Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Инструментальные методы исследования при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Р.Ф. ХАМИТОВ1, А.А. МАЛОВА2, И.В. ГРИГОРЬЕВА3

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Управление здравоохранения г. Казани МЗ РТ, 420015, г. Казань, ул. Горького, д. 14


Рентгенологические методы. Часть 2

3Городская клиническая больница № 12, 420036, Казань, ул. Лечебная, д. 7

Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2, тел. +7-917-272-96-72, e-mail: [email protected]1

Малова Альбина Азатовна — кандидат медицинских наук, заместитель начальника Управления здравоохранения г. Казани, тел. +7-917-296-27-94, e-mail: [email protected]2

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония осложнение на зрение
Болят ли при пневмонии легкие

Григорьева Инна Васильевна — заведующая терапевтическим отделением, тел. +7-927-246-41-11, e-mail: [email protected]3

В статье обсуждаются результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с летальным исходами от внебольничных пневмоний, госпитализированных в стационары г. Казани в течение года. Проведен анализ выполненных лабораторно-инструментальных исследований. Выделены маркеры, изменения которых были значимыми. Таким образом, может быть рационально минимизирован диагностический комплекс у пациентов с тяжелыми пневмониями, что позволит наряду со своевременной коррекцией лечебных подходов оптимизировать общую стоимость лечения.

Ключевые слова: внебольничные пневмонии, предикторы, лабораторно-инструментальная диагностика, летальные исходы


УЗИ, КТ и другие методы исследования организма. Специальный репортаж

 

R.F. KHAMITOV, A.A. MALOVA, I.V. GRIGORIEVA

1Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012

2Department of health care of Kazan of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 14 Gorkogo St., Kazan, Russian Federation 420015

3City clinical hospital №12, 7 Lechebnaya St., Kazan, Russian Federation 420036


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Community-acquired pneumonia: laboratory and instrumental predictors of deaths

Khamitov R.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: [email protected]1

Malova A.A. — Cand. Med.l Sc., Deputy Head of the Department of health care of Kazan, tel. +7-917-296-27-94, e-mail: [email protected]2

Grigorieva I.V. — Head of Therapeutics Department, tel. +7-927-246-41-11, e-mail: [email protected]3

Похожие темы:
Пневмония народные средства средняя
Лечение при пневмонии лежачих больных
Осталась тень от пневмонии

The article discusses the results of a retrospective analysis of medical records of patients with lethal outcome of community-acquired pneumonia, who have been hospitalized in hospitals of Kazan throughout the year. There was carried out an analysis of laboratory and instrumental studies. Were highlighted markers with significant changes. Therefore, we can rationally minimize diagnostic complex in patients with severe pneumonia which will optimize the total cost of treatment along with timely correction of therapeutic approaches.

Key words:community-acquired pneumonia, predictors, laboratory and instrumental diagnostic, deaths.

 


Ультрасонография легких при вирусной пневмонии

Инфекции нижних дыхательных путей, по данным ВОЗ, определяют потерю 90,7 млн так называемых DALY´s (Disability-AdjustedLifeYear — год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью). В сравнении с бронхиальной астмой весьма значимой проблемой современности, для которой этот показатель составляет 15 млн, разница представляется более чем ощутимой [1].

Одними из наиболее актуальных острых респираторных заболеваний бактериальной природы с высокой распространенностью в общей популяции, гетерогенностью клинических проявлений и вариабельностью тяжести течения являются внебольничные пневмонии (ВП). В европейских странах и США ВП являются наиболее частой причиной летальных исходов по инфекционным причинам [2]. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с состояниями, клинически и рентгенологически схожими с пневмониями, однако имеющими иные этиопатогенетические и морфологические особенности и, соответственно, требующими других лечебных подходов [3]. Век страховой медицины, требующий строгого контроля расходов на диагностику и лечение, определяет потребность в рациональной минимизации медицинских расходов по принципу оптимального соотношения информативности диагностических процедур, эффективности лечебных мероприятий с одной стороны, с их стоимостью — с другой. На решение данной проблемы в том числе направлены и так называемые стандарты диагностики и лечения тех или иных групп заболеваний, наряду с клиническими рекомендациями содержащие и стоимость различных медицинских услуг. Клинические рекомендации, составляющие основу этих Стандартов (Протоколов), периодически пересматриваются [4]. Наиболее важным представляется стандартизация лечебно-диагностических подходов для тяжелых форм заболевания, протекающих со значимой угрозой летальных исходов.

Цель исследования — изучение лабораторно-инструментальных предикторов летального исхода ВП с последующей оптимизацией рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи данной категории пациентов.

Материал и методы

Ретроспективно были проанализированы 62 истории болезни пациентов, умерших от ВП в стационарах г. Казани в течение календарного 2011 года: 12 женщин (19%) и 50 мужчин (81%) от 30 до 88 лет (в среднем 56+15,24 года).


Методы исследования пневмонии / Здравствуйте

Результаты

47 пациентов (76%) перед госпитализацией нигде не работали. Трудоспособность была стойко ограничена у 13 больных (21%): 1-я группа инвалидности была у 5 (8%) пациентов, 2-я — у 6 (10%), 3-я группа — у 2 (3%). Доставлены в приемный покой стационара бригадами скорой медицинской помощи 53 пациента (85%), при этом в 6 случаях (10%) скорая помощь первоначально привозила больных в неотложную хирургию с подозрением на «острый живот». Лишь после исключения острой хирургической патологии и рентгенологическом выявлении легочной инфильтрации пациенты могли быть госпитализированы соответственно своему профилю. В 9 случаях (14,5%) пневмония развивалась у пациентов, получающих стационарное лечение по другим заболеваниям (хирургическим, неврологическим). Они переводились в терапевтические отделения лишь после клинико-рентгенологической верификации пневмонии, которая при этом носила внутрибольничный характер.

В структуре соматического коморбидного фона пневмоний лидирующие позиции занимала сердечно-сосудистая патология (41 пациент, 66%). С учетом этого, а также возможного влияния многих антимикробных препаратов на интервал QT следует признать необходимым проведение исследования ЭКГ у всех пациентов, госпитализируемых с тяжелыми и крайне тяжелыми ВП.

Похожие темы:
Антибиотик для лечения клебсиеллы пневмония
Доктор комаровский про пневмонию видео
Внебольничная сегментарная пневмония лечение

Тяжесть пневмонии оценивалась по определенным критериям [5]. В 52 случаях (84%) было выставлено тяжелое течение пневмонии, в 2 (3%) — крайне тяжелое. Следует признать негативным отсутствие в клиническом диагнозе указания на тяжесть течения у 8 пациентов (13%). Данный факт, а также неправильная оценка (или вообще отсутствие оценки) степени дыхательной недостаточности (в 16 случаях, 26%) в последующем явились решающими в общей первичной недооценке тяжести состояния госпитализированных пациентов (в 13 случаях, 21%) и, как следствие, в последующих дефектах исследовательских и лечебных программ.

