Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Все методы лечения хронической пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Пневмония у ребенка год лечение
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии в пожилом возрасте

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Хроническая обструктивная болезнь легких. Школа здоровья 15/11/2014 GuberniaTV

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Заболевания органов дыхания. Народные средства лечения. Острый бронхит. Бронхиальная астма. Грипп и ОРВИ.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Острый бронхит

Заболевание вызывают вирусы (гриппа, парагриппа, коклюшные и др.), бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); нередко – физические и химические факторы (холодный воздух, окислы азота, сернистый газ и др.).

Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция верхних дыхательных путей и ЛОР органов (с нарушением носового дыхания), деформация грудной клетки. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи либо с вдыхаемым воздухом, либо с током крови и (или) лимфы. Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости за счет отечного и воспалительного процесса или по механизму бронхиального спазма. Характерно набухание слизистой оболочки; на стенках бронхов и в их просвете – слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; в значительной мере может страдать реснитчатый эпителий дыхательных путей (дегенеративные изменения). При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.

Похожие темы:
Смертность от пневмонии 2014
Стандарт лечения пневмонии в поликлинике
Доклад пневмония у детей

При легком течении заболевания возникают саднение за грудиной, сухой, реже влажный кашель, чувство разбитости, слабость. Над легкими определяются жесткое дыхание, сухие хрипы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Состав периферической крови не меняется. Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и крупных бронхов.

При среднетяжелом течении значительно выражены общее недомогание, слабость, характерны сильный сухой кашель с затруднением дыхания и одышкой, боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки, связанная с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно становится влажным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Над поверхностью легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела остается в течение нескольких дней субфебрильной. Выраженных изменений состава крови нет.

Тяжелое течение болезни наблюдается, как правило, при преимущественном поражении бронхиол. Острые симптомы болезни стихают к 4-му дню и при благоприятном исходе полностью исчезают к 7-му дню. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет тенденцию к затяжному течению и переходу в хронический бронхит. Рентгенологически выявляется повышенная прозрачность легочных полей и умеренное расширение корней легких.


Лечение пневмонии народными средствами

Сборы из трав при бронхите

— Анис обыкновенный (плоды) 20 г, фенхель обыкновенный (плоды) 20 г, тимьян обыкновенный (трава) 20 г, солодка голая (корень) 20 г, сосна обыкновенная (почки) 20г.

— Шалфей лекарственный (трава) 20г, тимьян обыкновенный (трава) 15 г, ромашка аптечная (цветки) 15 г, синюха голубая (корни) 15г, анис обыкновенный (плоды) 15 г, мать-и-мачеха (листья) 10 г, календула лекарственная (цветки) 10г.

— Солодка голая (корни) 10г, череда трехраздельная (трава) 10г, аралия маньчжурская (корни) 10г, полевой (трава) 10г, шиповник коричневый (плоды) 10г, бессмертник песчаный (цветки) 10г, девясил высокий (корни) 10г, ольха серая (соплодия) 10г, одуванчик лекарственный (корни) 10 г, лопух большой (корни) 10г.

Приготовление. Три столовые ложки сухой измельченной смеси растительного сырья залить 0,5 л кипятка и настаивать в термосе 5 часов, затем процедить. После этого можно добавить столовую ложку меда.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Схема приема. Каждый из указанных сборов принимать в виде настоя или отвара по 1/3 – ¼ стакана 3-4 раза в день после еды в качестве отхаркивающего и противовоспалительного средства.

Бронхиальная астма

Хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей. Характеризуется приступами одышки, вплоть до удушья – это обязательный признак болезни. В тяжелых случаях приступообразное течение переходит в астматический статус.

Похожие темы:
Эозинофильная пневмония диагностика лечение
Доклад пневмония у детей
Двусторонняя пневмония лечение народными средствами

Считают, что примерно у трети всех больных астма имеет наследственное происхождение. В возникновении аллергических форм астмы роль аллергена могут играть как бактериальные (домашняя пыль, пыльца растений и др.), так и бактериальные (бактерии, грибы) факторы.

Симптомы и течение. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой (резко затруднен выдох, а не вдох) с отхождением небольшого количества мокроты. Чаще она имеет стекловидный характер, что присуще для астматического бронхита.

Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступы кашля). Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Над легкими определяется коробочный звук, выслушивается множество сухих хрипов. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наименее благоприятных вариантов течения болезни.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких, присоединение инфекционного бронхита, при длительном и тяжелом течении болезни – развитие так называемого «легочного сердца».

Диагноз ставят на основании типичных приступов одышки затрудненным выдохом, тщательно собранного анамнеза, аллергологического обследования с проведением кожных и ингаляционных тестов, исследования крови и мокроты. Тщательный комплексный анализ клинических, рентгенологических и лабораторных данных позволяет исключить любые прочие патологии со сходным течением.

Общие рекомендации

Если во время приступа астмы просто понюхать аромат двух капель эфирного масла это может избавить от спазма дыхательных путей. Здесь подойдут масла лаванды, бергамота, ладана или ромашки.

Между приступами во избежание спазмов, а также для предотвращения образования густой мокроты, из-за которой возникает свистящее дыхание – втирать в грудь любое из вышеперечисленных масел, предварительно разведя его.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Для расслабления дыхательных путей и облегчения дыхания можно втирать в грудь эфирные масла, разведенные в растительном масле.

Принимая между приступами астмы настой из смеси ромашки, очанки и лаванды, вы можете способствовать расслаблению дыхательных путей, укреплению слизистой оболочки, уменьшению воспаления и раздражения бронхов.

Если речь идет о детской астме или если у больного образуется много густой мокроты, можно попробовать изменить диету, а именно: на некоторое время исключить все продуты, произведенные из коровьего молока, уменьшить употребление сладких булочек, пирогов и конфет и увеличить количество свежих овощей и фруктов.

Регулярный массаж спины поможет снять мышечное напряжение и улучшить кровообращение.

Накладывание горячих и холодных компрессов на верхнюю часть спины и грудь стимулирует кровообращение в легких и помогает отходу мокроты.


ОДНО БЛЮДО, ЛЕЧАЩЕЕ ЛЕГКИЕ, БРОНХИ, ПРОСТУДУ, ХУДОБУ! Воспаление легких, кашель, запор, бронхит

Народная медицина и рецепты целителей

Похожие темы:
Вторичная пневмония у взрослых
Доклад пневмония у детей
Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный отзывы

— Столовый хрен (150 г) промыть в холодной воде и пропустить через мясорубку. Затем в полученную массу добавить сок 2 средних лимонов и тщательно перемешать до получения однородной массы. Принимать по чайной ложке 1 раз в день, с утра – для профилактики развития приступа.

