Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Криптогенная организующаяся пневмония мкб 10

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Формулировка патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания (класс x «болезни органов дыхания» мкб-10) (стр. 5 )

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).

К болезням дыхательных путей, вызванным специфической органической пылью (J66.0 - J66.8) относят биссиноз, другие заболевания легких, вызванные хлопковой пылью, болезнь трепальщиков льна, пеньковую лихорадку (или каннабиоз), лихорадку молотильщиков (зерновую лихорадку). Острые респираторные заболевания от воздействия растительной и животной пыли следует относить к коду J66.8.

  Примеры формулировки патологоанатомического диагноза.


Основное заболевание. J66.0. Биссиноз: с исходом в интерстициальный фиброз, эмфизема легких.

Основное заболевание J66.8. Пылевой хронический бронхит или ХОБЛ от воздействия зерновой пыли, зерновая лихорадка (по данным истории болезни).

Гиперчувствительный (синонимы – гиперсенситивный, экзогенный аллергический) пневмонит (альвеолит) (J67.0 - J67.9), вызванный органической пылью, характеризуется преимущественно интерстициальным поражением легких с рестриктивным типом нарушений функции внешнего дыхания, острым и хроническим течением. В этиологии этих заболеваний основное значение принадлежит сельскохозяйственной пыли (растительного и животного происхождения), содержащей патогенные плесневые грибы, актиномицеты. Наиболее изученными являются легкое фермера (J67.0) и легкое птицевода  (J67.2). Рубрику J67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточнённой органической пылью, применяют для кодирования экзогенного аллергического альвеолита, если не установлен вид органической пыли, вызвавшей это заболевание или она носит смешанный характер.

Похожие темы:
Пневмония лечение азитромицин дней
Доклад пневмония у детей
Заключение анализа мокроты при пневмонии
  Примеры формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти.

Основное заболевание J67.2. Экзогенный аллергический альвеолит (легкое птицевода): диффузный двусторонний интерстициальный фиброз (необходимо указать степень выраженности).

Основное заболевание. J67.8. Экзогенный аллергический альвеолит или гиперсенситивный пневмонии (легкое скорняка): интерстициальный фиброз легкого с сотовой дегенерацией.

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).


Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) легочно-сердечная недостаточность

  б) легочное сердце

  в) экзогенный аллергический альвеолит в стадии интерстициального  фиброза [J67.8].

  г)  —.


При идиопатической интерстициальной пневмонии (идиопатическом фиброзирующем альвеолите, пневмоните)  или интерстициальной пневмонии с установленной этиологией используют следующие коды: J84.0 - альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, J84.1 - все варианты  идиопатического фиброзирующего альвеолита – интерстициального фиброза легких (ИЛФ),  J84.8 – другие уточненные интерстициальные легочные болезни. При формулировке диагноза следует указать гистологическую форму в соответствии с современной классификацией.

  Пример формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти.


Основное заболевание. J84.1*. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатическая интерстициальная пневмония, идиопатический интерстициальный фиброз легких) (гистологически – обычная интерстициальная пневмония ) с исходом в сотовое легкое.

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия с формированием легочного сердца: среднее давление в легочной артерии (СДЛА) 55 мм рт. ст., атеросклероз легочной артерии II стадия, 2-я степень, толщина стенки правого желудочка 0,6 см, чистая масса правого желудочка 138 г, желудочковый индекс 0,88. Спонтанный правосторонний пневмоторакс. Ателектаз правого легкого.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Полоскание горла при пневмонии

*при другой гистологической форме идиопатической интерстициальной пневмонии - криптогенной организующейся пневмонии используют код J84.8.

Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) легочно-сердечная недостаточность


  б) легочное сердце

  в) идиопатический интерстициальный фиброз или идиопатический фиброзирующий альвеолит [J84.1].

  г)  —.

При кодировании гнойных и некротических изменений следует использовать коды J85 - J86. Крайне редко в патологоанатомической практике используется код J85.0 - гангрена легкого. Код J86 используют в исключительных случаях, когда имеется пиоторакс и невозможно определить его связь с основным диагнозом – пневмонией, раком легкого или болезнью плевры. Коды J90 – J99 не применяют для шифрования  самостоятельных нозологических единиц, они обозначают осложнения другого основного заболевания или непосредственную причину смерти (J96.0 – острая респираторная, дыхательная недостаточность, J96.1 – хроническая респираторная, дыхательная недостаточность).

Редкие заболевания легких


Так называемые «редкие заболевания легких» встречаются в патологоанатомической практике все чаще и кодируются не в разделе патологии органов дыхания. В связи с эти считаем, что часть из них должна быть представлена в данных клинических рекомендациях.  Для точного описания редких видов патологии легких рекомендуется использовать монографию «Энциклопедия редких болезней» [17]. Например, при врожденной аденоматозной мальформации у лиц старше 20 лет выделят 4 типа: 1-й тип  - мультилокальные кистозные полости диаметром 3-10 см, 2-й тип – множественные кисты диаметром менее 2 см, 3-й тип – иррегулярные множественные кисты менее 0,2 см, 4-й тип – гигантские кисты от 7 см в периферических отделах легких. При всех видах аденоматозной мальформации все кистозные образования выстланы однорядным кубическим эпителием в отличие от буллезной эмфиземы. При врожденных бронхогенных кистах гистологические изменения напоминают строение бронхиол. Перечень редких заболеваний легких с кодами по МКБ-10 приведен ниже. 

J 84.0  Альвеолярный легочный протеиноз

E84.0 Муковисцидоз

Похожие темы:
Внебольничная пневмония тяжелой степени лечение
Хламидии пневмонии у взрослых лечение
Доклад пневмония у детей

E85.8 Амилоидоз

E83 (+99.8) Идиопатический гемосидероз

I27.0  Идиопатическая легочная гипертензия


M31.0  Синдром Гудпасчера

M31.3  Гранулематоз Вегенера

M30.1  Ангиит-гранулематоз Чардж-Стросса

D76.0  Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

E83.5  Альвеолярный микролитиаз


J98.2  Интерстициальная эмфизема легких

Q33.0  Бронхогенные кисты – поликистоз легких

D86.0  Саркоидоз

Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов. 

Основное заболевание.  M31.3  Гранулематоз Вегенера: злокачественная гранулема носа, некротический васкулит сосудов мелкого и среднего калибра легких и почек


Осложнения.  Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония в детском саду карантин
Пневмония взрослых симптомы и лечение

Основное заболевание. D76.0  Лангергансо-клеточный гистиоцитоз (эозинофильная гранулема) с преимущественным поражением легких: диффузно-очаговый интерстициальный гранулематоз, множественные кисты и участки буллезной эмфиземы в верхних и средних долях легких.

Основное заболевание. D48.1  Лимфангиолейомиоматоз легких: множественный очаги гладкомышечной пролиферации, мелкокистозные (сотовые) легкие.


Осложнения.  Двусторнний хилоторакс (по 600 мл).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония у лиц с иммунодефицитом
Лечение пневмонии при ветрянке

Основное заболевание. Q33.0. Двусторонний субтотальный поликистоз легких или бронхогенные кисты в1-3 сегментах правого и 4-8 сегментах левого легкого.

Осложнения.  Очагово-сливная бронхопневмония в VI-X сегментах левого легкого.


Основное заболевание. Q33.0. Двусторонний субтотальный поликистоз легких или бронхогенные кисты в I-III сегментах правого и IV-VIII сегментах левого легкого.

Похожие темы:
Вильпрафен при микоплазменной пневмонии
Внегоспитальные пневмонии диагностика и лечение
Период лечения пневмонии у взрослых

Осложнения.  Очагово-сливная бронхопневмония в VI-X сегментах левого легкого.

Основное заболевание. Q33.0. Интралобарная секвестрация в VII-X сегментах левого легкого (у лиц старше 20 лет в 60%  поражение левого легкого).

Осложнения.  Очагово-сливная бронхопневмония в VI сегменте левого легкого.

Основное заболевание. Q33.0. Врожденная аденоматоидная мальформация (указать один из 4 типов) правого легкого.

Осложнения.  Вторичная легочная гипертензия,  легочное сердце (характеристика).

Заключение

Диагноз в пульмонологии не является перечнем выявленных у больного нозологических форм, синдромов и симптомов, он должен носить нозологический и патогенетический характер. В диагнозе должны быть выделены рубрики «Основное заболевание», «Осложнения основного заболевания» (с подрубрикой «Реанимационные мерориятия и интенсивная терапия») и «Сопутствующие заболевания». При коморбидном состоянии после рубрики «Основное заболевание» самостоятельной рубрикой указываются конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания.

