Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Пневмония в старческом возрасте прогноз

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Чем опасна пневмония у пожилых

При острой форме может наблюдаться посинение пальцев рук и ног.

Течение пневмонии у пожилых людей

Болезнь у пожилых людей, особенно у тех, кто прикован к постели, развивается стремительно. Но из-за отсутствия характерных для этого заболевания симптомов, распознать его на ранних стадиях сложно. Поэтому болезнь быстро переходит в застойную форму, которая тяжело поддается лечению.

Именно отсутствие основных симптомов – это то, чем опасна пневмония у пожилых. Поэтому близкие люди должны внимательно относится к представителям своего старшего поколения., постоянно следить за состоянием их здоровья. В случае обнаружения у них каких-либо из вышеперечисленных признаков начинающейся пневмонии обязательно вызывать врача.


Прогнозы и профилактика при пневмонии

Чем опасна пневмония у пожилых

Воспаление легких у пожилых людей опасно тем, что его трудно обнаружить на ранних стадиях из-за сложности диагностирования. А более поздние стадии лечению поддаются плохо. Протекание болезни осложняется также наличием множества хронических заболеваний, развивающихся в течение жизни. Часто она возникает на фоне сахарного диабета, атеросклероза, гипертонии, коронарных патологий. Это еще больше усложняет лечение.

В группе риска находятся также все лежачие больные, у которых пневмонию, помимо вирусов и бактерий, могут вызвать рвотные массы, попавшие в легкие. Причиной болезни может стать также аллергия или малоподвижность.

Особенности лечения пневмонии у пожилых людей

Правильно диагностировать это заболевание может только врач, ведь иногда симптомы пневмонии похожи даже на признаки инсульта. Для постановки диагноза проводится полное обследование, включающее рентгенографию, исследования крови, мочи. Лечение пневмонии у пожилых производится комплексно и чаще всего амбулаторно. Госпитализация больного необходима, если:

Похожие темы:
Народные методы при лечении пневмонии
Доклад пневмония у детей
Один из принципов лечения пневмонии

Использованные источники: https://happy-old.com/chem-opasna-pnevmoniya-u-pozhilyh/

Лечение внебольничных пневмоний

Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях

предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).


Пневмония у больных преклонного возраста

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.

Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов

Наиболее вероятные возбудители

Антибиотик


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Исходно здоровые или моложе 60 лет

Пневмококк

Хламидия

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Лечение клебсиеллы пневмонии в кале
История болезни пневмония у взрослых

Гемофильная палочка

Макролиды

Тетрациклины


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Респираторные фторхинолоны

С сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет

Пневмококк

Гемофильная палочка

Анаэробы


Воспаление лёгких - Школа доктора Комаровского

Грамотрицательная флора

Легионелла

Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз

Похожие темы:
Когда пневмонию можно лечить дома
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Цефалоспорины II поколения

Респираторные фторхинолоны

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно)


Пневмония у пожилых людей

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов

Наиболее вероятные возбудители

Антибиотик

Без сопутствующих заболеваний

Пневмококк


Воспаление легких - Школа доктора Комаровского

Легионелла

Гемофильная палочка

Микоплазма

Стафилококк

Хламидия


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Цефалоспорины 2 и 3 поколения (+/- макролид) (+/- рифампицин)

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Лечение полисегментарной пневмонии у ребенка

Респираторные фторхинолоны

С сопутствующими заболеваниями


Пневмония у пожилых людей

Пневмококк

Похожие темы:
Пневмония причины возникновения у взрослых
Протокол лечения пневмонии 2015
Время лечения пневмонии в больнице

Гемофильная палочка

Грамотрицательная флора


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Анаэробы

Похожие темы:
Пневмония как осложнение ларинготрахеита
Очаговая пневмония лечение на дому
Доклад пневмония у детей

Легионелла

Те же

Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза

Анамнез

Возбудитель

Антибиотик

Молодые, здоровые люди

Пневмококк, гемофильная палочка

Вирусно-бактериальные ассоциации

Микоплазма

Хламидия

Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой

Респираторные фторхинолоны

Цефалоспорины 1, 2 поколения

Макролиды

Старики, отягощенные болезнями

Стафилококк

Грамотрицательная флора

Пневмококк

Туберкулез

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Респираторные фторхинолоны

Аминогликозиды

Туберкулостатики

Пациент, заболевший в стационаре

Стафилококк

Грамотрицательная флора

Грибы

Амоксицилин/клавуланат

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Аминогликозиды

Респираторные фторхинолоны

Больной с иммунодефицитом

Грамотрицательная флора

Цитомегаловирус

Пневмоциста

Туберкулез

Цефалоспорины 2, 3 поколения

Аминогликозиды

Ацикловир

Триметоприм/сульфаметоксазол

Туберкулостатики

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля

Группа больных

Наиболее вероятные возбудители

Препараты 1-го

Основные средства

ряда

Альтернативные средства

Препараты 2-го ряда (резерв)

Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков

Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефепим

Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды

Фторхинолоны 3,4

Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков

Acinetobacter spp.

Цефепим

Тикарциллин/клавуланат

Пиперациллин/тазобактам

Имипенем

Меропенем

Фторхинолоны

Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa

Те же + P.aeruginosa

Цефтазидим

Цефоперазон (+аминогликозид)

Цефепим

Ципрофлоксацин (+ аминогликозид)

Имипенем

Меропенем

Риск аспирации или абсцедирование

Анаэробы

Линкомицин± аминогликозид

Амоксициллин/клавуланат

Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол

Тикарциллин/клавуланат

Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол)

Имипенем

Меропенем

Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний. Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний. Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

  • послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
  • аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
  • гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
  • инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
  • токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
  • вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

  • тяжесть основного заболевание;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • неполноценное питание;
  • бесконтрольное применение антибиотиков;
  • иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

  • нового эпизода лихорадки;
  • увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
  • изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×109 /л или меньше 4×109 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов. Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды. Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

АвторЗаведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии — врач-анестезиолог-реаниматолог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категорииВрач-терапевт, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, врач первой категорииЗаместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Цены на диагностику внутрибольничной пневмонии

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-терапевта Цена 5 150 руб.
Повторная консультация врача-терапевта Цена 3 600 руб.
Консультация пульмонолога, профессора, доктора медицинских наук Цена 15 450 руб.
Исследование функции внешнего дыхания Цена 3 400 руб.
Рентгенография одной области (без контраста) Цена 5 280 руб.
МСКТ органов грудной клетки Цена 10 200 руб.

Госпитальные пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Этиология

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

Патогенез

Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:

• тяжесть исходного заболевания;

• длительная госпитализация;

• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

• пожилой возраст;

• антибактериальная терапия;

• эндотрахеальная интубация;

• трахеостомия;

• антацидная терапия;

• курение;

• хирургические вмешательства;

• уремия.

Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:

• длительность ИВЛ;

• хронические легочные заболевания;

• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

• торакальные или абдоминальные операции;

• назогастральный зонд;

• бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Цефотаксим –

Цефабол (торговое название)

(ООО АБОЛмед)

  • Внутрибольничная пневмония (ВБП)
    • Острая инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная после 48 часов от момента госпитализации в больницу.
  • Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
    • Пневмония, которая возникает спустя 48-72 часа после интубации трахеи.

Диагностика ВБП требует комбинации нарушений при визуализации плюс 2 из 3 клинических признаков: лихорадка >38°C (100,4°F), лейкоцитоз или лейкопения, или гнойные выделения. Другие симптомы могут включать в себя кашель, боль в груди или слабость. Симптомы при физикальном обследовании могут включать асимметричное расширение грудной клетки, уменьшенный резонанс, нарушенную аускультацию легкого (эгофония, шепот прислонения, крепитация или хрипы ), или тахикардия. Необходимо оптимизировать информацию, полученную при визуализации, торакоцентезе, оксигенации и окрашивании по Граму.

Хорошо иметь высокое подозрение на ВБП/вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), потому что смертность ниже, когда правильное лечение начинается раньше. В целях предотвращения начала и продолжения введения антимикробных препаратов в течение нескольких недель была разработана шкала Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) с целью обеспечения адекватной, но более короткой, антибактериальной терапии.

