Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Стандарты лечения пневмонии рекомендации

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

В статье представлены основные возбудители, критерии диагностики внебольничной пневмонии у детей,  выбор антибиотиков, их дозы  и кратность введения.

Criteria for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children

The paper presents the main pathogens, diagnostic criteria for outside the hospital pneumonia in children, the choice of antibiotics, their dosage and frequency of administration.

Согласно современным представлениям, пневмонии делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные),  кроме того выделяют пневмонии,  развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных на ИВЛ. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП), в связи с высокой распространенностью в детской популяции.  Воспалительный процесс в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики – рентгенологический метод, частота  пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификации диагноза основана только на физикальных данных. В Российской Федерации среднестатистические показатели заболеваемости  составляют 10-20 случаев на 1000 детей, в странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34-40 случаев на 1000 детского населения [1].


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития, в том числе и в России, показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10-12%. Однако в странах третьего мира  летальность от пневмонии остается высокой, в связи с чем специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти  детей до 5 лет   и провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». В данном докладе был сформулирован основной постулат —  эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

Наиболее распространенными возбудителями при ВП являются Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Уместно уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Так, по данным зарубежных и отечественных авторов,  врожденные пневмонии, развивающиеся в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще вызываются возбудителями — Toxoplasmagondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpessimplexvirus, а так же Treponemapallium и Listeriamonocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса. При врожденной пневмонии, развивающейся вследствие интранатального инфицирования, основную роль играет бактериальная микрофлора. Часто это микроорганизмы, колонизирующие родовые пути матери. Самой частой причиной (»50%) является стрептококк группы В. Грамотрицательные палочки, такие как   E.сoli, Klebsiellaspp., C. trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma встречаются реже [3, 4].

У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации [5]. Наибольшая значимость респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта  отмечается у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год. Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста, являются рино-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 и 1-го типов [5, 3, 6, 7].

Похожие темы:
Антибиотики и жаропонижающие пневмония
Пневмония в воронежской области
Крупозная пневмония симптомы и лечение

Специалисты Европейского респираторного общества (2002 г.) утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр бактериальных возбудителей пневмонии [3]. В отличие от взрослых пациентов, у детей первого года жизни этиологическая значимость                    S. pneumoniae незначительна в силу наличия у них пассивного иммунитета [6]. Это же касается и H.influenzae. Однако, актуальность таких возбудителей, как S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniaeиE. сoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии, остается высокой. Только после 6 месяцев жизни частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора  пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь  к концу второго года (35-45% — для S. pneumoniae и 10% — для H. influenzae) [6].

S. pneumoniae — грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта − около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время пневмококк  часто является  причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [8, 9].

Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [10].


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и  носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и   больных с тяжелой пневмонией. По-видимому, пневмококки серотипа 3 проявляют свою вирулентность только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20 – 38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [19].

В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте   отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ОП или здоровое носительство в носоглотке.

H. influenzae типа b (Hib) ― другой важный возбудитель ВП у детей до 5 лет. Кроме того, Hib вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [12, 13]. Существует 6 серотипов (af) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы острой пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов ― капсулярный полисахарид ― полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности ― липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [14]. В последние годы появились доказательства появления и быстрого распространения антибиотикорезистентных  штаммов  H. influenzae. Отмечается устойчивость к β-лактамным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколам и макролидам [14, 15, 16].

У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с Spneumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae.  Микоплазма занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями, являясь уникальным мембрано-ассоциированным микроорганизмом, способным к саморепликации и длительной персистенции. Данный возбудитель представляет собой мелкие полиморфные, прокариотические микроорганизмы.  M. pneumoniae вместо клеточной стенки имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным (без исключения) b-лактамам. Кроме того, в клеточной стенке имеется терминальная структура, играющая важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и другие) [17].    M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae [18].

Chlamydia – следующий по распространенности «атипичный» возбудитель ВП. Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis – отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlаmydophila psittaci – поражение легких при пситтакозе (орнитозе) и Chlamydophila pneumoniae – возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и у детей [19].


Лечение коронавируса на дому: алгоритм действий

По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, фторхинолонам. Все хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота, а также видо-  и типоспецифические антигены.

Итак, основными возбудителями ВП являются пневмококк, несколько реже гемофильная палочка, у детей с 5 лет возрастает роль микоплазмы и хламидии. Необходимо отметить, что в случае тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии микробиологический пейзаж возбудителей несколько меняется — пневмококк остается лидирующим возбудителем, а роль гемофильной палочки хотя и возрастает, но остается вторичной. Что касается  микоплазмы и хламидии, то по мере утяжеления болезни эти микроорганизмы отступают назад, предоставляя место основному возбудителю — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства EnterobacteriaceaeE. coli и Kl. pneumoniae [20].

