Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

История болезни на тему пневмония

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Внутренние болезни - история болезни - внебольничная пневмония

Подробности

ФИО: ---, 66 лет (дата рождения: 01.01.1942)

Диагноз основного заболевания: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.


Грипп - [История Медицины]

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония при беременности протокол
Пневмония задать вопрос врачу

2. Возраст: 63 года (дата рождения: 01.01.1945)

3. Пол: женский

4. Профессия: учитель


Симптомы пневмонии / Здравствуйте

5. Место постоянного жительства: ---

6. Дата поступления в стационар: 4 июня 2008 г.

7. Дата курации: 6 июня 2008 г.

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин;

Похожие темы:
Лечение одн при пневмонии
Операция на легкие при пневмонии
Пневмония с левой стороны лечение

· на повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

III. История настоящего заболевания


Ранние симптомы Пневмонии! 7 скрытых Признаков, что ваши Лёгкие Больны

(Аnamnesis morbi)

Заболела около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.

В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались – больная не знает. Назначено лечение Амоксиклавом внутрь (доз и кратности приема таблеток больная не помнит).

На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больную ночью, когда она занимала горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больной госпитализироваться, в связи с чем больная поступила в терапевтическое отделение стационара.

IV. История жизни


БЕШЕНСТВО - [История Медицины]

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1943 в г. Москве в семье служащих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – высшее: закончила Московский государственный педагогический институт.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.

Похожие темы:
Правосторонняя среднедолевая пневмония у взрослых
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не была.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

В возрасте 52-53 года стала отмечать частые головные боли, которые возникали, как правило, на фоне повышения АД до 160/95 - 170/100 мм рт.ст. Была диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой назначен прием эналаприла 10 мг в сутки и атенолола 25 мг в сутки, которые больная принимает по сей день. Обычные («рабочие») цифры АД на фоне регулярной терапии – 140/85 – 135/80 мм рт.ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, гинекологические заболевания и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.


Дуэль с вирусом. Спасти человечество - Документальный фильм

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Страховой анамнез: пенсионер с 55 летнего возраста. Имеет страховой полис А 23467 компании «Спасские ворота».

V. Наследственность

Отец, умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)


ПНЕВМОНИЯ: РАЗВЕИВАЕМ МИФЫ

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Похожие темы:
При пневмонии немеют пальцы
Лечение тяжелой пневмонии у пожилых
Доклад пневмония у детей

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.


Воспаление легких. История моей болезни. \ Pneumonia. The history of my illness.

Положение: больной активное.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
В лечении пневмонии обязательно назначают
При пневмонии делают прокол

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 75 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 37,3ºС.


Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Выражение лица: утомленное.

Похожие темы:
Признаки двусторонней пневмонии у взрослого
Этиология пневмонии у беременных
Доклад пневмония у детей

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Отмечается умеренный акроцианоз.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. Пальпация 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника болезненна. Форма других костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: см. выше (основные жалобы больной).

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Отмечается деформации (сколиоз) позвоночного столба на всем протяжении. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

VII ребро

IX ребро

Лопаточная линия

VII ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток VII грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см., за исключением – задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной, где она отсутствует.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания.

Побочные дыхательные шумы: Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: в области притупления и резкого ослабления дыхания справа ниже угла лопатки шепотная речь не проводится.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

На боли в области сердца, локализующиеся в области верхушки сердца, без иррадиации, сжимающего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении, при подъемах АД. Обычно проходят самостоятельно или при нормализации АД. Иногда для купирования болей больная принимает корвалол.

На небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин.

Удушья нет.

На сердцебиения, изредка возникающие при подъемах АД, при эмоциональном напряжении или физической нагрузке. Перебоев в работе сердца больная не отмечает.

Жалоб на появление отеков нет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы

Ориентиры

Правая

Правый край грудины

Левая

На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы

Ориентиры

Правая

Левый край грудины

Левая

3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 90 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 145/90 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Окружность живота на уровне пупка 80 см.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Правая срединно-ключичная линия

VI ребро

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Линии

Размеры

Правая среднеключичная

10 см

Передняя срединная

9 см

Левая рёберная дуга

7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении температуры тела.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, обычно возникающую при подъемах АД. Головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII. Предварительный диагноз

Основной диагноз: Внебольничная (амбулаторная) очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения.

Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования

План

дополнительного обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Клинический анализ мокроты.

6. Бактериологический анализ мокроты.

7. ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: 5.06.08

Показатель

Результат исследования

Норма

Гематокрит

Мужчины

 

0.407-0.503

Женщины

0,37

0.361-0,443

Гемоглобин

мужчины

 

138 – 172 г/л

женщины

136 г/л

121 – 151 г/л

Эритроциты

Мужчины

 

4.5-5.7 × 1012

Женщины

4,2 х 1012

3.9-5.0 × 1012

Лейкоциты

Число лейкоцитов

14.7 × 109

3.8-9.80 × 109

Лимфоциты

3.6 × 109/л, или 25%

1.2-3.0 × 109/л или 19-37%

Моноциты

0.7 × 109

0.1-0.6 × 109/л или 3-11%

Гранулоциты

10.4 × 109

1.8-6.6 × 109

Палочкоядерные

1,4 × 109/л или 10%

0,04-0,3 × 109/л или 1-6%

Сегментоядерные

10,5× 109/лили 72%

2,0-5,5 × 109/л или 47-72%

СОЭ

42 мм/ч

3 – 10 мм/ч

Тромбоциты

256 × 109

190-405 × 109

2. Биохимический анализ крови: 5.06.08

Показатель

Результат исследования

Нормальные показатели

Белок общий

67,1 г/л

65-85 г/л

Глюкоза

5.8 ммоль/л

3.58-6.05 ммоль/л

Креатинин

75 мкмоль/л

44-120 мкмоль/л

Мочевина

4.6 ммоль/л

2.5 – 8.32 ммоль/л

Амилаза

28 ед/л

35-118 ед/л

АСТ

58 ед/л

11-47 ед/л

АЛТ

40 ед/л

7 -53 ед/л

ЛДГ

347 ед/л

90-280 ед/л

КФК

64 ед/л

30-220 ед/л

МВ-КФК*

7 ед/л

0-12 ед/л

К+

4,6 ммоль/л

3,4-5,3 ммоль/л

Na+

145 ммоль/л

135 – 155 ммоль/л

++

2,4 ммоль/л

2,2-2,75 ммоль/л

3. Анализ мочи

Общий анализ мочи

5.06.06

Нормальные показатели

Кол-во

0,02

 

Цвет

Желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Прозрачная

прозрачная

Реакция

Кислая

слабо-кислая

Плотность

1015

1008-1025

Белок (кач.)

нет

нет

Белок (п/кол.)

нет

нет

Белок (кол.)

нет

нет

Глюкоза (кач/)

0

не определяется

Глюкоза (п/кол.)

0

 

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08

Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 94 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, II Pv6 уширен;

RI>RII>RIII ; S-T и Т I, II, III, v6 - ниже изолинии; Tv5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

· на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20-30 м) , с затрудненным вдохом, стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,

· на выделение с кашлем вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 5-10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,

· на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;

· на слабость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6-7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

· появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

· увеличение степени выраженности одышки (!) на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

· небольшой акроцианоз и цианоз слизистых;

· отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент 9-10);

· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральную полость справа.

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

· боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

· отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,

· притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

· ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

· умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

· Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа.

2. Синдром дыхательной недостаточности;

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

· цианоз слизистых,

· тахикардия – число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

· лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;

· гиперферментемия (АСТ – 58 ед/л и ЛДГ – 347 ед/л).

· увеличение СОЭ;

· при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

· анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

· жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

· выявленного при осмотре повышения АД;

· наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;

· небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

· наличия акцента II тона над аортой;

· наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Оценка___________________________

Подпись преподавателя: ____________________ Дата_______________


Использованные источники: http://fundamed.ru/ib-s/153-vnutrennie-bolezni-istoriya-bolezni-vnebolnichnaya-pnevmoniya.html

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

История болезни по терапии

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. Кафедрой: профессор Шостак Н. А.

Преподаватель: профессор Виноградова Т. Л.

