Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Сроки стационарного лечения при пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Отзывы о прививках от пневмонии

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

28 апреля 2016

 Порядок направления пациентов на санаторно-курортное лечение.

Медицинский отбор и направление  граждан на санаторно-курортное лечение осуществляет врач и врачебная комиссия.


Лечение пневмонии народными средствами

Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.

В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности в санаторно-курортном лечении выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.

Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, направляют  в близ расположенные санаторно-курортные учреждения.

Похожие темы:
Пневмония боль в левом подреберье
Доклад пневмония у детей
Посттравматическая пневмония симптомы и лечение

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки. Срок действия справки для получения путевки 12  месяцев.

Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту установленного образца, подписанную им и заведующим отделением.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ НАПРАВЛЕНИЕ


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

БОЛЬНЫХ НА КУРОРТЫ И В МЕСТНЫЕ САНАТОРИИ

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом.

2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.

4. Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

5. Кахексия любого происхождения.

6. Злокачественные новообразования.

Примечание. Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, лучистой энергией, химиотерапевтического комплексного) при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии метастазирования, нормальных показателях периферической крови могут направляться только в местные санатории для общеукрепляющего лечения.

Похожие темы:
История болезни женщины с пневмонией
Доклад пневмония у детей
Лечение клебсиеллы пневмонии у взрослых

7. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства, все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях для спинальных больных).

8. Эхинококк любой локализации.

9. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

10. Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты, начиная с 26-й недели.

Кроме того, во все сроки беременности нельзя направлять беременных на курорты и в санатории:

а) для бальнеогрязелечения по поводу гинекологических заболеваний;

б) для лечения радоновыми ваннами экстрагенитальных заболеваний;

в) жительниц равнин на горные курорты, расположенные на высоте более 1000 м над уровнем моря.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

11. Все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.

все без рубрики

Использованные источники: http://gorpol37.spb.ru/%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%8F%D0%B4%D0%BE%D0%BA-%D0%BD%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D0%BD%D0%B0-%D1%81%D0%B0%D0%BD/

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛГОРИТМА МЕСТНЫХ САНАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2018.75.9.023

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛГОРИТМА МЕСТНЫХ САНАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Научная статья

Слесарев В.В.*


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

ORCID: 0000-0001-7908-9607,

Похожие темы:
Лечение пневмонии антибиотиками в дозах
Народные методы лечения пневмонии рецепты
Пневмония у кормящей матери лечение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (vyach[at]inbox.ru)


Лечение пневмонии дома и в стационаре

Аннотация

Похожие темы:
Отзывы о лечении хламидия пневмонии
Мумие при бронхите и пневмонии
Небулайзерная терапия в пневмонии

С целью улучшения результатов лечения детей с эмпиемой плевры и оценки эффективности различных методик местных санационнных мероприятий  проведен анализ результатов лечения при данной патологии у детей, которым выполнялось дренирование плевральной полости и торакоскопическая санация. С 2014 по 2018 гг. в отделении детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского находились на обследовании и лечении 56 детей с деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. Всем детям произведено дренирование плевральной полости с подключением системы аспирации. У 5 пациентов проводилась видеоторакоскопическая санация плевральной полости. Адекватное и своевременное дренирование плевральной полости в сочетании с ферментной и антибактериальной терапией показало себя эффективным методом лечения эмпиемы плевры. При отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей на 10-12 сутки рационально применение торакоскопической  санации плевральной полости.

Ключевые слова: эмпиема плевры, пневмония, дренирование, торакоскопия, дети.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

DETERMINATION OF LOCAL SANITATION ACTIVITIES ALGORITHM IN CHILDREN WITH THE EMPIEMA OF PLEUR

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Research article

Slesarev V.V.*

ORCID: 0000-0001-7908-9607,

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia

* Corresponding author (vyach[at]inbox.ru)

Abstract

In order to improve the results of treatment of children with pleural empyema and to evaluate the effectiveness of various methods of local sanatorium interventions, the results of treatment in this pathology in children who were treated with drainage of the pleural cavity and thoracoscopic sanitation were analyzed. Fifty six children with destructive pneumonia complicated by empyema of the pleura were on examination and treatment from 2014 to 2018 in the Department of Pediatric Surgery in Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. All children were treated with draining of the pleural cavity with an aspiration system connected. Five patients underwent videotoracoscopic sanation of the pleural cavity. Adequate and timely drainage of the pleural cavity in combination with enzyme and antibacterial therapy has proved to be an effective method of treating pleural empyema. In the absence of pulmonary dilatation after drainage, formation of confined purulent cavities for 10-12 days, rational use of thoracoscopic sanation of the pleural cavity is rational.

