Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Кт признаки нижнедолевой пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.


Левосторонняя нижнедолевая пневмония на расшифровке КТ грудной клетки и легких

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

Похожие темы:
Нахождение с больным пневмонией
Вялотекущая пневмония симптомы и лечение
Лечение при пневмонии для ребенка
  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.


Сперанская А А Вирусная пневмония Covid 19

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?
  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Современные средства для лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.


Как используют КТ для диагностирования КОРОНАВИРУСА?

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.


Рентгенография при COVID-19. Опыт ГКБ №40 ДЗМ (Коммунарка)

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Похожие темы:
Пневмония левосторонняя лечение домашних условиях
Питание пациента с пневмонией
Доклад пневмония у детей

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


Левосторонняя нижнедолевая ПНЕВМОНИЯ (ВИРУСНАЯ?) на РАСШИФРОВКЕ КТ грудной клетки

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.


Пневмония на снимке

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Похожие темы:
Санаторное лечение после пневмонии ребенка
Септическая пневмония что это такое
Пневмония у попугаев волнистых лечение

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Похожие темы:
Лечение и восстановление после пневмонии
Что делать после лечения пневмонии
Доклад пневмония у детей

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Похожие темы:
Подлежат госпитализации при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

УДК. 616.24-002.5-07

П.М. Джазыбекова

Казахский национальный медицинский университет

им. С.Д.Асфендиярова, кафедра фтизиопульмонологии

Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации

(Обзор литературы)

 

Обзор литературы посвящен проблеме туберкулеза легких нижнедолевой локализации, своевременное выявление и дифференциальная диагностика которого с другими патологическими процессами представляет значительные трудности. На основе анализа литературы выявлены основные причины диагностических ошибок при локализации патологического процесса в нижней доле легкого.

Ключевые слова: туберкулез, нижняя доля легких, дифференциальная диагностика

 

 

При туберкулезе легких несомненное преимущество сохраняется за верхнедолевыми поражениями. Вместе с тем в литературе имеются сведения о «передислокации» туберкулеза, учащении его локализации в нижней доле, в частности в шестом бронхолегочном сегменте [1, 2, 3]. Туберкулез нижнедолевой локализации является не только разновидностью локализации туберкулеза легких, а представляет собой своеобразную форму туберкулез легких со сложным патогенезом, присущими ему особенностями  клинического течения, что находится в тесной связи с анатомо-функциональными условиями нижней доли.  Частота нижнедолевого туберкулеза по отношению к общему числу больных туберкулезом легких исследователями 60-80-х годов исчисляется  от 0,56 до 17,6% [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Подавляющее большинство работ, посвященных изучению особенностей течения нижнедолевого туберкулеза легких, опубликовано в 60-80-е годы.

Первое сообщение о нижнедолевом туберкулезе было сделано в 1837 году Г.И.Сокольским [12]. Внимание фтизиатров эти процессы привлекли позднее, после того, как обнаружилась недостаточная эффективность искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и торакопластики при лечении больных с нижнедолевыми кавернами [13, 14, 15, 16, 17]. С тех пор вопросам диагностики туберкулеза легких с поражением сегментов нижней доли всегда отводилось особое место. Особенности патогенеза, диагностики и клинического течения туберкулеза нижних долей легких привлекали внимание врачей различных специальностей. Это объясняется особенностями течения и сложностью диагностики туберкулеза этой локализации.

Интерес, проявляемый авторами к туберкулезу легких нижнедолевой локализации в прежние годы, не ослабел до настоящего времени, т.к. сложности выявления и высокий процент поздней диагностики определяют потребность в изучении особенностей клиники и диагностики туберкулеза, развивающегося в сегментах нижней доли на современном этапе [2, 18, 19, 20].

В литературе существует единое мнение о недоброкачественном течении этого заболевания, которое проявляется развитием у лиц молодого возраста инфильтративной формы поражения с экссудативным компонентом воспаления, ранней кавернизацией и туберкулезным поражением бронхов.

Среди сегментов нижней доли наиболее уязвимым является верхушечно-нижний (шестой) бронхолегочный сегмент и значительно реже  туберкулезный процесс локализуется в десятом заднебазальном сегменте. Подобное распределение специфических изменений в нижней доле объясняется анатомо-функциональными особенностями различных сегментов. Общеизвестно, что верхушечно-нижний сегмент в сравнении с базальными (7, 8, 9, 10 сегментами) значительно хуже вентилируется, имеет менее благоприятные условия дренажа, кровотока, кровоснабжения и иннервации. Горизонтальное направление лимфатических сосудов в этом сегменте может способствовать лимфостазу. В базальных сегментах оттоку лимфы благоприятствуют сокращения самой мощной дыхательной мышцы – диафрагмы.