Стандартизация принципов и правил построения диагноза улучшит оценку проведенного лечения и  статистический учет, особенно таких нозологических единиц, как пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные (диффузные паренхиматозные) заболевания легких.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Оформление патологоанатомического диагноза. М., 1984.-25с.

2. Проблемы патогенеза и дифференциальной патологоанатомической диагностики  болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984.-288с.

3. Основы патологоанатомической практики. М., 1994.-512с.

4. , , Основные требования к  составлению  патологоанатомического  диагноза  и оформлению свидетельства о смерти. М., 1987.-25с.

5. , , Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг./ Пульмонология.2012. № 3. с 5-16.

6. Биопсийно-секционый курс. - Учебно-методические указания для практических и самостоятельных работ  студентов  лечебного факультета / Под редакцией профессора /. М.,1995.-70с.

7.  Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1956.- т.1, 2.

8. Диссеминированные  процессы  в  легких (под  ред. ) - СССР - ГДР - М.: Медицина, 1984 - 224 с.

9. , Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. 2-е изд. Перераб и доп.  М.: МИА., 2011. 506 с.

10. Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр в 3-х томах, ВОЗ, Женева.-Издательство «Медицина», 1995.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1234 5 67

Использованные источники: https://pandia.ru/text/80/661/12573-5.php

Врачи-пульмонологи «ИнтеграМедсервиса» имеют большой опыт диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). Наша клиника располагает в своем арсенале всеми возможными пульмонологическими исследованиями. Мы сотрудничаем с лучшими специалистами и медицинскими учреждениями России и Мира. Вот некоторые причины обращения именно к нам:

  • диагностика проводится на современном оборудовании
  • врачи пульмонологи нашего медицинского центра и коллеги из НИИ пульмонологии- это гарантия качества
  • диагностика за 1-2 дня
  • подбор терапии и мониторинга в соответствии с международными и российскими стандартами.

Что такое интерстициальные болезни легких?

Это группа болезней легких, при которых изменениям подвергается легочный интерстиций (каркас легких). Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) приводят к фиброзу (уплотнению) легких, что создает препятствие для транспорта кислорода из воздуха в кровь. Следствием этого является одышка, как при физической нагрузке, так и в покое.

ИЗЛ – разнородная группа болезней. К ним относятся идиопатические интерстициальные пневмонии, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, гистиоцитоз Х (лангергансоклеточный гистиоцитоз), лимфангиолейомиоматоз, легочный альвеолярный протеиноз, легочные васкулиты, ИЗЛ на фоне системных заболеваний соединительной ткани, профессиональные ИЗЛ и ИЗЛ, связанные с приемом некоторых лекарственных препаратов. Несмотря на то, что эти заболевания имеют сходные клинические и рентгенологические проявления, они существенно различаются по течению, терапии и прогнозу.

ИЗЛ – заболевания с неизвестной причиной, тем не менее, известны факторы, в большинстве случаев способствующие развитию ИЗЛ. К ним относятся:

  • вдыхание в течение длительного времени различных токсических или раздражающих дымов, газов и пыли (табачный дым, химические вещества, мучная, асбестовая, кварцевая, металлическая, угольная пыль и т.д.)
  • некоторые легочные инфекции (вирусные, грибковые)
  • системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы)
  • контакт с аллергенами птиц (голуби, попугаи)
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов
  • воздействие радиации.

Каковы симптомы интерстициальных заболевания легких?

Основным и наиболее частым проявлением ИЗЛ является одышка при физической активности, которая, как правило, постепенно нарастает. Во многих случаях симптомы ИЗЛ возникают после острой респираторной инфекции с длительно сохраняющимися кашлем и температурой; позже присоединяется одышка при ходьбе.

Иногда ИЗЛ не проявляют себя в течение нескольких месяцев или даже лет и обнаруживаются случайно при плановом обследовании (флюорографии, рентгенографии легких). Значительно реже ИЗЛ начинаются остро с резкого повышения температуры, надсадного сухого или малопродуктивного кашля, затрудненного дыхания.

Помимо одышки и кашля, некоторые виды ИЗЛ могут сопровождаться внелегочными проявлениями: болями в суставах, высыпаниями на коже, увеличением печени, нарушениями зрения, сердечными аритмиями и т.д.

Как диагностируются интерстициальные болезни легких?

В большинстве случаев первое подозрение на ИЗЛ возникает после флюорографии или рентгенографии легких. Однако эти исследования недостаточно чувствительны для установления конкретного вида ИЗЛ, именно поэтому нередки случаи, когда такие пациенты длительно и безрезультатно лечатся от пневмонии. Иногда у больного с ИЗЛ рентгенограмма легких может быть совершенно нормальной. В связи с этим диагностика ИЗЛ непременно требует выполнения компьютерной томографии легких. Это исследование позволяет детально описать характер изменений в легочной ткани.

Вторая необходимая составляющая диагноза ИЗЛ – исследование легочной функции, причем в данной ситуации речь идет не о спирометрии – исследовании функции внешнего дыхания, которое сегодня выполняется практически в любой поликлинике и стационаре, а о более подробном исследовании работы легких с измерением легочных объемов и диффузионной способности, то есть способности легких проводить кислород из вдыхаемого воздуха в кровь.

Иногда – при наличии классических изменений на компьютерной томографии легких – этих исследований бывает достаточно для окончательной постановки диагноза, но, к сожалению, такие случаи встречаются нечасто. В остальных ситуациях необходим третий этап диагностики – хирургическая биопсия легочной ткани, видеоторакоскопия . Эта процедура представляет собой хирургическую операцию, которая выполняется в специализированных отделениях торакальной хирургии.

Полученные в результате биоптаты (кусочки) легочной ткани изучаются под микроскопом, и по характеру изменений в строении легочной ткани выставляется окончательный диагноз с указанием конкретного вида ИЗЛ. Существует еще один метод получения биопсии легких – при бронхоскопии. Безусловно, это более щадящая и более простая для выполнения процедура, которая не требует госпитализации в стационар и легче переносится самим пациентом, однако и объем получаемой в результате информации несоизмеримо меньше, чем при хирургической биопсии. Нередко бронхоскопическая биопсия не позволяет судить о диагнозе, и врач с пациентом все равно возвращаются к необходимости хирургической биопсии.

Таким образом, диагностика ИЗЛ всегда должна проводиться максимально точно в интересах самого больного. Иногда врачу могут потребоваться дополнительные исследования, например, иммунологические анализы крови для уточнения роли плесневых грибов или аллергенов домашних птиц в развитии болезни, для диагностики системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии и т.д.) как фона для возникновения ИЗЛ, для анализа газового состава крови при тяжелом течении болезни и т.д.

Компьютерная томография легких и полное исследование легочной функции применяются не только для первоначальной диагностики интерстициальных болезней легких, но и в последующем для контроля за течением заболевания и оценки эффективности лечения.

В нашем медицинском центре Вы можете:

  • пройти все необходимое обследование в течение нескольких дней;
  • пройти видеоторакоскопическое исследование с биопсией легочной ткани;
  • получить гистологическое заключение ведущих специалистов-морфологов в области патологии легких;
  • разработать план лечения;
  • воспользоваться годовыми программами наблюдения пациентов с интерстициальными болезнями легких.

Лечение ИЗЛ

Учитывая невысокую частоту встречаемости ИЗЛ, диагностикой и лечением этих заболеваний должны заниматься врачи-пульмонологи, имеющие опыт ведения подобных больных.

Лечение интерстициальных заболеваний легких определяется конкретной разновидностью заболевания. В некоторых случаях при хорошем самочувствии больного и отсутствии изменений легочной функции лечение не назначают, а наблюдают за пациентом в течение нескольких месяцев и только при прогрессировании болезни начинают активную терапию. При некоторых ИЗЛ, наоборот, необходимо сразу после установления диагноза начинать мощное лечение, чтобы предупредить развитие легочного фиброза и максимально восстановить нормальную легочную ткань. Лечение всех ИЗЛ занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, поэтому в отличие от многих других легочных болезней – бронхита, пневмонии, — которые могут закончиться выздоровлением даже при отсутствии лечения, интерстициальные болезни легких требует тесного сотрудничества и взаимопонимания пациента со своим врачом. Самовольное прекращение приема лекарств или бесконтрольное снижение доз после улучшения самочувствия чревато скорым обострением болезни. Проявив излишнюю самостоятельность, больной сводит к нулю и свои усилия и старания врача и отдаляет собственное выздоровление.

