Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Пневмония новорожденного недоношенного причины

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Статья содержит обзор данных литературы по этиологии, патогенезу и диагностике врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. Приводятся доказательные методы лечения данного заболевания с позиций современной медицины.

Congenital pneumonia in preterm infants: features of the etiology, diagnosis and treatment

The article contains a review of the literature on the etiology, pathogenesis and diagnosis congenital pneumonia in prematurely newborns. Conclusive methods treatment of this disease from the position of modem medicine are provided.

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [1]. Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, недоношенностью и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции.


Пневмония у детей: распознать и не запустить

Согласно классификации бронхолегочных заболеваний [3] у новорожденных пневмонии разделяют на:

Врожденные (внутриутробные)

Постнатальные (приобретенные):

Похожие темы:
Протекание пневмонии при лечении
Свойства барсучьего жира при пневмонии
Доклад пневмония у детей

—  внебольничные

—  внутригоспитальные

—  вентилятор-ассоциированные


Роды на 36 Неделе, Реанимация, Двухсторонняя Пневмония

—  аспирационные

Неонатальные пневмонии в МКБ X:

P23. Врожденная пневмония

Р35, Р37. Врожденные инфекции

А50. Ранний врожденный сифилис


Подозрительные симптомы пневмонии у детей

Р24. Аспирационные пневмонии

J15. Постнатальные пневмонии

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Препараты лечения внебольничной пневмонии

Этиологическая структурапневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Таблица 1.

Этиология врожденной пневмонии


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Путь инфицирования

Этиология

При трансплацентарном инфицированииToxoplasma gondii

Treponema pallidum

Listeria monocytogenes

Вирус простого герпеса


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Цитомегаловирус

При интранатальном инфицированииСтрептококк группы В

E. coli

Klebsiella spp.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealytiсum


Реабилитация недоношенных детей

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli [9]. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного [9]. По результатам российского исследования, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания, — 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии [6]. Проведение микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки показало, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко [6].

Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Очень важно оценить анамнез и выделить в нем инфекционные факторы. Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало- и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс плода, перинатальными факторами — малый вес, асфиксия при рождении, морфо-функциональная незрелость. Воспалительные изменения последа, суб- и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода [6].

В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы [1]. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.


Аппарат искусственной вентиляции легких спасает жизни недоношенных детей - Чудо начинается - Интер

Типы инфильтрации:

  • альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств).
  • интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла).

Стадии пневмонии:

1.    Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

2.    Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

3.    Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.


Закаливание недоношенных детей - доктор Комаровский

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Похожие темы:
Пневмония воспаление легких у новорожденных
Сообщение на тему пневмония кратко
Пневмония у ребенка курс лечения

Основные:

§  очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);


Внутриутробное инфицирование плода. "TORCH" синдром. (40)

§  высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

Похожие темы:
Внебольничная пневмония осложнения лечение профилактика
Доклад пневмония у детей
Группы препаратов для лечения пневмонии

§  при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:


Врачи назвали одну из причин болезней новорожденных
  • лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
  • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
  • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
  • наличие инфекционных заболеваний у матери;
  • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
  • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
  • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
  • тромбоцитопения менее 170×109/л;
  • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
  • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
  • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С-реактивного белка. По наблюдению Н.Н. Володина и соавт. (2001), определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана [7].

Похожие темы:
Жидкость в легких пневмония лечение
Трое скончались от пневмонии
Доклад пневмония у детей

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2.

Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Возраст в часах

ПКТ (нг/мл)

0-6

2

6-12

8

12-18

15

18-30

21

30-36

15

36-42

8

42-48

2

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].