Отсутствуют данные, сравнивающие точность использования шкалы CPIS с клиническими критериями по сравнению с использованием только клинических критериев для диагностики ВАП; таким образом, ее использование следует пересмотреть. Когда шкалу CPIS сравнивали с шестью другими моделями, и все они почти одинаково предсказывали смертность при ВАП. Шкала CPIS была одной из самых простых в использовании, но имела самую низкую прогностическую точность в метаанализе. Поэтому не важно, какая модель используется, но некоторые модели являются более сложными и трудоемкими, чем другие.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез должен установить, подвержен ли пациент пневмонии, вызванной мультирезистеными возбудителями (например, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и MRSA). Это важно установить, поскольку это влияет на эмпирические варианты антибиотикотерапии. Факторы риска MDR-пневмонии:

  • Антимикробную терапию в течение предыдущих 90 дней
  • Септический шок на момент ВАП
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий ВАП
  • Текущий госпитализация в больнице длительностью 5 или более дней
  • Острая почечная заместительная терапия до начала ВАП.

Обследование грудной клетки и диагностический торакоцентез

Для диагностики требуется визуализация грудной клетки, показывающее затемнение, как очаговое, так и диффузное. Рентгенографию ОГК обычно выполняют всем пациентам, будь то в больничной палате или в отделении интенсивной терапии. Предпочтительнее прямая проекция с боковым видом. Может потребоваться компьютерная томография, особенно если рентгенограмма имеет низкое качество или присутствует патологическое затемнение.

Если плевральная жидкость видна на рентгенографии, и количество считается более чем минимальным, необходимо провести диагностический торакоцентез. Анализы плевральной жидкости, указывающие на то, что необходимо дренировать слизистую оболочку, составляют рН <7,20, уровень глюкозы <2,2 ммоль/л (<40 мг/дл) и уровень ЛДГ >1000 ед/л.

Статус оксигенации

Предпочтительным методом определения статуса оксигенации является анализ газов артериальной крови (ГАК). Насыщенность кислорода, полученная с периферии, может сложить ложное чувство адекватной оксигенации, особенно в контексте признаков и симптомов ВБП, когда может наблюдаться периферическая вазоконстрикция. Определение ГАК, пока пациент еще не получает увеличенный FiO2, обеспечивает более точное отражение состояния оксигенации, но, очевидно, применение повышенной концентрации кислорода не должен останавливаться в любого нестабильного пациента.

Анализы крови

Никакой инфекционный диагноз не должен проводиться с использованием только количества лейкоцитов, но увеличение количества лейкоцитов с высоким гранулоцитозом и долей палочкоядерных гранулоцитов может быть связано с ВБП в контексте затемнения на рентгенографии ОГК и других признаков и симптомов. Лейкопения может указывать на более тяжелое заболевание или даже сепсис.

Роль С-реактивного белка сводится к минимуму в руководстве по ВБП/ВАП 2016 года от Infectious Diseases Society of America и American Thoracic Society (IDSA/ATS), где рекомендуется, что СРБ должен помогать в клиническому обследовании при принятии решения о начале антимикробной терапии.

Прокальцитонин

Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и низкий при вирусных. FDA у США одобрила прокальцитонин в качестве теста для корригирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей. Кокрановский обзор показал, что прокальцитонин может помочь принимать решение об антибиотикотерапии у пациентов с ВБП. В руководстве IDSA/ATS 2016 года для ВБП/ВАП конкретно указано, что прокальцитонин не помогает при принятии решения о начале антибактериальной терапии, но его следует использовать при принятии решения о ее прекращении (деэскалации) у пациентов, чей первоначальный диагноз не является действительным после приблизительно 3-х дней новой клинической информации.

Быстрая, правильная и адекватная антибактериальная терапия имеет решающее значение для лечения ВБП. Режимы основаны на том, существуют ли факторы риска наличия возбудителей с мультирезистеностью к препаратам (MDR). Эти факторы риска следующие:

  • Антибиотикотерапия в течение предыдущих 90 дней
  • Септический шок во время вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП)
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий ВАП
  • Текущий госпитализация в больнице длительностью 5 или более дней
  • Острая почечная заместительная терапия до начала ВАП.

Если присутствует какой-либо из перечисленных факторов риска, показана комбинированная терапия средствами широкого спектра действия.

Использование любых антибиотиков в условиях стационара должно быть разумным, поскольку оно может влиять на развитие резистентных штаммов, особенно в ОИТ. Вспышки, вызванные MDR и грамотрицательными патогенами, возникают из-за чрезмерного использования бета-лактамов или хинолонов. В целом, если какому-либо антибактериальному препарату отдают предпочтение, то может возникнуть резистентность. В одном исследовании сообщалось о вспышке после длительного применения антибиотиков карбапенема (20 дней) и колистиметата (13 дней).

Предварительно определенный протокол антибиотиков у пациентов с новым диагнозом ВБП не требуется, но рекомендуется, потому что он гарантирует, что пациенты не подвергаются недостаточному лечению, особенно в начале лечения, когда у врачей есть возможность снизить смертность. Протокол должен иметь список лекарств, из которых можно выбирать, и впоследствии режим должен быть скорректирован или резистентность может увеличиться.

Эмпирическая антибиотикотерапия

Эмпирические схемы антибиотиков всегда должны быть адаптированы к локальным характеристикам резистентности; необходимо получить антибиограмму.

Если у пациента нет факторов риска мультирезистентных патогенов, то возбудителями пневмонии, вероятно, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus (MSSA) или антибиотикочувствительные кишечные грамотрицательные бациллы (например, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, виды Enterobacter, виды Proteus или Serratia marcescens). Лечение включает монотерапию с перекрытием Pseudomonas aeruginosa: цефепим, цефтазидим, имипенем/циластатин, меропенем, левофлоксацин или пиперациллин/тазобактам. Обратите внимание на отсутствие аминогликозидов в этом списке, поскольку они считаются более рискованными, чем полезными, несмотря на их действие на P. aeruginosa, вызывающей ВБП/ВАП.

Если у пациента есть факторы риска мультирезистентных патогенов, то возбудителями могут быть P. aeruginosa, K. pneumoniae (штамм расширенного спектра бета-лактамазы ), виды Acinetobacter, MRSA или Legionella pneumophila. ВБП/вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) вследствие одного из этих патогенов связана с повышенной смертностью.

Факторы риска P. aeruginosa включают высококачественный мазок по Граму с грамотрицательными бациллами и структурное заболевание легких. Если какой-либо из этих факторов присутствует или если пациент интубирован, вентилируется или имеет септический шок, то от P. aeruginosa следует назначить комбинированную терапию. Терапия пациентов, которые, вероятно, имеют мультирезистентные патогены, включает комбинированную терапию цефалоспорином (например, цефепим, цефтазидим), карбапенемом (например, имипенем/циластатин, меропенем), ингибитором бета-лактама/бета-лактамазы (например, пиперациллин/тазобактам), или монобактамом (например, азтреонам); плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозид (например, амикацин, гентамицин, тобрамицин); плюс линезолид или ванкомицин (или, альтернативно, телаванцин).

Если предполагается, что Pseudomonas является возбудителем, то 2 антибиотика следует использовать эмпирически с различными механизмами действия, с режимами, состоящими из различных комбинаций антисинегнойных бета-лактамов, карбапенемов, хинолонов и аминогликозидов. Имипенем/циластатин или меропенем (карбапенем антибиотики), но эртапенем не должен быть использован, поскольку он не действует на P. aeruginosa и одобрен только при внебольничной пневмонии.

Аминогликозиды обеспечивают быстрое уничтожение грамотрицательных бактерий, но могут вызывать почечную токсичность или ототоксичность. Тобрамицин имеет немного лучшее проникновение в легкие, чем гентамицин, и может назначаться как ингаляционный агент, хотя это новое лечение.

Хинолоны эффективны, а ципрофлоксацин имеет относительно узкий спектр, но устойчивость Pseudomonas увеличивается ежегодно. Хинолоны также были связаны с Clostridium difficile-колитом. Как аминогликозиды, так и хинолоны являются зависимыми от концентрации противомикробными препаратами и дозируются так, чтобы использовать эту характеристику с нечастыми и высокими дозами, в отличие от зависящих от времени противомикробных препаратов (например, бета-лактамов), которые дозируются, чтобы поддерживать уровень лекарственного средства выше минимального ингибирующего концентрация (МИК). Кстати, исследование, сравнивающее тигециклин с имипенемом/циластатином, показало, что у пациентов с ВБП он не уступает, но у пациентов с ВАП он хуже.

