Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

История болезни в педиатрии пневмония

Рубрика: ПневмонииАвтор:

У разных болезней разная судьба. Помимо новых, ранее неизвестных, сразу приковывающих к себе внимание врачей и исследователей, есть болезни старые как мир, которые вдруг утрачивают «признание», становятся золушками клинической медицины.

На рубеже 60-70-х годов прошлого века в отечественной клинической медицине как в терапии, так и в педиатрии о хронической пневмонии сформировалось вполне определенное представление. Оно было зафиксировано не только в научных монографиях и статьях, но, и как не вызывающее разночтений и никем не оспариваемое, вошло в учебники и по внутренним, и по детским болезням.

Начнем с педиатров. Они считают, что хроническая пневмония это хронический неспецифический воспалительный процесс, в основе которого лежат органические, необратимые изменения в сегменте или доле легкого в виде пневмосклероза и деформации бронхов.


БЕШЕНСТВО - [История Медицины]

Итак, в определение хронической пневмонии педиатры ввели патологоанатомическое понятие «пневмосклероз», как морфологический субстрат болезни. Почему это было сделано? Дети часто кашляют, в том числе с мокротой, часто болеют острыми, по преимуществу вирусными бронхитами. Вследствие этого у педиатра нередко возникает желание обозначить эту ситуацию как хроническую пневмонию. Так раньше и было. Детей, больных такой «хронической пневмонией», было до чрезвычайности много едва ли не 10 проц. всех детей до 14 лет. Введение в определение представления о пневмосклерозе как морфологическом субстрате страдания, во-первых, сузило диагностические рамки хронической пневмонии (далеко не все часто болеющие и кашляющие дети имеют этот морфологический субстрат), а во-вторых, обозначило истинное число больных, нуждающихся в достаточно сложных специальных (бронхологических) методиках обследования.

И еще одно немаловажное обстоятельство, отмеченное в определении терапевтов. Указывается, что хроническая пневмония есть «следствие неизлеченной острой пневмонии».

Вот те основные положения, которые сформировались в то время как у детских врачей, так и у «взрослых» интернистов относительно хронической пневмонии. Как это происходило?

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Сроки лечения пневмонии по стандартам

Что в первоисточниках

Более 100 лет назад, в конце позапрошлого века, педиатры считали хроническую пневмонию легочной чахоткой. «Если чахотка происходит из крупозной пневмонии, недостаточно разрешившейся, то очаги бывают значительнее, захватывают целую долю или большую часть легкого» (J.Steiner). Видимо, большая частота туберкулеза у детей давала авторам основание сравнивать хроническую пневмонию с чахоткой. Еще нет профилактических прививок против кори и коклюша. Эти болезни протекают тяжело, часто с обширными пневмоническими процессами. В начале XX века E.Feer писал: «После бронхопневмонии, развившейся в течение инфлюэнцы, коклюша, кори, остаются иногда хронические оплотнения легких, которые часто захватывает лишь одну долю, но зато всю целиком».

Отечественные педиатры в начале века придерживались сходных взглядов на хронические заболевания легких у детей. Вот мнение М.Маслова (1927 г.): «Первопричиной их (расширения бронхов) могут быть тяжелые изменения в легких, рубцовые тяжи и карнификационные участки… Иногда причиной развития бронхоэктазов служат инородные тела… Исход бронхоэктазов неблагоприятный дети часто гибнут из-за обострившихся пневмоний, легочной гангрены, абсцесса легких, состояния истощения, развития амилоида».

Что в приведенных высказываниях кажется особенно интересным с позиций современного взгляда на хроническую пневмонию? Последняя считается исходом острой пневмонии, в том числе и коревой, коклюшной, а также вследствие такой сугубо педиатрической причины, как аспирация инородных тел в бронхи. Указывается, что патологический процесс носит локализованный характер и является отнюдь не очаговым или мелкоочаговым, а поражает сегмент, долю легкого или более обширный участок. Заболевание сопровождается расширением бронхов бронхоэктазией.


Ранние симптомы Пневмонии! 7 скрытых Признаков, что ваши Лёгкие Больны

А что терапевты? J.Mering отмечает: «В некоторых случаях крупозного воспаления легких или бронхопневмонии процесс не приходит к разрешению, выпот в альвеолах не разжижается и не всасывается, и в них происходит новообразование соединительной ткани, вследствие чего легочная ткань оплотневает… Новообразовавшаяся соединительная ткань впоследствии сморщивается». И далее: «Мы не имеем никаких средств предотвратить переход острой пневмонии в хроническую. Что касается лечения ее, то оно в общем такое же, как при бронхоэктазии».

Как видим, ничего принципиально отличного во взглядах терапевтов на хроническую пневмонию от представления педиатров об этой же болезни нет. А некоторая безысходность вполне объяснима: до открытия антибиотиков и их практического применения остается еще полтора-два десятка лет. Такой же точки зрения придерживались отечественные патологи и клиницисты.