Указания на менее благоприятное течение туберкулеза при локализации его в нижней доле легкого получили подтверждение и в ряде других работ [21, 22, 23]. Так, было прослежено, что при локализации туберкулезных изменений в шестом сегменте в воспалительный процесс сравнительно часто вовлекается сегментарный бронх. Патоморфологическими исследованиями установлено, что в кавернах этого сегмента прогрессирование выражено более интенсивно, а процессы заживления представлены слабее, чем в кавернах верхнедолевой локализации [24, 25, 26].

До настоящего времени нет единого мнения о патогенетических механизмах развития нижнедолевых процессов, а порой данные литературы противоречивы.  Одни авторы относят его к первичному периоду инфекции, свидетельством чего являются молодой возраст больных, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, большая частота поражения бронхов, резко положительная реакция Манту и наличие параспецифических аллергических реакций (узловатая эритема, кератоконъюктивит, туберкулиды кожи и др.).

Ряд исследователей, анализируя данные клинического обследования и рентгенологическую картину описанных поражений, связывают нижнедолевые процессы с первичным или ранним послепервичным туберкулезом. Авторами выявлена связь процесса с первичным туберкулезом на основании анамнестических указаний на перенесенный в прошлом бронхоаденит, а также  на данных рентгенологического и патогистологического исследований, указывающих на возникновение нижнедолевого процесса в зоне кальцинированных очагов и пневмосклероза, оставшихся после перенесенного ранее первичного туберкулеза [27, 28, 29, 30].  По мнению авторов, перечисленные остаточные после первичного туберкулеза изменения сенсибилизируя окружающую их легочную ткань, создавали благоприятные условия для реактивации старых и возникновения свежих туберкулезных очагов. Наблюдающееся у многих больных   поражение бронхов с бронхоспазмом, нарушением их дренажной функции и развитием ателектазов в свою очередь способствовало развитию туберкулезного процесса. При этом отмечено, что бронхоспазм у некоторых больных клинически не проявлялся и был установлен только при исследовании методом пневмотахометрии с применением атропиновой пробы.

Некоторые авторы считают, что туберкулез нижних долей может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза легких [4, 14].

Другие же ученые считают, что нижнедолевая локализация активного туберкулеза легких является чаще всего результатом прорыва казеозных масс из лимфатических узлов корней легких в бронхи [31].

В литературе имеются сведения об исследованиях, которые показали, что патогенетически туберкулез в шестом бронхолегочном сегменте связан с преимущественным распространением инфекции по лимфатическим путям и поражением поверхностных и других лимфатических путей сегмента, т.е. является лимфогенным [24, 32].

Патологические изменения в нижней доле характеризуются крупно фокусными и полостными образованиями [1, 9, 25], кроме того, по данным патоморфологических исследований, были выявлены некоторые особенности туберкулеза легких   нижнедолевой локализации, в частности,  преобладание экссудативной фазы воспаления над продуктивной фазой, склонность к распаду и частое поражение бронхов. При гистологическом исследовании резецированных каверн шестого сегмента было установлено наличие выраженного прогрессирования в них по контакту, с разрушением фиброзной стенки каверны, и по бронхам с вовлечением субсегментарных и сегментарных их ветвей. Заживление каверны также было своеобразным: оно совершалось путем заполнения каверны грануляциями и казеозом с образованием на месте каверны очага. В то же время в дренирующих каверны бронхах сохранялся активный туберкулезный процесс в виде казеозного панбронхита. Гистологическое исследование туберкулем шестого сегмента также выявило признаки острого прогрессирования с расплавлением казеоза, разрушением капсулы и переходом воспаления в прилежащую паренхиму. Таким образом, данное патоморфологическое исследование позволило выделить особенности течения каверн и туберкулем шестого сегмента, характеризующиеся наклонностью к прогрессированию и слабой выраженностью репаративных реакций.  Наряду с указанными основными специфическими изменениями в большинстве случаев в резецированных частях легких определялись неспецифические в виде периваскулярного склероза, рубцов, сетчатого фиброза междольковых и межальвеолярных перегородок, участки эмфизематозных или ателектазированных альвеол. Наличие указанных участков неспецифического поражения создает значительные диагностические трудности при интерпретации характера легочной патологии [21, 24, 26, 32]. Наличие  выраженного неспецифического компонента в легких, у многих больных, с признаками нарушения дренажной функции бронхов создают необычную для туберкулеза рентгенологическую картину, затрудняют интерпретацию теневых образований и диагностику туберкулеза легких нижнедолевой локализации.

