Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Отличие обструктивного бронхита от пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

Мизерницкий Юрий Леонидович — профессор, доктор медицинских наук, руководитель Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, заведующий отделением хронических, воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, тел. +7-916-145-32-82, e-mail: [email protected]


Какие признаки бактериального бронхита? - Доктор Комаровский

В статье детально рассмотрены вопросы терминологии, этиопатогенеза, клиники, диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, дифференциальный диагноз, критерии диагностики бронхиальной астмы в этом возрасте, вопросы дифференцированной терапии и прогноз.

Ключевые слова: дети, бронхообструктивный синдром при ОРИ, бронхиальная астма, критерии диагностики.

 

Похожие темы:
Повышение фибриногена при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Препараты для лечения госпитальной пневмонии

Yu.L. MIZERNITSKIY

Institute of Pediatrics of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 2 Taldomskaya St., Moscow, Russian Federation, 125412

Differential diagnostics and differentiated therapy of acute bronchial obstruction during ARTI in young children

Mizernitskiy Yu.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Children’s Scientific-Practical Center for Pulmonology of the Russian Ministry of Healthcare, Head of the Department of Chronic, Inflammatory and Allergic Lung Diseases, tel. +7-916-145-32-82, e-mail: [email protected]


Отличия бронхита от пневмонии

The article views the issues of terminology, etiopathogenesis, clinical picture, and diagnostics of a bronchial obstruction syndrome in children of early age, the differential diagnosis, criteria of bronchial asthma diagnosis at this age, issues of the differentiated therapy and the prognosis.

Key words: children, acute bronchial obstruction during ARTI, bronchial asthma, diagnostics criteria.

Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста уже на протяжении полувека находится в поле пристального внимания исследователей и практических врачей, что связано с гетерогенностью его генеза, высокой распространенностью и трудностями дифференциальной диагностики [1-8].

Комитетом экспертов ВОЗ обструкция дыхательных путей определена как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей» [Nomenclature and definitions, WHO, 1975], иными словами, причиной обструкции является «сужение или окклюзия дыхательных путей», которые могут быть следствием самых разнообразных причин.

В данной статье мы не рассматриваем обструкцию верхних дыхательных путей, при которой ведущим клиническим симптомом является инспираторная одышка, а причиной та или иная патология верхних дыхательных путей, и прежде всего острый стенозирующий ларинготрахеит.


Пневмония и бронхит. В чем отличия?

Острая обструкция нижних дыхательных путей у детей раннего возраста клинически проявляется однотипно — остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких [1-3, 6, 7, 9, 10].

Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани [11]. Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол [6].

Для клинического определения этих нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, бронхоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д. Однако наиболее универсальным и предпочтительным является термин Бронхообструктивный синдром (БОС), который может успешно заменить и объединить подавляющее число имеющихся обозначений. В то же время это термин собирательный, и он не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом. В каждом конкретном случае должен быть по возможности расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого этот БОС является. Нозологическая диагностика особенно сложна у детей раннего возраста. Встречаясь при самой разнообразной патологии, БОС в этом возрасте обычно возникает остро на фоне респираторной вирусной инфекции. Среди этиологических факторов ОРИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, корона-вирусы, ECHO- и Коксаки вирусы, вирус Эпштейна — Барр, вирус кори, цитомегаловирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты и т.д.

Похожие темы:
При пневмонии форма грудной клетки
При пневмонии не падает температура
Доклад пневмония у детей

Ведущими патофизиологическими механизмами БОС при ОРИ являются: 1) отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие инфекционного воспаления); 2) нарушение мукоцилиарного клиренса вследствие гиперсекреции слизи и десквамации реснитчатого эпителия; 3) бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, β2-адренорецепторы. Так, отек слизистой оболочки бронхов всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50% [6]. Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения ЦНС, воздействие неблагоприятных анте- и интранатальных факторов, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), особенно свойственные представителям азиатских народностей, экологические факторы, а также возрастные морфо-функциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации и т.д. [2, 6, 8, 12-15]. Все это обусловливает высокую частоту БОС при ОРИ у детей. В различные годы он имеет место в 5-40% случаев ОРИ со средней частотой 45-50 на 1000 детей раннего возраста [16]. В подавляющем числе случаев он обусловливается бронхиолитом, обструктивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы (БА) [1-4, 7, 9, 17-19].

Хотя в действующей отечественной классификации бронхолегочных заболеваний у детей (2011) выделяют острый обструктивный бронхит и бронхиолит, их разделение порой носит условный характер, поскольку своеобразие клинической картины обусловлено лишь различным диаметром поражаемых бронхов [2, 8, 18]. В то же время нередко встречается их сочетание, и в этих случаях на практике, порой, применяют термин «бронхобронхиолит».

Бронхиолит (J21) рассматривается как форма острой респираторной (обычно вирусной) инфекции с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (мельчайших бронхов и бронхиол), что клинически нередко сопровождается выраженным БОС и дыхательной недостаточностью. Для острого бронхиолита характерна выраженная (до 60-80 в мин) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного легкого») [16]. Рентгенологически из-за резкого вздутия легочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обедненным [11].


Обструктивный бронхит. Бронхиальная астма. Часть 1

Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и чаще всего обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелезной или аденовирусной этиологии), ведущих впоследствии к формированию хронической обструктивной болезни легких (в понимании терапевтов — ХОБЛ). В случае повторных эпизодов БОС, что случается почти у половины больных, они чаще протекают по типу обструктивного бронхита [2].

Начиная со второго полугодия жизни, и особенно у детей старше 1 года, преобладающей причиной БОС на фоне ОРИ являются обструктивный бронхит и начальные проявления бронхиальной астмы. В этиологии респираторных инфекций при этом не отмечается существенного преобладания какого-либо одного возбудителя [2].

Острый обструктивный бронхит (J20), так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной инфекции, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Типичный БОС, определяющий тяжесть состояния, развивается обычно на 3–4-й день ОРИ и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться неделю и более. Впоследствии на фоне ОРИ у значительного числа детей раннего возраста (по нашим данным у 54%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Повторные эпизоды обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРИ и обычно прекращаются в возрастедо 5 лет (рис. 1) [2, 12, 20].

Рисунок 1.

Процент больных с первым (сплошная линия) и последним (пунктир) эпизодами острого обструктивного бронхита на фоне респираторно-вирусных инфекций в различном возрасте (собственные данные)


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Тут же следует заметить, что для острой пневмонии как таковой БОС нехарактерен, так как поражение только альвеолярной ткани не сопровождается нарушением бронхиальной проходимости. Он отмечается лишь в тех случаях пневмонии, когда наряду с воспалительным процессом в альвеолах имеется поражение мелких бронхов (по данным В.К. Таточенко, около 5% случаев пневмонии) [16]. Поэтому широко применяемый в свое время в педиатрической практике термин «пневмония с обструктивным синдромом», по сути, отражает сочетание пневмонии с явлениями обструктивного бронхита [6]. При этом следует иметь в виду, что диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим и без рентгенографического подтверждения не может считаться достаточно достоверным [18].

Бронхиальная астма (J45) у детей раннего возраста представлена, как правило, атопической формой, являющейся классическим примером аллергического наследственно обусловленного мультифакториального заболевания [1, 2, 12, 17, 21-23]. При этом имеет место полигенный характер наследования отдельных иммунологических, биохимических и мембранных дефектов, способствующих аллергической сенсибилизации и запуску каскада иммунобиохимических реакций. Существенную роль в манифестации заболевания играют факторы окружающей среды [14]. В то же время в раннем детском возрасте наиважнейшими неспецифическими провокаторами приступов (триггерами) выступают острые респираторно-вирусные инфекции, оказывающие мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, обусловленное как повышением проницаемости поврежденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и связанное с антигенными свойствами самих возбудителей, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе инфекционного процесса [2, 6, 7, 19]. Особенностью детей раннего возраста является слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, в связи с чем бронхоспазм редко выступает ведущей причиной обструкции при приступах бронхиальной астмы у детей этого возраста (особенно до 1,5-2 лет). На первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обусловливая своеобразную клинику «влажной астмы» в этом возрасте [1, 2, 12, 17, 23]. В настоящее время доказано, что такой астматический бронхитявляется вариантом течения бронхиальной астмы, типичным для детей, как правило, раннего возраста [1]. С ростом ребенка, обычно старше 1,5-2 лет, приступы все более приобретают клинические очертания, характерные для взрослых и детей старшего возраста. Поэтому общепризнано нецелесообразным выделение асматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста [1, 2, 12, 18, 19, 23].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Уменьшить кашель при пневмонии
Доклад пневмония у детей

Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в раннем детском возрасте закономерно вызывает у практических врачей большие затруднения, что связано с однотипной клинической картиной, сходными рентгенологическими, функциональными и лабораторными (в том числе иммунологическими) изменениями. Проблема приобретает особую актуальность в связи с отмечаемым в последние десятилетия ростом распространенности бронхиальной астмы, увеличением числа больных раннего детского возраста, нарастанием тяжести течения этого заболевания [12, 19, 21, 22]. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита» бронхиальная астма своевременно не распознается, и больные не лечатся [5]. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму. По результатам наших отдаленных наблюдений (спустя 4-8 лет после госпитализации в связи с выраженным БОС при ОРВИ), более половины из числа этих детей страдали типичной бронхиальной астмой, не распознанной в раннем возрасте [2-4]. В то же время ранняя диагностика и своевременное начало соответствующей терапии во многом определяют прогноз заболевания.