Таким образом, к середине XX века сформировалось более или менее устойчивое представление о хронической пневмонии как о заболевании, представляющем собой неблагоприятный исход острой пневмонии с пневмосклерозом и деформацией бронхов. Основа этих представлений была заложена в начале века.

Процесс «распада»

В послевоенное время в клиническую практику начинают входить бронхологические (бронхография и бронхоскопия) и функциональные методы исследования. Накапливается значительный материал клинических наблюдений, особенно в катамнезе. Становится ясно, что хроническая пневмония весьма неоднородное по клиническим формам и патогенезу заболевание. Скорее, это группа болезней. Введение в безусловные критерии хронической пневмонии обязательного наличия пневмосклероза и деформации бронхов исключило из группы, довольно многочисленной, больных, ранее считавшихся страдающими от этой болезни, детей с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями. Педиатры начинают выделять рецидивирующий бронхит. Больных истинной хронической пневмонией сразу стало намного меньше.

Одновременно быстро набирает силу торакальная хирургия в педиатрии. Детские хирурги много оперируют больных хронической пневмонией. Результаты не всегда успешные. Вскоре они приходят к выводу, что оперировать следует только больных с процессами, ограниченными сегментом или долей легкого. Распространенные, диффузные процессы имеют какую-то иную, чем ограниченные пневмосклерозы, природу. Их следует обозначить другими названиями, операции в таких случаях не показаны. Это муковисцидоз, некоторые врожденные пороки бронхолегочной системы распространенного типа (синдром Вильямса Кемпбелла и др.), дефицит альфа-1-антитрипсина и некоторые другие, более редкие заболевания легких.


Испанка - [История Медицины]

Другими словами, шел процесс нозологической расшифровки патологических состояний, объединявшихся в первой половине века понятием «хроническая пневмония». Она с каждым десятилетием «худела», убавляла в удельном весе среди хронических заболеваний бронхов и легких.

Этот процесс, несомненно, имел положительное значение. Более адекватной становилась терапия. Значительно сузились показания к хирургическому лечению.

Хроническая пневмония сдавала одну позицию за другой. За ней как за первичной болезнью sui generis остались только ограниченные пределами сегмента (сегментов) или доли пневмосклеротические процессы, представляющие собой исход либо острой пневмонии, либо фиброателектазы после неудачно леченной аспирации инородного тела в бронхи.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Лечить пневмонию в домашних условиях

Но и этих хронических пневмоний становилось все меньше. Массивная антибиотикотерапия конца столетия сделала возможным то, что считал невозможным в начале XX века J.Mering, предотвращение перехода острой пневмонии в хроническую. Бронхоскопия перестала быть экзотической процедурой инородные тела стали вовремя извлекать из бронхов, а стало быть, вклад этой сугубо педиатрической причины в развитие хронической пневмонии тоже уменьшился.

Осталось нанести последний удар по хронической пневмонии, чтобы она совсем исчезла из клинического и диагностического обихода к концу XX века. И этот удар был нанесен.

Последний удар или шаг назад?

«Подкоп» под хроническую пневмонию начался уже в конце 50-х. В 1958 г. международный симпозиум в Лондоне и на следующий год симпозиум Ciba (Швейцария) вводят понятия «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ) и «хронические обструктивные болезни легких» (ХОБЛ). Они включили в себя бронхиальную астму, хронический бронхит, эмфизему легких, бронхоэктазию, а позднее облитерирующий бронхиолит и муковисцидоз (кистозный фиброз). Из этого списка выпадает хроническая пневмония.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Однако с введением в клинический обиход ХНЗЛ и ХОБЛ был сделан как бы шаг назад: конкретные клинические формы заболевания легких заменили собирательными понятиями. Из медицинской литературы исчезают научные работы, в названии которых упоминался бы термин «хроническая пневмония». Только ХНЗЛ, а в последние десятилетия только ХОБЛ основные «герои» научных исследований по пульмонологии.

Чем обосновывается такой подход к хронической патологии легких? Ослаблением воспалительного компонента в развитии болезней этой группы: антибиотики сделали свое дело.

Другое обоснование сугубо синдромное: все включенные в понятие ХОБЛ состояния (болезни) означают ту стадию их эволюции, когда появляются признаки дыхательной недостаточности и обструкция дыхательных путей приобретает необратимый характер. То есть нозологический подход заменяется синдромным.

Он представляется мало оправданным и для педиатра. У детей многие процессы, в том числе и бронхолегочные, являются обратимыми. В 20 проц. случаев бронхиальной астмы у детей имеются шансы на спонтанное излечение. То же относится и к рецидивирующему бронхиту. Вероятность хронического бронхита у детей как первичного заболевания sui generis многими детскими пульмонологами подвергается сомнению.

В чем же дело? Отечественные пульмонологи «заболели» ХНЗЛ, а затем ХОБЛ, стремясь «интегрироваться» в мировой научный процесс. Чтобы разговаривать с зарубежными коллегами на одном языке, пользоваться одними понятиями. Сначала это сделали «взрослые» коллеги. В конце 90-х на эти позиции перешел и ряд отечественных педиатров-пульмонологов. Из практики последних также «исчезает» хроническая пневмония и успешно «внедряется» хронический бронхит.