При изучении клинических особенностей нижнедолевого  туберкулеза установлено, что они неразрывно  связаны с его начальным проявлением и течением – исходной инфильтративной формой поражения и характеризуются острым началом по типу плевропневмонии, наклонностью к распаду и раннему бактериовыделению, частым вовлечением в воспалительный процесс субсегментарного и сегментарного бронхов с нарушением их дренажной функции, что способствует менее благоприятному течению и исходу процесса и  замедлению развития репаративных процессов [8, 10, 12, 20, 33].

Эти клинические особенности нашли отражение и в ряде других исследований, которые показали, что симптомы интоксикации выражены у 41,5% больных при локализации в верхних долях и у 67,0% — при нижнедолевой локализации, деструкция выявлена в 77,0% случаев при данной локализации и  56,0% случаев при верхнедолевой локализации процесса [22]. Такая же тенденция отмечена и другими авторами, указывающими, что острое и подострое начало инфильтративного туберкулеза легких при нижнедолевой локализации обусловливает первоначальный диагноз пневмонии и более позднюю диагностику туберкулеза легких. Поэтому у 36,8% больных с данной локализацией процесса бактериовыделение явилось первоначальным и решающим симптомом для диагноза туберкулеза [5, 34].

Больные, страдающие туберкулезом нижнедолевой локализации, в подавляющем большинстве случаев, являются бактериовыделителями [13, 15,  22].  По данным этих авторов МТ в мокроте таких больных определяются в 80-100% случаев. Это указывает на необходимость многократного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза у всех больных с затянувшейся пневмонией или при атипичном ее течении.

Актуальной проблемой фтизиатрии и пульмонологии, особенно в условиях эпидемиологически неблагоприятной ситуации, продолжает оставаться дифференциальная диагностика [11, 27, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41]. По данным ряда исследователей диагностические ошибки при туберкулезе в специализированных учреждениях составили 17,6%, а в неспециализированных – 82,3%.  Частота ошибок при диагностике нижнедолевых процессов достигает 50-85%, тогда как при локализации поражений в верхних долях этот показатель колеблется в пределах от 8,6% до 56,6% [1, 2, 22, 33, 42, 43]. Это связано с тем, что в условиях высокоэффективной специфической и неспецифической антибактериальной терапии за последние годы отмечается изменение клинического течения и патоморфоза не только всех форм туберкулеза, но и неспецифических пневмоний.

Наибольшее число ошибок наблюдаются у больных, направленных в стационары с инфильтративным туберкулезом легких и туберкулемами. Эти формы туберкулеза вообще, а тем более при локализации в сегментах нижних долей особенно сходны по своей клинико-рентгенологической картине с пневмониями и опухолями легких. Показатели физикального исследования и лабораторные данные также имеют лишь относительное значение в дифференциации туберкулеза, пневмоний, абсцесса и опухолей легких.

Анализ доступной литературы позволил выявить основные причины диагностических ошибок при локализации патологического процесса в нижней доле легкого, которыми явились: нетипичная для туберкулеза легких локализация в сегментах нижней доли, где обычно располагаются неспецифические процессы; большое сходство клинической и рентгенологической картины туберкулеза, пневмоний и рака легких этой локализации; недостаточное знакомство терапевтов с клинической симптоматикой туберкулеза легких нижнедолевой локализации; недостаточно полноценное обследование больных с нижнедолевыми процессами и не всегда правильная интерпретация полученных данных; недооценка значения исследования мокроты на МБТ, томографии легких, бронхологического исследования [2, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 44].

