Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Антибиотики 5 поколения пневмония

Рубрика: ПневмонииАвтор:

«Ксенлета»: прорывной антибиотик против пневмонии

Коротко

  • Австрийская «Набрива терапьютикс» (Nabriva Therapeutics), за которой стоит «Новартис» (Novartis), добилась разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Ксенлета» (Xenleta, лефамулин) — новый антибиотик, предназначенный для лечения внебольничной бактериальной пневмонии (CABP) у взрослых.
  • Для снижения риска развития лекарственно устойчивых штаммов микроорганизмов и сохранения эффективности «Ксенлета» и других антибиотиков, препарат следует назначать, только если заболевание вызвано чувствительными к нему бактериями.
  • «Ксенлета», предложенный в двух взаимозаменяемых рецептурах, внутривенной и пероральной, стал первым одобренным за минувшие два десятка лет антибактериальным препаратом с новым механизмом действия против CABP. Благодаря пероральной формуляции лефамулин должен снискать явную популярность среди пациентов, не желающих госпитализироваться.

Подробности

Антибиотики подавляют репликацию бактерий посредством ингибирования синтеза клеточной стенки, разрушения ее целостности либо вмешательства в процессы функционирования ДНК, метаболизма фолата или белкового синтеза. Последний вовлекает рибосомальные субъединицы, которые связываются с мРНК в пептидилтрансферазном центре (PTC) — в трех его активных сайтах: A, P и E. После того как первая тРНК со своей аминокислотой попадает в PTC, другая тРНК осуществляет аналогичную миграцию. Рибосома в свою очередь занимается связыванием аминокислотной цепи.

Плевромутилины (pleuromutilins) — новый класс системных антибиотиков, открытый еще в 1950-х гг. Плевромутилины, нарушающие синтез бактериальных белков на рибосомах, связываются с 50S субъединицей последних в высококонсервативной области PTC (в V-домене 23s рРНК) посредством множественных взаимодействий. Так, трициклическое ядро плевромутилина позиционируется в центре PTC-кармана близ A-сайта, тогда как боковая цепь C-14 простирается по направлению к P-сайту. Это вызывает стерическое вмешательство в рибосомальные нуклеотиды, что приводит к их межвзаимодействию. Итогом становится закрытие рибосомального связывающего кармана вокруг ядра плевромутилина с сопутствующим усилением связи между ним и рибосомой, и тем самым предотвращается корректное позиционирование тРНК.

В настоящее время существуют три представителя плевромутилинов: топический ретапамулин (retapamulin) авторства «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) против импетиго и вторично инфицированных травматических повреждений кожи и два ветеринарных — тиамулин (tiamulin) и вальнемулин (valnemulin). Под пристальным вниманием находился азамулин (azamulin), но ввиду плохой растворимости (ограничивает биодоступность) и необратимого ингибирования цитохрома P450 его разработка прекращена. Таким образом, полусинтетический лефамулин (lefamulin) стал первым плевромутилиновым антибиотиком для системного применения человеком.


Антибиотики при бронхите

Нынешние стандарты первоочередного лечения внебольничной бактериальной пневмонии предполагают среди прочего назначение бета-лактамного и макролидного антибиотиков (например, цефтриаксон плюс азитромицин) или какого-либо фторхинолона (например, левофлоксацин или моксифлоксацин). Однако назвать оптимальными подобные схемы нельзя. Так, цефтриаксон доступен исключительно во внутривенной рецептуре, вызванная Streptococcus pneumoniae пневмония зачастую резистентна к макролидам, а применение фторхинолонов сопровождается серьезными проблемами с безопасностью, причем список побочных реакций продолжает расти. Кроме того, существует высокий риск развития клостридиальной диареи. Оценочно, треть пациентов с внебольничной бактериальной пневмонией не отвечают на первоочередное лечение, требуя терапии второй и даже третьей линии.

Риск развития устойчивости к лефамулину весьма невелик с учетом множества сайтов связывания на рибосомах. Лефамулин характеризуется отсутствием перекрестной резистентности с бета-лактамными, фторхинолоновыми, гликопептидными, макролидными и тетрациклиновыми антибиотиками.