Keywords: empyema of the pleura, pneumonia, drainage, thoracoscopy, children.

Актуальность

В структуре гнойной хирургической инфекции у детей одно из основных мест занимает деструктивная пневмония и ее осложнения. В последние годы отмечается рост числа детей с гнойно-деструктивными процессами в легких [1]. Развитие гнойно-деструктивных осложнений у пациентов с пневмонией связано с запоздалым и неадекватным лечением в стационарах общего профиля, а также с развивающейся резистентностью микрофлоры к антибиотикам. Одним из опасных осложнений пневмонии у детей остается эмпиема плевры, которая, по данным литературы, встречается в 16-50% эпизодов [1], [2], [3].

Традиционно для лечения эмпиемы плевры используют дренирование плевральной полости с подключением системы аспирации (активной или пассивной) с дальнейшим промыванием и введением в плевральную полость ферментных препаратов [4]. Хотя в зарубежной литературе есть данные, указывающие на возможность лечения эмпиемы плевры без дренирования плевральной полости, используя только антибиотики [5], [6]. В последние годы при эмпиеме плевры стала широко применяться торакоскопическая санация плевральной полости [7], [8], [9], особенно при неэффективном дренировании и развитии фиброторакса. Многие авторы указывают на сокращение длительности заболевания и сроков стационарного лечения при использовании торакоскопической санации [7], [9], [10], [11], [12]. В то же время, ряд проведенных рандомизированных клинических исследований не выявил достоверных различий по течению заболевания, срокам госпитализации и исходам между дренированием с введением в плевральную полость фибринолитиков и торакоскопической санацией при эмпиеме плевры у детей [13], [14].

Материалы и методы

В период с 2014 по 2018 гг. в отделении детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского находилось на лечении 56 детей с деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. Возраст детей составил от 1,5 лет до 16 лет (в среднем 5,2±1,4 года). Чаще всего эмпиема плевры развивалась у детей раннего (от 1 до 3 лет) возраста (37 детей – 66%). У 12 детей отмечался двусторонний процесс (21%). У 24 пациентов эмпиема плевры сочеталась с пневмотораксом (42,8%). У 12 детей (21,4 %) сформировались бронхо-плевральные свищи. Все больные поступали из стационаров Московской области, где они получали лечение по поводу пневмонии. При развитии эмпиемы плевры проводили дренирование плевральной полости с подключением пассивной аспирации. У 48 больных (86%) дренирование выполнено в стационаре по месту жительства, у остальных – при поступлении в отделении детской хирургии МОНИКИ. Для ферментной терапии использовали трипсин в дозировке 10 мг, который растворяли в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили в дренаж 1 раз в день. Всем пациентам назначали антибактериальную терапию. В начальном периоде болезни, до получения результатов посевов плеврального выпота и крови, назначали антибиотики из группы цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозиды. После получения данных по чувствительности микрофлоры проводили коррекцию антибиотикотерапии. Для контроля эффективности проводимого лечения всем детям проводили обзорную рентгенографию грудной клетки (1 раз в 7 дней) и УЗИ плевральной полости (1 раз в 3-4 дня) в динамике. У 6 пациентов для выявления осумкованных гнойных полостей выполняли компьютерную томографию грудной клетки. У 5 пациентов с развитием фиброторакса и формированием отграниченных гнойных полостей в связи неэффективностью дренирования на протяжении 10-15 дней выполняли торакоскопию с разделением спаек, удалением фибрина и санацией плевральной полости.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность торакоскопической санации составила 45 мин. Интраоперационных осложнений не было. У всех больных после операции отмечали положительную динамику, уменьшение признаков дыхательной недостаточности, явлений интоксикации. В то же время у 3 пациентов сразу после операции отмечали формирование бронхо-плевральных свищей, что потребовало продленного сохранения дренажа до полного прекращения продуваний (от 12 до 16 суток). Дренаж удаляли при отсутствии отделяемого и продуваний, в среднем на 12±2,9 сутки болезни. При этом средняя продолжительность стационарного лечения детей только с традиционным дренированием и с применением торакоскопической санацией достоверно не отличалась – в среднем 19±3,4 и 21±3,7 дней (р>0,05). Также не отмечено достоверных различий по срокам нормализации температуры тела (11±2,8 и 10±2,2 суток соответственно, р>0,05), длительности стояния дренажа (12±3,1 и 13±3,4 суток соответственно, р>0,05). Кроме того, следует учитывать большую инвазивность торакоскопической методики санации плевральной полости и необходимость ее выполнения под наркозом, в отличие от обычного дренирования плевральной полости, которое проводится под местной анестезией.

