Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Эффективность реабилитации при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


Упражнения для легких/профилактика пневмонии

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Пневмония гной в легких лечение
После пневмонии в детский сад
Прививка против пневмонии грудничку

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Дыхательная гимнастика при пневмонии в трех частях: Утро - День - Вечер.

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

Назначают ли антибиотики при пневмонии у детей?

Пневмония (воспаление легких) – опасное заболевание, которое не щадит ни взрослого, ни ребенка. Антибиотики при пневмонии у детей относятся к категории эффективных лекарств, помогающих справиться с самыми запущенными ее формами. Благодаря применению антибиотиков результативность лечения всегда на высоком уровне.

В ряде стран к этому виду медицинских препаратов пневмококки, являющиеся возбудителями пневмонии, приобрели устойчивость, что нельзя сказать о российских регионах и странах бывшего постсоветского пространства, в которых большинство штаммов сохранило чувствительность к ним.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Симптомы пневмонии

У детей разной возрастной категории данное заболевание появляется и развивается по-своему. У детей до шести лет пневмонию вызывает гемофильная палочка. У школьников – микоплазма и хламидия пневмонии. Но чаще всего это бактерии, постоянно обитающие в носоглотке, – пневмококки.

Для того чтобы назначить ребенку эффективное лечение пневмонии, детский врач проводит клинические анализы и рентгенологическое обследование, позволяющее назначить действенный медицинский препарат. Несмотря на боязнь родителей делать малышу рентген, при лечении пневмонии это на сегодняшний день единственно точная диагностика.

Основными симптомами заболевания у детей младшего возраста является:

Похожие темы:
Дыхательная гимнастика для лечения пневмонии
Внебольничная пневмония в хабаровске
Доклад пневмония у детей
  • наличие температуры тела выше 380С, которая держится более трех дней;
  • тяжелое дыхание;
  • одышка с частотой дыхания в минуту более 40 раз;
  • посинение губ, кожи;
  • полный отказ от приема пищи;
  • состояние постоянной сонливости.

При наблюдении этих симптомов у своих малышей родители должны немедленно обращаться к педиатру. Ни в коем случае нельзя проводить самолечение. Некоторые виды болезни легких, в том числе и пневмония, начинаются с демонстрации симптоматики, схожей с обычным простудным заболеванием: насморка, чихания, сухого кашля. Распознать в этом пневмонию можно только при наличии одышки и повышенной температуры тела.

У детей данное заболевание характерно и тем, что их кожа втягивается в межреберные промежутки со стороны больного легкого. Разглядеть этот признак можно, только раздев ребенка и внимательно понаблюдав за тем, как меняется рельеф его кожи в межреберных промежутках при дыхании. Следует также посчитать, сколько вдохов в минуту он делает.


Рациональная антибактериальная тактика при пневмонии Царенко С.В

Лечение антибиотиками

Опасность пневмонии у детей заключается в том, что неокрепший детский организм очень чувствителен ко всякого рода побочным эффектам после перенесенного заболевания. Болезнь резко нарушает сердечную деятельность, работу многих других органов. Особо опасно осложнение, которое вызывает воспаление плевры – плеврит, ведущий к образованию в легком гнойной полости.

Многие родители не могут сразу распознать пневмонию, поздно обращаются к врачу или думают, что появившийся кашель или высокая температура – это показатель простуды. Тяжелые формы пневмонии лечат в больничных условиях, но чаще с заболеванием справляются и дома. Для того чтобы определить степень тяжести болезни, врач может направить ребенка в стационар для более полного обследования и точной диагностики.

Для малышей домашнее лечение имеет ряд преимуществ: привычная обстановка, вокруг знакомые люди, и нет вероятности повторного заражения из-за нахождения в среде, где полно возбудителей, устойчивых к антибактериальным средствам, которыми лечат воспаление легких. Дома ребенку обеспечивают комфортную и спокойную обстановку, калорийное, легкоусвояемое, богатое витаминами питание.

Главным фактором эффективного лечения воспаления легких принято считать антибактериальное лечение. При несложных стадиях пневмонии назначаются антибиотики пенициллиновой группы (феноксиметилпенициллин, амоксициллин) или макролиды (эритромицин, азитромицин). В более сложных случаях заболевания врачи назначают антибиотик в инъекциях. При лечении антибиотиками можно использовать препараты третьего поколения: Цефикс, Цедекс, Цефодокс, Аугментин и другие, но только в соответствии с рекомендациями медиков.

При назначении антибиотиков учитывается вес ребенка, возраст и возбудитель болезни. Если улучшение наступило и температура понизилась до отметки ниже 380С, внутримышечное введение лекарств прекращают и продолжают медикаментозную терапию таблетками.


Дыхательная гимнастика при пневмонии

Бывают случаи, когда действие того или иного антибиотика не дает должного результата, тогда врач назначает другой препарат. При антибактериальной терапии главным показателем является снижение температуры тела, поэтому при приеме антибиотиков одновременно не рекомендуется давать ребенку жаропонижающие средства. Первые несколько дней, пока держится температура, аппетит у детей понижен, в этот период необходимо давать ему как можно больше жидкости в виде отваров, соков, компотов или витаминных чаев.

Не последнюю роль в улучшении лечебного эффекта играет обстановка, где находится больной. Комната должна быть прохладной, чистой и постоянно проветриваться, так как ребенку в таких условиях легче дышится. Купать ребенка при наличии высокой температуры нельзя, но водные процедуры в виде обтирания теплой водой должны быть обязательно. Как только температура нормализуется, общие гигиенические процедуры должны вернуться в обычный режим. При нетяжелых формах пневмонии применять антибиотики не требуется.