Некоторые авторы считают, что у 60% больных туберкулез легких трудно дифференцировать от других заболеваний только путем рентгенологического обследования [2, 29, 36, 39, 40, 45]. Однако в более половине случаев причиной неправильной диагностики легочного заболевания являются неполноценность рентгенологического исследования и неправильная оценка рентгенологических показателей. Так, у большинства больных диагноз туберкулеза нижних долей устанавливался только после появления в легких полости распада [1, 10, 15, 22,  42, 46]. Неполноценность рентгенологического исследования проявлялась в проведении исследования только в прямой проекции, в то время как для выявления и полного представления о патологии в сегментах нижней доли, особенно в шестом бронхолегочном сегменте, очень важно рентгенотомографическое исследование  в боковой проекции [33, 43]. Патологические образования ограниченной протяженности, расположенные в верхнем и внутреннем субсегментах задней зоны, при исследовании в прямой проекции отображаются нечетко, суммируясь с корнем и средостением. Рентгенотомографическое исследование в боковой проекции позволяет получить дополнительную информацию. Однако,  при поражении этих сегментов полную диагностическую информацию, оценку структуры патологического образования, характер стенки полости, состояние окружающей ткани, легочного рисунка и корня легкого,   можно получить только при компьютерной томографии, которая также определяет достоверную топическую диагностику и протяженность процесса.

Важной диагностической особенностью туберкулеза нижнедолевой локализации является грубое усиление легочного рисунка. Эндо- и перибронхиальные воспалительные процессы туберкулезной природы в нижней доле являются причиной нарушения вентиляционной и дренажной функции и обуславливают патологическую трансформацию легочного рисунка. Усиленный, размытый легочный рисунок затрудняет выявление ограниченного туберкулезного процесса. Оценка измененного рисунка легкого только по данным рентгенологического исследования в прямой проекции может быть причиной диагностических ошибок.  Имеющуюся длительное время патологию в нижних долях легких иногда трактуют как интерстициальную пневмонию. Рентгено-томографическое  исследование в боковой проекции позволяет выявить истинный характер изменений в виде туберкулем, полостей, туберкулезных очагов [11, 34, 43]. Основной рентгенологический признак, отличающий нижнедолевой туберкулез от легочной патологии такой же локализации нетуберкулезного  происхождения, авторы считают очаговую структуру патологического образования, наличие очагов диссеминации вокруг него и интактность корня легкого. В то же время исследованиями других авторов показано, что очагово-подобные тени могут выявляться и при пневмонии и раке легких, что не позволяет исключить туберкулез [10, 13, 42]. Наличие кальцинированных очагов в зоне патологического процесса, которые могут определяться у больных с нетуберкулезными заболеваниями, усугубляют трудность рентгенологической дифференциальной диагностики. Не умаляя диагностического значения указанного признака, не следует, однако, его и переоценивать. Следовательно,  рентгенологические нельзя рассматривать изолированно в отрыве от данных клинического, гематологического, иммунологического, бронхологического и других видов исследования.

На выраженность патоморфоза туберкулеза легких, в современной неблагоприятной по туберкулезу эпидемиологической ситуации, обращают внимание и  другие исследователи. По их данным в 33,3% случаев при первичном осмотре диагноз туберкулеза не был расшифрован. В ряде  случаев больные туберкулезом легких  необоснованно длительно лечатся с ошибочными диагнозами неспецифического заболевания легких в общехирургических стационарах. В этих случаях, зачастую, диагноз верифицируется только во время или после операций, что приводит к поздней диагностике, и соответственно, ухудшаются результаты лечения, оставляя высоким процент летальности [27, 36, 37].

О сложностях диагностики неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулеза нижнедолевой локализации свидетельствует тот факт, что 47,0% больных с неспецифической пневмонией поступили с диагнозом инфильтративный туберкулез, 31,75% — туберкулез и пневмония и 21,25% — с тремя диагнозами: туберкулез, пневмония, опухоль. В то же время при инфильтративном туберкулезе у 54,1% больных первоначальным диагнозом являлась пневмония, а у остальных 45,9% больных было два диагноза: пневмония и туберкулез [47]. Это приводит в свою очередь к несвоевременной диагностике и запоздалому лечению таких больных.

Сходство симптоматики нижнедолевого туберкулеза с неспецифическими заболеваниями дыхательных путей и недостаточное клинико-рентгенологическое исследование явились причиной ошибочной или поздней диагностики туберкулеза у 39,5% больных, у которых диагноз туберкулеза был установлен в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Этому способствует, также, распространенное среди врачей общей лечебной сети мнения о преимущественном поражении туберкулезным процессом верхних долей легких и отсутствие в связи с этим настороженности к туберкулезу при локализации процесса в нижних долях [1, 42, 43].

Существенно возросли трудности дифференциальной диагностики туберкулеза легких  и со злокачественными новообразованиями [29, 35, 40, 41].