Грипп - [История Медицины]

Что педиатры (не все) включают в понятие ХОБЛ? Хроническая обструктивная эмфизема легких, хронический облитерирующий бронхиолит, альфа-1 -антитрипсиновая недостаточность, лобарная врожденная эмфизема, синдром Вильямса Кемпбелла, цилиарная дисфункция (синдром Картагенера), муковисцидоз. Список у педиатров больше, чем у терапевтов. Но не нашлось в этом списке места для хронической пневмонии. Неужели все дети, заболевшие острой пневмонией, излечиваются restitutio ad integrum? Неужели все инородные тела, попадающие в бронхи детей, бывают своевременно, до развития фиброзного процесса в ателектазированном сегменте или доле, извлечены с помощью бронхоскопа?

Крамольная мысль

Конечно, разговаривать с зарубежными коллегами на международных конференциях и конгрессах на одном профессиональном языке вещь хорошая и нужная. Но…

Педиатры хорошо знают, как в свое время развитие индустрии производства заменителей грудного молока (смесей) привело к резкому всплеску отказа от грудного вскармливания детей.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Локальная пневмония что это такое
Не медикаментозные методы лечения пневмонии

Ведущий пульмонолог нашей страны академик Чучалин отмечает, что «после указанных симпозиумов на Западе (имеются в виду симпозиум Ciba и другие. Р.А.) стали бурно развиваться медицинская техника по исследованию функции дыхания, бронхоскопическая волокнистая оптика, экспресс-диагностикумы и т.д.» Можно предположить, что и бурное развитие индустрии производства лекарств, обладающих способностью влиять на состояние бронхиальной проходимости, также ориентировано на представление о том, что бронхообструктивные состояния являются ведущими в патологии органов дыхания.

Может быть, эта мысль в самом деле кому-то покажется дикой, но разве можно отрицать вовлеченность медицины, особенно клинической, в общую хозяйственную и экономическую жизнь общества? Скорее, влияние это взаимное, но ведь недаром ряд пересмотров классификаций, теорий и концепций в клинической медицине происходит на конференциях и конгрессах, созываемых под эгидой и при спонсорстве фармацевтических фирм. Ничего страшного в этом нет. Лишь бы это шло на пользу больным, как юным, так и взрослым.

Возвращаясь же к нашей многострадальной хронической пневмонии, все-таки считаем уместным заметить, что клинический, нозологический подход еще не утратил своего значения в медицине и далеко не все дети и взрослые, заболевшие острой пневмонией любого генеза, имеют стопроцентные шансы выздороветь от этой болезни целиком и полностью.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Использованные источники: https://deluxe-med.ru/xronicheskaya-pnevmoniya-istoriya-bolezni-za-100-let/

Скрыла пневмонию и написала ложный диагноз ребенку педиатр в поликлинике Бердска

Скрыла пневмонию и указала ложный диагноз педиатр в карточке ребенку в поликлинике Бердска. Екатерина Алексеева мама девочки рассказала «Курьер. Среда. Бердск» 28 ноября, что ее дочь пролечили от пневмонии, но в карточные написали другой диагноз и не поставили на учет.

История болезни

21 ноября девочка 13 лет с мамой Екатериной Алексеевой пришла на прием к педиатру Людмиле Березовской в поликлинику №1 Бердска на ул. Пушкина №172. Екатерина рассказала, что врач назначила им лечение, но как ей показалось, не достаточно сильное (назначили Амоксиклав в таблетках и ингаляции с сиропом). Врач поставила сначала диагноз ОРВ. У ребенка была температура 38,9 и сильный сухой кашель. Мама была удивлена, что их не оправили на рентген и настояла на этом.

— Кашель был плохой, я настояла, что нужно проверить легкие. Тогда нам выписали направление на рентген, — рассказала Екатерина 28 ноября.

В описании к снимку специалисты отметили, что есть явные признаки пневмонии — затемнение одного легкого. Параллельно женщина сводила дочь сдать анализы крови в частную клинику — общий и развернутый. Врач этого не назначила и даже отказалась на них направить на повторном приеме 20 ноября.


«Долгое время ставили диагноз ОРВИ»: история болезни и исцеления от коронавируса

— Она сначала сказала, что нужды нет в анализах крови. Я ушла, а потом вернулась в кабинет и настояла на том, чтобы она посмотрела результаты, — говорит Екатерина Алексеева.

После этого педиатр направила сдать еще и анализ мочи. Прописала девочке антибиотик Цефотаксим в уколах, ингаляции и сироп. На третьем приеме 25 ноября Березовская назначила еще один схожий по составу антибиотик Панцеф.

Поворот событий

Мама отмечает, что благодаря лечению ребенку стало лучше? она пошла на поправку. 28 ноября девочка пришла за выпиской уже без мамы. Но ей не дали освобождение от физкультуры.