Недооценка тяжести дыхательной недостаточности (ДН) вела к нарушениям режимов кислородотерапии и недоучету показаний к ИВЛ, что, безусловно, оказывало влияние на прогноз неблагоприятного исхода ВП. Крайне негативную роль при этом сыграл факт недопустимо низкой частоты оценки насыщения крови кислородом — исследования, показанного к выполнению всем пациентам с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией [5]. Сатурация кислорода (SpO2) оценивалась в первичном осмотре лишь в 50%. При этом ДН 2-й ст. (SpO2 75-89%), требующая кислородотерапии, выявлялась у 16 больных (26%), ДН 3-й ст. (SpO2<75%) — у 3 (5%). При этом пульсоксиметрия в качестве исследования, своевременность выполнения которого и результаты влияют на выживаемость больных, должна проводиться у данной категории пациентов уже в условиях приемного покоя.

Клинический диагноз, выставленный в стационаре, совпадал с направительным лишь в 43 случаях (69%). Если не учитывать пациентов, переведенных в профильные отделения из других отделений и стационаров, в 8 случаях (13%) пациенты направлялись на госпитализацию с подозрением на не что иное, нежели пневмонию.


Ультразвуковое исследование легких при пневмонии

В 57 случаях (92%) пациенты получали лечение в условиях ОРИТ, причем 41 пациент (66%) был госпитализирован в ОРИТ непосредственно из приемного покоя стационара. Какое-то время получали лечение в условиях профильного отделения и лишь потом переводились в ОРИТ 16 больных (26%): для пульмонологических пациентов этот показатель был в 7 раз выше, чем у терапевтических. Большая часть пациентов умерли в условиях ОРИТ (в 54 случаях, 87%). Данный показатель следует признать высоким, однако следует стремиться к его дальнейшему повышению, так как именно в условиях ОРИТ пациенты имеют больше шансов получить наиболее адекватную интенсивную терапию до стабилизации состояния.

В условиях ОРИТ к аппарату ИВЛ подключались 22 пациента (35,5%). С учетом оценки сатурации кислорода при первичном осмотре лишь у половины госпитализированных больных данный показатель должен вызывать тревогу, так как позволяет предположить, что в ИВЛ нуждались еще как минимум четверть пациентов. Отсутствие своевременной адекватной кислородной поддержки, несомненно, сыграло негативную роль в последующих летальных исходах ВП.

С целью уточнения информативности и обоснованности назначений были проанализированы основные лабораторно-инструментальные показатели, исследованные при госпитализации. Усредненные показатели общеклинического анализа крови представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Данныеобщеклиническогоанализакровивденьгоспитализации (M+m)


Дыхательная гимнастика при пневмонии.
ПоказателиЗначения
Гемоглобин, г/л119,3+3,4
Эритроциты, х 10123,98+0,13
Лейкоциты, х 1099,36+0,92
СОЭ, мм/ч32,1+2,9
Гематокрит, %36,5+1,0
Тромбоциты, х 103179,1+21,5
Юные, %3,4+1,1
Палочкоядерные, %13,2+1,7
Сегментоядерные, %60,7+2,4
Эозинофилы, %1,1+0,2
Моноциты, %4,7+0,5
Лимфоциты, %18,2+1,5

 

В 27 случаях (43,5%) уровень гемоглобина был ниже 120 г/л. лейкоцитов менее 4,3 х109/л (лейкопения) имело место у 16 пациентов (26%), выше 9,5 х109/л (лейкоцитоз) — у 22 (35%), то есть в 61% случаев отмечалось отклонение уровня лейкоцитов. СОЭ выше 15 мм/ч была у 40 пациентов (71%), тромбоцитов менее 180 х109/л (тромбоцитопения) — у 11 (50%). В лейкоформуле наиболее значимым было повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов (выше 6% — в 39 случаях; 67%) и снижение относительного содержания лимфоцитов (менее 19% — в 32 случаях; 55%).

Таблица 2.

Данные биохимического анализа крови в день госпитализации (M+m)

ПоказателиЗначения
Общий билирубин, мкмоль/л27,3+3,9
Прямой билирубин, мкмоль/л10,8+2,8
Непрямой билирубин, мкмоль/л17,1+2,4
АЛТ, Ед/л63,3+10,9
АСТ, Ед/л74,0+11,4
Мочевина, ммоль/л12,4+0,9
Креатинин, мкмоль/л193,6+19,6
Калий, ммоль/л4,74+0,27
Общий белок, г/л62,2+1,8
Альбумин, г/л29,1+1,9
Глюкоза, ммоль/л5,79+0,51
Холестерин, ммоль/л3,52+0,24
ПТИ, %78,3+2,4
Фибриноген, г/л5,39+0,66

 


Эндоскопия. Метод исследования - Телеканал «Доктор»

Основные изученные средние биохимические показатели представлены в табл. 2. Как показал анализ, в 32% случаев общий билирубин был выше 20,5 мкмоль/л, в 45% прямой билирубин — выше 4,6 мкмоль/л, в 30% непрямой билирубин — выше 15,4 мкмоль/л. В 50% АЛТ превышала 40 Ед/л, в 76% АСТ — выше 30 Ед/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) был менее 85 у 72% больных. В 67% уровень мочевины был выше 8,3 ммоль/л, в 69% креатинин — выше 115 мкмоль/л. У 56% пациентов общий белок был менее 65 г/л, у 90% альбумин — менее 35 г/л. В 21% уровень глюкозы (без учета данных 4 больных сахарным диабетом) превышал 6,1 ммоль/л, а в 17% был менее 3,3 ммоль/л. Уровень общего холестерина превышал 5 ммоль/л лишь в 8%. Фибриноген был выше 4 г/л в 48% случаев. Оценить уровень СРБ не представилось статистически возможным, так как во многих клиниках его не определяли количественными методами. Средние значения калия и глюкозы не выходили за рамки нормативов. При этом, не считая 4 случаев сопутствующего сахарного диабета, глюкозу определяли в 61% случаев, калий был исследован в 35%. Таким образом, экономически оправданным является оценка глюкозы только у больных диабетом, а калия — при нарушениях функции почек и/или нарушениях электролитного обмена.

Похожие темы:
Пневмония при вич инфекции лечение
Левосторонняя пневмония и ее лечение
Лечение пневмонии у ребенка 2012

Рентгенография органов грудной клетки была проведена в первые сутки в одной проекции у 44 пациентов (71%), в двух проекциях (в соответствии с Федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ВП у взрослых, 2010) — у 3 (5%). Выполнение рентгенологического исследования позже первых суток имело место при госпитализации пациентов в выходные и праздничные дни (у 5 больных, 8%), отсутствие рентгенологического исследования (в 8 случаях, 13%) чаще было связано с крайне тяжелым состоянием пациентов и досуточной летальностью. Двухсторонний воспалительный процесс имели 39 больных (63%). Это позволяет признать двухстороннее поражение значимым предиктором летального исхода. В 17 случаях (27%) диагностировалась правосторонняя пневмония, в 6 (10%) — левосторонняя.