Несмотря на длительные курсы лечения, современные лекарственные препараты позволяют свести к минимуму риск побочных эффектов. В подавляющем большинстве случаев сегодняшняя медицина дает возможность эффективно бороться с этими болезнями и возвращать больного человека к полноценной счастливой жизни.

Интерстициальная болезнь легких — Заболевания легких и респираторное здоровье — 2020

Интерстициальные данные о заболеваниях легких

  • Интерстициальное заболевание легких относится к воспалению в интерстициальной ткани легких, пространств, которые окружают и отделяют воздушные мешочки.
  • Предполагается, что интерстициальное заболевание легких вызвано преувеличенным или неправильно направленным иммунным ответом на различные раздражители.
  • Некоторые из факторов, которые могут ускорить воспаление при интерстициальном заболевании легких, включают некоторые лекарства, инфекции, токсины и некоторые хронические состояния.
  • Если воспаление интерстициальной ткани приводит к образованию рубцов с течением времени, термин интерстициальный фиброз используется для описания состояния. Если причина неизвестна, это состояние называется идиопатическим легочным фиброзом.
  • Симптомы интерстициального заболевания легких включают:
  • Лечение зависит от основной причины воспаления.
  • Кортикостероидные препараты и иммуномодулирующие препараты могут использоваться для лечения интерстициальной болезни легких.
  • Прекращение курения важно для людей с интерстициальной болезнью легких.

Интерстициальная болезнь легких Обзор

Интерстициальная болезнь легких — это термин, используемый для обозначения конкретного типа воспаления интерстиции легких. Интерстиций — это ткань, которая окружает и отделяет крошечные воздушные мешочки (альвеолы) в легких. Интерстициальное заболевание легких включает воспаление этой поддерживающей ткани между воздушными мешками, а не воспаление в самих воздушных мешах. Интерстициальное воспаление обычно представляет собой диффузный процесс, который возникает во всех легких и не ограничивается одним местом.

Иногда термин «интерстициальная пневмония» используется для определенных форм интерстициальной болезни легких. Технически, однако, термин «пневмония» относится к воспалению ткани легкого, которое обычно ассоциируется с инфекцией. Поскольку интерстициальное заболевание легких имеет ряд причин (большинство из которых не связаны с инфекцией), термин «интерстициальный пневмонит» иногда используется для обозначения воспаления, которое возникает в отсутствие истинной инфекции.

Полагают, что интерстициальная болезнь легких вызвана неправильной реакцией на иммунную или исцеляющую реакцию на ряд факторов, в том числе:

  • инфекции легких;
  • токсины в окружающей среде (такие как асбест, кремнеземная пыль);
  • некоторые лекарства (в частности, некоторые препараты, используемые в качестве химиотерапии рака);
  • лучевая терапия в грудной клетке; а также
  • хронические аутоиммунные заболевания: заболевания соединительной ткани, такие как волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит

Иногда процесс воспаления и рубцевания интерстициальных тканей легких развивается в отсутствие известной причины. Когда никакая причина не может быть идентифицирована, это называется идиопатической (неизвестной причиной) интерстициальной болезнью легких или идиопатическим легочным фиброзом. В зависимости от местоположения, тяжести и структуры поражения легких, идиопатические интерстициальные заболевания легких далее подразделяются на категории. Примеры различных типов идиопатического интерстициального заболевания легких включают:

  • обычный интерстициальный пневмонит (UIP),
  • бронхиолит облитеранов с организацией пневмонии (BOOP),
  • лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (LIP) и
  • десквамативный интерстициальный пневмонит (DIP).

Симптомы интерстициальной болезни легких

Снижение функции легких является результатом воспаления, присутствующего в поддерживающих интерстициальных тканях, что приводит к образованию рубцов и утолщению. Это связано с тем, что утолщенные и жесткие ткани не могут дышать так же эффективно, как здоровая легочная ткань. Таким образом, симптомы связаны с уменьшенной эффективностью дыхания и соответствующими пониженными уровнями кислорода в крови.

Симптомы в определенной степени зависят от точной причины заболевания, но наиболее частыми симптомами являются одышка и сухой кашель. В большинстве случаев эти симптомы развиваются постепенно. Признаки хронически пониженного уровня кислорода в крови включают в себя клубы (безболезненное увеличение кончиков пальцев) и увеличенное сердце.

Интерстициальная болезнь легких может привести к серьезным долгосрочным осложнениям. Может развиться легочная гипертензия, тип высокого кровяного давления, который влияет на артерии в легких. В конечном счете, правая сторона (сторона сердца, которая накачивает кровь обратно в легкие для приема кислорода) может привести к сердечной недостаточности (известная как cor pulmonale). Дыхательная недостаточность является потенциально смертельным долговременным осложнением интерстициальной болезни легких.

Интерстициальная диагностика заболеваний легких

Интерстициальная болезнь легких не может быть диагностирована просто на основании истории болезни и физического обследования. В большинстве случаев необходимо использовать ряд диагностических тестов. Симптомы интерстициального заболевания легких совпадают с симптомами многих других состояний, включая сердечно-сосудистые заболевания.

  • Анализ крови может помочь обеспечить направление на начальном этапе диагностики и исключить другие состояния, которые могут иметь сходные симптомы. Также может быть проведено измерение уровня кислорода в артериальной крови.
  • Исследования изображений, такие как рентгенография грудной клетки и компьютерная томография, часто являются первым диагностическим шагом, а также могут исключать другие состояния, которые могут вызывать подобные симптомы.
  • Легочные функциональные тесты (PFT) — это неинвазивные тесты, которые измеряют функцию легких. Тест включает вдувание в трубку, которая является частью инструмента, называемого спирометром. Это может измерять объем легких, а также поток воздуха в и из легких.
  • Биопсии или промывки могут быть взяты из легких и дыхательных путей во время бронхоскопии (осмотр дыхательных путей с помощью смотровой трубки). Образцы удаленной ткани затем исследуют патологоанатом для установления диагноза. В некоторых случаях для получения адекватного образца ткани для диагностики может потребоваться открытая хирургическая биопсия легкого.

Интерстициальная обработка заболеваний легких

Выбор лечения зависит от ряда факторов, включая причину интерстициальной болезни легких и общего состояния здоровья пациента.

  • Чаще всего, кортикостероидные препараты даются в попытке уменьшить воспаление.
  • Иногда также подаются иммуномодулирующие препараты, такие как азатиоприн Imuran) или циклофосфамид (Cytoxan), либо в сочетании с стероидами, либо после курса лечения стероидами.
  • Некоторые пациенты с интерстициальным легочным заболеванием пользуются кислородной терапией и / или респираторной терапией (легочной реабилитацией) для улучшения повседневного функционирования. Прекращение курения имеет решающее значение для пациентов с интерстициальной болезнью легких. Наконец, в тяжелых случаях трансплантация легких может быть рассмотрена у некоторых пациентов.

Поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани — группа воспалительных аутоиммунных заболеваний неизвестной этиологии, характеризующаяся множественным поражением соединительной ткани различных органов и систем. В процесс могут вовлекаться, в том числе и все отделы дыхательной системы. В одних случаях патология легких связана непосредственно с системным поражением соединительной ткани в других носит вторичный характер. Нередко поражения разного характера сочетаются у одного пациента, и эта множественность повреждений лёгких является общей чертой системных заболеваний. В то же время каждое заболевание отличается своеобразием лёгочной патологии. Системные заболевания соединительной ткани имеют прогрессирующий характер и длительное, часто тяжёлое течение. Лёгочные проявления могут возникать на любой стадии или предшествовать болезни за несколько лет. Ведущими симптомами являются одышка, кашель и боли в грудной клетке. Самые частые синдромы — поражение плевры и интерстициальные болезни лёгких. Характерная этим заболеваниям дисфункция иммунной системы, а также использование в лечении глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов повышают восприимчивость организма к инфекции, способствуют развитию тяжелых осложнений (пневмония, сепсис и туберкулёз). Наряду с обычными возбудителями пневмоний, осложнения нередко вызываются условно-патогенной флорой, микобактериями туберкулёза, вирусами и грибами.

Системная красная волчанка (СКВ)— аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным поражением сосудов различного калибра. Для СКВ характерно наличие в сыворотке крови высоких титров антинуклеарных факторов (АНФ), антител к нативной ДНК и антигену Смитта (Sm-Ag), низкий уровень комплемента.

