Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Стандарты лечения пневмонии у вич

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5-10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, 2016. -том 26, №4 -С. 448-498.


Пневмония у пациента с ВИЧ инфекцией

Скачать (PDF, 201KB)


Использованные источники: https://coinfection.net/vnebolnichnye-pnevmonii-u-vzroslyx-bolnyx-vich-infekciej-osobennosti-techeniya-i-lecheniya-profilaktika/

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

Похожие темы:
Лечение очаговая пневмония правого легкого
Лечение козьим жиром при пневмонии
Пневмония народные средства средняя
• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.


Первое лекарство от коронавируса и вторая волна эпидемии - Россия 24

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;

Похожие темы:
Тяжелая пневмония реанимация прогноз
Доклад пневмония у детей
Правосторонняя пневмония нижней доли лечение

Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Отдел ВОЗ – Глобальная программа в области здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, вирусным гепатитам и ИППП

По состоянию на 18 марта 2020 г.

Что вызывает новую пандемию коронавирусной инфекции и что такое COVID-19?


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Заболевание, вызванное коронавирусом-2019 (COVID-19), — это инфекция дыхательных путей, обусловленная недавно появившимся коронавирусом, впервые обнаруженным в Ухане, Китай, в декабре 2019 г. Секвенирование генома дает основания полагать, что это бета-коронавирус, тесно связанный с вирусом SARS, так что теперь его называют SARS-CoV-2.

Подвергаются ли люди, живущие с ВИЧ, повышенному риску инфицирования SARSCoV-2 – вирусом, вызывающим COVID-19?

У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не достигших подавления вирусной нагрузки за счет антиретровирусной терапии, может быть ослаблена иммунная система, что делает их уязвимыми к оппортунистическим инфекциям и способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. В настоящее время нет данных, которые бы указывали на повышенный риск заражения и более тяжелое течение коронавирусного заболевания среди ЛЖВ; на сегодняшний день не зарегистрировано ни одного случая инфекции COVID-19 у ЛЖВ, хотя по мере распространения вируса ситуация может быстро измениться. Нам известно лишь несколько сообщений о случаях легкого течения заболевания у ЛЖВ во время вспышек атипичной пневмонии (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС [MERS]).

Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о том, что основные факторы риска смертности связаны с пожилым возрастом и другой сопутствующей патологией, в том числе сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими болезнями органов дыхания и артериальной гипертонией. Тяжелое заболевание, вызванное коронавирусной инфекцией, также развивалось и у некоторых вполне здоровых людей.

ЛЖВ, знающим свой ВИЧ-статус, рекомендуется принимать те же меры предосторожности, что и населению в целом (например, часто мыть руки, соблюдать гигиену при кашле, избегать прикосновений к своему лицу, воздержаться от общения в социальной среде, обращаться за медицинской помощью при появлении симптомов, перейти на режим самоизоляции после контакта с кем-либо, зараженным COVID-19, и прочие действия, рекомендованные правительством в рамках ответных мер). ЛЖВ, принимающие антиретровирусные препараты, должны обеспечить запас АРВ-препаратов, как минимум, на 30 дней, а лучше на 3-6 месяцев, и убедиться в своевременности получения прививок (вакцины от гриппа и пневмококковой пневмонии).


Пневмония влечёт страшные последствия

Данная вспышка – это еще и возможность назначения лечения всем ЛЖВ, которые до сих пор не получали антиретровирусную терапию (АРТ). Людям, считающим, что они могут подвергаться риску заражения ВИЧ, рекомендуется пройти тестирование для защиты от прогрессирования ВИЧ-болезни и осложнений любых других сопутствующих заболеваний.

Можно ли использовать антиретровирусные препарата для лечения COVID-19?