Похожие темы:
Этапы лечения новорожденных с пневмонией
Доклад пневмония у детей
Внутриутробная пневмония у новорожденного лечение

Лечение без антибиотиков

Если родители при появлении симптомов простуды вовремя обратились к врачу, провели все необходимые анализы и диагностику заболевания, врачи могут приписать щадящую терапию – капли в нос и противопростудные микстуры. Эффективными являются средства, улучшающие отхаркивание мокроты, среди которых муколитические препараты, снимающие спазм бронхов.

Хорошим способом для нормализации работы дыхательных мышц является дыхательная гимнастика, особенно она необходима детям, перенесшим плеврит. Важно проводить согревающие процедуры при наличии невысокой температуры, массаж тела и занятия лечебной физкультурой.

Детям грудного возраста после нормализации температуры тела можно посещать улицу, при условии если температура воздуха не ниже пяти градусов. Дети постарше могут гулять на улице уже по истечении трех недель от начала болезни, при условии отсутствия основных симптомов болезни. Врачами рекомендовано детям школьного возраста воздержаться от спортивных занятий и не перегружать организм, так как полное восстановление кровообращения в пораженном легком наступает только после двухмесячной реабилитации.


Реабилитация легочных поражений. Дыхательная гимнастика из 14 упражнений

Чтобы не спровоцировать повторное течение болезни у детей, восприимчивых к воспалительным процессам, врачи рекомендуют избегать присутствие их в задымленных, перенаселенных помещениях. Как известно, пассивные курильщики поглощают вредных веществ от сигаретного дыма больше самого курящего.

https://www.youtube.com/watch?v=EhqeYJBEsf8

Профилактика пневмонии

На сегодняшний день детская смертность от данного заболевания – явление крайне редкое, но оно присутствует в медицинской практике. Причин этому много: хронические заболевания, позднее обращение родителей к врачу, неправильный образ жизни и мн.др. Для того чтобы сократить показатель детской смертности при данном заболевании, врачами разработана специальная стратегия. Одним из эффективных ее направлений признана иммунизация против пневмококка, кори и коклюша, которые способствуют развитию пневмонии у детей.

Для этой цели, в течение года, с детьми проводят закаливающие процедуры. Для грудничков особенно важно адекватное питание, которое является источником защитных сил организма. Нельзя забывать и о народных средствах, повышающих сопротивляемость организма, обладающих противовоспалительными свойствами, а также о необходимости включать в рацион ребенка витаминные соки, овощи, фрукты, богатые витаминами А.С, В, Р.


Упражнения против #ОДЫШКИ и #ПНЕВМОНИИ.

Снижает риск заболевания и необходимость придерживаться правил личной гигиены. Родители должны позаботиться о том, чтобы малыш находился в экологически чистых условиях проживания.


Использованные источники: https://vayzemskiy.ru/lor/antibiotiki-pri-pnevmonii-u-detej

Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Разумов А.Н.1,2, Пономаренко Г.Н.3,4, Бадтиева В.А.1,2
1ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы
2ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России
4 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Аннотация.

Актуальность. Эффективная медицинская реабилитация пациентов с пневмонией, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, имеет решающее значение для восстановления и оптимизации результатов неотложной и специализированной медицинской помощи. В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной инфекционной болезнью COVID-19, состав и структура которой включает методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Цель: разработка научно обоснованных эффективных программ медицинской реабилитации пациентов с пневмонией, ассоциированной с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Похожие темы:
Чем лечить пневмонию у телят
Лечение при левосторонней нижнедолевой пневмонии
Вирусная пневмония у котят лечение

Результаты: Детально рассмотрены клинические эффекты и предполагаемые механизмы действия реабилитационных технологий у больных с пневмониями, в том числе ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Наиболее изученными из физических методов, имеющих доказанный эффект, являются физические упражнения, дыхательные упражнения, комплексное действие факторов курортной терапии, гидротерапии, оказывающих влияние на основные клинические проявления основного заболевания, астено-невротический синдром и повышающие иммунитет. Предложены новые методы для формирования клинических рекомендаций по медицинской реабилитации и рассмотрены ее перспективные методы.

Заключение: Необходимы регулярное обобщение и анализ качественных рандомизированных контролируемых клинических исследований по оценке различных физических методов лечения больных пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, которые служат базой для разработки будущих валидных клинических рекомендаций. Своевременная и адекватная специализированная помощь по медицинской реабилитации может иметь решающее значение для сохранения здоровья, снижения инвалидности и смертности больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.


Дыхательная гимнастика при пневмонии.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция COVID-19, пневмония, физические методы, терапия, медицинская реабилитация.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Как понять есть ли пневмония

 

MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH PNEUMONIA ASSOCIATED WITH THE NEW COVID-19 CORONAVIRUS INFECTION


Устраняем последствия пневмонии 😷 и других лёгочных заболеваний - на уровне мышечного аппарата.

