Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Легочно плевральные формы деструктивной пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 14 больных с секвестрацией легких (СЛ). Описаны анатомические формы и клинико-рентгенологические варианты СЛ, проведен анализ ошибочных диагнозов и трудности дифференциальной диагностики СЛ на догоспитальном и госпитальном этапах. Представлены основные варианты хирургического лечения данного порока развития легких.

Diagnosis and surgical treatment of pulmonary sequestration in children.

Analysis of results of diagnosis and treatment of 14 patients with pulmonary sequestration SL is conducted. Anatomical and clinical-radiologic variants of the SL, the analysis of erroneous diagnoses and the difficulties of differential diagnosis of SL in the pre-admission and hospital stages are described. It is presented the main variants for surgical treatment this of pulmonary malformation of light in our clinic.

Секвестрация легкого (СЛ) относится к редким порокам развития, обусловленным комбинированным нарушением развития всех структур, образующих легкое, при котором участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся на ранних стадиях эмбриогенеза, развивается независимо от основного легкого, представляя полностью эктопированную ткань, или располагается внутри функционирующей ткани легкого. СЛ имеет изолированную бронхиальную систему и одну или несколько аномальных артерий, отходящих чаще от аорты или ее ветвей.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Термин «секвестрация» в 1946 году ввел D. Pryce, ему же принадлежит заслуга глубокого изучения этого порока развития легких [11]. Этот термин используется до настоящего времени, хотя не является удачным, так как речь идет о жизнеспособном порочно сформированном участке легкого. В то же время в литературе иногда используются другие названия СЛ [12]. Наиболее удачным названием этой патологии является «сепарация легкого», на что указывает ряд зарубежных и отечественных исследователей [6].

Тератогенный период этого сложного порока относится к ранней эмбриональной фазе. До настоящего времени преимущественное признание имеет теория тракции, выдвинутая еще в 1946 году D. Pryce [11]. Легочная артерия развивается из сосудистого сплетения, связанного с дорсальной и вентральной аортой. В процессе развития легкого связи с аортой прерываются. Если происходит нарушение эмбриогенеза, то нередуцированные ветви первичной аорты отшнуровывают часть первичного легкого в результате тракции и сдавления бронха. В дальнейшем они превращаются в аномальные артерии, кровоснабжающие одну из ветвей развивающегося бронхиального дерева. СЛ может сочетаться с другими пороками развития [2, 5, 10].

Как и большинство исследователей, мы выделяем две анатомические формы СЛ: внутридолевую и внедолевую [1, 10]. При внутридолевой форме секвестрированный участок не имеет своего плеврального листка и находится среди воздушной легочной ткани, но обязательно имеет один или несколько аберрантных сосудов. Связей секвестрированного участка с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, ветви легочной артерии и вены, как правило, нет. При внедолевой форме секвестрированный участок имеет собственную висцеральную плевру и может располагаться в междолевых щелях, средостении, полости перикарда, под диафрагмой, в толще грудной стенки, на шее. Кровоснабжение осуществляется аберрантным сосудом, отходящим чаще от грудной или брюшной аорты. Имеются сообщения о кровоснабжении секвестрированного участка легкого из системы легочной артерии при внедолевой форме [8, 9]. Описано одновременное существование внутри- и внедолевой секвестрации [4, 5]. Частота СЛ среди хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), по данным разных авторов, составляет 0,8-2% [1, 7].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Затяжная пневмония причины лечение
Серебро в лечении пневмонии

С 1981 по 2006 год в нашей клинике проходили обследование и лечение 14 детей с СЛ. В возрасте от 5 месяцев до 1 года были 2 пациента, 4-7 лет — 5 детей, 11-15 лет — 7 больных. Среди них было 5 мальчиков и 9 девочек. Половина пациентов попали в поле зрения детских хирургов в возрасте старше 10 лет.

Внутридолевая СЛ локализовалась в зоне базальных сегментов у 8 больных, в одном случае располагалась в верхней доле левого легкого. Внедолевая форма СЛ отмечена у 5 больных — в трех случаях патологическая ткань легкого располагалась над диафрагмой, в одном случае прилегала к передне-боковой поверхности перикарда и в одном случае тесно прилегала к верхней доле в верхнем отделе плевральной полости.

Диагностика СЛ до настоящего времени представляет непростую задачу, особенно на догоспитальном этапе. Больные поступали в клинику с различными диагнозами: деструктивная пневмония (БДЛ), абсцесс легкого, киста легкого, опухоль грудной полости, туберкулез легкого. Часто они безрезультатно получали противовоспалительную терапию, в том числе и у фтизиатров. Использование обычных рентгенологических методов исследования не всегда позволяет однозначно интерпретировать их результаты. В результате у большинства больных окончательный диагноз СЛ был установлен в ходе оперативного вмешательства.


Пневмония: как избежать тяжелого осложнения после вирусных заболеваний?

В зависимости от клинической картины больные разделены на две группы: СЛ с отсутствием клинической симптоматики — выявлялась во время рентгенологического обследования, у другой группы больных отмечались признаки хронического воспалительного процесса в легких: продуктивный и непродуктивный кашель, болевой синдром, симптомы интоксикации.

Уточнить диагноз позволяли дополнительные методы исследования — у больных были выполнены различные варианты рентгенологической диагностики: рентгенография грудной клетки (14), томография (2), РКТ (6), бронхография (6), бронхоскопия (12) аортография (2), ангиопульмонография (1). Правильный диагноз до операции был установлен у 2 больных, в других случаях СЛ выявлена при оперативном вмешательстве. Следует отметить, что появление современных высокотехнологичных методов исследования: РКТ, аортографии, ангиопульмонографии значительно расширяет диагностические возможности в определении точного диагноза до оперативного лечения.

Суммируя клинические данные и результаты рентгенологических исследований, мы выделили следующие встретившиеся варианты СЛ:

1. Кистозно-абсцедирующий вариант СЛ (9 больных). Клиническая картина соответствовала хроническому нагноительному процессу в легких. В течение длительного времени больных беспокоил сухой или продуктивный кашель, а в периоды обострения появление гнойной мокроты, умеренных болей в груди на стороне поражения, одышки при физической нагрузке, симптомов интоксикации: слабости, утомляемости, потливости. В 2 случаях прогрессирование воспалительного процесса в легочной ткани привело к плевральным осложнениям. При рентгенологических исследованиях на фоне выраженной деформации сосудисто-бронхиального рисунка визуализировались множественные полостные образования — от 0,5 до нескольких сантиметров в диаметре. Часть полостных образований содержала жидкостный компонент. При бронхологическом исследовании эндоскопическая картина чаще соответствовала катарально-гнойному эндобронхиту на стороне поражения. На бронхограммах бронхи соседних сегментов были оттеснены патологическим образованием и сближены, контрастное вещество в полость кист не проникало. Окончательно определиться с диагнозом до операции позволяет выполнение аортографии.

В качестве примера кистозно-абсцедирующего варианта СЛ приводим следующее наблюдение: Больная Ф., 1 г. 7 мес., неоднократно находилась на стационарном лечении по поводу пневмонии, бронхита по месту жительства. В июне 2004 года с целью дальнейшего обследования и лечения поступила в пульмонологическое отделение ДРКБ, где проведены РКТ, бронхологическое обследование. При УЗИ было обнаружено высокое расположение правой почки. После проведенного обследования был выставлен предварительный диагноз: поликистоз нижней доли правого легкого, высокое расположение правой почки. Для уточнения диагноза 28.09.04 г. проведена аортография, которая подтвердила дистопию (высокое расположение) правой почки с наличием добавочной артерии к нижнему полюсу дистопированной почки. Кроме того, было выявлено, что на уровне ThXII от аорты отходит дополнительная артерия к нижней доле правого легкого диаметром 2,8 мм, с контрастированием нижней доли правого легкого. Клинический диагноз: секвестрация нижней доли правого легкого, дистопия правой почки. 06.10.04 г. операция — торакотомия, удаление нижней доли правого легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии. Окончательный диагноз: внутрилегочная секвестрация нижней доли правого легкого, кистозно-абсцедирующая форма. Дистопия правой почки без нарушения уродинамики.


Пневмония и бронхит. В чем отличия?

2. Псевдотуморозный вариант СЛ (4 больных). Характеризуется бедностью или отсутствием клинических симптомов. У 2 больных с этим вариантом СЛ патология была выявлена случайно, при рентгенологическом исследовании органов грудной полости. На рентгенограммах гомогенные интенсивные тени с четкими контурами. При бронхографии контрастное вещество в патологическое образование не попадало. Макроскопически СЛ в этом случае была похожа на ателектазированную легочную ткань или ткань селезенки, внутри располагались несколько кистозных полостей. На гистологических срезах препарата стенки кист покрыты цилиндрическим эпителием, легочная ткань по строению соответствует легкому плода. Приводим одно из наших наблюдений: Больной Ш., 5 мес. 19 дн., поступил в ДРКБ на обследование по поводу выявленного при рентгенографии грудной клетки затенения в верхних отделах слева. До этого лечился амбулаторно у педиатра от коклюша. Были проведены УЗИ, РКТ, рентгеноскопия под ЭОП органов грудной полости, которые указывали на наличие объемного образования средостения слева. Предварительные диагнозы: дермоидная киста средостения, легочная секвестрация. 09.11.00 г. операция — торакотомия слева, удаление СЛ. В ходе оперативного вмешательства обнаружены три аномальных сосуда, идущих к дуге аорты. Сосуды перевязаны, пересечены. Произведено удаление секвестрированной легочной ткани. Окончательный диагноз: внедолевая секвестрация слева, псевдотуморозная форма. В послеоперационном периоде осложнений не было, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Бронхоэктатический вариант СЛ (1 больной), формирующийся в результате вторично возникающего сообщения с бронхиальным деревом вследствие расплавления пограничной легочной ткани на фоне повторных воспалительных реакций в легком. Клиническая картина соответствовала хроническому рецидивирующему воспалительному процессу в легких с присоединением плевральных осложнений.