— 6-8 г измельченного (сухого) корня алтея лекарственного залит холодной водой на 1 час, процедить через марлю, можно добавить мед ля улучшения вкуса. Пить по 2-3 чайные ложки каждые 2 часа. Можно приготовить алтей иначе: 2-3 столовые ложки измельченного корня заливают в термосе 500 мл крутого кипятка и настаивают 10-12 часов. Пить в течение дня по ½ стакана настоя 3 раза в день за 30 минут до еды.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

— Отвар из репы – репу измельчить и варить в течение 20 минут. Такой отвар принимать по стакану ежедневно на ночь.

Похожие темы:
Оак расшифровка при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Лечение хронической пневмонии у телят

— Отвар калины с медом. Пить по 2 столовых ложек 3 раза в день, как эффективное средство для разжижения мокроты.

— Столовую ложку сухой измельченной травы тысячелистника обыкновенного залить стаканом кипятка. Настаивать 1 час, после чего процедить. Пить по чайной ложке 3 раза в день, до еды.


Где и как лечить ПНЕВМОНИЮ. Профильные курорты и методы санаторного лечения ПНЕВМОНИИ

Грипп

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии у ребенка цефтриаксоном

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, которые включают род вирусов гриппа А, род вируса гриппа В и С. Вирусы гриппа рода А подразделяются на многие типы, и при этом постоянно возникают все новые и новые разновидности. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих агентов. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта.

Вирус сохраняется в организме больного обычно в течение 3-5 дней от начала болезни, а при осложнении пневмонией – до 10-14 дней.

Симптомы и клиническое течение. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 часов. После этого развитие болезни характеризуется острым началом, лихорадкой, интоксикацией и поражением дыхательного тракта.

Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба и быстрого повышения температуры тела, которая уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40°С). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, резь в глазах) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса).

При обследовании отмечается прилив крови к лицу и шее, покраснение глаз, повышенное потоотделение, урежение частоты пульса и снижение артериального давления. Выявляется поражение верхних дыхательных путей в самых различных формах (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). Особенно часто поражается трахея, тогда как ринит (насморк) иногда отсутствует. Характерны отек и своеобразная зернистость оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное расстройство стула. Легкие формы гриппа (особенно в последние годы) могут протекать и без повышения температуры, что затрудняет диагностику и делает их весьма коварными.

Осложнения: пневмония (до 10% всех больных и до 65% госпитализированных больных гриппом), фронтиты, гаймориты (воспаление придаточных пазух носа), отиты (воспаление среднего уха), токсическое повреждение миокарда.

Профилактика. Широко используется вакцинация. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки.

Прогноз благоприятный, за исключением наиболее тяжелых форм у больных с хроническими заболеваниями и престарелых.

Острые респираторные заболевания

ОРВИ – широко распространены, характеризуются общей интоксикацией и преимущественным поражением дыхательных путей. Чаще болеют дети. Встречаются как в виде отдельных случаев, так и эпидемических вспышек.

Этиология, патогенез. Все ОРЗ характеризуются воздушно-капельным механизмом передачи инфекции. Могут быть вызваны большим (свыше 200) количеством различных видов болезнетворных микроорганизмов. В первую очередь это: 1) вирусы гриппа различных типов; 2) вирусы парагриппа; 3) аденовирусы; 4) реовирусы и т.д. Особо следует отметить стрептококки, стафилококки и другие бактерии. Нередко участие в развитии болезни принимает одновременно и вирусная и бактериальная микрофлора.

Воротами для инфекции могут служить различные отделы дыхательного тракта, где и возникают воспалительные изменения.

Симптомы и течение. Характерны умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, преимущественное поражение верхних отделов дыхательных путей и доброкачественное течение. Некоторые возбудители, кроме поражения респираторного тракта, обусловливают возникновение других симптомов. Так, при некоторых вирусных инфекциях могут возникать симптомы поражения глаз (конъюнктивит). Длительность ОРЗ, не осложненных пневмонией, колеблется от 2-3 до 5-8 дней. При возникновении пневмонии заболевание может затянуться до 3-4 недель.

Профилактика. Изоляция больного от окружающих, выделение индивидуальной посуды, которую следует ошпаривать кипятком. Мероприятия такие же, как и при гриппе. Прогноз благоприятный.

Народные средства лечения и профилактики гриппа и ОРВИ

Рецепты с медом

— Мед как эффективное средство от кашля имеет целый ряд преимуществ. Он не расстраивает желудок (запоры, поносы), что характерно для многих медикаментозных средств. Его можно рекомендовать как взрослым, так и детям. Мед часто эффективен в случаях, когда другие средства не помогают или помогают недостаточно хорошо.

— 3 столовые ложки измельченного лука смешать с 50 мл теплой кипяченой воды, затем растворить в этой смеси чайную ложку меда и перемешать. Настаивать в течение одного часа, затем процедить. Закапывать в нос: 5 капель в каждую ноздрю, 3 раза в день.

— Мед с оливковым маслом применяют для лечения кашля. Смешать 50 г меда с 50 г теплого оливкового масла. Принимать людям пожилого возраста по чайной ложке 3-4 раза в день.

— 2 столовые ложки сухих измельченных цветков и плодов красной рябины залить 1 л кипятка и настаивать в термосе 5 часов, затем процедить. Принимать по стакану настоя с растворенной в ней столовой ложкой меда.

— 2 столовые ложки сухих ягод малины залить в термос стаканом кипятка, настаивать 3 часа, процедить. Добавить 2 столовые ложки меда (лучше липового), размешать и выпить на ночь.

— Смешать мед со свежеприготовленной кашицей чеснока (1:1) и принимать по столовой ложке смеси перед сном, запивая теплой водой.

Лечебные свойства овощей и фруктов

Как освободиться от избытка нитратов

Нитраты, как известно, входят обязательной частью в состав живых организмов, поскольку они – продукты обмена азотистых веществ. Но при использовании больших количеств удобрений нитраты в огородной продукции переходят в более токсичные соединения – нитриты, которые могут принести вред здоровью. Наблюдаются и случаи отравления нитритами, что проявляется тошнотой, одышкой, поносом, посинением кожных покровов. При этом отмечаются общая нарастающая слабость, головокружение. Человек может потерять и сознание. Кроме того, из нитритов могут образовываться нитрозамины, обладающие канцерогенным эффектом, то есть способные привести к развитию раковых процессов.