В связи с вышеизложенным многие больные длительно находятся в терапевтических, онкологических и других стационарах, что опасно в эпидемиологическом отношении.

В целом, приведенные данные свидетельствуют о существенном изменении клинической симптоматики, рентгенологических проявлений, характера течения туберкулеза. При нижнедолевой локализации туберкулез протекает чаще под «маской» неспецифических заболеваний. Эти факторы значительно затрудняют своевременное распознавание туберкулеза легких и его дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами, особенно при локализации процесса в нижних долях, которая все еще считается необычной для туберкулеза. Учитывая нарастание частоты дифференциально-диагностических трудностей, особенно при атипичном течении, как туберкулеза, так и неспецифических пневмоний, рака, многими учеными изучаются специальные дополнительные методы исследования, которые могли бы иметь наибольшую информативную ценность.

 

 

 

Список литературы

1       Тресс А.С. Ошибки в диагностике туберкулеза легких нижнедолевой локализации //Советская медицина.-1978.-№ 4.-С.106-110.

2       Абашев И.М., Щербаткина К.Н. Сложности и возможности диагностики туберкулеза легких нижнедолевой локализации //Клиническая медицина.-2000.-№ 5.-С.29-30.

3       Абашев И.М., Козлова А.И., Щербаткина К.Н. Значение микробиологического исследования мокроты в выявлении нижнедолевого туберкулеза легких // Проблемы туберкулёза и лёгких. — 2007. — №5. — С. 14-17.

4       Озерова Л.В. Клиника и лечение нижнедолевого деструктивного туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза.- 1963.- № 11.- С.47-53.

5       Андрюшина К.М., Бородина Н.В., Савенков Д.И., Олиферовская Р.П. Особенности инфильтративного туберкулеза легких нижнедолевой локализации  //Клиническая медицина.- 1985.- № 12. —  С.48-50.

6       Костина З.Н., Бычкова Н.И. Результаты лечения нижнедолевого туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза.-1981.-№ 7.-С. 16-19.

7       Зильберман Р.П., Френкель Э.Д., Поцелуев В.С. К вопросу о нижнедолевом туберкулезе легких //Ученые записи Ставропольского мединститута.-Т.7, Ставрополь, 1963.-С.208-215.

8       Харчева К.А. К вопросу о лечении больных туберкулезом легких нижнедолевой локализации  //Проблемы туберкулеза.-1974.-№ 3.-С.30-33.

9       Тресс А.С. Особенности клиники и диагностики туберкулеза легких нижнедолевой локализации: автореф.  … канд. мед. наук: 14.00.26.- Л., 1977.- 16 с.

10    Бычкова Н.И. Клиника, диагностика и результаты лечения нижнедолевого туберкулеза легких у взрослых в современных условиях: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.26.-Л., 1978.- 16 с.

11    Харчева К.А., Стрепетова Т.И. Дифференциальная диагностика нижнедолевого туберкулеза и неспецифических заболеваний легких //Сов. медицина.-1971.-№ 10.- С. 45-49.

12    Сокольский Г.И. Учение о грудных болезнях. М., 1838.

13    Бычкова Н.И. Особенности клинического течения нижнедолевого туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза.-1973.-№ 2.-С.32-35.

14    Ямпольская В.Д. Результаты применения экстраплеврального пневмолиза у больных с нижнедолевым туберкулезом легких при облитерированной и свободной плевральной полости //Проблемы туберкулеза.-1957.-№ 5.-С. 30-33.

15    Озерова Л.В. Особенности течения и характер заживления каверн у больных с нижнедолевым туберкулезом легких //Труды 2-го Всероссийского съезда фтизиатров.-Москва, 1964.-С. 194-196.

16    Полуянова Р.П. Лечение нижнедолевых туберкулезных каверн искусственным пневмотораксом и пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальной терапией //Научные труды Украинского научно-исследовательского института туберкулеза.- Харьков, 1961.-С. 216-222.

17    Naraqi S. Туберкулез нижнего легочного поля //Austr. N.Z.J.Med.-1980, 10.- № 4.-P.401-404.

18    Чистякова Н.И. Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации: автореф. … канд. мед. наук:14.00.26.-Москва, 2004.-24 с.

19    Хауадамова Г.Т., Сыртанова А.А., Шаймуратов Ш.Ш. Результаты обследования нижнедолевых процессов в диагностическом отделении /В кн.: II Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии.- Алматы, 1996.-С.326.

