Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Эффективными при микоплазменной пневмонии являются

Рубрика: ПневмонииАвтор:

В статье представлены основные возбудители, критерии диагностики внебольничной пневмонии у детей,  выбор антибиотиков, их дозы  и кратность введения.

Criteria for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children

The paper presents the main pathogens, diagnostic criteria for outside the hospital pneumonia in children, the choice of antibiotics, their dosage and frequency of administration.

Согласно современным представлениям, пневмонии делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные),  кроме того выделяют пневмонии,  развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных на ИВЛ. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП), в связи с высокой распространенностью в детской популяции.  Воспалительный процесс в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики – рентгенологический метод, частота  пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификации диагноза основана только на физикальных данных. В Российской Федерации среднестатистические показатели заболеваемости  составляют 10-20 случаев на 1000 детей, в странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34-40 случаев на 1000 детского населения [1].


На Ямале зарегистрированы случаи затяжной микоплазменной пневмонии

За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития, в том числе и в России, показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10-12%. Однако в странах третьего мира  летальность от пневмонии остается высокой, в связи с чем специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти  детей до 5 лет   и провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». В данном докладе был сформулирован основной постулат —  эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

Наиболее распространенными возбудителями при ВП являются Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Уместно уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Так, по данным зарубежных и отечественных авторов,  врожденные пневмонии, развивающиеся в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще вызываются возбудителями — Toxoplasmagondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpessimplexvirus, а так же Treponemapallium и Listeriamonocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса. При врожденной пневмонии, развивающейся вследствие интранатального инфицирования, основную роль играет бактериальная микрофлора. Часто это микроорганизмы, колонизирующие родовые пути матери. Самой частой причиной (»50%) является стрептококк группы В. Грамотрицательные палочки, такие как   E.сoli, Klebsiellaspp., C. trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma встречаются реже [3, 4].

У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации [5]. Наибольшая значимость респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта  отмечается у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год. Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста, являются рино-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 и 1-го типов [5, 3, 6, 7].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Продолжительность лечения пневмонии цефтриаксоном
Увеличение внутригрудных лимфоузлов при пневмонии

Специалисты Европейского респираторного общества (2002 г.) утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр бактериальных возбудителей пневмонии [3]. В отличие от взрослых пациентов, у детей первого года жизни этиологическая значимость                    S. pneumoniae незначительна в силу наличия у них пассивного иммунитета [6]. Это же касается и H.influenzae. Однако, актуальность таких возбудителей, как S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniaeиE. сoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии, остается высокой. Только после 6 месяцев жизни частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора  пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь  к концу второго года (35-45% — для S. pneumoniae и 10% — для H. influenzae) [6].

S. pneumoniae — грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта − около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время пневмококк  часто является  причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [8, 9].

Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [10].


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и  носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и   больных с тяжелой пневмонией. По-видимому, пневмококки серотипа 3 проявляют свою вирулентность только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20 – 38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [19].

В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте   отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ОП или здоровое носительство в носоглотке.

H. influenzae типа b (Hib) ― другой важный возбудитель ВП у детей до 5 лет. Кроме того, Hib вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [12, 13]. Существует 6 серотипов (af) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы острой пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов ― капсулярный полисахарид ― полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности ― липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [14]. В последние годы появились доказательства появления и быстрого распространения антибиотикорезистентных  штаммов  H. influenzae. Отмечается устойчивость к β-лактамным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколам и макролидам [14, 15, 16].

У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с Spneumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae.  Микоплазма занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями, являясь уникальным мембрано-ассоциированным микроорганизмом, способным к саморепликации и длительной персистенции. Данный возбудитель представляет собой мелкие полиморфные, прокариотические микроорганизмы.  M. pneumoniae вместо клеточной стенки имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным (без исключения) b-лактамам. Кроме того, в клеточной стенке имеется терминальная структура, играющая важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и другие) [17].    M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae [18].

Chlamydia – следующий по распространенности «атипичный» возбудитель ВП. Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis – отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlаmydophila psittaci – поражение легких при пситтакозе (орнитозе) и Chlamydophila pneumoniae – возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и у детей [19].


Пневмонии у телят. Постановка диагноза. Паткартина Микоплазмы

По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, фторхинолонам. Все хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота, а также видо-  и типоспецифические антигены.

Итак, основными возбудителями ВП являются пневмококк, несколько реже гемофильная палочка, у детей с 5 лет возрастает роль микоплазмы и хламидии. Необходимо отметить, что в случае тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии микробиологический пейзаж возбудителей несколько меняется — пневмококк остается лидирующим возбудителем, а роль гемофильной палочки хотя и возрастает, но остается вторичной. Что касается  микоплазмы и хламидии, то по мере утяжеления болезни эти микроорганизмы отступают назад, предоставляя место основному возбудителю — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства EnterobacteriaceaeE. coli и Kl. pneumoniae [20].

Проведение достоверной  этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать, что бактериологическое исследование развито слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование проводится редко.   В 20-60% случаев этиологию ВП не удается установить [1]. Для бактериологического контроля обычно используется секрет из верхних дыхательных путей или трахеальный аспират (мокрота), допуская при этом, что обнаруживаемые микроорганизмы в верхних дыхательных путях не всегда идентичны микрофлоре нижних дыхательных путей [1].  Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля ВП микоплазменной и хламидийной  этиологии, при этом установление  природы данных пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей [7, 8, 12]. Для диагностики их используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике.

Похожие темы:
Пневмония боль в горле лечение
Доклад пневмония у детей
Классификация пневмонии критерии диагностики

Алгоритм диагностического поиска при ВП складывается из общепринятой клинической симптоматики с использованием современных методов лабораторно-инструментальной диагностики [6, 22]. Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерно:

  • Фебрильная температура с продолжительностью > 3 дней;
  • Цианоз и наличие следующих признаков респираторного дистресса: – одышка >60 в 1 мин у детей до 2 мес, >50 в возрасте 2-12 мес,  >40 у детей от года до 5 лет, и >30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции. Тахипноэ является одним из  лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. Подсчет числа дыхательных движений ребенка желательно проводить при спокойном дыхании в течение 60 секунд;
  • Кашель. Хотя надо помнить, что у 15–25% больных детей кашель может отсутствовать;
  • При физикальном обследовании больного обращают внимание на появление следующих признаков:  укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное  дыхание,  звучные мелкопузырчатые или  крепитирующие хрипы. Вышеописанные симптомы наблюдаются только в 50-70% случаях. У  детей  раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [6].