В настоящее время тигециклин одобрен при внебольничной пневмонии, но не при ВБП. Тигециклин теперь имеет предупреждение в инструкции, в котором говорится, что его следует использовать только тогда, когда альтернативный агент не подходит. Это связано с увеличением смертности (0,6%, 95% CI 0.1, 1.2), связанной с его использованием. У пациентов с ВАП смертность при лечении тигециклином составила 50.0% против 7,7% у группы сравнения. В конечном счете, схемы должны основываться на местных антибиограммах.

Ванкомицин или линезолид следует добавлять (то есть, пациент будет принимать 3 антибиотика), если у пациента есть риск инфекции MRSA. Факторы риска MRSA включают предварительное применение противомикробных препаратов в течение предыдущих дней, госпитализация в отделение интенсивной терапии, где >20% изолятов Staphylococcus aureus являются MRSA-положительными (или процент неизвестен) и имеют высокий риск смертности. Данные показывают, что линезолид и ванкомицин также эффективны. Последующие данные двусмысленны, предполагая, что линезолид и ванкомицин являются эквивалентными или линезолид лучше.

Если ВБП диагностируется после использования антибиотиков в последнее время или когда пациент получает антибиотики по поводу другой инфекции, эмпирическая терапия должна включать препараты из другого класса.

Длительность терапии

Метод, помогающий принять решение о том, следует ли корректировать лечение или даже прекращать его, сформулирован на основе шкалы Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS).

В день постановки диагноза CPIS рассчитывается путем оценки 5 клинических характеристик, каждой из которых дается оценка от нуля до 2 баллов в зависимости от тяжести критериев (чем выше — тем хуже):

  • Температура
  • Количество лейкоцитов
  • Оксигенация
  • Рентгенография легких.

Затем, на третий день, сумма пересчитывается с добавлением 2 новых критериев:

  • Прогрессирование легочного инфильтрата
  • Микробиологические данные.

Если CPIS составляет <6 в оба дня, то антимикробные препараты, назначенные в день постановки предполагаемого диагноза, могут быть прекращены, при условии, что пациент не подвергается сильной иммуносупрессии и не имеет тяжелого сепсиса. Это называется «терапией коротким курсом». Если на любой день CPIS составляет 6 или выше, то антибиотики должны быть продолжены до полного окончания курса. Объединенные данные точных исследований дали слабые доказательства, чтобы препятствовать использованию CPIS для подтверждения или исключения ВАП или определения продолжительности антимикробной терапии.

Продолжительность антибактериальной терапии может составлять 7 дней, если пациент клинически и радиологически стабилен, включая лабораторные значения, и не инфицирован Acinetobacter или P. aeruginosa.

Нет данных, подтверждающих более длительную терапию при MRSA, хотя это часто практикуется; 2 недели следует назначать, если присутствует бактериемия, и дольше, если ВБП/ВАП связано с осложнением, в частности с эмпиемой или эндокардитом. Пациенты, получавшие антибиотики от 7 до 8 дней, имели меньше рецидивирующих ВАП вследствие MDR-патогенов, и не было различий в смертности, длительности пребывания в больнице, неэффективности лечения и времени искусственной вентиляции легких.

Кампания CDC у США по оптимизации использования противомикробных препаратов в стационарных медицинских учреждениях направлена на то, чтобы прекращать антибактериальное лечение, когда это необходимо, в отличие от длительных курсов антибиотиков, которые исторически имели место при лечении ВБП. Следовательно, в большинстве случаев продолжительность лечения ВПБ может быть короче, но ВБП из-за Pseudomonas или Acinetobacter все равно следует лечить в течение 2 недель. Если за это время не видно улучшение, то следует рассмотреть возможность изменения режима антибиотика для покрытия резистентных или необычных (например, грибковых) патогенов. Однако также важно оценить пациента на предмет других легочных патологий, в частности пересмотр того, может ли выпот быть экссудатом (например, эмпиема) вместо транссудата.

Также важно обследовать на другие, не легочные источники инфекции. Может быть показана определенная процедура, которая ранее не рассматривалась, например, УЗИ конечности с внутривенной линией, чтобы исключить септический тромбофлебит. Возможно, потребуется повторная бронхоскопия или торакоцентез. В целом, неэффективность лечения может быть вызвано:

  • Осложнениями
  • Неправильным диагнозом
  • Лечением не того патогена

Врач по респираторной терапии может рассмотреть такие стратегии, как изменение настроек вентилятора до поддержки давлением или использование режима осциллятора.

>Пневмония

Классификация пневмонии

Заболевание имеет несколько типов классификации, позволяющих рассматривать пневмонию в соответствии с причинами её возникновения, развитием, стадией и другими важными характеристиками. Одной из самых важных и показательных классификаций можно назвать классификацию по типу возникновения. Выглядит она следующим образом:

  • внебольничная пневмония – самая распространенная форма болезни. Развивается в домашних условиях. Возбудителями этого вида заболевания считаются грамположительные микроорганизмы – стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка и др.;
  • внутрибольничная, или нозокомиальная, пневмония – возникает у больного во время его лечения в стационаре, не связанного с пневмонией. Может быть диагностирована не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации и не менее чем через 48 часов после выписки больного;
  • аспирационная пневмония – возникает у больных с различными нарушениями сознания, такими, как последствия черепно-мозговой травмы, инсульты, эклампсия;
  • пневмония, возникающая на фоне тяжелых дефектов работы иммунитета (врожденный иммунодефицит или приобретенная ВИЧ-инфекция).

Классификация пневмоний по этиологическому признаку позволяет узнать о возбудителе заболевания и назначить соответствующее лечение. По этому признаку случаи диагностирования делятся на:

  • бактериальные;
  • вирусные;
  • грибковые;
  • микоплазменные;
  • смешанные.

Течение заболевания также может дать важную информацию, которая способствует его лечению. По клинико-морфологическому течению пневмонии делятся следующим образом:

  • крупозная (долевая) пневмония. Главная характеристика – поражение доли или сегмента легкого и последующее вовлечение в воспалительный процесс плевры. Начало болезни острое, с характерными клиническими симптомами пневмонии. Экссудат фиброзного типа. Присутствует поражение альвеолярной ткани и респираторных бронхиол, но при этом сохраняется проходимость дыхательных путей. Развитие заболевания происходит по стадиям и имеет явные признаки пневмонии;
  • бронхопневмония (или очаговая) – поражение доли или сегмента легкого. Клинические проявления такой пневмонии смазаны, нет явных признаков заболевания, начало постепенное. Экссудат имеет серозный или гнойный характер. Проходимость дыхательных путей нарушена. В развитии заболевания нет деления на четко выраженные стадии.

Механизм развития пневмонии также может отличаться в разных случаях. Во многом он зависит от возбудителя заболевания, но влияют и второстепенные факторы, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальные особенности организма больного. По механизму развития пневмонии классифицируют так:

  • первичные – развиваются как самостоятельная и отдельная патология, не связаны с другими болезнями;
  • вторичные – развиваются как осложнение сопутствующих болезней, которые есть у пациента;
  • аспирационные – развиваются только при попадании в бронхи посторонних тел;
  • послеоперационные – развиваются после операций, перенесенных пациентом, не обязательно относящихся к дыхательным путям или грудной клетке;
  • посттравматические – развиваются на фоне наличия серьезных травм грудной клетки;
  • инфаркт-пневмонии – развиваются по причине нарушения кровотока в мелких сосудистых ответвлениях легочных артерий.

Разделение на степени вовлеченности легочных тканей относится к самым простым методам классификации пневмоний, тем не менее, оно дает важную информацию о распространении заболевания:

  • односторонние пневмонии – поражена одна половина легких;
  • двусторонняя пневмония – поражены обе доли легких;
  • тотальное, долевое или сегментарное поражение части легкого.