Нитрозамины обычно образуются при копчении, солении, мариновании, консервировании с применением нитратов. Вот какие рекомендации дают специалисты по приготовлению продуктов, содержащих повышенную дозу нитратов. Всю алюминиевую посуду следует убрать с кухни, поскольку алюминий ускоряет переход нитратов в весьма ядовитые нитриты. Если вы собираетесь готовить первое блюдо, то варить мясо начинайте в холодной воде – так в бульон перейдет больше нитратов. После пятиминутного кипячения выливайте первый бульон. Готовить первые блюда надо только на втором бульоне.

При варке овощных супов надо также соблюдать определенную осторожность. Очищенные овощи, особенно картофель, надо предварительно (не менее часа) вымачивать в чуть подсоленной кипяченой воде – при этом часть нитратов удаляется. При приготовлении сырых салатов надо удалять части растений, которые расположены ближе к поверхности земли (верхние части моркови, свеклы, кочерыжку капусты и т.д.), ибо в них концентрируется наибольшее количество нитратов.

Конечно, если вы сами выращиваете огородную продукцию на своем приусадебном участке и используете естественные удобрения, то можете быть спокойны. Отравление нитратами вам не грозит.

Овощи

Картофель. В картофеле найдены разнообразные витамины. Кроме витамина С (10-25 мг), он является важным источником витаминов В1, В2, В6, В9, РР, D, Y, (последний витамин обладает выраженным противоязвенным эффектом.

Картофель издавна считался полезным при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах с повышенной кислотностью. При обострении этих болезней хорошо помогает картофельный сок – от 50 до 150 г. 2 раза в день до еды.

Картофель в вареном, а особенно в печеном виде врачи рекомендуют больным сердечно-сосудистой патологией, в том числе и страдающим гипертонической болезнью.

При воспаленных веках или солнечных ожогах хороши компрессы из тертого картофеля: они оказывают противовоспалительное действие. А если у вас покраснели руки, кожа на них шелушится (что часто встречается у тех, кто работает на открытом воздухе), примите к сведению такой рецепт: свежесваренный картофель разотрите с горячим молоком до кашицеобразного состояния и оберните ими руки. Снимайте компресс, когда картофель остынет. Сделайте несколько процедур.

Кукуруза издавна один из почитаемых пищевых продуктов питания. Лекарственным же сырьем являются ее рыльца, которые собирают в период молочно-восковой спелости початков, обычно в конце августа – начале сентября. Рыльца обрываются или, лучше, срезаются с початков, сушатся непосредственно после сбора, чтобы не почернели в тени. Готовое сырье не должно содержать примесей, измельченных частей растений. Рыльца содержат большое количество витамина К, поэтому при их лечебном использовании наблюдается увеличение содержания в крови протромбина, отвечающего за процессы свертывания крови (они ее ускоряют).

При воспалении желчного пузыря (холецистит) рыльца используются в качестве хорошего желчегонного средства, для чего: 20г измельченного сырья засыпать в воду комнатной температуры (0,5л) в эмалированной кастрюле и на слабом огне довести до кипения (при закрытой крышке), кипятить 20-30 минут. Охладить и процедить. Принимать по 40-50 мл через каждые 3-4 часа длительное время.

С целью дробления желчных камней 1 столовую ложку сырья залить стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить. Принимать по 1 столовой ложке каждые 3 часа.

При циститах и частых позывах к мочеиспусканию следует выпить натощак чашку чая из рыльцев, стебельков черешни или вишни.

Огурец посевной

В России издавна употребляли огуречный сок как слабительное при запорах (для чего использовали перезрелые огурцы), как мочегонное, противокашлевое при туберкулезе легких. Наружно применяют огурцы при ожогах. Отвар, приготовленный из плодов и семян, полезен при желтухе и других болезнях печени.

В огурце ученые нашли фермент, близкий по своему составу к инсулину, что делает продукт ценным диетическим средством. Наличие в огурцах йода делает их полезными для более полноценной работы щитовидной железы. А содержащийся в этом овоще калий оказывает положительное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы.

Содержащиеся в огурцах биологически активные вещества способствуют нормализации кровяного давления. Они оказывают и мочегонный эффект. Пектиновые вещества плода, а также клетчатка усиливают перистальтику кишечника, улучшая тем самым работу органов пищеварения. Они же способствуют выведению из организма избытка солей, тормозят гнилостные процессы в кишечнике.

Огуречный сок (чистый или с медом) назначают при катарах верхних дыхательных путей. Обычно рекомендуют употреблять по 2-3 столовые ложки сока 2-3 раза в день. В старину греческие лекари при всех болезнях с высокой температурой предписывали больным пить огуречный сок.

Капуста белокочанная

Издавна белокочанная капуста используется в народной медицине как хорошее лечебное средство. В современной медицине для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки врачи рекомендуют пить свежеприготовленный сок: он оказывает стимулирующее действие на процесс заживления поврежденной слизистой оболочки.

В домашних условиях получить сок из капусты не составляет труда. Надо просто отжать измельченные листья. Пьют сок по ½ стакана в теплом виде до еды. Хранить сок в холодильнике не более двух дней.

Содержащийся в капусте витамин У оказывает противоязвенный эффект. Капустный сок при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует принимать в течение 3-4 недель по ½ стакана 3 раза в день. Хранить лекарство следует при температуре не выше +2°С и не более суток.

Капуста квашеная или сырая является отличным профилактическим средством для предотвращения хронической диспепсии. Хорошее действие оказывает капустный сок при катарах верхних дыхательных путей и при воспалительных процессах глотки.

Помидор (томат)

Пищевая и целебная ценность помидоров определяется наличием в них органических кислот, а также и наличием витаминов В, Р, группы В, и каротина (провитамина А). По содержанию каротина 200 г помидора соответствуют 100 г моркови. Много в помидорах и различных макро- и микроэлементов, таких, например, как калий.

Содержащиеся в томатах питательные вещества делают их весьма ценным продуктом лечебного питания. Кстати, при консервировании плодов они сохраняют в достаточном количестве витамин С. Они с успехом могут быть рекомендованы больным с различными видами нарушения обмена веществ, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Наличие в помидорах большого количества клетчатки благоприятно влияет на жизнедеятельность полезных кишечных бактерий, способствует выведению из организма излишков холестерина.

Врачи рекомендуют употреблять в пищу помидоры при подагре, малокровии, сердечной недостаточности. Их используют диетологи при лечении болезней почек.