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить следующие критерии,  свидетельствующие о тяжести заболевания:

  • размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В руководствах прежних лет по пневмонии очаговые, долевые, сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а  интерстициальные – с вирусной. Наблюдения последних лет показали бесперспективность использования рентгенологического метода для ориентировочной этиологической диагностики  болезни [1].


Грибковые инфекции - Школа доктора Комаровского

При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии. Целесообразно проводить контрольное рентгенологическое обследование не ранее 4-5 недель от начала заболевания. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [6].

В общепринятый стандарт диагностики ВП включен подсчет  количества лейкоцитов и их формулы. Лейкоцитоз >10–12·109/л и сдвиг лейкоформулы влево (>10% палочкоядерных нейтрофилов) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Предикторами неблагоприятного течения воспалительного процесса в легочной паренхиме является  лейкопения <3·109/л или лейкоцитоз >25·109/л [6].

Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови. Диагноз пневмония является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

  • фебрильная температура;
  • кашель;
  • аускультативные признаки пневмонии;
  • лейкоцитоз >10–12·109/л и/или палочкоядерный сдвиг лейкоформулы >10%.

Схема диагностического поиска при пневмонии представлена в рисунке 1.

В случаях тяжелой пневмонии  в стандарт диагностических методов обследования целесообразно включать:


Всегда ли воспаление лёгких нужно лечить в стационаре? - Доктор Комаровский
  • Определение активности печеночных ферментов;
  • Уровень креатинина и мочевины;
  • Показатель С- реактивного белка;
  • Концентрация  прокальцитонина, которая коррелирует со степенью тяжести бактериемии и используется в качестве прогноза течения болезни;
  • Кислотно-щелочное состояние и электролиты крови;
  • Электрокардиография;
  • Верификация причинозначимого возбудителя путем посева крови  (положительные результаты посева не превышают 10-40%), микробиологическое исследование мокроты или секрета из верхних дыхательных путей. Для уточнения в этиологии заболевания «атипичных» возбудителей используются молекулярные (ПЦР) и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках более чем в четыре раза, взятых в острый период и в период реконвалесценции (через 2-4 недели от начало острого периода), может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Данный метод обследования оправдан для детей старше 5 лет и используется чаще всего для ретроспективного анализа.

Вероятная пневмония

Рисунок 1. Алгоритм диагностики пневмонии

Похожие темы:
Дифференциальный диагноз пневмонии новорожденных
Доклад пневмония у детей
Период лечения пневмонии у ребенка

Лечение нетяжелой ВП проводится в амбулаторных условиях, показаниями для госпитализации детей являются:

  • Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;
  • Дети до 3 лет при лобарном характере поражения легких;
  • Возраст ребенка до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого;
  • Дети с отягощенным премробидным фоном: тяжелая энцефалопатия любого генеза, врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, заболевания почек, сахарный диабет, новообразования, иммунодефицитные состояния;
  • Дети из социально неблагополучных семей, с плохими социально-бытовыми условиями;
  • Дети с осложненными формами  пневмонии;
  • При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов после эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Препаратом выбора для лечения нетяжелых ВП (табл. 1) остается амоксициллин, если ребенок в течение последних 3 месяцев получал антибактериальную терапию — амоксициллин + клавуланат. Многоцентровое исследование по изучению резистентных форм пневмококка, гемофильной палочки и β — гемолитического стрептококка гр. А  —  ПеГАС – I, II, III показало, что наиболее вероятные возбудители ВП —  S. pneumoniae иH. Influenza  сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам. За 10 лет (1999-2009 гг.) уровень нечувствительности пневмококка к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, амоксициллину/сульбактаму существенно не изменился и остался стабильно низким (до 0,4%). Резистентость H. influenzae  к аминопенициллинам за время наблюдения также не превышала  допустимого порога и составила около 4%.

Препаратами альтернативной группы являются  цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или макролиды.  В настоящее время 14-, 15- и 16-членные макролиды сохраняют высокую активность в отношении S.pneumoniae.  К примеру, в исследовании ПеГАС уровень резистентных форм пневмококка к азитромицину, кларитромицину не превышал 8,2%, джозамицину — 4,0 % [11, 23, 24].  Несмотря на привлекательность макролидов, связанную с их высокой активностью в отношении пневмококка, микоплазменной и хламидийной флоре, низкой токсичностью, способностью создавать высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови, данная группа должна оставаться в альтернативной группе. Частое и необоснованное назначение макролидных антибиотиков приводит к росту резистентных форм  S. pneumoniae, к примеру, в США, Японии резистентные формы пневмококков доходят до 40% [1].


Микоплазменная респираторная инфекция

Таблица 1.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии у детей

Тяжесть пневмонии

Препараты выбора

Альтернативные препараты


Воспаление лёгких - Школа доктора Комаровского
Нетяжелая пневмонияАмоксициллин
Амоксициллин + клавуланат
Цефалоспорины II поколения,
Макролиды
Тяжелая пневмонияАмоксициллин + клавуланат или Цефалоспорины II, IIIЦефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом,
КарбапенемыГликопептиды

 

Препаратами выбора для больных с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, являются амоксициллин + клавуланат (в\в) или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Цефтриаксон и цефотаксим (цефалоспорины III поколения) сохраняют высокую чувствительность по отношению к пневмококку и гемофильной палочки — резистентные формы не превышают 2% [24]. Что касается цефиксима, то здесь наблюдается высокая активность против пневмококка — резистентные формы не превышают 6,8%, однако данный антибиотик уступает по активности и амоксициллину, и цефтриаксону. Рекомендованные дозы, режимы введения представлены в таблице 2.