In vitro и при клинических инфекциях лефамулин проявил активность против большинства изолятов следующих микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные изоляты [MSSA]), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae.

Похожие темы:
Затяжная пневмония лечение народными средствами
Длительность лечения антибиотиками внебольничной пневмонии
Собачий жир в лечении пневмонии

Для нижеследующих микроорганизмов была установлена чувствительность in vitro к лефамулину, но проверка эффективности последнего в соответствующих клинических испытаниях не проводилась. Во всяком случае, минимум 90% указанных бактерий проявляют восприимчивость к минимальной ингибирующей концентрации (MIC) препарата, меньшей или эквивалентной пограничному значению против изолятов схожих родов или групп микроорганизмов: Staphylococcus aureus (метициллин-резистентные изоляты [MRSA]), Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus salivarius, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis.

Положительный вердикт регулятора в отношении «Ксенлета» исходил из результатов двух опорных клинических испытаний LEAP 1 (NCT02559310) и LEAP 2 (NCT02813694) фазы III (рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, международных), сравнивших назначение лефамулина или моксифлоксацина в терапии взрослых пациентов (n=1289) с внебольничной бактериальной пневмонией и наличием минимум трех из четырех ее симптомов (кашель, отделение мокроты, боль в груди и/или одышка). LEAP 1 проверили применение внутривенного или перорального лефамулина сроком 5–7 дней против внутривенного или перорального моксифлоксацина (с дополнительным линезолидом в случае MRSA) длительностью 7 дней; обе группы имели возможность переключиться с внутривенной на пероральную рецептуру препаратов по прошествии трех дней лечения. LEAP 2 изучили назначение пероральных лефамулина или моксифлоксацина — в течение 5 и 7 дней соответственно.

LEAP 1 установили нехудшую эффективность лефамулина в сравнении с моксифлоксацином, заявленную ранним клиническим ответом (ECR), который оценивался спустя 72–120 часов после начала терапии и который был определен выживанием с улучшением хотя бы двух симптомов, отсутствием ухудшения какого-либо симптома и отсутствием необходимости назначения других антибактериальных лекарственных средств. К показателю ECR вышли 87,3% против 90,2% участников. LEAP 2 аналогично засвидетельствовали нехудшие исходы при 5-дневном назначении лефамулина относительно 7-дневного применения моксифлоксацина: ECR достигли 90,8% против 90,8% пациентов.


АЗИТРОМИЦИН: инструкция по применению антибиотика, аналоги

Пропорция вылечившихся пациентов, замеренная по прошествии 5–10 дней после последней дозы препаратов и оцененная выживаемостью с улучшением симптомов и признаков и отсутствием необходимости применения других антибактериальных препаратов, составила 80,8% в группе лефамулина против 83,6% в группе моксифлоксацина и 87,0% против 89,1% — соответственно для LEAP 1 и LEAP 2.

Как полагает «Набрива», существуют весомые предпосылки для расширения спектра показаний лефамулина: антибиотик может найти применение в терапии острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ABSSSI), передаваемых половым путем инфекций (STI), вентилятор-ассоциированной бактериальной пневмонии (VABP), внутрибольничной бактериальной пневмонии (HABP), остеомиелита, а также инфекций протезированных суставов.

Согласно прогнозам EvaluatePharma, спрос на «Ксенлета» доберется до 301 млн долларов к 2024 году, что не так много: назначение лефамулина, есть мнение, будут придерживать до второй линии терапии по причине ценовой доступности дженериковых копий расхожих антибиотиков.

«Набрива» также занимается разработкой BC-7013 — полусинтетического соединения класса плевромутилинов в топической рецептуре. Препарат-кандидат прошел клинические испытания фазы I в терапии неосложненных инфекций кожи и кожных структур (uSSSI).

В конце апреля 2019 года «Набрива» столкнулась с отказом FDA в регистрации внутривенного «Контепо» (Contepo, фосфомицин) для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей (cUTI), включая острый пиелонефрит. Регулятор высказал претензии к фабричной площадке одного из контрактных производителей, с которым работает «Набрива». Фосфомицин (fosfomycin) — антибиотик широкого спектра действия, проявляющий бактерицидную и ингибирующую синтез клеточной стенки активность против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Несмотря на международную доступность фосфомицина, в США его инъекционная рецептура не зарегистрирована. В четвертом квартале «Набрива» намеревается заново отправить в FDA заявку на одобрение «Контепо».