Свекла красная

Лекарственным сырьем являются корнеплоды и листья, употребляемые в свежем виде. Корнеплод свеклы содержит 130 мг% калия, 40 мг% кальция и в меньшем количестве другие макро- и микроэлементы, а также и витамины (С, В1, В2, РР, и ряд других).

В отличие от других овощей свекла богата такими ценными целебными веществами, как бетаин и бетанин. Эти алкалоиды укрепляют стенки кровеносных сосудов, улучшают усвоение организмом пищевых белков, улучшают жировой обмен, снижают холестерина в крови. Кроме того, бетаин стимулирует функцию почек.

В народной медицине свекла издавна используется для лечения различных заболеваний. Сок свеженатёртых корнеплодов применяется при лечении заболеваний легких (пневмония, плевриты), а смешанный пополам с медом – при лечении гипертонической болезни.

Вареная свекла и отвар ее обладают слабительным и мочегонным эффектом.

Сырая и квашеная свекла издавна считалась хорошим средством для лечения гиповитаминоза С, и особенно цинги.

Вот такие рекомендации дают специалисты по лечебному применению свеклы:

– при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, а также как успокаивающее и слабительное средство употреблять сок свеклы с медом;

– людям, страдающим теми или иными онкологическими заболеваниями, следует пить свежий свекольный сок по ½ стакана 3-4 раза в день;

– при ожирении, особенно при сочетании его с запорами, полезно утром натощак есть вареную свеклу;

– при нарушении зрения, атеросклерозе, при плохой работе кишечника пьют в равных количествах смесь сока редьки, свеклы и моркови по 1 столовой ложке 3 раза в день. Эту смесь полезно пить людям, страдающим малокровием.

Морковь содержит до 7 мг% каротина, витамины группы В, РР, К, С (последнего в моркови около 10 мг%). Большое количество провитамина А придает моркови особую ценность. В организме этого провитамин под воздействием фермента печени переходит в витамин А, который, как вы знаете, необходим организму для нормального протекания обмена веществ, для улучшения зрения, умственного и физического развития.

Морковь активизирует внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы, регулирует обмен углеводов, улучшает пищеварение, повышает лактацию у кормящих матерей. Морковный сок всегда считался полезным для лечения малокровия.

Перец зеленый (сладкий)

Сок перца зеленого изобилует кремнием. Этот плод способствует росту и развитию костного скелета, зубов, ногтей. От образования газов в кишечнике, а также при коликах, спазмах в желудке, кишечнике рекомендуется употреблять по 50мл сока ежедневно. Ну, и как каждый овощ, перец богат витаминами, макро- и микроэлементами.

Лук с незапамятных времен занимает видное место в народной медицине. Тогда, возможно, и родилась поговорка «лук от семи недуг». В нем помимо провитамина А содержатся витамины В1, В2, В3, РР и, конечно, С. Лук богат эфирными маслами, серой. Много в нем и фитонцидов, в связи с чем его используют издавна при лечении гриппа (с этой целью вдыхают летучие вещества со свежего разреза репчатого лука в течение 2-3 минут несколько раз в день). Вдыхаемый нарезанными кусочками лук приносит облегчение при слабости и головокружении.

Хорошо зарекомендовал себя лук при наружном использовании – при зудящих высыпаниях на коже, ссадинах, укусах ос и пчел, при обморожениях и веснушках на лице.

Свежим луком лечат язвочки на слизистой оболочке рта. При удалении бородавок кашицей или соком лука смазывают соответствующее место, стараясь втирать сок. Делают это 4-6 раз в день в течение 3-5 недель.

При запорах, геморрое хорошее действие оказывает свежий сок лука. Его принимают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день до еды.

При растяжении связок очистить головку лука, мелко нарезать, добавить немного сахарного песка, хорошо размешать. Прикрыть толстым слоем это смеси тряпку, наложить на больное место и перевязать. Менять раз в сутки.

При бронхитах у детей 1 головку красного лука очистить от кожуры и измельчить, добавить в массу 1 чайную ложку сахара. Каждый день ребенок должен съедать одну измельченную головку лука (вплоть до выздоровления).

В качестве мочегонного: 2-3 измельченные луковицы залить 1 стаканом теплой воды, настаивать 8 часов, процедить. Принимать по ½ стакана 3 раза в день.

Чеснок

Для медицинских целей используются луковицы чеснока. В них содержатся эфирные масла, обладающие выраженным фитонцидным действием, йод, серосодержащие вещества. По своим фитонцидным свойствам чеснок превосходит многие огородные культуры.

Чеснок стимулирует выделение пищеварительных соков, желчи, успокаивает гладкие мышцы кишечника, улучшает кровообращение в сосудах сердца, способствует регулированию артериального давления.

Для очищения кровеносных сосудов от всевозможных отложений, для снижения повышенного кровяного давления, для очищения желудка, а также при спазмах сосудов головного мозга есть такой рецепт: 1/3 бутылки наполнить порезанным чесноком, залить водкой или 50-60%-ным спиртом. Настоять 14 дней в теплом месте, ежедневно взбалтывать. Принимать по 5 капель настойки 3 раза в день до еды на 1 чайную ложку холодной воды.

Дыня, как и арбуз относится к семейству тыквенных. Дыня богата глюкозой (до 13%), витаминами С, РР, каротином, фолиевой кислотой. В ней довольно много железа и, конечно, клетчатки.

Дыню издавна используют при атеросклерозах, сердечно-сосудистой патологии, болезнях почек и крови, а также при геморрое и запорах. Есть дыню следует отдельно, не сочетая с другими продуктами.

Фасоль, также, как и другие бобовые, очень полезна, так как содержит значительное количество белков, полноценных по аминокислотному составу, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Из минеральных веществ наибольшее значение имеют калий и фосфор. А из витаминов следует выделить витамины группы В и РР.

Фасоль рекомендуется в пищу при гастритах с пониженной кислотностью. Благодаря высокому содержанию калия (до 530 мг на 100 г бобов), ее рекомендуют употреблять при атеросклерозе и нарушениях ритма сердца.

В качестве мочегонного и сахароснижающего средства следует взять 4 ст. ложки измельченных стручков и залить 3 стаканами кипятка. Держать в закрытой эмалированной посуде на водяной бане 15 минут, остужать 45 минут и объем довести до исходного. Принимать по 3-4 стакана 3 раза в день во время еды.