Проведение достоверной  этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать, что бактериологическое исследование развито слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование проводится редко.   В 20-60% случаев этиологию ВП не удается установить [1]. Для бактериологического контроля обычно используется секрет из верхних дыхательных путей или трахеальный аспират (мокрота), допуская при этом, что обнаруживаемые микроорганизмы в верхних дыхательных путях не всегда идентичны микрофлоре нижних дыхательных путей [1].  Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля ВП микоплазменной и хламидийной  этиологии, при этом установление  природы данных пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей [7, 8, 12]. Для диагностики их используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике.

Похожие темы:
Некротическая пневмония у животных
Внебольничная пневмония лечение на дому
Пневмония без температуры у беременных

Алгоритм диагностического поиска при ВП складывается из общепринятой клинической симптоматики с использованием современных методов лабораторно-инструментальной диагностики [6, 22]. Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерно:

  • Фебрильная температура с продолжительностью > 3 дней;
  • Цианоз и наличие следующих признаков респираторного дистресса: – одышка >60 в 1 мин у детей до 2 мес, >50 в возрасте 2-12 мес,  >40 у детей от года до 5 лет, и >30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции. Тахипноэ является одним из  лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. Подсчет числа дыхательных движений ребенка желательно проводить при спокойном дыхании в течение 60 секунд;
  • Кашель. Хотя надо помнить, что у 15–25% больных детей кашель может отсутствовать;
  • При физикальном обследовании больного обращают внимание на появление следующих признаков:  укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное  дыхание,  звучные мелкопузырчатые или  крепитирующие хрипы. Вышеописанные симптомы наблюдаются только в 50-70% случаях. У  детей  раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [6].

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить следующие критерии,  свидетельствующие о тяжести заболевания:

  • размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В руководствах прежних лет по пневмонии очаговые, долевые, сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а  интерстициальные – с вирусной. Наблюдения последних лет показали бесперспективность использования рентгенологического метода для ориентировочной этиологической диагностики  болезни [1].


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии. Целесообразно проводить контрольное рентгенологическое обследование не ранее 4-5 недель от начала заболевания. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [6].

В общепринятый стандарт диагностики ВП включен подсчет  количества лейкоцитов и их формулы. Лейкоцитоз >10–12·109/л и сдвиг лейкоформулы влево (>10% палочкоядерных нейтрофилов) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Предикторами неблагоприятного течения воспалительного процесса в легочной паренхиме является  лейкопения <3·109/л или лейкоцитоз >25·109/л [6].

Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови. Диагноз пневмония является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

  • фебрильная температура;
  • кашель;
  • аускультативные признаки пневмонии;
  • лейкоцитоз >10–12·109/л и/или палочкоядерный сдвиг лейкоформулы >10%.

Схема диагностического поиска при пневмонии представлена в рисунке 1.

В случаях тяжелой пневмонии  в стандарт диагностических методов обследования целесообразно включать:


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)
  • Определение активности печеночных ферментов;
  • Уровень креатинина и мочевины;
  • Показатель С- реактивного белка;
  • Концентрация  прокальцитонина, которая коррелирует со степенью тяжести бактериемии и используется в качестве прогноза течения болезни;
  • Кислотно-щелочное состояние и электролиты крови;
  • Электрокардиография;
  • Верификация причинозначимого возбудителя путем посева крови  (положительные результаты посева не превышают 10-40%), микробиологическое исследование мокроты или секрета из верхних дыхательных путей. Для уточнения в этиологии заболевания «атипичных» возбудителей используются молекулярные (ПЦР) и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках более чем в четыре раза, взятых в острый период и в период реконвалесценции (через 2-4 недели от начало острого периода), может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Данный метод обследования оправдан для детей старше 5 лет и используется чаще всего для ретроспективного анализа.

Вероятная пневмония

Рисунок 1. Алгоритм диагностики пневмонии

Похожие темы:
Признаки пневмонии у ребенка отзывы
Доклад пневмония у детей
Пневмония дыхательная недостаточность лечение

Лечение нетяжелой ВП проводится в амбулаторных условиях, показаниями для госпитализации детей являются:

  • Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;
  • Дети до 3 лет при лобарном характере поражения легких;
  • Возраст ребенка до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого;
  • Дети с отягощенным премробидным фоном: тяжелая энцефалопатия любого генеза, врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, заболевания почек, сахарный диабет, новообразования, иммунодефицитные состояния;
  • Дети из социально неблагополучных семей, с плохими социально-бытовыми условиями;
  • Дети с осложненными формами  пневмонии;
  • При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов после эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Препаратом выбора для лечения нетяжелых ВП (табл. 1) остается амоксициллин, если ребенок в течение последних 3 месяцев получал антибактериальную терапию — амоксициллин + клавуланат. Многоцентровое исследование по изучению резистентных форм пневмококка, гемофильной палочки и β — гемолитического стрептококка гр. А  —  ПеГАС – I, II, III показало, что наиболее вероятные возбудители ВП —  S. pneumoniae иH. Influenza  сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам. За 10 лет (1999-2009 гг.) уровень нечувствительности пневмококка к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, амоксициллину/сульбактаму существенно не изменился и остался стабильно низким (до 0,4%). Резистентость H. influenzae  к аминопенициллинам за время наблюдения также не превышала  допустимого порога и составила около 4%.

Препаратами альтернативной группы являются  цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или макролиды.  В настоящее время 14-, 15- и 16-членные макролиды сохраняют высокую активность в отношении S.pneumoniae.  К примеру, в исследовании ПеГАС уровень резистентных форм пневмококка к азитромицину, кларитромицину не превышал 8,2%, джозамицину — 4,0 % [11, 23, 24].  Несмотря на привлекательность макролидов, связанную с их высокой активностью в отношении пневмококка, микоплазменной и хламидийной флоре, низкой токсичностью, способностью создавать высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови, данная группа должна оставаться в альтернативной группе. Частое и необоснованное назначение макролидных антибиотиков приводит к росту резистентных форм  S. pneumoniae, к примеру, в США, Японии резистентные формы пневмококков доходят до 40% [1].


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Таблица 1.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии у детей

Тяжесть пневмонии

Препараты выбора

Альтернативные препараты


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов
Нетяжелая пневмонияАмоксициллин
Амоксициллин + клавуланат
Цефалоспорины II поколения,
Макролиды
Тяжелая пневмонияАмоксициллин + клавуланат или Цефалоспорины II, IIIЦефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом,
КарбапенемыГликопептиды

 

Препаратами выбора для больных с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, являются амоксициллин + клавуланат (в\в) или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Цефтриаксон и цефотаксим (цефалоспорины III поколения) сохраняют высокую чувствительность по отношению к пневмококку и гемофильной палочки — резистентные формы не превышают 2% [24]. Что касается цефиксима, то здесь наблюдается высокая активность против пневмококка — резистентные формы не превышают 6,8%, однако данный антибиотик уступает по активности и амоксициллину, и цефтриаксону. Рекомендованные дозы, режимы введения представлены в таблице 2.

Критерием прекращения курса антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП является клиническое выздоровление, даже при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме. В целом продолжительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Не следует отменять антибиотик на ранних сроках  (на 3-5-й день), так как при этом не достигается эрадикация возбудителей, потенцируется развитие антибиотикорезистентных штаммов. Следует подчеркнуть, что при лечении ВП хламидийной и микоплазменной этиологии оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Считается нерациональным использование при терапии ВП тетрациклина и ко-тримокосазола в силу роста устойчивости пневмококка к данным препаратам, также использовать аминогликозиды в виду отсутствия природной активности   в отношении S.pneumoniae [1].

Итак, адекватная терапия ВП в основном, а может быть и в целом,  зависит от рационального подбора антибактериальной терапии. В отечественных стандартах  лечения ВП включены и муколитические препараты, однако данную терапию рекомендуют использовать у менее 20% больных. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии пневмонии.


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

Спектр лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения пневмонии, достаточно ограниченный.  Наряду с антибактериальной и муколитической терапией допускается использование противовирусных, нестероидных противовоспалительных средств (как жаропонижающий препарат), препаратов,  влияющих на сердечно-сосудистую систему и улучшающих реологические свойства крови [22]. 

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Когда в школу после пневмонии

Таблица 2.

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

Антибактериальный препарат

Похожие темы:
Кандидозная пневмония и вич
Пневмония не вылечили симптомы
Лекции для врачей лечение пневмонии

Доза

Путь введения


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Кратность

Похожие темы:
Лечение пневмонии у взрослого терапия
Чем опасна пневмония после операции
Смертность при внутриутробной пневмонии

введения

Пенициллины

Амоксициллин25–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 8 чВнутрь3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат20–40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 чВнутрь2- 3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 чв/в2- 3 раза в сутки

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим натрия50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75–1,5 г каждые 8 чв/м, в/в3  раза в сутки
Цефуроксима аксетил20–30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2  раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 -12 чв/м, в/в2 -3 раза в сутки
Цефтриаксон50–80 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г 1 раз в суткив/м, в/в1 раза в сутки
Цефтазидим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 чв/м, в/в2- 3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим100–150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 8- 12 ч в/в2 — 3 раза в сутки