20    Гельдыев А.Г., Араздурдыев Д.Д. Особенности течения и эффективность лечения больных туберкулезом легких нижнедолевой локализации //Здравоохранение Туркменистана.-1986.-№ 1.-С. 36-38.

21    Попова Н.И. Влияние сегментарного расположения каверны на течение и исход туберкулеза легких //Врачебное дело.-1971.-№ 10.-С. 79-82.

22    Новикова Т.И., Кузнецова В.И. Особенности клинического течения нижнедолевого инфильтративного туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза.-1990.-№ 4.-С. 68-70.

23    Полянская Н.А. Особенности туберкулеза нижних долей легких //Советская медицина.-1969.-№ 1.-С. 39-44.

24    Полянская Н.А. Морфологическая характеристика деструктивных форм туберкулеза в шестом бронхолегочном сегменте //Проблемы туберкулеза.-1968.-№ 10.-С. 78-83.

25    Тресс А.С., Вавилин Г.И. Клинико-морфологические особенности нижнедолевого туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза.-1977.-№ 12.-С. 59-64.

26    Денисюк Н.И. Особенности процессов заживления кавернозного туберкулеза в различных сегментах легких //Авторефераты докладов 4-й Научной конференции молодых ученых ЦНИИТ.- М., 1966.-С. 101-102.

27    Тресс А.С. Причины ошибок в диагностике туберкулеза и воспалительно-нагноительных заболеваний легких нижнедолевой локализации //В кн.: Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и организация его раннего выявления. Труды республиканской конференции врачей-фтизиатров.-Москва, 1977.-С. 112-113.

28    Mathur K.S., Tanwar K.L., Razdan G.K. Lower lung field tuberculosis //Indian G., Chest Dis.-1974.-Vol. 16, N 1.-P. 31-41.

29    Лазарева Я.В. Компьютерная томография в комплексном рентгенологическом обследовании больных с объемными образованиями во фтизиопульмонологической клинике: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.26., 14.00.19.-Москва, 1991.-18 с.

30    Полуянова Р.П. Лечение больных с нижнедолевым деструктивным туберкулезом легких: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.26.- Харьков, 1965.-15 с.

31    Berger N.W., Granada M.G. Lower Lung Field tuberculosis //Chest.-1974.-Vol. 65, N 5.-P. 522-526.

32    Полянская Н.А. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза локализованного в 6-ом бронхолегочном сегменте: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.26.- Москва, 1968.-21 с.

33    Новикова Т.И. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких нижнедолевой локализации, особенности течения и лечения: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.26.- Москва, 1989.-23 с.

34    Нисан Г.И. Нижнедолевой туберкулез легких у взрослых (клиника, диагностика, лечение): автореф.  … канд. мед. наук: 14.00.26.-М., 1964.- 17 с.

35    Хоменко А.Г. Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких //Клиническая медицина.-1995.-№ 3.- С. 59-60.

36    Мишин В.Ю., Дейкина О.Н.,  Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии //Consilium medicum. — (интернет-версия). Справочник поликлинического врача.-2004.-№5, Том 03.- (Дата обращения: 20.03.2011).

37    Абдуллаева Г.Б., Колосова К.Ю., Цветкова О.А. Трудности диагностики туберкулеза легких в клинике внутренних болезней // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, №27. — С. 1908-1916.

38    Абилов А.У. Особенности выявления и диагностики казеозной пневмонии в общесоматических лечебных учреждениях на современном этапе: сборник резюме 20-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 16-19 ноября 2010. — № 409. — С. 308.

39    Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильном стационаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №3. — С. 9-15.

40    Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №3. — С. 39-41.

41    Карачунский М.А. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2005. — №1. — С. 6-9.

42    Костина З.И., Бычкова Н.И. Ошибки в диагностике туберкулеза легких нижнедолевой локализации //Клиническая медицина.-1981.-№ 12.-С. 18-22.

43    Харчева К.А. Ошибки в диагностике туберкулеза при нижнедолевой локализации процесса //Врачебное дело.-1972.-№ 8.-С.89-94.

44    Сухова Е.В., Сухов В.М. Анализ причин поздней диагностики туберкулёза лёгких // Пульмонология. — 2005. — №2. — С. 89-91.

45    Ратобыльский Г.В. Лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза сегодня //Проблемы туберкулеза.- 2004.-№ 4.- С.3-6.

46    Стрепетова Н.И. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких нижнедолевой локализации  //Проблемы туберкулеза.-1971.- № 2.- С.56-59.