Одним из индикаторов качества оказания медицинской помощи больным с пневмониями наряду с проведением рентгенологического исследования в двух проекциях в день госпитализации является бактериологическое исследование мокроты до начала антимикробной терапии. В настоящей работе оценивался сам факт клинического анализа мокроты при госпитализации пациентов. Было выявлено, что у 36 пациентов (58%) данное исследование не проводилось. В 24% не был проведен клинический анализ мочи. Как и в случае с рентгенографией, эти нарушения чаще имели место в выходные дни и при досуточной смерти пациентов и непродуктивном характере кашля. С целью достижения адекватности нозологической и этиологической диагностики у пациентов с пневмониями, в первую очередь с тяжелыми и крайне тяжелыми формами, следует стремиться к организации возможности круглосуточного рентгенологического исследования и забора мокроты на бактериологический анализ (хотя бы по минимальному варианту — окраске ее по Граму) до начала антимикробной терапии в стационарах с неотложной госпитализацией данной категории больных.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Исследование гемокультуры, рекомендованное Федеральными рекомендациями по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых (2010), всем пациентам с тяжелыми пневмониями, было проведено лишь у 3 больных (5%), при этом исследование всегда проводилось уже на фоне антибактериальной терапии. Если учитывать, что только в 14 случаях (23%) пациенты получали антимикробные препараты на амбулаторном этапе, возможностью искажения результатов последующего исследования гемокультуры в стационаре антибактериальными препаратами фактически можно было пренебречь, и посев крови на питательные среды для аэробов и анаэробов необходимо было провести практически во всех случаях госпитализации.

Похожие темы:
Упражнения для легких после пневмонии
Медикаментозная схема лечения пневмонии
Виды антибиотиков для лечения пневмонии

Заключение

Результаты проведенного анализа позволяют оптимизировать лабораторно-инструментальные исследования у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ВП с высокой угрозой летального исхода с позиций рационального соотношения клинико-прогностической значимости показателей и минимизации стоимости диагностического комплекса. Своевременная верификация маркеров фатального исхода позволит приложить все усилия к выправлению клинической ситуации на ранних этапах.


Современная диагностика рака легких: как определить, что у вас рак?

1. Для исследованной категории пациентов необходима оценка сатурации кислорода в крови в максимально возможно ранние сроки (в процессе первичного осмотра уже в условиях приемного отделения стационара).

Похожие темы:
Продолжительность лечения пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

2. Во исполнение Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению ВП (2010) первичное рентгенологическое исследование всем больным и особенно при тяжелом течении обязательно должно проводиться в двух проекциях.

3. Двухсторонний характер инфильтрации, выявляемый при рентгенологическом исследовании, особенно в сочетании с плевральным выпотом, следует признать предиктором возможного летального исхода.

4. Всем пациентам, госпитализируемым с тяжелой и крайне тяжелой пневмониями, должно проводиться исследование ЭКГ.

5. Из данных общеклинического анализа крови наиболее значимыми предикторами угрозы летального исхода ВП в комплексе являются изменения абсолютного содержания лейкоцитов (как в сторону снижения, так и повышения), увеличение СОЭ, относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов (левый сдвиг лейкоформулы), относительная лимфоцитопения.

6. При исследовании биохимических показателей крови важное прогностическое значение имеет комплекс изменений с повышением уровня АсАТ, мочевины, креатинина, снижением протромбинового индекса, альбумина.

7. Исследование уровня глюкозы крови экономически оправдано лишь при тяжелых пневмониях, протекающих на фоне сахарного диабета, а калия — при нарушениях функции почек и/или электролитного обмена.

8. В стационарах с круглосуточной госпитализацией пациентов с пневмониями необходима организация бесперебойной возможности рентгенологической верификации заболевания и бактериологического исследования мокроты (хотя бы в виде окраски по Граму) с целью рационализации начальной антимикробной терапии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. van Wijk R.G. Socio-economic costs of asthma. In: Global Atlas Of Asthma / Ed. Akdis C.A., Agache I. — Published by EAACI. — 2013. — P. 18-20.

2. Woodhead M. Pneumonia. In: Palange P., Simonds A.K. ed. ERS Handbook: Respiratory Medicine. 2-nd edition. Sheffield, European Respiratory Soc. — 2013. — R. 199-202.

3. Хамитов Р.Ф., Галлямов Н.В., Галиахметова А.Н. Небактериальные маски пневмоний в клинической практике терапевта // Практическая медицина. — 2013. — № 5 (74). — С. 28-31.

4. Визель А.А., Лысенко Г.В. Сравнительный анализ ведения больных с внебольничной пневмонией в Республике Татарстан: опыт первого десятилетия XXI века // Пульмонология. — 2013. — № 4. — С. 37-40.

5. Хамитов Р.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний. В кн. «Клинические рекомендации врачу-терапевту», ООО «Печатный двор», 2008. — С. 97-105.

 

REFERENCES

1. van Wijk R.G. Socio-economic costs of asthma. In: Global Atlas Of Asthma. Ed. Akdis C.A., Agache I. Published by EAACI, 2013. Pp. 18-20.

2. Woodhead M. Pneumonia. In: Palange P., Simonds A.K. ed. ERS Handbook: Respiratory Medicine. 2-nd edition. Sheffield, European Respiratory Soc., 2013. Рp. 199-202.

3. Khamitov R.F., Gallyamov N.V., Galiakhmetova A.N. Nonbacterial pneumonia mask in clinical practice therapist. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 5 (74), pp. 28-31 (in Russ.).

4. Vizel’ A.A., Lysenko G.V. Comparative analysis of patients with community-acquired pneumonia in the Republic of Tatarstan: the experience of the first decade of the XXI century. Pul’monologiya, 2013, no. 4, pp. 37-40 (in Russ.).

5. Khamitov R.F. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu vnebol’nichnykh pnevmoniy [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia]. Klinicheskie rekomendatsii vrachu-terapevtu. Moscow: Pechatnyy dvor, 2008. Pp. 97-105.

Теги:А.А. МАЛОВА, Внебольничные пневмонии, И.В. ГРИГОРЬЕВА, лабораторно-инструментальная диагностика, летальные исходы, Практическая медицина 03 (14) Современные вопросы диагностики, Предикторы, Р.Ф. Хамитов
Использованные источники: http://mfvt.ru/vnebolnichnye-pnevmonii-laboratorno-instrumentalnye-prediktory-letalnyx-isxodov/

Современные методы обследования в дифференциальной диагностике туберкулеза

Диагностика туберкулеза (ТБ) и его лечение остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается рост распространенности ТБ и смертности от него, увеличивается количество пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами заболевания (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2007). В повседневной практике врачи нередко испытывают трудности в дифференциальной диагностике ТБ, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), новообразований, туберкулезных и карциноматозных плевритов. Важнейшей проблемой фтизиатрии остается диагностика ТБ у больных без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). ТБ без бактериовыделения часто труден для диагностики и дифференциальной диагностики (Салина Т.Ю., Морозова Т.И, 2008а,б).

В лечении внебольничных пневмоний возникают ситуации, когда полной резорбции (рассасывания) легочного инфильтрата не происходит в приблизительные сроки до 21 дня. Сохраняются рентгенологические изменения, над легкими выслушиваются хрипы, лихорадка у пациента продолжается. Такие пневмонии с затяжным течением расцениваются как медленно резорбирующиеся. Подобное течение побуждает врача к углубленному обследованию больного (бронхоскопия, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Фибробронхоскопия (ФБС) у части больных с отсутствием или неполным рассасыванием инфильтрата при рентгенологическом контроле позволяет выявить стеноз бронха, что подтверждает у части пациентов после гистологического исследования биоптатов аденокарциному бронха. При затягивании резорбции легочного инфильтрата ФБС позволяет проверить проходимость дренирующего бронха и должна проводиться более часто (Ходош Э.М., 2010).

Актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и медицины в целом является своевременная диагностика ограниченных форм ТБ: инфильтративного и очагового ТБ. Клинические проявления туберкулезного процесса могут маскироваться под пневмонию. К ошибочной диагностике пневмонии вместо ТБ могут приводить:

  • нижнедолевая локализация инфильтрата;
  • острое или подострое начало туберкулезного процесса по типу пневмонии;
  • отрицательные результаты бактериоскопических методов выявления МБТ в мокроте;
  • изменения на рентгенограммах, похожие на пневмоническую инфильтрацию.

Пневмонии, с другой стороны, могут определенными клиническими особенностями быть похожи на ТБ. К ошибочной диагностике ТБ у больных пневмонией могут приводить:

  • верхнедолевая локализация пневмонической инфильтрации;
  • постепенное начало пневмонии;
  • наличие гиперергической реакции у больного по данным туберкулинодиагностики;
  • затяжное течение пневмоний;
  • отсутствие четко выраженной пневмонической инфильтрации, изменения на рентгенограммах могут быть похожими на специфический процесс;
  • слабовыраженный интоксикационный синдром;
  • наличие в мокроте примеси крови.

В дифференциальной диагностике пневмонии и очагового ТБ чаще наблюдаются ошибки при локализации пневмонии в верхней доле легкого с затяжным течением и склонностью к осложнениям. ТБ с нижнедолевой локализацией у больных может вызывать трудности в дифференциации, учитывая:

  • острый или подострый дебют туберкулезного процесса;
  • неспецифические пневмонии и плевриты в анамнезе;
  • преобладание экссудативных проявлений;
  • преимущественную локализацию в S6 со склонностью у части пациентов к деструкции.

Лабораторные методы выявления МБТ

Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю — Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006).

Метод окраски по Цилю — Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный.

Метод флотации позволяет повысить МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю — Нильсену.

Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения.

Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ.

Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:

  • КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости;
  • цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов);
  • ФБС с биопсией;
  • иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time));
  • ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).

Последний из перечисленных методов основан на наличии в специальной индикаторной пробирке бульона и соединения с флуоресцеином. При наличии МБТ поглощается кислород, растворенный в бульоне. При этом на дне пробирки наблюдается яркая флуоресценция. В этом случае результат считается положительным.

Скрининговую световую и люминесцентную микроскопию мазка на МБТ можно использовать для отдельных групп риска (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2007):

  • у пациентов с ХНЗЛ;
  • у лиц с остаточными изменениями после излеченного ТБ;
  • у контактных с больными ТБ;
  • у пациентов, кашляющих в течение 3 нед, и больных с выделением мокроты.

Абациллярный ТБ труден в дифференциальной диагностике. Несмотря на внедрение КТ и магнитно-резонансной томографии, других инструментальных и инвазивных методов, ТБ и онкопатологию нередко диагностируют с опозданием. У определенной категории больных морфологическая верификация диагноза невозможна из-за тяжелой сопутствующей патологии, возраста, отказа пациентов от использования инвазивных методов обследования. Диагноз ТБ устанавливается на основании клинико-рентгенологических исследований с подтверждением роста МБТ на плотных питательных средах (золотой стандарт диагностики).

Использование прямых (молекулярно-биологических) и непрямых (серологических) методов в дифференциальной диагностики ТБ и других заболеваний легких, особенно онкологической природы, требует дальнейшего изучения (Салина Т.Ю., Морозова Т.И., 2008а,б). Внедрение молекулярно-биологических методов позволяет повысить эффективность выявления ТБ без выделения МБТ. Современным исследованием является усовершенствованный метод ПЦР с детекцией продуктов амплификации (real time). ПЦР (real time) основана на принципе флуоресцентной детекции (гибридизации с высокоспецифичными ДНК-зондами, меченными флуорохромами).

Как правило, при дифференциации ТБ на догоспитальном этапе и в первые дни пребывания пациентов в стационаре до начала антибактериальной терапии у пациентов проводят трехкратное исследование мокроты с бактериоскопией после окраски мазка по Цилю — Нильсену, люминесцентную микроскопию и посев на твердую питательную среду Левенштейна — Йенсена. Одновременно выполняют однократное исследование мокроты с использованием новой молекулярно-генетической технологии ПЦР (real time).

Использование современных молекулярно- биологических методов в диагностике МБТ актуально с учетом изменения морфологии возбудителя ТБ. Под влиянием антибактериальных препаратов, в первую очередь противотуберкулезных, как морфологические, так и физико- химические свойства МБТ изменяются. При этом кислотоустойчивость МБТ снижается, они укорачиваются, становятся похожими на коккобациллы и поэтому при окраске по Цилю — Нильсену не окрашиваются и не определяются. Персистирующие МБТ преобразуются в L-формы, которые на питательных средах не дают роста.

Как известно, к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП) относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Их применяют в лечении впервые выявленных больных МБТ. В группу резервных ПТП входят фторхинолоны как препараты бактериостатические, менее эффективные.

Фторхинолоны, наряду с амикацином, протионамидом, пара-аминосалициловой кислотой, циклосерином составляют резервные ПТП (Мишин В.Ю., 2008). Их применяют вместо основных ПТП при выявлении лекарственной устойчивости к ним и при развитии неустранимых побочных явлений. В то же время при лечении пневмонии у пациентов с активацией МБТ и эмпирическом назначении фторхинолонов выделение микобактерий с мокротой может прекратиться, туберкулезный процесс становится абациллярным.

ПЦР (real time) — высокочувствительный метод в диагностике инфильтративного, диссеминированного ТБ, туберкулом легких. Бактериоскопическими методами МБТ в мокроте при туберкуломах выявить трудно, чаще удается определить возбудителя на твердых питательных средах. В случаях дифференциации округлых образований в легких может помочь проведение однократного исследования мокроты с помощью ПЦР (real time). Наличие или отсутствие деструкции в легких у олиго- и абациллярных пациентов и размеры полостей распада не являются решающими факторами, влияющими на чувствительность ПЦР (real time). Выявление округлых образований в легких помогает выявить туберкулому. У большинства больных с периферическим раком и доброкачественными образованиями в легких результат ПЦР (real time) отрицательный. Ложноположительные результаты возможны у незначительного количества пациентов.

Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.

Цитологический метод исследования клеточного состава плеврального выпота

При исследовании клеточного состава плеврального выпота (ПВ) у определенной категории больных целесообразно использование методов иммуноцитохимии. Начинают исследование с окраски центрифугата по методу Паппенгейма с последующей микроскопией. Ядерный хроматин визуализируется окраской по Папаниколау. Для иммуноцитохимических исследований необходимы монослойные препараты клеток, которые готовятся на цитоцентрифуге. Для диагностики новообразований в случае предположения о злокачественном характере ПВ чаще используется набор маркеров, которые включают антитела к цитокератинам (C MNF 116, C AE1/AE3), CEA (carcinoembryonic antigen — карциноэмбриональный антиген), Ber-EP4, виментин, CD-15 и мезотелин (mesothelial cell HBME- 1). Полученные результаты сопоставляют с гистологическим исследованием операционного материала первичной опухоли (Григорук О.Г. и соавт., 2007).

При плевритах туберкулезной этиологии в клеточном составе преобладают лимфоциты. Для исключения плеврита туберкулезного генеза проводят бактериологическое исследование осадка после центрифугирования экссудата и посева на питательные среды. При метастазах рака легкого цитологический метод выявляет комплекс клеток в виде папиллярных и железистоподобных структур. При плоскоклеточном раке в экссудате характерно наличие ракеткообразных и ладьевидных клеток. При наличии метастазов рака молочной железы в плевре опухолевые клетки образуют комплексы шаровидной формы с радиальным упорядоченным расположением однотипных опухолевых клеток.