— Я была возмущена, ведь пневмония это очень серьезное заболевание. Возможны рецидивы. Ребенка должны были поставить на учет, наблюдать и освободить от занятий физкультурой, — возмущена Екатерина.


Пневмония: история болезни. Школа здоровья. Gubernia TV

Женщина позвонила в детскую больницу. Ей медсестра сказала, что в карточке написан совершенно другой диагноз — ринофарингит.

Похожие темы:
Реферат на тему казеозная пневмония
Спирамицин для лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей

— Я отпросилась с работы, приехала в поликлинику и забрала карточку. Задала вопрос врачу — почему в карточке стоит совершенно другой диагноз, а не тот, от которого нас лечили? Она мне ответила, что у нас не было пневмонии, что у нас ринофарингит. Но это заболевание полости рта и глотки, а на рентгене четко видно затемнение в правом легком! — рассказывает Екатерина.

Врач ей на это ничего не ответила. Тогда Екатерина Алексеева пошла к заведующей Ирине Ткаченко. Та вызвала к себе педиатра. Врач ей сказала — «возможно, я ошиблась, когда писала заключение», рассказывает Екатерина.


У МЕНЯ ПНЕВМОНИЯ)

— Заведующая спросила педиатра, почему вы не поставили ребенка на учет и не назначали повторный рентген? На что не поступило ответа, — говорит Екатерина.

Похожие темы:
Лечение хламидии пневмонии у женщин
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
Микоплазма пневмонии лечение народными средствами

Ответа нет

Заведующая детским поликлиническими поликлиниками Ирина Ткаченко и главный врач Центральной городской больницы Алла Дробинская пока не дали комментариев по данной ситуации. «Курьер. Среда. Бердск» не удалось дозвониться. Отправлен запрос пресс-секретарю ЦГБ города Евгению Ермакову и в министерство здравоохранения Новосибирской области. Как только будут получены ответы, мы опубликуем продолжение истории. Читайте подробности в ближайшее время.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

врачидетидетские болезниздоровьездоровье ребенкаложный диагнозпедиатрпневмонияпопасть на прием к врачуИрина ТкаченкоБердская детская поликлиника №2Бердская ЦГБ

Похожие темы:
Применение амброксола при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Делают ли операции при пневмонии

Спасибо за ваш голос

От редакции

Какие меры нужны в этом случае?


Использованные источники: https://kurer-sreda.ru/2019/11/29/484344-skryla-pnevmoniyu-i-napisala-lozhnyj-diagnoz-rebenku-pediatr-v-poliklinike-berdska

COVID-19

Эта статья об инфекционном заболевании; о пандемии, вызванной заболеванием, см. Пандемия COVID-19.

COVID-19[1] (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV[2][3] — потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусомSARS-CoV-2 (2019-nCoV)[4]. Представляет собой опасное заболевание[3], которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения[5][6], так и в тяжёлой форме[7], специфические осложнения которой могут включать вирусную пневмонию, влекущую за собой острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточность с риском смерти[8][9]. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель[10].

Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе в процессе кашля или чихания капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. К числу эффективных мер профилактики относится частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены[10]. Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета[11], к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий[12].

На данный момент против вируса отсутствуют какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики[10]. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе[10][5]. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания[12]. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов[13].

Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое[14]. В целом по миру на 16 апреля летальность заболевания оценивается примерно в 6,5 %[15]. Согласно анализу данных по 1099 пациентам по состоянию на 28 февраля 2020 года у 91,1 % пациентов с COVID-19 диагностировалась пневмония[16]. Показатели с течением времени могут измениться.

В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение[17], а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие[18]. Ситуация быстро развивается, ежедневно увеличивается количество заболевших и погибших. Ведутся различные научные и клинические исследования[19]. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием[20].

11 марта распространение вируса было признано пандемией[21]. Эта эпидемия является первой в истории человечества[22] пандемией, которая может быть взята под контроль[23]. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения[24][25]. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования[26].

Эпидемиология[править | править код]

Информация в этом разделе устарела.

Вы можете помочь проекту, обновив его и убрав после этого данный шаблон.

Основная статья: Пандемия COVID-19

См. также: Пандемия COVID-19 § Распространение по странам и территориям

31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй[29]. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV[2]), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции[30]. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения[30], а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие[18]. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией[21]. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов[31]. Системы здравоохранения могут оказаться не готовы к необычайно большому количеству тяжелобольных пациентов[32]. Наиболее важной ответной мерой по отношению к инфекции являются не лечебные мероприятия, а снижение скорости её распространения[⇨][31], чтобы растянуть её во времени и снизить, таким образом, нагрузку на системы здравоохранения[32]. Эпидемия закончится, как только среди населения выработается достаточный коллективный иммунитет[32].