В результате благоприятного соотношения натрия и калия фасоль способствует выведению из организма избытка жидкости, что особенно показано больным водянкой, а также при болезнях сердца и почек. Этим больным полезно включать в свой рацион фасолевые супы.

Фасолевую муку в народной медицине используют для лечения мокнущих экзем и при запущенных кожных болезнях. Наиболее целебными свойствам обладает фасоль зеленая, в стручках.

Травы

Сельдерей. Как и другие овощные культуры, сельдерей содержит в своем составе витамины, особенно С, макро- и микроэлементы, много клетчатки. Сок растения полезно принимать при дерматитах, крапивнице, диатезе, малярии, сахарном диабете (по 1 чайной ложке 3 раза в день за 2030 минут до еды).

Сок сельдерея рекомендуют пить тучным людям с нарушением обмена веществ и быстрой утомляемостью. В связи с высоким м в сельдерее витаминов С, В1, В12, РР, а также таких элементов, как железо, сера, кальций, это снадобье нормализует довольно быстро обменные процессы. Для профилактики нарушений обмена веществ, высокой утомляемости, следует принимать 1-2 чайные ложки сока сельдерея 3 раза в день за 30 минут до еды (всего до 100 мл в день).

Страдающим аллергическими процессами народные медики рекомендуют: 1 ст. ложку измельченных корней сельдерея залить 1,5 л кипятка, настоять, укутав, 4 часа, процедить. Принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Для лечения обморожений надо сварить 150-200 г сушеного сельдерея в 1 л воды, остудить и держать в отваре обмороженную конечность до полного охлаждения раствора. После этого облить конечность холодной водой и смазать обмороженное место гусиным жиром.

Петрушка

Главным действующим началом растения является эфирное масло и гликозид апегенин. В надземной части растения содержатся витамин С и провитамин А. Сок растения обладает свойством, необходимым для поддержания на должном уровне кислородного обмена в мозжечке, надпочечниках и щитовидной железе. Микроэлементы петрушки укрепляют кровеносные сосуды. Смесь сока петрушки со свекольным используется при болезненных менструациях.

Петрушка показана больным, страдающим циститом, уретритом, мочекаменной болезнью, болезнями печени в качестве хорошего мочегонного средства. рецепт лекарства: 800 г петрушки промыть, нарезать и, сложив в кастрюлю, залить молоком так, чтобы оно покрыло всю массу. Поставить на слабый огонь и дать молоку вытопиться, но не выкипеть. Процедить и отжать массу через марлю. Принимать по 1 ст. ложке каждый час. При ушибах народные лекари рекомендуют применять свежий сок петрушки в виде компрессов. Можно также к больному месту прикладывать и свежие листья.

Количество сока петрушки на прием не должно превышать 1 ст. ложку. Нельзя пить сок петрушки при воспалении почек.

Укроп отличается высоким м эфирных масел. В нем много витамина С (100 мг в 100 г), солей калия, кальция, магния, фосфора.

Укроп издавна используется для лечения диспепсии, болей в желудке и кишечнике. Для этих целей 1 чайную ложку толченых семян заливали стаканом кипятка, настаивали, укутав, 2 часа, процеживали. Принимали по 1 ст. ложке 3 раза в день (детям) и по 1/4 стакана 3 раза в день до еды взрослым.

При упорной икоте, а также для улучшения аппетита и успокоения кашля рекомендовали лечиться отваром из укропа.

При лечении желчно-каменной болезни 2 ст. ложки семян укропа заливали 2 стаканами кипятка, нагревали 15 минут на слабом огне, охлаждали и процеживали. Пили по ½ стакана отвара (в теплом виде) 4 раза в день. Курс лечения 2-3 недели.

Для улучшения зрения используют следующий рецепт: 20-30 мл укропного сока смешивают со 100-150 мл сока моркови. Принимают натощак утром. А для улучшения функции кишечника и уменьшения метеоризма 1 часть укропного масла смешивают со 100 частями воды. Пьют по 1 ст. ложке от 3 до 6 раз в день.

Шалфей

Листья шалфея содержат крахмал, смолу, камедь, белковые, дубильные вещества, минеральные соли и эфирное масло (до 2,5%). Свежие листья содержат фитонциды и обладают сильным бактерицидным действием. Таким образом, шалфей обладает дезинфицирующим, вяжущим и противовоспалительным действием, в связи с чем он применяется при различных катаральных состояниях слизистых оболочек, ангинах, воспалении десен.

Шалфей широко используется для полосканий в виде настоя или отвара из расчета: 1 ст. ложка на стакан кипятка. Настаивают в течение 20 минут.

Внутрь чай из листьев шалфея назначают при хронических бронхитах, при воспалении почечных лоханок (пиелите). Широкое применение шалфей нашел в стоматологии: при воспалении полости рта, зева и миндалин, зубной боли, для укрепления десен.

В народной медицине шалфей используют для лечения ран, свищей, язв, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколитах и поносах различного происхождения. В китайской медицине шалфей применяется в качестве общеукрепляющего средства, а кроме того, при нарушениях менструального цикла, суставном ревматизме, а наружно – при хронических заболеваниях кожи.

Кориандр (кинза)

Кориандр, как и другие пряные растения, содержит в своем составе ряд витаминов, в том числе и довольно много витамина С, а также нужные для обменных процессов макро- и микроэлементы.

Эфирные масла кориандра обладают желчегонным, противогеморройным, болеутоляющим, ранозаживляющим и успокаивающим действием.

Сок травы, измельченную свежую траву в смеси с виноградным соком рекомендуют при гипертонической болезни, сахарном диабете, золотухе.

Трава кориандра в виде настоя используется как противокашлевое и мочегонное средство. Она помогает бороться с малокровием.

В народной медицине сок свежей цветущей части кориандра дают детям внутрь при кори.

Приготовление настоя: 1 чайная ложка плодов заливается на ночь ( в термосе) стаканом кипятка. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.

Пастернак

Пастернак, как и другие культурные огородные растения, содержит витамины, минеральные вещества и эфирные масла.

Эффективными считаются препараты из пастернака при песке и камнях в почках и мочевом пузыре, для лечения некоторых заболеваний женской половой сферы. Фурокумарины, содержащиеся в пастернаке, повышают чувствительно кожи к ультрафиолетовым лучам, что способствует репигментации обесцвеченных участков кожи у страдающих витилиго. Растение обладает спазмолитическим действием, поэтому оно эффективно для предупреждения приступов стенокардии при коронарной недостаточности и неврозах, сопровождающихся коронароспазмами.

