который наблюдается при трахеите, ларингите, фарингите и других заболеваниях. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 13.01.2005 г. № 18, антибиотики при остром бронхите назначают всем детям в возрасте до 6 мес, при тяжелом течении заболевания (нейротоксикоз и др.), наличии отягощающего преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.), активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.), подозрении на «наслоение» бактериальной инфекции, повышении температуры тела >39 °С, вялости, отказе от пищи, выраженных симптомах интоксикации, наличии одышки, асимметрии хрипов, лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов (Міністерство охорони здоров’я України, 2005).


Главный пульмонолог Авдеев С.: Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии

Основную часть доклада Т. Бында посвятила проблеме лечения пневмонии — острого неспецифического воспаления легочной ткани с явлениями инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточности, водно-электролитными нарушениями с патологическим сдвигом во всех органах и системах организма. Докладчик напомнила, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, ⅓ детей, которые не доживают до 5 лет, умирают от острых респираторных вирусных инфекций и связанных с ними пневмоний. В то же время одна из Целей развития тысячелетия, обозначенных Организацией Объединенных Наций (2011), предполагает снижение смертности среди детей в возрасте до 5 лет на ⅔ за период 1990–2015 гг. До настоящего же времени пневмония является одной из основных причин детской смертности — ежеминутно в мире от пневмонии умирают 4 ребенка! Следует помнить, что максимально раннее начало антибактериальной терапии при острой пневмонии у детей позволяет снизить уровень летальности.

По убеждению В.К. Таточенко и соавторов (1992), >85% всех внегоспитальных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. В то же время клинический опыт показывает, что инъекционная нагрузка на ребенка при лечении пневмонии в стационаре составляет в среднем 36 (!) инъекций.

В амбулаторной практике при респираторной патологии у детей наиболее часто назначают бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны и макролиды. Поскольку первые неэффективны в отношении атипичной флоры, а вторые показаны в возрасте старше 12 лет, в данном случае наиболее целесообразно применение макролидов. Помимо воздействия на атипичные возбудители, они эффективны в отношении Haemophilus influenza и Streptococcus pneumoniae и, таким образом, наиболее полно «перекрывают» весь спектр микроорганизмов, которые вызывают пневмонию.

Макролиды действуют бактериостатически, а в высоких концентрациях — и бактерицидно, вызывая нарушение синтеза белка на уровне рибосомы микробной клетки. Кроме того, макролиды обладают иммунотропной (повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов; обладают синергизмом с комплементом сыворотки крови; повышают активность Т-киллеров) и противовоспалительной (ингибируют продукцию цитокинов, устраняют интраназальную гиперсекрецию, улучшают реологию мокроты) активностью. Наименьшая вероятность лекарственного взаимодействия обусловлена отсутствием влияния на цитохром Р450 в печени.

Т. Бында обратила внимание, что макролиды не влияют на нормальную и условно-патогенную кишечную флору, не вызывают явлений дисбактериоза. Частота развития антибиотикассоциированной диареи при применении макролидов по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов достаточно низкая — 2–5%. Их применение не сопровождается диспептическими явлениями ввиду отсутствия связывания с мотиллином и стимуляции перистальтики кишечника (однако они возможны, например, при приеме азитромицина на голодный желудок).


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Активные вещества хорошо распределяются в организме, создавая особенно высокие концентрации в очаге воспаления (достоверно выше на 24–34%, чем в здоровых тканях). Макролиды относят к тканевым антибиотикам: их концентрации в тканях значительно выше, чем в сыворотке крови и варьируют у различных препаратов. К примеру, уровень спирамицина внутри клеток превышает его концентрацию в сыворотке крови в 20–30 раз. Следует, однако, помнить, что макролиды не проникают через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, а значит, неэффективны при патологии глаз и мозга.