По сравнению с другими системными заболеваниями поражение лёгких при СКВ представлено самым широким спектром синдромов:

  • плеврит чаще двусторонний, нередко сочетается с перикардитом,
  • острый волчаночный пневмонит наблюдается в 1-4% случаев, сочетает­ся с экссудативным плевритом, сопровождается лихорадкой, одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем (35-60% случаев),
  • хронический интерстициальный пневмонит ,
  • поражение интерстициальной ткани легкого встречается в 3-8% случаев,
  • альвеолярные кровоизлияния,
  • поражение дыхательной мускулатуры (сидром «усадки» лёгких),
  • облитерирующий бронхиолит,
  • лёгочный васкулит с легочной гипертензией,
  • тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии,
  • инфекционные осложнения.

Клиническая картина поражения лёгких наблюдается в 1-6% случаев заболевания СКВ, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поражение легких отмечается уже в 30%, а на аутопсии — в 70% случаев СКВ сопровождается поражением легких.

Основа лечения системной красной волчанки — глюкокортикостероидные препараты и иммуносупрессивные средства. Без лечения прогноз неблагоприятный, при адекватной терапии возможно достижение ремиссии.

Ревматоидный артрит (РА) — симметричное хроническое воспаление в первую очередь суставов кистей и стоп, сопровождающееся постепенным разрушением (деструкцией) их структуры. Иммунологическая особенность РА — выработка аутоантител класса IgM к собственным иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), которые обнаруживаются в сыворотке крови в умеренных или высоких титрах. Наряду с поражением суставов у 20-30% больных развиваются внесуставные проявления, к которым относят ревматоидные узелки и ревматоидный васкулит. Наиболее типичные проявления васкулита— дигитальный (пальцевой) артериит, язвы кожи, периферическая нейропатия и васкулит внутренних органов (лёгких, сердца, почек). Риск летального исхода при развитии внесуставных проявлений увеличивается в 5 раз. Для ревматоидного артрита характерны бронхоэктазы и бронхиолиты, а также поражение плевры, лёгочных сосудов (васкулит, лёгочная гипертензия), альвеолярные геморрагии, развитие интерстициальных заболеваний легкого (ИЗЛ). Плеврит — самое частое поражение лёгких при РА, протекает малосимптомно, с небольшим количеством выпота, отмечается примерно у 25% больных. У трети больных плеврит ассоциируется с ИЗЛ, течение которого при ревматоидном артрите может быть очень медленным (10 лет и более) или фульминантным (молниеносным, мгновенным). Ревматоидные узелки (РУ) в лёгких обнаруживаются редко (в 1-2%). У 10-15% больных развивается опасное осложнение — вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением лёгких. Доказано более частое развитие лимфом, миеломной болезни и лейкозов на фоне ревматоидного артрита.

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — группа заболеваний, в ранней стадии которых превалируют нарушения микроциркуляции и воспаление, постепенно приводящие в дальнейшем к генерализованному фиброзу (склерозу). Типичные аутоиммунные нарушения при системной склеродермии — образование антицентромерных антител и антител к антигену топоизомеразы1 (Scl-70). Заболевание отличается разнообразием появлений, самым ярким из которых является уплотнение кожных покровов. Диффузная форма склеродермии характеризуется острым развитием и быстрым прогрессированием генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек). Относительно доброкачественная лимитированная форма дебютирует феноменом (синдромом) Рейно, кожные изменения имеют ограниченный характер, прогрессируют медленно и сопровождаются сосудистыми ишемическими расстройствами. Поражение лёгких при склеродермии встречается чаще, чем при других системных заболеваниях, у мужчин чаще, чем у женщин. Патология легких при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных системной склеродермией отмечаются в 80-90% . Чаще всего это интерстициональное заболевание легких (ИЗЛ) и легочная гипертензия (ЛГ). Причиной ЛГ в 12-15% могут быть также фиброзные поражения левых отделов сердца (клапан, миокард). Легочная гипертензия чаще ассоциируется с лимитированной формой болезни и выявляется у больных с длительным анамнезом, ИЗЛ с диффузной формой. Инфекционные осложнения (пневмонии, абсцедирование) возникают реже, чем при других системных заболеваниях. Риск развития рака легкого на фоне системной склеродермии повышается в 3-5 раз.

Идиопатические воспалительные миопатии — группа заболеваний, в основе клинических проявлений которых лежит воспаление поперечнополосатой мускулатуры (полимиозит, дерматомиозит, ювенильный дерматомиозит и т.д.). Иммунологическими маркёрами являются миозит-специфические антитела, направленные к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Чаще других встречаются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo-1 и др.).

Поражение мышц проявляется симметричной слабостью проксимальных (расположенных ближе к туловищу) групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи, что проявляется затруднением при подъёме с низкого стула; при посадке в транспорт; при умывании и причёсывании. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Внутриорганные проявления разнообразны, наиболее часто встречается поражение дыхательной системы. Типично для миопатий поражение межрёберных мышц и диафрагмы, что приводит к затруднению дыхания, одышке. Пневмония осложняет течение полимиозита и дерматомиозита у 30-50% больных. Ведущую роль в её развитии играет аспирация пищи, связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода (аспирационный синдром). Наиболее тяжёлым поражением лёгких является интерстициональное заболевание (ИЗЛ), признаки которого в 10% случаев предшествует симптомам мышечного поражения.

>Tweets

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Изменения в Легких при Аутоиммунных заболеваниях

| 26-12-2018, 17:08 |

Рентген легкихСистемные заболевания соединительной ткани – группа аутоиммунных патологий неизвестной этиологии, поражающие разные ткани и органы человека, в том числе и легкие. При аутоиммунном поражении ткани легких на рентгенограмме могут обнаруживаться разные изменения, обусловленные как самим системным заболеванием, так и присоединенным инфекционным процессом, а также возникшим побочным действием лекарственных препаратов (см статью «Рентгенография: Лекарственные Поражения Легких»).

Рентгенологическая картина изменений в легких в рамках аутоиммунного заболевания характеризуется наличием изменений по типу пневмонита: определяется двусторонняя деформация и усиление легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней, альвеолярная инфильтрация, интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла», фиброзные изменения с бронхоэктазами (см статью «Рентгенография: Бронхоэктах»), может определяться картина «сотового легкого».

Отметим, что рентгенологическая картина изменений в легких, развивающиеся при аутоиммунных заболеваниях, похожа на идиопатические интерстициальные пневмонии (см статью «Рентгенография: Идиопатические Интерстициальные Пневмонии»). Так, при проведении рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) определяется картина неспецифической интерстициальной пневмонии или организующейся пневмонии. Ниже кратко рассмотрены характерные рентгенологические признаки, возникающие при наиболее распространенных системных заболеваниях соединительной ткани.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка проявляется эритемой на лице в виде «бабочки», артритом, нефритом, перикардитом, плевритом. Патология чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Рентгенологическая картина легких при системной красной волчанке характеризуется увеличением сердечной тени и гидротораксом (как правило обнаруживается двусторонний гидроторакс) (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»). Также к типичным рентгенологическим признакам относятся высокое положение куполов диафрагмы, обусловленное поражением диафрагмальных мышц (см статью: «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы»), и дисковидные ателектазы в легких (см статью «Рентгенография: Ателектаз»), что приводит к уменьшению объема легких – синдром «усадки» легких.

Волчаночный пневмонит (люпус-пневмонит) характеризуется одно- или двусторонними участками интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла», которые могут сочетаться с альвеолярной инфильтрацией. Эта патология встречается гораздо реже. Отметим, что при системной красной волчанке может возникать легочное кровотечение, при этом на рентгенограмме легких определяются распространенные инфильтраты (рисунок 1). Кроме этого, при системной красной волчанке в нижних отделах легких могут обнаруживаться фиброзные изменения, однако выраженный фиброз и «сотовое легкое» развиваются редко.

Системная красная волчанка

Рисунок 1. Поражение легких при системной красной волчанке. На рентгенограмме, выполненной у больного с кровохарканьем, обусловленного обширным легочным кровотечением, в прикорневой зоне и среднем легочном поле справа определяется высокоинтенсивная, нечетко ограниченная инфильтрация, также в нижней доле слева визуализируется начальная инфильтрация. Слева отмечается небольшой плевральный выпот

Антифосфолипидный синдром может сопровождаться развитием тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующим возникновением ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии; см статью «Рентгенография: Тромбоэмболия легочной артерии»), эпизоды которой способны привести к легочной гипертензии (см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»). Системная красная волчанка сопровождается нарушениями функций иммунной системы, что сопровождается более частыми эпизодами возникновения пневмонии, причем эти пневмонии могут быть вызваны атипичными возбудителями, например, пневмоцистами.