Мята перечная

Лекарственным сырьем являются листья и трава. Сырье собирается во время цветения, сушится на воздухе в тени, на чердаках или под навесом. Листья и стебли мяты содержат эфирное масло, состоящее из ментола и других ингредиентов. В листьях содержатся и витамины, главным образом каротин.

Мятное масло обладает противовоспалительным и болеутоляющим свойством, уменьшает зуд кожи, рефлекторно расширяет сосуды сердца, головного мозга, легких. При приеме внутрь повышает аппетит, уменьшает тошноту, рвоту, икоту, усиливает слюноотделение, перистальтику кишечника, обладает ветрогонным, дезинфицирующим, дезодорирующим и освежающим действием. Ментол снимает спазм желчных протоков, способствуя отделению желчи.

Употребляют листья перечной мяты чаще всего в составе сборов и для приготовления настоев и настоек.

Перечная мята употребляется при гастритах с повышенной желудочной секрецией. Хорошее действие мята оказывает при легочных кровотечениях и при обильных менструациях. В этих случаях настаивают 20 г листьев в 500 мл кипятка в течение 2 часов и дают пить больному. При головной боли хорошо помогают листья мяты, приложенные ко лбу.

Фрукты

Яблоки – исключительный по своим свойствам продукт. Его диетические, лечебные и биологические свойства достаточно хорошо изучены. Яблоки полезны всем людям, независимо от состояния их здоровья, так как содержать ценные балластные вещества, сахара, кислоты, минеральные соединения, витамины и другие биологически активные компоненты. В отличие от многих других растительных продуктов они не содержат никаких вредных включений. В состав яблок входят 11,3 % углеводов, 0,6 % клетчатки, 248 мг калия и 13 мг витамина С. Кроме витамина С в состав этих плодов входят и витамины В1, В2, Р, Е, каротин. Богаты яблоки и такими макро- и микроэлементами (кроме указанного выше калия), как железо, марганец, кальций.

Издавна для смягчения простудного кашля и хрипоты пользуются следующим рецептом: 1 ст. ложку яблочной кожуры залить 1 стаканом кипятка и настоять как чай. Пить по ½ стакана 5-6 раз в день до еды, или: 2-3 неочищенных яблока залить 1 л воды и кипятить 15 минут. Пить по 1 стакану 3 раза в день до еды.

Благодаря своим свойствам яблоки оказывают лечебное влияние на кожу лица и рук, освежая и омолаживая ее.

Для приготовления косметических масок яблоки должны быть свежими, неиспорченными. Маски полезно применять как при жирной, так и сухой коже лица.

Маски из яблок применяют 2-3 раза в неделю (можно и чаще).

Рецепты яблочных масок:

— яблочно-морковная маска. Для ее приготовления яблоко и морковь очищают, мелко натирают на мелкой терке и накладывают на лицо и шею на 20 минут. Яблочно-морковная маска хорошо увлажняет кожу. Применяется при вялой и дряблой коже.

Груша. Известна с древнейших времен. Ее употребляли при ослабленном здоровье. В груше содержатся витамины С и В1, сахара, клетчатка, органические кислоты.

Груша оказывает мочегонное и противомикробное действие, полезна при почечно-каменной болезни и при инфекциях мочевых путей.

Особенно полезен грушевый сок, который издавна считался хорошим мочегонным средством. Смешанный с медом, он смягчает хрипоту

Народные лекари рекомендуют сушеные груши, отваренные в воде (отвар), пить во время лихорадки, при кашле. Они обладают закрепляющим действием при поносах.

Слива. Слива издавна заслуживает внимание как лекарственное растение. Этот плод – природный гибрид алычи и терна. В нем содержатся до 16 % сахаров, пектины, калий, витамины С, В1, РР, каротин, органические кислоты.

Слива (особенно сушеная – чернослив) обладает выраженным послабляющим и мочегонным эффектом, оказывает целебное действие при атеросклерозе, холецистите, болезнях печени, сердца, почек, при гипертонии.

Здесь следует сказать вот о чем. Целый ряд пищевых продуктов, обладающих послабляющим или слабительным эффектом, употребляются человеком неправильно, поэтому-то они и не приводят к должному эффекту. Это относится и к сливе. Поэтому, при приготовлении сливы нужно залить крутым кипятком, но ни в коем случае не кипятить и не подслащивать. С целью достижения послабляющего действия рекомендуется утором натощак съедать 8-10 слив, а если возможно, то проделывать это несколько раз в день. А тем, кто страдает частыми запорами, следует пить воду, в которой долго варились сливы и овес.

Айва. В соке айвы содержатся пектин, дубильные вещества, яблочная, молочная, лимонная и винная кислоты, различные сахара (от 5,3 до 12,1 %). Айва богата железом, медью и витамином С (10-20 мг в 100 г свежих плодов).

Лекарственным сырьем являются семена и слизь из них. Сбор семян производят во время переработки плодов айвы. Высушивают семена в сушилках при температуре не более 40-50°С.

Свежие плоды айвы в связи со значительным м в них железа рекомендуют принимать при малокровии. Из свежих плодов можно приготовить настойки или экстракты и применять их с той же целью по 15-25 капель 3 раза в день.

Лекарственным действием обладают и листья айвы. Для приготовления настоя берут 5 г листьев и заваривают стаканом горячей воды, кипятят на водяной бане в закрытой эмалированной посуде 25 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают, отжимают и доводят объем до исходного кипяченой водой. Хранят в холодильнике не более 3 суток. Принимают по 2 столовые ложки 3-4 раза в день до еды при сильном кашле, бронхиальной астме, бронхите.

Инжир. Плоды инжира считаются весьма ценным продуктом, так как содержат много сахара и немало белков и витаминов; очень много в них солей калия, кальция, магния, фосфора и железа, а также ряд биологически активных веществ, в частности растительный фермент фицин, обладающий свойством растворять вредные соединения, ухудшающие свертываемость крови. Поэтому в научной медицине этот фермент используют для лечения тромбоэмболических заболеваний. А благодаря наличию в инжире большого количества сахара и калия он весьма полезен больным с сердечно-сосудистой патологией.

Инжир, сваренный в молоке, применяется как лечебное средство при острых катарах верхних дыхательных путей, трахеитах, бронхитах, бронхоэктатической болезни. В народной медицине инжир широко применяется при гастритах, хронических запорах, а также для улучшения состава крови, как отхаркивающее и мочегонное средство.