Из 14 больных, обратившихся в нашу клинику, 13 были оперированы, 1 больная находится под наблюдением. При внутридолевой форме СЛ у 6 пациентов была выполнена операция по удалению пораженной доли легкого, в 2 случаях — удаление сегментов. В случаях внедолевой формы СЛ проведено удаление дополнительной секвестрированной легочной ткани. Во время всех операций проводилось выделение и обработка аномальных сосудов. Анализ наших наблюдений больных с СЛ подтверждает необходимость оперативного лечения этого порока развития легких после его выявления, независимо от выраженности клинических проявлений. Это совпадает с мнением других исследователей [1, 6]. Консервативное лечение может быть использовано для устранения выраженного воспалительного процесса в участке СЛ и возможных гнойных осложнений в легочной ткани и плевральной полости и, таким образом, является этапом предоперационной подготовки.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Возможна ли смерть от пневмонии
Чем и как лечится пневмония

В ходе операции у большинства больных в плевральной полости имел место спаечный процесс разной степени выраженности. Разъединение и пересечение спаек представляло опасность из-за возможности повреждения дополнительных сосудов, находящихся в этих сращениях. Особый риск в этом аспекте имел место в тех случаях, когда диагноз СЛ у больного до операции как один из вариантов интерпретации клинико-рентгенологических данных не предполагался. Пересечение нелигированного аберрантного сосуда приводит к массивному кровотечению и может закончиться смертью больного, на что указывают ряд авторов [1, 3]. Таким образом, мы считаем, что наличие триады симптомов, характерных для СЛ, — локализация в зоне базальных сегментов кистовидного образования с обедненным легочным рисунком вокруг и отсутствие связи с бронхиальным деревом (отсутствие контрастированных бронхов в зоне затемнения и вокруг нее, по данным бронхографии) — является показанием для проведения РКТ в сосудистом режиме и аортографии (АГ) с целью уточнения диагноза. Выполнение АГ, кроме подтверждения диагноза СЛ, позволяет судить о количестве аномальных сосудов, их топографии, что сводит риск выполнения операции к минимуму. У обследованных и лечившихся у нас больных секвестрированная ткань легкого получала кровоснабжение дополнительными сосудами, отходившими от дуги аорты, грудного и брюшного ее отделов. Количество аберрантных сосудов — от 1 до 3, их диаметр — от 2 до 8 мм. Мы встретили следующие варианты отхождения аномальных сосудов от аорты: дуга аорты — у 1 больного, грудной и брюшной отдел аорты — у 7 и 5 пациентов соответственно, в 1 случае сосуды отходили от грудного и брюшного отделов аорты.

Учитывая различные варианты сосудистой архитектоники, необходимо особенно тщательно перевязывать добавочные сосуды, идущие к секвестрированной ткани легкого. При хирургических манипуляциях по поводу кисты или гнойных процессах легочной ткани необходимо помнить о возможном существовании СЛ и наличии дополнительных сосудов к ней.

Отдаленные результаты операций, выполненных у проанализированных больных, хорошие, прослежены у всех пациентов.


О пневмонии простым языком. Симптомы и лечение пневмонии

Выводы:

1. Своевременная ранняя диагностика СЛ вызывает определенные трудности из-за редкости патологии, отсутствия характерных симптомов и настороженности по врожденной патологии легких, сложности инструментальных, рентгенологических исследований и трудности их однозначной интерпретации.

2. Основным методом диагностики является рентгенологический, включающий в себя обзорную рентгенографию, томографию, РКТ в сосудистом режиме, бронхологическое обследование и контрастное исследование сосудов (аортография).

3. Триада симптомов, которая позволяет заподозрить СЛ, это: локализация в зоне базальных сегментов, кистовидное образование с обедненным легочным рисунком вокруг и данные бронхографии: отсутствие связи с бронхиальным деревом — контрастированных бронхов в зоне затемнения и вокруг нее нет. Обнаружение при аортографии аномального аберрантного сосуда позволяет окончательно определиться с диагнозом СЛ.

4. Важна своевременная ранняя диагностика порока развития до развития осложнений.


Инфильтрат в легком трудности дифференциальной диагностики

5. Оперативное вмешательство является основным методом лечения данного порока развития легких и дает хороший результат.

П.Н. Гребнев, А.Ю. Осипов

Казанский государственный медицинский университет

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Детская республиканская клиническая больница, г. Казань

Гребнев Павел Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии


Использованные источники: http://pmarchive.ru/diagnostika-i-xirurgicheskoe-lechenie-sekvestracii-legkix-u-detej/

Тесты с ответами по специальности "Детская торакальная хирургия"


Назад к списку

Поиск вопроса - введите или скопируйте/вставьте вопрос:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Пройти онлайн тестирование по данной специальности

Детская торакальная хирургия

1. Первая помощь при ожоге полости рта и пищевода едкими жидкостями заключается в:
Ответ: промыть желудок

2. Установите правильную последовательность. Если ребенок 1,5 лет выпил уксусную эссенцию, необходимо:
1) диагностическая эндоскопия
2) промывание желудка
3) внутриносовая новокаиновая блокада
4) инфузионная терапия
5) осмотр токсиколога
6) контроль диуреза
Ответ: 2,5,3,4,6,1

3. Укажите правильный ответ. Профилактическое бужирование при ожогах пищевода начинается в конце недели:
Ответ: первой при ожоге I-II степени

4. Промывание желудка детям нужно выполнять
Ответ: через зонд


Плевральный выпот © Pleural effusion

5. Рубцовые сужения пищевода развивается при ожогах:
Ответ: 3 степени

6. Профилактикой рубцового стеноза пищевода при ожогах является:
Ответ: бужирование

7. Укажите правильно набор основных симптомов ожога ротоглотки и пищевода являются:
1) диарея
2) дисфагия
3) саливация
4) анемия
5) наложения фибрина на слизистых оболочках
6) осиплость голоса
7) сухость полости рта
Ответ: 2,3,5,6

8. Ребенок с ожогом пищевода III степени должен наблюдаться хирургом в течение:
Ответ: одного года

9. Укажите правильные ответы. Для подтверждения диагноза рубцового сужения пищевода выполняют:
1) обзорную рентгенографию грудной клетки
2) контрастную рентгеноскопию пищевода
3) двойное контрастирование пищевода
4) эзофагоскопию
5) анализ крови
6) УЗИ
7) радиоизотопное исследование
Ответ: 2,3,4


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

10. Укажите правильные ответы. Основными симптомами перфорации пищевода являются:
1) головная боль
2) дисфагия
3) боли за грудиной
4) крепитация на шее
5) гипертермия
6) рвота кровью
Ответ: 2,3,4,5

Похожие темы:
Течение пневмонии у животных
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

11. Наиболее информативным методом ранней диагностики деструктивной пневмонии является:
Ответ: рентгенография

12. Укажите правильные ответы. В начальной стадии деструктивной пневмонии рентгенологически выявляется:
1) напряженный пиопневмоторакс
2) пневмоторакс
3) инфильтрат
4) плащевидный плеврит
5) абсцесс
Ответ: 3,4


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

13. Установите соответствие. Плевральные осложнения и лечение:
1. плащевидный пиоторакс
2. эмпиема плевры
3. пиопневмоторакс
4. пиопневмоторакс со значительным сбросом воздуха в дренажную систему по Бюлау
5. абсцесс легкого
а. повторные плевральные пункции
б.дренирование с активной аспирацией
в. временная окклюзия бронха
г. резекция легкого
д. Сегментарная резекция легкого
е. торакоскопия
ж. однократная пункция + антибиотики
Ответ: 1ж, 2а, 3б, 4в, 5е

Похожие темы:
Санпин по внебольничной пневмонии 2013
Соэ 42 при пневмонии
Доклад пневмония у детей

14. Укажите правильные ответы. Снижение тонуса кардии возникает при:
1. халазии кардии
2. диафрагмально-плевральной грыже
3. врожденном стенозе пищевода
4. врожденном коротком пищеводе
5. грыже пищеводного отверстия диафрагмы
6. ахалазии кардии
Ответ: 1,4,5

15. Укажите правильные ответы. Желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется:
1. стенозом кардиального отдела пищевода
2. стенозом пищевода на границе средней и нижней третей
3. дивертикулом пищевода
4. перфорацией пищевода
5. мегаэзофагусом
6. язвенно-эрозивным эзофагитом
7. респираторным синдромом
8. хронической анемией
Ответ: 2,6,7,8


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

16. Укажите правильные ответы. К желудочно-пищеводному рефлюксу приводят:
1. тупой угол Хисса
2. высокое стояние купола диафрагмы
3. спленомегалия
4. широкое эзофагеальное кольцо
5. зубчатая линия выше эзофагеального кольца
6. мегаэзофагус
Ответ: 1,4

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Фитотерапия в лечении пневмонии

17. Укажите правильные ответы. В диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса ведущую роль играют:
1. сонография
2. ангиография
3. рН-метрия пищевода и желудка
4. рентгеноконтрастное исследование
5. обзорная рентгенография грудной клетки
6. ФГДС
7. Поэтажная манометрия пищевода и кардиального отдела желудка
Ответ: 3,4,6,7

18. Укажите правильный ответ. Для дифференциальной диагностики пептического стеноза пищевода при врожденном коротком пищеводе и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо:
Ответ: радиоизотопное исследование

19. Анемия при желудочно-пищеводном рефлюксе связана с:
Ответ: эрозивно-язвенным эзофагитом

20. Установите соотвествие. При желудочо-пищеводном рефлюксе:
Синдром:
1. Аспирационный
2. Геморрагический
3. Дисфагия
4. Загрудинные боли
Состояние:
а. нарушение перистальтики пищевода
б. нарушение перистальтики желудка
в. заброс содержимого в гортань
г. ожог слистой оболочки пищевода желудочным соком
д. Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка
е. эрозии на слизистой оболочке пищевода
ж. стеноз пищевода
Ответ: 1в, 2е, 3ж, 4г

21. Укажите все правильные ответы. К аспирационному синдрому у детей раннего возраста приводят:
1. атрезия пищевода
2. ложная диафрагмальная грыжа
3. двойна дуга аорты
4. рефлюкс-эзофагит
5. ахалазия кардии
6. парез диафрагмы
7. трахеопищеводный свищ
Ответ: 1,5,7

22. Укажите правильные ответы. Инородное тело пищевода проявляется симптомами:
1. рвота
2. отказ от еды
3. саливация
4. одышка
5. гипертермия
6. затруднения глотания
7. загрудинные боли
Ответ: 2,3,6