Согласно анализу 72 314 случаев заболеваний, проведённому Центром по контролю и предотвращению заболевания Китая, по состоянию на 11 февраля 2020 года 87 % случаев заболевания приходились на возраст от 30 до 79 лет, 1 % — на детей 9 лет и младше, ещё 1 % — на детей и подростков в возрасте от 10 до 19 лет, а 3 % заболевших были пожилыми людьми в возрасте от 80 лет. Соотношение мужского и женского пола составило 51 % к 49 % соответственно. Среди заболевших 4 % были медицинскими работниками[17]. На примере Китая стало понятно, что распространение инфекции можно ограничивать, останавливая вспышки заболеваемости[10].

В США примерно треть больных являются пожилыми людьми возрастом от 65 лет. На них приходится почти половина госпитализаций, 53 % переводов в реанимацию и 80 % летальных исходов среди больных COVID-19[17].

Инфекционный процесс[править | править код]

Этиология[править | править код]

Основная статья: SARS-CoV-2

Коронавирусное заболевание COVID-19 вызывается ранее неизвестным бетакоронавирусом (англ.)русск. SARS-CoV-2, который был обнаружен в образцах жидкости, взятой из лёгких в группе пациентов с пневмонией в китайском городе Ухань в декабре 2019 года. SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus и является седьмым по счёту известным коронавирусом, способным заражать человека[30].

SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом с оболочкой. Исследования предполагают, что вирус является результатом рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим, пока ещё не известным, коронавирусом. Предполагается, что человеку вирус передался от панголина[34][30]. Функциональные сайты белка пепломера вируса SARS-CoV-2 практически идентичны таковому у вируса, обнаруженного у панголинов[35]. Полный геном вируса уже расшифрован, находится в открытом доступе и доступен в том числе через базу GenBank, а одно предварительное исследование предполагает существование двух штаммов вируса, обозначаемых как L и S, при этом L, вероятно, является изначальным вариантом вируса, который распространялся в Ухане, он более агрессивен и встречается реже[30].

Передача инфекции[править | править код]

См. также: Механизм передачи инфекции

Вирус передаётся воздушно-капельным путём через вдыхание мелких капель, распылённых в воздухе в процессе кашля или чихания. Капли с вирусом могут попадать на поверхности и предметы, а затем инфицировать прикоснувшегося к ним человека через последующие прикосновения к глазам, носу или рту[10]. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов, попадая на поверхности предметов. На стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до 2—3 дней[36]. Исследование с сильным распылением показало, что вирус мог бы находиться в воздухе до нескольких часов, однако ВОЗ уточняет, что в естественных и медицинских условиях распыление происходит иным способом, а о передаче вируса по воздуху пока не сообщалось[37]. По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний жизнеспособный вирус был обнаружен в фекалиях больных COVID-19, что означает возможность фекально-оральной передачи инфекции, например, через контаминированные руки, пищу и воду[38], однако данный механизм передачи не является основным в случае COVID-19[10]. Есть также сообщения о том, что вирус обнаруживался в крови и слюне[30].

В одном из исследований сообщается о случае заболевания внутри семьи, где у двух членов семьи отсутствовали какие-либо симптомы и аномалии на рентгеновских снимках, но пробы слизи из верхних дыхательных путей показали наличие вируса. Таким образом, возможны бессимптомные случаи инфекции[39]. Хотя известный случай передачи инфекции при её бессимптомном течении[40] подвергся критике, становится всё больше свидетельств возможной передачи инфекции от бессимптомных носителей[30].

Также пока нет доказательств возможности развития внутриутробной инфекции или каких-либо осложнений после неё у новорождённых, если у матери выявлена пневмония на третьем триместре беременности[41]. Тем не менее выборки у текущих исследований крайне маленькие, а Национальная комиссия по здравоохранению Китая дала рекомендации вести мониторинг беременных в том числе и после выздоровления, а также изолировать младенца от больной матери после рождения как минимум на 14 дней[42].

В Китае передача идёт в основном в кругу семьи, внутрибольничная передача в данной стране для инфекции не характерна[11].

Предположительно вирус эффективнее передаётся в сухих и холодных условиях, а также в тропических с высокой абсолютной влажностью. Пока есть лишь косвенные свидетельства в пользу зимней сезонности в северном полушарии[43]. Однако анализ корреляционных связей между метеорологическими параметрами и скоростью распространения инфекции в китайских городах не выявил взаимосвязи скорости распространения с температурой окружающей среды[44].

Патогенез[править | править код]

Вирус попадает в клетку присоединением белка пепломера к рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту 2 клетки[45]. Этим же путём происходило проникновение в случае вируса SARS-CoV, однако структурный 3D-анализ пепломера на поверхности вируса в случае SARS-CoV-2 предполагает возможно более сильное взаимодействие с рецептором[35]. После присоединения к рецептору вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы клетки и эндосомы для проникновения. Помогает проникновению протеаза TMPRSS2 (англ.)русск.[45]. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом может наблюдаться снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов. Некоторые исследования предполагают, что на борьбу с вирусом расходуется слишком большое количество лимфоцитов. Снижение их количества также снижает защитные способности иммунной системы и может приводить к обострению заболевания[46].