Совершенно, очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (т.е. бронхиальной астмы) возрастает [2-4, 9, 22, 23].

У ребенка старше 5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика!


Как очистить легкие: астма, бронхит, ХОБЛ, простуды, курение, плохая экология. Часть 1.

Было бы слишком примитивно диагностировать бронхиальную астму по принципу: «три эпизода обструкции в анамнезе = диагноз бронхиальной астмы». Практическая задачавыглядит гораздо сложнее.

В отличие от обструктивного бронхита для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии — 2/3); большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение эпизодов БОС с ранним началом во время ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии; выраженные иммунологические изменения, в частности угнетение Т-клеточного звена, активация В-клеток, фагоцитарных реакций, эозинофилия, нейтрофилез, гипериммуноглобулинемия Е, характерные изменения цитокинового профиля [2, 12].

В этой связи относительными критериями БА в раннем детском возрасте могли бы быть следующие признаки [2,19]:

  1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции, как на фоне ОРВИ, так и вне их.

2.Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии.

  1. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями.
  2. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии).
  3. Эозинофилия в крови.
  4. Высокий уровень IgE в крови.
  5. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам.

Однако чрезвычайно высокая вариабельность как клинических признаков, так и лабораторных показателей затрудняет их использование в дифференциально-диагностических целях [2, 9, 10, 12, 23]. Практически ни один из этих признаков в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.


Как отличить бронхит от пневмонии у взрослого в домашних условиях?

Можно совершенно определенно утверждать, что на сегодня не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте.

В то же время наши наблюдения и многолетний практический опыт, как и данные других исследователей, убеждают, что с высокой долей вероятности такой диагноз может и должен устанавливаться детям раннего возраста по совокупной оценке характерных признаков [2, 9, 12, 19]. Разработанные нами алгоритмы дифференциального диагноза уже более двух десятилетий успешно используются отечественными педиатрами в широкой практике, что подтверждает правильность заложенного в их основу подхода [2, 9, 12, 23].

Первым в предложенном нами ряду диагностических признаков является возрастпациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ: вероятность диагноза бронхиальной астмы будет весьма высока в возрасте старше 1,5 лет; в возрасте до 1 года она также возможна, но вероятность диагноза острого обструктивного бронхита выше. Помимо этого чрезвычайно важно оценить следующие три блока клинических параметров: I. — характеризующие клинические особенности бронхообструктивного синдрома, так называемую нами «формулу обструкции»; II. — наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез; III. — наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации (табл. 1).

Таблица 1.

Алгоритм дифференциального диагноза острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у ребенка раннего возраста с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ(по Мизерницкому Ю.Л.) [2]


Бронхит - Доктор Комаровский
Клинические признаки или лабораторные параметрыЗначения, диагностическивысоко значимые для диагноза бронхиальной астмыЗначения, диагностическивысоко значимые для диагноза обструктивного бронхита
Возраст
1. Возраст ребенка с БОССтарше 1,5 летДо 1 года
I.               Клинические особенности бронхообструктивного синдрома
2. Начало БОСв 1-е сут. ОРВИна 3-й день и позднее
3. Длительность БОСменее 2 сут.4 сут. и более
4. Повторяемость БОС (сколько раз наблюдался ранее)2 и более раз1 раз или впервые
II. Наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез
5.Наследственная отягощенностьаллергическими заболеваниямиданет
6. В т.ч. наличие бронхиальной астмы по материнской линииданет
7. Наличие в анамнезе острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививкиданет
III. Наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации
8. Наличие в анамнезе нефропатии в период беременности у материданет
9. Инфекционные заболевания матери в период беременностиданет
10. Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещенииданет
IV. Лабораторные параметры
11. Абс. число эозинофилов, х109=>0.350<0.350
12. Отн. число нейтрофилов, %=>45<45
13. Отн. число лимфоцитов, %<45=>45
14. Абс. число лимфоцитов, х109<3.0=>3.0

Наличие любых четырех (из 10) вышеперечисленных диагностически высоко значимых для бронхиальной астмы клинических признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Правильное лечение пневмонии у ребенка
Доклад пневмония у детей

Дополнительно для целей дифференциальной диагностики могут быть использованы широко доступные лабораторные показатели (табл. 1, ч. IV).

Наличие любых пяти (из всех 14) диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы клинико-лабораторных признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.


Помощь в лечении бронхита и пневмонии дома, рецепт

Существенным отличием данного способа скрининговой диагностики бронхиальной астмы от предлагавшихся в разное время многими другими авторами является широкая доступность и простота использования в педиатрической практике. Использование различного рода математических построений, формул, таблиц, составленных по принципу Вальда — Генкина, выделения «главных» и «второстепенных» признаков сопряжено с затруднительными вычислениями сумм диагностических коэффициентов, в связи с чем не нашло и не может найти широкого распространения в практике. Определение же цитокинового профиля и другие сложные лабораторные и инструментальные исследования, в т.ч. генетические, и вовсе мало доступны практическим врачам.

Похожие темы:
Принципы терапии внебольничной пневмонии
Сестринский процесс при долевой пневмонии
Монастырский сбор от пневмонии состав

Клиническая апробация предложенного дифференциально-диагностического симптомокомплекса [9] показала высокую его информативность, непреходящее значение и простоту использования, что оптимально способствует правильной и своевременной диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста в широкой педиатрической практике. Это существенно важно, так как проблема дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома при острых респираторно-вирусных инфекциях в раннем детском возрасте является достаточно сложной. Естественно, предлагаемый алгоритм является пусть и удобной, но всего лишь формальной схемой. В жизни может оказаться все гораздо сложнее. Поэтому при заподозренном у ребенка раннего возраста диагнозе бронхиальной астмы, либо при упорно повторяющемся бронхообструктивном синдроме, необычном его течении и резистентности к общепринятой терапии, необходимо своевременное углубленное обследование ребенка с участием соответствующих специалистов — ЛОРа, хирурга, невропатолога, пульмонолога, аллерголога. Это связано с тем, что в отдельных случаях БОС у детей раннего возраста может быть обусловлен также инородным телом трахеи и бронхов, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, нарушением центральной регуляции дыхания, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, муковисцидозом, другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, новообразованиями гортани, трахеи и бронхов, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, аномальными сосудами, коротким пищеводом, диафрагмальной грыжей и т.д. [2, 24]. Несмотря на относительную редкость этих причин, о них следует всегда помнить. В случае же диагноза бронхиальной астмы ребенок нуждается в целом комплексе специальных лечебно-оздоровительных мероприятий, включая подбор базисной терапии, что требует наблюдения специалиста пульмонолога (аллерголога) [12, 19, 21, 23].

Подозрение на инородное тело трахеи и бронхов является показанием к экстренной бронхоскопии. Во всех остальных случаях принципы терапии острой бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей однотипны и включают следующие позиции [4, 23].


Хроническая обструктивная болезнь легких. Школа здоровья 15/11/2014 GuberniaTV
  1. Как можно более раннее начало лечения.
  2. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка.
  3. Основу патогенетического лечения, безусловно, составляет бронхолитическая терапия. Она наиболее оптимальна в виде ингаляций через небулайзер (в качестве препарата первого выбора показан беродуал, представляющий собой комбинацию бета-2-агониста (Фенотерола гидробромида) и М-холиноблокатора (Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель беродуала; в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида. Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить препарат дистиллированной водой нельзя!