23. Укажите правильные ответы. Рентгенологическими симптомами релаксации купола диафрагмы являются:
1. низкое стоние купола диафрагмы на больной стороне
2. парадоксальное движение диафрагмы на рентгеноскопии
3. снижение прозрачности легочных полей
4. смещение средостения в здоровую сторону
Ответ: 2,4

24. Укажите правильные ответы. Затенением переднего средостения рентгенологически проявляются заболевания:
1. нейробластома
2. ганглионеврома
3. тимома
4. тератома
5. бронхогенная киста
6. лимфогранулематоз
7. гиперплазия вилочковой железы
Ответ: 3,4,7

25. Найдите правильные ответы. Затемнение заднего средостения рентгенологически проявляются заболевания:
1. нейробластома
2. ганглионеврома
3. тимома
4. тератома
5. бронхогенная киста
6. лимфогранулематоз
7. гиперплазия вилочковой железы
Ответ: 1,2

26. Определить наиболее рациональное хирургическое лечение при напряженном пиопневмотораксе у ребенка 2 лет
Ответ: наложение дренажа с активной аспирацией

27. Какие из этих вариантов операции на легких по поводу БДЛ рационально использовать если объем поражения позволяет
Ответ: резекция сегмента

28. В каком возрасте чаще всего встречаются бронхоэктазии?
Ответ: 4-7 лет

29. Какие из этих симптомов характерны для больных с бронхоэктазией?
Ответ: локальные разнокалиберные хрипы

30. Какому лечебному мероприятию отдается предпочтение для ликвидации ателектаза в после операционном периоде у больных с бронхоэктазией?
Ответ: катетеризация трахеи

31. В каких случаях проводится только консервативное лечение бронхоэктазии?
Ответ: тотальное поражение обоих легких

32. Укажите на основные диагностические методы исследования новорожденного при предположении на атрезию пищевода
1. зондирование пищевода
2. рентгенография легких
3. медиастинография
4. проба элефанта
5. эзафагография
6. ФГДС
Ответ: 1, 4, 5

33. Чем объсняют дыхательную недостаточность при врожденной диафрагмальной грыже?
1. сдавлением легкого
2. перегибом крупных сосудов
3. ателектазом легкого
4. смещением органов средостения
5. сдавлением трахеи и легкого
Ответ: 1, 2

34. Дайте определение гипоплазии легкого
Ответ: недоразвитие всех структурных элементов единиц легкого

35. На обзорной рентгенограмме определяется ячеистость легочной ткани, а на бронхограмме множество округлых образований по всему легочному полю.Поставьте диагноз
Ответ: кистозная гипоплазия

36. Больного беспокоят постоянный рефлекторный кашель и боль при глотании. Дыхание не затруднено. В анамнезе поперхивание при еде. Укажите локализацию инородного тела.
Ответ: инородное тело наружных элементов гортани

37. Ребенок выпил глоток уксусной кислоты и сразу поступил в стационар. Чем должно проводиться промывание желудка,
Ответ: водой комнатной температуры

38. Все диагностические мероприятия верны для выявления атрезии пищевода, кроме
Ответ: трахеобронхоскопия

39. При анализе рентгенограммы ребенка с атрезией пищевода с контрастированным верхним сегментом можно узнать все нижеследующее, кроме
Ответ: величину трахеопищеводного свища

40. Назовите наиболее правильное положение ребенка с атрезией пищевода с нижним трахеопищеводным свищем при транспортировке
Ответ: вертикальное

41. Каковы физикальные данные при тотальном пиотораксе?
1. линия Дамуазо и треугольник Раухфуса у детей старшего возраста при перкуссии
2. притупление перкуторного звука на стороне поражения
3. ослабление дыхания на стороне поражения
4. тимпанит на стороне поражения
5. жесткое дыхание на стороне поражени
Ответ: 1, 2, 3

42. Назовите способ рентгенологической диагностики бронхоэктазии
Ответ: бронхографии

43. Назовите метод предварительного рентгенологического исследования в диагностике бронхоэктазии
Ответ: рентгенография

44. Какое показание к бронхологическому исследованию
Ответ: кашель с выделением мокроты

45. Какое заболевание характерно для анамнеза детей с бронхоэктазией?
Ответ: повторные пневмонии

46. Укажите метод лечения при напряженной булле с бронхиолярным свищем
Ответ: пункция буллы

47. Назовите метод лечения при напряженной булле с бронхиальным свищем
Ответ: дренирование буллы

48. Выберите правильный метод лечения буллезной формы деструкции (булла без напряжения)
Ответ: интенсивная терапия без вмешательства в очаг

49. Назовите метод лечения серозного "плащевидного" плеврита
Ответ: пункция плевральной полости

50. Укажите метод лечения гнойного плащевидного плеврита
Ответ: дренирование плевральной полости по Бюлау

51. Через 4 ч. после рождения ребенка в родильном доме было замечено обильное выделение слюны изо рта и носа. После отсасывания слюны последняя вновь накапливалась в большом количестве. При дальнейшем наблюдении за ребенком появились отчетливые признаки нарушения дыхания - одышка, акроцианоз, беспокойство. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Атрезия пищевода

52. У ребенка 12 ч жизни наряду с обильным пенистым выделением изо рта и носа появилось ухудшение в состоянии, связанное с появлением одышки, цианоза, влажных хрипов в легких. Какое диагностическое исследование должен выполнить врач-педиатр родильного дома?
Ответ: Зондирование пищевода

53. В первые часы после рождения ребенка отмечены клинические проявления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Ребенок вялый, крик слабый, периодически появляется рвота с примесью желчи. Дыхание затрудненное, поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Живот небольших размеров, впавший. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечаются резкое смещение органов средостения вправо и наличие множественных мелких ячеистых полостей слева. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Ложная диафрагмальная грыжа

54. У ребенка 3 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции на третий день болезни отмечены ухудшение состояния, повышение температуры тела до 38,5 град.С, нарастание одышки, появление цианоза носогубного треугольника. При аускультации в заднебазальных отделах правого легкого дыхание слегка ослабленное, при перкуссии - умеренное укорочение перкуторного звука. Рентгенологически - умеренная инфильтрафия в проекции нижней доли правого легкого, на фоне которой видны разнокалиберные множественные ячеистые просветления. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Инфильтративно-деструктивная форма ОГДП

55. Ребенок 5 лет поступил в отделение гнойной хирургической инфекции с диагнозом: острая гнойная деструктивная пневмония справа, легочная форма (мелкоочаговая множественная деструкция легкого). На фоне проводимого лечения состояние ребенка ухудшилось: наросла одышка, температура тела повысилась до 38,5 град.С. Физикально отмечены отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, некоторое ее выбухание. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, при перкуссии - укорочение перкуторного звука, усиливающееся в нижних отделах. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется тотальное затенение правой половины грудной клетки со смещением средостения в противоположную сторону. Какое из перечисленных осложнений является наиболее вероятным в данной ситуации?
Ответ: Тотальный пиоторакс

56. Ребенок 12 лет жалуется на влажный кашель с гнойной мокротой, особенно в утренние часы, слабость и одышку, появляющиеся после физической нагрузки. Из разговора с матерью ребенка было выяснено, что в раннем детстве ребенок перенес пневмонию, а в последующие годы лечился по поводу хронической рецидивирующей пневмонии. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости была выявлена гомогенная тень треугольной формы в проекции нижней доли слева, прикрывающая границы сердца, со смещением средостения в сторону поражения и высоким стоянием купола диафрагмы. Какое из перечисленных заболеваний соответствует описанной рентгенологической картине?
Ответ: Ателектатические бронхоэктазы

57. У ребенка 2 лет внезапно ухудшилось состояние, появились выраженная дыхательная недостаточность, приступообразный лающий кашель, при дыхании отчетливо слышен хлопающий звук. Мать связывает внезапное ухудшение состояния с аспирацией инородного тела. Назовите наиболее вероятную локализацию инородного тела.
Ответ: Трахея

58. Ребенок 3 лет аспирировал инородное тело. Состояние тяжелое. Выраженные нарушения функции дыхания, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно: резкое ослабление дыхания справа, перкуторно: тимпанит в правой половине грудной клетки. Рентгенологически: эмфизема правого легкого со смещением средостения в противоположную сторону. Назовите наиболее вероятную локализацию инородного тела.
Ответ: Главный бронх справа

59. У ребенка 6 мес во время кормления молоком периодически возникают приступы кашля. Со слов матери, изменение положения ребенка во время кормления снимает приступы кашля или уменьшает их. Какое из перечисленных заболеваний можно заподозрить у ребенка?
Ответ: Изолированный трахеопищеводный свищ

60. У ребенка 12 мес после кормления возникают срыгивания и рвота, уменьшающиеся при принятии вертикального положения. В течение последних двух месяцев состояние ребенка несколько ухудшилось. Мать связывает это с частыми отказами ребенка от кормления, появлением дыхательных расстройств и низкой прибавкой массы тела. Назовите предположительное заболевание.
Ответ: Ахалазия пищевода

61. Укажите один из перечисленных симптомов для каждого заболевания.
А. Стридорозное дыхание
Б. Обильные пенистые выделения изо рта и носа
В. Вздутие одной из половин грудной клетки
Г. Ассиметрия и западение живота.
Д. Хлопающий звук при дыхании.1. Диафрагмальная грыжа
2. Атрезия пищевода
3. Лобарная эмфизема
4. Трахеомаляция
5. Инородное тело трахеи
Ответ: 1г,2б,3в,4а,5д

62. Укажите, для каких заболеваний используются перечисленные методы исследования.
А. Обзорная рентгенография грудной клетки
Б. Зондирование пищевода
В. Компьютерная томография
Г. Измерение Рн в просвете пищевода
Д. Рентгеноконтрастное исследование бронхов1. Для атрезии пищевода
2. Для желудочно-пищеводного рефлюкса
3. Для пиопневмоторакса
4. Для опухолей и кист средостения
5. Для бронхоэктазий
Ответ: 1в,2а,3г,4б,5д

63. У ребенка двух лет, находящегося в соматическом стационаре на лечении по поводу правосторонней пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство: дыхание частое, поверхностное, выражен цианоз, акроцианоз. Перкуторно справа тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно- дыхание справа отсутствует. Ваш диагноз?
Ответ: пневмоторакс справа