Похожие темы:
Клебсиелла пневмония в горле лечение
Лечение от кашля при пневмонии
Клинические рекомендации по лечению пневмонии

Препараты этой группы проникают через плаценту и в грудное молоко, что необходимо учитывать в период беременности и кормления грудью. Т. Бында напомнила, что антибиотикотерапия вообще не рекомендована в первые 5 мес беременности из-за вероятности тератогенного действия; возможность ее применения может быть рассмотрена лишь в случаях особой необходимости (риск отсутствует (группа В) для эритромицина, спирамицина и азитромицина; риск не исключен (группа С) — для кларитромицина).

Применение макролидов у новорожденных ввиду особенностей физиологических характеристик ограничено (допускается лишь применение азитромицина).


Лечение пневмонии азитромицыном и целекоксибом.Azithromycin treatment for pneumonia and celecoxib.

Период полувыведения разных представителей группы колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин), что обусловливает различия режимов приема.

Похожие темы:
Реферат о пневмонии диагностика лечение
Сроки стационарного лечения при пневмонии
Пневмония лечение у фтизиатра

Важной особенностью макролидов является постантибиотический эффект — сохранение подавляющего действия на размножение бактерий даже после снижения концентрации препарата ниже МПК. Например азитромицин в концентрациях, подавляющих микробы, может сохраняться в крови в течение ≥7–10 дней, а спирамицин — до 9 ч после окончания приема препарата (при этом даже в субминимальной концентрации последний все же препятствует прикреплению микроорганизмов к слизистой оболочке дыхательных путей).

Таким образом, с учетом критериев выбора антибиотика, а именно его эффективности (активности по отношению к основному спектру микроорганизмов), безопасности (низкой частоте побочных эффектов), способности проникновения в очаг инфекции в достаточной концентрации и низкой вероятности лекарственных взаимодействий современные представители указанного класса антибиотиков могут быть препаратами выбора при лечении пневмонии у детей.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

Список использованной литературы

    • Волосовец А.П., Кривопустов С.П. (2003) Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей. Мистецтво лікування, 5: 22–24.
    • Всемирная Организация Здравоохранения (2001) Глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам (http://www.who.int/drugresistance/execsumR.pdf).
    • Майданник В.Г. (2004) Особенности терапии пневмонии у детей. Здоров’я України, 91 (http://health-ua.com/articles/618.html).
    • Міністерство охорони здоров’я України (2005) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» (http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050113_18.html).
    • Организация Объединенных наций (2011) Цели развития тысячелетия: доклад за 2011 год.Организация Объединенных Наций, Нью-Йорк, 69 с. (http://www.un.org/russian/millenniumgoals/pdf/mdg2011.pdf).
    • Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. (1992) Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей. Педиатрия, 4–6: 38–42.
    • Harbarth S., Holeckova K., Froidevaux C. et  al.; Geneva Sepsis Network (2001) Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 164(3): 396–402.

Ивета Щербак,
фото автора

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония и ее лечение народными
Лекарства при хронической пневмонии

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/34670/sovremennye-podxody-k-antibakterialnoj-terapii-vzglyad-klinicista

Настоящей проблемой «современных внебольничных пневмоний», которые тяжело протекают, есть комбинация ГР- и Гр+ флоры. В таком случае, параллельно используются две группы антибиотиков.

Антибактериальная терапия показа на самых ранних этапах возникновения пневмонии, и играет определяющую роль, как как это наиболее агрессивный этап течения заболевания.

Терапия обязательно должна быть комплексной, включать:

  • Инфузионную терапию,
  • Применение препаратов, корректирующих гемореологические нарушения;
  • Адекватную помощь при нарастающей ДН;
  • При наличии показаний, применение иммунозаместительной терапии.

После преодоления острого периода, продолжаем собственно симптоматическую терапию до полного выздоровления. Не стоит забывать, что массивный спектр назначенных препаратов не редко выступает в роли причины возникающих осложнений, по типу почечной, печеночной недостаточности.

Специфика очередности применения групп антибиотиков, естественно может варьироваться в зависимости от результатов полученных исследований по ходу лечения, специфических комбинациях нескольких патогенных агентов.

 

Возвращаясь к теме антибактериальной терапии пневмоний, остановимся на некоторых особенностях ее применения.