47    Норейко Б.В., Савенков Д.И., Олиферовская Р.П., Бортников А.Ф., Кравцова С.И. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии при их нижнедолевой локализации //Клиническая медицина.-1991.-№ 5.-С.53-55.

 

П.М. Джазыбекова

Өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан туберкулездің ерекшеліктері

(әдебиетке шолу)

 

Түйін: әдебиетке шолу өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан туберкулез мәселесіне арналған. Өйткені оны  уақытылы анықтау және басқа патологиялық үрдістерден ажырату едәуір қиындықтар тудырады.  Әдебиетке шолу жүргізу барысында өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан патологиялық үрдістерді анықтаудағы жіберілетін қателердің негізгі себептері анықталған.

Түйінді сөздер: туберкулез, өкпенің төменгі бөлігі, ажырату  диагностикасы.

 

P.M.Jazybekova

Features of pulmonary tuberculosis of low lobe localization

(review of the literature)

 

Resume: review of the literature dedicated to pulmonary tuberculosis of low lobe localization, early detection and differential diagnosis which presents significant difficulties with other pathological processes. On the basis of analysis of the literature identified basic reasons of diagnostic mistakes at localization of  pathological process in the lower lobe of the lung.

Keywords: tuberculosis, lower lobe of the lung, differential diagnosis.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НИЖНЕДОЛЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2012/12/26/%D1%83%D0%B4%D0%BA-616-24-002-5-07-%D0%BF-%D0%BC-%D0%B4%D0%B6%D0%B0%D0%B7%D1%8B%D0%B1%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0-%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%85%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8/

Причины появления полисегментарной пневмонии

Полисегментарная пневмония (особенно двусторонняя) является одним из тяжело протекающих недугов и требует скорейшего лечения. Дело в том, что двусторонняя полисегментарная пневмония всегда стремительно развивается, приводя к осложнению дыхания и даже летальному исходу.

При этой болезни любого типа (двухсторонняя, правосторонняя или левосторонняя) происходит воспалительное воздействие на эпителий легких. Это воспаление нарушает работу в нескольких функциональных сегментах (ими называют участки легких, содержащие альвеолы в большом количестве). Происходит стремительный прогресс заболевания, которое со временем становится причиной дыхательной недостаточности.

Полисегментарная пневмония: причины появления

Заключение рентгенографии о полисегментарной пневмонии специалисты устанавливают при возникновении у больного в легочной ткани очагов воспаления, которые могут быть размещены в разных сегментах с любой стороны или с 2 сторон одновременно.

При возникновении этого недуга дети испытывают болезненные ощущения, ведь в их легких в течение всей болезни раздражается плевра (она выступает в роли защитной оболочки), которая расположена поверх легочных полей. Содержит плевра множество нервных окончаний, ввиду чего появляются раздражение и боль. Сами легкие не имеют рецепторов, чувствительных к боли, поэтому серьезное двустороннее воспаление не всегда сразу выявляется, пока пациент не выполнит рентгенографическую процедуру или не заметит первых признаков.

Причины полисегментарного недуга могут быть разные, основными являются:

  • возникновение бактериальных инфекций, таких как стафилококк, пневмококк, хламидиоз или микоплазма;
  • поражение легких вирусами;
  • поражение недугами из ряда паразитарных и грибковых.

Одной из серьезных особенностей полисегментарной пневмонии у детей считается гиперчувствительность немедленного типа (медработники применяют аббревиатуру ГНТ). Возникает она в области легочных пораженных участков в виде тканевого отека, который быстро развивается.

Чаще всего гиперчувствительность немедленного типа происходит при пневмококковом инфицировании, поскольку его антигены наиболее схожи с белками организма, ввиду чего иммунитет работает нестабильно, не распознавая антигены ГНТ. При этом иммунная система воспринимает свои белки как бактериальные антигены и впоследствии начинает их уничтожать. У взрослых такая реакция происходит при наличии в организме правосторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии. Гиперчувствительность немедленного типа способствует ухудшению состояния больного ввиду усиления воспалительных воздействий на организм.

Признаки возникшего полисегментарного воспаления

К полисегментарному виду воспаления у больных любого возраста относятся симптомы интоксикационной или бронхолегочной категории. Первые усугубляют течение недуга у больного и выявляются мышечной слабостью, головокружением, головными болями, ознобом, лихорадочным состоянием и болезненными ощущениями в суставах.