При метастазах аденогенного рака определяются железистоподобные структуры, для которых характерна однотипность опухолевых клеток. Первичные опухоли плевры (мезотелиомы) вызывают трудности при диагностике. Клетки опухоли плевры похожи на железистый рак. Высокодифференцированная эпителиома верифицируется в виде плотных округлых однотипных образований, состоящих из мелких клеток. При эпителиальной мезотелиоме низкой дифференцировки определяется полиморфизм клеток. Иммуноцитохимическое исследование при мезотелиомах дает положительные результаты на мезотелин, виментин и цитокератины (С MNF116, C AE1/AE3).

Плевральный выпот с м в составе клеток >50% лимфоцитов чаще всего отмечают при туберкулезе. При этом определяются единичные мезотелиальные клетки. Диагностическую ценность цитологического исследования ПВ повышает флуороцитометрический ДНК-анализ. Этот метод целесообразно использовать в идентификации (фенотипировании) лимфоцитарных популяций в экссудате при подозрении на лимфому (Ходош Э.М., 2008). При лимфоме в ПВ определяются атипичные лимфоциты и большое количество пролиферирующих мезотелиоцитов.

Иммуноцитохимическое исследование в самом простом варианте включает использование трех моноклональных антител к CEA, В 72.3 и Leu-M1. При трактовке результатов учитываются варианты:

  • положительный результат цитологического препарата получен хотя бы с двумя моноклональными антителами из трех, в этих случаях высока вероятность метастазов аденокарциномы в этиологии ПВ;
  • наличие злокачественной мезотелиомы дает отрицательные результаты цитологического препарата со всеми тремя моноклональными антителами.

Иммуноцитохимическими методами признаки метастазирования в плевру у большинства пациентов при цитологическом исследовании ПВ можно определить при раке молочной железы, желудка, яичника, почки. Онкопатология других органов значительно реже обусловливает метастазирование в плевру, поэтому при цитологическом исследовании ПВ прямые и косвенные признаки опухоли не определяются. Цитологический метод исследования экссудата является классическим, цитохимический и иммуноцитохимический методы — уточняющие. Большое значение для получения монослоя клеток после центрифугирования экссудата имеет использование цитоцентрифуги.

По результатам цитологических исследований диагностика аденогенного рака легкого практически невозможна (отсутствуют патогномонические признаки). Возможна цитологическая диагностика плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легких, молочной железы, желудка, яичника, почки. Цитохимические окраски на гликоген и слизь используются в диагностике мезотелиомы плевры. Иммуногистохимические исследования на виментин, цитокератины, мезотелин используются в диагностике мезотелиомы (цитологический препарат дает положительный результат со всеми тремя моноклональными антителами). При метастазах аденокарциномы в плевре получают отрицательный результат с этими моноклональными антителами.

Использование УЗИ в диагностике заболеваний плевры

УЗИ пристеночных структур грудной полости еще в недостаточной степени используется в диагностике доброкачественных изменений плевры, ее злокачественных образований. В то же время диагностические возможности этого метода окончательно не исчерпаны. УЗИ позволяет визуализировать поверхностные ткани грудной клетки, париетальный и висцеральный листки плевры, диафрагму, субплевральные отделы легких. При наличии осумкованного плеврита выявляется анэхогенная структура с дорсальным усилением звукового сигнала (Глаголев Н.А., 2007). Листки плевры при УЗИ определяются в виде равномерной толщины (1,5–2 мм) «непрерывной» гиперэхогенной структуры, плотно прилегающей к легочной ткани.

«Непрерывность» структуры плевры считается основным дифференциально-диагностическим критерием доброкачественных изменений плевры. При мезотелиомах и метастазах в плевре «непрерывность» структуры плевры нарушается. При доброкачественных изменениях плевры сохраняется однородность эхоструктуры плевры с нормальной интенсивностью эхогенности и «непрерывностью» листков плевры. При диагностике мезотелиом УЗИ не может, как КТ, оценивать распространенность опухоли и степень инфильтрации ею легочной ткани. УЗИ мезотелиом дает диффузно-неравномерное или локальное утолщение плевры с нарушением «непрерывности» одного из плевральных листков.

УЗИ дает ценную информацию при метастатическом поражении плевры. КТ при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости может не выявить очагового поражения плевральных листков. УЗИ помогает в выявлении метастатического поражения листков плевры. Метастазы в плевре определяются в виде округлых образований, локализующихся в проекции листков плевры. При этом определяется симптом «обрыва» непрерывной структуры листков плевры. При распаде метастаза определяется неоднородность его структуры из-за наличия гипоэхогенных участков. Злокачественный процесс с поражением плевры может проявляться нарушением «непрерывности» ее изображения, изменением степени эхогенности или утолщением плевры. Минимальный размер метастазов в плевре, который удается выявить УЗИ, — в пределах 5–8 мм.

УЗИ повышает диагностические возможности при мезотелиоме плевры с накоплением значительного количества экссудата, когда рентгенологические исследования могут не дать необходимого объема информации. УЗИ дает возможность ориентировочно определить злокачественность или доброкачественность плевральных изменений, визуализировать париетальный и висцеральный листки плевры, плевральную полость. УЗИ повышает диагностические возможности в выявлении новообразований плевры и изменений в плевральной полости в доступных участках (например в проекции лопаток УЗ-сканирование невозможно). УЗИ позволяет получить данные о структурах, имеющих незначительные различия по рентгеновской плотности (преимущество перед рентгеновской КТ).

Определены следующие показания к УЗИ плевры:

  • визуализация метастазов в плевре при злокачественных новообразованиях;
  • оценка распространенности онкологического процесса с органов грудной клетки на плевру;
  • проведение дифференциальной диагностики плевральных изменений;
  • выявление небольших количеств ( 100 мл) жидкости в плевральной полости;
  • оценка состояния прилежащих тканей.

Биопсия плевры с гистологическим исследованием имеет важное диагностическое значение при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита. Материал получают с помощью метода закрытой биопсии плевры с помощью иглы Абрамса (Харрис Э. и соавт., 2006). УЗИ (с учетом его высокой информативности) можно использовать для трансторакальной аспирационной биопсии объемных образований плевры. Выделяют три вида биопсии плевры: пункционную (закрытая трансторакальная), торакоскопическую и операционную (малую торакотомию). Закрытая (или «слепая») биопсия проводится, к примеру, при подозрении на ТБ плевры, при этом туберкулезный процесс чаще распространяется по париетальной плевре. С большой степенью вероятности в биоптатах плевры гистологическими методами выявляется гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. Проводится окраска на кислотоустойчивые бактерии и посев на питательные среды. При этом невозможно получить плевральную жидкость для цитологического исследования.

При наличии злокачественного плеврита диагностическая ценность торакоскопической биопсии значительно превосходит информативность закрытой биопсии. Этот метод имеет 2 основных показания: онкологический процесс и ТБ. Также визуализируются ПВ, гемоторакс, эмпиема. Основное предназначение торакоскопии — плевриты неуточненной этиологии (после проведения закрытой трансторакальной биопсии и плевральной цитологии).