Если анализы показывают целые цепочки Гр+ кокков, можно думать о стрептококковой инфекции, значит АБ первого ряда будут пенициллины и макролиды. В случае «гроздьев» Гр+ кокков, предпочтение отдается устойчивым к бета-лактамазе пенициллинам.

Гр- гемофильная палочка чувствительна к ампициллину, но правильным будет комбинировать его с устойчивым к бета-лактамазе пенициллинами. Хороший результат можно получить и на фторхинолонах, цефалоспоринах.

В случае затруднения диагностики конкретного патогенного агента (что нередко встречается), приходится исходить только их данных о том, Гр- или Гр+ флора преобладает! Потому, актуальным остается назначение цефалоспоринов 3-4 поколения, пенициллинов устойчивых к бета-лактамазе. Гр- флора, в последнее время особенно хорошо поддается АБ группы фторхинолонов, аминогликозидов.

Эти данные существенно помогают, при назначении эмпирического лечения, как чаще и происходит. Стандарты назначений, применяющиеся на протяжении многих лет, к сожалению, привели к формированию устойчивости патогенов-мутантов к АБ-классическим схемам. Это все чаще подтверждается результатами анализов на чувствительность патогенной флоры к антибактериальным препаратам. Можно отметить, что значительно увеличилось число штаммов гемофильной палочки, с выраженной резистентностью к ампициллину.

Учитывая нередкие реакции непереносимости на применение антибактериальной терапии, докторам стоит более тщательно собирать сведения об аллергологическом анамнезе, что является универсальным профилактическим мероприятием возможных осложнений проводимого лечения.

Рассчитывая дозировку, стоит исходить из средних, «классических расчётов», уменьшая ее только в случае наличия факторов риска (по типу ОПН, ХПН, печеночной недостаточности), и повышая, в случаях септицемии или тяжело протекающей пневмонии.

За счет высокой усвояемости препаратов посредством применения этой формы введения лекарственных средств, дебют АБ терапии начинают из парентерального введения, при возможности переходя на пероральную форму. Такой подход очень удобен: меньше инвазивных манипуляций и токсического воздействия на организм пациента. Изначальное назначение перорального приема, оправдано в случаях, если реально существующий накопительный эффект способен дать положительные результаты без риска резкого ухудшения состояния и возникновения осложнений.

Сроки курсов лечения варьируют от 7-ми до 21-го дня. В основном, это обусловлено тяжестью течения и спецификой возбудителя, вызвавшего пневмонию. К примеру, в случае, если «провокатором» выступает легионелла, курс АБ зачастую назначается максимальный.

Без получения объективных лабораторных данных, оценка эффективности применяемого препарата оценивается в течение первых двух-трех суток после начала его применения. Зачастую, это снижение показателей воспалительного ответа в общем клиническом анализе крови, и положительные результаты в борьбе с гипертермией. Основная клиника, остаточные явления еще будут сохраняться на протяжении 1,5-2 недель, но с менее выраженными клиническими проявлениями.

Схема эмпирического лечения чаще выбирается после оценки клинической картины (1,2,7,8), это объясняет тот факт, что в подобных условиях встречаются одни и те же бактерии.

Настоящей проблемой «современных внебольничных пневмоний», которые тяжело протекают, есть комбинация ГР- и Гр+ флоры. В таком случае, параллельно используются две группы антибиотиков.

Фторхинолоны и аминогликозиды показаны при аспирационной пневмонии, так как зачастую, ее вызывают Гр- возбудители или анаэробы.

Очень тяжело протекающие пневмонии, с риском летального исхода, зачастую вызваны комбинацией нескольких агрессивных, устойчивых микроорганизмов. В этом случае оправдано использовать антибиотики широкого спектра действия, в особенности фторхинолоны, карбапенемы.

Что касается внутрибольничных пневмоний, наиболее часто их вызывают стафилококки и Гр- палочки. Далее будут приведены клинические примеры.

Продолжение следует.
В 4 частях
Читать далее  Часть 1Часть2Часть3Часть 4

Тегиантибиотикотерапияпневмониясхемы лечения


Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/sovremennyie-podhodyi-lechenii-pnevmonii-etiologiya-2/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.