Карбапенемы

Меропенем30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 чв/в3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 чв/в3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид10 мг/кг

в/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин15–30 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки
Нетилмицин5 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки

Макролиды

Спирамицин15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Рокситромицин5–8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Азитромицин10 мг/кгВнутрь1 раза в сутки
Джозамицин 30-50 мг/кг/сутВнутрь3 раза в сутки

 

 

И.И. Закиров, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия    

Закиров Ильнур Ильгизович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

 

Теги:А.И. Сафина, Внебольничная пневмония, Выбор антибактериальной терапии, И.И. Закиров, Критерии диагностики, Практическая медицина 07 (12) Педиатрия
Использованные источники: http://mfvt.ru/kriterii-diagnostiki-i-lecheniya-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej/

Клинические рекомендации, протоколы и схемы лечения больных

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.6 ( от 28.04.2020)

Методические рекомендации “ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗВАННОГО НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19) У ДЕТЕЙ” ver.1 (от 24.04.2020)

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.5 

Временные методические рекомендации ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ver.4 

Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)

Клинические рекомендации по диагностике и лечению педиатрической гипертензионной сосудистой болезни легких, ассоциированной с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с эндокринными заболеваниями

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с хронической обструктивной болезнью легких

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с хронической сердечной недостаточностью

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с кардиомиопатиями

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с синдромом Кавасаки

Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с персистирующей легочной гипертензией новорожденных

Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системными заболеваниями

Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с аллергическим ринитом

Клинические рекомендации по скринингу и мониторингу туберкулезной инфекции у больных, получающих генно-инженерные биологические препараты

Клинические рекомендации по диагностике и лечению миокардитов

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медмцмнской помощи детям с юношеским анкилозирующим спондилитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аутоиммунным гепатитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом

Анемии новорожденных диагностика, профилактика, лечение Клинические рекомендации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с неспецифическим аортоартериитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с реактивным артритом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Гоше

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией2

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхоэктазами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью вильсона

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с эписпадией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с фенилкетонурией и нарушениями обмена тетрагидробиоптерина

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с глутаровой ацидурией тип 1

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с галактоземией

Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гранулематозом вегенера

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гипоспадией​

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенным колитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстой кишки

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с изовалериановой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом [кавасаки]

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью «кленового сиропа»

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с изовалериановой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миастенией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с экстрофией мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом I типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом II типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом III типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом IV типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом VI типа

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхиолитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит)

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым тонзиллитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с диффузной мышечной гипотонией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с атонически-астатическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипертонуса

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пропионовой ацидемией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пузырчаткой

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом клинические рекомендации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации пересмотр 2015 г.

Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике ротавирусной инфекции у детей

Федеральные клинические рекомендации по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с себорейным дерматитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с синдром гийена-барре

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при  судорогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при синдроме внезапной смерти младенцев

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тубулопатиями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям со стриктурой уретры

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с узелковым полиартериитом и родственными состояниями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дефицитом ацил-коа дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной углеродной цепью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с экстрофией мочевого пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гематурией

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с печеночными формами гликогеновой болезни

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с холестерозом желчного пузыря

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ихтиозом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным дерматомиозитом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с крапивницей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мочекаменной болезнью

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом)

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с нефротическим синдромом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с псориазом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с рассеянным склерозом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с системной красной волчанкой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при шоке у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тромбоцитопенической пурпурой

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с юношеским артритом с системным началом

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с желчнокаменной болезнью

Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении

Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных

Диагностика и лечение геморагической болезни новорожденных

Гигиена рук медицинского персонала

Обеспечение эпидемиологической безопасности при технологиях ухода за новорожденными в условиях совместного  пребывания матери и ребенка

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимации и патологии новорожденных и недоношенных детей

Парентеральное питание новорожденных

Диагностика и лечение полицитемии новорожденных

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)

Энтеральное вскармливание недоношенных детей

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

Клинические рекомендации “Организация совместного пребывания ребенка с родителями (законными представителями) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)”

Методическое пособие “Совместное пребывание ребенка с родителями (законными представителями) в отделении реанимации и интенсивной терапии – важнейшая составляющая положительного терапевтического эффекта”

Клинические
рекомендации ВИЧ-инфекция у детей

Клинические
рекомендации ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека

____________________________________________________________
Клинические рекомендации по диагностике и тактике ведения врожденных пороков сердца в неонатальном периоде

Клинические рекомендации по диагностике, профилактике, лечению анемии новорожденных

Клинические рекомендации внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2016г

Клинические рекомендации ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2015г

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипогликемий

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами

Клинические рекомендации по диагностике и лечению родовой травмы

Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением энергетического обмена

Клинические рекомендации сахарный диабет у новорожденных. Дети от матерей с сахарным диабетом.