По степени тяжести пневмонии делятся в соответствии с картиной симптомов. Клинические проявления заболевания позволяют разделить его на три типа:

  • Легкая степень тяжести. Температура пациента поднимается до 38°С, частота дыхательных движений составляет около 25 в минуту. Частота сердечных сокращений достигает 90 раз в минуту. Интоксикация организма и цианоз выражены слабо. Декомпенсации и развития осложнений сопутствующих заболеваний пациента нет.
  • Средняя степень тяжести. Температура поднимается до 38-39°С. Частота дыхательных движений 25-30 раз в минуту. Частота сердечных сокращений 90-100 раз в минуту. Есть тенденция к артериальной гипотензии. Цианоз и интоксикация выражены умеренно. Может развиваться плеврит в качестве осложнения, но декомпенсация сопутствующих болезней пациента неярко выражена.
  • Тяжелая степень. Температура тела поднимается выше 39°С. Частота дыхательных движений – более 30 в минуту. Частота сердечных сокращений – более 100 в минуту. Цианоз и интоксикация организма выражены явно. Артериальное давление сист. пациента менее 90 мм рт.ст., диаст. артериальное давление менее 60 мм рт.ст. Из осложнений могут присутствовать эмпиема, токсический отек легких, инфекционно-токсический шок. Декомпенсация сопутствующих заболеваний выражена ярко.

Факторы, которые могут способствовать возникновению пневмонии

Возникновение такого заболевания, как пневмония, неразрывно связано с заражением микроорганизмами – возбудителями заболевания. Но при наличии сопутствующих заболеваний и ряда факторов риск заражения возрастает. Для того чтобы предупредить возникновение пневмонии, следует ознакомиться с перечнем таких факторов:

  • заболевания внутренних органов, находящиеся в стадии декомпенсации. Особенно часто пневмония возникает на фоне таких заболеваний сердца, почек и легких;
  • заболевания онкологического профиля;
  • иммунодефицит и другие болезни, связанные с серьезными проблемами в работе иммунной системы;
  • перенесенная больным вентиляция легких;
  • заболевания центральной нервной системы;
  • общий наркоз;
  • возраст пациента более 60 лет.

Симптомы пневмонии у взрослых

При классификации симптомов пневмонии следует опираться прежде всего на ее тип. Диагностированная пневмония лечится в соответствии с причиной ее возникновения и тяжестью заболевания.

Внебольничная пневмония

Проявления внебольничной пневмонии значительным образом зависят от того, что стало ее причиной, и наличия дополнительных заболеваний. Поэтому признаки пневмонии можно разбить на группы по типу возбудителя:

  • Пневмония пневмококковая – самая распространенная. Примерно в 30-50% случаев всех заболеваний пневмонией возбудителем болезни является пневмококк. Как правило, такая пневмония проявляется в классической картине симптомов одного из двух типов – крупозной (или долевой) и пневмонии очаговой (или бронхопневмонии). Начало заболевания с кашлем при слабом отделении мокроты, ознобом, плевральной болью. Постепенно кашель переходит в сильный, с отделением характерной «ржавой» мокроты. При осмотре врач может обнаружить слабый легочный звук, крепитацию, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, шум при трении плевры. Этот вид пневмонии обычно становится причиной парапневмонических плевритов, дыхательной и сосудистой недостаточности.
  • Стафилококковая пневмония. Обычно возникает во время эпидемий гриппа А и В типов, респираторных вирусных инфекций. Возбудителем является золотистый стафилококк. Он характеризуется перибронхиальным поражением легких и развитием в них одиночного или множественных абсцессов. Начало заболевания острое, проявления интоксикации при нем ярко выражены. Из симптомов присутствует озноб, кашель с гнойной мокротой, одышка. Эта пневмония отличается множеством очагов. Если абсцесс имеет субплевральную локализацию, то в дальнейшем он может переместиться в плевральную область и образовать пиопневмоторакс.
  • Стрептококковая пневмония – возникает по причине бета-гемолитической бактерии стрептококка. Нередко болезнь возникает после перенесенной больным вирусной инфекции. Заболевание характеризуется тяжелым течением, может развиваться сепсис. Лихорадка имеет выраженные суточные колебания, пациент чувствует колющую боль в боку с той стороны, с которой поражено легкое. В мокроте может обнаруживаться кровь. В период лихорадок у больного может отмечаться полиартралгия. Экссудативный плеврит относится к классическим осложнениям этого вида пневмонии и возникает у 70% больных, второе распространенное осложнение – абсцедирование. У этой пневмонии летальность случаев выше 50%.
  • Вирусная пневмония – нередко возникает по причине вирусов гриппа А и В, аденовирусов и парагриппа. Начало заболевания характеризуется отеком слизистой оболочки бронхов, альвеол и перибронхиального пространства. Пневмония легких этого типа часто осложняется развитием тромбозов, кровотечениями и некрозами. У больного выражена лихорадка, миалгия, озноб, конъюнктивит, сухой кашель и боль в горле. В дальнейшем развивается одышка и отделение гнойной мокроты. Больные могут впадать в делирий и иметь другие состояния спутанного сознания. Случаи первично вирусной пневмонии с третьего-пятого дня переходят в вирусно-бактериальные. При осмотре врачом может отмечаться чередование сухих и влажных хрипов.
  • Атипичная пневмония – причины возникновения могут быть разными, но картина симптомов такого заболевания значительно отличается от обычных случаев пневмоний. Среди признаков – немотивированная слабость, сильное потоотделение в ночное время суток. У пожилых больных при наличии сопутствующих патологий отмечается сонливость и спутанность сознания.

Симптомы очаговой пневмонии у взрослого человека

Очаговая, или бронхопневмония, имеет менее острое начало и значительно быстрее развивается. Нередко начинается после перенесенного больным обострения хронического бронхита и ОРВИ-заболеваний. В первые дни трудно диагностировать очаговый тип пневмонии и тем более – отличить его от пневмонии крупозной. Грудная клетка на пораженной стороне практически не отстает от здоровой части при осмотре, тонус сохраняется. Перкуссия легких в данном случае не информативна, если очаг заболевания небольшой и находится глубоко. Главным симптомом, который можно обнаружить при осмотре, могут стать влажные хрипы над зоной поражения, которые длятся в течение всего вдоха. Если воспаление перешло на плевру, то можно заметить шум её трения. К наиболее показательным симптомам относятся:

  • медленное развитие заболевания после недавно перенесенной ОРВИ;
  • отсутствие острых плевральных болей в грудной клетке пациента;
  • отделение слизисто-гнойной мокроты при кашле;
  • отсутствие бронхиального дыхания;
  • наличие влажных мелкопузырчатых хрипов при прослушивании.

Признаки крупозной (долевой) пневмонии

Крупозная, или долевая, пневмония развивается по стадиям, и её симптомы зависит от степени тяжести, локализации очагов и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее показательная картина симптомов получается тогда, когда есть возможность установить морфологическую стадию течения болезни и её начало.

1-2 сутки (стадия прилива)

К наиболее характерным симптомам этой стадии можно отнести:

  • повышенная температура тела 39-40°С;
  • одышка;
  • симптомы интоксикации, которые со временем нарастают;
  • сухой изнуряющий кашель;
  • акроцианоз;
  • при акте дыхания заметно отставание больной части грудной клетки при сохранении её симметричности;
  • ослабление везикулярного дыхания при прослушивании;
  • влажные мелкопузырчатые хрипы.

5-10 сутки (стадия опеченения)

На этой стадии сохраняются многие признаки предыдущей, лихорадка высокая, есть симптомы интоксикации организма, но к ним добавляются и новые признаки:

  • кашель с отделением характерной «ржавой» и слизисто-гнойной мокроты;
  • сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
  • больной сохраняет вынужденное положение на боку;
  • усиливается цианоз;
  • гиперемия лица;
  • частота дыхания повышается до 25-30 в минуту;
  • одышка с затрудненным выдохом;
  • дрожание голоса;
  • притупление перкуторного звука над областью поражения;
  • смена ослабленного везикулярного дыхания жестким;
  • шум трения плевры.

10 сутки (стадия разрешения)

Стадия характеризуется осложненным течением пневмонии. Картина симптомов выглядит следующим образом:

  • снижение температуры тела;
  • уменьшение симптомов интоксикации организма;
  • перкуторный звук притупляется, после чего постепенно сменяется на ясное легочное звучание;
  • восстанавливается эластичность легочной ткани по мере её избавления от экссудата;
  • исчезновение крепитации;
  • везикулярное дыхание.