Ревматоидный артрит

Характерными рентгенологическими признаками в легких при ревматоидном артрите являются плевральный выпот и ревматоидные узелки – множественные тени округлой формы в легких, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которые расположены субплеврально. Иногда в ревматоидных узелках могут формироваться полости распада. Отметим, что ревматоидные узелки в легких развиваются одновременно с подкожными ревматоидными узелками. Ревматоидный артрит может сопровождаться развитием «сотового легкого».

В терапии артрита могут применять Метотрексат (цитостатическое средство), что может стать причиной развития «метотрексатового легкого» (см статью «Рентгенография: Лекарственные Поражения Легких»).

Синдром Каплана на рентгенограмме определяется в виде ревматоидных узелков в легких и картиной пневмокониоза (пылевого заболевания легких) (см статью: «Рентгенография: Пневмокониоз»).

Системная склеродермия

Системной склеродермией больше страдают женщины. Патология характеризуется синдромом Рейно, изъязвлением и атрофией кожи, развитием микростомии, нефропатией, поражением суставов с образованием контрактур. При склеродермии часто возникают поражения пищевода – гипотония, расширение, зияние. Проведение рентгеноскопии позволяет выявить нарушения формирования эпифренальной ампулы (дивертикула) пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс с развитием рефлюкс-эзофагита, часто обнаруживаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы»). В базальных отделах легких могут обнаруживаться фиброзные изменения, характерна облитерация плевральных синусов, утолщение костальной плевры. Иногда развивается «сотовое легкое» и легочная гипертензия.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный некротизирующий васкулит, при котором происходит поражение верхних дыхательных путей с развитием изъязвлений (стоматит, трахеит, синусит, ринит), также возникает гломерулонефрит. На рентгенограмме легких могут обнаруживаться множественные инфильтраты неправильной округлой формы, размером до нескольких сантиметров. По мере развития заболевания в инфильтратах происходит распад – на их месте формируются тонкостенные полости (рисунок 2). При гранулематозе Вегенера могут возникать легочные кровотечения (на рентгенограмме в легких отмечаются инфильтративные изменения, как правило распространенные и двусторонние).

Гранулематоз Вегенера

Рисунок 2. Гранулематоз Вегенера (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – нижнее правое легочное поле). На фоне тени правого корня определяются 4 полостных образования в легком

Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева)

При анкилозирующем спондилоартрите в легких определяются фиброзные изменения и бронхоэктазы в верхних долях. Возможно развитие полостей в верхних долях легких, похожих на каверны – рентгенологическая картина напоминает фиброзно-кавернозный туберкулез (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»). также в этих полостях могут образовываться аспергилломы.

Синдром Чарга-Стросса

Синдром Чарга-Стросса – эозинофильное гранулематозное воспаление с поражением дыхательных путей. Рентгенологическая картина при этой патологии рассмотрена в статье «Рентгенография: Легочная Эозинофилия».

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – системный капиллярит, характеризующийся преимущественным поражением базальных мембран гломерулярного аппарата по типу гломерулонефрита (с гематурией) и альвеол легких по типу геморрагического пневмонита (с легочными кровотечениями). Рентгенологическая картина характеризуется появлением участков альвеолярной инфильтрации в легких. На рисунке 3 продемонстрированы интерстициальные изменения в легких, характерные для этой патологии.

Синдром Гудпасчера

Рисунок 3. Синдром Гудпасчера: Интерстициальные изменения в легких. Усиление интерстициального компонента легочного рисунка с обеих сторон, определяются ретикулярные и множественные мелкоочаговые тени. Изменения наиболее выражены в нижних и средних отделах легочных полей

Острый пневмонит

Рисунок 4. Острый пневмонит при системной красной волчанке. В нижнем и среднем отделе правого легкого определяется усиление рисунка с образованием ретикулярных теней и неоднородной инфильтрации. Гистологическое исследование биоптата показало васкулит и кровоизлияние

Ревматоидные узелки в легких

Рисунок 5. Ревматоидные узелки. Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – правое легочное поле. На снимке определяются 2 полостных образования в легком

Гранулематоз Вегенера

Рисунок 6. Гранулематоз Вегенера. В обоих легких определяются множественные новообразования. В наиболее крупных образованиях видны полости с утолщенными стенками, а в образованиях среднего размера визуализируется уровень содержимого жидкость/газ

Полости в легких с мицетомами

Рисунок 7. Изменения в легких у больного с болезнью Бехтерева. В обоих легких отмечается уменьшение объема верхних долей, что обусловлено фиброзом (корни легких «подтянуты» вверх). В верхних долях обоих легких видны полости с мицетомами (см стрелки)

Интерстициальные заболевания легких

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – это обширная группа пульмонологических заболеваний, для которых характерен диффузный воспалительный процесс, поражающий альвеолы, бронхиолы, легочные капилляры, исходом которого становится фиброз.

Среди общего количества больных пульмонологического профиля пациенты с ИЗЛ составляют 10-15%. Чаще всего данные патологии диагностируются у курящих мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.

В группу ИЗЛ входит много пульмонологических заболеваний

Причины и факторы риска

На сегодняшний день точные причины развития интерстициальных заболеваний легких неизвестны, однако выявлен ряд предрасполагающих факторов:

  • курение;
  • воздействие ионизирующей радиации;
  • терапия токсичными лекарственными средствами (блеомицином, пеницилламином, циклофосфамидом);
  • регулярное вдыхание паров ртути, органической пыли или неорганических веществ;
  • туберкулез органов дыхания;
  • рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные пневмонии;
  • бронхоальвеолярный рак;
  • респираторный дистресс-синдром;
  • наследственная предрасположенность;
  • болезни крови (хронический лимфолейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия);
  • коллагенозы.

Формы заболевания

К интерстициальным заболеваниям легких относится свыше 130 различных заболеваний. В 2002 году Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом была разработана система классификации этих заболеваний. В соответствии с ней они делятся на следующие формы:

  1. Интерстициальные заболевания легких установленной этиологии.
  2. Интерстициальные идиопатические пневмонии (криптогенная, лимфоидная, острая, десквамативная, неспецифические).
  3. Гранулематозные ИЗЛ (развиваются на фоне аллергического экзогенного альвеолита, гемосидероза легких, гранулематоза Вегенера, саркоидоза).
  4. ИЗЛ, ассоциированные с другими заболеваниями (злокачественными новообразованиями, нейрофиброматозом, хронической почечной недостаточностью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, билиарным циррозом печени, хроническим гепатитом).
  5. Прочие ИЗЛ. К ним относятся формы заболевания, развивающиеся на фоне первичного амилоидоза легких, легочного протеиноза, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х.

Классификация интерстициальных заболеваний легких

Интерстициальные заболевания легких с установленной этиологией подразделяются, в свою очередь, на следующие группы:

  • токсические, лучевые и лекарственные;
  • ассоциированные с ВИЧ-инфекцией пневмомикозы;
  • ИЗЛ, возникшие на фоне коллагенозов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, склеродермия) или пневмокониозов (бериллиоз, силикоз, асбестоз);
  • ИЗЛ, развившиеся на фоне длительно текущих инфекционных процессов (пневмоцистная пневмония, туберкулез органов дыхания, атипичные пневмонии);
  • ИЗЛ на фоне аллергического экзогенного альвеолита.

Стадии заболевания

В клинической картине интерстициальных заболеваний легких выделяют три сменяющих друг друга стадии:

  1. Острая. Воспалительный процесс захватывает альвеолярный эпителий и капиллярную сеть легких. Наблюдается развитие внутриальвеолярного отека.
  2. Хроническая. Происходит обширное замещение интерстициальной ткани легких фиброзной (распространенный фиброз).
  3. Терминальная. Фиброзная ткань практически полностью замещает капилляры и альвеолы, в результате чего легкое приобретает вид пчелиных сот (наличие в ткани множественных расширенных полостей).

Прогноз при интерстициальной болезни легких определяется формой заболевания. Например, пациенты с респираторным бронхиолитом живут более 10 лет, а с синдромом Хаммена – Рича не более одного года.

Симптомы

Клиническое течение всех форм интерстициальных заболеваний легких характеризуется респираторными и общими симптомами. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно.

Общая симптоматика ИЗЛ нечеткая и неспецифическая. Она включает в себя:

  • повышенную утомляемость;
  • общее недомогание;
  • субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,9 °С);
  • потерю массы тела.