Критерием прекращения курса антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП является клиническое выздоровление, даже при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме. В целом продолжительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Не следует отменять антибиотик на ранних сроках  (на 3-5-й день), так как при этом не достигается эрадикация возбудителей, потенцируется развитие антибиотикорезистентных штаммов. Следует подчеркнуть, что при лечении ВП хламидийной и микоплазменной этиологии оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Считается нерациональным использование при терапии ВП тетрациклина и ко-тримокосазола в силу роста устойчивости пневмококка к данным препаратам, также использовать аминогликозиды в виду отсутствия природной активности   в отношении S.pneumoniae [1].

Итак, адекватная терапия ВП в основном, а может быть и в целом,  зависит от рационального подбора антибактериальной терапии. В отечественных стандартах  лечения ВП включены и муколитические препараты, однако данную терапию рекомендуют использовать у менее 20% больных. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии пневмонии.


Респираторный микоплазмоз: заражение, симптомы, диагностика, последствия и лечение

Спектр лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения пневмонии, достаточно ограниченный.  Наряду с антибактериальной и муколитической терапией допускается использование противовирусных, нестероидных противовоспалительных средств (как жаропонижающий препарат), препаратов,  влияющих на сердечно-сосудистую систему и улучшающих реологические свойства крови [22]. 

Похожие темы:
Лечение внебольничной пневмонии клинические рекомендации
Внебольничная сегментарная пневмония лечение
Лечение клебсиеллы пневмонии в моче

Таблица 2.

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения


Причины воспаления лёгких и заразна ли пневмония? - Доктор Комаровский

Антибактериальный препарат

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Дезинтоксикационное лечение при пневмонии
Фотографии легких при пневмонии

Доза

Путь введения


Микоплазменная пневмония. Mycoplasmal pneumonia.

Кратность

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
Литература по педиатрии пневмонии

введения

Пенициллины

Амоксициллин25–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 8 чВнутрь3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат20–40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 чВнутрь2- 3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 чв/в2- 3 раза в сутки

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим натрия50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75–1,5 г каждые 8 чв/м, в/в3  раза в сутки
Цефуроксима аксетил20–30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2  раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 -12 чв/м, в/в2 -3 раза в сутки
Цефтриаксон50–80 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г 1 раз в суткив/м, в/в1 раза в сутки
Цефтазидим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 чв/м, в/в2- 3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим100–150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 8- 12 ч в/в2 — 3 раза в сутки

Карбапенемы

Меропенем30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 чв/в3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 чв/в3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид10 мг/кг

в/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин15–30 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки
Нетилмицин5 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки

Макролиды

Спирамицин15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Рокситромицин5–8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Азитромицин10 мг/кгВнутрь1 раза в сутки
Джозамицин 30-50 мг/кг/сутВнутрь3 раза в сутки

 

 

И.И. Закиров, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия    

Закиров Ильнур Ильгизович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

 

Теги:А.И. Сафина, Внебольничная пневмония, Выбор антибактериальной терапии, И.И. Закиров, Критерии диагностики, Практическая медицина 07 (12) Педиатрия
Использованные источники: http://mfvt.ru/kriterii-diagnostiki-i-lecheniya-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej/

Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением людей пожилого возраста старше 75 лет (McIntosh K., 2002).

Актуальность проблемы острого неспецифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, но и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. По данным отчета ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей».

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America/IDSA) определяет внебольничную пневмонию как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение ≥14 сут».

Внутрибольничную пневмонию диагностируют, если в течение первых 2 сут пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. В случае нахождения больных в отделении реанимации при применении искусственной вентиляции легких различают также пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤7 сут и поздние — >7 сут. Внутрибольничные пневмонии существенно отличаются от внебольничных как по спектру возбудителей заболевания, так и по течению и исходу.

Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитом. Больные с иммунодефицитом имеют высокий риск заболеть не только обычными бронхолегочными инфекциями, но и так называемой оппортунистической инфекцией. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Выявляют легионеллы; грибы: гистоплазму, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно определяют пневмококк и гемофильную палочку. Летальность у таких больных очень высока.

Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию внебольничной пневмонии можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006)

Возраст ребенка

Наиболее частые возбудители

<1 мес

Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (фебрильная пневмония)

РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (афебрильная пневмония)

Chlamidia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), цитомегаловирус

3–12 мес

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniaе (M. pneumoniaе), стрептококки группы А

2–5 лет

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе (C. pneumoniaе), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А

5–18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус,
другие респираторные вирусы

>18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila)

В.Г. Майданник (2003) опубликовал обзор, посвященный научной дискуссии относительно этиологической роли вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии — так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35–65% детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной и соавторов (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено у >80% обследованных. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время другие авторы подвергают сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50–60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало выявление вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких.

T.C. Sectish, C.G. Prober (2007) считают, что у <30% пациентов с вирусной инфекцией имеет место сосуществование бактериальных патогенов. В «Современных клинических рекомендациях по антимикробной терапии» (МАКМАХ, 2007) указано, что во многих возрастных группах ведущей причиной внебольничной пневмонии являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, поскольку доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При внебольничной пневмонии у детей антимикробную терапию необходимо начинать незамедлительно (Баранов А.А. и соавт., 2008).

В целом, наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), M. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae, бактериальные возбудители (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк — наиболее распространенный возбудитель пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется.

Большое внимание в современной литературе уделяют чувствительности к антибиотикам и антибиотиорезистентности основных патогенов при внебольничной пневмонии. Так, в России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет применять при лечении внебольничной пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны >32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому антибиотикотерапия этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Атипичные возбудители — С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Роль пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии велика. Ю.К. Новиков (2006) приводит данные, подтверждающие значение S. pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний в разных странах: Великобритания — 34%, Швеция — 46%, США — 15%.

Относительно атипичной пневмонии этот термин впервые введён еще в 1938 г. Основные возбудители, вызывающие атипичные течения пневмоний, — микоплазма, легионелла, хламидии. Вирусы также могут являться возбудителями атипичной пневмонии, общеизвестна эпидемия тяжёлой атипичной пневмонии, которая поразила страны Востока (Японию, Китай и др.), возбудителем которой был вирус группы коронавирусов.