Высокий уровень вирусовыделения (англ.)русск. в глотке наблюдается в первую неделю с появления симптомов, достигая наибольшего уровня на 4-й день, что предполагает активную репликацию вируса в верхних дыхательных путях. Продолжительность вирусовыделения после исчезновения симптомов заболевания оценивается в 8—20 дней[30]. Однако обнаружение РНК вируса после выздоровления не означает наличия жизнеспособного вируса[47].

Иммунитет[править | править код]

См. также: § Серологические тесты

Данные о длительности и напряжённости иммунитета в отношении вируса SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют[6], для определения длительности потребуются долгосрочные серологические исследования иммунитета выздоровевших людей[43]. Против коронавирусов, отличных от SARS-CoV-2, формируется гуморальный иммунитет, однако часто сообщается о случаях повторного возникновения инфекции (реинфекции)[48]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, пока нет свидетельств возможности реинфекции в случае COVID-19, по другим данным, такие случаи возникают и могут быть связаны с различными факторами, включая способы иммуносупрессии[49][30]. Выделение РНК вируса снижается с наступлением выздоровления и может продолжаться некоторое время — от дней до недель, однако это не означает наличие жизнеспособного вируса. При клиническом выздоровлении наблюдается выработка IgM- и IgG-антител, что означает развитие иммунитета против инфекции[50].

Симптомы[править | править код]

Наиболее распространёнными симптомами являются[10][47]:

  • лихорадка — повышение температуры (от 83 % до 99 %),
  • кашель (от 59 % до 82 %),
  • утомляемость (от 44 % до 70 %).

Среди других симптомов встречаются[47]:

Реже встречаются головная боль, спутанность сознания, насморк, боль в горле, кровохарканье[47] и симптомы гастроэнтерита, включающие диарею, тошноту и рвоту (менее 10 %)[16][47].

В исследовании 1099 пациентов в Китае лихорадка являлась наиболее частой среди госпитализированных, однако до госпитализации возникала меньше, чем у половины больных. При этом температура тела поднималась далеко не у всех пациентов. Выше 39 °C температура тела поднималась у 12,3 % пациентов в данном исследовании[16].

Данные по симптомам, собранные в Евросоюзе, отличаются от китайской статистики. Согласно анализу 58 277 случаев из 11 стран (почти все из Германии), температура наблюдалась в 35 % случаев, кашель — в 16 %, боль в горле —в 9,1 %, общая слабость —в 5,3 %, болевые ощущения — в 3,5 %[43].

Клиническая картина[править | править код]

Инфекция, вызывается вирусом SARS-CoV-2, инкубационный период составляет 1—14 дней[34], может протекать как бессимптомно, в лёгкой форме и в тяжёлой форме, с риском смерти[8], но полная клиническая картина пока ещё не ясна[51]. Симптомы развиваются в среднем на 5—6 день с момента заражения[34]. Пациенты с лёгкими симптомами обычно выздоравливают в течение недели[52].

Проявляется в трёх основных клинических формах[5]:

По данным одного исследования у всех пациентов, поступивших в больницу, обнаруживается пневмония с инфильтратами на рентгеновском снимке[53]. Особенностью болезни, выявляемой через компьютерную томографию, являются двусторонние изменения по типу «матового стекла», затрагивающие в основном нижние отделы лёгких и реже средний отдел правого лёгкого[55]. В другом исследовании отклонения от нормы на снимках обнаруживаются у 75 % больных[56]. При этом пневмония может обнаруживаться и в асимптоматических случаях инфекции[57]. У трети пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром[58]. При остром респираторном дистресс-синдроме могут обнаруживаться также тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию[30].

Также на фоне инфекции возможны дыхательная недостаточность, сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок[6].

У беременных некоторые симптомы заболевания могут быть схожи с симптомами адаптации организма к беременности или с побочными явлениями, возникающими из-за беременности. Такие симптомы могут включать лихорадку, одышку и усталость[30].

Заболеванию подвержены дети всех возрастов, по сравнению со взрослыми у детей заболевание обычно протекает в менее тяжёлой форме[59], однако со схожими проявлениями, включая пневмонию[60]. Осложнения среди детей также встречаются реже и в более лёгкой форме[30]. Согласно анализу 2143 случаев заболевания среди детей тяжёлые и критические случаи наблюдаются лишь в 5,9 % случаев, а более уязвимыми к инфекции являются маленькие дети[59]. Также у детей чаще, чем у взрослых, может встречаться одновременное заражение другими вирусами[30].

Осложнения[править | править код]

У большинства COVID-19 протекает в лёгкой или средней форме, но в некоторых случаях COVID-19 вызывает сильные воспалительные процессы, называемые цитокиновым штормом, который может привести к смертельной пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому. При этом профили цитокинового шторма могут отличаться у разных пациентов[61]. Обычно COVID-19 сопровождается синдромом высвобождения цитокинов, при котором наблюдается повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6), коррелирующего с дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и осложнениями[62]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов могут также свидетельствовать о развитии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (англ.)русск.[63].