Razumov A. N. 1,2, Ponomarenko G. N. 3,4, Badtieva V. A. 1,2
1 Sechenov First Moscow state medical University, Ministry of health of Russia
2 GUZ «Moscow scientific and practical center for medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine» Of the Moscow Department of health
3 Federal research center for rehabilitation of disabled people named after G. A. Albrecht, Ministry of labor of Russia
4 St. Petersburg state medical University named after I. I. Mechnikov, Ministry of health of the Russian Federation

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение пневмонии у взрослых рекомендации
Боль при кашле при пневмонии

RESUME

Relevance. Effective medical rehabilitation of patients with pneumonia caused by the new SARS-CoV-2 coronavirus is critical for the recovery and optimization of emergency and specialty care outcomes. In this regard, it is relevant to develop a scientifically based medical rehabilitation program for patients with the coronavirus infectious disease COVID-19, whose composition and structure includes methods and tools that have proven effectiveness.

Goal: to develop evidence-based effective medical rehabilitation programs for patients with pneumonia associated with the new COVID-19 coronavirus infection.

Results: the clinical effects and suggested mechanisms of action of rehabilitation technologies in patients with pneumonia, including those associated with the new COVID-19 coronavirus infection, are considered in Detail. The most studied of the physical methods that have a proven effect are physical exercises, breathing exercises, the complex effect of factors of resort therapy, hydrotherapy, which affect the main clinical manifestations of the underlying disease, astheno-neurotic syndrome and increasing immunity. Clinical recommendations for medical rehabilitation are proposed and its promising methods are considered.

Conclusion: regular generalization and analysis of high-quality randomized controlled clinical trials to evaluate various physical methods of treatment of patients with pneumonia associated with the new COVID-19 coronavirus infection is Necessary, which serve as a basis for the development of future valid clinical recommendations.

Keywords: COVID-19 coronavirus infection, pneumonia, physical methods, therapy, medical rehabilitation.

 

Актуальность.

В настоящее время в мире наблюдается стремительный рост числа пациентов с респираторными вирусными заболеваниями, вызываемыми новым коронавирусом SARS-CoV-2. В марте 2020 года ВОЗ объявила пандемию коронавирусной инфекции вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 — COVID-19, последствия которой для здоровья человека и экономики пока еще сложно полностью предсказать [1,2]. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) [1, 3, 4]. Однако, наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением нового заболевания является двусторонняя пневмония.

В системе отечественного здравоохранения помощь пациентам с вирус-ассоциированной пневмонией оказывается в виде первичной врачебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи [3,4]. Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19, определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.03.2020 №198н и отражена во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новым коронавирусом SARS-CoV-2 у значительного числа пациентов протекают тяжело, часто с нарушением функции других жизненно важных органов и стойкими расстройствами дыхательной функции легких и кислородтранспортной функции крови и сосудов. У реконвалесцентов формируется клиническая картина, манифестирующая рядом выраженных синдромов, ведущими из которых являются астено-невротический и иммуносупрессивный [5,6,7]. С учетом определенного сходства патологического каскада метаболических процессов, происходящих при COVID-19, с патогенезом повреждения легких у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), представляется возможным рассмотреть используемые и ранее научно обоснованные эффективные физические методы.

В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с инвалидностью, связанной с новой короновирусной инфекцией COVID-19 эффективная медицинская реабилитация пациентов имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи [8,9]. Реабилитационные мероприятия позволят значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности [8,9].

Вместе с тем, применение физических факторов без учета оценки их эффективности, может привести к рецидивам заболевания или отсутствию клинически значимого эффекта. Многие из эмпирически используемых и активно обсуждаемых в профессиональной среде технологий требуют строгих научных доказательств, которые могут быть получены только в ходе доброкачественных исследований. В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19. Состав и структура такой программы должны включать методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.

Цель: разработка научно обоснованных эффективных программ медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Методы исследования.

Стратегия поиска доказательств эффективных реабилитационных технологий включала поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) по ключевым словам («пневмония», «синдром хронической усталости», «реабилитация», «физиотерапия», «pneumonia», «chronic fatigue syndrome», «rehabilitation», «physical therapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайтах издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 2015 по апрель 2020 гг. При разработке рекомендаций использовали преимущественно данные зарубежных и отечественных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем на 5 из 10 баллов по шкале PEDro, включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и другие. Дополнительно в категорию оценки РКИ «не применимо» (N/A) были включены систематические обзоры (СО) и результаты мета-анализов РКИ, не подлежавшие бальной оценке.

Оценку уровней достоверности доказательности (УДД) научных исследований и стратификацию убедительности клинических рекомендаций (УУР) выполняли в соответствии с предустановленными шкалами согласно Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.

Результаты и обсуждение

Общее число публикаций по применению физических методов у пациентов с пневмониями, в которых представлены оригинальные исследования и СО, составило 55 источников. Данные по этим методам физической терапии с максимальным уровнем доказательств представлены в таблице 1, а доказательства эффективности физических методов у пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 – в таблице 2.