Признаки интоксикационного синдрома:

  1. Полисегментарное воспаление с интоксикационным синдромом всегда сопровождается повышенной температурой, достигающей 39-40°С. Развитие недуга несет молниеносный характер и чаще всего провоцируется пневмококковой пневмонией. Сама пневмония характеризуется постоянно повышенной температурой (она почти не спадает даже на протяжении нескольких дней), постепенному снижению температуры способствует адекватное лечение.
  2. Значительный озноб в некоторых случаях является предшественником лихорадочных ощущений, длящихся на протяжении нескольких часов, пациент в это время сильно потеет. При повреждении эпителия легких увеличивается концентрация возбудителей, что способствует ухудшению кровоснабжения мозга ввиду увеличения вязкости крови. При этом появляются головокружения и головные боли.
  3. Нарушение легочного эпителия у детей возникает по причине стафилококкового или стрептококкового недуга и способствует стабильной повышенной температуре до 40°С. Медицинские работники этой лихорадке дали название febris continua, перевод которого означает «постоянная лихорадка». Пневмококковая пневмония у детей способна вызывать молниеносную лихорадку, сопровождающуюся наглядным интоксикационным синдромом. Этот вид лихорадки может не проходить на протяжении нескольких дней.
  4. Крупозная детская пневмония сопровождается интоксикационным синдромом. Этот вид пневмонии встречается очень редко. Клинические признаки полисегментарной похожи на симптомы сегментарной пневмонии. Проявляется у детей в форме одышки, хрипа и ослабленного дыхания, а локализация очагов происходит преимущественно в верхних участках легких. Для уточнения поражения сегментов рентген делают в 2 проекциях. При этом тень инфильтрации однородна и интенсивна.
  5. Полисегментарная пневмония способствует формированию у больных слабости мышц. Причиной этому служит пониженная текучесть крови, что в дальнейшем нарушает насыщение организма кислородом.
  6. Подобный патогенез возникает в суставах, сопровождается болезненными в них ощущениями. Происходит это по причине ухудшения микроциркуляции в надкостнице.

Признаки бронхолегочного синдрома

При скоплении инфильтрата в организме и размножении возбудителей заболевания в дыхательных путях возникает бронхолегочный синдром.
Выделяют следующие основные симптомы:

  • возникновение хриплости при дыхании и разговоре, которые появляются по причине отека стенок бронхов;
  • кашель с выделением мокроты;
  • при возникновении воспалительных процессов в плевральных листках происходят болезненные ощущения в груди.

Нормальный организм для удаления возбудителей задействует реснички эпителия верхних дыхательных путей. При недостаточности работы ресничек или попадании инфекционных бактерий внутрь в нижележащие отделы, происходит элиминация бактерий посредством бронхиальных сокращений в форме кашля.

Полисегментарная пневмония способствует крупному скапливанию жидкости, организм удаляет ее посредством затяжного кашля. При воспалении легких кашель длится до полного очищения дыхательных путей.

Болевые ощущения в местах поражения легких возникают по причине воспаления плевры, которая имеет раздражения при поражениях в любой форме плеврального листка. При плеврите полисегментарная пневмония обостряет болевые ощущения или вызывает сильную боль в груди при резких телодвижениях.

Все вышеописанные симптомы являются факторами воспаления легких. Чтобы их подтвердить, необходимо сделать рентгенографический снимок. Все эти признаки являются причиной скорейшего посещения пульмонолога, чтобы избежать серьезных осложнений.

Как производится терапия полисегментарной пневмонии?

Этиология возбудителей у детей и взрослых отличается, поэтому терапия предусматривает применение разных антибиотиков.

Лучшим будет своевременное лечение, когда медицинским специалистам удастся в краткие сроки высеять культуры бактерий, являющихся следствием недуга на специальной среде, и определить чувствительность заболевания к антибиотикам. В течение 2 недель терапии больному врач назначает антибактериальные препараты широкого спектра действия. Также лечение включает в себя устранение имеющихся осложнений или их профилактику.

//respiratoria.ru/www.youtube.com/watch?v=Bd0VNtnRi4o

Двусторонняя, правосторонняя или левосторонняя полисегментарная пневмония является таким заболеванием, которое запускать ни в коем случае нельзя. Его развитие способно привести к дыхательной недостаточности и летальному исходу.


Использованные источники: https://vayzemskiy.ru/lor/polisegmentarnaya-pnevmoniya

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.