Чаще всего возбудителем микоплазменной пневмонии является разновидность микроба M. pneumoniae. Заболеваемость микоплазменной пневмонией высока у детей и подростков и довольно низкая у взрослых. В школах и детских садах возможно возникновение очагов эпидемии микоплазменной пневмонии. При рентгенологическом исследовании легких выявляются «размытые тени» (светлые области без четких границ).

Возбудителями хламидийной пневмонии являются различные виды хламидий, в основном C. pneumoniae. Рентгенологическое исследование легких показывает мелкоочаговую пневмонию (множество теней небольших размеров).

Этиология легионеллезной пневмонии («болезни легионеров») — L. pneumophila, источником являются системы кондиционирования воздуха. Поэтому такой вид пневмонии чаще всего выявляют у лиц, работающих или проживающих в больших зданиях с кондиционированным воздухом. Рентгенологически — односторонние размытые, долго не исчезающие тени.

Для верификации диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных возбудителей различных респираторных инфекций (Alexander Project, PROJECT-1, ПеГАС-1 и др.), они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Однако этиологию именно внебольничной пневмонии можно представить следующим образом (Новиков Ю.К., 2006):

  • S. pneumoniae — 20–60%,
  • H. influenzae — 3–10%,
  • M. pneumoniae — 1–6%,
  • C. pneumoniae — 4–6%,
  • Legionella spp..
  • Influenza viruss
  • S. aureus — 3–5%,
  • грамотрицательная флора — 3–10%,
  • этиология пневмоний не устанавливается в 20–30% наблюдений.

В.К. Таточенко (2002) указывает, что в возрасте 1–6 мес у детей часто развиваются атипичные формы (≥20% случаев), а пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа В, — у 10% детей. У детей 6 мес–6 лет наиболее частым (>50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе у 10–15% больных, C. pneumoniae — еще реже.

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичной пневмонии составляет >50% — возбудители M. pneumoniae (20–60%) и C. pneumoniae (6–24%). Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом развиваются в 8–20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

Частота выявления внутриклеточных возбудителей вариабельна, по данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при атипичных пневмониях в разнородной популяции пациентов выявляют в 11 и 29,3% случаев соответственно. H. influenzae чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и у курильщиков, достигая в этих случаях 12% у взрослых.

Согласно результатам 9 исследований, проведенных в Северной Америке и Европе, S. pneumoniae выделяется у детей в 22% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 20%, М. pneumoniae — в 15%, Н. influenzae — в 7% (Nascimento-Carvalho C.M., 2001). По данным итальянского исследования, включавшего 613 детей в возрасте 2—14 лет, микоплазменная и хламидийная (С. pneumoniae) инфекция развивалась соответственно в 34,3 и 14,1% случаев (Prinicipi N. et al., 2001).

О возрастании этиологического значения внутриклеточных возбудителей свидетельствуют и результаты проспективного обсервационного исследования, выполненного в Финляндии (Heiskanen-Kosma T. et al., 1999). В среднем у 10% пациентов возбудителем инфекции была С. pneumoniae. Частота выявления этого возбудителя в группе детей 5–9 лет составила 9%, у детей ≥10 лет — 31%. М. pneumoniae выявлена в 22% случаев.

Российские исследователи, изучавшие роль внутриклеточных возбудителей (С. pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae и М. hominis) в этиологии острых бронхитов и пневмоний у 134 детей раннего возраста, выявили хламидийную инфекцию примерно у 15% обследованных (Самсыгина Г.А., 1999). Инфекция, вызванная М. pneumoniae и М. hominis, выявлена в 32 и 30% случаев соответственно, причём у части детей в ассоциации с другими возбудителями. Таким образом, значительное возрастание роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекций нижних дыхательных путей наблюдается и у детей первых лет жизни. В организованных коллективах детей основными возбудителями внебольничной пневмонии на сегодня являются S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae. У детей в возрасте младше 6 лет следует учитывать вероятность инфекции, вызванной H. influenzae.

Считают, что нет двух исследований по этиологии внебольничной пневмонии, демонстрирующих одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35–55% всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев S. pneumoniae выделяют в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными.

Особенностью патогенеза атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя, что предполагает применение анитибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации. В первую очередь это макролиды, тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.

Истинный возбудитель пневмонии у детей в большинстве случаев неизвестен, поэтому антимикробная терапия во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях пневмонии и их чувствительности к антибиотикам.

Основу терапии составляют бета-лактамы и макролиды. Неэффективность начальной терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии внебольничной пневмонии (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

При неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. При внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяют 5 дней. Основным критерием для прекращения антибиотикотерапии является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антимикробной терапии (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Представляет интерес для практической педиатрии рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей, указанные в последнем издании учебника «Nelson Textbook of Pediatrics» (Kliegman R.M. et al., 2007).

Так, при нетяжёлой пневмонии у негоспитализированных пациентов рекомендован амоксициллин, терапевтической альтернативой является цефуроксим или амоксициллин + клавулановая кислота. У детей школьного возраста и при предполагаемой атипичной пнемонии показаны макролиды, препарат выбора — азитромицин per os.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии в стационаре, как правило, предполагает введение цефалоспоринов парентерально (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), при подозрении на стафилококковую этиологию также применяют ванкомицин или клиндамицин.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000).

С.В. Буданов и соавторы (2003) приводят рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВБП), разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады

Страна — разработчик
рекомендации

Контингент больных, степень тяжести
заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (IDSA)

Амбулаторные больные
Госпитальные больные (тяжёлые формы ВБП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин
Бета-лактамы в сочетании с макролидами или фторхинолоны

США
(Американское торакальное общество — American Thoracic Society/ATS)

Амбулаторные больные

Макролиды или тетрациклины, бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Тяжёлое течение ВБП

Бета-лактамы в сочетании с макролидами; имипенем или фторхинолоны

Канада

(Canadian Consensus Conference Group)

Больные без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы, ко-тримоксазол в сочетании с фторхинолонами

Больные с тяжёлым течением ВБП (находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии)

Бета-лактамы в сочетании с макролидами/фторхинолонами; фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Германия

ВБП средней тяжести

Бета-лактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды в сочетании с бета-лактамами

Франция

ВБП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды или фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Испания

ВБП средней тяжести

Аминопенициллины, амоксициллин + клавулановая кислота

В.К. Таточенко (2002) рекомендует следующий выбор схемы антимикробной терапии у детей (табл. 3).