64. У ребенка двух лет, находящегося в соматическом стационаре на лечении по поводу правосторонней пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство: дыхание частое, поверхностное, выражен цианоз, акроцианоз. Перкуторно - справа тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно- дыхание справа отсутствует. С чего следует начинать экстренное вмешательство
Ответ: пункция плевральной полости справа

65. После рождения у новорожденного отсутствует дыхание, отмечается брадикардия с частотой сердечных сокращений 62 в мин. Сердечные тоны
глухие, кожные покровы бледные. В ротоглотке околоплодные воды.
Ваш диагноз?
Ответ: асфиксия околоплодными водами

66. После рождения у новорожденного отсутствует дыхание, отмечатся брадикардия с частотой сердечных сокращений 62 в мин. Сердечные тоны глухие, кожные покровы бледные. В ротоглотке околоплодные воды. С чего начинать мероприятия по оживлению?
Ответ: перевернуть ребенка вниз головой и освободить ротоглотку от околоплодных вод

67. У ребенка 2 месяцев, находящегося в отделении грудного возраста по поводу двусторонней бронхопневмонии, появилось поверхностное кряхтящее дыхание, пенистые выделения из ротовой полости, выраженная пульсация яремных вен. Ребенок возбужден, цианоз губ. В легких выслушивается большое количество влажных хрипов с обеих сторон. Отмечается увеличение печени на 1,5 см, ЦВД 11 см водн.ст. Дежурный реаниматолог обратил внимание, что больному в течение 2 часов перелито 200 мл раствора. В течение 4 часов ребенок не мочился. Назовите причину ухудшения состояния ребенка.
Ответ: отек легких

68. У ребенка 2 месяцев, находящегося в отделении грудного возраста по поводу двусторонней бронхопневмонии, появилось поверхностное кряхтящее дыхание, пенистые выделения из ротовой полости, выраженная пульсация яремных вен.
Ребенок возбужден, цианоз губ. В легких выслушивается большое количество влажных хрипов с обеих сторон. Отмечается увеличение печени на 1, 5 см, ЦВД 11 см. водн.ст. Дежурный реаниматолог обратил внимание, что больному в течение 2 часов перелито 200 мл раствора. В течение 4 часов ребенок не мочился.
Следует начать мероприятия с
Ответ: оксигенации через пеногасители(антиформсилан 30% спирта)

69. В детскую больницу доставлен 8 месячный ребенок с жалобами на повышение температуры, одышку, беспокойство. Состояние ребенка средней тяжести , кожные покровы цианотичны, температура тела 37,8, частота дыхания 30 в мин.
Пульс - 140 ударов в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно - укорочение звука, аускультативно дыхание ослаблено. На R- грамме в правом легочном поле определяется обширная полость с горизонтальным уровнем жидкости, нижний контур затемнения четкий, перифокальной реакции нет, синус свободен. Средостение умеренно смещено влево. Предположительный диагноз?
Ответ: нагноившаяся киста легкого

70. В детскую больницу доставлен 8 месячный ребенок с жалобами на повышение температуры, одышку, беспокойство. Состояние ребенка средней тяжести, кожные покровы цианотичны, температура тела 37,8, частота дыхания 30 в мин.
Пульс - 140 ударов в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно- укорочение звука, аускультативно дыхание ослаблено. На R - грамме в правом легочном поле определяется обширная полость с горизонтальным уровнем жидкости, нижний контур затемнения четкий, преифокальной реакции нет, синус свободен. Средостение умеренно смещено влево. Какова лечебная тактика?
Ответ: пункция кисты и дренирование

71. Первая помощь при ожоге полости рта и пищевода едкими жидкостями заключается в:
Ответ: промыть желудок

72. Установите правильную последовательность. Если ребенок 1,5 лет выпил уксусную эссенцию, необходимо:
1) диагностическая эндоскопия
2) промывание желудка
3) внутриносовая новокаиновая блокада
4) инфузионная терапия
5) осмотр токсиколога
6) контроль диуреза
Ответ: 2,5,3,4,6,1

73. Укажите правильный ответ. Профилактическое бужирование при ожогах пищевода начинается в конце недели:
Ответ: первой при ожоге I-II степени

74. Промывание желудка детям нужно выполнять
Ответ: через зонд

75. Рубцовые сужения пищевода развивается при ожогах:
Ответ: 3 степени

76. Профилактикой рубцового стеноза пищевода при ожогах является:
Ответ: бужирование

77. Укажите правильно набор основных симптомов ожога ротоглотки и пищевода являются:
1) диарея
2) дисфагия
3) саливация
4) анемия
5) наложения фибрина на слизистых оболочках
6) осиплость голоса
7) сухость полости рта
Ответ: 2,3,5,6

78. Ребенок с ожогом пищевода III степени должен наблюдаться хирургом в течение:
Ответ: одного года

79. Укажите правильные ответы. Для подтверждения диагноза рубцового сужения пищевода выполняют:
1) обзорную рентгенографию грудной клетки
2) контрастную рентгеноскопию пищевода
3) двойное контрастирование пищевода
4) эзофагоскопию
5) анализ крови
6) УЗИ
7) радиоизотопное исследование
Ответ: 2,3,4

80. Укажите правильные ответы. Основными симптомами перфорации пищевода являются:
1) головная боль
2) дисфагия
3) боли за грудиной
4) крепитация на шее
5) гипертермия
6) рвота кровью
Ответ: 2,3,4,5

81. Наиболее информативным методом ранней диагностики деструктивной пневмонии является:
Ответ: рентгенография

82. Укажите правильные ответы. В начальной стадии деструктивной пневмонии рентгенологически выявляется:
1) напряженный пиопневмоторакс
2) пневмоторакс
3) инфильтрат
4) плащевидный плеврит
5) абсцесс
Ответ: 3,4

83. Установите соответствие. Плевральные осложнения и лечение:
1. плащевидный пиоторакс
2. эмпиема плевры
3. пиопневмоторакс
4. пиопневмоторакс со значительным сбросом воздуха в дренажную систему по Бюлау
5. абсцесс легкого
а. повторные плевральные пункции
б.дренирование с активной аспирацией
в. временная окклюзия бронха
г. резекция легкого
д. Сегментарная резекция легкого
е. торакоскопия
ж. однократная пункция + антибиотики
Ответ: 1ж, 2а, 3б, 4в, 5е

84. Укажите правильные ответы. Снижение тонуса кардии возникает при:
1. халазии кардии
2. диафрагмально-плевральной грыже
3. врожденном стенозе пищевода
4. врожденном коротком пищеводе
5. грыже пищеводного отверстия диафрагмы
6. ахалазии кардии
Ответ: 1,4,5

85. Укажите правильные ответы. Желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется:
1. стенозом кардиального отдела пищевода
2. стенозом пищевода на границе средней и нижней третей
3. дивертикулом пищевода
4. перфорацией пищевода
5. мегаэзофагусом
6. язвенно-эрозивным эзофагитом
7. респираторным синдромом
8. хронической анемией
Ответ: 2,6,7,8

86. Укажите правильные ответы. К желудочно-пищеводному рефлюксу приводят:
1. тупой угол Хисса
2. высокое стояние купола диафрагмы
3. спленомегалия
4. широкое эзофагеальное кольцо
5. зубчатая линия выше эзофагеального кольца
6. мегаэзофагус
Ответ: 1,4

87. Укажите правильные ответы. В диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса ведущую роль играют:
1. сонография
2. ангиография
3. рН-метрия пищевода и желудка
4. рентгеноконтрастное исследование
5. обзорная рентгенография грудной клетки
6. ФГДС
7. Поэтажная манометрия пищевода и кардиального отдела желудка
Ответ: 3,4,6,7

88. Укажите правильный ответ. Для дифференциальной диагностики пептического стеноза пищевода при врожденном коротком пищеводе и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо:
Ответ: радиоизотопное исследование

89. Анемия при желудочно-пищеводном рефлюксе связана с:
Ответ: эрозивно-язвенным эзофагитом

90. Установите соотвествие. При желудочо-пищеводном рефлюксе:
Синдром:
1. Аспирационный
2. Геморрагический
3. Дисфагия
4. Загрудинные боли
Состояние:
а. нарушение перистальтики пищевода
б. нарушение перистальтики желудка
в. заброс содержимого в гортань
г. ожог слистой оболочки пищевода желудочным соком
д. Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка
е. эрозии на слизистой оболочке пищевода
ж. стеноз пищевода
Ответ: 1в, 2е, 3ж, 4г

91. Укажите все правильные ответы. К аспирационному синдрому у детей раннего возраста приводят:
1. атрезия пищевода
2. ложная диафрагмальная грыжа
3. двойна дуга аорты
4. рефлюкс-эзофагит
5. ахалазия кардии
6. парез диафрагмы
7. трахеопищеводный свищ
Ответ: 1,5,7

92. Укажите правильные ответы. Инородное тело пищевода проявляется симптомами:
1. рвота
2. отказ от еды
3. саливация
4. одышка
5. гипертермия
6. затруднения глотания
7. загрудинные боли
Ответ: 2,3,6

93. Укажите правильные ответы. Рентгенологическими симптомами релаксации купола диафрагмы являются:
1. низкое стоние купола диафрагмы на больной стороне
2. парадоксальное движение диафрагмы на рентгеноскопии
3. снижение прозрачности легочных полей
4. смещение средостения в здоровую сторону
Ответ: 2,4

94. Укажите правильные ответы. Затенением переднего средостения рентгенологически проявляются заболевания:
1. нейробластома
2. ганглионеврома
3. тимома
4. тератома
5. бронхогенная киста
6. лимфогранулематоз
7. гиперплазия вилочковой железы
Ответ: 3,4,7

95. Найдите правильные ответы. Затемнение заднего средостения рентгенологически проявляются заболевания:
1. нейробластома
2. ганглионеврома
3. тимома
4. тератома
5. бронхогенная киста
6. лимфогранулематоз
7. гиперплазия вилочковой железы
Ответ: 1,2

96. Определить наиболее рациональное хирургическое лечение при напряженном пиопневмотораксе у ребенка 2 лет
Ответ: наложение дренажа с активной аспирацией

97. Какие из этих вариантов операции на легких по поводу БДЛ рационально использовать если объем поражения позволяет
Ответ: резекция сегмента

98. В каком возрасте чаще всего встречаются бронхоэктазии?
Ответ: 4-7 лет

99. Какие из этих симптомов характерны для больных с бронхоэктазией?
Ответ: локальные разнокалиберные хрипы