Воспалительные процессы могут затронуть сердечно-сосудистую систему, приводя к аритмиям и миокардиту. Острая сердечная недостаточность встречается в основном среди тяжело или критически больных пациентов. Инфекция может оказывать долгосрочное воздействие на состояние здоровья сердечно-сосудистой системы. В случае пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезней может потребоваться строгий контроль их состояния[63].

Возможные осложнения COVID-19[63]:

  • острый респираторный дистресс-синдром, от 15 % до 33 %;
  • острая дыхательная недостаточность, 8 %;
  • острая сердечная недостаточность, от 7 % до 20 %;
  • вторичная инфекция, от 6 % до 10 %;
  • острая почечная недостаточность, от 14 % до 53 %;
  • септический шок, от 4 % до 8 %;
  • кардиомиопатии, у 33 % критических;
  • диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, у 71 % погибших;
  • осложнения беременности, не исключаются.

Диагностика[править | править код]

Основная статья: Тестирование на коронавирусную инфекцию COVID-19

Всемирная организация здравоохранения предоставила рекомендации по диагностированию заболевания у людей с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2[64].

В России вирус SARS-CoV-2 предлагается диагностировать согласно временному алгоритму, опубликованному Министерством здравоохранения РФ[6], также в России уже разработаны средства для лабораторной диагностики коронавируса[65].

Лабораторная диагностика[править | править код]

Полимеразная цепная реакция[править | править код]

Диагностировать вирус возможно при помощи полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. В качестве образцов для анализа лучше подойдёт мокрота, но можно использовать и слизь из верхних дыхательных путей, если нет возможности получить образцы из нижних. В случае подозрения на инфекцию, но отрицательного результата теста, может быть произведено повторное взятие образцов для анализа из разных участков дыхательных путей[30]. В одном исследовании с выборкой в 5700 пациентов в 3,2 % случаев положительным был результат второго тестирования, результат первого — отрицательным[67].

Первые системы для быстрого анализа на основе полимеразной цепной реакции в реальном времени были разработаны в январе 2020 года в Германии. 250 тысяч этих тестов были распространены через Всемирную организацию здравоохранения[68]. В последующие месяцы ряд других лабораторий по всему миру создали свои системы тестирования на основе ПЦР.

Серологические тесты[править | править код]

В отличие от ПЦР тесты на антитела не определяют наличие активного вируса в организме, но определяют наличие иммунитета к нему, то есть наличие IgM- и IgG-антител в крови[69]. Тестирование на IgM позволяет определить факт недавнего заражения вирусом, а тестирование на IgG определяет наличие инфекции на более поздних стадиях заболевания[70]. Таким образом, тесты могут использоваться для определения переболевших[69].

Уже появляются различные коммерческие наборы для тестирования, а само тестирование набирает обороты[69].

Рентгенологическое обследование[править | править код]

При подозрении на пневмонию рентгеновский снимок может показать инфильтраты в обоих лёгких, реже — лишь в одном. Если есть признаки пневмонии, но рентгеновский снимок ничего не показал, более точная картина может быть получена с помощью компьютерной томографии[30].

У детей картина схожа со случаями у взрослых, однако вирусная пневмония обычно протекает в лёгкой форме, поэтому отклонения от нормы могут быть не замечены на рентгеновских снимках, а диагноз может оказаться неверный[60].

Диагностические показатели и биомаркеры[править | править код]

Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре клинических форм с разными степенями тяжести, одной из задач диагностики является также своевременное определение пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью может прогрессировать в тяжёлую форму. Для этих целей требуется определение соответствующих биомаркеров[71]. В зависимости от тяжести течения заболевания проводится соответствующий рутинный анализ крови для ведения пациента и своевременного реагирования на изменения его состояния[72].

В одном из небольших исследований показано, что у большинства больных уровень прокальцитонина (англ.)русск. в крови был в норме, однако он был повышенным у 3-х из 4 больных, у которых была обнаружена вторичная бактериальная инфекция[73]. Метаанализ нескольких исследований также показал, что повышение уровня прокальцитонина связано с развитием более тяжёлой степени заболевания в случае COVID-19, что может быть следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции[74].

Эозинопения также часто встречается среди пациентов, но не зависит от степени тяжести болезни. Эозинопения может служить маркером COVID-19 у больных с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2, если присутствуют соответствующие симптомы и аномалии в рентгеновских исследованиях[75].

У критически больных пациентов наблюдается повышенное маркеров воспалительных процессов в плазме крови[50]. В небольшом исследовании отмечено, что у пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии в крови выше уровни IL-2, IL-7, IL-10, GCSF (англ.)русск., IP-10 (англ.)русск., MCP1, MIP1A, and TNFα[73].