АНТИБИОТИКИ / когда начинать / как выбрать / сколько принимать / при ангине / бронхите / гайморите

Использованные источники: https://mosmedpreparaty.ru/news/18137

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

По данным Минздрава, болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Большую их часть составляют острые инфекционные заболевания. Наиболее часто ими болеют дети раннего возраста, и основная часть смертности от острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс детей [5]. ОРВИ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей (от англ. upper or low respiratory tract infections) [8, 9]. Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции, т. к. этим определяется спектр патогенных возбудителей. Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы), пневмоцистами, редко – грибковой. Следует иметь в виду, что практически все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии приходится руководствоваться клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Для ОРВИ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жёсткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, с началом посещения детского коллектива. Среди вирусных возбудителей ОРВИ наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей респираторных инфекций в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [10].
Выздоровление от ОРВИ всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРВИ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает всё большую популярность. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРВИ необходимо включать указание топики инфекционного процесса, этиологии (если возможно), ведущих клинических синдромов, характера и тяжести течения.
С учётом всего этого строится и терапия заболевания. Принципы и характер неотложных мероприятий при ОРВИ определяются ведущими синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности [7].
Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложнённых бактериальной инфекцией (наличие бактериальных очагов, соответствующих гематологических сдвигов, клинически определяемых: гнойной ангины, синусита, отита, пневмонии или бронхита, обусловленных бактериальной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно. Лечение ОРВИ желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжёлыми и осложнёнными формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях. Госпитализировать следует детей с пневмонией, развившейся сразу после выписки из стационара, так как в этом случае их микробная флора часто бывает устойчива к антибиотикам, применяющимся в домашних условиях, а также больных, у которых лечение на дому в течение 2-3 дней не даёт эффекта.
Для типичных инфекций нижних дыхательных путей характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем, характерными физикальными изменениями. Для инфекций, вызванных атипичными возбудителями, характерно подострое малосимптомное начало с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствие интоксикации, конъюнктивит (приблизительно в половине случаев), сухой навязчивый коклюшеподобный кашель, обильные крепитирующие хрипы в лёгких. Возбудителями атипичных внебольничных пневмоний чаще всего являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) в последнее десятилетие возросла до 25-40 %, особенно у детей младенческого и подросткового возраста [7, 10].
Бактериальные осложнения обычно развиваются на 3-5-й день от начала острого респираторно-вирусного заболевания на фоне ещё не угасших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У ребёнка повышается температура тела до 38-39 °С, изменяется поведение: он возбужден или апатичен, нарушается сон, отказывается от еды, питья, у детей раннего возраста нередко отмечается срыгивание, а иногда и рвота. Нарушение дыхания проявляется в раздувании крыльев носа, втяжении надключичных ямок и межрёберных промежутков, одышке. У детей первых месяцев жизни может появляться пена у рта, цианоз носогубного треугольника. В большинстве случаев отмечается влажный кашель, но он может быть и сухим, навязчивым, болезненным. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в грудной клетке, слабость, усталость, сильное потоотделение по ночам. Все эти симптомы должны настораживать в отношении возможности развития воспалительного процесса в лёгких.
Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихорадке выше 38 °С в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в мин – у детей до года, более 40 в мин – у детей старше года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома).
При тщательном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над лёгкими или тимпанит, выслушиваются мелкопузырчатые, иногда крепитирующие хрипы на стороне поражения. Эти симптомы с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у ребёнка пневмонии. Выраженное укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость, ослабление или отсутствие дыхания над поражёнными участками лёгкого позволяют заподозрить полисегментарную пневмонию с плевральными осложнениями.
Пневмония обычно сопровождается выраженными реакциями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ). Следует помнить, что диагноз пневмонии клинико-рентгенологический и потому требует рентгенологического подтверждения.
Не осложнённые бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют антибактериальной терапии!
Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств, что в какой-то мере может снизить потребность в назначении системных антибиотиков (это касается часто болеющих, ослабленных в силу тех или иных причин, иммунокомпрометированных больных и т. п.). При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учётом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора в амбулаторной практике при лечении острых инфекций нижних дыхательных путей используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: аминопенициллины, в т. ч. «защищённые», цефалоспорины II-III поколения и макролиды.