Традиционный метод лечения эмпиемы плевры путем дренирования плевральной полости у детей остается эффективным методом лечения данной патологии в сочетании с адекватной антибактериальной терапией. Правильно и своевременно поставленный дренаж с подключением системы аспирации и введением в плевральную полость ферментных препаратов в большинстве случаев дает выраженный положительный эффект в течение нескольких дней. При отрицательной динамике, отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей на 10-12 сутки болезни рационально применение торакоскопической санации плевральной полости с удалением фибрина и разрушением шварт с последующим дренированием плевральной полости. В более поздние сроки на стадии формирования плотного фибрина торакоскопическая санация может сопровождаться кровотечением. В этот период она становится технически намного сложней и чревата развитием осложнений. В соответствии с результатами наших исследований, в таких случаях более оправдано применение дренирования плевральной полости с введением в дренаж ферментных препаратов до прекращения гнойного отделяемого. При необходимости (неполное расправление легкого, появление осумкованных полостей с жидкостью и воздухом) возможна установка дополнительных дренажей под контролем УЗИ с целью максимальной санации плевральной полости и расправления легкого.

Применение дифференцированного подхода к лечению эмпиемы плевры у детей в течение последних 5 лет позволило нам сократить сроки госпитализации с 27±3,9 до 19±3,5 дней (р<0,05) и снизить летальность с 4,6% до 0%. У всех детей в данном исследовании наступило выздоровление без хронизации процесса. При выписке на контрольных рентгенограммах у 39 детей (69%) сохранялся невыраженный фибриноторакс, который не требовал дополнительных лечебных мероприятий и самостоятельно рассасывался в течение 2-3 недель, что подтверждено при контрольном обследовании в поликлинике.

Выводы

  1. Адекватное и своевременное дренирование плевральной полости под местной анестезией с введением в дренаж ферментных препаратов является эффективным методом лечения эмпиемы плевры у детей.
  2. Торакоскопическая санация плевральной полости с удалением фибрина должна применяться по строгим показаниям на 10-12 сутки болезни при отрицательной динамике, отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей.
Конфликт интересов

Не указан.

Conflict of Interest

None declared.

Список литературы / References

  1. Krenke K. Clinical characteristics of 323 children with parapneumonic pleural effusion and pleural empyema due to community acquired pneumonia / Krenke K., Urbankowska E., Urbankowski T. and others // J Infect Chemother. 2016 May;22(5):292-7.
  2. Byington C.L. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations / Byington C.L., Spencer L.Y., Johnson T.A., et al // Clin Infect Dis 2002;34:434-40.
  3. Tan T.Q. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumonia / Tan T.Q., Mason Jr. E.O., Wald E.R., et al. // Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
  4. Islam S. APSA Outcomes and Clinical Trials Committee, 2011-2012. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee / Islam S., Calkins C.M., Goldin A.B. // J Pediatr Surg. 2012 Nov;47(11):2101-10.
  5. Carter E. Management of children with empyema: pleural drainage is not always necessary / Carter E., Waldhausen J., Zhang W., et al. // Pediatr Pulmonol 2010;45:475-80.
  6. Moral L. Complicated pleural infection: Analysis of 2 consecutive cohorts managed with a different policy. / Moral L., Loeda C., Gómez F. and others // An Pediatr (Barc). – 2016 Jan;84(1):46-53.
  7. Слепцов А.А. Торакоскопическая санация плевральной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях легких у детей / Слепцов А.А., Саввина В.А., Эрдынеев Т.Э. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Том V. №1. – С.74-77.
  8. Хаспеков Д.В. Современные методы диагностики и лечения деструктивной пневмонии у детей / Хаспеков Д.В., Ольхова Е.Б., Топилин О.Г. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015. Том V, №2. С. 7-12.
  9. Di Napoli G. VATS: first step in the parapneumonic empyema / Di Napoli G, Ronzini M, Paradies G. // G Chir. 2014 May-Jun;35(5-6):146-8.
  10. Разумовский А.Ю. Современные подходы в лечении детей с эмпиемой плевры / Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., Митупов З.Б. и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2011. Том 17. – №4. – С. 14-18.
  11. Redden M.D. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema / Redden M.D., Chin T.Y., Van Driel M.L. // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Mar 17;3:CD010651.
  12. Стальмахович В.Н. Видеоторакоскопия – эффективный метод лечения пиофибриноторакса при бактериальной деструкции легких у детей / Стальмахович В.Н., Кайгородова И.Н., Дюков А.А. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015. Том V, №1. С. 57-60.
  13. Sonnappa S. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema / Sonnappa S., Cohen G., Owens C.M. and others // Am J Respir Crit Care Med. – 2006 Jul 15;174(2):221-7.
  14. Marhuenda C. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial / Marhuenda C., Barceló C., Fuentes I. and others // Pediatrics. – 2014 Nov;134(5):1301-7.