Таблица 3.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорожденных (Володин Н.Н., 2007)

Показатель

Возраст ребенка

Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х109)

Лейкоцитоз

1-2 дня

› 30 000

3-7 дней

› 20 000

› 7 дней

› 15 000

Лейкопения

‹ 5000

Нейтрофилез*

1-2 дня

› 20 000

3-7 дней

› 7000

› 7 дней

› 6000

Нейтропения*

1-2 дня

‹ 5000

3-7 дней

‹ 2000

› 7 дней

‹ 1500

Увеличение количества юных форм нейтрофилов*

1-2 дня

› 5000

С 3-го дня

› 1500

Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)

≥ 0,2

*— абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле: общее число лейкоцитов х% нейтрофилов

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):

§  Антибиотики должны назначаться незамедлительно

§  Учитывается предыдущее применение антибиотиков

§  Лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия

§  Обычно назначается сочетание двух антибиотиков

§  Лечение проводится в два этапа

§  На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки → используются препараты направленного спектра действия

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом (табл. 4).

  • при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)
  • при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)
  • при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут)
  • при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы.
  • при хламидийной инфекции — макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол
  • по показаниям — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)

Таблица 4.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний новорожденных
[Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2004]

Врожденная

Стрептококки гр. B, E.coli, K.pneumoniae, L.monocytogenes, M.hominis, U.urealytica, бледная спирохета

Амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)

Ампициллин (ампициллин/сульбактам) + аминогликозиды

Цефотаксим + аминогликозиды

Цефтазидим + аминогликозиды

Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии)

Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии)

Ранняя ИВЛ-ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни

Та же

Те же

Те же

Поздняя ИВЛ-ассоциированная

Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M.hominis, U.urealytica, Ch.trachomatis

Цефтазидим + аминогликозиды

Цефоперазон + аминогликозиды

Пиперациллин + аминогликозиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Эритромицин, азитромицин

Флуконазол

Ко-тримоксазол

Рифампицин

Внебольничная пневмония

у детей позднего неонатального периода

среднетяжелая

атипичная

тяжелая типичная

Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealytica

Стафилококки, энтеробактерии

пневмококки (редко)

Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин

Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды

Цефуроксим,

цефазолин

Цефотаксим, цефтриаксон

Аминогликозиды

Ванкомицин

В случае верификации возбудителя антибактериальную терапию назначают в соответствии с антибиотикограммой.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.

Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

Патогенетическая терапия включает проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной являются:

  • расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь,
  • введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек,
  • необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией [11].

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

 

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

Теги:А.И. Сафина, Антибактериальная терапия, Врожденная пневмония, Е.В. Волянюк, Недоношенный новорожденный, Практическая медицина 05 (11) Педиатрия
Использованные источники: http://mfvt.ru/vrozhdennaya-pnevmoniya-u-nedonoshennyx-novorozhdennyx-osobennosti-etiologii-diagnostiki-i-lecheniya/

17.05.2017

Острый респираторный дистресс-синдром у новорожденных – серьезная проблема, особенно если учесть, что неонатологи сегодня занимаются выхаживанием новорожденных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 г и более, а в случае двойни, тройни – от 400 г и более), и таких детей достаточно большое количество. Риск респираторного дистесс-синдрома высок у всех недоношенных детей, а это порядка 8-10% ранних недоношенных детей от общего числа новорожденных и порядка 70% детей, рожденных на 34–37-й неделе гестации. При этом срок гестации и риск дистресс-синдрома напрямую связаны, поскольку сурфактант, необходимый для нормального функционирования органов дыхания, у ребенка начинает вырабатываться с 24-й недели гестации. О современном подходе к респираторному дистресс-синдрому у новорожденных и методах терапии данного синдрома рассказала врач-неонатолог отделения для новорожденных детей ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ Надежда Леонидовна Рыбкина.

― Надежда Леонидовна, что сегодня понимается под термином «респираторный дистресс- синдром новорожденного»? Какие причины и факторы провоцируют его развитие?