Все препараты из группы бета-лактамов действуют бактерицидно. Механизм действия этих антибиотиков заключается в их способности проникать через клеточную оболочку бактерий и связываться с так называемыми «пенициллинсвязывающими белками». В результате нарушается синтез пептидогликана в микробной стенке, что приводит к нарушению строения клеточной стенки.
Наиболее распространённый препарат группы бета-лактамов – амоксициллин, является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком. Его отличает высокая биодоступность и эффективность. Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается отчётливое увеличение инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими ферменты b-лактамазы, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Данный механизм защиты является основным для таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroides fragilis. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда бактерий (стафилококк, клебсиелла и др.) [12]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. И хотя в России доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы в настоящее время ещё не столь велика (до 15 %) как в Западной Европе, поэтому высокую активность сохраняет и амоксициллин, но из года в год их число нарастает. Поэтому «защищённые» пенициллины в перспективе будут всё чаще и чаще использоваться в качестве препаратов первого ряда. Если назначение в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2 дней не даёт отчётливого клинического эффекта, или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищённого амоксициллина.
Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, поскольку клавулановая кислота необратимо связывается с β-лактамазами. Причём оказалось, что сочетание с клавулановой кислотой одновременно повышает внутриклеточную киллинговую способность нейтрофилов, а сама клавулановая кислота потенцирует активность амоксициллина не только за счёт подавления эффекта бета-лактамаз, но и за счёт усиления активности против бактерий, не продуцирующих этот фермент (S. pneumoniae).
Большое удобство для педиатров представляют лекарственные формы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата в виде растворимых таблеток, изготовленных по технологии Солютаб (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб), обеспечивающих контролируемое высвобождение активных компонентов. Препараты этой линейки имеют высокую биодоступность, оптимальный профиль безопасности, минимальный риск клинических неудач, сокращают затраты на лечение и существенно улучшают комплаенс. Проведённые в России многоцентровые исследования подтвердили, что применение при инфекциях дыхательных путей у детей Флемоклава Солютаб внутрь в дозе 30-60 мг/кг сут в 3 приёма в растворённом виде обеспечивает минимальную частоту нежелательных реакций (3,2 %) при максимальной эффективности терапии (96,8 %) [2].
Цефалоспорины – наиболее многочисленное и разнообразное по химической структуре семейство β-лактамных антибиотиков, получившее широкое распространение в клинической практике благодаря высокой эффективности и низкой токсичности. Они разделяются на 4 поколения, которые отражают не только хронологию их появления, но и различия в антибактериальных свойствах. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные.
Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности и в настоящее время при респираторных инфекциях используются редко.
Цефалоспорины II поколения отличаются от цефалоспоринов I поколения повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий – H. influenzae, M. catarrhalis и бактерий кишечной группы (E. сoli, Klebsiella, индолположительных Proteus). Цефаклор и цефуроксим аксетил являются распространёнными в мире цефалоспоринами для приёма внутрь и в настоящее время весьма популярны для лечения инфекций дыхательных путей.
Цефалоспорины III поколения по сравнению с цефалоспоринами I и II поколения хуже действуют на стафилококки, однако имеют более высокую активность в отношении различных грамотрицательных микроорганизмов, включая многие полирезистентные нозокомиальные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против Pseudomonas aeruginosa. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) уступают парентеральным по антипневмококковой активности и не используются для эмпирической терапии респираторных инфекций. Для лечения тяжёлых форм внебольничной пневмонии используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Антибиотики цефалоспоринового ряда для парентерального введения назначают в дозе 50-80-100 мг/кг/сут, разделённой на 2-3 введения. Цефалоспорины III поколения отличаются от цефалоспоринов I и II поколения не только по спектру своего действия, но и по фармакокинетическим показателям. Так, цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (5-7 часов), поэтому вводится 1 раз в сутки, что, несомненно, повышает его значимость в педиатрической практике. Кроме того, при парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в лёгочную ткань и плевральную жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных респираторных патогенов сохраняются в течение 23-53 часов.