Повышенная утомляемость и общая слабость – одни из симптомов интерстициальных заболеваний легких

Первый респираторный симптом интерстициальных заболеваний легких – одышка. Сначала она возникает только под влиянием физической нагрузки и исчезает во время отдыха, но со временем становится постоянной. Одышка имеет инспираторный характер (затруднен вдох) и часто сочетается со свистящими хрипами.

Несколько позже к одышке присоединяется сухой или малопродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой. По мере нарастания дыхательной недостаточности у пациентов появляется и нарастает цианоз. Постепенно деформируются пальцы рук по типу пальцев Гиппократа (симптомы барабанных палочек и часовых стекол). В некоторых случаях происходит деформация грудной клетки.

В терминальной стадии заболевания у пациентов быстро нарастают проявления хронической легочной и сердечной недостаточности.

8 факторов, вредящих здоровью легких

Можно ли избавиться от никотиновой зависимости

Правда и мифы о туберкулезе

Диагностика

При данной патологии физикальные изменения в легких не соответствуют выраженности тахипноэ и одышки. В ходе аускультации обращают на себя внимание следующие изменения:

  • тахикардия;
  • приглушенность тонов сердца;
  • крепитация во время вдоха.

ИЗЛ диагностируются с помощью бронхоскопии

При подозрении на интерстициальные заболевания легких проводят лабораторно-инструментальное обследование, включающее:

  • общий анализ крови;
  • анализ газового и кислотно-щелочного состава крови;
  • рентгенографию легких;
  • компьютерную томографию органов грудной клетки;
  • электрокардиографию;
  • диагностическую бронхоскопию;
  • трансбронхиальную, трансторакальную или открытую биопсию легких.

Среди общего количества больных пульмонологического профиля пациенты с ИЗЛ составляют 10-15%.

Лечение

Терапия интерстициальных заболеваний легких начинается с исключения дальнейшего контакта пациента с провоцирующими факторами (с отказа от курения, отмены токсических препаратов, прекращения взаимодействия с вредными производственными факторами).

Для снижения активности воспалительного процесса назначают кортикостероиды в высоких дозах. По мере улучшения состояния дозировку постепенно снижают до поддерживающей. Если терапия кортикостероидами не приводит к стойкому терапевтическому эффекту, назначают цитостатики.

В лечении ИЗЛ применяются кортикостероиды, антикоагулянты, бронходилататоры, сердечные гликозиды

Также в схему терапии интерстициальных заболеваний легких обычно включают:

  • бронходилататоры;
  • антикоагулянты;
  • сердечные гликозиды;
  • оксигенотерапию.

В терминальных стадиях заболевания единственным методом, позволяющим спасти жизнь пациента, является трансплантация легкого.

Возможные осложнения и последствия

Основные осложнения интерстициальных заболеваний легких:

  • хроническая легочно-сердечная недостаточность;
  • легочная гипертензия;
  • кахексия.

Чаще всего ИЗЛ диагностируются у курящих мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.

Прогноз

Прогноз при интерстициальной болезни легких определяется формой заболевания. Например, пациенты с респираторным бронхиолитом живут более 10 лет, а продолжительность жизни пациентов с синдромом Хаммена – Рича не превышает одного года.

Профилактика

Профилактика интерстициальных заболеваний легких заключается в следующем:

  • своевременное и адекватное лечение вирусных инфекций;
  • отказ от курения;
  • соблюдение правил охраны труда, позволяющих снизить контакт с профессиональными вредными факторами.

Интерстициальные заболевания легких

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) – разнообразные поражения легочной системы, патоморфологической основой которой являются хроническое воспаление альвеол, мелких бронхов, капилляров легких приводящее к фиброзу. В число ИБЛ входят более ста заболеваний, имеющих ясную и неясную этиологию. У пациентов, которых госпитализируют в отделения пульмонологии, те или иные интерстициальные болезни легких диагностируются в 20% случаев. Преобладающим контингентом пациентов являются мужчины в возрасте до 70 лет, в большинстве случаев имеющие вредную привычку-курение. Одни заболевания этой группы имеют обратимое течение и относительно благоприятный прогноз, другие же рано приводят к инвалидности и даже смертельным исходам.

Врачи-пульмонологи Юсуповской больницы — А.В. Аверьянов и А.Е. Шуганов имеют огромный опыт диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких. Юсуповская больница располагает в своем арсенале всеми возможными пульмонологическими исследованиями. Больница сотрудничает с лучшими специалистами и медицинскими учреждениями России и Европы. В больнице диагностические исследования проводится на самом современном оборудовании, врачи Юсуповской больницы — это гарантия качества.

Интерстициальные болезни легких: классификация

В настоящее время за основу принята классификация, разработанная в 2002 г. Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS). Согласно этой классификации, существуют интерстициальные болезни легких:

1. С установленной этиологией:

  • Лучевые, лекарственные, токсические;
  • Пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
  • Интерстициальные болезни легких на фоне коллагенозов и пневмокониозов;
  • Интерстициальные болезни легких на фоне инфекций;
  • Интерстициальные болезни легких на фоне аллергического альвеолита.

2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:

  • Неспецифическая, лимфоидная, острая, десквамативная, криптогенная организующаяся;
  • Идиопатический легочный фиброз.

3. Гранулематозные: интерстициальные болезни на фоне саркоидоза, экзогенного аллергического альвеолита, гемосидероза.

4. Ассоциированные с другими заболеваниями:

  • Патологией печени, кишечника, почек;
  • Наследственными заболеваниями;
  • Злокачественными новообразованиями.

5. Прочие: связанные с первичным амилоидозом легких, легочным протеинозом.

Патоморфологическая классификация интерстициальных болезней легких различает следующие виды фиброза:

  • Простой;
  • Десквамативный;
  • Лимфоцитарный;
  • Облитерирующий бронхиолит с пневмонией;
  • Гигантоклеточный.

Причины интерстициальных болезней легких

На сегодняшний день этиологические механизмы не до конца изучены. Достоверно можно говорить лишь о причинах с известной этиологией:

  • Ингалирование неорганические вещества;
  • Органическая пыль;
  • Пары ртути;
  • Прием токсичных лекарственных;
  • Лучевая терапия.

В основе развития таких болезней могут лежать рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные пневмонии, туберкулез, респираторный дистресс-синдром, рак. Кроме этого, интерстициальные болезни легких могут сопутствовать болезням крови, наследственным заболеваниям и прочими. Самым важным фактором риска является курение.

В патогенезе интерстициальных болезней легких выделяют острую, хроническую и терминальную стадии. В острую стадию поражаются легочные капилляры и эпителий, развивается отек. В этот период возможна обратимость изменений или их прогрессирование. При хроническом течении имеются обширные повреждения легких. В терминальную стадию происходит замена альвеол и капиллярной сети фиброзной тканью с формированием расширенных полостей (Тюрин И.Е. «Интерстициальные заболевания легких»).

Симптомы интерстициальных болезней легких

Несмотря на разнообразие этиологических форм интерстициальных болезней легких, их симптоматика во многом похожа и характеризуется общими и респираторными признаками. Часто заболевание начинается постепенно, проявления не типичные.

Общая симптоматика:

  • Лихорадка;
  • Недомогание;
  • Быстрая утомляемость;
  • Потеря массы тела;
  • Одышка, которая сопровождается свистящими хрипами, из-за чего часто принимается за бронхиальную астму;
  • Непродуктивный кашель – сухой или со скудной слизистой мокротой;
  • Цианоз;
  • Изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол»;
  • Деформация грудной клетки;
  • Легочно-сердечная недостаточность (при тяжелых формах).

Диагностика интерстициальных болезней легких

При осмотре больного пульмонолог обращает внимание на тахипноэ, несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких. Во время аускультации на вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Проводится анализ газового состава крови (артериальная гипоксемия которая может меняться на гиперкапнию в терминальной фазе).

Большую информационную ценность при интерстициальные заболевания легких имеет КТ-диагностика, а также рентгенография легких. В Юсуповской больнице находится самое современное оборудование — мультиспиральный компьютерный томограф, благодаря которому исследование является безопасным, быстрым и качественным. На ранних стадиях на снимках можно увидеть деформацию и усиление легочного рисунка, снижение прозрачности полей легких, мелкоочаговые тени. Далее развивается картина интерстициального фиброза и «сотового легкого».

По данным спирометрии обнаруживаются нарушения легочной вентиляции, снижение объемов. На ЭКГ фиксируется гипертрофия миокарда правых отделов сердца.