Несколько исследований показали, что у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, — вирусом, вызывающим COVID-19, — и родственными коронавирусными инфекциями (SARS-CoV и MERS-CoV), отмечены хорошие клинические исходы, причем почти во всех случаях – до полного выздоровления. В некоторых случаях пациентам назначался антиретровирусный препарат, а именно: лопинавир, бустированный ритонавиром (LPV/r). Такие исследования, в основном, проводились с участием ВИЧ-отрицательных лиц.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Чем опасна пневмония у пожилых
Пневмония лечение причины и лечение

Необходимо заметить, что у исследований с применением LPV/r имелись важные ограничения. Эти исследования были небольшими, сроки их проведения, продолжительность наблюдения и терапевтическая дозировка варьировали, и большинство пациентов одновременно получали и другие вмешательства/лечение, что могло способствовать достижению отмеченных исходов.

Доказательства преимуществ использования антиретровирусных препаратов для лечения коронавирусных инфекций отличаются очень низким уровнем достоверности, но все же серьезные побочные действия в них описываются редко. А среди ЛЖВ рутинное применение LPV/r для лечения ВИЧ-инфекции ассоциируется с несколькими нежелательными явлениями средней степени тяжести. Поскольку продолжительность лечения пациентов с коронавирусными инфекциями, как правило, ограничена несколькими неделями, можно ожидать, что частота этих явлений будет низкой или меньшей по сравнению с обычным использованием.

Могут ли антиретровирусные препараты применяться для профилактики инфекции SARSCoV-2 (вируса, вызывающего COVID-19)?


Режимы химиотерапии туберкулеза, международные стандарты

В двух исследованиях изучалось использование LPV/r в качестве постконтактной профилактики SARS-CoV и MERS-CoV. Одно из этих исследований выдвинуло предположение о том, что частота возникновения инфекции MERS-CoV была ниже среди работников здравоохранения, получавших LPV/r, по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарственных средств; другое исследование не выявило случаев инфицирования SARS-CoV среди 19 ЛЖВ, госпитализированных в то же отделение, что и пациенты с SARS, причем 11 из них получали антиретровирусную терапию. Опять же, достоверность доказательств очень низкая из-за небольшого объема выборки, вариабельности назначаемых препаратов и неопределенности в отношении интенсивности воздействия.

Планируется ли проведение каких-либо исследований в области лечения и профилактики COVID-19 с помощью антиретровирусных препаратов?

Планируется проведение нескольких рандомизированных исследований для оценки безопасности и эффективности использования антиретровирусных препаратов ─ главным образом, LPV/r ─ для лечения COVID-19 в сочетании с другими лекарственными средствами. Результаты ожидаются, начиная с середины 2020 года.

Какова позиция ВОЗ в отношении клинических исследований/научного поиска на фоне продолжающейся вспышки?

ВОЗ предоставляет поддержку научному сообществу, направляя его деятельность, и приветствует научные исследования и разработки эффективных тестов, вакцин, лекарственных препаратов и других вмешательств, направленных на борьбу с COVID-19.


Лечение коронавируса на дому: алгоритм действий

Что касается чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, то у ВОЗ есть систематический и прозрачный процесс научных исследований и разработок, в том числе клинических исследований новых лекарственных средств и вакцин. План исследований и разработок ВОЗ в области COVID-19, к реализации которого приступили 7 января 2020 г., будет служить глобальной стратегией деятельности в области исследований и разработок. Его цель – ускорение доступа к эффективным тестам, вакцинам и лекарственным средствам, которые можно использовать для спасения жизней и предотвращения крупномасштабных кризисов.[1] В части этого плана ВОЗ в мире помогает устанавливать приоритеты при разработке и экспертной оценке вакцин-кандидатов и терапевтических средств. В поддержку тестирования ВОЗ создала научную консультативную группу (SAG), занимающуюся разработкой руководства по дизайну исследований экспериментальных вакцин и терапевтических средств.[2][3]

ВОЗ активно следит за текущими клиническими исследованиями имеющихся противовирусных препаратов и других лекарственных средств, проводящимися в области борьбы с COVID-19. ВОЗ продолжает подчеркивать, что все клинические исследования призваны и обязаны соответствовать строгим этическим и правовым стандартам. Руководящие органы должны сыграть свою роль в обеспечении пристального контроля над всеми клиническими исследованиями, которые планируются проводить.

