Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Примерные диагнозы при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Основное

Время проведения: 5 минут, с контрастом — 20 минут
Необходимость введения контрастного вещества: по показаниям врача
Необходимость предварительной подготовки: нет
Наличие противопоказаний: без контраста- нет, с контрастом- да
Ограничения: вес — до 160 кг
Время подготовки заключения: в течение 30-50 минут.
Дети: от 14 лет

Что такое КТ (МСКТ или СКТ) органов грудной клетки (легких)?

МСКТ – является  самым точным и наиболее информативным исследованием данной области.  При подозрении на заболевания органов грудной полости пациентам в первую очередь назначают рентгенологическое исследование.


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Информативность этого метода довольно ограничена и в дополнение проводится компьютерная томография. Компьютерная томография органов грудной клетки  также основана на использовании рентгеновских лучей, однако обладает большей разрешающей способностью. Это становится возможным благодаря тому, что данный метод создает не общие снимки тела, на которых тени органов наслаиваются друг на друга, а последовательно выполненные «срезы» тканей.

Данная методика позволяет визуализировать элементы скелета грудной клетки (позвонки, ребра), легкие и дыхательные пути, а также органы средостения, в состав которых входят сердце, крупные сосуды, лимфоузлы, грудная часть пищевода и тимус.

МСКТ органов грудной клетки покажет воспалительные процессы, специфические изменения (туберкулез), злокачественных и доброкачественных процессы в этой области. Так же заметны повреждения, аномалии развития и другие изменения, которые невозможно определить другими методами. В нашем центре «Диагност КТ»  проводится многослойная спиральная компьютерная томография легких, которая отличается большей чувствительностью в сравнении с обычной спиральной методикой.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Инфаркт пневмония правого легкого
Доклад пневмония у детей

Какие показания для КТ (МСКТ или СКТ) органов грудной клетки?

  • Рентген негативные или «сомнительные» пневмонии;
  • Доброкачественные и злокачественные новообразования легких и органов средостения;
  • Метастазы в лимфоузлы и органы грудной клетки;
  • Плеврит;
  • Лимфоаденопатия, лимфогранулематоз;
  • Грыжа, паралич диафрагмы;
  • Профессиональные заболевания легких;
  • Туберкулез;
  • Саркоидоз;
  • Оценка динамики лечения при болезнях легких;
  • Подготовка к оперативному лечению (опухоли, туберкулома и др.);
  • Паразитарные кисты легких;
  • Абсцесс легких;
  • Рентгенологические изменения в грудной клетке неясного происхождения;
  • Уточнение при уже установленном диагнозе (размер опухоли, степень прорастания, посегментное расположение очагов и т.д.);
  • Медиастинит;
  • Заболевания сердца и крупных сосудов;
  • Аномалии развития органов грудной клетки и средостения;
  • Ателектаз (спадание дольки, сегмента или доли легкого);
  • Инфарктная пневмония после тромбоэмболии легочной артерии.

Что лучше – МРТ или КТ (МСКТ или СКТ) органов грудной клетки?

Если Вам нужно обследовать эту область, в выборе между КТ и МРТ необходимо предпочесть первый вариант. Магнитно-резонансная томография плохо приспособлена для визуализации легких и полых органов, поэтому ее информативность в большинстве случаев оказывается не выше, чем у рентгенографии. Если учесть, что КТ-сканирование проводится с целью уточнения последней, это не самый лучший вариант исследования. К тому же МРТ хуже визуализирует органы, находящиеся в движении, а в грудной клетке и сердце, и крупные сосуды, и легкие ритмично двигаются, что может создавать артефакты на снимках.

Будучи самой точной методикой исследования органов дыхания, компьютерная томография легких используется даже в самых сложных случаях, например, для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза. Томография позволяет с большой точностью предполагать природу новообразований легких, что позволяет сделать вывод о степени их злокачественности и составить примерный план лечения. На снимках КТ хорошо видны структуры, которые не являются прямой целью исследования – позвонки, грудина и ребра. Это позволяет получить дополнительную информацию, например, о степени прорастания опухолей средостения в позвоночный столб.

Опасен ли метод КТ (МСКТ или СКТ) исследования?