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением обмена кальция

Клинические рекомендации по ведению новорожденных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки

Опухоли боковых желудочков: клинические проявления и хирургическое лечение

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением обмена натрия

Клинические рекомендации по диагностике и лечению новорожденных детей с острым повреждением почек и острой почечной недостаточностью

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением полового развития

Клинические рекомендации по ведению новорожденных с аритмиями

Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” (Зарегистрировано в Минюсте России 08.08.2016 N 43170)

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями надпочечников

Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна

Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями надпочечников

Клинические рекомендации парентеральное питание новорожденных

Клинические рекомендации [проект] по диагностике, лечению и профилактике врожденного токсоплазмоза

Дифференциальная диагностика желтух

Протоколы по катетеризации

Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца

Клинические рекомендации ранняя диагностика нарушений развития речи.особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы
Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование в паллиативной помощи

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с диффузной мышечной гипотонией

Клинические рекомендации амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста

Клинические рекомендации Детский церебральный паралич (ДЦП)


Использованные источники: https://www.vodkb.ru/klinicheskie-rekomendatsii-protokoly-i-shemy-lecheniya-bolnyh/

Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В соответствии с Решением штаба Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 “Об оценке готовности органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в эпидсезон 2011 – 2012 годов” приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией” (полную и краткую версии).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:

1) внедрить в работу учреждений здравоохранения методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”;

2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”.

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П “Об утверждении территориального стандарта “Клинико-организационное руководство: внебольничная пневмония”, от 13.07.2012 N 773-п “Об утверждении Территориального стандарта “Внебольничная пневмония”.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ (издание 2-е переработанное и дополненное)

Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина

Екатеринбург 2012

Уважаемые коллеги!

Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области “Внебольничная пневмония” прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.

Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта “Внебольничная пневмония” обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места работы, ¦¦ должность, ученая степень, ¦ ¦ телефон, E-mail ¦¦ звание ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Лещенко Игорь Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦Заслуженный врач РФ, доктор ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦медицинских наук, главный ¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦внештатный ¦медицинская ¦Тел. ¦¦специалист-пульмонолог ¦академия" ¦+7 (343) 246-44-75 ¦¦Министерства здравоохранения ¦Минздравсоцразвития¦leshchenkoiv@mail.ru ¦¦Свердловской области ¦РФ ¦ ¦¦и Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга, профессор ¦ ¦ ¦¦кафедры пульмонологии и ¦ ¦ ¦¦фтизиатрии ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Бобылева Зинаида Давыдовна, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦ассистент кафедры терапии ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦факультета повышения ¦медицинская ¦Тел. ¦¦квалификации и последипломной ¦академия" ¦+7 (343) 351-15-31 ¦¦подготовки ¦Минздравсоцразвития¦zbobyleva@mail.ru ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Трифанова Наталья Михайловна, ¦ООО "МО Новая ¦620109, ¦¦кандидат медицинских наук, ¦больница" ¦г. Екатеринбург, ¦¦пульмонолог центра хронических¦ ¦ул. Заводская, 29 ¦¦обструктивных заболеваний ¦ ¦тел. ¦¦легких медицинского ¦ ¦+7 (343) 242-50-40 ¦¦объединения "Новая больница" ¦ ¦natashat77@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Руднов Владимир Александрович ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦анестезиологии и реаниматологи¦медицинская ¦+7 (343) 246-39-48 ¦¦Уральской государственной ¦академия" ¦vrudnov@mail.ru ¦¦медицинской академии, главный ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦внештатный ¦РФ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Левит Александр Львович доктор¦ГБУЗ "Областная ¦620102, ¦¦медицинских наук, профессор, ¦клиническая ¦г. Екатеринбург, ¦¦заведующий отделением ¦больница N 1" ¦ул. Волгоградская, 185¦¦анестезиологии ¦ ¦+7 (343) 351-16-85 ¦¦и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", ¦ ¦lal@okb1.ru ¦¦главный внештатный ¦ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Базарный Владимир Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦д.м.н., профессор кафедры ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦клинической лабораторной и ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦микробиологической диагностики¦медицинская ¦vlad-bazarny@yandex.ru¦¦ФПК и ПП ¦академия" ¦ ¦¦Раздел лабораторной ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦диагностики (Приложение 1) ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Смирнова Светлана Сергеевна, ¦ГБУЗ "Свердловский ¦620102, ¦¦к.м.н., заместитель главного ¦областной центр ¦г. Екатеринбург, ¦¦врача ¦по профилактике и ¦ул. Ясная, 46 ¦¦Раздел лабораторной ¦борьбе со СПИД и ¦+7 (343) 243-07-07 ¦¦диагностики (Приложение 2, 3) ¦инфекционными ¦smirnova_ss@mail.ru ¦¦ ¦заболеваниями" ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Рыжкин Владимир Михайлович, ¦ГБУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦заведующий ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦физиотерапевтическим ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦отделением, главный внештатный¦ ¦rvm@okb1.ru ¦¦специалист по физиотерапии ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦¦Раздел кинезотерапии ¦ ¦ ¦¦(Приложение 4) ¦ ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