Дозы беродуала: детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию: 0,5 мл (10 кап) или 2 кап/кг массы, но не более 10 кап.; детям 6-14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 кап). Интервал между ингаляциями 4-6 час [25].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Правосторонняя пневмония у новорожденного лечение
Осложнения после гнойной пневмонии

При отсутствии небулайзера возможно ингалировать дозированный аэрозоль беродуала через спейсер (оптичамбер). Бесфреоновая форма обеспечивает получение более мелких частиц аэрозоля и хорошую воспроизводимость дозы.

Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь. В крайнем случае, может быть использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными предосторожностями ввиду его неоптимального профиля безопасности) [2, 12, 19, 21, 23].У детей, особенно раннего возраста, беродуал все же предпочтительнее других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета-2-агониста (Фенотерола гидробромида) и М-холиноблокатора (Ипратропия бромида), влияющих на различные (симпатические и парасимпатические) механизмы бронхоконстрикции. Поэтому беродуал наиболее оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии; несет минимальный риск осложнений/побочных эффектов терапии.

  1. В соответствии с тяжестью состояния показана глюкокортикостероидная терапия, желательно ингаляционная. Препаратом выбора является суспензия будесонида (пульмикорт) через небудайзер (0,25-0,5 мг/сут). Применение пульмикорта через небулайзер высокоэффективно и сравнимо с эффектом от назначения преднизолона per os, что подтверждается как нашими наблюдениями, так и результатами, полученными другими исследователями [19, 22, 23]. Весьма высокоэффективным и оптимальным является сочетание в одной небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта [26].

При отсутствии возможности ингалироватьглюкокортикостероиды через небулайзер можно использовать ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер, преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или, что нежелательно в виду массы побочных действий, преднизолон внутрь.

  1. Следует категорически воздержаться от применения горчичников и тому подобных раздражающих веществ, резко пахнущих растираний и бальзамов. Они могут рефлекторно усилить кашель и бронхиальную обструкцию.
  2. Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы [4, 20, 23]. Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование антигистаминных препаратов I поколения у детей нецелесообразно, так как они «подсушивают» слизистую оболочку, приводя к сгущению мокроты, что затрудняет ее эвакуацию. В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Наиболее современными и эффективными муколитиками являются препараты на основе карбоцистеина, а также амброксола. Последний является активным метаболитом бромгексина, что ускоряет наступление положительного муколитического эффекта. Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей, сообразуясь с их состоянием, целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного (частого, дробного) питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты. Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы [20].
  3. Антибиотикотерапия применяется только по строгим показаниям, каковыми являются: лихорадка выше 38ºС более 2-3 дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бактериальный бронхит [2, 19, 23].

В заключение следует отметить, что в раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний, без чего невозможен успех терапии в целом.

Если причиной бронхиальной обструкции явилась бронхиальная астма, после купирования острых ее проявлений ребенок нуждается в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в соответствии с характером и тяжестью течения болезни [19, 22, 23].

Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график профилактических прививок, санация носоглотки, соответствующее лечение сопутствующей аллергической (аллергический ринит, атопический дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, применение адаптогенов, иммунокорректоров), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.).

Раннее и комплексное лечение обеспечивает лучший прогноз у этой сложной категории больных.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Мизерницкая О.Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. … д-ра мед.наук. — М., 1972, — 40 с.

2. Мизерницкий Ю.Л. Клинико-иммунологическая характеристика атопической бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,1988. — 22 с.

3. Мизерницкий Ю.Л. Клинические критерии дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне ОРВИ // Актуальные проблемы педиатрии. — Казань, 1995. — С. 47-49.

4. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при ОРИ у детей раннего возраста: дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии / Материалы V региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2012». — СПб, 2012. — Р. 130-144.

5. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д. Что скрывается за диагнозом «рецидивирующий бронхит» у детей? // Российкий вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 6. — С. 31-33.

6. Орнатская М.М., Мизерницкая О.Н., Терлецкая Р.Н., Стронгина Э.И., Мизерницкий Ю.Л., Костюченко М.В., Скугаревская И.О., Шаблинская С.Д. Клинико-функциональная характеристика обструктивного синдрома при острой респираторной вирусной инфекции у детей раннего возраста // Вопросы охраны материнства и детства. — 1987. — № 4. — С. 27-32.

7. Foucard T. The wheezy child // Acta Paediatr. Scand. — 1985. — Vol. 74 (2). — Р. 172-178.

8. Kendig and Chernic`s Disorders of the Respiratory Tract in Children (8th ed.). — 2012. — 1142 p.

9. Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Методические рекомендации МЗ РСФСР. — М., 1990. — 13 с.

10. Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // Материнство и детство. — 1992. — № 6-7. — С. 18-22.

11. Костюченко М.В. Атлас рентгенодиагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких у детей (под ред. Ю.Л. Мизерницкого). — М: Медпрактика-М, 2014. — 276 с.

12. Бронхиальная астма у детей (под ред. С.Ю. Каганова). — М.: Медицина, 1999. — С. 199-211.

13. Григорьева В.А., Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Роль нейрогенных механизмов в патогенезе заболеваний органов дыхания у детей / Мат. II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические, правовые и организационные аспекты). Москва — Калуга — Смоленск, 2009. — С. 64-70.

14. Мизерницкий Ю.Л. Экологически обусловленные заболевания органов дыхания у детей. — В кн.: Экологическая педиатрия /под ред. А.Д. Царегородцева, А.А. Викторова, И.М. Османова. — Общественная палата Российской Федерации. — М.: Триада-Х, 2011. — С. 102-119.

15. Павленко В.А., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. Клинические и функциональные параметры дыхательной и вегетативной нервной системы в катамнезе у детей, перенесших в раннем возрасте острый обструктивный бронхит / Мат. VII науч.-практ. конф. «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург, 2014». — СПб, 2014. — С. 98-100.

16. Практическая пульмонология детского возраста (под ред. В.К. Таточенко). — М.: Медицина, 2001. — 268 с.

17. Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медгиз, 1958.

18. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий. — Российское респираторное общество. — М., 2009. — 18 с.

19. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (четвертое изд.). — М.: Оригинал-макет, 2012. — 184 с.

20. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. — М.: Медпрактика-М, 2013. — 120 с.

21. Балаболкин И.И. Актуальные проблемы аллергологии детского возраста на современном этапе // Педиатрия. — 2012. — № 91 (3). — С. 69-75.

22. Мизерницкий Ю.Л. Современные аспекты бронхиальной астмы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2011. — № 6 (Прил.). — С. 1-44.

23. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма. / В кн.: Хронические заболевания легких у детей (под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого). — М.: Практика, 2011. — С. 149-168.

24. Фадеева Л.Ф., Мизерницкий Ю.Л., Бочина Е.Б., Залетная Е.К., Алексенко И.П., Городничая Э.А., Калинина Е.П. О редких причинах бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991. — С. 111.

25. Мизерницкий Ю.Л. Современные возможности ингаляционной терапии бронхолегочных заболеваний у детей / В кн.: Осипов Л.В., Жилин Ю.Н., Авдеев С.Н., Мизерницкий Ю.Л. Применение ультразвуковых и компрессорных ингаляторов (небулайзеров) для лечения заболеваний дыхательных путей и легких. — Москва: Изомед, 2014. — С. 105-124.

26. Царькова С.А., Ваисов Ф.Д., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая и фармако-экономическая эффективность небулайзерной терапии при острой обструкции дыхательных путей у детей на этапе скорой медицинской помощи / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — М., 2006; Вып. 6. — С. 48-59.

 

 

REFERENCES

1. Mizernitskaya O.N. Klinika i nekotorye voprosy patogeneza bronkhial’noy astmy u detey: avtoref. dis. … d-ra med.nauk [Clinic and some questions of the pathogenesis of asthma in children. Synopsis of dis. Dr med sci.]. Moscow, 1972. 40 p.

2. Mizernitskiy Yu.L. Kliniko-immunologicheskaya kharakteristika atopicheskoy bronkhial’noy astmy i ostrogo obstruktivnogo bronkhita u detey rannego vozrasta: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and immunological characteristics of atopic bronchial asthma and obstructive bronchitis in infants. Synopsis of dis. PhD med sci.]. Moscow, 1988. 22 p.