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в большинстве случаев может быть успешна при использовании бета-лактамных антибиотиков. Неэффективность стартовой терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности микрофлоры, так и об атипичной этиологии пневмонии. В этом случае показано назначение макролидов. Макролиды также используются в качестве альтернативных при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Высокая эффективность использования макролидных антибиотиков в терапии внебольничных пневмоний связана со спектром их антимикробной активности, включающим большинство респираторных патогенов, в т. ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), а также со способностью создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови [1]. Кроме того, макролиды не разрушаются бета-лактамазами, которые вырабатывают некоторые причинно-значимые микроорганизмы (моракселла, стафилококк). Практически ценным является то, что макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций [10, 11]. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии, диспергируемые таблетки и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки и более коротким курсом.
Спектр антимикробной активности макролидов включает грамположительные кокки (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., включая пенициллинорезистентные штаммы), и палочки (Сorynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes), грамотрицательные кокки (Мoraxella catarrhalis) и палочки (Вordetella pertussis, Legionella spp.). К макролидам высокочувствительны хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и спирохеты. Метициллинорезистентные штаммы S. aureus являются устойчивыми ко всем макролидам.
Несомненным достоинством макролидов является их способность создавать высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Тканевые концентрации джозамицина, кларитромицина, азитромицина в 10-100 раз выше плазменных, что обусловливает наибольшую эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, лёгких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Концентрации антибиотиков, создаваемые в лёгочной паренхиме, бронхах, бронхиальном секрете во много раз превышают минимальные подавляющие концентрации для чувствительных микроорганизмов. Высокая тропность макролидов к лёгочной ткани обусловливает эффективность их применения в терапии бронхолёгочных заболеваний.
Макролиды имееют существенное значение при лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенными микроорганизмами – легионеллами, микоплазмами, хламидиями. Кларитромицин, джозамицин, азитромицин способны проникать в фагоцитирующие клетки и транспортироваться в очаг воспаления. Концентрации этих антибиотиков в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного их высвобождения из клеток. Установлено, что эти препараты одновремено обладают иммуностимулирующими свойствами [6]. Для всех макролидов характерно наличие постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении подавления роста бактерий после прекращения приёма антибиотика, что имеет важное клиническое значение.
Нельзя не отметить, что джозамицин обладает особенно высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т. ч. ряда штаммов, устойчивых к эритро-, кларитро-, рокситро- и азитромицину) и внутриклеточных возбудителей, характеризуется стабильной биодоступностью при пероральном приёме, которая не зависит от приёма пищи. Кроме того, в сравнении с 14-членными макролидами (эритромицином, кларитромицином и др.), джозамицин отличает низкая частота лекарственных взаимодействий, а также лучший профиль безопасности. В настоящее время джозамицин выпускается в т. ч. в форме диспергируемых таблеток (Солютаб), имеющих указанные выше преимущества (Вильпрафен Солютаб), содержащих 1 000 мг активного вещества, что обеспечивает удобство приёма детьми и возможность применения препарата 2 раза в сутки [3].
Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам отмечается редко. Эти препараты не обладают перекрёстными аллергическими реакциями с бета-лактамами, что позволяет использовать их у пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.
Антимикробный спектр макролидов обусловливает их широкое применение при инфекциях нижних дыхательных путей. Они эффективны у 80-90 % больных с бронхитами и внебольничными пневмониями. Макролиды являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей у больных с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков.
При тяжёлом течении пневмонии и бронхита в лечении используют парентеральные антибиотики. Хорошо зарекомендовал себя метод «последовательной» (sequential therapy) или «ступенчатой» (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика, а при достижении клинического эффекта (обычно через 3 дня), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный приём антибиотика.
Резервные антибиотики применяют только в случаях выраженной полирезистентности флоры, как правило, в стационарах. В этих случаях желателен мониторинг возбудителей и их антибиотикочувствительности.
Фторхинолоны применяют только у детей старше 12 лет и по витальным показаниям. Хотя в последние годы и появились доказательства безопасности их применения у детей в более раннем возрасте, до настоящего времени эти препараты для широкого применения в педиатрической практике не разрешены.
Ко-тримоксазол эффективен только при пневмоцистной инфекции. Широкое его применение, и тем более в «профилактических» целях, необоснованно.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7 дней (от 5 до 10 дней). Хотя при необходимости (при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями) терапия соответствующим антибиотиком может быть пролонгирована до 14 дней. Следует подчеркнуть, что основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.
Наиболее распространённые врачебные ошибки при пневмониях у детей (в настоящее время) [4]:

1. Гипердиагностика пневмоний педиатрами, в связи с трудностями дифференциального диагноза пневмоний с ОРВИ в детском возрасте (до 20-25 %, особенно в амбулаторной практике) и, как следствие необоснованное назначение антибиотиков.
2. Нерациональный выбор врачом лекарственного препарата, его дозы и длительности применения (в 25 % случаев).
3. Одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учёта их взаимодействия (у 9,5 % пациентов).

Безусловно, лечение пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей не ограничивается антибактериальными средствами, является всегда комплексным и строится индивидуально, с учётом преобладающих в клинической картине синдромов.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение при пневмонии вызванной клебсиеллой
Пневмония воспаление легких у новорожденных

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996; 176.
2. Егорова О.А., Жаркова Л.П., Карпова Е.П. и др. Эффективность и безопасность новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при респираторных инфекциях у детей // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 29-32.
3. Козлов Р.С. Современные ингибиторозащищённые пенициллины в практике педиатра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М.: 2009; Выпуск 9: 78-82.
4. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 9-11.
5. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4-8.
6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Consilium medicum. Прил. Педиатрия: 2006; 2: 23-26.
7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Принципы терапии острых респираторных заболеваний (ОРВИ, бронхитов и пневмоний). /В кн.: «Ребёнок и лекарство» / Под ред. А.Д. Царегородцева. М: Оверлей, 2008; II. Фармакотерапия в педиатрии: 479-499.
8. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». М.: 2002; 73.
9. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. М.: 2000; 53-110.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007; 464.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002; 436.
12. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
13. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6510/

ТИЕНАМ — препарат выбора для лечения тяжелой внутрибольничной пневмонии

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких с преимущественным очаговым поражением их паренхимы.


5 САМЫХ СИЛЬНЫХ АНТИБИОТИКОВ.

Возбудителями пневмонии являются разнообразные микроорганизмы, чаще всего — пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидии, энтеробактерии и др. При этом микроорганизмы проявляют различную антибиотикорезистентность. Так, у двух больных пневмония может быть вызвана одним и тем же возбудителем, но с различной степенью устойчивости к антибиотикам. Это обусловливает необходимость назначать разные антибактериальные препараты.

Для оценки наиболее вероятных возбудителей пневмонии у конкретного больного и соответственно для обоснованного выбора антибиотика используют классификацию пневмонии. В соответствии с современной классификацией выделяют внебольничную пневмонию (развивается вне лечебного учреждения), внутрибольничную пневмонию (развивается у больных во время их пребывания в лечебном учреждении), аспирационную пневмонию (обусловлена аспирацией желудочного содержимого), пневмонию у пациентов с выраженной иммуносупрессией (например, у ВИЧ-инфицированных). При этом наиболее распространенные внебольничные и внутрибольничные пневмонии с позиции микробиологического обоснования выбора антибиотика также не являются однородными группами заболеваний. Так, критериями выделения дополнительных подгрупп больных с внебольничной пневмонией являются: наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, степень тяжести пневмонии. У лиц с внебольничной пневмонией в возрасте до 60 лет воспаление обычно вызывают условно-патогенные микроорганизмы, часто обитающие во внешней среде и не обладающие значительной резистентностью к антибиотикам. Это является причиной назначения в таких случаях препаратов группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин). У лиц с сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 60 лет обоснованным является применение «защищенных» аминопенициллинов (препаратов, которые, кроме аминопенициллина, содержат клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам) в сочетании или без сочетания с макролидными антибиотиками (например, азитромицином, рокситромицином, спирамицином и другими), что обусловлено возбудителем пневмонии. У пациентов с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, в том числе в отделение реанимации, следует использовать цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидными антибиотиками.