100. Какому лечебному мероприятию отдается предпочтение для ликвидации ателектаза в после операционном периоде у больных с бронхоэктазией?
Ответ: катетеризация трахеи

101. В каких случаях проводится только консервативное лечение бронхоэктазии?
Ответ: тотальное поражение обоих легких

102. Укажите на основные диагностические методы исследования новорожденного при предположении на атрезию пищевода
1. зондирование пищевода
2. рентгенография легких
3. медиастинография
4. проба элефанта
5. эзафагография
6. ФГДС
Ответ: 1, 4, 5

103. Чем объсняют дыхательную недостаточность при врожденной диафрагмальной грыже?
1. сдавлением легкого
2. перегибом крупных сосудов
3. ателектазом легкого
4. смещением органов средостения
5. сдавлением трахеи и легкого
Ответ: 1, 2

104. Дайте определение гипоплазии легкого
Ответ: недоразвитие всех структурных элементов единиц легкого

105. На обзорной рентгенограмме определяется ячеистость легочной ткани, а на бронхограмме множество округлых образований по всему легочному полю.Поставьте диагноз
Ответ: кистозная гипоплазия

106. Больного беспокоят постоянный рефлекторный кашель и боль при глотании. Дыхание не затруднено. В анамнезе поперхивание при еде. Укажите локализацию инородного тела.
Ответ: инородное тело наружных элементов гортани

107. Ребенок выпил глоток уксусной кислоты и сразу поступил в стационар. Чем должно проводиться промывание желудка,
Ответ: водой комнатной температуры

108. Все диагностические мероприятия верны для выявления атрезии пищевода, кроме
Ответ: трахеобронхоскопия

109. При анализе рентгенограммы ребенка с атрезией пищевода с контрастированным верхним сегментом можно узнать все нижеследующее, кроме
Ответ: величину трахеопищеводного свища

110. Назовите наиболее правильное положение ребенка с атрезией пищевода с нижним трахеопищеводным свищем при транспортировке
Ответ: вертикальное

111. Каковы физикальные данные при тотальном пиотораксе?
1. линия Дамуазо и треугольник Раухфуса у детей старшего возраста при перкуссии
2. притупление перкуторного звука на стороне поражения
3. ослабление дыхания на стороне поражения
4. тимпанит на стороне поражения
5. жесткое дыхание на стороне поражени
Ответ: 1, 2, 3

112. Назовите способ рентгенологической диагностики бронхоэктазии
Ответ: бронхографии

113. Назовите метод предварительного рентгенологического исследования в диагностике бронхоэктазии
Ответ: рентгенография

114. Какое показание к бронхологическому исследованию
Ответ: кашель с выделением мокроты

115. Какое заболевание характерно для анамнеза детей с бронхоэктазией?
Ответ: повторные пневмонии

116. Укажите метод лечения при напряженной булле с бронхиолярным свищем
Ответ: пункция буллы

117. Назовите метод лечения при напряженной булле с бронхиальным свищем
Ответ: дренирование буллы

118. Выберите правильный метод лечения буллезной формы деструкции (булла без напряжения)
Ответ: интенсивная терапия без вмешательства в очаг

119. Назовите метод лечения серозного "плащевидного" плеврита
Ответ: пункция плевральной полости

120. Укажите метод лечения гнойного плащевидного плеврита
Ответ: дренирование плевральной полости по Бюлау

121. Через 4 ч. после рождения ребенка в родильном доме было замечено обильное выделение слюны изо рта и носа. После отсасывания слюны последняя вновь накапливалась в большом количестве. При дальнейшем наблюдении за ребенком появились отчетливые признаки нарушения дыхания - одышка, акроцианоз, беспокойство. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Атрезия пищевода

122. У ребенка 12 ч жизни наряду с обильным пенистым выделением изо рта и носа появилось ухудшение в состоянии, связанное с появлением одышки, цианоза, влажных хрипов в легких. Какое диагностическое исследование должен выполнить врач-педиатр родильного дома?
Ответ: Зондирование пищевода

123. В первые часы после рождения ребенка отмечены клинические проявления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Ребенок вялый, крик слабый, периодически появляется рвота с примесью желчи. Дыхание затрудненное, поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Живот небольших размеров, впавший. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечаются резкое смещение органов средостения вправо и наличие множественных мелких ячеистых полостей слева. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Ложная диафрагмальная грыжа

124. У ребенка 3 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции на третий день болезни отмечены ухудшение состояния, повышение температуры тела до 38,5 град.С, нарастание одышки, появление цианоза носогубного треугольника. При аускультации в заднебазальных отделах правого легкого дыхание слегка ослабленное, при перкуссии - умеренное укорочение перкуторного звука. Рентгенологически - умеренная инфильтрафия в проекции нижней доли правого легкого, на фоне которой видны разнокалиберные множественные ячеистые просветления. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен в данной ситуации?
Ответ: Инфильтративно-деструктивная форма ОГДП

125. Ребенок 5 лет поступил в отделение гнойной хирургической инфекции с диагнозом: острая гнойная деструктивная пневмония справа, легочная форма (мелкоочаговая множественная деструкция легкого). На фоне проводимого лечения состояние ребенка ухудшилось: наросла одышка, температура тела повысилась до 38,5 град.С. Физикально отмечены отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, некоторое ее выбухание. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, при перкуссии - укорочение перкуторного звука, усиливающееся в нижних отделах. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется тотальное затенение правой половины грудной клетки со смещением средостения в противоположную сторону. Какое из перечисленных осложнений является наиболее вероятным в данной ситуации?
Ответ: Тотальный пиоторакс

126. Ребенок 12 лет жалуется на влажный кашель с гнойной мокротой, особенно в утренние часы, слабость и одышку, появляющиеся после физической нагрузки. Из разговора с матерью ребенка было выяснено, что в раннем детстве ребенок перенес пневмонию, а в последующие годы лечился по поводу хронической рецидивирующей пневмонии. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости была выявлена гомогенная тень треугольной формы в проекции нижней доли слева, прикрывающая границы сердца, со смещением средостения в сторону поражения и высоким стоянием купола диафрагмы. Какое из перечисленных заболеваний соответствует описанной рентгенологической картине?
Ответ: Ателектатические бронхоэктазы

127. У ребенка 2 лет внезапно ухудшилось состояние, появились выраженная дыхательная недостаточность, приступообразный лающий кашель, при дыхании отчетливо слышен хлопающий звук. Мать связывает внезапное ухудшение состояния с аспирацией инородного тела. Назовите наиболее вероятную локализацию инородного тела.
Ответ: Трахея

128. Ребенок 3 лет аспирировал инородное тело. Состояние тяжелое. Выраженные нарушения функции дыхания, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно: резкое ослабление дыхания справа, перкуторно: тимпанит в правой половине грудной клетки. Рентгенологически: эмфизема правого легкого со смещением средостения в противоположную сторону. Назовите наиболее вероятную локализацию инородного тела.
Ответ: Главный бронх справа

129. У ребенка 6 мес во время кормления молоком периодически возникают приступы кашля. Со слов матери, изменение положения ребенка во время кормления снимает приступы кашля или уменьшает их. Какое из перечисленных заболеваний можно заподозрить у ребенка?
Ответ: Изолированный трахеопищеводный свищ

130. У ребенка 12 мес после кормления возникают срыгивания и рвота, уменьшающиеся при принятии вертикального положения. В течение последних двух месяцев состояние ребенка несколько ухудшилось. Мать связывает это с частыми отказами ребенка от кормления, появлением дыхательных расстройств и низкой прибавкой массы тела. Назовите предположительное заболевание.
Ответ: Ахалазия пищевода

Пройти онлайн тестирование по данной специальности


Назад к списку

Использованные источники: https://findhow.org/medtest-list?subj=55

Совершенствование подходов в диагностике и лечении фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией

На правах рукописи

ТЕРЕХИНА Марина Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФИБРИНОТОРАКСА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 25 » февраля 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 05 » января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) у детей является тяжелым заболеванием с высоким процентом хронизации (от 5,1% до 20,9%) и летальностью 1-3% в специализированных детских хирургических отделениях (, 2000; , 2001; , 2002; , 2006). Легочно-плевральные формы диагностируются у 26,5-60,0% детей с деструктивной пневмонией (, 1997; , 2001; Gustafson R. A., 1990). Ранняя диагностика, выбор рациональных методов лечения детей с фибринотораксом остаются актуальными проблемами детской хирургии.

Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, методов санации плевральной полости, результаты традиционных способов лечения фибриноторакса не всегда являются удовлетворительными. Одним из направлений улучшения результатов лечения детей с фибринотораксом при ОГДП является применение ферментных препаратов. В литературе к настоящему времени работ, посвященных данной теме, немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что применение стрептокиназы или урокиназы при внутриплевральном введении позволяет избежать декортикации, сократить сроки госпитализации детей (, 2000; Hilliard T. N., 2003; Ozcelic C., 2004; Misthos P., 2005). Другие авторы считают, что использование данного метода лечения не исключает необходимости в оперативном лечении пациентов с гнойно-фибринозным выпотом (Nilius G., 2006; Bouros D, 2007). Все это определяет целесообразность дальнейших исследований.

При лечении пациентов со спаечной болезнью детские хирурги применяют фонофорез мази ируксол или электрофорез коллализина с целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон (, 2002; , 2003). Однако работ, посвященных физиотерапевтическому способу применения ферментов в лечении детей с фибринотораксом нет, что определяет необходимость исследования этого вопроса.

Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о повышении уровня фактора некроза опухоли – альфа в сыворотке крови при тяжелой пневмонии, и степень этого повышения отражает тяжесть заболевания и прогноз (Monton C., 1999; Bauer T. T., 2000). Однако в других исследованиях показано, что провоспалительные цитокины в силу короткого периода полужизни и низкой специфичности не могут использоваться в качестве маркера системного воспаления (, 2006; , 2007). Учитывая неоднозначность имеющихся данных, диагностическое значение фактора некроза опухоли – альфа у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией требует изучения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом при острой гнойной деструктивной пневмонии.

Задачи исследования:

1.  Выявить клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.

2.  Провести изучение уровня фактора некроза опухоли – альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии в динамике заболевания, выявить его корреляционные связи и значимость в определении тяжести состояния детей.