Какова позиция ВОЗ в отношении использования данных, полученных на ранних этапах исследований, или терапевтических вмешательств с недоказанной эффективностью?

Есть много возбудителей, для борьбы с которыми пока не существует вмешательства с доказанной эффективностью. В отношении определенных патогенов могут быть известны вмешательства, продемонстрировавшие многообещающую безопасность и эффективность в условиях лаборатории и в соответствующих экспериментах на животных. В большинстве случаев, чтобы получить надежные научные данные перед применением на людях с вынесением рекомендаций, необходимы клинические исследования.

На случай чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения ВОЗ разработала процедуры по оценке и включению в реестр в условиях чрезвычайной ситуации (EUAL) кандидатных лекарственных средств и других изделий медицинского назначения. Целью такой процедуры является предоставление рекомендаций национальным властям. Эту процедуру можно использовать для ускорения доступности лекарств в чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения, когда сообщество готово мириться с меньшей степенью уверенности в эффективности и безопасности продуктов с учетом заболеваемости и смертности от конкретных причин, а также нехватки вариантов лечения и/или профилактики.[4]


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Однако ВОЗ подчеркивает, что разрешение на экстренное использование таких лекарственных средств в своих странах является исключительно прерогативой государств-членов.[5]

Похожие темы:
Лечение последствий пневмонии народными средствами
Заразен ли человек с пневмонией
Доклад пневмония у детей

В контексте вспышки, характеризующейся высокой смертностью, может оказаться этически уместным предлагать отдельным пациентам экспериментальные вмешательства в экстренном порядке вне клинических исследований при условии, что:[6]

  1. не существует лечения с доказанной эффективностью;
  2. невозможно немедленно начать клинические исследования;
  3. доступны предварительные данные, в пользу эффективности и безопасности вмешательства, по крайней мере, при изучении в условиях лаборатории или в экспериментах на животных, а проведение вмешательства вне клинических исследований было предложено достаточно квалифицированным научным консультативным комитетом на основе благоприятного результата анализа рисков и выгод;
  4. соответствующие национальные власти, а также комитет по этике достаточной квалификации одобрили такое использование;
  5. доступны адекватные ресурсы для обеспечения минимизации рисков;
  6. пациент дал информированное согласие и
  7. экстренное применение вмешательства отслеживается, а его результаты отражаются в документах и своевременно распространяются среди более широких кругов медицинского и научного сообщества.

Проведение экспериментальных вмешательств при таких обстоятельствах называется «использованием незарегистрированных [и экспериментальных] мер вмешательства под строгим контролем в экстренных случаях» (MEURI)[7].


Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Какова позиция ВОЗ в отношении использования антиретровирусных препаратов для лечения COVID-19?

Похожие темы:
Затяжное течение пневмонии характеризуется длительностью
Доклад пневмония у детей
Двусторонняя пневмония сколько дней лечится

В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности LPV/r или других противовирусных препаратов для лечения COVID-19. Несколько стран изучают использование LPV/r и других противовирусных препаратов, и мы ожидаем результатов этих исследований.

Опять же, в части ответных мер ВОЗ на вспышку был активирован План исследований и разработок ВОЗ [8]с целью ускорения оценки диагностических наборов, вакцин и терапевтических средств для борьбы с этим новым коронавирусом. ВОЗ также разработала комплекс процедур для оценки производительности, качества и безопасности медицинских технологий во время чрезвычайных ситуаций.


Боярская Ю.B. «Пневмоцистная пневмония vs люпус-пневмонит (как дебют СКВ) у пациента без ВИЧ»

Какова позиция ВОЗ в отношении использования кортикостероидов для лечения COVID-19?