Важнейшим диагностическим методом является гистологическое подтверждение диагноза. Для получения материала в Юсуповской больнице используют следующие методы:

  • Цитологическое исследование плевральной жидкости;
  • Чрескожная тонкоигольная биопсия лёгкого;
  • Исследование бронхиальных и бронхоальвеолярных смывов;
  • Браш-биопсия и щипковая биопсия бронхов;
  • Биопсия легочной ткани, плевры и лимфатических узлов средостения при проведении видеоторакоскопии, торакоскопии или медиастиноскопии.

Забор материала для исследования проводят специалисты высокой квалификации, в совершенстве владеющие методикой выполнения процедуры. Для обследования пациентов используют современную аппаратуру ведущих фирм мира.

Лечение и прогноз интерстициальных болезней легких

Первым шагом в лечении интерстициальных болезней легких должен быть отказ от вредной привычки, взаимодействия с токсическими производственными факторами, опасными лекарственными средствами. Все последующая лечение проводится параллельно с терапией основного заболевания.

Прежде всего, препаратами первой линии при лечении ИБЛ являются кортикостероиды (преднизолон), которые в течение трех месяцев назначаются в больших дозировках с постепенным переходом на поддерживающую дозу. Если положительная динамика не наблюдается на протяжении года, назначаются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). Из других фармпрепаратов используются бронходилататоры (внутрь и ингаляционные), однако они эффективны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции. При артериальной гипоксемии используется кислородотерапия. При тяжелом течении интерстициальной болезни легких единственным действенным методом может стать трансплантация-пересадка легкого.

Исходами интерстициальной болезни легких может быть положительная динамика, стабилизация состояния, прогрессирование в виде осложнений, летальный исход, реже – спонтанный регресс изменений. Средняя продолжительность жизни пациентов колеблется от 1 года при болезни Хаммена-Рича до 10 и более лет при респираторном бронхиолите. Профилактика интерстициальных болезней легких возможна только в случае известной причины.

В Юсуповской больнице работают лучшие специалисты страны. Врачи занимаются подбором терапии и мониторингом в соответствии с международными и российскими стандартами. В Юсуповской больнице применяется инновационное диагностическое оборудование, которое определяет изменения в легочной ткани на самых ранних этапах.

В Юсуповской больнице созданы все условия для комфортного пребывания пациентов: уютные палаты, вежливый медперсонал, грамотные врачи.

Записаться на прием и консультацию к специалисту Юсуповской больницы можно онлайн на сайте или же позвонить по телефону.

Автор Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии — врач-анестезиолог-реаниматолог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории Врач-терапевт, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-терапевта Цена 5 150 руб.
Повторная консультация врача-терапевта Цена 3 600 руб.
Консультация пульмонолога, профессора, доктора медицинских наук Цена 15 450 руб.
Исследование функции внешнего дыхания Цена 3 400 руб.
Рентгенография одной области (без контраста) Цена 5 280 руб.
МСКТ органов грудной клетки Цена 10 200 руб.

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких – группа заболеваний, протекающих с развитием диффузного воспаления стромы легких, главным образом бронхиол и альвеол. Отражением подобных изменений являются лихорадка, общее недомогание, потеря массы тела, непродуктивный кашель, сухие инспираторные хрипы, легочная недостаточность (одышка, тахипноэ), правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагноз интерстициальных болезней подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД, биопсии легкого. В качестве лечения назначается стероидная терапия (или цитостатики), бронходилататоры, оксигенотерапия.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) – различные поражения легких, патоморфологической основой которых являются хроническая диффузная воспалительная инфильтрация альвеол, мелких бронхов, легочных капилляров с исходом в фиброз. В число ИБЛ входят 130 заболеваний ясной и неясной этиологии. У пациентов, госпитализируемых в отделения пульмонологии, те или иные интерстициальные болезни легких диагностируются в 10-15% случаев. Преобладающим контингентом больных являются мужчины в возрасте 40-70 лет, в большинстве случаев курящие. Одни заболевания этой группы имеют обратимый характер течения и относительно благоприятный прогноз, другие рано приводят к инвалидизации и даже летальным исходам.

Классификация интерстициальных болезней легких

В настоящее время за основу принята классификация ИБЛ, выработанная в 2002 г. Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS). Согласно данной классификации выделяют интерстициальные болезни легких:

1. С установленной этиологией:

  • лекарственные, лучевые, токсические ИБЛ
  • пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
  • ИБЛ на фоне коллагенозов (склеродермии, дерматомиозита, ревматоидного артрита, СКВ) и пневмокониозов (асбестоза, силикоза, бериллиоза)
  • ИБЛ на фоне инфекций (атипичной пневмонии, диссеминированного туберкулеза легких, пневмоцистной пневмонии и пр.)
  • ИБЛ на фоне экзогенного аллергического альвеолита

2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:

  • неспецифическая, десвамативная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся
  • идиопатический легочный фиброз

3. Гранулематозные:

  • ИБЛ на фоне саркоидоза, гранулематоза Вегенера, гемосидероза легких, экзогенного аллергического альвеолита

4. Ассоциированные с другими заболеваниями:

  • патологией печени (хроническим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени), кишечника (НЯК, болезнь Крона), ХПН
  • наследственными заболеваниями (нейрофиброматозом)
  • злокачественными опухолями

5. Прочие:

  • ассоциированные с гистиоцитозом Х, лимфангиолейомиоматозом, легочным протеинозом, первичным амилоидозом легких.

Патоморфологическая классификация интерстициальных болезней легких различает следующие виды интерстициального фиброза: простой, десквамативный, лимфоцитарный, гигантоклеточный, а также облитерирующий бронхиолит с пневмонией.

Причины интерстициальных болезней легких

На сегодняшний день этиологические механизмы большинства ИБЛ остаются невыясненными. Достоверно можно говорить лишь о причинах интерстициальных болезней легких с известной этиологией. В их числе – ингалирование неорганических веществ, органической пыли, паров ртути; прием токсичных лекарственных средств (циклофосфамида, пеницилламина, блеомицина и др.), лучевая терапия.

В основе развития ИБЛ могут лежать рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные пневмонии, туберкулез органов дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоальвеолярный рак. Кроме этого, интерстициальные болезни легких могут сопутствовать коллагенозам, болезням крови (гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуре, хроническому лимфолейкозу), наследственным заболеваниям и др. Самым значимым фактором риска ИБЛ является курение.

В патогенезе интерстициальных болезней легких выделяют острую, хроническую и терминальную стадии. В острую стадию поражение затрагивает легочные капилляры и альвеолярный эпителий, развивается внутриальвеолярный отек. В этот период может иметь место полная обратимость изменений или их прогрессирование. При переходе ИБЛ в хроническое течение отмечаются обширные повреждения легких (распространённый фиброз). В терминальную стадию происходит полное замещение альвеол и капиллярной сети фиброзной тканью с формированием расширенных полостей (легкое в виде «пчелиных сот»).

Симптомы интерстициальных болезней легких

Несмотря на многообразие этиологических форм ИБЛ, их клиническое течение во многом похоже и характеризуется общими и респираторными симптомами. Часто заболевание начинается исподволь, а проявления носят нечеткий, неспецифический характер.

Общая симптоматика может включать лихорадку, недомогание и быструю утомляемость, потерю массы тела. Определяющую роль в клинической картине интерстициальных болезней легких играют признаки дыхательной недостаточности. Наиболее ранним и постоянным симптомом служит одышка: вначале она возникает или усиливается только при нагрузке, затем становится постоянной и прогрессирующей. Одышка обычно носит инспираторный характер и сопровождается свистящими хрипами, что может быть ошибочно принято за бронхиальную астму.

Характерным симптомом ИБЛ является непродуктивный кашель – сухой или со скудной слизистой мокротой. К более поздним признакам ИБЛ относятся цианоз и формирование «пальцев Гиппократа». С большой частотой встречаются деформации грудной клетки. При тяжелых формах развивается легочно-сердечная недостаточность.

У детей интерстициальные болезни легких протекают с постоянным кашлем, стридором, часто сопровождаются формированием бронхоэктазов. Лица старше 70 лет болеют крайне редко, однако в старшем возрасте ИБЛ часто сопровождаются аритмиями, инфарктом миокарда, ОНМК.

Диагностика интерстициальных болезней легких

При осмотре больного пульмонологом обращает внимание тахипноэ, несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких. Во время аускультации на вдохе прослушиваются крепитирующие хрипы различной локализации. В крови – умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ; по данным ИФА – отрицательные серологические тесты на наличие Ат к микоплазме, легионеллам, риккетсиям. Проводится анализ газового состава крови и КЩС (артериальная гипоксемия на ранних этапах сменяется гиперкапнией в терминальной стадии).