3.  Разработать показания к фибринолитической терапии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.

4.  Разработать физиотерапевтический способ лечения детей с фибринотораксом.

5.  Определить клиническую эффективность разработанного метода физиотерапевтического лечения фибриноторакса.

Научная новизна.

На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии определена следующая зависимость: если для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то у 58,3% и 65,6% пациентов соответственно формируется фибриноторакс в подостром периоде течения заболевания.

Впервые примененная оценка уровня фактора некроза опухоли – альфа при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмоний у детей позволила подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.

Впервые разработан и применен в клинике новый физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы для электрофореза или фонофореза (удостоверение на рационализаторское предложение №18 от 15.04.09), определены показания к его применению и эффективность с позиции доказательной медицины.

Впервые обоснована необходимость включения в схему лечения детей с фибринотораксом фибринолитической терапии, что позволило достоверно (р=0,0001) сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев в контрольной группе до 6,8±1,7 месяцев в основной, избежать формирования хронических форм заболевания.

Практическая значимость.

1.  Определены клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, способствующие своевременной диагностике этой патологии.

2.  Определены показания для назначения фибринолитической терапии детям с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.

3.  Разработанный способ физиотерапевтического лечения фибриноторакса у детей позволил улучшить результаты и сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Формирование фибриноторакса у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии зависит от характера санации плевральной полости.

2.  Определение фактора некроза опухоли – альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии позволяет подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.

3.  Доказана эффективность разработанного физиотерапевтического способа лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы, который позволяет сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости, снизить частоту хронических форм плевральных нагноений.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на 2-ом Всероссийском конгрессе педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на городской конференции хирургов «Успехи и достижения хирургической службы» (Самара, 2008); на IX научной конференции «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); на V ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, из них одна статья в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание степеней доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику детского гнойного хирургического отделения ММУ Городской клинической больницы №1 им. г. о. Самара, единственного в области, где лечатся больные с септическими заболеваниями. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, раздела собственных исследований, включающих 2 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 257 источников (176 отечественных и 81 иностранный), 8 приложений.

РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 годы находилось 176 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Средний возраст детей составил (M±s) 5,8 ± 4,8 лет. Мальчиков было 98, девочек – 78. Наиболее часто ОГДП развивалась у детей от 1 до 3 лет (77 человек, 43,8%).

Из всех больных с легочно-плевральными формами ОГДП у,0%) детей был выявлен пиоторакс (гнойный или фибринозно-гнойный плеврит), у,1%) – пиопневмоторакс, у 16 (9,1%) – фибриноторакс, у,8%) – экссудативный (серозный или серозно-фибринозный) плеврит. В работе мы использовали классификацию с соавторами (1981) с единственным дополнением: экссудативный плеврит при наличии легочной формы деструкции.

В диагностике легочно-плевральных форм ОГДП использовались: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование плевральных полостей, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, микробиологическое, цитологическое исследование плеврального содержимого, промывных вод бронхов, оценка лабораторных данных с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по -Калифу (1941).

Для диагностики сепсиса у 11 пациентов выполнено определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови полуколичественным иммунохроматографическим методом (BRAHMS PCT-Q).

У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-α). Концентрацию ФНО-α в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа по стандартной методике с помощью тест-системы альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ производства ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ" г. Новосибирск.

С целью оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 62 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП, выделенных из всей выборки больных (176 человек) по принципу копи-пара.

Критерии включения: 1. Дети с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии: пиотораксом, пиопневмотораксом, фибринотораксом. 2. Формирование фибриноторакса в подостром периоде течения деструктивной пневмонии.

Критерии исключения: дети с вторичной деструктивной пневмонией, с экссудативным плевритом, с сопутствующей тяжелой соматической патологией с врожденными пороками развития.

Результаты лечения сравнивались в двух группах больных – основной (ОГ) и контрольной (КГ). Формирование групп, исходя из критериев включения, происходило в подостром периоде течения болезни, при стихании воспалительных явлений и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков фибриноторакса. Основную группу составил 31 ребенок с указанными выше вариантами легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии, в лечение которых (в подостром периоде) входил новый способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.

Для наиболее достоверной оценки результатов лечения контрольную группу формировали по принципу копи-пара, т. е. в нее вошел 31 ребенок с такими же видами ОГДП, тех же возрастных групп и схожей тяжестью состояния при поступлении. Пациенты контрольной группы получали аналогичное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию, пункции или дренирование плевральной полости, без использования препаратов коллагеназы в последующем физиотерапевтическом лечении.

В каждую из групп вошли по 4 (12,9%) ребенка с фибринотораксом, по,7%) ребенку с пиотораксом, и по 6 (19,4%) – с пиопневмотораксом. В обеих группах по 19 мальчиков и 12 девочек. Возраст больных в ОГ составил от 3 месяцев до 15 лет, в КГ – от 4 месяцев до 15 лет. Средний возраст в основной группе составил 5,19±4,54 лет (M ± s), в группе контроля 4,84±4,58 лет (M ± s). Достоверных различий по возрастному составу (р = 0,65), полу (р = 1,0), тяжести состояния на момент поступления (р = 0,77) в группах не выявлено.

Статистическая обработка производилась в соответствии с технологией современного компьютерного анализа данных на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, программа Random BC функционировавших в операционной среде Microsoft Windows XP Professional.

Для анализа соответствия вида распределения количественных переменных закону нормального распределения применен критерий Шапиро-Уилка. Изменение значений лейкоцитов, ЛИИ, С-реактивного белка и ФНО на момент поступления и по окончании лечения было оценено с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для проверки однородности нескольких групп был применен критерий Краскела-Уоллиса. Дальнейшие апостериорные сравнения групп проводились с применением критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони.

Для определения связи между количественными и порядковыми переменными был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.

Для оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом с точки зрения доказательной медицины проводилось определение повышения вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы, повышения абсолютной пользы, числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного, отношения шансов.

Методы лечения.

Хирургическое лечение очага гнойной инфекции заключалось в повторных пункциях или дренировании плевральной полости. При отсутствии воздуха в плевральной полости, получении серозного, серозно-фибринозного или небольшого количества (менее 3 мл/кг массы тела) гнойно-фибринозного выпота применяли пункционный метод лечения. Если при первой пункции получали воздух или большое количество гнойно-фибринозного экссудата, то выполняли дренирование плевральной полости. Показанием к дренированию являлось также отсутствие положительной динамики при пункционном лечении (после 2-3 пункций).

При постановке дренажа налаживалась система пассивного оттока по Бюллау и в течение следующих двух суток оценивался характер отделяемого и его количество. При отсутствии сброса воздуха, уменьшении количества экссудата до 20-30 мл в сутки, осуществляли перевод на систему активной аспирации по Редону. При активном сбросе воздуха, наличии бронхоплеврального свища использовали активную аспирацию. Показанием к удалению дренажа являлось прекращения выделения экссудата и полное расправление легкого.

Таблица 1

Хирургическое лечение в группах.

Хирургическое лечение

Данные

Группа

Основная

Контрольная

От 1 до 3 пункций

n, абс.

12

12

%

38,7%

38,7%

4 и более пункций

n, абс.

4

2

%

12,9%

6,5%

Дренирование

n, абс.

13

16

%

41,9%

51,6%

Без хирургического лечения

n, абс.

2

1

%

6,5%

3,2%

Итого:

31

31

χ2=1,31, df=3, p=0,73

Хирургическое лечение повторными пункциями получили 95 пациентов (54,0%), дренирование плевральной полости выполнено 63 пациентам (35,8%). Длительность стояния дренажа составила от 3 до 40 дней (в среднем, 11,25 дней) и была максимальной у детей с бронхоплевральными свищами.

В группах сравнения местное лечение очага воспаления в плевральной полости включало также пункции и дренирование (табл. 1). Статистически значимой разницы в хирургическом лечении между группами сравнения не выявлено (р=0,73).

Физиотерапевтическое лечение детей с фибринотораксом.

Выявление на 2-3й неделе стационарного лечения клинических признаков формирования фибриноторакса, подтвержденных рентгенологически и при ультразвуковом исследовании плевральных полостей являлось показанием к назначению физиотерапевтического лечения, при условии нормальной температуры тела.

В обеих группах физиотерапевтическое лечение начинали с магнитотерапии, затем в контрольной группе дети получали электрофорез с 1% раствором йодистого калия или электрофорез алоэ (раствор для инъекций) и магния сульфата (2% раствор) на грудную клетку. В основной группе применяли новый способ лечения фибриноторакса – электрофорез (детям младше 3 лет) или фонофорез (детям с 3 лет и старше) с препаратами коллагеназы. При выборе способа физиотерапевтического воздействия учитывали возраст ребенка.

У всех больных лечение начинали с краткого курса магнитотерапии №3-5 на очаг поражения в легком и плевральной полости. Сеансы магнитотерапии проводили аппаратом «Полюс-1», переменным или пульсирующим низкочастотным магнитным полем, в прерывистом режиме, с частотой 30 Гц. В положении пациента лежа цилиндрический индуктор устанавливали рабочей поверхностью на грудную клетку поперечно на область проекции патологического очага. Интенсивность и время воздействия зависели от возраста пациентов и составили соответственно 10 мТл и 5 мин для детей 3 месяцев – 2 лет, 10 мТл и 10 мин для детей 2-6 лет, 15 мТл и 12 мин для детей 7-11 лет и 15 мТл и 15 мин для детей 12-16 лет.

Лекарственный электрофорез проводили детям младше 3 лет аппаратом «Поток-1». Противопоказанием для проведения электрофореза было любое нарушение целостности кожного покрова в месте наложения электродов, ввиду возможности развития электрохимического ожога. Плотность гальванического тока и время воздействия составили 0,01-0,02 мА/см2 и 10 минут соответственно для детей младше 12 месяцев, 0,03-0,05 мА/ см2 и 10-15 минут для детей 1-7 лет и 0,05-0,07 мА/ см2 и 15-20 мин для детей 7-16 лет. Марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом, накладывали на кожу грудной клетки на стороне поражения, на нее помещались гидрофильная прокладка и свинцовая пластина электрода таким образом, чтобы салфетка выступала за края электрода на 1 см со всех сторон. Курс лечения в стационаре составлял 4-5сеансов и рекомендовался после выписки повторно через 1 месяц.