― Респираторный дистресс-синдром определяется как расстройство дыхания у недоношенных детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. Респираторный дистресс-синдром – наиболее частая причина, по которой у недоношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде возникает дыхательная недостаточность. Основной причиной развития синдрома является нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани. Крайне редко респираторный дистресс-синдром связан с врожденным качественным дефектом структуры сурфактанта. Факторами, предрасполагающими к возникновению этого синдрома у новорожденных, являются: развитие респираторного дистресс-синдрома у сибсов; гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери; гемолитическая болезнь новорожденного; преждевременная отслойка плаценты; преждевременные роды; и в особенности – мужской пол плода при преждевременных родах; кесарево сечение до начала родовой деятельности; асфиксия новорожденного.

― Чем характеризуется специфическая клиническая картина респираторного дистресс-синдрома новорожденных?

― Характерная клиническая картина дистресс-синдрома у новорожденного – это возникающая в первые минуты (часы) жизни одышка; обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щелина выдохе экспираторные шумы («стонущее дыхание»); западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек («дыхание трубача»); цианоз при дыхании воздухом. Для синдрома также свойственны ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации, а также нарастающая потребность в дополнительной оксигенации. Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных как с диагностической целью, так и для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала (наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения).

  Рентгенологическая картина респираторного дистресс-синдрома зависит от тяжести заболевания – от небольшого изменения пневматизации до «белых легких». Характерные признаки: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогрануляторный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Рентгенологическое исследование показано в первые сутки жизни всем новорожденным с нарушениями дыхания. Следует, однако, заметить, что данные изменения неспецифичны и могут выявляться также при раннем неонатальном сепсисе и врожденной пневмонии. Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни, помимо рутинных анализов крови на кислотно-основное состояние, общий анализ крови и уровень глюкозы, рекомендовано проведение: анализа маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений; определение С — реактивного белка в крови; микробиологический посев крови. Респираторный дистресс-синдром характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Дифференциальная диагностика респираторного дистресс-синдрома проводится с такими состояниями, как транзиторное тахипноэ новорожденных, ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония, синдром мекониальной аспирации, пневмоторакс, персистирующая легочная гипертензия новорожденных, аплазия/гипоплазия легких, врожденная диафрагмальная грыжа.

― Какие методы сегодня применяются для профилактики синдрома?

― Развитие респираторного дистресс-синдрома можно и нужно профилактировать, и это задача акушера-гинеколога, наблюдающего женщину во время беременности. Существуют известные методы фармакопрофилактики респираторного дистресс-синдрома. Так, беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать профилактический курс кортикостероидов по одной из альтернативных схем пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома. Это может быть бетаметазон 12 мг внутримышечно через 24 часа (всего 2 дозы на курс) либо дексаметазон 6 мг внутримышечно через 12 часов (всего 4 дозы на курс). Максимальный эффект

терапии стероидами развивается через 24 часа от начала терапии и продолжается в течение недели, значительно снижаясь к концу второй недели. Второй курс профилактики кортикостероидами показан спустя 2-3 недели после первого в случае повторной угрозы преждевременных родов на строке гестации не менее 33 недель (класс доказательности – А). Считается, что эффективность профилактических мер высока в случае, если они были проведены правильно и не менее чем за сутки до родов: в случае более позднего введения гормоны не успевают оказать свое действие по причине незрелости легких у плода. К сожалению, несмотря на обширную доказательную базу этих методов, большое количество женщин до сих пор не получают эту терапию. Хотя нужно отметить, что число беременных, у которых были приняты меры профилактики респираторного дистресс-синдрома, неуклонно растет.

― Какие мероприятия составляют основу фармакотерапии синдрома, если меры пренатальной профилактики не были приняты?