Таблица 3

Выбор стартого препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма пневмонии

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности лечения

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae тип В

Внутрь, в/в:
амоксициллин + клавулановая кислота.
В/в, в/м: ампициллин в сочетании с оксациллином или цефазолин в сочетании с аминогликозидом

В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенемы

1–6 мес, атипичная
(афебрильная, диффузная)

C. trachomatis, реже Pneumocystis carinii, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримоксазол

6 мес–6 лет, типичная неосложненная (гомогенная) (при непереносимости лактамов)

Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, реже тип В)

Внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, азитромицин, макролид

В/м: пенициллин

Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим

В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим

6–15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк

6–15 лет, атипичная
(негомогенная)

M. pneumoniaе, C. pneumoniaе

Внутрь: азитромицин, макролид

Внутрь: другой макролид, доксициклин (возраст ребенка >12 лет)

6–15 лет, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae тип В, редко стрептококк

В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота

В/в, в/м: цефалоспорин І–ІІІ поколения, хлорамфеникол в сочетании с аминогликозидом

Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Пенициллин, ампициллин в/м, амоксициллин + клавулановая кислота или макролид

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

Оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, линкомицин, цефалоспорин І поколения или макролид

Цефалоспорин І поколения, оксациллин, линкомицин

E. coli, другая грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Аминогликозид, цефалоспорины ІІ–ІІІ поколений, ванкомицин

Аминогликозид

Пневмококк, грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта — уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

Аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения

Резистентная грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Карбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тикарциллин + клавулановая кислота. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

*Гентамицин <15 мг/кг/сут или амикацин 30–50 мг/кг/сут в виде 1 инъекции в течение 2–3 дней.

В Украине изданы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей» (Майданник В.Г., 2002), опубликованы многочисленные работы, где обсуждается тактика антибактериальной терапии при пневмонии у детей: выбор антибиотика, путь введения, дозирование и длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии и др. На многочисленных научно-практических форумах активно обсуждаются вопросы оптимизации антимикробной терапии пневмонии у детей.

Так, на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы фармакотерапии в педиатрии» (23–24 марта 2004 г., Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Г. Майданник, в частности, сказал: «Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 г., когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (СУМАМЕД), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3–5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 г. с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина по сравнению с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при применении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше СУМАМЕД рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то по данным проведенных исследований его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний».

Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в том числе атипичных; создание высоких концентраций в легочной ткани; наличие постантибиотического эффекта; длительный период полувыведения из тканей; хорошая переносимость; низкий риск взаимодействий лекарственных средств; удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами.

Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. В высоких концентрациях азитромицин выявляют в лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости. Через 24–96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете — в 80 раз превышает таковую в сыворотке крови.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) — 35–50 ч, при многократном приёме — до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Т1/2 из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены.

Тканевые концентрации азитромицина и его минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов представлены на рис. 1 (File Т.М., Tan J.S., 2003).

Рис. 1. Азитромицин: тканевые концентрации и минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов

Распределение азитромицина в легочной ткани исследовали у здоровых добровольцев при 5- дневном режиме его приёма (500 мг в 1-й день и 250 мг — в 2–5- й дни) (Olsen K.M. et al., 1996).

Концентрация азитромицина в плазме крови была низкой на протяжении всего периода исследования. Через 5 дней после приёма последней дозы концентрация азитромицина в плазме крови составила 0,054±0,008 мкг/ мл, через 10 дней снизилась до 0,015±0,005 мкг/ мл.

Значимую концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, выявили уже через 4 ч после приёма первой дозы, она продолжала нарастать, достигнув максимальных значений через 5 дней (3,12±0,93 мкг/ мл). Концентрация азитромицина в альвеолярных макрофагах достигла максимального уровня через 5 дней, в среднем составив 464±65 мкг/ мл. Концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах определяли в промежутке между 7 и 21- м днем после начала его приёма.

Концентрация азитромицина в легочной ткани, подобно кларитромицину, значительно превышала его концентрацию в плазме крови. Сохранение высокой концентрации азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах в течение длительного времени подтверждает возможность его применения короткими курсами в лечении инфекций респираторного тракта. При этом отмечено, что, в отличие от кларитромицина, максимальная концентрация азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах достигалась через несколько дней после начала его приёма.

На сегодня накоплен значительный опыт применения современных макролидов при лечении пневмонии у взрослых и детей, базирующийся на принципах доказательной медицины.

В 2008 г. R. Paris и соавторы опубликовали результаты исследования эффективности и безопасности 3- дневного курса азитромицина, которые изучались в сравнении с 7- дневным курсом амоксициллина + клавулановая кислота при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 267 амбулаторных пациентов с клинически диагностированной и рентгенологически подтверждённой внебольничной пневмонией I или II класса риска при оценке по шкале Fine. В 1-й группе пациенты (n=136) получали азитромицин 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, во 2-й (n=131) — амоксициллин + клавулановую кислоту 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Методами культуральным и полимеразной цепной реакции или при серологическом исследовании возбудитель пневмонии был идентифицирован у 60 (58,8%) из 136 пациентов 1-й группы и у 61 (62,9%) из 131 пациента 2-й. Клиническую эффективность лечения при оценке на 8–12-й день от начала терапии отмечали у 126 из 136 (92,6%) пациентов при приёме азитромицина и у 122 (93,1%) из 131 при лечении амоксициллином + клавулановой кислотой.