РЕЦЕНЗЕНТЫ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦Синопальников ¦ГБОУ ДПО ¦123242, Москва, ¦¦Александр Игоревич, ¦"Российская ¦ул. Баррикадная, 2/1 ¦¦заслуженный врач РФ, д.м.н., ¦медицинская ¦+7 (499) 254-45-80 ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦академия ¦www.aisyn@list.ru ¦¦пульмонологии ¦последипломного ¦ ¦¦ ¦образования" ¦ ¦¦ ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Климушева Наталья Федоровна, ¦ГУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦к.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 3511616 ¦¦ ¦ ¦klimusheva@okb1.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Колотова Галина Борисовна, ¦МАУ "ГКБ N 40" ¦620102, ¦¦д.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 189¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 2669512 ¦¦ ¦ ¦pretty777@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Фомина Елена Николаевна, ¦Екатеринбургский ¦620120 ¦¦к.м.н., заместитель директора ¦межтерриториальный ¦г. Екатеринбург, ¦¦ ¦филиал ТФОМС ¦ул. Московская, 54 ¦¦ ¦Свердловской ¦fomina@tfomce-burg.ru ¦¦ ¦области ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.

Нормативные ссылки

Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства “Внебольничная пневмония” является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.

Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п “Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям”, с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).

Цель разработки и внедрения стандарта

Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.

Задачи разработки и внедрения стандарта

1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.

2. Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.

3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых [1 – 3], а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ [4, 5].

В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.

2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.

Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте [4].

Адресность

Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальные препараты АБТ антибактериальная терапия АД артериальное давление ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЗСН застойная сердечная недостаточность ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МЗ министерство здравоохранения ОДН острая дыхательная недостаточность ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ палата интенсивной терапии СКС системные кортикостероиды СМП скорая медицинская помощь ССВР синдром системной воспалительной реакции ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХПН хроническая почечная недостаточность ЦФ цефалоспорины ЧД частота дыханий ЧСС частота сердечных сокращений PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PS пульс SpO2 степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, определяемая при пульсоксиметрии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ

B. cepacia – Burkholderia cepacia.

Candida spp. – род Candida.

C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae.

Chlamydophila spp. – род Chlamydophila.

Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae.

Enterococcus spp. – род Enterococcus.

H. influenzae – Haemophilus influenzae.

K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella spp. – род Klebsiella.

L. pneumophila – Legionella pneumophila.

Legionella spp. – род Legionella.

M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis.

M. pneumoniae – pneumoniae.

MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.

MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.

Mycoplasma spp. – род Mycoplasma.

Neisseria spp. – род Neisseria.

P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa.

S. aureus – Staphylococcus aureus.

Staphylococcus spp. – род Staphylococcus.

S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae.

S. pyogenes – Streptococcus pyogenes.

ВВЕДЕНИЕ (ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году – 4,7, в 1996 году – 3,9 и в 2001 году – 4,7.

Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 – 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.

В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.

Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.

Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 – 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.

Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.

Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.

Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.

Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ

Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 – 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.

Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 – 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 – 30% [1].

Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 – 25,0%.

Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта “Внебольничная пневмония” в 2003 – 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 – 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6].

Второе издание территориального стандарта “Внебольничная пневмония” помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПНЕВМОНИИ – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1]. Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что диагноз “хроническая пневмония” является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (“бензиновая” пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (“эозинофильная пневмония”) или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 – 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)

------------+--------------------------------------------------------------¦ Рубрика ¦ Нозологическая форма ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J13 ¦Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J14 ¦Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J15 ¦Бактериальная пневмония, не классифицированная в других ¦¦ ¦рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - ¦¦ ¦J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.0 ¦Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.1 ¦Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.2 ¦Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.3 ¦Пневмония, вызванная стрептококками группы В ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.4 ¦Пневмония, вызванная другими стрептококками ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.5 ¦Пневмония, вызванная Escherichia coli ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.6 ¦Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными ¦¦ ¦бактериями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.7 ¦Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.8 ¦Другие бактериальные пневмонии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.9 ¦Бактериальная пневмония неуточненной этиологии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J16 ¦Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными ¦¦ ¦в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная ¦¦ ¦пневмония - B59) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.0 ¦Пневмония, вызванная Chlamydia spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.8 ¦Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J17 <*> ¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.0 <*>¦Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, ¦¦ ¦классифицированных в других рубриках (пневмония при: ¦¦ ¦актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее - ¦¦ ¦A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, ¦¦ ¦туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.1 <*>¦Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных ¦¦ ¦в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной ¦¦ ¦болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ¦¦ ¦ветряной оспе - B01.2) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.2 <*>¦Пневмония при микозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.3 <*>¦Пневмония при паразитозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.8 <*>¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, ¦¦ ¦острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J18 ¦Пневмония без уточнения возбудителя ¦------------+--------------------------------------------------------------

——————————–

<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику “Пневмония”.

Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

– Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);

– Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

– Пневмония аспирационная;

– Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

– переохлаждение организма;

– респираторные вирусные инфекции;

– стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

– алкоголизация;

– курение;

– хронический обструктивный бронхит;

– застойная сердечная недостаточность;

– сахарный диабет;

– злокачественные заболевания;

– хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

– скученность проживания;

– возраст (дети – до 5 лет и взрослые – старше 65 лет).

Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

-------------------------+-----------------------+-------------------------¦Внебольничная ¦Нозокомиальная ¦Пневмония, связанная ¦¦пневмония ¦пневмония ¦с оказанием медицинской ¦¦ ¦ ¦помощи ¦+------------------------+-----------------------+------------------------+¦I. Типичная (у пациентов¦I. Собственно ¦I. Пневмония ¦¦с отсутствием выраженных¦нозокомиальная ¦у обитателей домов ¦¦нарушений иммунитета): ¦пневмония ¦престарелых ¦¦а) бактериальная; ¦II. Вентилятор- ¦II. Прочие категории ¦¦б) вирусная; ¦ассоциированная ¦пациентов: ¦¦в) грибковая; ¦пневмония ¦а) антибактериальная ¦¦г) микобактериальная; ¦III. Нозокомиальная ¦терапия ¦¦д) паразитарная. ¦пневмония у пациентов ¦в предшествующие 3 мес.;¦¦II. У пациентов ¦с выраженными ¦б) госпитализация ¦¦с выраженными ¦нарушениями иммунитета:¦(по любому поводу) ¦¦нарушениями иммунитета: ¦а) у реципиентов ¦в течение = 2 суток ¦¦а) синдром ¦донорских органов; ¦в предшествующие ¦¦приобретенного ¦б) у пациентов, ¦90 дней; ¦¦иммунодефицита (СПИД); ¦получающих ¦в) пребывание в других ¦¦б) прочие заболевания / ¦цитостатическую терапию¦учреждениях ¦¦патологические ¦ ¦длительного ухода; ¦¦состояния. ¦ ¦г) хронический диализ ¦¦III. Аспирационная ¦ ¦в течение = 30 суток; ¦¦пневмония / абсцесс ¦ ¦д) обработка раневой ¦¦легкого ¦ ¦поверхности в домашних ¦¦ ¦ ¦условиях; ¦¦ ¦ ¦е) иммунодефицитные ¦¦ ¦ ¦состояния/заболевания ¦-------------------------+-----------------------+-------------------------

ПАТОГЕНЕЗ

Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

– аспирация секрета ротоглотки;

– вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

– гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

– непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле – августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10].

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 – 50% случаев заболевания) [9].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:

– Chlamydophila pneumoniae;

– Mycoplasma pneumoniae;

– Legionella pneumophila.

К редким (3 – 5%) возбудителям ВП относятся:

– Haemophilus influenzae;

– Staphylococcus aureus;

– Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным “проводником” бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин “вирусно-бактериальная пневмония”, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

– Streptococcus viridans;

– Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

– Enterococcus spp.;

– Neisseria spp.;

– Candida spp.

В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Таблица 3

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]

--------------------+------------------¦ Возбудитель ¦ Летальность, % ¦+-------------------+-----------------+¦S. pneumoniae ¦ 12,3 ¦+-------------------+-----------------+¦H. influenzae ¦ 7,4 ¦+-------------------+-----------------+¦M. pneumoniae ¦ 1,4 ¦+-------------------+-----------------+¦Legionella spp. ¦ 14,7 ¦+-------------------+-----------------+¦S. aureus ¦ 31,8 ¦+-------------------+-----------------+¦K. pneumoniae ¦ 35,7 ¦+-------------------+-----------------+¦C. pneumoniae ¦ 9,8 ¦--------------------+------------------

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).