Диагностика пневмонии

При подозрении на пневмонию проводится ряд тестов, которые помогают установить её причины и стадию развития. Только после всестороннего и правильного изучения симптомов может быть начато лечение, но в то же время при лечении пневмонии требуется быстрое проведение диагностики и безотлагательное назначение соответствующих заболеванию методов лечения. Поэтому диагностика проводится так:

  • На приеме у врача выясняются все подробности заболевания, которые может пересказать сам больной. Следует установить наличие сопутствующих заболеваний, перенесенные недавно ОРВИ и другие болезни.
  • После этого врач проводит осмотр грудной клетки пациента, прослушивает легкие для установления состояния дыхательных путей и обнаружения хрипов. Поскольку при пневмонии пораженная заболеванием сторона значительно отстает от здоровой, такое исследование может дать очень важную информацию.
  • Затем врач проводит перкуссии (простукивает) грудную клетку для локализации зон развития заболевания. В зависимости от звука врач может не только предварительно установить место очага заболевания, но и предположить стадию развития.
  • Следующий этап включает в себя проведение лабораторных исследований. Для них потребуется общий анализ крови, который покажет количество лейкоцитов, уровень СОЭ. Анализ мочи также необходим, он помогает исключить развитие инфекционного процесса в почках. Берется мокрота для анализа – это помогает установить возбудителя заболевания и назначить соответствующее эффективное лечение.
  • Рентгенография – помогает установить сторону больного легкого, увидеть размер очага и обнаружить скрытые локализации при их наличии, абсцессы.
  • Бронхоскопия – проводится только при тяжелых формах пневмонии, лечение которых требует дополнительных исследований.

Симптомы пневмонии у детей

Развитие заболевания в детском возрасте характеризуется несколько другой картиной симптомов, чем во взрослом. Для лечения пневмонии у детей симптомы следует классифицировать по типу заболевания, возрасту ребенка и причине их возникновения. Поскольку возбудители пневмонии у детей и взрослых одинаковые, нет необходимости снова их перечислять. Но клиническая картина каждого из видов заболевания будет отличаться.

Очаговая пневмония

При очаговом типе заболевания поражается один или несколько сегментов легкого. У детей чаще поражается правая сторона легких. Начало заболевания острое, с повышенной температурой. К симптомам можно причислить:

  • интоксикация организма;
  • боли в области грудной клетки и живота;
  • периодический кашель;
  • дыхательная недостаточность;
  • на рентгене отмечаются отдельные очаги заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальный тип нередко возникает на фоне вирусной, грибковой и пневмоцистной пневмонии. Как правило, этот тип заболевания диагностируют у недоношенных детей. Также часто эта пневмония обнаруживается у новорожденных. К симптомам заболевания относятся:

  • интоксикация организма;
  • пониженное артериальное давление;
  • изменения в работе центральной нервной системы;
  • изнурительный кашель;
  • тимпанит;
  • сухие хрипы;
  • лейкоцитоз, уровень СОЭ повышается.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс распространяется на половину легкого или его долю с плеврой. Достаточно редкий вид заболеваний у детей, чаще всего вызывается пневмококком. Симптомы заболевания:

  • головная боль;
  • температура 40-41°С;
  • озноб;
  • сначала кашель сухой, впоследствии в нем появляется «ржавая» мокрота;
  • цианоз;
  • одышка;
  • абдоминальный синдром.

Диагностика пневмонии у детей

Для диагностики пневмонии в детском возрасте могут использоваться те же методы, что и для взрослых. Но точный диагноз может быть поставлен врачом только после прохождения ребенком рентгенографии. Микробиологические исследования, проводимые с пациентами на первых месяцах жизни и до наступления подросткового возраста, не позволяют определить возбудителя заболевания. Проблема заключается в том, что такие анализы могут показать присутствие в организме совершенно других бактерий. Это одно из главных затруднений, с которыми сталкивается врач при диагностике пневмонии у детей.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Лечение пневмонии

Пациентов с тяжелой формой пневмонии госпитализируют, при легком течении болезни лечение пневмонии разрешается проводить в домашних условиях. Комплекс методов по лечению пневмонии включает в себя не только медикаментозные препараты, но и другие специфические мероприятия. Процесс лечения этого заболевания предполагает:

  • большое количество воды ежедневно;
  • постельный режим;
  • калорийное питание с высоким м витаминов;
  • проведение антибактериальной терапии;
  • лечение с использованием антибиотиков (наиболее распространенные варианты – ампициллин, амоксиклав, рулид, цефазолин);
  • дезинтоксикационная терапия;
  • лечение иммуностимуляторами для активации внутренней системы организмы на борьбу с заболеванием;
  • жаропонижающие средства для снижения слишком высокой температуры;
  • муколитические сиропы и таблетки;
  • антигистаминные препараты.

Это первичный курс, назначаемый при пневмонии. В зависимости от конкретного случая врачом могут назначаться и другие препараты. Антибиотики при пневмонии во время лечения могут меняться. Курс лечения ими продолжается до 14 дней. Когда интоксикации и лихорадка прекращаются или значительно уменьшаются, могут назначаться дополнительные методы лечения, включающие:

  • физиотерапию;
  • лечебную физкультуру.

Заразна ли пневмония?

Многих пациентов беспокоит вопрос о том, заразна пневмония или нет. Он особенно важен для тех, кто во время болезни пациента ухаживает за ним и следит за лечением. Современная медицина с уверенностью может сказать, что пневмония не передается воздушно-капельным путем или любым другим путем. По своей сути пневмония является осложнением заболевания, возникшим в легких, и, как и другие осложнения, не может передаваться. Но в то же время, хотя сама пневмония заразной не является, от пациента можно заразиться заболеванием, которое стало причиной пневмонии. Каким образом может произойти заражение, зависит от первопричины – грипп, ОРВИ. В таком случае передается только первичное заболевание, которое вовсе не означает обязательную последующую пневмонию. Единственный вид пневмонии, который может передаться – это пневмония казеозная. Её возбудителем является бактерия туберкулеза, которая передается в таких случаях точно так же, как и обычный туберкулез.

Группы риска

Существуют группы риска, которые наиболее подвержены заболеванию пневмонией. Их представители вовсе необязательно становятся жертвами этого осложнения, но их шансы пострадать от заболевания гораздо выше, чем у других людей. Для того чтобы своевременно позаботиться о своем здоровье и предупредить осложнения, следует знать факторы риска, которые могут привести к болезни. В группу риска входят:

  • люди со слабым иммунитетом – больные иммунодефицитом, недавно перенесшие операцию, ослабленные длительной болезнью и др.;
  • люди с хроническими заболеваниями, которые постоянно ослабляют иммунитет;
  • принимающие гормональные препараты (они также понижают иммунитет);
  • люди, пребывающие в состоянии клинической депрессии и постоянного стресса;
  • беременные женщины или женщины, родившие совсем недавно;
  • пациенты, перенесшие ОРВИ или грипп;
  • люди с алкогольной или наркотической зависимостью.

Профилактика пневмонии

Как у взрослых, так и у детей пневмония поддается профилактике. Поскольку это осложнение чаще всего возникает по причине значительного ухудшения работы иммунной системы, имеют смысл все мероприятия, направленные на повышение эффективности работы иммунитета. Кроме того, отказ от курения – научно доказанный метод профилактики пневмонии. К другим рекомендациям относятся:

  • Людям старше 60, а также тем, кто находится в одной из описанных выше групп риска, рекомендованы прививки от пневмонии. Обычно прививка делается от бактерии стрептококка, поскольку он считается одним из главных возбудителей пневмонии.
  • Прививка от пневмонии детям делается также в том случае, если они попадают под описание одной из групп риска.
  • Следует обязательно регулярно мыть руки не менее 20-30 секунд с мылом. Это позволяет смыть бактерии, которые могут вызывать пневмонию.
  • Вакцинация от гриппа может стать хорошей профилактикой, поскольку пневмония во многих случаях развивается как осложнение после гриппа.
  • Нужно поддерживать организм в тонусе и здоровом состоянии при помощи физических упражнений, правильного питания и регулярного отдыха.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Причины воспаления легких у детей и взрослых — симптомы и лечение, осложнения и профилактика

Воспаление легких – это очень серьезное заболевание, которое в медицине официально называется пневмонией. Болезнь занимает 4 место по смертности после инсультов, инфарктов и онкологии. Самый актуальный вопрос сегодня – что такое пневмония, можно ли заразиться от этой болезни и на какой стадии? Чтобы иметь представление об опасности заболевания, необходимо знать о причинах патологического процесса и нюансах его развития.