Новиковой Надежды Порфирьевны

Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточностьIII

Куратор — студент IV курса

410 группы лечебного факультета

Время курации с 8.02.99. по 11.09.98

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Новикова Надежда Порфирьевна

3. Возраст: 75 лет (03.06.1923 г.)

4. Постоянное место жительства: Москва, Балаклавский проспект, 34-7-17

5. Профессия: Пенсионерка

6. Дата поступления: 21.01.99 г.

7. Дата курации: 08.02.99 г.

При поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль

На момент курации: За время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, отмечает отхождение незначительного количества слизистой мокроты; общая слабость сохранилась, температура в норме

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 — 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родилась в 1923 году, в Горьковской области, село Новое Ахматово девятым ребенком в семье; имеет среднее образование.
Семейно-половой анамнез: Живет одна. Перенесла одну беременность; сыну 48 лет. 5 м
Трудовой анамнез: Работала бухгалтером в стройуправлении, после ухода на пенсию устроилась на работу уборщицей.
Бытовой условия: нормальные
Питание нерегулярное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: переболела детскими инфекционными заболеваниями.
Операции: 25 лет назад перенесла аппендэктомию. Примерно в то же время лежала в больнице по поводу удаления камней обеих почек, где был поставлен диагноз киста левой почки. 20 лет назад была прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Около 20 лет назад был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, чуть позже поставлен диагноз ИБС: стенокардия. В 1992 году перенесла ОНМК.
Диагноз полиартрит был поставлен примерно 15 лет назад.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

По утверждению больной в семье четыре старшие сестры скончались от инфаркта миокарда. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больная отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного — удовлетворительное; ясное сознание.
Телосложение: нормостенический тип, рост 153 см., вес 92 кг, осанка сутуловатая, при ходьбе хромает, что связано с артритом левого коленного сустава.
Температура тела 36,8 градусов. Выражение лица — спокойное.
Кожные покровы: бледного цвета; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Слизистые бледные. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка: развита, наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации, незначительная пастозность голеней.
Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.
Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус снижен, безболезненны.

Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам.
Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.

Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.

Система органов кровообращения

Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует. не отмечается.

Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная ориентировочнаяпальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.

Нервная система и органы чувств

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.

IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

ПоказателиРезультатНормаРазряд
Гемоглобин118120,0-140,0г/л
Эритроциты4,43,9-4,710 12 /л
Цветовой показатель0,85-1,05
Лейкоциты6,74,0-9,010 9 /л
Моноциты63-11%
Эозинофилы50,5-5%
Лимфоциты2619-37%
Тромбоциты180,0-320,010 9 /л
СОЭ52-10мм/ч
ПоказателиРезультатНормаРазряд
Гемоглобин134120,0-140,0г/л
Эритроциты3,63,9-4,710 12 /л
Цветовой показатель0,85-1,05
Лейкоциты6,64,0-9,010 9 /л
Моноциты23-11%
Эозинофилы10,5-5%
Лимфоциты4319-37%
Тромбоциты180,0-320,010 9 /л
СОЭ202-10мм/ч
ПоказательЗначение
Общий белок65г/л
Фибриногенм/г%
Мочевинаммоль/л
Креатининммоль/л
Холестеринммоль/л
Трииглицеридыммоль/л
b — Липопротеидыммоль/л
Билирубин общ.12,6мкмоль/л
связ.0,2мкмоль/л
Калийммоль/л
Натрийммоль/л
АлАТ24ммоль/л
АсАт28ммоль/л
Глюкоза5,2мкмоль/л

Анализ мочи по нечипоренко

ПоказательРезультат
Лейкоциты452,0 млн/л.
ЭритроцитыНег.
ЦилиндрыНег.
ПоказательРезультат
Лейкоциты230,0 млн/л.
Эритроциты1,0 млн/л
ЦилиндрыНег.
ЦветСер.
ХарактерСлизистый
КонсистенцияВязкая
ЭпителийУм. Колич.
лейкоциты25-30 в п/зр.
ВолокнаНег.
Спирали Куршмана
Кристаллы Шарко-Лейдена

Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам.