Таблица 4

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-------------------------+------------------------+---------------------¦Характеристика пациентов¦ Место лечения ¦ Вероятные ¦¦ ¦ ¦ возбудители ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц без сопутствующих ¦в амбулаторных условиях ¦M. pneumoniae ¦¦заболеваний, ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦не принимавших последние¦ ¦ ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦ ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц с сопутствующими ¦в амбулаторных условиях ¦H. influenzae ¦¦заболеваниям, и/или ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦принимавшими последние ¦ ¦S. aureus ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦H. influenzae ¦¦ ¦общего профиля) ¦C. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦M. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП тяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦Legionella spp. ¦¦ ¦интенсивной терапии) ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦-------------------------+------------------------+---------------------

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) – см. таблицу 5.

Таблица 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

--------------------------------------+------------------------------------¦ Условия возникновения ¦ Вероятные возбудители ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Алкоголизм ¦S. pneumoniae, анаэробы, ¦¦ ¦аэробные грам (-) бактерии ¦¦ ¦(чаще - K. pneumoniae) ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦ХОБЛ/курение ¦S. pneumoniae, H. influenzae, ¦¦ ¦M. catarrhalis, Legionella spp. ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Декомпенсированный сахарный диабет ¦S. pneumoniae, S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Пребывание в домах престарелых ¦S. pneumoniae, представители ¦¦ ¦семейства Enterobacteriaceae, ¦¦ ¦H. influenzae, S. aureus, ¦¦ ¦C. pneumoniae, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Несанированная полость рта ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Эпидемия гриппа ¦S. pneumoniae, S. aureus, ¦¦ ¦S. pyogenes, H. influenzae ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Предполагаемая массивная аспирация ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, ¦P. aeruginosa, B. cepacia, ¦¦муковисцидоза ¦S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Внутривенные наркоманы ¦S. aureus, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Локальная бронхиальная обструкция ¦Анаэробы ¦¦(например, бронхогенная карцинома) ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Контакт с кондиционерами, ¦L. pneumophila ¦¦увлажнителями воздуха, системами ¦ ¦¦охлаждения воды ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Вспышка заболевания в закрытом ¦S. pneumoniae, M. pneumoniae, ¦¦организованном коллективе (например, ¦C. pneumoniae ¦¦школьники, военнослужащие) ¦ ¦--------------------------------------+------------------------------------

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

– острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;

– кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

– физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:

– в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;

– клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;

– поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;

– плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

– образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;

– ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ

При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.

------------------------------------------------------------------¦ Пациенты с подозрением на пневмонию ¦¦ (см. раздел "Подозрение на пневмонию") ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Рентгенография органов грудной клетки ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Подтверждение диагноза ¦¦ Решение о госпитализации ¦---------+----------------------------------+--------------------- \/ \/------------------- -------------------------------------------¦ Лечение на дому ¦ ¦ Лечение в стационаре ¦---------+--------- ---------------------+--------------------- ¦ \/ ¦ ------------------------- \/ \/ \/------------------- -------------------- -------------------¦ Эмпирическая ¦ ¦ Исследование ¦ ¦ Мокрота ¦¦антибактериальная¦ ¦ мокроты ¦ ¦ не получена ¦¦ терапия ¦ ¦(при откашливании)¦ ---------+---------------------------- ---------+---------- \/ \/ ------------------- ------------------------ ¦ Эмпирическая ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальная¦ \/ \/ ¦ терапия ¦------------------- -------------------- -------------------¦ Окраска мокроты ¦ ¦ Тест ¦ /\¦ по Граму ¦ ¦ на идентификацию +-----------------------+--------- ¦ возбудителя (-) ¦ \/ ---------------------------------------¦ Терапия, ¦¦ направленная ¦¦ на выявленный ¦¦ возбудитель ¦-------------------

Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии

ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:

– в сочетании с жалобами на кашель;

– одышку (ЧД 20/мин. и выше);

– отделение мокроты особенно с кровью;

– и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

либо у

2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП

– укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

– фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

– усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “ориентиром” для выбора антибактериальной терапии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;

б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

9 г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.

Таблица 6

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------¦\ Критерии ¦R-графи-¦Физи- ¦Острое ¦Кашель ¦Лейкоцитоз ¦¦ \ ¦ческие ¦кальные ¦начало, ¦с мокро-¦ 9 ¦¦ \ ¦признаки¦признаки¦T > ¦той ¦> 10 x 10 /л или ¦¦ \ ¦ ¦ ¦38 град. C¦ ¦п/я сдвиг > 10% ¦¦ \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Диагноз \¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Определенный ¦ + ¦Наличие любых двух критериев ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Неточный/ ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦¦неопределенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Маловероятный ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

– наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИИ

При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:

– показания для госпитализации (см. раздел “Выбор места лечения больных пневмонией”);

– решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел “Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях”).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться опотенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x 910 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения 9 9ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятнымипрогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 – 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 – 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 – 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.

Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.

Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.

Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 – 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.


Использованные источники: https://ekb4.info/act6/prikaz14.htm

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.