На визите последующего наблюдения (22–26-й день от начала лечения) ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива заболевания. Бактериологическая эрадикация на момент окончания терапии отмечалась у 32 (91,4%) из 35 пациентов при лечении азитромицином и у 30 (90,9%) из 33 при лечении амоксициллином + клавулановая кислота. Нежелательные явления отмечали у 34 (25%) из 136 пациентов, принимавших азитромицин, и у 22 (16,7%) из 132, лечившихся амоксициллином + клавулановой кислотой, в основном в виде симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, при лечении внебольничной пневмонии у взрослых пациентов азитромицин, принимаемый в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, так же эффективен, как и амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/ 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, превышающей 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, амоксициллину + клавулановая кислота и цефаклору.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/ кг массы тела 1 раз в сутки и 34 — амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/ кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94% соответственно. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/ кг 1 раз в сутки) и амоксициллина + клавулановая кислота (40 мг/ кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей (Foulds G., Johnson R.B., 1993; Tredway G., Goyo R., Suares J. et al., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 1998).

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/ кг массы тела детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах при участии 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось в >96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% (Буданов С.В., 2000).

На проходившем 30 апреля — 5 мая 2004 г. в Праге 14-м Конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ESCMID) особый интерес вызвал доклад T.M. File (США). Он сказал: «Оценивая роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путей, необходимо, прежде всего, отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов — пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/ фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью).

В связи с этим особый интерес вызывают новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США)» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность азитромицина и других антибиотиков в лечении пациентов с внебольничной пневмонией

Автор

Препарат и режим дозирования

Клиническая
эффективность, %

Hoepelman I.M. и соавт., 1997

Амоксициллин + клавулановая кислота — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

90
95

O’Doherty В. и соавт., 1998

Кларитромицин — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

95
94

Socan М., 1998

Азитромицин — 5 дней
Азитромицин — 3 дня

80
85

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций. Так, в рекомендациях ATS (2001) и IDSA (2000; 2003) предложено рассматривать азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит или ХОБЛ, хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст >65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.)

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии представлены на страницах рекомендаций IDSA (2003). Взрослым с нетяжёлой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии — респираторные фторхинолоны или высокодозную терапию бета-лактамами (например амоксициллин по 1,0 г 3 раза в сутки) в сочетании с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжёлой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями/ патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или бета-лактамы в высоких дозах в сочетании с новыми макроли дами.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым больным при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS (2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим в сочетании с эритромицином), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже.

Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей доказана при пневмониях во многих исследованиях (Bradbury F., 1993; Bohte R. et al., 1995; Galova K. et al., 1996; Ficnar B. et al., 1997; Ferwerda A. et al., 2001). Клиническая эффективность 3–5-дневных курсов составляла 82–98%, бактериологическая — 52–100%. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, амоксициллину + клавулановая кислота, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7–10 дней (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии у детей

При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний подтверждена в метаанализе, включавшем 18 клинических исследований, в том числе 13 исследований, в которых применяли 3-дневный курс терапии. По результатам метаанализа азитромицин позволял уменьшить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на 1/3 (Medina A.J., Jerez B.B., Brusint O.B. et al., 1993; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Contopoulos-Ioannidis D.G. et al., 2001).

У больных с легионеллезом в клиническом исследовании зарегистрирована 100% эффективность азитромицина (Carbon C., Poole M.D., 1999).

Азитромицин относится к средствам выбора при атипичной пневмонии.

Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний (Hopkins S., 1993; Treadway G., Pontani D., 1996; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Principi N., Esposito S., 1999; Ferwerda A. et al., 2001) (рис. 3). Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой (Schmidt L.E., Dalhoff K., 2002).

Рис. 3. Частота побочных эффектов

Однократный приём в сутки и короткий курс терапии позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1–2-кратного приёма в сутки, предписанный режим лечения соблюдают >80% пациентов. Если же частота приёма составляет ≥3 раз в сутки, то препарат принимают примерно 50% больных (Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К., 1997). Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приёма показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство пациентов лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приёмами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов (Favre O. et al., 1997).

M.A. Drehobl и соавторы в 2005 г. опубликовали работу «Однократный приём азитромицина — новая альтернатива в лечении внебольничной пневмонии», где изложили результаты многонационального многоцентрового рандомизированного двойного слепого, двойного сравнительного исследования III фазы. Получены данные о том, что азитромицин для однократного применения (2 г), приготовленный с использованием технологии микросфер, не только так же эффективен, как и 7- дневный курс терапии кларитромицином замедленного высвобождения (1 г/сут) при внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов, но и обладает хорошей переносимостью и может повысить уровень комплаентности (выполнение предписаний врача, связанных с приёмом препарата) пациентов.

В исследовании участвовал 501 взрослый пациент с внебольничной пневмонией лёгкой и средней степени тяжести. Частота клинического выздоровления оказалась сходной в обеих группах на визите оценки эффективности терапии (14–21-е сутки): 92,6% пациентов в группе, получавшей азитромицин, и 94,7% пациентов в группе, получавшей кларитромицин замедленного высвобождения. Подтверждение клинической эффективности было получено и на визите периода последующего наблюдения, проводимого на 28–35-й день от начала терапии, с частотой рецидивов заболевания 0,6 и 2,8% соответственно.

Оценку частоты эрадикации бактериальных возбудителей проводили на визите оценки эффективности терапии у пациентов с положительными результатами бактериологического анализа мокроты при включении в исследование. Суммарные значения уровней эрадикации возбудителя были сходными в обеих группах и составили 91,8% в группе, получавшей азитромицин, и 90,5% — кларитромицин. Оба режима терапии хорошо переносились больными; примерно у ¼ пациентов в каждой группе зарегистрированы нежелательные явления лёгкой или средней степени выраженности (частота возникновения составила 26,3% в группе, получавшей азитромицин, и 24,6% — кларитромицин).

Комплаентность составила 100% в группе, получавшей азитромицин, и 94% — кларитромицин. Данное различие свидетельствует о том, что чем меньше продолжительность курса терапии, тем более вероятно, что пациенты завершат полный курс лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA/Food and Drug Administration) одобрило однократный приём суспензии азитромицина замедленного высвобождения для лечения при внебольничной пневмонии.

Органолептические свойства препарата оказывают существенное влияние на комплаенс в педиатрической практике. Вкус суспензий антибиотиков, их консистенция, гомогенность во многом определяют как регулярность, так и полноту терапии. В настоящее время доказан высокий комплаенс при применении азитромицина в педиатрии. В двух двойных слепых исследованиях продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков (Карпов О.И., 1999).