Так как этот метод подразумевает использование рентгеновских лучей, многие переживают, что такая диагностика может принести вред здоровью. Это совершенно неоправданные опасения. За счет современного оборудования и программно-аппаратных комплексов лучевая нагрузка очень низкая и является биологически обусловленной. Этот метод не навредит вашему здоровью и может проводиться  даже несколько раз в год. Абсолютно все исследования проводятся под чутким контролем врачей-анестезиологов!


Симптомы пневмонии / Здравствуйте

Противопоказания для введения контраста

— Тяжелые реакции на контрастные препараты в анамнезе (шок, остановка дыхания или сердечной деятельности, судороги)
— Бронхиальная астма или аллергическое заболевание в тяжелой форме
— Гипертиреоз
— Тяжелая почечная или печеночная недостаточность
— Беременность и период лактации.

Зачем нужно вводить контрастное вещество

В некоторых случаях пациентам выполняется компьютерная томография с контрастом. Контрастом называется вещество на основе йода, которое используется для улучшения визуализации нужных структур.

Препарат вводится в вену и окрашивает сосуды в момент своего распространения по кровотоку, а затем накапливается в тканях, улучшая их визуализацию на снимках. Особенно хорошо он проникает в богато кровоснабжаемые органы и ткани, из-за чего его нередко используют при выявлении патологических очагов с усиленным притоком крови: участки воспаления, злокачественные новообразования.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Контрастное вещество полностью выводится из кровотока в пределах 12-24 часов.

Как подготовиться к исследованию КТ (МСКТ или СКТ) органов грудной клетки и что следует взять с собой?

Если исследование проходит без контраста, подготовка не требуется.

Похожие темы:
Абсолютная тупость при пневмонии
Доклад пневмония у детей
При лечении пневмонии усиливается кашель

Контрастное исследование проводится при наличии анализа на креатинин. Желательно прекратить прием пищи за 1-2 часа до исследования.

С собой необходимо взять, если есть:
— направление врача;
— выписку из истории болезни или амбулаторной карты;
— снимки и описания результатов предыдущих исследований (не только КТ, но и других);
— прочие документы, относящиеся к Вашему заболеванию.

Как проходит КТ (МСКТ или СКТ) органов грудной клетки?

— Для проведения процедуры Вас пригласят пройти в аппаратную, где и будет проводиться исследование. Попросят снять все металлические  предметы в области исследования и лечь на передвижной стол.


Признаки пневмонии

— На протяжении сканирования кольцо будет вращаться вокруг стола, а сам стол будет двигаться в горизонтальной плоскости. При этом Вы должны сохранять полную неподвижность.

— При проведении компьютерной томографии в кабинете будете находиться только Вы, а персонал будет наблюдать за процедурой через стекло. Так же вас будут слышать через устройство обратной связи.

Клаустрофобия или боязнь закрытого пространства!

Наш центр предлагает Вам пройти исследование на томографе открытого типа. За счет открытого типа корпуса и высокой скорости исследования, даже пациенты с клаустрофобией будут чувствовать  себя максимально комфортно.

Последние записи


Использованные источники: https://diagnost-kt.org.ua/96-mskt-organov-grudnoj-kletki/

Утверждаю
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г.КАМКИН


Пульс. Вирусная пневмония

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

ВЕРСИЯ 5 (08.04.2020)

Похожие темы:
Лечение от пневмонии по зож
Доклад пневмония у детей
Температура при лечении пневмонии антибиотиками

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 ("Coronavirus disease 2019"). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.


Дыхательная гимнастика при пневмонии.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3 - 4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Коронавирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.


Пневмония. Симптомы и правильное лечение. Что нужно делать?

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева - верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано.

В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбные верблюды (дромадеры). С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Похожие темы:
Лечение пневмонии на ранней стадии
Пневмония статистика смертности в россии
Можно ли не услышать пневмонию

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки.

Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

2. ЭПИДЕМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Похожие темы:
Почему люди умирают от пневмонии
Опасна ли для окружающих пневмония
Антибиотики для лечения пневмонии уколы

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Похожие темы:
Азитромицин дозировка взрослым при пневмонии
Доклад пневмония у детей
Пневмония симптомы диагностика и лечение

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей. Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66).

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай

Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель - сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный случай COVID-19

1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

- работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

2. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки (см. пункт 3.1 и приложение 1 настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.

3. Подозрительный на COVID-19 случай при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Подтвержденный случай COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.