Пневмония – что это такое

Основная суть болезни – легочная ткань подвергается патологическим изменениям. От воспалительных процессов страдает функция дыхания и, как следствие, все органы и ткани, так как они недополучают кислород. Воспаление легких – это инфекционное заболевание, во время которого происходит атака вирусов и микробов на альвеолы – самые маленькие частички дыхательного аппарата. Пневмония может затрагивать небольшой участок легочной ткани или распространиться на целое легкое. Развивается болезнь за неделю, а полное восстановление может занять несколько месяцев.

Возбудители

Воспаление легких протекает, в зависимости от возбудителя вызвавшего его. Чаще (до 50%) патологию вызывает пневмококк. Эта группа включает более 100 видов бактерий. Самые распространенные – микоплазма (микоплазменные пневмонии), легионелла, хламидия. На втором месте по частоте ткань легкого поражает гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие микробы. Эпидемическая вспышка вызывается агрессивными возбудителями, распространяющимися воздушно-капельным путем. Эпидемии пневмококковых пневмоний отмечаются в местах скученности людей.

Заразно ли воспаление легких

Прежде чем выяснять, заразна ли пневмония, следует понять, какая причина вызвала заболевание. Если бактериальное воспаление легких возникло у человека на фоне уже имеющейся патологии, то это вряд ли вызовет инфекцию у партнера, находившегося с больным в контакте. Однако если возбудителями стали атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазма и прочие), то они часто передаются воздушно-капельным путем. Если у другого человека понижен иммунитет, то риск заражения очень высок. По этой причине лучше с больным свести контакты к минимуму.

Симптомы

Что такое пневмония, не всегда можно сразу понять, ведь клиническая симптоматика болезни очень разнообразна, а проявление патологии зависит от многочисленных факторов. Первичные жалобы пациента похожи на признаки многих бактериальных инфекций: слабость, лихорадка, недомогание, повышенная потливость, высокая температура тела. Потом возникает кашель с отхождением гнойной мокроты, боли в грудной полости, дыхательная недостаточность. Когда возбудитель проникает в легочную ткань по кровотоку, то дополнительно врач выявляет такие клинические симптомы:

  • укорочение перкуторного звука;
  • шум трения плевры;
  • влажные мелкопузырчатые хрипы;
  • крепитацию;
  • ослабленное бронхиальное дыхание;
  • ослабление голосового дрожания.

Причины пневмонии

Заболеть воспалением легких можно разными способами, ведь причин, от чего бывает пневмония, очень много. Как уже указывалось, на первом месте стоит бактерия пневмококк. Часто возбудителями становятся:

  • грамположительные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки;
  • грамотрицательные микроорганизмы: гемофильная палочка, энтеробактерии, палочка Фридлендера, легионелла, протей, кишечная палочка;
  • микоплазмы;
  • грибковые инфекции;
  • вирусные инфекции (аденовирусы, парагрипп, грипп, герпес).

Болезнь провоцирует не только инфекционный возбудитель пневмонии. Нередко воспаление легких начинается вследствие неинфекционных факторов: аллергических агентов, токсических веществ, ионизирующего излучения, травм грудной клетки. К группе риска относятся пациенты с:

  • хроническими бронхитами;
  • застойной сердечной недостаточностью;
  • врожденными пороками легких;
  • хроническими носоглоточными инфекциями;
  • тяжелыми иммунодефицитными состояниями.

Чем опасна

Что такое воспаление легких, уже разобрались. Однако не все пациенты относятся к лечению с должным вниманием, поскольку не знают, чем опасна пневмония. До изобретения антибиотиков болезнь была смертельной. До сих пор заканчивается летальным исходом заболевание в 5% случаев. Особенно опасна пневмония для детей и пожилых пациентов, поскольку иммунитет у них ослаблен. Сразу после поражения бронхов и легких наступает нарушение обмена кислорода. Последствия для взрослых пациентов могут быть следующие:

  • дыхательная недостаточность;
  • бронхиальная астма;
  • сердечная недостаточность;
  • фиброз или абсцесс легкого.

При беременности

Пневмония вирусной этиологии опасна и для матери, и для ребенка. Проблема заключается в том, что на ранних сроках симптомы поражения альвеол похожи на клинические проявления простуды, поэтому женщины не обращаются к врачам, пытаясь лечиться самостоятельно. Такое поведение лишь утяжеляет патологию. Если аспирационная пневмония была выявлена вовремя, то прогноз благоприятный. Если домашнее лечение привело к присоединению вторичной инфекции или к гнойному осложнению, то риск возникновения тяжелых последствий высок. Воспаление легких при беременности может привести к:

  • миокардиту, эндокардиту;
  • инфекционно-токсическому шоку;
  • сепсису;
  • дыхательной недостаточности;
  • бронхообструктивному синдрому;
  • экссудативному плевриту;
  • отеку, абсцессу, гангрене легкого.

В детском возрасте

Среди детей чаще пневмонией болеют младенцы и школьники. При несвоевременном лечении патологии последствия для детского организма могут быть самые разные: плеврит, деструктивный пневмонит, сердечно-легочная недостаточность. Если проводится правильная терапия, то последствий и осложнений быть не должно, а прогноз заболевания в большинстве случаев положительный.

Классификация

В зависимости от тяжести заболевания и характерных симптомов различают несколько видов пневмонии:

  1. Типичная. Основной причиной является очаговое инфекционное воспаление.
  2. Атипичный возбудитель. Является причиной целой группы заболеваний, симптоматика которых в каждом случае разнится. При прогрессивном развитии может наблюдаться долевое воспаление. На рентгене такой вид воспаления не имеет четкости, поэтому считается очень коварным.
  3. Застойный вид. Характеризуется возникновением застоя в бронхах. Скопление мокроты вызывает развитие болезнетворных микробов, что провоцирует сначала респираторные вирусные заболевания, а затем хроническую инфекцию (хламидийную пневмонию).
  4. Попадание чужеродных масс. Чаще речь идет о мелких предметах или частиц пищи, вызывающих повреждение слизистой оболочки.

Стадии

При развитии вирусной пневмонии врачи выделяют несколько этапов течения заболевания:

  1. Стадия прилива. Продолжительность составляет около 80 часов. Характеризуется резким поступлением крови в легкие с выделением экссудата. Происходит отек органа, что ведет к его воспалению.
  2. Стадия красного опеченения. Длительность составляет не больше 70 часов. Ткани легких уплотняются, увеличиваются в объеме, в экссудате повышается концентрация эритроцитов.
  3. Стадия серого опеченения. В экссудате исчезают эритроциты, повышается лейкоцитов. Это приводит к тому, что легочные ткани становятся серого оттенка. Период может длиться одну неделю.
  4. Стадия разрешения. Наблюдается рассасывание фибрина, распад лейкоцитов, в результате легкое приобретает здоровый вид. Длительность восстановления составляет 10-12 суток.

Диагностика

Для подтверждения возможной патологии легких используются лабораторные и инструментальные методы диагностики. Основной способ – рентгенологический в прямой и боковой проекции. Для более четкого определения очага воспаления (особенно при сегментарной пневмонии) дополнительно применяются:

  • компьютерная томография;
  • электрокардиография;
  • фибробронхоскопия;
  • биопсия легких (при интерстициальной пневмонии);
  • исследование функции внешнего дыхания (если одышка наблюдается).

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови, исследование мокроты и бактериоскопию. При тяжелом течении болезни с характерными поражениями легких проводят забор крови из вены для определения возбудителя. Если патология сопровождается симптомами гриппа, берется анализ крови на антитела к вирусам. При тяжелых очаговых пневмониях для своевременного начала искусственной вентиляции легких необходимо полное исследование газов крови.