Выд. Культура: Стрептококк

ПенициллинУст
ОксациллинЧувст
АмпициллинМало чувст
КарбенициллинЧувств
ЭритромицинЧувст
РистомицинУст
ЛевомицетинУст
ТетрациклинУст
ЦефазолинЧувст
ВанкомицинЧувст
АзлоциллинЧувст

Рентгенография грудной клетки

Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах малого круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет гипертензии в малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена

Заключение : Левосторонняя бронхопневмония.

Печень: размеры увеличены — 13,5; контуры-ровные; плотность — средняя; структура-однородная.
Vv. Cava et portae: норма

Желчный пузырь : размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.

Поджелудочная железа : размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена.

Селезенка : размер не увелич.; контуры ровные.

ПраваяЛевая
положениеобычноеОбычное
ФормаовоиднаяОвоидная
размерыNN
контурыровныеРовные
Консист.Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 смУплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см
В верхнем полюсе определяется жидкостное включение до 1,3 см в ?

Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P — Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.

По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.

X. Клинический диагноз и его обоснование.

Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточностьI-II.

Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита . Постановка данного диагноза основана на следующих моментах:

· Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период), которые сопровождаются повышением температуры до 38 °С, в дальнейшем присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного увеличивается к концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить только при физическом напряжении.

· Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В последние 3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах заболевания обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5 лет ставил диагноз ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик (эритромицин), что приводило к заметному улучшению состояния. Это подтверждает бактериальную этиологию заболевания, что в большинстве случаев характерно для обострений хронического бронхита. Диагноз хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены участкового терапевта.

· Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции внешнего дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у данной больной. Результаты других лабораторных исследований не достоверны в отношении подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее указывают на основное заболевание и тяжесть его течения.

Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а так же результатов исследования функции внешнего дыхания.

Постановка диагноза острая левосторонняя бронхопневмония средней тяжести основывается на определенных данных:

· Жалоб больной и истории настоящего заболевания:
Со слов больной заболевание началось на фоне обострения хронического бронхита и проявлялось в виде: повышения температуры до 39,0-39,2°С в течение суток; сопровождалось незначительным, кратковременным ознобом; усилением кашля; появлением чувства стеснения и незначительной тяжести в левой половине грудной клетки («чуть ниже лопатки»); незначительным усилением одышки. После госпитализации состояние заметно улучшилось после назначения антибиотикотерапии.

· Осмотра: При аускультации выявляются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной и лопаточной линиям.

· Лабораторных исследований:
В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (­ СОЭ до 20мм/ч), в то же время лейкоцитоз не определяется. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляются инфильтративные изменения в базальных отделах левого легкого.

Суммируя перечисленные данные, можно с большой вероятностью поставить диагноз бронхопневмонии, для которой характерно более длительное начало, невыраженные симптом интоксикации, незначительные признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, невысокие цифры СОЭ и количества лейкоцитов) у данной больной. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки. Средняя тяжесть течения заболевания ставится на основании пожилого возраста больной (75 лет), а так же наличие в анамнезе хронических инвалидизирующих заболеваний (артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит), что позволяет отнести больную в данную группу, хотя невысокая температура (в среднем 37,6°С) и отсутствие лейкоцитоза (6,6 млн/л) характерно для легкой степени течения заболевания.

Дыхательная недостаточностьI-II ставится на основании жалоб больной — появление одышки при подъеме по лестнице (2 этаж) или при прохождении по прямой около 200 метров, а так же по результатам исследования функции внешнего дыхания.

XI. Этиология и Патогенез.

В последние десятилетия прогрессивно увеличивается заболеваемость различными формами ХОЗЛ, и прежде всего хроническим обструктивным бронхитом. Наличие хронического бронхита оказывает значительное влияние на течение острой пневмонии и нередко способствует затяжному разрешению воспалительного процесса. В этой связи представляет интерес изучение особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита. Как известно, основным возбудителем острой внегоспитальной бронхопневмонии является пневмококк (до 90% случаев), особенно VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипов; а также кишечная палочка, легионелла, микоплазма, на долю которых приходится незначительный процент заболеваемости у здоровых людей. У людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в частности хроническим обструктивным бронхитом, происходит изменение этиологической структуры при заболевании острой бронхопневмонией. Так анализ результатов микробиологического исследования мокроты больных с сопутствующим хроническим бронхитом, показал, что в возникновении острой пневмонии на фоне хронического бронхита ведущую роль играют микробные ассоциации (микст — инфекция), они встречаются с частотой 73,5±6,3%. Один вид бактерий высевался, при наличии хронического бронхита лишь 26,5±6,3%. Основной спектр бактерий, высеваемых при смешанных инфекционных поражениях следующий: пневмония, гемофильные бактерии, нейссерии, стафилококки, хотя в основном наиболее часто встречаются ассоциации пневмококка с другими видами микроорганизмов, чаще H. Influenzae.