Таблица 1. – Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных пневмонией

АвторТип
исследования
Число больныхДлительность наблюденияЛечебный
физический фактор
Группа наблюдения / сравненияПоказатели, характеризующие
эффект терапии
Larsen T. [11]СО 4 РКИ14 сутРанняя мобилизацияКонтрольРанняя мобилизация не снижала риск смертности по сравнению с контролем (ОР 0,9, 95% CI от 0,27 до 2,97, р=0,86), но значимо снижала среднее количество койко-дней (MD -1,1 сут, 95% CI от 2,21 до -0,04, р=0,04).
Jose A. [12]РКИ 4/104910 сутФУКонтрольВ группе ФУ улучшение состояния по тесту GADL (MD 39 с, 95% CI от 20 до 59), ТШХ (MD 130 м, 95% CI от 77 до 182). КЖ, выраженность одышки и возрастания ТФН в группе ФУ более выражены, чем в контроле.
Yang M. [13]СО 6 РКИ4345 сутДУКонтрольВыявлено сокращение среднего койко-дня на 2,0 сут (MD 2,0 сут, 95% CI от ‑3,5 до -0,6) и 1,4 сут (95% CI от -2,8 до -0,0) увеличение положительного давления на выдохе, уменьшение продолжительности лихорадки (95% CI от ‑1,4 до -0,0).
Hulzebos E. [14]СО 8 РКИ8565 сутДУКонтрольВыявлено снижение риска послеоперационного ателектаза ОР 0,52 (95% CI от 0,32 до 0,87, р=0,01) и пневмонии OР 0,45 (95% CI от 0,24 до 0,83, р=0,01) при отсутствии различий в частоте послеоперационных смертей от всех причин OР 0,66 (95% CI от 0,02 до 18,48, р=0,81).
Thybo Karanfil E. [15]СО 5 РКИ4512 недДУКонтрольПредоперационная тренировка дыхательных мышц снижала риск развития пневмонии и ателектаза (р=0,01) и повышала коэффициент риска ОР 0,44 с (95% CI от 0,23 до 0,83).
Katsura M. [16]СО 12 РКИ6757 сутДУКонтрольВыявлено уменьшение послеоперационного ателектаза и пневмонии по сравнению с обычным вмешательством ОР 0,53 с (95% CI от 0,34 до 0,82) и ОР 0,45 (95% CI от 0,26 до 0,77), уменьшение продолжительности пребывания в стационаре (95% CI от 2,53 до -0,13).
Zhang Y. [17]СО 3РКИ15114 сутНВЛКонтрольУстановлено снижение риска смерти в отделении интенсивной терапии (95% CI от 0,09 до 0,88) продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (MD -3,28, 95% CI от ‑5,41 до -1,61), продолжительности искусственной вентиляции легких (95% CI от -0,66 до 0,14).
Cosentini R. [18]РКИ 5/104748 чCPAPКонтрольПациенты группы наблюдения достигали конечной точки отношения PaO2/FiO2>315 в среднем за 1,5 ч, (в группе контроля — через 48 ч, р <0,001). Доля пациентов, достигших первичной конечной точки, составила 95% (19/20) среди группы CPAP и 30% (8/27) среди контрольной группы (р<0,001).
Pozuelo-Carrascosa D. [19]СО 5РКИ60396 чПостуральный дренаж, ручная гиперинфляция, вибротерапияКонтрольВлияние на частоту ИВЛ не убедительно (ОР 0,73, 95% CI от 0,38 до 1,07), равно как и длительность пребывания (на 0,33 сут короче 95% CI от 2,31 до 1,66). Тем не менее, комбинированная респираторная физиотерапия значительно снизила смертность (95% CI от 0,58 до 0,92).
Larun L. [20]СО 8 РКИ1518ФУКонтрольФУ снижали утомляемость в конце лечения (7 РКИ, n=840, SMD -0,66, 95% CI от -1,01 до -0,31), уменьшали риск серьезных побочных реакций (1 РКИ, n=319, ОР 0,99, 95% CI от 0,14 до 6,97), умеренно улучшали физическое функционирование, депрессию и сон по сравнению с адаптивной кардиостимуляцией.
Larun L. [21]СО 8 РКИ1518Аэробные ФУХодьба/плаванье/ езда на велосипедеАэробные ФУ улучшали физическое функционирование, качество сна и самооценку общего состояния здоровья у 40% пациентов (группа сравнения – 22%).
Meeus M. [22]СО 3 РКИ88Курортная терапияРелаксационная терапияВыявлено преимущество мультимодального подхода перед релаксационной терапией.
Vos-Vromans DCWM [23]РКИ1141 годНеинвазивная вентиляция легких (НВЛ)Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)НВЛ была значительно более эффективна, чем КПТ, в снижении утомления (SMD -3,02, 95% CI от ‑8,07 до 2,03, p=0,24) через 26 нед и через 52 нед (SMD-5,69, 95% CI от -10,62 до -0,76, p=0,02). Выявлено улучшение КЖ в обеих группах пациентов.
Broadbent S. [24]РКИ11ГидротерапияКонтрольРасстояние ТШХ увеличилось на 60,8 м (р=0,006), сила захвата левой руки на 6 кг (р=0,038), тест Sit-Reach на 4,0 см (р=0,017), гибкость правого плеча на 2,9 см (р=0,026), числа баллов по шкале FACIT -8,2 (р=0,041), насыщение кислородом через 2 мин и снижение RPE через 4 мин. Еженедельный отдых и ФУ во время исследования значительно увеличились, но RPE снизился; сразу после и после 24 ч после процедуры усталость значительно снизилась.

Примечание: СО – систематический обзор, РКИ – рандомизированное клиническое испытание; МА – мета-анализ; ФУ – физические упражнения; ДУ- дыхательные упражнения.