3. Mizernitskiy Yu.L. Clinical criteria for the differential diagnosis of acute obstructive bronchitis and asthma in young children with BOS syndrome against SARS. Aktual’nye problemy pediatrii, 1995, pp. 47-49 (in Russ.).

4. Mizernitskiy Yu.L. Bronkhoobstruktivnyy sindrom pri ORI u detey rannego vozrasta: differentsial’naya diagnostika i printsipy differentsirovannoy terapii [Bronchial obstruction with ARI in young children: differential diagnosis and principles of differentiated therapy]. Materialy V regional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Vorontsovskie chteniya. Sankt-Peterburg-2012”. Saint Petersburg, 2012. Rr. 130-144.

5. Mizernitskiy Yu.L., Tsaregorodtsev A.D. What lies behind the diagnosis of «recurrent bronchitis» in children? Rossiykiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2003, no. 6, pp. 31-33 (in Russ.).

6. Ornatskaya M.M., Mizernitskaya O.N., Terletskaya R.N., Strongina E.I., Mizernitskiy Yu.L., Kostyuchenko M.V., Skugarevskaya I.O., Shablinskaya S.D. Clinico-functional characteristic of obstructive syndrome in acute respiratory viral infections in infants. Voprosy okhrany materinstva i detstva, 1987, no. 4, pp. 27-32 (in Russ.).

7. Foucard T. The wheezy child. Acta Paediatr. Scand., 1985, vol. 74 (2), rr. 172-178.

8. Kendig and Chernic`s Disorders of the Respiratory Tract in Children (8th ed.), 2012. 1142 p.

9. Differentsial’naya diagnostika ostrogo obstruktivnogo bronkhita i atopicheskoy bronkhial’noy astmy u detey rannego vozrasta [Differential diagnosis of acute obstructive bronchitis and atopic asthma in young children]. Metodicheskie rekomendatsii MZ RSFSR. Moscow, 1990. 13 p.

10. Mizernitskiy Yu.L. Clinical variants of bronchial obstruction in young children. Materinstvo i detstvo, 1992, no. 6-7, pp. 18-22 (in Russ.).

11. Kostyuchenko M.V. Atlas rentgenodiagnostiki ostrykh i khronicheskikh nespetsificheskikh zabolevaniy legkikh u detey [X-ray Atlas of acute and chronic nonspecific lung diseases in children]. Moscow: Medpraktika-M, 2014. 276 p.

12. Bronkhial’naya astma u detey (pod red. S.Yu. Kaganova) [Bronchial asthma in children (ed. by Kaganov S.Y.)]. Moscow: Meditsina, 1999. Pp. 199-211.

13. Grigor’eva V.A., Mizernitskiy Yu.L., Mel’nikova I.M. Rol’ neyrogennykh mekhanizmov v patogeneze zabolevaniy organov dykhaniya u detey [The role of neurogenic mechanisms in the pathogenesis of respiratory diseases in children]. Mat. II regional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Aktual’nye voprosy reabilitatsii v XXI veke” (meditsinskie, sotsial’nye, psikhologo-pedagogicheskie, pravovye i organizatsionnye aspekty). Moscow – Kaluga – Smolensk, 2009. Pp. 64-70.

14. Mizernitskiy Yu.L. Ekologicheski obuslovlennye zabolevaniya organov dykhaniya u detey [Environmentally caused respiratory diseases in children]. Ekologicheskaya pediatriya. Moscow: Triada-Kh, 2011. Pp. 102-119.

15. Pavlenko V.A., Mel’nikova I.M., Mizernitskiy Yu.L. Klinicheskie i funktsional’nye parametry dykhatel’noy i vegetativnoy nervnoy sistemy v katamneze u detey, perenesshikh v rannem vozraste ostryy obstruktivnyy bronkhit [Clinical and functional parameters of respiratory and autonomic nervous system in catamnesis in children undergoing early acute obstructive bronchitis]. Mat. VII nauch.-prakt. konf. «Vorontsovskie chteniya. Saint-Petersburg, 2014». Saint Petersburg, 2014. Pp. 98-100.

16. Prakticheskaya pul’monologiya detskogo vozrasta (pod red. V.K. Tatochenko) [Practical pediatric pulmonology (ed. Tatochenko V.K.)]. Moscow: Meditsina, 2001. 268 p.

17. Zvyagintseva S.G. Bronkhial’naya astma u detey [Bronchial asthma in children]. Moscow: Medgiz, 1958.

18. Geppe N.A., Rozinova N.N., Volkov I.K., Mizernitskiy Yu.L. Klassifikatsiya klinicheskikh form bronkholegochnykh zabolevaniy u detey [Classification of the clinical forms of bronchopulmonary diseases in children]. Moscow, 2009. 18 p.

19. Natsional’naya programma “Bronkhial’naya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika” (chetvertoe izd.) [National Program «Bronchial asthma in children. The strategy of treatment and prevention «(fourth ed.)]. Moscow: Original-maket, 2012. 184 p.

20. Mizernitskiy Yu.L., Mel’nikova I.M. Mukoliticheskaya i otkharkivayushchaya farmakoterapiya pri zabolevaniyakh legkikh u detey [Mucolytic and expectorant drug therapy for lung disease in children]. Moscow: Medpraktika-M, 2013. 120 p.

21. Balabolkin I.I. Actual problems of pediatric allergy at the present stage. Pediatriya, 2012, no. 91 (3), pp. 69-75 (in Russ.).

22. Mizernitskiy Yu.L. Modern aspects of asthma in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2011, no. 6 (suppl.), pp. 1-44 (in Russ.).

23. Mizernitskiy Yu.L. Bronkhial’naya astma [Bronchial asthma]. Khronicheskie zabolevaniya legkikh u detey. Moscow: Praktika, 2011. Pp. 149-168.

24. Fadeeva L.F., Mizernitskiy Yu.L., Bochina E.B., Zaletnaya E.K., Aleksenko I.P., Gorodnichaya E.A., Kalinina E.P. O redkikh prichinakh bronkhial’noy obstruktsii v rannem detskom vozraste [Rare causes of bronchial obstruction in infancy]. 2-y Vsesoyuznyy kongress po boleznyam organov dykhaniya. Chelyabinsk, 1991. P. 111.

25. Mizernitskiy Yu.L., Osipov L.V., Zhilin Yu.N., Avdeev S.N. Sovremennye vozmozhnosti ingalyatsionnoy terapii bronkholegochnykh zabolevaniy u detey [Modern possibilities of inhalation therapy of bronchopulmonary diseases in children]. Primenenie ul’trazvukovykh i kompressornykh ingalyatorov (nebulayzerov) dlya lecheniya zabolevaniy dykhatel’nykh putey i legkikh. Moscow: Izomed, 2014. Pp. 105-124.

26. Tsar’kova S.A., Vaisov F.D., Mizernitskiy Yu.L. Klinicheskaya i farmako-ekonomicheskaya effektivnost’ nebulayzernoy terapii pri ostroy obstruktsii dykhatel’nykh putey u detey na etape skoroy meditsinskoy pomoshchi [Clinical and pharmaco-economic efficiency nebulizer therapy in acute airway obstruction in children on stage ambulance]. Pul’monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya. Moscow, 2006; iss. 6. Pp. 48-59.

Теги:Бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром при ОРИ, Дети, Критерии диагностики, Практическая медицина 09 (14) Педиатрия, Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ
Использованные источники: http://mfvt.ru/differencialnaya-diagnostika-i-differencirovannaya-terapiya-ostroj-bronxialnoj-obstrukcii-pri-orvi-u-detej-rannego-vozrasta/

Губернатор Александр Никитин обратился к жителям области в связи с ситуацией с коронавирусом

Также в рубрике «Общество»:

  • Промышленные предприятия области возобновили работу с соблюдением санитарных мер 09.04.2020
  • Социальные выплаты на питание школьников в период самоизоляции будут перечислять родителям 09.04.2020
  • В России появился лидер в сфере ОМС : СОГАЗ-Мед и ВТБ МС объединились 09.04.2020

Губернатор Александр Никитин обратился к жителям области в связи с ситуацией, связанной с распространением коронавируса. Глава региона призвал тамбовчан беречь свое здоровье, быть максимально ответственными и неукоснительно следовать рекомендациям специалистов.

Региональные власти в свою очередь уже предприняли ряд мер по недопущению распространения инфекции. В регионе был введен карантин в образовательных учреждениях. Отменены массовые культурные и спортивные мероприятия. Организован строгий надзор над соблюдением режима самоизоляции. Организована работа телефонов горячих линий по вопросам профилактики и защиты от коронавируса.