В контрольной группе для лекарственного электрофореза использовали 1% раствор калия йодида или комбинацию жидкого экстракта алоэ (вводится с катода) с 2% раствором магния сульфата (вводится с анода).

В основной группе использовали раствор коллагеназы.

Детям старше 3 лет рассасывающая терапия проводилась с помощью ультразвука. Фонофорез проводили аппаратом для ультразвуковой терапии «УЗТ-101 Ф» с частотой 880 кГц. При такой частоте (800-900 кГц) ультразвук проникает в ткани организма на глубину 4-5 см. Интенсивность воздействия составила 0,2 Вт/см2 для детей от 3 до 10 лет и 0,4 Вт/см2 для детей от 10 до 16 лет. Использовался непрерывный или импульсный режим, время воздействия составило от 2 до 7 минут. В качестве контактной среды использовались препараты коллагеназы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведена статистическая обработка физикальных (частота дыхания, число сердечных сокращений, соотношение ЧД/ЧСС) и лабораторных данных у 176 детей с легочно-плевральными формами ОГДП при поступлении в стационар. Сравнение всех показателей выполняли с помощью критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони и оценкой уровня значимости найденных различий (при р≤0,0083 различие считалось статистически значимым).

Выявлены значимо более низкие показатели частоты дыхания у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,00003), пиотораксом (р = 0,00004) и плевритом (р = 0,0046).При статистическом анализе частоты сердечных сокращений выявлено значимое уменьшение показателя у пациентов с фибринотораксом по сравнению с пациентами с пиопневмотораксом (р = 0,002) и пиотораксом (р = 0,005). При статистическом анализе соотношения ЧД/ЧСС у детей в зависимости от вида патологии выявлено, что этот показатель значимо ниже у детей с фибринотораксом в сравнении с детьми с пиотораксом (р = 0,0002), пиопневмотораксом (р = 0,0001), плевритом (р = 0,004).

При анализе количества лейкоцитов выявлено статистически значимое снижение их количества у пациентов с фибринотораксом по сравнению с остальными видами легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний: с плевритом (р = 0,003), пиотораксом (р = 0,00006), пиопневмотораксом (р = 0,000006). Лейкоцитарный индекс интоксикации значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,0008) и пиотораксом (р = 0,007). Уровень С-реактивного белка значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом и пиотораксом (р = 0,003 и р = 0,005 соответственно).

Физикальные и лабораторные показатели при фибринотораксе статистически значимо отличаются от таковых при других легочно-плевральных формах, что дает возможность поиска диагностических критериев этой формы поражения. Полученные нами средние значения были сравнены со средними нормальными значениями для здоровых детей в каждой возрастной группе (, 1969; , 1997). Были выявлены следующие характеристики: при фибринотораксе увеличение частоты дыхания происходит не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%. Для фибриноторакса характерно нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

Для диагностики сепсиса и системной воспалительной реакции у 11 детей выполнено полуколичественное определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови. У всех 11 детей результаты пробы были положительными: ПКТ ≥ 0,5 нг/мл у 4 человек (системная воспалительная реакция), ПКТ ≥ 2 нг/мл – у 5 (сепсис) и ПКТ ≥10 нг/мл – у 2 пациентов (тяжелый сепсис).

У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-α). Среди обследуемых были 3 (12,0%) ребенка с пиопневмотораксом,,0%) – с пиотораксом, 9 (36,0%) – с плевритом и 2 (8,0%) с фибринотораксом. Среди них было 6 больных с сепсисом, подтвержденным прокальцитониновым тестом и 1 ребенок с бактериемией Staphylococcus sp. Мальчиков было 16, девочек – 9. Средний возраст составил 6,6±4,84 (M±s) лет.

Превышение нормальных значений (от 0 до 6 пг/мл) уровня ФНО-α получено только у 6 больных с сепсисом – от 7,1 до 17,2 пг/мл (в среднем, 11,7 пг/мл). У всех остальных пациентов, независимо от вида патологии, уровень ФНО-α не превышал нормальных референсных значений и составил от 0,0 до 4,1 пг/мл.

Были исследованы корреляционные зависимости между ФНО-α и такими показателями как лейкоцитоз, ЛИИ, С-реактивный белок, лейкоформулой, а также временем пребывания больного в стационаре, тяжестью состояния, видом выделенной патогенной флоры и возрастом пациентов.

Определение коэффициента корреляции фактора некроза опухоли-альфа методом Пирсона выявило статистически достоверную тесноту связи между: ФНО и количеством юных клеток (0,658, р=0,004); ФНО и количеством миелоцитов (0,652, р=0,004). Эти корреляции линейные, положительные. Зависимости уровня фактора некроза опухоли от остальных показателей не выявлено.

Второе исследование концентрации ФНО-α в венозной крови проводили при стабилизации состояния пациента, стихании воспалительного процесса, подтвержденном такими лабораторными показателями как лейкоцитоз, ЛИИ и С-реактивный белок. Нами получены следующие результаты: в 10 наблюдениях уровень ФНО-α снизился, в том числе у пациентов с сепсисом, в 14 наблюдениях – остался неизменным в пределах нормальных референсных значений, и в 1 наблюдении у ребенка с бактериемией Staphylococcus sp. – повысился до 7,1 нг/мл. Статистически значимыми изменения ФНО-α не являются (р = 0,59).

Таким образом, фактор некроза опухоли – альфа отражает динамику тяжести состояния пациентов только при возникновении сепсиса.

При выполнении пациенту лечебно-диагностических мероприятий (плевральная пункция, фибробронхоскопия) получаемый материал отправляли на бактериологическое исследование. С целью выявления бактериемии бактериологическому исследованию подвергалась также кровь пациентов.

Среди верифицированных возбудителей в группе грамположительных преобладал Staphylococcus (34,2%), грамотрицательных – Klebsiella (6,2%) и Acinetobacter (4,9%). Грибы рода Candida высевались в 9,8% наблюдений.

Был проанализирован также характер высеваемой флоры у детей в зависимости от срока их поступления в стационар. Суммарное количество грамотрицательной и смешанной флоры возрастает с 38,3% при поступлении ранее 5 суток до 63,6% при давности заболевания более 21 дня.

Одним из важных моментов в лечении легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний у детей является своевременная и адекватная санация плевральной полости. При несвоевременной диагностике, запоздалом хирургическом лечении или неправильно выбранном методе санации высока вероятность отложения фибрина в плевральной полости, что замедляет реэкспансию и ограничивает подвижность пораженного легкого. Образованная фибринозными напластованиями остаточная полость в плевре является очагом инфекции для организма, кроме того, ограничивает участие прилежащей доли легкого в акте дыхания, что является риском для повторного воспаления. Поэтому после перенесенной деструктивной пневмонии чрезвычайно важным является скорейшее освобождение плевральной полости от фибринозных отложений и восстановление таким образом полноценной функции легких.

Для выполнения этой задачи нами применялся физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.

Критерием оценки эффективности нового способа лечения фибриноторакса являлся срок рассасывания фибринозных напластований в плевральной полости. Учитывая, что физиологический процесс дезорганизации фибрина длительный, нами были проанализированы как непосредственные, так и ближайшие результаты лечения легочно-плевральных форм ОГДП в группах сравнения.

Учитывая, что неудовлетворительные результаты (формирование хронических неспецифических заболеваний легких) возможно выявить только в отдаленном периоде, оценка непосредственных и ближайших результатов лечения нами проводилась по двухбалльной системе – хорошие и удовлетворительные.

Хороший: клиническое выздоровление, при контрольной рентгенографии отсутствие пневмонической инфильтрации, в плевральной полости нет остаточных полостей, грубых фибринозных шварт, допускается подчеркнутая паракостальная плевра и запаянный косто-диафрагмальный синус.

Удовлетворительный: клиническое выздоровление, при аускультации – ослабление дыхания на стороне поражения, рентгенологически отсутствие пневмонической инфильтрации, имеется фибриноторакс, наложения фибрина 0,5 см и более.

После проведенного лечения на момент выписки из стационара хороший результат достигнут у,39%) пациентов основной группы и 9 (29,03%) пациентов контрольной группы. С фибринотораксом выписаны на амбулаторное лечение,61%) детей основной группы и,97%) ребенка контрольной группы. Статистически значимого различия эти результаты не имеют (р = 0,192).

Дети с хорошим результатом лечения выписывались под наблюдение педиатра по месту жительства. При выписке рекомендовался курс фитотерапии (грудной сбор по возрасту), поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Дети с удовлетворительным результатом лечения переводились для дальнейшего лечения в местный санаторий пульмонологического профиля или (при отказе родителей) выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовался повторный курс рассасывающей терапии (физиотерапия с препаратами коллагеназы для детей основной группы и с алоэ и магнием для детей контрольной группы), а также антибактериальная терапия, фитотерапия, поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Срок госпитализации (M ± s) в основной группе составил 31,8 ± 11,3 дней, в контрольной 30,9 ± 8,1 дней, что не имеет статистически значимого различия (р = 0,989).

Сроки наблюдения детей составили от 6 месяцев до 2 лет, дети осматривались через 1, 3 и 6 месяцев после выписки, дальнейшие осмотры назначались по необходимости, исходя из клинических и лабораторных данных.

Для оценки ближайших результатов мы сравнили клиническую картину и динамику результатов рентгенологического и ультразвукового исследований у пролеченных нами больных через 6 месяцев после выписки. Эффективность лечения определялась числом исследуемых, у которых произошло рассасывание фибринозных напластований в плевральной полости.

Через 6 месяцев после выписки из стационара рассасывание фибриноторакса произошло у,65%) пациентов основной группы и,61%) пациентов контрольной группы. Фибриноторакс диагностирован у 6 (19,35%) детей основной группы и,39%) детей контрольной группы. Различие этих исходов статистически значимо, р = 0,031.

Для применяемого нами способа лечения фибриноторакса определяли повышение вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы (ПОП); повышения абсолютной пользы (ПАП); числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ).