Более сложным является выбор препаратов в случае неэффективности приведенных выше антибиотиков первого ряда, особенно у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии. В этом случае одновременно с определением возбудителя болезни назначают антибактериальные средства широкого спектра действия. Пациентам с внебольничной пневмонией назначают фторхинолоны последнего поколения (спарфлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин и др.) и ТИЕНАМ — комбинированный антибактериальный препарат, в состав которого входит b-лактамный антибиотик группы карбапенемов — имипенем и специфический ингибитор метаболизма имипенема — циластатин натрия.

Возбудителей внутрибольничной пневмонии гораздо больше, чем внебольничной. Антибиотиками выбора при лечении пациентов с внутрибольничной пневмонией являются цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), «защищенные» аминопенициллины, а в зависимости от клинической ситуации — некоторые другие антибактериальные средства (например, после операций на органах брюшной полости — клиндамицин или метронидазол, проявляющие активность в отношении анаэробной микрофлоры; ванкомицин — при подозрении на инфицирование высокорезистентным стафилококком у больных, находящихся в коме, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.).

У больных с тяжелой внутрибольничной пневмонией, протекающей с дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью, в том числе требующей госпитализации в отделение реанимации, развитие пневмонии обычно вызвано высокорезистентными к антибиотикам внутрибольничными штаммами микроорганизмов. В таких случаях необходимо применение антибиотиков, обладающих широким спектром действия. При этом препаратом выбора являются ТИЕНАМ, предпочтительно в сочетании с аминогликозидами последнего поколения (нетилмицин, амикацин) или фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае применения некоторых цефалоспоринов III поколения (цефтазидим или цефоперазон) их предпочтительнее использовать в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. При подозрении на инфицирование полирезистентным стафилококком дополнительно назначают ванкомицин.


Бронхит Лечение бронхита в домашних условиях

Статистические данные по США [1] наглядно демонстрируют значение правильного выбора антибиотика для лечения внутрибольничной пневмонии (в Украине такого самостоятельного заболевания по статистической отчетности нет).

Смертность от внутрибольничной пневмонии составляет 30–33%, а продолжительность пребывания в стационаре увеличивается на 4–9 койко-дней, а при высокой стоимости стационарного лечения в США дополнительные расходы составляют 1,2 миллиарда долларов в год. Неправильный выбор начальной антибиотикотерапии внутрибольничной пневмонии повышает вероятность смертельного исхода более чем на 20% [2]. Именно этим обоснована современная тактика антибиотикотерапии в случаях тяжелого течения заболевания: назначение препаратов широкого спектра действия, а после определения возбудителя — назначение антибиотика, проявляющего активность в отношении конкретного возбудителя инфекции.

ТИЕНАМ оказывает действие на большинство грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Учитывая соотношение эффективность/стоимость, медленно развивающуюся к препарату резистентность микроорганизмов, ТИЕНАМ можно рассматривать как «золотой стандарт» среди антибиотиков. Этим обоснован выбор ТИЕНАМА для лечения тяжелой внутрибольничной и длительно неразрешающейся внебольничной пневмонии.

Похожие темы:
Лечение вирусной пневмонии при гриппе
Если переболел вирусной пневмонией
Пневмония от ушиба грудной клетки

В антибиотикотерапии пневмонии в настоящее время чаще всего используют эмпирический подход. Он базируется на знании наиболее типичных возбудителей заболевания у различных групп больных. При тяжелом течении вне- и внутрибольничной пневмонии необходимо использовать антибактериальные препараты с широким спектром действия, в частности ТИЕНАМ.

Беляев А.В., профессор кафедры
детской анестезиологии и интенсивной терапии
Киевской медицинской академии последипломного образования

ЛИТЕРАТУРА


Антибиотики 5 поколения. Завод в Саранске.

1. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for disease control and prevention // MMWR Morb Mortal WKly Rep. — 1997. — Vol. 46, № 3. — Р. 1–79.

2. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect.Med. — 2000. — Vol. 17. — P. 278–283.

ТИЕНАМ — антибиотикотерапия, нацеленная в будущее

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/12086

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.