Губернатор обратил внимание на то, что ближайшая неделя объявлена нерабочей. В это время необходимо ограничить контакты и посещение мест массового нахождения граждан.

В то же самое время в Тамбовской области будут приняты меры, чтобы не допустить сбоев в работе предприятий жизнеобеспечения, аптек, продажи продовольственных товаров, не допустить остановки производства на предприятиях, которые обеспечивают продовольственную безопасность страны.

Вся информация о ситуации связанной с распространением коронавирусной инфекции, оперативно размещается в средствах массовой информации, официальных сайтах и социальных сетях.

В связи с сохраняющейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в Тамбовской области вводятся дополнительные меры по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции. Соответствующее постановление подписал сегодня губернатор Александр Никитин.

Жители Тамбовской области старше 65 лет, а также люди, страдающие хроническими заболеваниями, обязаны соблюдать режим самоизоляции. Также находиться дома в течение 14 дней должны все, кто приезжает на территорию области из-за рубежа. В случае появления любого ухудшения состояния здоровья нужно незамедлительно обращаться за медицинской помощью на дому, без посещения медицинских организаций.

Для людей, находящихся в условиях изоляции, должно быть организовано оказание комплекса мер социальной защиты и ежедневное медицинское наблюдение. А работодатели обязаны оказывать содействие в обеспечении работникам условий изоляции на дому. Региональному управлению Роспотребнадзора и управлению здравоохранения предписывается организовать контроль за соблюдением карантина. При проявлении любых симптомов инфекционного заболевания находящийся в изоляции человек должен быть госпитализирован.

Должен осуществляться отбор проб для лабораторного исследования материала от всех лиц с признаками простудных заболеваний, вернувшихся в течение двух недель из-за рубежа или прибывших транзитом из зарубежных стран, лиц, вернувшихся в течение месяца из зарубежных поездок и обратившихся за медицинской помощью по поводу появления симптомов простудных заболеваний, а также лиц, контактных с больными 2019-nCоV.

В соответствии с документом с 27 марта временно приостанавливается для посетителей работа театров, музеев, библиотек, дворцов культуры, кинотеатров, зоопарка, бассейнов, стадионов, спортклубов, фитнес-центров, развлекательных парков и других организаций, предприятий и учреждений в области культуры, спорта, досуга и развлечений.

Также временно приостанавливается работа ресторанов, кафе, столовых, буфетов, баров, закусочных и иных предприятий общественного питания, за исключением обслуживания на вынос без посещения гражданами помещений таких предприятий, а также доставки заказов.

В детских садах, при согласии родителей, должна быть обеспечена работа «дежурных групп» численностью не более 12 воспитанников с соблюдением строгих санитарных норм.

Обучающиеся в организациях дополнительного образования детей и взрослых должны быть переведены на дистанционную форму обучения или на индивидуальные учебные планы.

В магазинах должны быть усилены санитарные меры и проведена работа по минимизации очередей и скоплений покупателей: постоянно предупреждать покупателей о необходимости соблюдения дистанции не менее 1 метра друг от друга.

Вся информация о ситуации, связанной с распространением коронавирусной инфекции, оперативно размещается в средствах массовой информации, официальных сайтах и социальных сетях.

Информация

  • Вступили в действие законы о новых штрафах и уголовной ответственности за нарушение самоизоляции (карантина) и распространение заведомо ложной или недостоверной информации. Подробнее »
  • Максим Решетников: «Важен компромисс между соблюдением требований медиков и сохранением экономических процессов» Подробнее »

Новости

Крупные промышленные предприятия Тамбовской области организовали работу с соблюдением рекомендованных санитарных мер

Губернатор Александр Никитин подписал постановление о возобновлении с 4 апреля работы предприятий и организаций определенных сфер и видов деятельности. Среди — системообразующие предприятия, имеющие региональное значение и оказывающие существенное влияние на занятость населения и социальную стабильность в регионе. Об этом на брифинге рассказал и.о. начальника управления по развитию промышленности и торговли области Руслан Выжанов.

В Тамбовской области медики изучают эффективные методы лечения больных с коронавирусной инфекцией

Обучение специалистов тамбовских больниц организовано на портале непрерывного медицинского образования Минздрава России. Оно включает как практические, так и теоретические занятия.

Губернатор Александр Никитин принял участие в совещании под председательством Владимира Путина о мерах по противодействию распространения коронавирусной инфекции

Владимир Путин провел совещание с главами регионов по вопросам противодействия распространению новой коронавирусной инфекции на территории страны. Обсуждение прошло в режиме видеоконференции.

В Тамбовской области перевозка пассажиров организована с соблюдением санитарных правил

В связи с угрозой распространения коронавирусной инфекции помимо обычной санитарной уборки во всех автобусах, троллейбусах и такси проводится дезинфекция.

Управлением социальной защиты и семейной политики области создан Реестр добрых дел

В Тамбовской области сформирован «Реестр граждан, находящихся на самоизоляции, получивших помощь» (Реестр добрых дел). Информация в реестр собирается сотрудниками Центра координации и развития социальной защиты.

«Мобильные бригады» помогают пенсионерам в самоизоляции

В учреждениях социального обслуживания граждан «Забота» в городах и районах области работают «мобильные бригады» для поддержки пожилых людей старше 65 лет и маломобильных граждан в период самоизоляции.

Тамбовские предприниматели закупили для соцработников медицинские маски

Сегодня учреждение социального обслуживания населения «Забота» получила в подарок от тамбовских предпринимателей медицинские маски.

Банк России проводит вебинар для представителей бизнеса по вопросам поддержки малого и среднего бизнеса

Вебинар проходит на площадке Торгово-промышленной палаты (ТПП) России при участии бизнес-объединений Российского союза промышленников и предпринимателей, «Деловой России» и «Опоры России». В режиме видеоконференции на вопросы отвечает руководитель Службы по защите прав потребителей и обеспечению доступности финансовых услуг Банка России Михаил Мамута.

Губернатор Александр Никитин: «На Тамбовщине волонтерское движение охватило очень многих жителей, которые готовы помогать старшему поколению»

«Единая Россия» продолжит оказывать необходимую поддержку гражданам во всех регионах страны до тех пор, пока пандемия не пойдет на спад. Об этом Председатель партии Дмитрий Медведев заявил на онлайн-совещании с представителями региональных волонтерских центров партии по борьбе с распространением коронавируса. Субъекты поддержали инициативу.

Телефоны «горячей линии» по коронавирусу в Тамбовской области

Вопросы, касающиеся различных ситуаций, связанных с коронавирусом, можно прояснить по телефонам «горячей линии», которые действуют в различных управлениях, ведомствах и организациях региона.

СТОПКОРОНАВИРУС

Оперативная информация

Количество подтвержденных случаев заболевания коронавирусом – 21
(3 из них выздоровели).
Все пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

На госпитализации — 44 человека
(16 — подтвержден, 17 — с подозрением, 10 — отрицательный, 1 — в работе).

Количество находящихся на карантине на дому под медицинским наблюдением – 531 (из них подтвержденных случаев — 2).
Снято с наблюдения на дому – 853.
Выписано из больниц – 24.
Всего – 1447.