Лимфопения (англ.)русск. (см. Лейкоцитарная формула) среди пациентов COVID-19 является наиболее частой и встречается примерно в 83 % случаев[50]. В случаях с летальным исходом лимфопения становилась более тяжёлой со временем, вплоть до смерти[76]. Помимо лимфопении с тяжёлым течением заболевания также могут быть связаны нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень C-реактивного белка и высокий уровень ферритинов[50].

Степень тяжести заболевания при отсутствии сепсиса определяется исходя из степени насыщения артериальной крови кислородом и частоты дыхания[77]. На тяжёлую степень заболевания также может указывать обнаружение РНК вируса в крови пациента[50]. На сепсис может указывать уровень лактата в крови от 2 ммоль/л[72]. С летальными исходами ассоциируются повышенный уровень D-димера и лимфопения[50].

Дифференциальный диагноз[править | править код]

По симптомам COVID-19 невозможно отличить от других острых респираторных инфекций, в частности, от простуды и других ОРВИ[30]. Пневмония при COVID-19 также не может быть клинически отличимой от пневмоний, вызванных другими патогенами[72]. Ключевым фактором диагностики является история путешествий или контактов больного[72][30]. В случаях группового заболевания пневмонией, особенно у военнослужащих, могут быть заподозрены аденовирусная или микоплазменная инфекции[30].

Другие инфекции могут быть исключены тестами на конкретных возбудителей: бактериальная пневмония может быть исключена положительным посевом крови или мокроты либо молекулярным тестированием, другие вирусные инфекции — через полимеразную цепную реакцию с обратной траскрипцией[30]. Диагностировать грипп могут помочь также экспресс-тесты, однако их отрицательный результат не исключает грипп[72]. Однако положительный диагноз на другой патоген не исключает одновременного заражения вирусом SARS-CoV-2 (коинфекции)[78]. В исследовании с выборкой 5700 человек коинфекция SARS-CoV-2 и другим респираторным вирусом обнаруживалась у 2,1 % человек[67].

Профилактика[править | править код]

На текущий момент не существует рекомендованных средств, способных предотвратить инфекцию в случае заражения[12]. Против вируса SARS-CoV-2 пока нет вакцин[79][5][30], но в данном направлении ведутся разработки[⇨].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала общие рекомендации по снижению риска заражения SARS-CoV-2[80]:

  • регулярно мыть руки с мылом или спиртосодержащим средством;
  • при кашле или чихании прикрывать нос и рот согнутым локтем или одноразовой салфеткой с последующим обязательным мытьём рук;
  • соблюдать дистанцию в 1 метр по отношению к другим людям в общественных местах, особенно, если у них наблюдаются респираторные симптомы или повышенная температура;
  • по возможности не трогать руками нос, рот и глаза;
  • при наличии лихорадки, кашля и затруднённого дыхания обратиться в медицинское учреждение за помощью.

Хотя при благоприятных условиях вирус может днями оставаться жизнеспособным на различных поверхностях, он уничтожается менее, чем за минуту, обычными дезинфицирующими средствами, такими как гипохлорит натрия и перекись водорода[81].

Употребление алкоголя не способствует уничтожению вируса, не обеспечивает дезинфекции полости рта и глотки, однако оказывает разрушительное воздействие на иммунную систему организма. Употребление алкоголя ослабляет её и снижает защитные способности организма против инфекционных заболеваний. Также употребление алкоголя является фактором риска развития острого респираторного дистресс-синдрома[82].

Рекомендации для заболевших[править | править код]

Медицинские маски обычному населению рекомендуются в случае наличия респираторных симптомов[30] или в случае ухода за больным, у которого может быть COVID-19[83]. Исследования гриппа и гриппоподобных заболеваний (англ.)русск. показывают, что ношение масок больными может предотвратить заражение других людей и контаминацию окружающих вещей и поверхностей. При наличии симптомов, схожих с COVID-19, ВОЗ рекомендует больным ношение масок с соблюдением инструкций по их правильному использованию и утилизации, самоизоляцию, консультирование у медицинских работников при плохом самочувствии, мытьё рук и соблюдение дистанции по отношению к другим людям[84].

Рекомендации для здоровых[править | править код]

Нет каких-либо доказательств пользы от ношения масок здоровыми людьми в общественных местах. Рекомендации же по ношению масок в разных странах могут отличаться друг от друга[30][84]. Тем не менее есть некоторые доказательства, что ношение масок здоровыми людьми может оказать профилактический эффект в домашних условиях, среди больных людей и в массовых скоплениях людей[84]. Ношение резиновых перчаток не является эффективным и может увеличить риск заражения, эффективным же является мытьё рук[80].

Избежать заражения можно, соблюдая дистанцию при нахождении рядом с больными людьми и избегая контакта с ними[52], а также воздерживаясь от рукопожатий[80]

Сглаживание кривой заболеваемости за счёт замедления скорости распространения инфекции, позволяющее медицинским учреждениям справляться с возникающей нагрузкой[27][28].
Применение медицинских масок среди населения

Использованные источники: https://ru.wikipedia.org/wiki/COVID-19

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.