 

Таблица 2. – Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

АвторТип исследованияЧисло больныхДлительность наблюденияЛечебный физический факторГруппа наблюдения / сравненияПоказатели, характеризующие эффект терапии
Liu К., et al. [25]РКИ726 недДыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, ФУ на растяжку, ФУКонтрольВ группе вмешательства выявлены значительные различия в тесте ОФВ1(L), принудительная жизненная емкости легких (FVC (L)). Их отношения (FEV1/FVC%), количеству CO, которое проходит через альвеолярную капиллярную мембрану (DLCO%) и теста с 6-минутной ходьбой, качества жизни по опроснику SF-36, уровня тревожности по шкалам SAS и SDS. Выявлено улучшение дыхательной функции, качества жизни и тревожности у пожилых пациентов с COVID-19.

 

Большое значение имеет своевременность проведения реабилитации у пульмонологических больных [8,9]. Показано, что реабилитация в ранние сроки после острого обострения ХОБЛ приводила к более быстрому улучшению физической работоспособности по сравнению с реабилитацией, начатой позже в стабильной фазе [26]. Метаанализ исследований, в которых сравнивалось проведение программ легочной реабилитации в ранние сроки заболевания, в отдаленные, после выписки из стационара, а также отсутствие программ реабилитации продемонстрировал улучшение показателей качества жизни и физической работоспособности при начале программ реабилитации в стационаре [27].

Не маловажен факт адекватности программ реабилитации и используемых методов клиническому состоянию больных [8,9]. Перевод в реабилитационное учреждение следует выполнять только в том случае, если есть уверенность, что состояние пациента, после перевода не ухудшится [10], в связи с чем большое значение необходимо уделить определению показаний к началу реабилитационных мероприятий, критериям контроля и эффективности методов и программ реабилитации. Рекомендовано переводить пациентов с пневмониями, ассоциированными с коронавирусной инфекцией COVID-19, в отделения реабилитации только если они имеют стабильные показатели сатурации кислорода, при отсутствии прогрессирования дыхательной недостаточности и исключении прогрессирования заболевания по результатам компьютерной томографии [10].

В процессе анализа массива данных РКИ выявлены основные направления реабилитации больных с пневмониями. Для улучшения бронхиальной проходимости используют методы кинезотерапии (физические упражнения и дыхательные упражнения). Физические упражнения являются ядром программ реабилитации пульмонологических больных и дыхательной реабилитации, их влияние зависит от способа, интенсивности, времени и места проведения, оказывают положительное влияние на физическое и психическое здоровье и качество жизни пациентов с COVID-19 [28].

Для купирования остаточных проявлений легочной недостаточности – методы неивазивной вентиляции легких (СРАР-терапия), а для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга и стимуляции иммунитета – методы курортной терапии и гидротерапии.

Обращают внимание оригинальные публикации в научной литературе по доказательству лечебных эффектов физических и дыхательных упражнений у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. [28,29,30,31]

В ходе наукометрического исследования была сформирована таблица доказательств, что составляет необходимый этап дальнейшего формирования рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с COVID-19. На основе анализа СО и РКИ был определен рекомендованный профиль применения физических методов лечения у больных с пневмониями (таблица 3), который будет способствовать использованию наиболее современных технологий с доказанной эффективностью.

Таблица 3. – Реабилитационные технологии у больных пневмонией

ОсновныеДополнительныеВспомогательные
Физические упражнения (1,А)

Дыхательная гимнастика (1,А)

Мультимодальный подход (курортная терапия) (1,А) Гидротерапия (1,А)
СРАР-терапия (2,В)

Неинвазивная вентиляция

легких (2,В)
Лечебный массаж (3,В)

Низкочастотная магнитотерапия (3,В)

Вибротерапия (1,В)

Осцилляторная модуляция дыхания (3,В)

Примечание: цифра в скобках – уровень убедительности доказательств; буква – уровень убедительности рекомендаций.

 

Полученные нами данные являются основой для разработки клинических рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (код по МКБ-10 U 07.1; J12-J18), которая может быть эффективно реализована на II–III этапах медицинской реабилитации в реабилитационных стационарах и санаторно-курортных организациях в соответствии с Приказами Минздрава России от 27.12.2012 №1705 и от 05.05.2016 № 279н.

Целью медицинской реабилитации является улучшение клинической картины заболевания, в том числе уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, астенического состояния и повышение уровня иммунитета, нарушенных вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Перечень медицинских услуг, включенных в программу медицинской реабилитации в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н представлен в таблице 4.

 

Таблица 4. – Перечень рекомендуемых услуг для медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

КодНаименованиеЧастота предоставления
A19.09.001Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы1
A19.09.001.013Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы1
А20.30.013Терренкур1
А 20.09.002Оксигенотерапия (гипер- , нормо при заболеваниях легких0,3
А20.30.019Аэровоздействие1
А20:30.012Воздействие климатом1
А20.30.006Ванны лекарственные лечебные0,3
А20.30.001Ванны минеральные лечебные0,3
А20.30.04Ванны газовые лечебные0,3
А21:09.002Массаж при хронических заболеваниях легких1
А17.30.031Воздействие магнитными полями при болезнях органов дыхания0,2
A22.30.006Вибрационное воздействие0,3

 

Перспективные технологии

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 имеют свои морфо-функциональные особенности. [1] Показано, что вирусная «атака» на легочную ткань вызывает разрушение альвеоло-капиллярных мембран с необратимыми нарушениями газотранспортной функции органов дыхания и нарастающей гемической гипоксией – «химический пневмонит». Вследствие последнего у больного развивается пневмония с риском респираторного дистресс-синдрома («шоковое лёгкое»). В связи с этим перспективными для купирования данного феномена могут быть методы, обеспечивающие облегченную доставку кислорода в альвеолы, восстанавливающие сурфактантный слой и препятствующие спадению альвеол. К наиболее перспективным из них можно отнести методы оксигеногелиотерапии и терапии оксидом азота [33, 34].