Изменения и поправки

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 02.04.2020 № 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (далее — Указ от 02.04.2020 № 239) администрация области постановляет:

1. Внести в постановление администрации области от 26.03.2020 № 233 «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCоV) на территории Тамбовской области» (в редакции от 01.04.2020) (далее — постановление) следующие изменения:

в абзаце втором дату «03.04.2020» заменить датой «30.04.2020»;

абзац третий изложить в следующей редакции:

«всех лиц, прибывающих в Тамбовскую область с территорий иностранных государств и субъектов Российской Федерации, в которых зарегистрированы случаи 2019-nCоV, на срок 14 дней со дня возвращения в Российскую Федерацию.»;

абзац второй изложить в следующей редакции:

«граждан не покидать места проживания (пребывания), за исключением случаев обращения за экстренной (неотложной) медицинской помощью и случаев иной прямой угрозы жизни и здоровью, случаев следования к месту (от места) осуществления деятельности (в том числе работы), которая не приостановлена в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 25.03.2020 № 206 «Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней» (далее — Указ от 25.03.2020 № 206), Указом от 02.04.2020 № 239 и настоящим постановлением, осуществления деятельности, связанной с передвижением по территории Тамбовской области, в случае если такое передвижение непосредственно связано с осуществлением деятельности, которая не приостановлена в соответствии с указами от 25.03.2020 № 206, от 02.04.2020 № 239 и настоящим постановлением (в том числе оказанием транспортных услуг и услуг доставки), а также следования к ближайшему месту приобретения товаров, работ, услуг, реализация которых не ограничена в соответствии с Указами от 25.03.2020 № 206, от 02.04.2020 № 239 и настоящим постановлением, выгула домашних животных на расстоянии, не превышающем 100 метров от места проживания (пребывания), выноса отходов до ближайшего места накопления отходов, участия в траурных процессиях, в период с 05.04.2020 по 10.04.2020 в случаях следования к ближайшему месту внесения платы за жилое помещение, газ, коммунальные услуги, в том числе уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;»;

абзац пятый изложить в следующей редакции:

«Ограничения, установленные настоящим пунктом, не распространяются на случаи оказания медицинской помощи, деятельность лиц, осуществляющих уход и оказывающих помощь на дому проживающим отдельно нетрудоспособным близким родственникам, инвалидам первой и второй групп, лицам с ограниченными возможностями здоровья, деятельность правоохранительных органов, органов по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям и подведомственных им организаций, органов по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, иных органов в части действий, непосредственно направленных на защиту жизни, здоровья и иных прав и свобод граждан, в том числе противодействие преступности, охрану общественного порядка, собственности и обеспечение общественной безопасности, деятельность адвокатов, участвующих в качестве защитника в уголовном судопроизводстве при наличии документального подтверждения совершения процессуальных действий.»;

пункт 1.2 изложить в следующей редакции:

«1.2. Разрешается передвижение по территории Тамбовской области если это связано с осуществлением деятельности, которая не приостановлена в соответствии с Указами от 25.03.2020 № 206, от 02.04.2020 № 239, распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.03.2020 № 762-р, распоряжением администрации области от 28.03.2020 №170-р «Об утверждении перечня системообразующих организаций, имеющих региональное значение и оказывающих существенное влияние на занятость населения и социальную стабильность в Тамбовской области» и настоящим постановлением, при наличии документа (справки работодателя) по форме согласно приложению № 2 к постановлению.»;

пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Управлению социальной защиты и семейной политики области (Орехова) совместно с подведомственными учреждениями, управлению общественных связей департамента общественных связей и информационной политики аппарата главы администрации области (Беляев) совместно с добровольческими (волонтерскими) организациями организовать оказание комплекса мер социальной защиты лицам, находящимся в условиях самоизоляции.»;

пункт 5.2 дополнить абзацем следующего содержания:

«выполнять требования по самоизоляции в домашних условиях (нахождение в изолированном помещении, позволяющем исключить контакты с членами семьи и иными лицами, не подвергнутыми изоляции).»;

пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. Работодателям, осуществляющим деятельность на территории Тамбовской области:

не допускать к выполнению трудовой функции лиц, указанных пункте 1 настоящего постановления, на которых возложена обязанность по соблюдению режима самоизоляции, за исключением работников, выполняющих свою трудовую функцию в дистанционном режиме работы;

оказывать содействие в обеспечении работникам условий самоизоляции на дому.»;

подпункты 8.4, 8.5 изложить в следующей редакции:

«8.4. забор биологического материала для лабораторного обследования при появлении любых симптомов инфекционного заболевания у лиц, находящихся в условиях изоляции, госпитализацию по медицинским показаниям в медицинские организации, осуществляющие стационарную помощь инфекционным больным, и лабораторное обследование контактных с ними лиц в случае подтверждения коронавирусной инфекции у заболевшего;

8.5. отбор проб и направление их в лабораторию Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Тамбовской области» для лабораторного исследования материала от всех лиц с признаками простудных заболеваний, вернувшихся в течение двух недель из-за рубежа или прибывших транзитом из зарубежных стран, лиц, вернувшихся в течение месяца из зарубежных поездок, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации, в которых зарегистрированы случаи 2019-nCоV, и обратившихся за медицинской помощью по поводу появления симптомов простудных заболеваний, а также лиц, контактных с больными 2019-nCоV;»;

в пункте 11.1 абзацы первый, второй изложить в следующей редакции:

«11.1. С 28.03.2020 по 30.04.2020 включительно временно приостановить работу:

объектов розничной торговли, за исключением аптек и аптечных пунктов, специализированных объектов розничной торговли, в которых осуществляется заключение договоров на оказание услуг связи и реализация связанных с данными услугами средств связи (в том числе мобильных телефонов, планшетов), специализированных объектов розничной торговли, реализующих зоотовары, а также объектов розничной торговли в части реализации продовольственных товаров и (или) непродовольственных товаров первой необходимости, указанных в приложении №1 к постановлению, продажи товаров дистанционным способом, в том числе с условием доставки, а также организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющих деятельность, указанную в приложении №3 к постановлению, при условии принятия дополнительных санитарных мер в соответствии с предписаниями и рекомендациями Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тамбовской области, в том числе ежедневного бесконтактного измерения температуры тела работников, регулярного протирания дезинфицирующим раствором поверхностей с наиболее интенсивным контактом рук, соблюдения дистанции между работниками не менее 1,5 метров, недопущения к работе лиц, имеющих признаки респираторных заболеваний, с повышенной температурой тела и обеспечения минимальной необходимой численности работников;»;

дополнить пунктом 11.4 следующего содержания:

«11.4. Временно приостановить предоставление государственных услуг в сфере государственной регистрации актов гражданского состояния, за исключением государственной регистрации рождения (услуга предоставляется только по предварительной записи), государственной регистрации смерти.»;

пункты 13, 14 признать утратившими силу;

пункт 15 изложить в следующей редакции:

«15. Установить с 04.04.2020 по 30.04.2020 включительно рабочие дни для работников Тамбовского областного государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тамбовский государственный музыкально-педагогический институт им. С.В.Рахманинова», а также для работников организаций по образовательным программам дошкольного образования, присмотру и уходу за детьми, общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций, реализующих программы среднего профессионального образования, организаций, осуществляющих деятельность по дополнительным общеобразовательным (общеразвивающим и предпрофессиональным) программам, дополнительным профессиональным программам (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки), независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.»;

дополнить пунктами 15.1-15.4 следующего содержания:

«15.1. Ректору Тамбовского областного государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тамбовский государственный музыкально-педагогический институт им.С.В.Рахманинова», руководителям организаций, осуществляющих образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, присмотру и уходу за детьми, общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций, реализующих программы среднего профессионального образования, организаций, осуществляющих деятельность по дополнительным общеобразовательным (общеразвивающим и предпрофессиональным) программам, дополнительным профессиональным программам (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки), независимо от организационно-правовой формы и формы собственности установить гибкий график прибытия/убытия на рабочее место, позволяющий избежать скопления работников, оказать содействие работникам в обеспечении дистанционного формата исполнения должностных обязанностей.

15.2. Руководителям организаций, осуществляющих образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, присмотру и уходу за детьми, независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, расположенных на территории Тамбовской области, в исключительных случаях при наличии соответствующего решения родителей (законных представителей) обеспечить работу «дежурных групп» численностью не более 12 воспитанников. Обеспечить соблюдение в указанных группах санитарных норм.

Срок — с 06.04.2020 до особого распоряжения.

15.3. Ректору Тамбовского областного государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тамбовский государственный музыкально-педагогический институт им.С.В.Рахманинова», руководителям общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций, реализующих программы среднего профессионального образования, организаций, осуществляющих деятельность по дополнительным общеобразовательным (общеразвивающим и предпрофессиональным) программам, дополнительным профессиональным программам (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки), независимо от организационно-правовой формы и формы собственности организовать перевод обучающихся на дистанционную форму обучения или на индивидуальные учебные планы.

Срок — с 06.04.2020 до особого распоряжения.

15.4. Обязать государственные (муниципальные) организации, осуществляющие образовательную деятельность, обеспечивать безопасное функционирование объектов инфраструктуры государственной (муниципальной) организации, в том числе информационно-технологической, надлежащее выполнение административных, бухгалтерских функций, функций, связанных с антитеррористической и пожарной безопасностью, возложенных на них уставом, в том числе путем привлечения к указанной деятельности работников учреждения, выполняющих соответствующие трудовые функции, в период с 06.04.2020 по 30.04.2020 включительно.»;

в пункте 18 дату «до 05.04.2020» заменить датой «по 30.04.2020»;

приложение №2 к постановлению изложить в редакции согласно приложению №1 к настоящему постановлению;

дополнить приложением №3 в редакции согласно приложению №2 к настоящему постановлению.