― В этом случае должна быть проведена сурфактантная терапия. В соответствии с протоколом ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом введение сурфактанта может быть рекомендовано: профилактически в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель (при условии, что полный курс антенатальной профилактики стероидами не был проведен и при невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале); всем детям гестационного возраста менее 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале (наиболее эффективное время введения – также первые 20 минут жизни); недоношенным детям, рожденным более чем на 30-й неделе гестации, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2 более 0,3-0,4 (наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни); недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР (continuous positive air way pressure – постоянное давление в дыхательных путях) в родильном зале при потребности в FiO2 0,5 и более для достижения SpO2=85% к 10-й минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут. Детям, родившимся на сроке гестации менее 28 недель, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом. Детям большего гестационного возраста при тех же условиях – традиционным методом. Также сурфактантная терапия проводится в отделении реанимации детям, родившимся на сроке менее 31 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивной ИВЛ при оценке по шкале Сильверман более трех баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов менее 1000 г и до 0,4 у детей более 1000 г. Необходимо отметить, что повторно вводить сурфактант по показаниям следует только после проведения рентгенографии органов грудной клетки (детям на ИВЛ с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома может быть показано и третье введение сурфактанта). Противопоказаниями к сурфактантной терапии служат профузное легочное кровотечение, пневмоторакс. К препаратам экзогенного сурфактанта, зарегистрированным на территории РФ и рекомендованным сегодня к применению, относятся порактант альфа (куросурф), сурфактант БЛ, бовактант (альвеофакт). В нашей клинической практике наиболее распространенным в настоящее время является препарат «Куросурф». Как отмечается в протоколе ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдро-мом, препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности, а исход лечения во многом зависит от режима дозирования препаратов. Так, рекомендуемая стартовая дозировка порактанта альфа составляет 200 мг/кг – это более эффективная дозировка, нежели 100 мг/кг (также рекомендованная производителем), которая приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с респираторным дистресс-синдромом (класс доказательности – А). Что касается бовактанта, то рекомендованная производителем дозировка составляет 50 мг/кг, и на сегодняшний день эта доза является стандартной. Вместе с тем стоит отметить, что, по данным некоторых исследований, при использовании дозировки 100 мг/кг бовактанта у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом отмечалось снижение частоты интестициальной эмфиземы в два раза по сравнению со стандартной дозировкой. Антибактериальная терапия новорожденным при респираторном дистресс-синдроме не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики указанного синдрома с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а также детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. При этом не следует назначать амоксициллина клавуланат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулановой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.

― С помощью каких методов может быть произведено введение сурфактанта?

― В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» (или «малоинвазивный»). Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную однопросветную

интубационную трубку. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на две равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты. Экстубация, как правило, проводится после транспортировки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) при отсутствии противопоказаний. Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее. Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Неинвазивный метод проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия котором осуществляется методом СРАР. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ. В ОРИТН детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубацией и переводом ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель.

― Какие новые тенденции в понимании и терапии респираторного дистресс-синдрома появились в последнее время?

― Клинические рекомендации по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромо необходимо строго соблюдать во избежание развития осложнений данного состояния в будущем: у недоношенных детей, перенесших острый респираторный дистресс-синдром, высок риск развития бронхолегочной дисплазии, заболеваний легких. Данный протокол переживает уже не первое издание, и каждый его новый выпуск обогащается свежими данными. Так, исследования последних лет показали необходимость в изменении подхода к респираторной терапии, проводимой в родильном зале, что отразилось в последних клинических рекомендациях по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Так, если в прошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод СРАР использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с предшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоко недоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и при проведении ИВЛ. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержании остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Результаты исследований показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорожденных.

  Достичь оптимальных результатов призвана и специальная современная аппаратура, которой оснащаются сегодня ОРИТН и родзалы в клиниках третьего уровня, занимающихся выхаживанием новорожденных: при респираторном дистресс-синдроме крайне важно сохранять тепловую цепочку, поэтому при ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять не менее 26-28°С, а при проведении реанимационных мероприятий аппаратура должна находиться в непосредственной близости от матери во избежание временных потерь на транспортировку. К слову, транспортировке из родительного зала в ОРИТН сейчас также придается огромное значение – она производится в специально оборудованных кювезах с возможностью проведения ИВЛ.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Неонатология

№2 (22) 2017

ДЖ-2(22)2017_Рыбкина


Использованные источники: http://rkbrt.ru/smi-o-nas/printsipyi-terapii-i-profilaktiki-ostrogo-respiratornogo-distress-sindroma-novorozhdennyih/

.


4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.