Аускультация

Диагностика крупозной пневмонии включает в себя аускультацию. Врач внимательно прослушивает легкие, обращая особое внимание на дыхание больного. Аускультативные симптомы:

  1. Влажные мелкопузырчатые хрипы. Прослушиваются во вдохе при максимальной скорости воздушного потока. Симптом возникает при образовании в бронхах вязкого экссудата, состоящего из пузырьков, которые, проходя через воздушный поток, лопаются и издают характерный звук.
  2. Крепитация. Патологический процесс в альвеолах, который происходит при смачивании их стенок вязким секретом. Это приводит к прослушиваемому треску при вдохе. Когда больной пытается откашляться, крепитация не исчезает, что отличает ее от хрипов.

Терапевтические действия направлены на подавление острой бактериальной инфекции, восстановление легочной резистентности, устранение затяжной интоксикации. Основное лечение при пневмонии – назначение антибактериальных препаратов. Не назначают антибиотики, если болезнь вызвана вирусами. В этом случае лечение проводится противовоспалительными и противовирусными препаратами. Наличие у больного грибковой пневмонии требует приема противогрибковых лекарственных средств. Чтобы ускорить выздоровление пациента, врачи дополнительно назначают:

  • лечебную физкультуру;
  • массаж;
  • физиологические процедуры.

Препараты

В преобладающем большинстве воспаление легких лечится антибиотиками. Среди антибактериальных средств можно выделить пенициллины. Их механизм действия направлен на подавление биосинтеза клеточной оболочки, которая защищает клетку от окружающего пространства. К этой группе антибиотиков относятся:

  1. Новоциллин. Форма выпуска – флаконы для внутримышечного введения. В среднем назначается по 1 млн ЕД 4 раза/сутки.
  2. Оксациллин. Выпускается по 0,25 г, 0,5 г во флаконах, капсулах и таблетках. Применяется каждые 4-5 часов. Средняя суточная доза – 6 г.
  3. Нафциллин. Назначают внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов. Суточная доза – от 6 до 12 г.

Курс может составлять от 3 дней до нескольких недель, в зависимости от тяжести заболевания. При внутрибольничных пневмониях в условиях стационара проводится комбинированная схема лечения антибиотиками для устранения риска эпидемии. При госпитальном воспалении легких, особенно при стафилококковой инфекции, назначаются следующие антибактериальные препараты:

  • цефалоспорины 3-4 поколений;
  • карбапенемы;
  • фторхинолоны;
  • эритромицин;
  • аминогликозиды.

Народные средства

Встречаются советы лечения патологии народными методами. Это опасно, особенно на фоне хронического заболевания, поскольку может привести к летальному исходу, поэтому все терапевтические меры нужно обговаривать с врачом. Существует фитотерапия, помогающая при сухом кашле и уменьшающая появление мокроты. Один из самых эффективных рецептов – сбор из цветков календулы, зверобоя и ромашки. Для приготовления отвара надо смешать по 1 ч. л. каждого компонента, залить 2 стаканами кипятка, после чего 2 ч. настаивать. Принимать 3 раза в день по 0, 3 стакана до улучшения состояния.

Осложнения пневмонии

В основном все легочные осложнения связаны с неадекватным лечением. Самый худший вариант развития событий – летальный исход на фоне плеврального излияния, когда избыток жидкости просачивается в пространство. Существует риск перехода инфекции на близлежащие ткани и органы, вызывая в них патологический процесс. Это могут быть сердце, головной мозг, легочные артерии.

Как не заразиться пневмонией от больного

Чтобы не подхватить инфекцию, следует знать, что же такое пневмония, и как можно избежать заражения. Для снижения риска заболевания следует соблюдать несколько правил, которые позволят поднять общий иммунитет организма:

  • вовремя лечить вирусные инфекции;
  • не переохлаждаться;
  • делать каждый год прививку от гриппа;
  • отказаться от вредных привычек.

Профилактика

Основной совет, который можно дать в целях профилактики воспаления легких – при появлении первых симптомов простуды обращаться к врачу. Людям, которые страдают хроническими бронхо-легочными заболеваниями, чтобы не заразиться, следует вакцинироваться ПНЕВМО-23. Помимо этого, к базовым рекомендациям относятся:

  • поддержание позитивного настроя;
  • ведение активного образа жизни;
  • разнообразное питание.

Видео

Что такое пневмония?

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента. Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Понравилась статья? Реклама на сайте

Особенности пневмонии у пожилых людей. Какие виды болезни опаснее для лежачих стариков?

Редактор Дарья Тютюнник Врач, судебно-медицинский эксперт Пневмония у пожилых людей возникает значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Это связано со старением организма, ослаблением напряженности иммунитета, наличием различных хронических болезней.

У лежачих пожилых людей заболевание начинается по причине застоя крови в малом круге кровообращения вследствие вынужденного горизонтального положения пациента. Болезнь может также возникнуть на фоне сердечной недостаточности — так называемая сердечная пневмония. Ухудшение циркуляции крови в легких сопровождается скоплением тканевой жидкости.

В данной статье речь пойдет о так называемой старческой пневмонии, развивающейся у престарелых людей (в том числе лежащих). Если вас интересует пневмония не у пожилых, то обратите внимание на статью о лежачих взрослых больных.

Особенности болезни в старческом возрасте

Болезни органов дыхания часто диагностируются в медицинской практике, особенно у престарелых пациентов. Согласно статистическим данным, пневмония наблюдается у каждого третьего из пожилых людей в возрасте от 65 лет. Заболевание негативно сказывается не только на состоянии легких, но и на организме в целом. Старческая пневмония приводит к сокращению жизни, она является одной из основных причин летального исхода.

В старости легкие и вся дыхательная система становятся уязвимыми для воздействия различных инфекционных агентов.

Длительное лежачее положение приводит у старых людей к нарушению дренажной функции бронхов; кроме того, в них сгущается слизь. Сосуды, в которых застаивается кровь, сдавливают альвеолы. Жидкая часть крови просачивается в нижние отделы дыхательных путей. Здесь создаются благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов; их проникновение в легкие приводит к развитию пневмонии. Если у лежачего человека появляются отеки или пролежни в верхней части грудной клетки, то это указывает на нарушение кровотока в малом круге, что в последующем часто осложняется воспалением легких.

Зоны повышенного риска образования пролежней

Факторы риска развития пневмонии у пожилых людей

Возникновению застойной пневмонии в старческом возрасте способствуют такие факторы, как:

  • хронические болезни бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем;
  • ослабление напряженности иммунитета;
  • длительное вынужденное положение лежа;
  • сахарный диабет;
  • онкологические заболевания
  • деформация скелета грудной клетки (сколиоз, кифоз, переломы ребер в анамнезе);
  • возраст старше 60 лет;
  • курение;
  • пренебрежение правилами личной гигиены.

Виды старческой пневмонии

Существует несколько видов пневмоний, которые чаще всего могут развиваться в старости. Так, крупозное воспаление легких в основном диагностируется у молодых людей; у стариков в основном обнаруживаются очаговая и интерстициальная разновидности болезни.

Очаговая

Очаговая пневмония — вид патологии, при котором поражается часть легких. Заболевание с самого начала протекает в острой форме. Характерные симптомы:

  • высокая температура;
  • учащенное сердцебиение;
  • лихорадка.

Данный вид заболевания сложно переносится людьми в старости, может вызывать негативные последствия.

Интерстициальная

Эта форма пневмонии характеризуется первичным воспалением интерстиция (соединительной ткани легких) с последующим переходом патологического процесса на альвеолы. Нарушение газообмена сопровождается развитием следующих клинических симптомов:

  • общее недомогание, слабость, сонливость;
  • одышка;
  • кашель с обильным выделением мокроты;
  • боль в груди;
  • субфебрильная температура.

Обратите внимание! Чаще всего вышеперечисленные признаки болезни в начале ее развития малозаметны и начинают усиливаться при тяжелом течении.

Двустороннее воспаление легких

У пожилых людей чаще развивается двустороннее воспаление легких. Выделяют две разновидности болезни: очаговая и тотальная.

Тотальное воспаление легких у стариков встречается реже, нежели очаговое. Данный вид пневмонии быстро развивается и имеет яркие признаки. В данном случае полностью воспаляются легкие, больной не может нормально дышать. Такое воспаление легких прогноз имеет неблагоприятный, зачастую наступает летальный исход.

Очаговый подвид диагностируется чаще. Поражается только определенная часть легких с двух сторон. Такое заболевание часто начинается при искусственной вентиляции легких, к примеру, у тех, кто находится в реанимации. Зачастую прогноз неблагоприятен.