2. Справки, выданные ранее по форме, утвержденной постановлением в редакции от 01.04.2020, считать действительными.

3. Настоящее постановление вступает в силу с 04.04.2020.

4. Опубликовать настоящее постановление на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) и на сайте сетевого издания «Тамбовская жизнь» (www.tamlife.ru).

Глава администрации области А.В.Никитин

Размещение нормативно-правовых актов регионов на сайте «Российской Газеты» не является их официальной публикацией

3 апреля 2020 года внесены изменения в действующее постановление администрации области от 26.03.2020 №233.

Как указано на сайте администрации региона, изменения приняты с учетом нового указа президента Российской Федерации от 02.04.2020 №239, которым предусмотрен очередной комплекс мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением коронавирусной инфекции, в том числе продление нерабочих дней до 30 апреля.

Сохранён введенный ранее режим полной самоизоляции, который обязаны соблюдать не только граждане в возрасте старше 65 лет, но и те, кто имеет указанные в постановлении хронические заболевания.

Сохранен и режим запрета для всех граждан покидать место своего проживания (пребывания). Под местом пребывания можно понимать, в том числе, садовый домик и дом, расположенный в сельской местности, если гражданин пребывает в нем постоянно, соблюдая запрет на его покидание без осуществления передвижения к месту основного проживания, за исключением выходов в больницу, фельдшерско-акушерский пункт, ближайшие магазин, аптеку, а также выгула животных.

С другой стороны, теперь гражданам дополнительно разрешено ухаживать и оказывать помощь на дому проживающим отдельно нетрудоспособным близким родственникам, инвалидам первой и второй группы, лицам с ограниченными возможностями здоровья, а также в период до 10 апреля выходить из дома для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

В публикации отмечено, что губернатор Тамбовской области Александр Никитин воспользовался правом, предоставленным ему новым президентским указом, и определил сферы, виды деятельности и организации, которые с 4 апреля могут возобновить свою работу в существующих условиях.

В частности, речь идёт об образовательных организациях и структурах, обеспечивающих жизнедеятельность населения. Но это не означает, что работа для них продолжится в обычном режиме. Эти организации должны привлекать минимально необходимую численность работников и строго обеспечивать соблюдение установленных санитарных мер, таких как: регулярные замеры температуры тела работников бесконтактным способом, санитарная обработка рабочих мест, социальное дистанцирование работников.

Возобновят работу системообразующие организации, имеющие региональное значение и оказывающие существенное влияние на занятость населения и социальную стабильность в регионе. Таких указано 26. Работа в таких организациях также должна быть организована с соблюдением санитарных мер.

Как отмечалось ранее, работодатели в период повышенной готовности выдают сотрудникам справку о передвижении к месту работы и обратно. Изменилась ее форма, но ранее выданные справки сохраняют действие.

Важным дополнением стала новая обязанность работодателя. Они обязаны не допускать к выполнению трудовой функции самоизолированных граждан в возрасте старше 65 лет, тех, кто имеет указанные в постановлении хронические заболевания, а также лиц, прибывающих в наш регион из других регионов и с территорий иностранных государств. Если работа осуществляется в дистанционном режиме, то допуск к работе разрешен.

В публикации на сайте администрации Тамбовской области отмечено, что сохранение или введение любых действующих ограничений, не означает, что они без изменений продлятся именно до 30 апреля. Решения о необходимости введения новых или снятия ранее установленных ограничений и проведения тех или иных мероприятий по борьбе с коронавирусной инфекцией могут и будут приниматься исходя из санитарно-эпидемиологической обстановки и особенностей распространения по территории области коронавирусной инфекции.


Использованные источники: http://orz-info.pp.ua/ikh-otlichie-ot-bronkhita/

Хронический бронхит (ХБ) – хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и/или повреждением вирусно-бактериальными агентами, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты.
Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 месяцев подряд в течение более 2 лет подряд. Хронический бронхит подразделяется на первичный и вторичный.
Первичный ХБ является самостоятельным заболеванием, не связанным с какими-то иными бронхолёгочными процессами или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите наблюдается диффузное поражение бронхиального дерева.
Вторичный ХБ развивается на фоне других заболеваний как лёгочных (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь и т. д.), так и внелёгочных (уремия, застойная сердечная недостаточность и т. д.). Чаще всего вторичный ХБ носит локальный характер. В данной статье рассматривается только первичный хронический бронхит, составляющий около 30 % в структуре неспецифических заболеваний лёгких среди городского населения.
Общепринятой классификации хронического бронхита в настоящее время нет. Выделяют следующие формы ХБ с учётом характера воспалительного процесса: катаральный, катарально-гнойный и гнойный. В классификацию также включены редко встречающиеся формы – геморрагический и фибринозный хронический бронхит. По характеру течения ХБ можно разделить на протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По уровню поражения бронхов – с преимущественным поражением крупных (проксимальный бронхит) или мелких бронхов (дистальный бронхит) (Палеев Н.Р. и др., 1985).
В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует поставить ингаляцию табачного дыма. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Меньшую роль среди этиологических факторов играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла), но её значение резко возрастает при обострении хронического бронхита.
В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным воздействиям, выделяют также эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ: патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха; повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета и обмена веществ (ожирение).
В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (рисунок).

Основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБ
Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обусловливается оптимальным соотношением двух его слоев – наружного (геля) и внутреннего (золя).
Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия.
Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.
Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц.
Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:

• спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;
• гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;
• метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии;
• нарушения выработки сурфактанта;
• воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки;
• аллергических изменений слизистой оболочки.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т. п.
При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены. Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, бывает выражено при обострении ХБ.
Вентиляционные нарушения при хроническом бронхите выражены, как правило, незначительно. Вместе с тем у части больных нарушения дренажной функции бронхов бывают настолько выражены, что по характеру течения ХБ его можно трактовать как обструктивный. Обструктивные нарушения при хроническом бронхите, как правило, появляются только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжёлом течении ХБ и персистирующем воспалении обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе лёгких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) эмфизема является не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем эмфизема может приводить к развитию дыхательной недостаточности с появлением одышки, затем к формированию лёгочной гипертензии.

Клиническая картина хронического бронхита
Основные проявления ХБ – кашель и выделение мокроты. Кроме того, выявляют симптомы общего характера (потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и т. д.), которые могут появляться при обострении болезни либо быть результатом длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит), или же возникать как проявления гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других осложнений.
В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто сухим, отхождение мокроты обычно утром (при умывании). В фазе стойкой клинической ремиссии эти больные жалоб не предъявляют, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя больными. Обострения болезни нечасты, у большинства больных не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений – ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены.
Кашель является наиболее типичным проявлением болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.
При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты, чаще по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем он становится приступообразным, это указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов.
Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель, а выделение мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при кашле.
В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома характерны симптомы общего характера. Отмечаются изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и хронические болезни носоглотки (воспаление придаточных пазух носа, тонзиллит), которые нередко существуют у больного с хроническим бронхитом.
В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество её может увеличиваться, появляется одышка вследствие присоединения обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель становится малопродуктивным и надсадным, мокрота выделяется в небольшом количестве. У части больных обычно в фазе обострения присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого является затруднение дыхания, возникающее при физической нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда в ночное время.
В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно, одышка появляется обычно через 20-30 лет от начала болезни, что свидетельствует о развитии осложнений (эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают проявлением заболевания). Они считают началом болезни период, когда появляются осложнения или частые обострения.
В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению и у подавляющего числа больных – указание на длительное курение. У ряда больных заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.
При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулёз, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и т. д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к проявлениям хронического бронхита.
У части больных в анамнезе имеются указания на кровохарканье, что связано, как правило, с лёгкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье свидетельствует о геморрагической форме бронхита. Кроме того, кровохарканье при хроническом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака лёгкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут проявляться и бронхоэктазы.
В начальном периоде болезни физикальные патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются изменения при аускультации: жёсткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра поражённых бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что является свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то следует проводить аускультацию при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.
Изменения данных аускультации будут минимальными при ХБ в фазе ремиссии и наиболее выражены при обострении процесса, когда можно услышать даже нестойкие влажные хрипы. Нередко при обострении хронического бронхита может присоединяться обструктивный компонент, сопровождающийся появлением одышки. При обследовании больного выявляются признаки бронхиальной обструкции:

• удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
• свистящие хрипы, которые хорошо слышны при форсированном выдохе и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко зашедших случаях имеются признаки эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности. Развитие лёгочного сердца при необструктивном хроническом бронхите происходит крайне редко.
В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. Однако на определённых стадиях течения ХБ данные лабораторных и инструментальных методов исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки проводится всем больным хроническим бронхитом. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в лёгких отсутствуют. В ряде случаев наблюдается сетчатая деформация лёгочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы лёгких.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (пневмония, бронхоэктазы) и в дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулёз, опухоль и т. д.). Компьютерная томография органов грудной клетки используется не для подтверждения ХБ, а для диагностики бронхоэктазов. Несколько реже для этой же цели в последние годы используется бронхография.
Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике хронического бронхита и дифференциации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической картиной. Бронхоскопическое исследование преследует различные цели:

• подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень его активности;
• уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);
• выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (бронхоскопическое исследование играет ведущую роль в выявлении экспираторного коллапса – дискинезии трахеи и крупных бронхов);
• помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т. д.).