Терапия экзогенным оксидом азота (NO-терапия) – метод лечебного применения экзогенного газообразного оксида азота [33,34]. Молекула оксида азота, является короткоживущим соединением, (срок жизни молекулы составляет примерно 10 сек). В организме человека оксид азота синтезируется в результате расщепления L-аргинина ферментом NO-синтазой (NOS) в эндотелиальных и нервных клетках, в макрофагах. Однако механизмы воздействия и биологическое значение молекулы оксида азота еще недостаточно изучены. Используемый в данном методе экзогенный газообразный оксид азота получен плазмохимическим способом из кислорода и азота атмосферного воздуха в соответствии с обратимой химической реакцией: N2 + O2 = 2NO – 180,9 кДж оксида азота.

Газообразный оксид азота, воздействуя на патологически измененные участки кожных покровов пациента, вызывает гибель микроорганизмов, активацию протеолитических ферментов макрофагов, усиливает синтез в макрофагах и моноцитах эндогенного NO, тем самым повышает их микробную биоцидность. В результате воздействия экзогенного газообразного оксида азота происходит стимуляция микроциркуляторного кровообращения и системы капиллярного кровотока в области трофических нарушений.

Под воздействием экзогенного газообразного оксида азота увеличивается количество синтезируемого в эндотелиальных клетках NО, являющегося вазодилятатором и антиагрегантом тромбоцитов и эритроцитов и ингибитором тромбообразования. Усиливающийся синтез NO в клетках нервной системы выступает в качестве медиатора межнейронных коммуникаций, синаптической пластичности и памяти, а также медиатора, обуславливающего релаксацию гладкомышечных клеток.

Вдыхание оксида азота приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, активации клеточного фагоцитоза и иммунитета, вызывает активацию апоптоза аномальных и стареющих клеток мерцательного эпителия и торможение активности ферментов антиоксидантной системы, что приводит к активации системы перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Таким образом, метод обладает иммуностимулирующим, репаративно-регенеративным и противовоспалительным лечебными эффектами [34].

Оксигеногелиотерапия – лечебное применение газовых смесей с повышенным м кислорода и гелия. Повышение содержания гелия в кислородной среде до 80% снижает плотность вдыхаемой газовой смеси с 1,29 до 0,43 г.л-1. Вследствие квадратической зависимости неэластического (динамического) сопротивления дыханию от скорости турбулентного потока (закон Рорера) такое снижение приводит к значительному уменьшению аэродинамического сопротивления дыханию, увеличению конвективного переноса газов в бронхах и бронхиолах, коллатеральной вентиляции альвеол и снижению градиента давлений атмосферного и альвеолярного воздуха. Таким образом, гелий снижает сопротивление не ламинарного, а турбулентного потока газов преимущественно в дыхательных путях. В результате необходимое усилие дыхательных мышц уменьшается втрое, дыхание становится редким и глубоким, увеличивается объем формированного выдоха и жизненная емкость легких.

Нарастание рО2 усиливает альвеолокапиллярную диффузию О2 и СО2. Повышенное выведение эндогенного диоксида углерода из альвеол приводит к рефлекторному угнетению инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. В силу более высокой диффузионной способности гелия он быстрее проникает по альвеолярным коллатералям в плохо вентилируемые пространства легких и из-за малой растворимости в крови остается в них, препятствуя развитию ателектазов. Кроме того, отмечено улучшение транспорта кислорода к альвеоло-капиллярной мембране.

В результате возникающей гипероксии происходит перераспределение крови – спазм периферических сосудов и увеличение кровенаполнения внутренних органов. Нарастание альвеолярной вентиляции (до 7 л.мин-1) и содержания кислорода, наряду с увеличением альвеолярного кровотока, сопровождается усилением метаболизма легочной ткани, активирует клеточный иммуногенез и микросомальные детоксикационные системы. Развивающийся гипокапнический газовый ацидоз тормозит выделение гормонов в кровь, что позволяет купировать спазм бронхиол, препятствует спаданию альвеол, обладает бронхолитическим, антигипоксическим, метаболическим и вазоактивным лечебными эффектами. [35]

Телекоммуникационные технологии, программы теле-реабилитации.

Последние достижения по использованию программ реабилитации с дистанционно доставляемыми технологиями могут расширить охват реабилитационной помощью [36]. Проблемы с интенсивностью, приверженностью и безопасностью домашних программ реабилитации больных с пульмонологическими заболеваниями были исследованы в недавних клинических испытаниях, и в настоящее время проводятся еще более масштабные исследования по их распространению и внедрению [37]. В условиях пандемии COVID-19, исследователи разных стран настоятельно рекомендуют использовать телеконсультации и теле-реабилитацию [6, 36]. Кроме того, дистанционное проведение программ реабилитации и программ по повышению физической активности является идеальной моделью для поддержки населения в этот период социального дистанцирования и изоляции, особенно для наиболее уязвимых групп населения.

В качестве перспективных могут быть рассмотрены и другие методы, которые нуждаются в строгом научном анализе.

Заключение

В настоящей статье представлены физические методы и упражнения, составляющие основу программ медицинской реабилитации больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Они являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии и могут быть эффективны на II и III этапах медицинской реабилитации при отсутствии противопоказаний к использованию данных методов и технологий в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям [38]. Критерием эффективности медицинской реабилитации таких пациентов является восстановление функции внешнего дыхания, психо-эмоционального и иммунного статуса пациентов.