В настоящее время не вызывает сомнений, что основой путь введения антибиотиков у детей при нетяжёлой пневмонии — пероральный. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика.

Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для в/в введения, стерилизация и многое др.); возможность применения терапии дома; снижение риска развития нозокомиальной инфекции; отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь (Страчунский Л.С., 1997).

В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость. Н.В. Белобородова (2001) говорит о лозунге «Счастливое детство — без инъекций» и его реальном воплощении в жизнь.

В тяжёлых случаях у госпитализированных детей применяют ступенчатую антибактериальную терапию, когда на 2–3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Белобородова Н.В., Белобородов С.М., 1999).

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применить нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжёлое течение заболевания; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Сегодня широко известны рекомендации о целесообразности применения ступенчатого метода в антибиотикотерапии пневмоний у детей. Во всем мире расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15–20% бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов приходится 50–60% этой суммы. Такие высокие экономические затраты оправданы, однако заставляют искать новые, менее дорогостоящие способы лечения пациентов. Именно таким способом является так называемая ступенчатая терапия («sequential therapy», «streamline therapy», «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy», «deescalation therapy»).

Последняя актуальна при тяжёлом течении заболевания и заключается в том, что лечение следует начинать с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приёма этого же препарата. Это классическая ступенчатая терапия. Переход же на пероральное введение антибиотика другой группы получил название ступенчатой последовательной терапии.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е годы, а ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавторами. Однако только спустя 2 года R. Quintiliani и соавторы (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному снижению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск развития постинъекционных осложнений; это и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить терапию в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

По данным исследования В.Е. Ноникова и соавторов, проведенном в 1999 г. в Москве, при ступенчатой терапии средняя продолжительность парентерального применения антибиотика при пневмонии составляет 2–3 дня, а пероральная терапия проводится 5–7 дней. Это, по данным авторов исследования, снижает стоимость лечения на 30–60%, что подтверждает экономическую целесообразность ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний.

Однако, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего сложившихся стереотипов) ее не всегда применяют на практике. По данным R. Quintiliani и соавторов (1991) до 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов.

На сегодня ступенчатая терапия одобрена FDA, и ее принципы изложены в общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания по этому поводу, благодаря чему накоплен значительный опыт ступенчатой антибактериальной терапии, включает и пневмонию.

Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный приём следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя. Наряду с этим следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации, площадь под фармакокинетической кривой и др.

Так, на сегодня стартовая терапия парентерально макролидами возможна: азитромицин, спирамицин и кларитромицин выпускают и в парентеральной лекарственной форме. В частности, СУМАМЕД (азитромицин) производят в лекарственной форме в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий (порошок для приготовления раствора для в/в инфузии 500 мг). Рекомендуется вводить приготовленный раствор в/в в виде инфузии капельно (не менее 1 ч). Его нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно. Показан только для детей с массой тела ≥25 кг.

Например, режим классической ступенчатой антибиотикотерапии при тяжёлой пневмонии может быть ощуществлен следующим образом: макролид (азитромицин) в/в однократно в сутки в течение по крайней мере 2 дней. После окончания в/в введения при улучшении клинического состояния рекомендуется назначение азитромицина внутрь в виде однократной суточной дозы до полного завершения общего курса лечения.

Режим ступенчатой последовательной антибиотикотерапии может быть ощуществлен следующим образом: цефалоспорин (цефотаксим, цефтриаксон или др.) парентерально, далее при улучшении клинического состояния ребенка макролид — СУМАМЕД (азитромицин) per os (таблетки 500 мг, капсулы 250 мг, таблетки 125 мг, суспензия 100 мг/5 мл или суспензия форте 200 мг/5 мл в зависимости от возраста ребенка).

Также очень важно помнить, что тезис о невозможности сочетания бактерицидных и бактриостатических препаратов был опровергнут в последние годы результатами многочисленных исследований. Так, при внебольничной пневмонии, в частности, было показано статистически значимое снижение летальности при использовании комбинации бета- лактамов и макролидов в сравнении с монотерапией бета-лактамами.

Кроме того, для современных макролидов (азитромицина и кларитромицина) выявлено бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков (в том числе пневмококков) при пневмонии.

На сегодня убедительно показано снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета-лактама по сравнению с монотерапией бета-лактамами. Поэтому возможна и целесообразна комбинация цефалоспорина парентерально и макролида (в частности азитромицина) перорально при лечении пневмонии у ребенка в стационаре.

В известном исследовании (Garcia Vazquez E. et al., 2005) проанализированы исходы пневмонии у 1391 взрослого пациента. В 270 случаях — монотерапия бета-лактамами, в 918 — комбинация бета-лактамов с макролидным антибиотиком. Летальность в группе монотерапии бета-лактамами составляла 13,3%, в группе комбинации бета-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). По шкале PORT (Patient Outcomes Research Team) вероятность летального исхода при монотерапии бета-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой при комбинации бета-лактама и макролида.

В исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавторами (2002), при ретроспективном анализе исходов внебольничной пневмонии у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, респираторные фторхинолоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3–5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии у взрослых.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения у 12 945 больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. При этом установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или фторхинолонами, она была достоверно ниже — 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно. По данным J. Martinez и соавторов (2003), при лечении пациентов с пневмококковой внебольничной пневмонией, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается достичь при проведении комбинированной терапии — бета-лактамы в сочетании с макролидами.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавторами (2003), которые проанализировали исходы внебольничной пневмонии у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины), — >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30–60% по сравнению с монотерапией бета- лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62–1,52 дня; р<0,005) и снижением прямых затрат на терапию по сравнению с ее альтернативными направлениями.

F. Sanchez и соавторы (2003) опубликовали результаты открытого проспективного сравнительного исследования эффективности двух макролидов (азитромицина и кларитромицина), применяемых сочетанно с цефтриаксоном при лечении внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста. В исследование включили 603 пациента с внебольничной пневмонией, которых распределили на две группы. Всем пациентам назначали цефтриаксон в/в (стартовая доза 2 г, в дальнейшем — 1 г/ сут) с последующим переходом на амоксициллин +клавулановую кислоту в дозе 875/ 125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), пациенты 2-й группы (383) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раза в сутки в течение 3 дней. Как показали результаты исследования, средняя продолжительность госпитализации оказалась меньшей в группе азитромицина (7,32±5,0 дня по сравнению с 9,4±7,0 дня в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина: р<0,05).