Среди этиологических факторов фонового заболевания — хронического обструктивного бронхита выделяют следующие:

1. Длительное воздействие на дыхательные пути аэрополлютантов ( табачный дым, промышленная пыль, СО, диоксиды азота и серы, озон, синтетические материалы).

2. Рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции (коклюш, парагрипп).

3. Термические и химические ожоги верхних дыхательных путей

4. Климато-погодный фактор (холодная и влажная погода или обстановка)

5. Генетический (врожденный дефициит a1-антитрипсина)

Наиболее вероятными факторами заболевания у данной больной послужило длительное воздействие аэрополлютантов (работа на стройке), рецидивирующие инфекции дыхательных путей, а так же климато-погодный фактор, который, возможно, выполнил роль пускового механизма еще и для развития острой пневмонии.

Основные патогенетические механизмы развития острой пневмонии:

— Развитие инфекционного процесса.

— Нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.

— Нарушение микроциркуляции в очаге поражения.

— Экссудация и миграция гранулоцитов в очаг.

— Нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

— Нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Пути проникновения инфекции в ткань легких: бронхиальный, гематогенный, лимфогенный. Наиболее часто инфекция опускается вниз по бронхам, чему способствуют различные врожденные или приобретенные (как в этом случае наличие у больной хронического обструктивного бронхита) дефекты элиминации инфекционных агентов, нарушение мукоцилиарного клиренса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, снижение кашлевого рефлекса, нарушение бронхиальной проводимости, дефекты сурфактантной системы легких и др. Тяжесть течения острой пневмонии определяется прежде всего патогенностью микроорганизма и реактивностью макроорганизма (которая в данном случае была снижена: невысокая температура, отсутствие лейкоцитоза).

При назначении лечения необходимо учитывать наличие у больной помимо бронхопневмонии и хронического обструктивного бронхита — гипертонической болезни и стенокардии напряжения.

Острая бронхопневмония: лечение больных пневмонией наиболее эффективно в отношении выздоровления и присоединения осложнений лишь при раннем его назначении.

1 Необходимость госпитализации данной больной обусловлена следующим: возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих серьезных заболеваний, отсутствие адекватного ухода на дому.

2 Постельный режим соблюдается больным на протяжении всего периода лихорадки и интоксикации.

3 Лекарственная терапия, которая включает следующие препатраты:

Антибиотики : использование в перву очередь пенициллинового ряда —
ампициллин 1-2,0х4 р/д (в/м)
Целесообразно назначения комбинированной антибиотикотерапии, т. к. имеются для нее показания: наличие сопутствующей патологии, состояние иммунодефицита, добавление аминогликозидов — гнтамицин 80 мгх2 р/д (в/м).
Длительность терапии определяется наличием положительной динамики в течение заболевания, улучшением общего состояния, снижение температуры тела, интоксикации. Необходимо продолжать прием антибиотиков еще 4-5 дней после исчезновения основных проявлений пневмонии.

Отхаркивающие: средства назначаются для дренажа бронхиального дерева, особенно сегментарного бронха пораженного очага:
бромгексин 1тх3 р/д, так же возможно прием настоев трав, которые так же восполняют водный фонд организма, что необходимо при потре жидкости с потом ( ностои малины, мать-и-мачехи, багульника, подорожниак и др.), обратить внимание на сердечную патологию.

Иммуномодуляторы: необходимы для коррекции иммунного статуса, которыц по косвенным данным больной снижен
витамины аскорбиновая кислота 1,0х1 р/д; Sol, В1;6 3% 1mlх 1 р/д; вит. Е 10% 1,0х 1 р/д.