Своевременная и адекватная специплизированная помощь по медицинской реабилитации может иметь решающее значение для сохранения здоровья, снижения инвалидности и смертности больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В связи с чем, целесообразно рассмотреть возможность использования санаторно-курортных учреждений страны, переводя пациентов с COVID-19 на II этап медицинской реабилитации в местные санатории, что позволит разгрузить специализированные отделения стационаров, а после стабилизации состояния, при необходимости – на климатолечебные курорты для проведения III этапа медицинской реабилитации;

сконцентрировать усилия на проактивном восстановлении здоровья населения страны, активнее используя телекоммуникационные технологии, программы теле-реабилитации, которые могут помочь большему количеству людей, в том числе используя возможности специализированных телемедицинских центров, открытых в период пандемии COVID-19.

 

Список литературы

  1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Минздрав России. Временные методические рекомендации: Версия 24.04.2020. М.; 2020; 143. [Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Ministry of Health of Russia. Temporary guidelines: Version 6. 24.04.2020. М.; 2020; 143. (In Russ.)]
  2. Wu YC, Chen CS, Chan YJ. The outbreak of COVID-19: an overview. J. Chin. Med. Assoc. 2020 Mar;83 (3):217-220. https://doi.org/10.1097/JCMA.0000000000000270
  3. Чучалин А.Г., Пульмонология [Электронный ресурс]: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 800 с. — ISBN 978-5-9704—3787-2
  4. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА
    Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Ананьева Л.П., Астафьева Н.Г., Алдашев А.А., Бабаджанова Г.Ю., Баймаканова Г.Е., Белов А.М., Васильева О.С., Визель Б.А., Волель Б.А., Волчков В.А., Гусаков А.А., Жестков А.В., Зайцев А.А., Илькович М.М., Казанцев В.А., Карчевская Н.А., Крюков Е.В., Лебедева Е.Р. и др.
    Руководство / Москва, 2017. Том 3 (2-е переработанное и дополненное)
  5. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD [et al.] Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;30:2526–2533. https://doi.org/10.1001/jama.2012.5669
  6. Johansson MA, Saderi D. Open peer-review platform for COVID-19 preprints. Nature 579. 2020;29. https://doi.org/10.1038/d41586-020-00613-4
  7. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutierrez-Ocampo E. [et al.] Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101623
  8. УЧЕБНИК ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
    Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Пономоренко В.А., Василенко А.М., Матюхин В.А., Оранский И.Е., Соколов А.В., Зайцев В.П., Усупбекова Б.Ш., Черныш И.М., Адилов И.Б., Львова Н.В., Тупицина Ю.Ю., Требухов Я.А., Крикорова С.А., Уянаева А.И., Барашков Г.Н., Айрапетова Н.С., Стрелков Р.Б., Сеергеев В.Н. и др.
    Москва, 2009.
  9. ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    Разумов А.Н., Турова Е.А., Корышев В.И., Зайцев В.П., Кукшина А.А., Котельникова А.В., Голубев М.В., Харитонов С.В., Верещагина Д.А., Костенко Е.В., Мельникова Е.А., Юрова О.В., Арьков В.В., Миронов С.П., Бадтиева В.А., Князева Т.А., Мухарлямов Ф.Ю., Рассулова М.А., Сычева М.Г., Грушина Т.И. и др.
    Тамбов, 2016.
  10. Carda S, Invernizzi M, Bavikatte G. [et al.] The role of physical and rehabilitation medicine in the COVID-19 pandemic. The clinician’s view, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.04.001
  11. Larsen T, Lee A, Brooks D, Michieli S, Robson M, Veens J, Vokes O, Lucy SD. Effect of early mobility as a physiotherapy treatment for pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy Canada. Physiother Can. 2019;71 (1):82-89 https://doi.org/10.3138/ptc.2017-51.ep
  12. Jose A, dal Corso S. Inpatient rehabilitation improves functional capacity, peripheral muscle strength and quality of life in patients with community-acquired pneumonia: a randomised trial. Journal Physiother. 2016 Apr;62 (2):96-102. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2016.02.014
  13. Ming Yang, Yuping Yan, Xiangli Yin, Bin Y Wang, Taixiang Wu, Guan J Liu, Bi Rong Dong. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Feb;2. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006338.pub3
  14. Hulzebos E, Smit Y, Helders P. [et al.] Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients: a randomized controlled trial. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010118.pub2
  15. Thybo Karanfil EO, Møller AM. Preoperative inspiratory muscle training prevents pulmonary complications after cardiac surgery – a systematic review. Danish Med. J. 2018 Mar;65 (3). pii: A5450
  16. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Oct 5;(10):CD010356. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010356.pub2
  17. Zeng H, Zhang Z, Gong Y, Chen M. Effect of chest physiotherapy in patients undergoing mechanical ventilation: a prospective randomized controlled trial. Zhonghua wei Zhong Bing ji jiu yi xue. 01 May 2017, 29 (5):403-406. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095—4352.2017.05.004
  18. Cosentini R, Brambilla A, Aliberti S. [et al.] Helmet continuous positive airway pressure versus oxygen therapy to improve oxygenation in community-acquired pneumonia: a randomized, controlled trial. Chest. 2010;138 (1):114-120. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3325-5
  19. Pozuelo-Carrascosa DP, Torres-Costoso A, Alvarez-Bueno C, Cavero-Redondo I, López Muñoz P, Martínez-Vizcaíno V. Multimodality respiratory physiotherapy reduces mortality but may not prevent ventilator-associated pneumonia or reduce length of stay in the intensive care unit: a systematic review. Journal Physiother. 2018 Oct;64 (4):222-228. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2018.08.005