Другие случаи, требующие обследования на COVID-19.

При обращении в медицинские учреждения пациентов без признаков поражения дыхательной системы при наличии следующих данных эпидемиологического анамнеза:

- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

- работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

Примеры формулировки диагнозов и кодирование COVID-19 по МКБ-10

Пример 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 0.

Пример 2. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ОДН.

Пример 3. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ОДН.

Кодирования статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

- Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) - U07.1

- Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) - U07.2

- Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию - Z03.8

- Носительство возбудителя коронавирусной инфекции - Z22.8

- Контакт с больным коронавирусной инфекцией - Z20.8

- Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции - Z11.5

- Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19) - B34.2

- Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19) - B33.8

- При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12 - J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях - форма N 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара - форма N 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5 - 7 суток.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

- повышение температуры тела (> 90%);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

- одышка (55%);

- утомляемость (44%);

- ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 - 8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

- Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

- Пневмония без дыхательной недостаточности;

- Пневмония с ОДН;

- ОРДС;

- Сепсис;

- Септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение

- Температура тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в горле

- Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение

- Лихорадка выше 38,5 °C

- ЧДД более 22/мин

- Одышка при физических нагрузках

- Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)

- SpO2 < 95%

- СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

Тяжелое течение

- ЧДД более 30/мин

- SpO2 93%

- PaO2/FiO2 300 мм рт.ст.

- Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24 - 48 ч)

- Снижение уровня сознания, ажитация

- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

- Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

- qSOFA > 2 балла

Крайне тяжелое течение

- ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляция легких)

- Септический шок

- Полиорганная недостаточность

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Алгоритм действий врача по обследованию пациентов, подозрительных на COVID-19, приведен на рисунке N 1 (Приложение 2).

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, - аускультацию и перкуссию легких,

- пальпацию лимфатических узлов,

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

- термометрию,

- оценку уровня сознания,

- измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений,

- пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

3. Лабораторная диагностика этиологическая:

- выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (информация представлена в разделе 3.3).

Инструкция по проведению этиологической лабораторной диагностики коронавирусной инфекции представлена в Приложении 3.

4. Лабораторная и инструментальная диагностика общая:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Пациентам с признаками ОДН рекомендуется определение тромбокрита, выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени.

Лучевые методы исследований применяются для первичной диагностики, оценки динамики, определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии, выписке.

Типичные изменения в легких при пневмонии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2, представлены в Приложении 1.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1. Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) - применение лучевых исследований не показано.

2. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть - рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК.

3. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных):

- рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК;

- рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК или УЗИ ОГК при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии ОГК (особенности УЗИ ОГК описаны в приложении 1).

3. Оценка динамики верифицированной пневмонии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19):

- компьютерная томография ОГК;

- рентгенография ОГК (портативный рентген-аппарат) и ультразвуковое исследование ОГК (дополнительный метод) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии. Сортировка направлений на КТ при массовом поступлении - рекомендуется выполнение ультразвукового исследования. Лучевые методы диагностики не рекомендованы для скрининга (в амбулаторных условиях).

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных препаратов для лечения COVID-19).

Принятие решения о необходимости госпитализации осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

4.2. Лабораторная диагностика COVID-19

Лабораторное обследование на COVID-19 в обязательном порядке проводится следующим категориям лиц:

1) Вернувшиеся на территорию Российской Федерацию с признаками респираторных заболеваний;

2) Контактировавшие с больным COVID-2019;

3) С диагнозом "внебольничная пневмония";

4) Старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания;

5) Медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-2019 на рабочих местах, - 1 раз в неделю, а при появлении симптомов, не исключающих COVID-2019, - немедленно;

6) Находящиеся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организационно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал таких организаций - при появлении симптомов респираторного заболевания.

Лабораторное обследование на COVID-19 рекомендуется проводить всем лицам с признаками острой респираторной инфекции по назначению медицинского работника.

Для лабораторной диагностики COVID-19 применяется с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 представлен в Приложении 4.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться мокрота (при наличии), промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными, и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)". Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Транспортировка образцов осуществляется с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности". На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Лабораторная диагностика COVID-2019 в субъектах Российской Федерации может проводиться в лабораториях организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III - IV группы патогенности с использованием методов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и обученный персонал.