Таблица 2

Статистические показатели повышения вероятности благоприятного исхода при применении нового способа лечения фибриноторакса

Показатели

ДИ

- 95%

+95%

ПОП

56,2 %

6,6%

128,9%

ПАП

29,0 %

­-

-

ЧБНЛ

4

2

15

Отношение шансов

3,9

1,25

12,16

Результаты представлены в табл. 2. Частота исходов в группе лечения, ЧИЛ = 25/31 = 80,7%; частота исходов в группе контроля, ЧИК = 16/31 = 51,6%; относительная польза ЧИЛ/ЧИК = 1,56. Повышение относительной пользы составило 56,2%, что свидетельствует о клинически значимом эффекте. Повышение абсолютной пользы составило 29,0%.

За время диспансерного наблюдения 16 детей основной группы получили 1 курс физиотерапии с препаратами коллагеназы, 13 детей – 2 курса и 2 ребенка – 3 курса с интервалом в 2 месяца.

Через 12 месяцев после выписки из стационара ультразвуковые и рентгенологические признаки фибриноторакса имелись только у 3 (9,7%) детей контрольной группы, у одного из них выздоровление наступило только через 21 месяц. В среднем, срок рассасывания фибрина в плевральной полости у детей основной группы составил 6,8 ± 1,7 мес. (M ± s), у детей контрольной группы 9,0 ± 4,1 мес. Различие этих сроков статистически значимо, р = 0,0001. Таким образом, применение фибринолитической терапии позволяет сократить сроки очищения плевральной полости от фибринозных напластований, в среднем, на 2,2 месяца.

Отдаленные результаты через 2 года оценены у,7%) больных. Остальные 12 пациентов на осмотр не явились по причине смены места жительства. Родители 3-х осмотренных пациентов (2-х больных группы контроля и 1 больного основной группы) предъявляли жалобы на частые, до 4-5 раз в год, бронхиты у детей, редкий влажный кашель. На рентгенограммах у всех троих детей отмечалось усиление, тяжистость легочного рисунка. Этим пациентам рекомендовано стационарное обследование, включающее компьютерную томографию легких, измерение показателей функции внешнего дыхания, бронхографию для верификации бронхоэктазов, пневмосклероза легких. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, развивались соответственно возрасту, посещали детские сады и школы.

В ближайшем и отдаленном периоде, при проведении контрольного обследования в группах сравнения в сроки от 1 мес. до 2 лет, формирования хронических форм плевральных нагноений (хроническая эмпиема, фиброторакс) не выявлено.

Проанализированы также непосредственные результаты лечения всех 176 пациентов.

Исходами к моменту выписки детей из стационара были: фибриноторакс –,5%) пациентов, буллы – 1 (0,6%), выздоровление – ,8%). Летальных исходов было 2 (1,1%), причинами в обоих наблюдениях был тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью, двусторонняя гнойная деструктивная пневмония, легочно-плевральная форма. Оба ребенка страдали тяжелой сопутствующей патологией: сахарный диабет I типа, тяжелое течение, с развитием комы у одного пациента и детский церебральный паралич, олигофрения, эпилепсия у другого.

Длительность пребывания детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии в стационаре составила в среднем 27,2 ± 9,3 дней (M ± s), максимальной она была у детей с пиопневмотораксом – 34,4 ± 13,4 дня, минимальной у пациентов с фибринотораксом – 19,8 ± 6,6 дней.

Был проведен анализ зависимости непосредственных результатов (хорошие и удовлетворительные, по тем же критериям) лечения детей с легочно-плевральными формами ОГДП от способа санации плевральной полости – пункции или дренирования. Выявлено, что результат лечения зависел не только от вида патологии, но и от способа санации плевральной полости, причем тенденции одинаковы для всех легочно-плевральных форм. Это наглядно отражено в табл. 3.

При анализе представленных в таблице 3 данных выявлено, что различия в исходах статистически значимы (р=0,000001). Следовательно, можно предположить следующие закономерности:

1.  Если у пациента с легочно-плевральной формой ОГДП плевральная полость успешно санируется с помощью не более 3-х пункций, или количество экссудата достаточно мало и плевральные пункции не требуются, то результат лечения в большинстве (81,9% и 72,2% соответственно) случаев будет хорошим. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.

Таблица 3

Зависимость исходов от вида хирургического лечения больных с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии.

Вид хирургического лечения

Данные

Исходы

Всего:

Хороший

Удовлетвори-тельный

1-3 пункции

n, абс

68

15

83

%

81,9%

18,1%

4 и более пункции

n, абс

5

7

12

%

41,7%

58,3%

Дренирование

n, абс

21

40

61

%

34,4%

65,6%

Не нуждались в хир. лечении

n, абс

13

5

18

%

72,2%

27,8%

Итого:

n, абс

107

67

174

%

61,5%

38,5%

100%

χ2=36,37, df=3, p=0,000001

2.  Если клиническая ситуация такова, что для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то высока вероятность (58,3% и 65,6% соответственно) образования в плевральной полости фибринозных отложений. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии необходимо начинать уже в стационаре сразу по стабилизации состояния.

Учитывая выявленные нами закономерности формирования фибриноторакса и эффективность нового способа лечения с применением препаратов коллагеназы, мы предлагаем схему лечения при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмониях у детей (рис. 1). Применение данной схемы с 2004 года позволило избежать формирования хронических форм плевральных нагноений. Тогда как за предыдущие 10 лет работы отделения ( г. г.) формирование хронической эмпиемы и фиброторакса наблюдалось у 7,2% пациентов.

Рис.1. Рекомендуемая схема лечения при легочно-плевральных формах ОГДП

Низкий уровень летальности (1,1%) за последние 5 лет, отсутствие хронических форм плевральных нагноений, а также улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом свидетельствует об эффективно проведенной работе по улучшению диагностики и лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии.

ВЫВОДЫ

1.  Дифференцированное, с учетом способа санации плевральной полости, назначение фибринолитической терапии в подостром периоде гнойной деструктивной пневмонии у детей позволило избежать хронических форм плевральных нагноений (ранее 7,2%), сократить сроки рассасывания фибриноторакса с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.

2.  Клинико-лабораторными диагностическими критериями фибрино-торакса являются: увеличение частоты дыхания не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%, нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

3.  У детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии превышение нормальных значений фактора некроза опухоли – альфа в сыворотке крови подтверждает развитие сепсиса.

4.  Наличие у ребенка фибриноторакса в подостром периоде течения гнойной деструктивной пневмонии, при условии нормальной температуры тела, является показанием к проведению фибринолитической физиотерапии.

5.  Клиническая эффективность физиотерапевтического применения препаратов коллагеназы при фибринотораксе у детей выражается повышением вероятности благоприятного исхода в отношении сроков рассасывания фибрина в плевральной полости – повышение абсолютной пользы 29,0%; повышение относительной пользы – 56,2% (ДИ 6,6-128,9%); число больных, которых необходимо лечить препаратами коллагеназы, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного 4 (ДИ 2-15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  В лечение детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии, которым выполнялось более 3-х плевральных пункций или дренирование плевральной полости, в подостром периоде необходимо включить курс рассасывающей физиотерапии.

2.  Пациентам с легочно-плевральными формами гнойной деструктивной пневмонии, в лечении которых применялось не более 3-х пункций, или плевральные пункции не требовались, курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.

3.  Курс фибринолитической физиотерапии включает электрофорез (детям до 3-х лет) или фонофорез (детям старше 3-х лет) с препаратами коллагеназы №5 на грудную клетку, на сторону поражения. Плотность гальванического тока и время воздействия при электрофорезе: 0,01-0,02 мА/см2 и 10 минут для детей младше 12 месяцев, 0,03-0,05 мА/см2 и 10-15 минут для детей 1-7 лет и 0,05-0,07 мА/см2 и 15-20 мин для детей 7-16 лет. Фонофорез проводится с частотой 880 кГц и интенсивностью 0,2 Вт/см2 для детей от 3 до 10 лет и 0,4 Вт/см2 для детей от 10 до 16 лет в непрерывном или импульсном режиме, время воздействия от 2 до 7 минут.

4.  Программа диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими легочно-плевральную форму острой гнойной деструктивной пневмонии, включает осмотры детским торакальным хирургом в сроки 1, 3 и 6 месяцев после выписки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Особенности течения, диагностики и лечения хирургической инфекции у детей / , , // Казанский медицинский журнал.- 2005.- том 86, приложение.- с. 134. Фибриноторакс как осложнение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей и его физиотерапевтическое лечение / , , // Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник работ, посвященный 30-летию кафедры детской хирургии.- Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005.- с 14-17. Хирургическое лечение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / , , // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы четвертого Российского конгресса.- Москва, 2005.- с.315. Наш опыт лечения фибриноторакса у детей / , , // Ургентная и реконструктивно-восстановительная медицина. Выпуск 2: Сборник научных трудов.- Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005.- с.252-254. Новое в лечении фибриноторакса у детей / , , // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII конгресса педиатров России.- Москва, 2008.- с.522. Терехина, лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / // Аспирантские чтения – 2007: труды межвузовской конференции молодых ученых, приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья».- Самара, 2007.- с.179-183. Барская, лечение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / , , // Гнойно-септические заболевания у детей: тезисы Четвертой ежегодной Московской конференции.- 2008.- с.22-24. Барская, лечения легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей / , , // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы седьмого Российского конгресса.- Москва, 2008.- с.348. Барская, опыт лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / , , // Экран муниципального здравоохранения.- Самара, 2008.- №13.- с.41-43 Барская, М. А. К лечению фибриноторакса у детей / , , // Вестник РГМУ.- 2008.- №4 (63).- с.117. Лечение легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний у детей / , , // Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник работ, посвященный 50-летию детской хирургической службы Самарской области. – Самара; МЗ и СР Самарской области, 2008. – с.37-41. Барская, ФНО в диагностике гнойных деструктивных пневмоний у детей / , , // Гнойно-септические заболевания у детей: тезисы Пятой ежегодной Московской конференции.- 2009.- с.100-101. Терехина, течения и лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / // Аспирантский вестник Поволжья.- 2009.- №3-4. – с.19-22.

Рационализаторское предложение:

Способ лечения фибриноторакса у детей, выдано ГОУ ВПО СамГМУ, №18 от 01.01.2001 года.

Список сокращений.

ДИ – доверительный интервал

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ОГДП – острая гнойная деструктивная пневмония

ПКТ – прокальцитонин

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО – фактор некроза опухоли

ТЕРЕХИНА Марина Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФИБРИНОТОРАКСА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Использованные источники: https://pandia.ru/text/78/149/63377.php

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.