  20. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 10;(2):CD003200. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003200.pub3
  21. Larun L, Odgaard-Jensen J, Price JR, Brurberg KG. An abridged version of the Cochrane review of exercise therapy for chronic fatigue syndrome. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2016 Apr;52 (2):244-52
  22. Meeus M, Nijs J, Vanderheiden T, Baert I, Descheemaeker F, Struyf F. The effect of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: a systematic review [with consumer summary]. Clinical Rehabilitation. 2015 Mar;29 (3):221-33. https://doi.org/10.1177/0269215514542635
  23. Vos-Vromans DC, Smeets RJ, Huijnen IP, Köke AJ, Hitters WM, Rijnders LJ, Pont M, Winkens B, Knottnerus JA. Multidisciplinary rehabilitation treatment versus cognitive behavioural therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Internal Medicine. 2016 Mar;279 (3):268-82. https://doi.org/10.1111/joim.12402
  24. Broadbent S, Coetzee S, Beavers R. Effects of a short-term aquatic exercise intervention on symptoms and exercise capacity in individuals with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A pilot study. European Journal of Applied Physiology. 2018;118 (9):1801—1810. https://doi.org/10.1007/s00421-018-3913-0
  25. Liu Kai, Zhang Weitong, Yang Yadong, Zhang Jinpeng, Yunqian L, Ying Chend. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: a randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2020 May; 39: 101166. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101166
  26. Jakob L. Kjærgaard, Carsten B. Juhl, Peter Lange, Jon T. Wilcke. Early pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of COPD: a randomised controlled trial. ERJ Open Res. 2020 Jan; 6 (1): 00173-2019. https://doi.org/10.1183/23120541.00173-2019
  27. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R, Farver-Vestergaard I, Callesen HE, Tendal B, Lange P, Iepsen UW. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2018 Sep 15;18 (1):154. https://doi.org/10.1186/s12890-018-0718-1
  28. Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory rehabilitation committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physicai Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. – 2020;27 (3). https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206
  29. Wytrychowski K, Hans-Wytrychowska A, Piesiak P, Majewska-Pulsakowska M, Rożek-Piechura K. Pulmonary rehabilitation in interstitial lung diseases: A review of the literature // Adv. Clin. Exp. Med. 2020 Feb;29 (2):257-264. https://doi.org/10.17219/acem/115238
  30. Xiaobo Yang, Yuan Yu, Jiqian Xu, Prof Huaqing Shu, Prof Jia'an Xia, Prof Hong Liu [et al.] Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. February 24, 2020. https://doi.org/10.1016/S2213—2600 (20) 30079-5
  31. Chengrui Zhu, PhD, Yunhai Wu, Hongyan Liu [et al.] Early pulmonary rehabilitation for SARS-CoV-2 pneumonia: experience from an intensive care unit outside of the Hubei province in China. Heart & Lung. m5G;April 18, 2020;19:12. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.041
  32. Сборник методических рекомендаций, алгоритмов действий медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листов и типовых документов, разработанных на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге: Версия 1,0 17.04.2020. СПб; 2020; 157. [A collection of guidelines, algorithms for the actions of medical workers at various stages of care, checklists and standard documents developed for the period of presence and threat of further spread of a new coronavirus infection in -Petersburg: Version 1,0 17.04.2020. SPb; 2020; 157. (In Russ.)]
  33. Чучалин А.Г. Роль оксида азота в современной клинической практике: научный доклад на V Всероссийском конгрессе «легочная гипертензия» (13 декабря 2017 г)
  34. Пономаренко Г.Н Основы физиотерапии: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М: Медицина; 2007; 340. [Ponomarenko GY. The basics of physiotherapy: A textbook for students of medical universities. M: Medicine; 2007; 340. (In Russ.)]
  35. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. СПб: Медицина; 1999; 380. [Bogomolov VM, Ponomarenko GY. General Physiotherapy: Textbook. SPb: Medicine. 1999; 380. (In Russ.)]
  36. Мишланов В.Ю., Чучалин А.Г., Черешнев В.А., Шубин И.В., Никитин А.Э.
    Новые технологии в реабилитации больных респираторными заболеваниями. Телемониторинг и телереабилитация. Практическая пульмонология. 2019. № 3. С. 28-31.
  37. Caroline R Richardson, Barry Franklin, Marilyn L Moy, Elizabeth A Jackson Advances in rehabilitation for chronic diseases: improving health outcomes and function. BMJ; 2019;365:l2191. https://doi.org/10.1136/bmj.l2191
  38. ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРОГРАММЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
    Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Разумов А.Н.
    Пульмонология. 2013. № 6. С. 99-105.

Сведения об авторах

А.Н.Разумов – академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., научный руководитель ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий кафедрой восстановительной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

 

Г.Н. Пономаренко – заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., генеральный директор ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

 

В.А. Бадтиева – член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, проф., заведующая Клиникой спортивной медицины (филиал №1) ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры восстановительной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Использованные источники: http://rusnka.ru/med-reabilitatsiya-patsientov-s-pnevmoniyami-covid-19/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.