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Препараты при лечении хронической пневмонии
Внебольничная пневмония лечение история

Текущие временные рекомендации ВОЗ по клиническому ведению тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную (COVID-19) инфекцию высказываются против применения кортикостероидов, если только они не показаны по иной причине.[9]

Эти рекомендации основаны на нескольких систематических обзорах, указывающих на отсутствие эффективности и возможный вред от рутинного лечения кортикостероидами вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома.[10]

Если страны применяют антиретровирусные препараты по поводу COVID-19, не возникают ли опасения в связи с нехваткой этих средств для лечения людей, живущих с ВИЧ?

Антиретровирусные препараты – эффективное и хорошо переносимое лечение для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Антиретровирусный препарат LPV/r в настоящее время изучается как возможный вариант терапии COVID-19.

Если АРВ-препараты будут использоваться для лечения COVID-19, должен существовать план, необходимый для обеспечения адекватного и непрерывного снабжения в целях удовлетворения потребностей всех ЛЖВ, уже получающих LPV/r, и тех, кому потребуется начать лечение. Однако схемы лечения, включающие LPV/r, назначаются относительно небольшой доле ЛЖВ, так как этот препарат используется в режимах второго ряда в соответствии с Руководством ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции. Любая страна, допускающая использование лекарственных средств, назначаемых при ВИЧ, для лечения COVID-19, должна обеспечить адекватные и стабильные поставки этих препаратов.

Права человека, стигма и дискриминация

По мере интенсификации в мире ответных мер общественного здравоохранения на пандемию COVID-19, странам настоятельно рекомендуется принимать решительные меры, направленные на борьбу с эпидемией. При этом Всемирная организация здравоохранения призвала все страны обеспечить надлежащий баланс между защитой здоровья, предотвращением нарушения экономических и социальных связей и соблюдением прав человека. 

ВОЗ с партнерами, включая Объединённую программу Организации Объединённых Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Глобальную сеть людей, живущих с ВИЧ, работает над тем, чтобы в рамках ответных мер на COVID-19 не нарушались права человека и чтобы людям, живущим с ВИЧ или затронутым ВИЧ-инфекцией, предлагался тот же доступ к услугам, что и всем остальным; необходимо продолжить непрерывное предоставление услуг в связи с ВИЧ.

Запас препаратов рецептурного отпуска на несколько месяцев

Клинически стабильные взрослые, дети, подростки и беременные и кормящие женщины, а также представители ключевых групп населения (люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники коммерческого секса, мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица и лица, пребывающие в тюрьмах или учреждениях закрытого типа) могут извлечь пользу из упрощенных моделей проведения антиретровирусной терапии (АРТ), включая рецепты на многомесячный (от 3 до 6 месяцев) запас препаратов, что сокращает частоту посещений медицинских учреждений и обеспечивает непрерывность лечения во время возможного ограничения перемещений и изменений расписания приема в клиниках на протяжении вспышки коронавирусной инфекции.


[1] WHO R&D Blueprint www.who.int/research-observatory/analyses/rd_blueprint

[2]https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330692/WHO-HEO-RDBlueprintnCoV-2020.2-eng.pdf

[3]www.who.int/blueprint/15-01-2020-nfr-bp-wg-clinical-trials-ncov.pdf

[4] Emergency Use Assessment and Listing procedure (EUAL) for candidate medicines for use in the context of public health emergency, www.who.int/medicines/news/EUAL-medicines_7July2015_MS.pdf

[5] Ibid

[6] WHO guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf

[7] Monitored emergency use of unregistered and experimental interventions (MEURI), http://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ Chapter       9 MEURI 

[8]https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en /

[9] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus infection is suspected, www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

[10] Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/coronavirus/S0140673620303172.pdf


Использованные источники: http://rushiv.ru/news/news-world/voprosy-i-otvety-po-covid-19-vich-infektsii-i-antiretrovirusnym-preparatam/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.