4. Физиотерапия: применяется после острого периода. Наиболее эффективно использование ингаляций бронхолитиков:
атровент 2 инг.х3 р/д, так же возможно применение b2 -агонисты.
Возможно проведение ЛФК под контролем специалиста.

Хронический обструктивный бронхит лечится как фоновое заболевание и включает следующее:

1. Расширение бронхов, у половины больных наступает улучшение функции дыхания

· Метилксантины : эуфиллин 1т.х3 р/д.

· Холинолитики: атровент 2 инг.х3 р/д

2. Отхаркивающие средства дают слабоположительный эффект. Мягкие гидратирующие аэрозоли могут дать преходящее улучшение бронхиального дренажа.

3. ЛФК, позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, улучшить общее состояние больной (обратить внимание на наличие полиартрита)

ИБС: Стенокардия: используются следующие группы препаратов (в основном как поддерживающая терапия, для профилактики осложнений)

1. Коронародилататоры:
Папаверин — таблетки по 0.04 — 0.08 3-4 р/д. Эуфиллин — 0.1х 2 р/д.

2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте — 6.4 мг/сут; Нитросорбид — 0.01/сут

3. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Кордарон 1тх3 р/д.

Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с трудным отхождением мокроты. Тоны приглушенные, ритмичные. Выслушивается везикулярное дыхание, влажные хрипы в подмышечной области Сохраняет постельный режим.
ЧСС = 78 АД = 140/80
ЧДД = 18 t=36,8

Постельный режим, диета № 10

· Бромгексин 1 т х 3 р д

· Гентамицин 80 мг.х 2 р.д.

· Астмопент 1 инг х 3 р.д.

Состояние с улучшением. Кашель редкий, одышки нет. Везикулярное дыхание, влажные хрипы отсутствуют.Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Ходит самостоятельно до туалета
ЧСС = 78 АД = 130/80
ЧДД = 16; t=36,4

· Нитросорбид 1т.х 4 р.д.

· Нитроксолин 2тх2 р.д.

9.09.98.
Состояние удовлетворительное. Незначительно беспокоит кашель. Утром беспокоили суставные боли в позвоночннике. Тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипы не определяются.
ЧСС = 76 АД = 140/90
ЧДД = 20

· Ампициллин 1,0.х 4 р.д.

· Эуфиллин 1т. — 3 р д

· Коринфар 1т х 3р.д.

Для больной перенесшей острую бронхопневмонию на фоне хронического обструктивного бронхита, прогноз для полного выздоровления является отрицательным, что обусловлено длительным прогрессирующим течением хронического бронхита, пожилой возраст, наличие сопутствующей сердечной патологии. Наиболее эффективным в данном случае является тактика уменьшения прогрессирования основных хронических заболеваний

1. Новикова Надежда Порфирьевна 75 лет поступила 21.01.99г. в 4 т.о. 55 ГКБ с диагнозом: Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.

2. Жалобы при поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль.

3. Anamnesis morbi: . Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 — 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год. Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.

4. При осмотре: Состояние удовлетворительное, отмечается бледность кожи без цианоза. Отеков нет. При перкуссии — ясный легочный звук; при аускультации: везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

5. Лаб. Исследование: В крови отмечается повышение СОЭ и незначительно лейкоцитов, незначительный лимфоцитоз. ФВД: ДН I-II по смешанному типу.

6. Лечение: назначен постельный режим, стол 10. Назначения: Нитросорбид 1т.х 4 р.д. Ампициллин 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1т. — 3 р д Бромгексин 1 т х 3 р д Гентамицин 80 мг.х 2 р.д. Астмопент 1 инг х 3 р.д. Коринфар 1т х 3р.д. За время лечения отмечается значительное улучшение состояния больной: уменьшение кашля, исчезновение одышки.

7. Заключение: Оставлена для продолжение лечения в стационарепо поводу сопутствующих патологий сердечно-сосудистой и костно-суставной систем.

1. «Руководство по медицине» Мерк, Шарп, Доум в 2-х т.; Москва «Мир» 1997 г.

2. «Внутренние болезни» уч. Под редакцией А. В. Сумарокова в 2-х томах; Москва «Медицина» 1993 г.