В случае получения положительного результата на COVID-19 руководитель лаборатории медицинской организации обязан немедленно проинформировать ближайший территориальный орган Роспотребнадзора и передать материал в Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации.

Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) в соответствии с письмом Минздрава России N 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования с применением методов амплификации нуклеиновых кислот на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

4.3. Дифференциальная диагностика COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций.

Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.

В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмония, ОРДС, сепсис.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение коморбидных состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям. В настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

5.1. Этиотропное лечение

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином), препараты интерферонов.

Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также могут применяются при лечении пациентов с COVID-19. Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии данными препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID-19, следует отметить группу противомалярийных средств: хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин. Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, хлорохин и гидроксихлорохин нашли свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследования было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1. Мужчины старше 55 лет;

2. Женщины старше 65 лет;

3. Лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс. При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиолога индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).

При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Предполагаемый на основе компьютерных моделирований противовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием на основную протеазу SARS-CoV-2 (эндопептидаза С30, неструктурный протеин Nsp5). Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV, и сегодня может быть использован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV-2. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванных SARS-CoV-2, не сокращала сроки госпитализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия. В связи с этим применение препарата в монотерапии может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина.

Интерферон бета-1b (ИФН-ib) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV ИФН-ib используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН-1а, ИФН-lb и ИФН1а). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН-ib могут оказывать положительный патогенетический эффект.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-2b) в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, указаны в Приложении 5.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы интерферона альфа, препараты индукторов интерферона, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19 приведен в приложении 7. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в приложении 8. Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью "off-label" (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 "Надлежащая клиническая практика", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме "off-label" для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме "off-label".

Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный интерферон бета-lb, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

5.2. Патогенетическое лечение

Регидратация. При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (1,5 - 2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10 - 15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов. Проведенные исследования показали, что смертность при COVID-19 ассоциирована, в том числе с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6). Потенциальная польза ингибиторов рецепторов интерлейкина 6 для пациентов с COVID-19 состоит в подавлении цитокинового шторма, который может быть более важным и длительно действующим фактором развития поражения легких, чем собственно вирусная инфекция. В настоящее время ингибиторы рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб и сарилумаб широко используются для лечения ревматоидного артрита. В КНР у пациентов с COVID-19 наиболее изучен препарат тоцилизумаб, который применялся при тяжелом респираторном дистресс-синдроме с признаками тяжелого жизнеугрожающего синдрома, высвобождения цитокинов и позволял у большинства достичь нормализации температуры тела, снижения выраженности клинических симптомов и потребности в кислороде уже после однократного введения препарата (400 мг внутривенно капельно). При применении препаратов блокирующих, провоспалительные цитокины, следует учитывать соотношение пользы и риска для больного. Анализ результатов ведения пациентов с тяжелым течением COVID-19 показал, что наиболее эффективно назначение препаратов из этой группы в максимально короткие сроки с 8-го по 14-й день от момента начала заболевания. Значимыми клинико-лабораторными признаками такого состояния могут быть: внезапное нарастание клинических проявлений через 1 - 2 недели от момента начала заболевания, сохраняющаяся или вновь появившаяся фебрильная лихорадка, выраженная лимфопения в общем анализе крови, снижение количества T- и B-лимфоцитов, значительное повышение уровня Д-димера (>1500) или его быстрое нарастание и/или высокие уровни интерлейкина-6 (>40 пг/мл) и/или повышение уровня C-реактивного белка более 75 мг/л, интерстициальное поражение легких. Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 является: сепсис подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; наличие сопутствующих заболеваний, связанных, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом; иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; нейтропения (АКН) составляет менее 0,5 x 109; повышение уровня АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы; тромбоцитопения <50 000/мм3.

Для лечения пациентов с COVID-19 со среднетяжелым и тяжелым течением рекомендовано включить препарат тоцилизумаб в дозе 4 - 8 мг/кг (средняя доза 400 мг); при частичном или неполном ответе эту дозу вводят повторно через 12 часов. Максимум 4 дозы с интервалом 12 часов.

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии. Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК). Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии приведены в таблице N 1.