Для лечения мозолей (их выведения) следует распарить ногу, вытереть досуха, и на мозоль наложить внутренней стороной разрезанный плод инжира. Процедуры делать ежедневно на ночь. Лучше всего с этой целью разжевать плод и приложить кашицу у мозоли. Повязку менять ежедневно.

Лимон. В народе его называют лекарством от ста болезней. Это так и есть.

Этот плод довольно богат различными витаминами, особенно витамином С, минеральными солями, и, конечно, лимонной кислотой. Лимон – враг болезнетворных микробов и даже ядов.

Лимон издавна считался антисклеротическим лекарством. Его сок используется не только для профилактики и лечения атеросклероза, но и для лечения болезней желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояний, геморроя, мочекаменной болезни. В этих случаях сок можно пить (добавляя в ½ стакана горячей воды сок 0,5 лимона средней величины) 2-3 раза в день, а также заправлять салаты из свежих овощей (без добавления поваренной соли).

При воспалительных процессах в ротовой полости и носоглотке помогает полоскание соком 0,5 лимона в ½ стакана горячей воды 2-3 раза в день. Сок лимона можно использовать и наружно, например, при грибковых заболеваниях кожи.

В первый же день, когда человек отмечает симптомы развивающейся ангины, следует начинать жевание сырого лимона, особенно его цедры (после этого в течение часа не есть). Такую процедуру желательно повторять каждые 3 часа.

Хорошо помогает лимон и при носовых кровотечениях, для чего надо на стакана холодной воды взять сок ½ лимона, втянуть полученную жидкость в нос и задержать там на 3-5 минут, зажав ноздри пальцами. Спокойно посидеть или постоять (но не ложиться). На лоб и нос следует положить мокрое холодное полотенце или лед. Ну и, конечно, весной для профилактики гиповитаминоза лучшего средства, чем лимон, трудно найти.

Апельсин. Это цитрусовый продукт богат витаминами А, С, группой В, D, а также макро- и микроэлементами, в частности, железом, медью, которые, как известно, необходимы для профилактики и лечения малокровия.

Апельсины (и плоды, и сок) хорошо утоляют жажду, особенно при лихорадочных состояниях. Апельсины относятся к малокалорийным продуктам, поэтому они полезны для людей с избыточным весом. В зимне-весенний период апельсины помогают бороться с гипо- авитаминозами.

Абрикос. Мякоть плодов содержит от 4,7 до 27 % сахаров, инулин, яблочную, лимонную кислоты, пектиновые вещества. Плоды абрикоса содержат много провитамина А, который придает им оранжевый цвет, никотиновую кислоту, витамин В15 и С. Абрикосы богаты солями калия и по этому показателю превосходят многие другие фрукты и овощи. Семена абрикосов содержат от 35 до 60 % невысыхающего жирного масла, известного под названием персикового.

В связи с богатым м солей калия в мякоти плодов рекомендуется их употреблять при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, например, курагу в виде разгрузочных дней. Особенно полезны абрикосы людям творческого труда, поскольку эти плоды весьма богаты не только магнием, но и фосфором. Абрикосы неплохо зарекомендовали себя при лечении малокровия. Кстати, установлено, что 100 г абрикосов оказывают на процессы кроветворения такое же влияние, как 40 г железа или 250 г свежей печени.

Персик. Сам по себе это вкусный и питательный продукт, богатый витаминами (прежде всего С), а также макро- и микроэлементами.

Персик, вернее, его сок чаще всего и применяется с медицинскими целями. Врачи рекомендуют пить персиковый сок при нарушениях сердечного ритма, малокровии, заболеваниях желудка (особенно при пониженной кислотности желудочного сока), а также при запорах. В этих случаях надо пить по ½ стакана сока за 15-20 минут до еды. Персик противопоказан при аллергической предрасположенности, сахарном диабете, ожирении (речь здесь идет, прежде всего, о персиковом соке).

Хурма. В плодах хурмы содержится примерно 2 % белка, 1,5 – крахмала, 25 % сахаров. Она содержит и органические кислоты (яблочная, лимонная), а также витамины (в основном витамин С), железо, калий, марганец, дубильные вещества. Все это хорошо действует на многие обменные процессы.

Народная медицина использует плоды хурмы в качестве противопоносного средства при различного рода диспепсических расстройствах. При поносах рекомендуется принимать порошок хурмы по 1-2 г 3 раза в день. Смесь порошка высушенных плодов хурмы с отрубями (в соотношении 1:1) используется в качестве присыпок при обморожениях и ранах.

Больным, страдающим малокровием, рекомендуется регулярно употреблять хурму как в свежем, так и в сушеном виде. Весьма полезны это плоды и людям, перенесши тяжелые заболевания. Народные знахари рекомендуют мякоть хурмы или кашицу из нее прикладывать к гнойникам и фурункулам, которые довольно быстро заживают.

В косметических целях используют мякоть плодов хурмы для приготовления лосьонов, масок, кремов. Для этого 1 чайную ложку сока хурмы смешивают со столовой ложкой меда, 1 желтком и столовой ложкой растительного масла. Для придания густоты добавляется в смесь немного крахмала. Такую маску накладывают на лицо на 15 минут, после чего смывают теплой водой. Маска рекомендована для стареющей, дряблой кожи. Эта маска оказывает тонизирующее и питающее действие на кожу.

Ягоды

Виноград. Виноград и его сок нередко нормализуют кровяное давление, рассасывают песок и мелкие почечные камешки, выводя их из организма. Это становится понятным, если учесть особые свойства этих ягод.

Плоды винограда содержат много сахаров – глюкозы и фруктозы, ряд органических кислот, гликозиды, витамины С, В1, В2, А, соли калия, кальция, железа, магния. Семена винограда содержат дубильные вещества и такие ценные в медицинском отношении аминокислоты, как лецитин, ванилин, а также жирное масло.

С глубокой древности виноград применяется для лечения болезней обмена веществ, печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы. Применяется виноград и в современной медицине. Особенно при заболеваниях сердца, бронхов, почек, печени, при подагре, при истощении нервной системы, при гипертонической болезни и как общеукрепляющее средство.

Назначая виноград или его сок с лечебной целью, следует при этом ограничивать потребление других фруктов и овощей, а также молоко, квас, минеральные воды и спиртные напитки, так как при их совместном употреблении усиливаются процессы брожения и может наступить расстройство функции кишечника. При лечении виноградным соком рекомендуется назначать неутомительные прогулки.

Количество назначаемого винограда индивидуально, но начинают всегда с небольших доз (200-300г), доходя постепенно до 2 и даже 3 кг в сутки. Рекомендуется есть виноград натощак за 1,5 – 2 часа до приема пищи. Курс длится 1-1,5 месяца.