Несмотря на многочисленные современные методы исследования, используемые в дифференциальной диагностике ТБ, у ряда больных отмечаются трудности в ее проведении. В частности, это касается дифференциации цирроза легкого после неспецифического воспалительного процесса и плеврогенного цирротического ТБ легких. Пациенты с постпневмоническим циррозом сообщают о перенесенной пневмонии в средних или нижних отделах легких. При постпневмонических циррозах хрипы часто выслушиваются над нижними отделами легких. ФБС при циррозах неспецифической этиологии выявляет неспецифический эндобронхит. В отличие от посттуберкулезного цирроза легких, у больных наблюдается отсутствие обострений ТБ, стойкая абактериальность, стабильность процесса.

Массивные циррозы, особенно нижнедолевые, при рентгенологическом исследовании могут оцениваться как экссудативный плеврит. Причиной плеврогенного цирроза может быть патологический процесс в плевре, например эмпиема. При этом плевральная соединительная ткань врастает в легкое, плевра становится ригидной.

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной З., 46 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39 °С, выраженную общую слабость. Из анамнеза болезни: заболел остро, в течение 2 дней после переохлаждения, появилась одышка, кашель со слизистой мокротой, госпитализирован. Из анамнеза жизни: состоял на учете в городском туберкулезном диспансере с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(–) в течение12 мес. Проходил амбулаторное лечение ПТП на протяжении 8 мес после выявления заболевания.

Объективно: состояние средней тяжести, астенического телосложения, сколиоз II степени, кожные покровы обычной окраски. При перкуссии: притупление перкуторного звука ниже от угла левой лопатки. Аускультативно: жесткое дыхание над всей поверхностью легких, слева от угла лопатки и вниз — ослабленное. Над средне-нижними отделами легких выслушивается множество сухих хрипов, над нижними отделами легких средне- пузырчатые хрипы, частота дыхательных движений — 20 в минуту, границы относительной сердечной тупости в норме, тоны сердца ритмичные, артериальное давление (АД) — 120/70 мм рт. ст., пульс — 122 уд./мин. Язык влажный, у корня — белый налет. Живот при пальпации безболезненный, нижний край печени пальпирован на 2 см ниже реберной дуги по правой средне- ключичной линии. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяются размеры 8 5 см. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон, физиологические отправления в норме.

В общем анализе крови при поступлении: гемоглобин 101 г/л, эритроциты — 3,3 ·1012/л, лейкоциты — 5·109/л (эозинофильные гранулоциты — 0%, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты — 2%, сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты — 64%, лимфоциты — 27%, моноциты — 7%), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 6 мм/ч. В последующем общем анализе крови гемоглобин — 92 г/л, эритроциты — 3,5·1012/л, лейкоциты — 14,2·109/л (эозинофильные гранулоциты — 0%, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты — 4%, сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты — 79%, лимфоциты — 14%, моноциты — 3%), СОЭ — 55 мм/ч. В биохимическом анализе крови: билирубин общий — 16 мкмоль/л, глюкоза — 4,4 ммоль/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) — 0,7 мкмоль/(ч·мл), аспарагинаминотрансфераза (АсАТ) — 0,3 мкмоль/(ч·мл), щелочная фосфатаза — 1870 нмоль/(с л), общий белок — 59 г/л, тимоловая проба — 3 ЕД, креатинин — 76 мкмоль/л. В общем анализе мочи: удельная плотность — 1012, белок — 0,12 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты 3–4, эпителий 1–2 в поле зрения, ураты +, бактерии ++. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 1000, эритроциты — 500, цилиндры не выявлены. В анализе мокроты: лейкоциты — 40–50, эритроциты — 1–2, альвеолярный эпителий — 10–14 в поле зрения, атипичные клетки, микобактерии туберкулеза не определены. Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам: единичный рост дрожжевых грибов Candida.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений — 81 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: слева над куполом диафрагмы затемнение средней интенсивности без четкого верхнего контура, инфильтрация в нижней доле правого легкого. Заключение: двусторонняя пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, полисегментарное поражение левого легкого, левосторонний гидроторакс.

Консультация фтизиатра — состоял на учете в течение 1 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(–). При рентгенологическом исследовании 2 мес тому назад в верхней доле правого легкого на уровне II межреберья — фиброз, мелкие интенсивные очаги; по сравнению с предыдущей рентгенограммой, проведенной 5 мес назад, — дальнейшее уплотнение очагов. В настоящее время данных об активном туберкулезе нет. На рентгенограмме при поступлении в отделение — данные о двусторонней пневмонии с полисегментарным поражением левого легкого, левосторонним экссудативным плевритом и сегментарной пневмонией в нижней доле правого легкого.

На основании обследования больного установлен клинический диагноз: внегоспитальная двусторонняя пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, полисегментарное поражение левого легкого, осложненное левосторонним экссудативным плевритом.

В соответствии с установленным диагнозом назначено: амоксициллин+ клавулановая кислота 1200 мг в/в капельно 2 раза в сутки, Реамберин 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки, амброксол 1 таблетка 3 раза в сутки, 400 мл раствора глюкозы 5%, 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 60 мг преднизолона, гепарин натрий по 1000 ЕД п/к 4 раза в сутки. Через 3 сут состояние больного оставалось тяжелым с выраженным интоксикационным синдромом, в вечернее время сохранялась лихорадка с температурой тела до 38 °С, кашель с гнойной мокротой. Введение в/в амоксициллина+клавулановой кислоты было продлено на 5 дней, в/в вводили раствор глюкозы 5% 400 мл с раствором аскорбиновой кислоты 10% (4 мл), назначены пробиотик, флуконазол 50 мг 1 раз в сутки, пентоксифиллин 5 мл на 200 мл изотонического раствора.

Несмотря на проводимое лечение, продолжал беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, сохранялась лихорадка с температурой тела до 38,2 °С. В общем анализе крови в динамике: лейкоцитоз 16·109/л, СОЭ — 56 мм/ч. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 10 дней наблюдалась отрицательная динамика: слева — гомогенное интенсивное затемнение до уровня IV ребра (по задним отделам).

С диагностической целью проведена плевральная пункция, получено 1100 мл светло-геморрагической жидкости, атипичные клетки и МБТ не выявлены. В антибактериальную терапию был введен азитромицин 500 мг в/в капельно на 400 мг изотонического раствора 3 дня, назначен per os флуконазол по 100 мг 1 раз в сутки, Лактовит по 1 капсуле 3 раза в сутки. Учитывая, что после этих назначений у больного сохранялись повышенная температура до 38,5–39 °С, выраженная интоксикация, назначен гатифлоксацин 400 мг в/в капельно.

При проведении повторной плевральной пункции жидкость не получена. При продолжении антибиотикотерапии сохранялась фебрильная температура. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого в I и II межреберных промежутках определяется участок деформации и сгущения легочного рисунка по типу пневмофиброза, связанного с корнем легкого. Слева до III ребра по задней поверхности снижение прозрачности с четкими контурами (без динамики по сравнению с предыдущей рентгенограммой). Заключение: левосторонний гидроторакс.