3. «Внутренние болезни» уч. Под редакцией Ф. И. Комарова, В. Г. Кукеса, А. С. Сметнева; Москва «Медицина» 1990 г.

4. «Внутренние болезни» кн. 5, 6 под редакцией Е. Браунвальда, в 10 книгах; Москва «Медицина» 1995 г.

5. «Заболевания органов дыхания» под редакцией М. М. Ильковича. С.-Петербург «Нормед-Издат», 1998 г.

6. «Хронический бронхит» И. П. Данилов, А. Э Макаревич; Минск «Беларусь» 1989 г.

7. «Особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита» Г. П. Кондратенко/ «Микробиология, эпидимиология и клиника инфекционных болезней»; Харьков ХМИ 1989 г.

История болезни «рецидивирующий бронхит» у ребенка 2-х лет

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления03.01.2008
Размер файла23,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

д.м.н., профессор А.М. Ожегов

к.м.н., доцент И.Н. Петрова

2. Д. рождения: 06. 12. 2005 г.

3. Возраст: 1 год 11 месяцев.

5. Поступил: 19 ноября 2007 г.

6. Диагноз при поступлении:

Внебольничная пневмония, атипичная.

7. Клинический диагноз.

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

8. Начало курации: 30 ноября 2007

При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда — влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.

Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.

Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.

Ребенок от первой беременности.

Сводка патологических данных:

Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.

Бесплодие 13 лет.

Проляпс митрального клапана I.

Первородящая в 37 лет.

Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.

Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.

При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.

Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.

К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.

ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза.

Мать — ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.

№ коридора по таблицам

Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.

Исследование кожных покровов:

Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз

Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.

Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.

Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет.

Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен.

Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны.

Исследование мышечной системы:

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Исследование костной системы:

Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.

Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.

Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.

Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.

Перкуторный звук с коробочным оттенком.

IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:

Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно

Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Симптом Д’Эспина отрицательный.

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

По парастернальной линии

По левому краю грудины.

1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией

II ребро по парастернальной линии

Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.

Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов.

На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы:

Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии)

Респираторный синдром (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время; единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и рецидивирующий бронхит. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные исследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенография грудной клетки

А так же назначить консультации специалистов:

Данные лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ крови: 25.11.07

Эритроциты: 4,72х10 12 /л

Лейкоциты: 8,9х10 9 /л

Тромбоциты 120х10 9 /л

Гемоглобин: 115 г/л

2. Белковые фракции: 19 ноября 25 ноября Норма

альбумины: 66,38% 48,44% 53-68%

общий белок: 1,08г/л 1,2-2г/л

3. Иммунологический анализ:

4. Общий анализ мочи: 19.11.07

Плотность 1011 г/л

эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения

5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции

Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет.

ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит.

Кардиолог: Без патологии.

Невролог: РОП ЦНС, задержка речевого развития, двусторонняя пирамидная недостаточность нижних конечностей.

Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.

Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые — третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.

Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.

Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит.

Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз:

Хронический бронхит пневмония история болезни

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Пульмонология » История болезни: Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких

История болезни: Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких

Общие сведения о больном.

1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место жительства:
5.Дата поступления в клинику: 16.03.2005
6.Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
7.Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.

Боли в легких, в правой стороне за грудиной при кашле. Кашель сухой. T0 до 380 C. Приступы кашля ночью.

История настоящего заболевания.

В конце января был избит дома, после чего стали беспокоить боли в правой половине грудной клетки, температура не поднималась. Около полумесяца назад стали беспокоить боли в правой половине легких, сухой кашель и температура 38 0. К врачу обратился лишь в конце февраля. Таблетки, которые ему были назначены, он не знает. На момент осмотра наблюдался кашель с мокротой.

История жизни больного.

Родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет, окончил 7 классов. Служил в армии. Вдовец. Живет с дочерью.
Вредные привычки: курит 50 лет по 0,5 пачки в день. Употреблял алкоголь часто и в больших количествах. С 1 февраля не пьет.
Будучи взрослым перенес: переломы правой ключицы и левого коленного сустава. В 2001 году перенес двустороннее воспаление легких.
Гемотрансфузии не было.
Семейный анамнез и наследственность: наследственные заболевания не отмечает.
Аллергологический анамнез: отмечаются аллергические реакции на факторы неизвестной этиологии.