Сок винограда обладает тонизирующим эффектом. Он полезен при истощении нервной системы (астении) и упадке сил. Он снижает уровень холестерина в крови, приводя его ближе к нормальным показателям. В этих случаях пить сок нужно за час до еды 3 раза в день (начинать следует с 1/2 стакана сока и к концу курса лечения, через 1-1,5 месяца, довести до 2 стаканов на прием.

Людям, страдающим спастическими или атоническими запорами, виноградный сок следует принимать по 1 стакану 3 раза в день натощак (за час до еды и вечером – за 2 часа до сна).

Малина. Малина используется как в официальной, так и в народной медицине. Еще в древности ее ценили и знали как целебную ягоду. Сушеные плоды употреблялись при лихорадочных заболеваниях, а цветы в виде настойки служили противоядием при укусах змей и скорпионов. Стакан малинового сока, о чем свидетельствуют древние лечебники, придает силы, снижает жар при болезни, повышает сопротивляемость организма к простудным заболеваниям, улучшает сон.

В практической медицине сушеная малина употребляется как потогонное средство при простудных заболеваниях и как легкое мочегонное средство. Из свежей малины готовят сироп, который добавляется в микстуры для улучшения вкуса лекарств.

В народной медицине в форме настоя и лекарственного чая (2 столовые ложки сухих ягод заваривают в стакане кипятка, настаивают 15-20 минут, процеживают, принимают 2-3 стакана в горячем виде в течение (1-2 часов).

В виду большого количества пуринов малину не следует употреблять больным подагрой и нефритом. Настой сухих ягод малины в виде чая применяется при простуде. Для приготовления настоя в этом случае берут 2 ст. ложки плодов, заливают стаканом кипятка, настаивают 5-6 минут и принимают по 2-3 стакана в течение 1-2 часов (противопоказано при подагре и нефрите). Отвар цветков малины, применяемый в виде примочек, помогает при воспалении глаз (конъюнктивите). Страдающим поносами поможет такой рецепт: 2 ст. ложки листьев малины залить 0,5 л кипятка и оставить на 2 часа. Настой принимать по 50-100 мл до еды 4 раза в день.

Смородина черная. С лекарственной целью используют ягоды и листья.

Ягоды смородины занимают второе место (после шиповника) по содержанию витамина С. Кроме того, в ягодах имеются витамины В1, РР, каротин. Богата она солями калия, фосфором, железом, лимонной, яблочной и другими органическими кислотами, пектинами, дубильными веществами, сахаром (до 16%).

Смородина используется, как в сыром, так и в виде варенья и пасты. Плоды широко используются человеком как источник витамина С как в питании здоровых людей, так и больных, когда при том или ином заболевании повышается потребность организма в витамине С.

Смородину используют как средство, тонизирующее сердечно-сосудистую систему, при инфекционных заболеваниях в особенности с явлениями геморрагического диатеза, протекающего со склонностью к кровотечению и кровоизлиянию.

Водный настой листьев черной смородины способствует выделению из организма избытка мочевой и щавелевой кислот, поэтому служит хорошим средством при ревматизме и подагре (1/2 литра 5%-ного настоя листьев ежедневно).

В народной медицине отвар из листьев черной смородины в виде горячего чая применяют при кожных заболеваниях, при болезнях мочевого пузыря, при почечно-каменной болезни, как мочегонное.

Крыжовник. Крыжовник с давних времен считался не только вкусным пищевым продуктом, но и лекарственным растением. И это подтвердили более поздние научные открытия. Оказалось, что эта ягода содержит в своем составе не только сахар (до 14%), но и такие ценные витамины, как С, В, Е, каротин, а также жизненно необходимые микроэлементы – железо, медь, фосфор и другие биологически активные компоненты, включая балластные вещества, пектины.

Ягоды крыжовника издавна считались прекрасным противосклеротическим средством, полезным средством при различного рода точечных кровоизлияниях, что важно для предупреждения инсультов, геморрагических поражений глаз, например, при точечных кровоизлияниях в органы зрения при сахарном диабете.

Помогает крыжовник и больным, страдающим болезнями почек, ожирением, болезнями обмена веществ, гипертонией. Он активизирует ослабленную перистальтику кишечника.

Клубника (земляника) садовая. Эта вкусная ягода обладает замечательными пищевыми и целебными свойствами. В своем составе плоды клубники содержат не только сахар (до 15%), но и витамины С, группы В, каротин, фолиевую кислоту. Немало в них таких ценных элементов, как фосфор, кальций, железо, кобальт, марганец. Имеются в ягодах кислоты: яблочная и салициловая. И, конечно, много полезной клетчатки, пектина.

Клубника полезна людям, страдающим атеросклерозом, гипертонической болезнью, различного рода кишечными недомоганиями. Она считается эффективным средством при поносах. Установлено, что клубника обладает и противомикробной активностью, особенно по отношению к возбудителям кишечных инфекций и гриппозным вирусам. Если дети не страдают диатезом, то клубнику можно есть в неограниченном количестве. Это, естественно, относится и к взрослым.

Шелковица (тутовое дерево). Шелковичные плоды содержат примерно 18% сахара, до 20 мг% витамина С, витамины группы В, фолиевую кислоту, витамин Е, каротин, пектин, клетчатку, органические кислоты (лимонную и яблочную) и минеральные вещества, особенно калий, фосфор, кремний, железо, магний, кальций. А в листьях растения содержится целый «букет» стероидных соединений, которые полезны для организма.

Шелковица (как ягоды, так и сок из них, а также листья) используют в качестве отхаркивающего средства при бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, хроническом бронхите.

Сок и поды шелковицы усиливают выделение мочи и пота. Они действуют и как кровоочистительное средство. Отвар коры корня шелковицы с незапамятных времен в Китае использовался для лечения гипертонической болезни. С этой целью 2 столовые ложки измельченной коры заливали 0,5л кипятка, кипятили в течение 40 минут на медленном огне, настаивали 1 час, процеживали. И пили в течение дня вместо воды.

Сок из ягод шелковицы можно приготовить следующим образом. Берут 1 л шелковичного сока, 0,25 л воды, 800 г сахара, сок 1-2 лимонов. В воде надо прокипятить сахар, добавить сок шелковичной ягоды и лимон. Все проварить и залить в бутылки.

(Visited 2 960 times, 176 visits today)


Использованные источники: http://bgbsmp.by/1148-2/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.