Повторная консультация фтизиатра (описание вышеприведенной рентгенограммы): в верхней доле правого легкого в I и II межреберных промежутках определяется пневмофиброз, слева до III ребра на боковой рентгенограмме затемнение располагается в нижней доле левого легкого, преимущественно по ходу позвоночного столба, междолевая плевра уплотнена, в передненаружном отделе слева синус облитерирован. Заключение фтизиатра: отрицательная рентгенологическая динамика левосторонней пневмонии, левосторонний экссудативный плеврит. Активация туберкулезного процесса маловероятна.

УЗИ — по краю верхней лопатки визуализируется около 200 мл осумкованной жидкости. Учитывая геморрагический характер плевральной жидкости, полученной во время первой плевральной пункции, назначена консультация заведующего торакальным отделением. Рекомендовано: проведение плевральной пункции, КТ органов грудной клетки, ФБC, при недостаточной информативности этих методов — диагностическая торакоскопия.

По данным УЗИ плевральной полости произведена плевральная пункция, жидкость не получена. Компьютерная томограмма (Philips Mx 8000): на КТ-сканах в S2 правой верхней доли и в S6 обеих нижних долей легочной рисунок усилен, деформирован, на его фоне в S2 справа единичные очаги уплотнения 3–7 мм в поперечнике, в S6 справа участок уплотнения 15 12 мм плотностью 20 HU (Hounsfield units — единиц Хаунсфилда), ниже его неправильной округлой формы образование 20 15 мм плотностью 56 HU с деформированным наружным контуром. Левая нижняя доля в области S10 неоднородно уплотнена. На фоне уплотнения прослеживаются просветы бронхов. Медиастинальные лимфоузлы: ретрокавальные — 9 8 мм, бифуркационные — 10 10 мм, аорто-пульмонального окна — 10 8 мм. В левом гемитораксе — следы жидкости. Заключение по данным КТ: признаки очаговой двусторонней пневмонии правого легкого, нижнедолевой полисегментарной пневмонии левого легкого, объемного образования верхушечного сегмента верхней доли правого легкого (формирующаяся туберкулома с распадом ).

Консультация фтизиатра — рекомендована ФБС.

У больного сохранялось состояние средней тяжести, лихорадка в течение 4 нед с температурой тела 37,8–38 °С, от обследования на ВИЧ отказывается. Отмечалось усиление одышки, слабости, интоксикации. В крови: лейкоциты — 16 109/л, СОЭ — 32 мм/ч.

К лечению добавлен метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно.

ФБС: субатрофический бронхит с хондропатией , очаговый эндобронхит І степени. Бронхогенной (центральной) онкологии нет. Заключение: признаки хронического воспалительного процесса. Лечение гатифлоксацином и метронидазолом неэффективно. Консультация онкоторакального хирурга: на основании изучения рентгенограмм, КТ органов грудной клетки, ФБС онкологический процесс сомнителен. Нельзя исключить туберкулез легких. Рекомендовано исследование плевральной жидкости (посев на среды для МБТ, ПЦР для определения ДНК МБТ). Повторная консультация фтизиатра.

Повторная консультация фтизиатра: при контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определяется ателектаз S10 нижней доли левого легкого, в верхней доле правого легкого деформирован легочной рисунок, линейный пневмофиброз. К корню легкого отходит фиброзная дорожка. По данным КТ в S6 круглой формы образование до 15–20 мм с просветлением (распад). В левом легком определяется интенсивное затемнение в нижних участках за счет ателектаза S10 и жидкости в синусе. Органы средостения смещены влево. Консультация фтизиохирурга: хирургическое лечение в настоящий момент не показано. Фтизиатр: с учетом противоречивых мнений специалистов рекомендована консультация в ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины».

Выписка из истории болезни — находился на стационарном лечении в ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины» с клиническим диагнозом: левосторонний неспецифический ригидный плеврит. Плеврогенный цирроз нижней доли левого легкого. ДН II ст., состояние после нижней плевролобэктомии слева с 4-реберной корригирующей торакопластикой.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления туберкулезного процесса в виде туберкуломы в S6 и фиброза.

Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела 36,6 °С, пульс 82 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст.

Данные лабораторного обследования: гемоглобин — 135 г/л, эритроциты — 4,3·1012/л, лейкоциты — 8,5·109/л, эозинофильные гранулоциты — 1%, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты — 8%, сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты — 54%, лимфоциты — 30%, моноциты — 7%,СОЭ — 24 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий — 11 мкмоль/л, АлАТ — 0,46 мкмоль/(ч·мл), мочевина — 3 ммоль/л, остаточный азот — 13,6 ммоль/л, калий — 4 ммоль/л, белок общий — 68 ммоль/л, глюкоза — 4 ммоль/л. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 82%, время рекальцификации — 78 с, фибриноген — 288 мг/100 мл. Анализ мокроты на МБТ (трехкратно): МБТ(–). ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси, вариант нормы. КТ грудной клетки при госпитализации: туберкулома нижней доли правого легкого, цирроз нижней доли левого легкого. Контрольная КТ органов грудной клетки: левосторонний неспецифический ригидный плеврит. Плеврогенный цирроз нижней доли левого легкого. Состояние после плеврэктомии с 4-реберной корригирующей торакопластикой. ФБС: гнойный эндобронхит нижнедолевого бронха. Цитологическое исследование: неспецифическое воспаление. Рентгенологическое исследование органов грудной полости: остаточные проявления туберкулеза в виде туберкуломы S6 и фиброза в верхней доле правого легкого. Трансторакальная биопсия париетальной плевры слева, гистологическое заключение: хронический воспалительный процесс. Нельзя исключить туберкулезную этиологию.

Операция: нижняя плевролобэктомия слева с 4-реберной торакопластикой. Патогистологическое заключение: неспецифический пневмоцирроз нижней доли левого легкого. Консервативное лечение: изониазид, рифабутин, амикацин, левофлоксацин, цефтриаксон. Состояние при выписке удовлетворительное.

Рекомендации:

  • Наблюдение у пульмонолога и фтизиатра по месту жительства.
  • Изониазид, рифабутин в течение 1 мес.
  • Рентгенологический контроль через 1 мес.

Представленный случай демонстрирует сложность дифференциального диагноза плеврогенного цирроза у пациента с неспецифическим ригидным плевритом. У ряда пациентов при циррозе легких как специфической, так и неспецифической природы формируются бронхоэктазы. Этим обусловлено сходство клинической симптоматики с выделением гнойной мокроты, длительной лихорадкой, потливостью, значительным лейкоцитозом. При цирротическом ТБ легких определяются клинические признаки активности, туберкулезная интоксикация, склонность к обострениям, кровохарканье. Выявляется периодическое скудное выделение МБТ, исчезающее при применении туберкулостатических препаратов.

При цирротическом ТБ легких распространенность фиброзных изменений определяет выраженность признаков бронхо-легочно-плеврального синдрома, а интоксикационный синдром зависит от распространенности инкапсулированных очагов. При туберкулезном циррозе легкого преобладают фиброзные изменения над величиной и распространенностью инкапсулированных очагов ТБ, что клинически проявляется преобладанием бронхо-легочно-плеврального синдрома над интоксикационным.

При цирротическом ТБ легких температура тела чаще субфебрильная, до 37,5 °С, или нормальная. Кашель сухой или с выделением незначительного количества мокроты. Больные жалуются на прогрессирующую с каждым годом одышку, периодическое кровохарканье. У пациентов с перенесенным туберкулезным процессом при наличии цирроза легкого как осложнения ХНЗЛ интоксикация обусловлена активацией вторичной микрофлоры. Изменение архитектоники бронхов с ухудшением дренажа инфицированной мокроты, часто гнойного характера, может обусловливать длительную фебрильную лихорадку, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное ускорение СОЭ. При цирротическом ТБ лейкоцитоз умеренный, сдвиг влево, СОЭ обычно в пределах нормы или слегка повышена.