Общий вид больного.

Общее состояние относительно удовлетворительное.
Положение больного активное.
Кожные покровы.

Кожные покровы телесного цвета. Отмечается пигментация на внутренней стороне плеча, голени.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.

Развитие подкожно-жирового слоя слабое.

Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.

Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация левого коленного сустава.

Конфигурация суставов нормальная (кроме левого коленного сустава). Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.

Дыхание осуществляется через нос. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены. Тип грудной клетки — астеничный. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы расположены симметрично. Лопатки отстают от грудной клетки. Эпигастральный угол меньше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 20 в минуту. Голосовое дрожание с правой стороны усилено. Отмечается экспираторная одышка.
Перкуссия легких.

Данные сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука, выслушивается легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками.

Данные топографической перкуссии:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 6 межреберье
среднеключичная 7 ребро 7 ребро
передняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
лопаточная Остистый отросток 11 ребра Остистый отросток 11 ребра
околопозвоночная Остистый отросток 12 ребра Остистый отросток 12 ребра

Верхняя граница легких составляет:
правое легкое- 1см. над ключицей
левое легкое- 3 см. над ключицей
Ширина поля Кренига составляет 3 см.

При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, на верхушке правого легкого выслушивается шум крепитации.

Осмотр и пальпация сердечной области.

Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.

Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.

Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.

При аускультации тоны ритмичные, чистые; акценты, расщепления тонов не выявлены, шумы не выслушиваются.
АД- 130/80. Пульс тыльной артерии стопы ослаблен.

Состояние шейных вен.

Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.

Зубы санированы внизу, сверху съемные протезы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула не было 2 дня.
При аускультации перистальтические шумы тихие.

Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.

Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Предварительный диагноз.

Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит.

Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония.
На основании жалоб больного: боли в легких, в правой стороне при кашле, приступы кашля.
На основании данных осмотра: отмечается субфебрильная лихорадка, кашель с мокротой; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука,, ослабленное везикулярное дыхание; шум крепитации прослушивается на верхушке правого легкого.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
На основании перенесенных заболеваний: стаж курения- 50 курения, перенес в 2001 году двустороннее воспаление легких.

Хронический обструктивный бронхит.
На основании осмотра: кашель с мокротой, также наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.

Эмфизема легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных осмотра: наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки с расширенными межреберными промежутками, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
Основной причиной развития эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, также важным фактором, предрасполагающим к возникновению эмфиземы легких, служит курение.
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: креатинин, фибриноген, СРБ
4. Рентгенография грудной клетки
5. Спирометрия

Общий анализ крови.
показатель у больного норма
Hb 96% 130-160 г/л
Эритроциты 3,05 4,0-5,0
ЦП 0,9 0,86-1,1
лейкоциты 16,3 4,0-9,0
Палочкояд. 10 1-6
Сегментояд. 70 47-70
Эозиноф. 3 1-5
лимфоциты 10 19-37
базофилы 1 0-1
моноциты 6 3-11
СОЭ 65 1-10

Общий анализ мочи.

показатель у больного норма
цвет соломенножелтый
белок 0 0
сахар 0 0
эпит.клетки 1-2 в п.зр. 0-3
лейкоциты 1-2 0-2

Биохимический анализ крови

показатель у больного норма
креатинин 59
глюкоза 5,27 3,10-5,21ммоль/л
О.белок 86,8 65-85 г/л
фибриноген 6,88 2-4 г/л
СРБ ++
ЭКГ.
Синусовая тахикардия, ЧСС 78 уд. в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: ЭОС отклоняется влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V5 , V6, нарастание зубца S в отведениях III, aVF,V1, V2. Гипертрофия перегрузки левого желудочка: изменение сегмента ST и зубца T (дугообразная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T ).

План лечения.
1. Стол 15
2. Режим палатный
3. Ampicillini 1,0*6 раз в день
4. Бронхолитики 0,15*3 раза в день
5. Отхаркивающая микстура по 2 ст. ложки 4 раза в день.
6. Бромгексин 2г*3 раза в день

adminЗдоровье


Использованные источники: https://ptz-pomarino.ru/539-hronicheskij-bronhit-pnevmonija-istor

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.