Комментируя результаты исследования, ученые отметили, что благоприятное влияние макролидов на исходы лечения внебольничной пневмонии может быть связано как с их активностью в отношении атипичных возбудителей, так и наличием противовоспалительных свойств (влияния на миграцию нейтрофилов, продукцию цитокинов и др.). К преимуществам азитромицина следует отнести его уникальные фармакокинетические характеристики, благодаря которым средство хорошо проникает и накапливается в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, что позволяет применять препарат однократно коротким 3-дневным курсом и обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии. В то же время схема применения кларитромицина менее удобна (10- дневный курс с 2-кратным приёмом) и его приём сложнее контролировать, поскольку пациенты обычно выписываются на 5–7-й день терапии и продолжают лечение самостоятельно в амбулаторных условиях.

Е.А. Ушкалова (2004) подчеркивает, что самым применяемым среди современных макролидов является азитромицин. У детей для лечения внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, H. influenzae, M. pneumoniae и С. pneumoniae, широко применяется суспензия азитромицина для приёма внутрь, одобренная FDA в 1996 г. Для лечения внебольничной пневмонии у детей азитромицин рекомендуется в виде 5-дневного курса (10 мг/ кг массы тела в 1-й день, далее — по 5 мг/ кг) или 3-дневного курса в суточной дозе 10 мг/ кг. Эффективность и безопасность обоих режимов терапии доказаны в многочисленных сравнительных клинических исследованиях.

Таким образом, современные макролиды занимают ведущую роль в лечении пневмонии у пациентов детского возраста. Особый интерес представляет применение азитромицина (как в виде 3-, так и 5- дневного курса), в том числе при комбинированном применении с цефалоспоринами, а также в схемах ступенчатой антимикробной терапии.

Реферативна інформація

Эффективность коротких курсов антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии: метаанализ

Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med., 120(9): 783–790.

ЦЕЛЬ. Единого мнения относительно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии не существует. Цель исследования — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали эффективность коротких и длительных (традиционных) курсов приема антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. МЕТОДЫ. Поиск осуществляли в MEDLINE, Embase, CENTRAL и списках литературных источников публикаций с 1980 г. до июня 2006 г. В обзор включены РКИ, сравнивающие короткие курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (продолжительностью ≤7 дней) с традиционными курсами терапии (>7 дней). Основная оценка исходов — отсутствие клинического улучшения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Идентифицированы 15 РКИ (2796 пациентов), соответствующих нашим критериям включения. В большинстве РКИ применяли короткие курсы терапии азитромицином (n=10), а также бета-лактамы (n=2), фторхинолоны (n=2) и кетолиды (n=1). В целом риск основного исхода (отсутствие клинического улучшения) при терапии коротким и традиционным курсом был сопоставим (0,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–1,02). Также не было различий в отношении риска смертности (0,81; 95% ДИ: 0,46–1,43) и бактериологической эрадикации (1,11; 95% ДИ: 0,76–1,62). В результате анализа в подгруппах выявлена тенденция в отношении большей клинической эффективности применения коротких курсов всех классов антибиотиков (диапазон относительного риска — 0,88–0,94). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доступные исследования позволяют предположить, что у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно применять курсы антибактериальной терапии длительностью ≤7 дней. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии может способствовать снижению частоты развития антибиотикорезистентности, снижению стоимости лечения, улучшению приверженности и переносимости терапии.

 

Ссылки

  • 1. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. (2008) Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Здоровье Украины, 10(1).
  • 2. Белобородова Н.В. (2001) Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. Лечащий врач, 10.
  • 3. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. (1999) Кларитромицин в педиатрии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии, 44(6): 51–60.
  • 4. Буданов С.В. (2000) Азитромицин (Сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 45(10): 28–37.
  • 5. Буданов С.В., Васильев А.Н., Смирнова Л.Б. (2003) Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций. Особенности спектра действия, фармакологические свойства. Антибиотики и химиотерапия, 48(11): 15–22. http://www.pliva.ru/content/files/library/172.pdf
  • 6. Карпов О.И. (1999) Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 44(8): 37–45.
  • 7. Майданник В.Г. (2002) Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. Знання України, Киев, 106 с.
  • 8. Майданник В.Г. (2003) Применение современных макролидов в педиатрической практике. Здоровье Украины, 64.
  • 9. МАКМАХ (2007) Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 608 с.
  • 10. Новиков Ю.К. (2006) Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. РМЖ, 14(7).
  • 11. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. (1999) Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 2: 44–46.
  • 12. Самсыгина Г.А. (1999) Макролиды. В мире лекарств, 3–4: 67–72.
  • 13. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. (2000) Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия, 45(11): 29–30.
  • 14. Страчунский Л. С. (1997) Место «старых» и «новых» макролидов в антибактериальной терапии. В кн.: Тезисы IV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.
  • 15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) (2000) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва.
  • 16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. (1998) Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия, 1.
  • 17. Таточенко В.К. (2002) Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач, 10 (http://medi.ru/doc/1475053.htm).
  • 18. Ушкалова Е.А. (2004) Короткие курсы сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Фарматека, 17.
  • 19. American Thoracic Society (2001) Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia (http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/commacq1-25.html).

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2665/klinicheskoe-primenenie-makrolidov-pri-pnevmonii-u-detej

Что такое пневмония?
Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

  • курение и алкоголизм
  • травмы грудной клетки
  • заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
  • иммунодефицитные состояния и стрессы
  • продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
  • онкологические заболевания
  • длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
  • нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
  • пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.

Признаки и симптомы пневмонии
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.
Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).
Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до 39-40°C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии
Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает 30-40%. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до 40-41°C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.
Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.
Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).
Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.
В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.

Диагностика пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Лечение и профилактика пневмонии
Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).
Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее 7-10 дней.
Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика с использованием надувной игрушки.


Использованные источники: https://vokkvd.ru/2016/01/pnevmonia/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.