Список литературы на английском языке / ReferencesinEnglish

  1. Krenke K. Clinical characteristics of 323 children with parapneumonic pleural effusion and pleural empyema due to community acquired pneumonia / Krenke K., Urbankowska E., Urbankowski T. and others // J Infect Chemother. 2016 May;22(5):292-7.
  2. Byington C.L. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations / Byington C.L., Spencer L.Y., Johnson T.A., et al // Clin Infect Dis 2002;34:434-40.
  3. Tan T.Q. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumonia / Tan T.Q., Mason Jr. E.O., Wald E.R., et al. // Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
  4. Islam S. APSA Outcomes and Clinical Trials Committee, 2011-2012. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee / Islam S., Calkins C.M., Goldin A.B. // J Pediatr Surg. 2012 Nov;47(11):2101-10.
  5. Carter E. Management of children with empyema: pleural drainage is not always necessary / Carter E., Waldhausen J., Zhang W., et al. // Pediatr Pulmonol 2010;45:475-80.
  6. Moral L. Complicated pleural infection: Analysis of 2 consecutive cohorts managed with a different policy. / Moral L., Loeda C., Gómez F. and others // An Pediatr (Barc). – 2016 Jan;84(1):46-53.
  7. Sleptsov A.A. Torakoskopicheskaya sanatsiya plevral’noy polosti pri gnoyno-vospalitel’nykh zabolevaniyakh legkikh u detey [Thoracoscopic Sanation of Pleural Cavity for Purulent-Inflammatory Diseases of Lungs in Children] / Sleptsov A.A., Savvina V.A., Erdyneev T.E. and others // Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii [Russian bulletin of pediatric surgery, anesthesiology and resuscitation]. – Vol. V. No. 1. – P.74-77. [in Russian]
  8. Khaspekov D.V. Sovremennyye metody diagnostiki i lecheniya destruktivnoy pnevmonii u detey [Modern Methods of Diagnosis and Treatment of Destructive Pneumonia in Children] / Khaspekov D.V., Olkhova E.B., Topilin O.G. and others // Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii [Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation]. – 2015. Volume V, No.2. P. 7-12. [in Russian]
  9. Di Napoli G. VATS: first step in the parapneumonic empyema / Di Napoli G, Ronzini M, Paradies G. // G Chir. 2014 May-Jun;35(5-6):146-8.
  10. Razumovsky A.Yu. Sovremennyye podkhody v lechenii detey s empiyemoy plevry. Endoskopicheskaya khirurgiya [Modern Approaches in Treatment of Children with Pleural Empyema. Endoscopic surgery] / Razumovsky A.Yu., Sharipov A.M., Mitupov Z.B. and others – 2011. Volume 17. – No.4. – P. 14-18. [in Russian]
  11. Redden M.D. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema / Redden M.D., Chin T.Y., Van Driel M.L. // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Mar 17;3:CD010651.
  12. Stalmakhovich V.N. Videotorakoskopiya – effektivnyy metod lecheniya piofibrinotoraksa pri bakterial’noy destruktsii legkikh u detey [Videothoracoscopy as Effective Method for Treatment of Piofibrinothorax in Bacterial Destruction of Lungs in Children] / Stalmakhovich V.N., Kaigorodova I.N., Dyukov A.A. and others // Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii [Russian bulletin of pediatric surgery, anesthesiology and resuscitation]. – 2015. Volume V, No.1. P. 57-60. [in Russian]
  13. Sonnappa S. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema / Sonnappa S., Cohen G., Owens C.M. and others // Am J Respir Crit Care Med. – 2006 Jul 15;174(2):221-7.
  14. Marhuenda C. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial / Marhuenda C., Barceló C., Fuentes I. and others // Pediatrics. – 2014 Nov;134(5):1301-7.

Использованные источники: https://research-journal.org/medical/opredelenie-algoritma-mestnyx-sanacionnyx-meropriyatij-u-detej-s-empiemoj-plevry/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.