Большую информационную ценность в диагностики интерстициальных болезней легких представляют рентгенологические методы (рентгенография и КТ легких). На ранних стадиях на рентгено- и томограммах можно увидеть деформацию и усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени, снижение прозрачности легочных полей ( феномен «матового стекла»); в дальнейшем развивается рентгенологическая картина интерстициального фиброза и картина «сотового легкого».

По данным спирометрии чаще обнаруживается рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции, снижение легочных объемов. При развитии легочной гипертензии на ЭКГ обнаруживается гипертрофия миокарда правых отделов сердца. Диагностическая бронхоскопия позволяет провести бронхоальвеолярный лаваж; при ИБЛ в промывных вод бронхов преобладают нейтрофилы. Кроме этого, в ходе эндоскопического исследования может быть выполнена трансбронхиальная биопсия легких. Также в отдельных случаях прибегают к открытой или трансторакальной биопсии легочной ткани.

Лечение и прогноз интерстициальных болезней легких

Первым шагом в лечении ИБЛ должен стать отказ от курения, взаимодействия с вредными производственными факторами, токсическими лекарственными препаратами. Вся последующая терапия проводится параллельно с лечением основного заболевания.

В большинстве случаев препаратами первой линии при интерстициальных болезнях легких являются кортикостероиды (преднизолон), которые в течение 1–3 мес. назначаются в высоких дозировках с последующим переходом на поддерживающую дозу. При отсутствии положительной динамики в течение года назначаются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). Из других фармпрепаратов используются бронходилататоры (внутрь и в виде ингаляций), однако они эффективны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции. При артериальной гипоксемии (РаО2 кислородотерапия. В случае тяжелого течения интерстициальной болезни легких единственно эффективным методом может стать пересадка легкого.

Исходами ИБЛ могут быть улучшение, стабилизация состояния, прогрессирование легочного фиброза, летальный исход, реже – спонтанный регресс изменений (например, при неспецифической интерстициальной пневмонии). Средняя продолжительность жизни пациентов колеблется от 1 года при болезни Хаммана-Рича до 10 и более лет при респираторном бронхиолите. Профилактика интерстициальных болезней легких возможна только в случае известной этиологии.

Литература1. Интерстициальные заболевания легких: точка зрения практического врача/ Петров Д.В., Овсянников Н.В., Капралов Э.А., Капустьян О.В.// Практическая пульмонология. – 2014 — №1.2. Интерстициальные заболевания легких: вопросы терминологии, классификации и эпидемиологии/ Гаврисюк В.К.3. Патоморфология интерстициальных болезней легких: Учебно-методическое пособие/ Костылева О.А., Тусупбекова М.М., Ким Н.Б., Косицын Д.Л. – 2012.Код МКБ-10J84

Использованные источники: https://rh-lens.ru/interstitsialnye-zabolevaniya/

В последние десятилетия в связи с изменением экологии происходит заметная перестройка иммунитета населения. В частности, изменились клиникоморфологические и рентгенологические проявления гнойнонекротических процессов в легких. Прайслист Контакты. По этой причине изменились структура заболеваемости и характер течения многих широко распространенных заболеваний. Над нами довлеет традиционное представление, согласно которому классическими проявлениями абсцедирующих пневмоний и абсцессов легких считаются интоксикация, лихорадка, обилие зловонной мокроты и соответствующие изменения гемограммы. Между тем абсцесс легкого с классической клинико-рентгенологической картиной в настоящее время встречается довольно редко.

Интерстициальная пневмония: симптомы, диагностика и лечение

Общими для них являются невыясненная этиология и прогрессирование патологических изменений в межуточной ткани легких. Изначально при данной патологии поражается интерстиций. Он находится в перегородках между эндотелием альвеол и сосудами. Представляет собой легочную паренхиму. ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Трудности рентгенологической диагностики пневмонии

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония

Пневмония — это воспалительный процесс в легочной ткани. Воспалительный процесс обычно затрагивает интерстициальную ткань легкого и альвеолы с развитием в альвеолах воспалительной экссудации. Возбудителем пневмонии является большая группа бактерий, вирусов, грибов. Наиболее частые из которых являются:.

Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называют пневмонитами или в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко вторично развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен смертельный исход.

Причины криптогенной организующейся пневмонии, характерные симптомы и особенности лечения

Пневмонит — патологический процесс, в результате которого происходит поражение альвеол или плевральной ткани. Как правило, данный недуг не имеет инфекционной составляющей. При своевременно начатом лечении не вызывает осложнений. При отсутствии своевременного и корректного лечения может привести к летальному исходу. Довольно часто гиперчувствительный пневмонит называют альвеолитом.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: И.Е. Тюрин - Идиопатические интерстициальные пневмонии

Пневмония (J18)

Интерстициальная пневмония — это чаще последствие вирусных инфекций, гриппа, которые приводят к воспалению легочной ткани. В результате заболевания нарушается функциональность легких, обмен кислорода с углекислым газом. Болезнь склонна к быстрому прогрессированию, в результате чего поражаются альвеолы и соединительная ткань паренхимы. Интерстициальная пневмония — одно из самых тяжелых заболеваний легких, которое очень сложно идентифицировать на предмет возбудителя, выяснить причину болезни. Заболевание сложно поддается лечению и имеет неблагоприятный прогноз. Чаще всего последствия такой пневмонии необратимые, приводящие к инвалидизации больного и летальному исходу. Как развивается деструктивная пневмония. Особенности жизни при хронической пневмонии.

Визуализация пневмонии при помощи КТ

Вообще, бронхиолит — заболевание секторов бронхиального дерева бронхиол. Бронхиолы проводят воздух и участвуют в газообмене. Любое воспаление бронхиол называется констриктивным облитерирующим бронхиолитом, что определено сужением просвета бронхиол и сбоем их функции воздухопроведения. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией есть хроническое воспаление, которое окружает альвеолы. Изменения альвеол всегда преобладают над поражением бронхиол бронхиолит. А среди известных причин врачи называют затяжную пневмонию, СЗСТ системные заболевания соединительной ткани , осложнения лекарственной терапии и аутоиммунные заболевания когда организм вырабатывает антитела для здоровых клеток, то есть нападает сам на себя.

Jumbotron heading

Экологически ориентированная деятельность хозяйствующих субъектов рассматривается международным сообществом как одно из главных условий модернизации экономики. Глобальные кризисы последних лет демонстрируют, что традиционная экономическая модель, нацеленная на безмерное потребление природных ресурсов и услуг, исчерпала возможности своего развития. Безграничный рост технологического и производственного потенциала, необходимого для удовлетворения потребностей общества, привёл к деградации окружающей среды, создающей угрозы для общества не только в настоящее время, но и в перспективе. Для картирования взаимодействий белков хроматина с геномом исследуемого типа клеток, входящих в состав гетерогенных тканей или органов дрозофилы, ранее [4] был разработан FLP-зависимый метод DamID, не требующий сортировки клеток или их ядер. В настоящей работе описана модификация этого метода — Daminv. Модифицированный метод был апробирован при определении паттерна взаимодействия белка LAM, являющегося компонентом внутренней мембраны ядерной оболочки, с геномом глиальных клеток мозговых ганглиев личинок дрозофилы. Рассматривается плоское потенциальное спиральное течение Толлмина, в котором, как известно, изобары являются логарифмическими спиралями.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: О самом главном: Воспаление легких, антибиотики, капуста против рака

Дифференциальная диагностика при синдроме затяжной пневмонии.

Проблема диагностики пневмоний и в настоящее время не потеряла своей актуальности, а в период появления и развития высоких технологий в лучевой и лабораторной диагностике приобрела еще больший интерес специалистов. Пневмонии — это группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких, отличающихся по этиологии, патогенезу, патоморфологии и клинико-рентгенологическим проявлениям, с преимущественным поражением альвеол и развитием воспалительной экссудации в них в ответ на внедрение микроорганизмов. Поражения легких, которые не вызываются определенным возбудителем инфекции, а являются проявлением аллергических, иммунных и аутоиммунных процессов, следствием физического или химического повреждения, синдромом системных заболеваний соединительной ткани, называются пневмонитами МКБ В клинической практике до сих пор успешно применяется классификация пневмоний по О. Коровиной, созданная еще в г. Согласно этой классификации пневмонии разделяют по этиологии, патогенезу, течению, клинико-рентгенологическим данным и осложнениям.


Использованные источники: https://redstarcharity.ru/e1/3873-organizuyushayasya-pnevmoniya-kt.php

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.