Массивные циррозы метапневмонического генеза, чаще нижнедолевые, на рентгенограммах могут оцениваться как экссудативный плеврит. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при плеврогенном циррозе. При этом воспалительный процесс в плевре неспецифической этиологии, особенно гнойный плеврит, сопровождается врастанием соединительной ткани с плевры в легкое. Плевра становится ригидной, резко ухудшается вентиляция легких.

При осмотре больного и оценке рентгенограмм может наблюдаться:

  • кашель, часто с выделением большого количества мокроты;
  • отставание в акте дыхания соответствующего отдела грудной клетки, несимметричность правого и левого отдела грудной клетки;
  • усиление голосового дрожания;
  • влажные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания;
  • на рентгенограмме средостение смещено в сторону цирротического легкого;
  • при наличии на рентгенограммах данных об экссудативном плеврите плевральная пункция подтверждает отсутствие экссудата.

КТ, ФБС с цитологическим и бактериологическим исследованием бронхо-альвеолярной жидкости, ПЦР для выявления ДНК МБТ — неполный перечень методик, позволяющих распознать активацию процесса. При обострении ХНЗЛ у пациентов с посттуберкулезными изменениями в легких неспецифическая флора активируется чаще в функционально неполноценных пораженных отделах бронхов с фиброзной деформацией стенок. В пользу активации неспецифической микрофлоры свидетельствуют полная завершенность туберкулезного процесса, стойкое прекращение бактериовыделения при наличии неспецифического воспалительного процесса.

При локализации воспалительного процесса в нижних долях легких определяющее значение имеет боковая рентгенография. Инфильтраты неспецифического генеза дифференцируются с очагами туберкулезно-очаговой структуры с наличием у части больных обызвествлений в виде отдельных кальцинатов и наличием очагов диссеминации вокруг основного инфильтрата, туберкуломы.

Достоверными признаками обострения ТБ как специфического процесса является неоднократное выявление МБТ, в том числе методом посева. С учетом этиологической диагностики соблюдается основной принцип — обострение ТБ не регистрируется, если не доказано выделение МБТ. Активация неспецифической флоры обусловливает, прежде всего, местный иммунитет. На фоне вторичной иммунной недостаточности создаются благоприятные условия для активации МБТ. Интоксикационный синдром может быть обусловлен одновременной активацией неспецифической и специфической микрофлоры. Сочетание курсов антибактериальных и туберкулостатических препаратов у многих больных с наличием ХНЗЛ и остаточных изменений после перенесенного ТБ быстрее обусловливает ремиссию воспалительного процесса, вызванного активацией неспецифической микрофлоры.

Наиболее частая патология легких — неспецифические воспалительные процессы, ТБ и онкологические заболевания. Под влиянием многих факторов меняются клинико-морфологические особенности течения заболеваний. Этот патоморфоз наблюдается и у больных с неспецифическими ригидными плевритами и плеврогенным циррозом легких. Оптимальный выбор методов обследования у больных с перенесенным ТБ процессом — залог эффективного лечения.

Література

Глаголев Н.А. (2007) Комплексная  (КТ, УЗИ) диагностика пристеночных образований грудной полости. Пульмонология, 5: 114–120.

Григорук О.Г., Лазарев А.Ф., Базулина Л.М. (2007) Диагностическая ценность цитологического метода при исследовании клеточного состава плевральной жидкости. Пульмонология, 3: 66–71.

Мишин В.Ю. (2008) Химиотерапия туберкулеза легких. Пульмонология, 3: 5–14.

Петренко В.И. (ред.) (2006) Фтизиатрия: Учебник. Нова Книга, Винница, 503 с.

Салина Т.Ю., Морозова Т.И. (2008а) Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени в диагностике туберкулеза легких. Проблема туберкулеза и болезней легких, 6: 12–14.

Салина Т.Ю., Морозова Т.И (2008б) Современные технологи лабораторной диагностики туберкулеза  (эффективность использования в клинической практике). Проблемы туберкулеза и болезней легких, 11: 42–44.

Фещенко Ю.І., Мельник В.М. (2007). Контроль за туберкульозом в умовах адаптованої ДОТС-стратегії. Медицина, Киев, 474 с.

Харрис Э., Махер Д., Грехем С. (2006) ТБ/ВИЧ: Клин. руковод., 2-е доп. изд. Весь Мир, Москва, 223 с.

Ходош Э.М. (2010) Внебольничная пневмония: ключи к пониманию тактики ведения и безуспешной антибактериальной терапии. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология, 1(30): 50–55.

Ходош Э.М. (2008) Этиология плеврального выпота: диагностический алгоритм. Пульмонология, 5: 114–118.

М.Ю. Кожушко, I.В. Євстiгнєєв, В.I. Чорний, О.В. Базильська, Т.Г. Кравець, Н.Ю. Лелiкова

Резюме.Дiагностика олiго- та абацилярного туберкульозу у поэднаннi з iншими захворюваннями легень важка, незважаючи на використання рiзних методiв дiагностики. Полiмеразна ланцюгова реакцiя у реальному часi — високоспецифiчний метод дiагностики туберкульозу, що дозволяє полiпшити розпiзнавання патологiчного процесу в олiго- й абацилярних пацiєнтiв. Диференцiйна дiагностика неспецифiчного й туберкульозного цирозу легень потребує сучасних методiв лабораторної дiагностики для розпiзнавання патологiчного процесу у легенях.

Ключовi слова: туберкульоз, методи обстеження, диференцiйний дiагноз.

M.U. Kojushko, I.V. Yevstigneev, V.I. Cherniy, O.V. Bazilskaya, T.G. Kravets, N.U. Lelikova

Summary. The diagnosis of oligo- and abacillar pulmonary tuberculosis is difficult in spite of application of various diagnostic methods. Real-time PCR is highly specific and sensitive diagnostic test for tuberculosis which considerably improves the recognition of a pathological process in oligo- and abacillar patients. Differential diagnosis of nonspecific and tuberculous pulmonary cirrhosis requires modern methods of laboratory diagnostics for recognition of pathological process in lungs.

Key words: tuberculosis, methods of examination, differential diagnosis.

Адрес для переписки:

Евстигнеев Игорь Владимирович
49044, Днепропетровск, ул. Дзержинского, 9
Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии № 2


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/4385/sovremennye-metody-obsledovaniya-v-differencialnoj-diagnostike-tuberkuleza

Что такое пневмония?
Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

  • курение и алкоголизм
  • травмы грудной клетки
  • заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
  • иммунодефицитные состояния и стрессы
  • продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
  • онкологические заболевания
  • длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
  • нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
  • пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.

Признаки и симптомы пневмонии
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.
Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).
Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до 39-40°C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии
Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает 30-40%. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до 40-41°C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.
Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.
Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).
Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.
В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.

Диагностика пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Лечение и профилактика пневмонии
Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).
Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее 7-10 дней.
Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика с использованием надувной игрушки.


Использованные источники: https://vokkvd.ru/2016/01/pnevmonia/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.