Важно! Лечение воспаления легких у пожилых людей должно начинаться максимально рано, чтобы снизить риск развития осложнений.

Гипостатическая (застойная) пневмония

Застойная (или гипостатическая) пневмония у пожилых обладает рядом особенностей, а ее диагностирование отличается сложностью. Гипостатическая пневмония у пожилых характеризуется небольшим количеством симптомов, среди которых выделяют:

  • боли в грудной клетке в районе сердца;
  • затылочные мышцы постоянно напряжены;
  • увеличивается температура тела до субфебрильных цифр (иногда — выше);
  • возникают неврологические признаки в виде головных болей, сонливости; нередко это состояние путают с инсультом;
  • появляется одышка в положении лежа;
  • сухой кашель, который впоследствии становится влажным с затрудненным отделением мокроты;
  • потливость;
  • отсутствие аппетита, тошнота.

Гипостатическая пневмония у пожилых лежачих людей протекает полиморфно, в результате чего врач не может сразу понять, какие именно органы поражены.

Обратите внимание! Часто у лежачих стариков клиническая картина воспаления легких смазана, малосимптомна. Единственный признак болезни — незначительную одышку — принимают за свидетельство общей ослабленности организма.

Симптоматика

Распознать воспаление легких у пожилых людей в начале развития болезни можно по характерным симптомам:

  • длительный кашель без выхода мокроты;
  • одышка в положении лежа;
  • боли в груди;
  • влажные мелкопузырчатые хрипы, выслушиваемые при аускультации;
  • хруст крепитации плевры.

Симптомы поначалу выражены слабо, но со временем болезнь прогрессирует, и признаки становятся более яркими. Если у лежачего больного началась пневмония, то лечение даже медикаментозным способом не дает эффекта. Чаще всего смерть наступает в результате быстрого развития болезни до терминальной стадии.

Застой кровообращения в ногах

Пневмония в пожилом возрасте сопровождается также внелегочными признаками:

  1. Сбои работы мозга: появляется притупленность действий и мыслей, сознание становится спутанным.
  2. Сонливость.
  3. Нарушения в работе ЖКТ, к примеру: пропадает аппетит, тошнит, болит живот.
  4. Сердце работает в усиленном режиме, развивается тахикардия, аритмия. Возможно присоединение сердечной недостаточности.
  5. Застой кровообращения в ногах.
  6. Обостряются хронические патологии почек, появляются боли в спине; мочеиспускание становится бесконтрольным или, напротив, затрудненным.

Важно! Застойная пневмония у пожилых лечится тяжело, процесс осложняется наличием хронических болезней.

Пневмония в старческом возрасте сложно диагностируется, ведь симптомы характерны для разных патологий дыхательной системы. Установить точный диагноз иногда может только консилиум с участием нескольких докторов:

  • пульмонолога;
  • кардиолога;
  • невролога;
  • рентгенолога.

Сначала проводится физикальный осмотр больного с прослушиванием (аускультацией) грудной клетки. При этом врач может услышать хрипы, ослабление дыхания, хруст крепитации плевры.

Комплекс последующих диагностических мероприятий включает лабораторные и инструментальные исследования:

  • анализы крови (общий и биохимический);
  • общий анализ мочи;
  • рентгенография грудной клетки;
  • бактериальный посев мокроты;
  • ЭКГ.

При необходимости пациенту проводят УЗИ плевральной полости, бронхоскопию, УЗИ сердца. В редких неясных случаях назначают КТ легких.

Методы лечения

“Лежачая пневмония” у старых людей лечится не просто, что обусловлено возрастными изменениями в органах. Если иммунная система слабая, то воспаление одного легкого быстро переходит на другое.

Основа лечения — антибиотикотерапия:

  1. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним возбудителя (если его удалось выявить).
  2. Смешанное инфицирование (при одновременном заражении разными бактериями) лечится при помощи препаратов широкого спектра действия
  3. Атипичную пневмонию лечат с добавлением Эритромицина или Метронидазола.

Препарат принимать только по назначению врача!

Антибиотики на протяжении 3 суток вводятся внутривенно, после чего пациента переводят на оральное употребление лекарств. Общий курс антибактериальной терапии — 2-3 недели.

Симптоматическое лечение включает применение следующих групп препаратов:

  • сердечные гликозиды;
  • мочегонные;
  • отхаркивающие средства;
  • жаропонижающие, НПВП;
  • кортикостероидные гормоны;
  • иммуномодуляторы;
  • витамины;
  • антиоксиданты.

Если появляются угрожающие симптомы, нужна срочная госпитализация больного для лечения в условиях стационара. К опасным признакам относятся:

  • одышка больше получаса;
  • спутанность сознания;
  • лихорадка;
  • рост артериального давления;
  • обострение хронических болезней.

Возможные осложнения и прогнозы для больных пожилого возраста

К возможным осложнениям застойного воспаления легких относятся:

  • абсцесс легкого;
  • отек легких;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • плеврит.

Сердечная пневмония опасна и возможным развитием острой сердечной недостаточности.

Развитие этих осложнений значительно ухудшает прогноз заболевания у престарелых пациентов.

Пневмония у пожилых не всегда имеет плохие прогнозы, все зависит от степени тяжести заболевания и общего состояния больного. Опасность заключается в “привыкании” возбудителей болезни к медикаментам. Если в начале развития болезни не будет оказана полноценная терапия, то прогноз окажется неблагоприятным.

Пневмония у лежачих пожилых людей имеет прогноз в несколько раз хуже, если есть дополнительные болезни, которые утяжеляют протекание патологии. Чаще всего в старческом возрасте имеются проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, в результате чего ухудшается кровообращение, ткани и органы не получают достаточного количества полезных веществ. Процесс выздоровления проходит дольше. При сердечной недостаточности застаивается кровь в легких, что также негативно сказывается на процессе лечения пневмонии.

Риск развития пневмонии у пожилых возрастает в случае употребления большого количества медикаментов. Некоторые препараты способны негативно повлиять на выздоровление. Если одновременно принимать антибиотики, а также анальгетики, таблетки от высокого давления или диабета, то эффективность первых сокращается в несколько раз.

Вероятность развития пневмонии у пожилых людей возрастает при употреблении большого количества медикаментов! Важно! Пневмония у пожилых людей старше 80-85 лет должна лечиться в условиях стационара. Госпитализация рекомендуется, даже если больному 60 лет, поскольку в таком возрасте без сторонней помощи не всегда получается правильно выполнять требования лечащего доктора.

Пневмония – опасное заболевание для пожилых людей (особенно при сердечной недостаточности) которое надо своевременно обнаружить и начать лечение. В противном случае начинаются осложнения, что в старости нередко приводит к летальному исходу.

Для лежачего пожилого человека рекомендуется использовать ортопедический матрац. В рацион необходимо добавить больше фруктов и овощей, сократить количество жиров и тяжелой пищи. Полезно при воспалении легких проводить массаж груди и спины.

Постоянно нужно проветривать комнату, стараться использовать увлажнители воздуха. Зимой достаточно положить мокрое полотенце на радиатор или установить тарелку с водой на окно.

Вы можете обратиться за рекомендацией в раздел “Задать вопрос врачу”. Например, к нам обращались с вопросами такого типа: моей бабушке 88 лет, она лежит в реанимации, каковы прогнозы и от каких действий родственников может зависеть исход.

Пневмония у пожилых людей: лечение воспаления легких старше 80 лет, лечение, симптомы и прогноз

Пневмония у пожилых людей является весьма актуальной проблемой современной медицины. Согласно официальной статистике, около пятидесяти процентов клинических случаев заканчиваются разнообразными осложнениями и негативными последствиями. Среди наиболее распространенных причин, провоцирующих подобные изменения, выделяют позднюю диагностику и некорректно подобранное лечение. Далее пытаемся понять, почему воспалительные процессы дыхательных путей так опасных для стариков, а также разбираем эффективные восстановительные и терапевтические методики.

Отличительные черты легочной ткани

Факторами, провоцирующими развитие старческой пневмонии, выступают возрастные дегенеративные изменения, происходящие в дыхательных органах. В частности:


Использованные источники: https://rh-lens.ru/vnutribolnichnaya-pnevmoniya/

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.