Кроме того, с помощью бронхоскопического исследования можно получить содержимое бронхов или промывание воды для микробиологического, серологического и цитологического исследований.
Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции. В современных условиях используют различные параметры петли поток-объём, полученной методом компьютерной спирографии. При этом учитывают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объёма форсированного выдоха в 1 с – ОФВ1 – к жизненной ёмкости лёгких – ЖЕЛ; это же отношение, выраженное в процентах, составляет коэффициент Тиффно) и показатель пиковой скорости выдоха – ПСВ (отношение максимальной вентиляции лёгких – МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого, рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно – ОФВ1/ФЖЕЛ – с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ1/ФЖЕЛ Изучая экспираторный поток при лёгочном объёме, равном 75, 50 и 25 % ФЖЕЛ, можно уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального дерева: для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой «поток-объём» на участке малого объёма, а для проксимальной обструкции – на участке большого объёма.
В домашних условиях для мониторирования функции лёгких рекомендуется определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора – пикфлоуметра.
Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценка степени дыхательной недостаточности проводится с учётом уровня РаО2 и РаСО2.
Электрокардиография необходима для выявления развивающейся при лёгочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми являются следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S Проба с физической нагрузкой рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ1. Обычно используют пробу с шестиминутной ходьбой.
Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменён. При хроническом бронхите иногда выявляется вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при выраженной дыхательной недостаточности. Активность воспалительного процесса общий анализ крови отражает в меньшей степени, чем при других заболеваниях. «Острофазовые» показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальной или увеличена умеренно (вследствие эритроцитоза иногда отмечается уменьшение СОЭ); лейкоцитоз обычно небольшой, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют общего белка и его фракций, а также СРБ, сиаловых кислот в сыворотке крови. Однако решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию мокроты и промывных вод бронхов.
Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержимое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, много нейтрофилов, единичные макрофаги, скудно представлены дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия. Для умеренно выраженного воспаления характерно содержимое ближе к слизисто-гнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Увеличивается количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия. Микробиологическое исследование мокроты и содержимого бронхов необходимо для выявления этиологии обострения хронического бронхита (пневмококк, гемофильная палочка и т. д.) и выбора тактики антимикробной химиотерапии.
Все осложнения хронического бронхита можно разделить на две группы:

1) непосредственно обусловленные инфекцией: а) пневмония; б) бронхоэктазы;
2) обусловленные эволюцией бронхита: а) кровохарканье; б) эмфизема лёгких; в) диффузный пневмосклероз; г) дыхательная недостаточность; д) лёгочное сердце (редко).

Формулировка развёрнутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляется с учётом следующих компонентов: 1) форма ХБ; 2) фаза процесса (обострение-ремиссия); 3) осложнения. Оценку характера течения при формулировке диагноза хронического бронхита указывают только в случае выраженных проявлений бронхиальной обструкции.

Лечение хронического бронхита
Цель лечения – снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.
Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение хронического бронхита должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений.
Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни.
Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.
Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учётом чувствительности возбудителей, выделенных из мокроты или бронхиального содержимого при культуральном исследовании. Если чувствительность определить невозможно, то эмпирическую терапию следует начинать с амоксициллина, а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – с макролидов. Преимущество отдаётся пероральным антибактериальным средствам. Из лекарственных форм амоксициллина при лечении инфекционного обострения хронического бронхита предпочтение следует отдавать диспергируемым таблеткам (Флемоксин Солютаб®). Таблетка Солютаб обладает двойным уровнем интеграции действующей антибактериальной субстанции – амоксициллина. Вначале молекулы антибиотика объединяются в микросферы, из которых впоследствии и формируется таблетка. Под воздействием жидкости (воды, желудочного сока) таблетка начинает распадаться на микросферы, каждая из которых состоит из активного вещества и кислотоустойчивого наполнителя. Высвобождение действующего вещества из микросфер начинается при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, амоксициллин высвобождается в зоне максимального всасывания. Таблетку Солютаб можно проглотить целиком, либо растворить в воде до получения сиропа или суспензии. К преимуществам таблетированного антибактериального препарата Флемоксин Солютаб® относятся следующие:

• наиболее высокая биодоступность среди твёрдых лекарственных форм амоксициллина (93 % vs. 70 % для амоксициллина в капсулах);
• предсказуемое всасывание независимо от способа приёма;
• низкая частота нежелательных реакций со стороны ЖКТ в связи с низкой «остаточной» концентрацией амоксициллина в кишечнике;
• разнообразие дозировок (125, 250, 500, 1000 мг);
• удобство приёма, приготовления и хранения за счёт формы Солютаб. Лечение обострений ХБ препаратом Флемоксин Солютаб® проводится в дозировке по 500 мг 3 раза в сутки, либо по 1000 мг 2 раза в сутки на протяжении 7-10 дней.

В случаях инфекционного обострения ХБ у пациентов с частыми обострениями, получавших системные антибиотики в предшествующие 3 месяца, лиц пожилого возраста с хроническими сопутствующими заболеваниями (ХСН, сахарный диабет и т. д.) преимущество отдается защищённым аминопенициллинам, в частности, амоксициллину/клавуланату, который назначается по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки, либо респираторным фторхинолонам (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).
В настоящее время на российском рынке в лекарственной форме Солютаб также выпускается амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб®, который в сравнительных клинических исследованиях продемонстрировал преимущества по профилю безопасности, в частности частоте диарейного синдрома перед традиционными таблетками амоксициллина/клавуланата.
При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение цефалоспоринов III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки) или цефепима внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки.
Патогенетическое лечение направлено на улучшение лёгочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости.
Улучшению (восстановлению) нарушенной лёгочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.
Основное в терапии ХБ – восстановление проходимости бронхов, что достигается путём улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.
В лечении хронического бронхита важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин).
С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид; комбинацию его с фенотеролом и метилксантины (эуфиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгированного эуфиллина, которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.
Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.
Вне периода обострения при бронхите лёгкого течения ликвидируют очаги инфекции; начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.
При бронхите средней тяжести и тяжёлом, наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса), многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжёлых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.
Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение лёгочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.
К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязнённой (запылённой и загазованной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки и др.
Мероприятиями вторичной профилактики являются все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Литература
1. Жюгжда А.Ю., Стапонкене М.А., Пяткявичене Р.И., Бальчус В.Я. Эволюция учения о хроническом бронхите // Клин. медицина. 1995; 6; 8-10.
2. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. В кн.: Болезни органов дыхания, Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 1990; 3: 110-176.
3. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007; 64-124, 248-258.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / Под общ. Редакцией А.Г. Чучалина. М.: Литтера, 2004; 331-348, 734.
5. Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 1: 800.
6. Сидоренко С.В., Козлов С.Н. Группа пенициллинов. В кн. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С. и др. Боргес, 2002; 47-55.
7. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей . 2007; 352.
8. Фенелли К.П., Стулбарг М.С. Хронический бронхит // Пульмонология. 2004; 2: 6-13.
9. Chambers H.F. Penicillins/ In: Principles and Practice Infectious Diseases, 6th ed. 2005; 281-93.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). 2006; 1-96. Available on: www.Goldcopd.com.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6420/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.