В исследованиях показано, что применение низкомолекулярного гепарина приводило в снижению числа летальных случаев: 28-дневная летальность пациентов, получавших гепарин, была ниже, чем у не получавших, в группе пациентов, имеющих риск по шкале СИК 4 (40,0% против 64,2%, Р = 0,029) или уровень Д-димера в 6 раз выше верхней границы нормы (32,8% против 52,4%, Р = 0,017). Алгоритм мониторинга осложнений у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и показания к назначению тоцилизумаба представлены в Приложении 6). С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (фуросемид 1% 2 - 4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).

Таблица N 1 Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии

Параметр

Баллы

Диапазон значений

Тромбоциты (x 109/л)

2

< 100

1

100 < 150

МНО

2

> 1,4

1

1,2 1,4

Шкала SOFA

2

2

1

1

Общее количество баллов для СИК

4

Бронхолитическая ингаляционная терапия (с использованием небулайзера) с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Патогенетическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500 - 1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

5.3. Симптоматическое лечение

- Симптоматическое лечение включает: купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол);

- комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 - 38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств с помощью mesh-небулайзера (амброксол 2 - 3- мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2 - 4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол с помощью mesh-небулайзера (2,5 - 5 мг 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.

Показаниями для перевода ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%, а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).

5.4. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

У пациентов в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил), в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой является применение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009 - 2010 гг.) и вспышек коронавирусной инфекции (2004 г., 2012 г.) было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококком, в том числе MRSA. Учитывая этот факт, у отдельных категорий пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином в/в или респираторным фторхинолоном в/в.

У пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГК, сопутствующие хронические заболевания, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков) рекомендованы комбинация -лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином. Альтернативным вариантом может быть комбинация -лактамного препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II - III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.

В соответствии с алгоритмом назначения антибактериальной терапии при COVID-19, предложенным итальянскими специалистами в начале 2020 года, при наличии перечисленных выше факторов риска инфицирования P. aeruginosa, без риска множественной резистентности (MDR) или экстремальной резистентности (XDR), рекомендованы цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим), фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), а при наличии риска MDR/XDR рекомендована карбапенем-сберегающая терапия (цефтолозан/тазобактам).

В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, анализе предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (цефтолозан/тазобактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц

При осложненных формах инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена в течение первых 2 - 3 часов после госпитализации.

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения макролид;

- защищенный аминопенициллин макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения макролид;

- карбапенемы;

- ванкомицин;

- линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Контроль кардиотоксичности при применении препаратов, применяемых в лечении COVID-19 (хлорохина, гидроксихлорохина, макролидов, фторхинолонов), представлены в Приложении 9.

5.5. Акушерская тактика при COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12-й недели гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12 - 14-й недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20 - 23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель - для спасения жизни матери и плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.

Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода.

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.

Клиническими критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:

- нормальная температура тела в течение 3-х дней;

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с интервалом не менее 1 дня.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии коронавируса COVID-19

Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID-19 основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери.

Потенциально инфицированным COVID-19 считается ребенок, рожденный от матери:

- с наличием подтвержденной инфекции COVID-19 в период от 14 дней до рождения и от рождения до 28 дня постнатального периода;

- находившейся на самоизоляции (из группы подлежащих карантину по контакту с инфицированным SARS-CoV-2);

Инфицированным новорожденный считается при положительном результате исследования методом ПЦР на наличие SARS-CoV-2 в биоматериале, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической картины.

Ведение потенциально инфицированных COVID-19 новорожденных

В родильном зале

- Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее выделенная врачебно-сестринская бригада для новорожденного. Использование средств индивидуальной защиты обязательно.

- Число людей, оказывающих помощь в помещении должно быть минимизировано, чтобы уменьшить контакт с больным.

- Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт мать-ребенок; к груди не прикладывается, максимально быстро выносится из родильного зала.

- В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления матери

- При необходимости реанимационная помощь оказывается в свободном родильном зале или в специально выделенном помещении.

- У ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID-19 сразу после перемещения из родильного зала, затем не реже, чем на третий и седьмой-десятый день жизни

- Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства ухода должны быть индивидуального использования для каждого ребенка, после его перевода должны быть обработаны в соответствии с правилами.

- Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны находиться в средствах индивидуальной защиты.

- После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных для беременных, рожениц и родильниц с COVID-19(+) и изолирован в специально выделенном отделении (обычно отделение детской больницы). Транспортировка производится в транспортном кувезе, персонал использует средства защиты. Специально выделенный медицинский автотранспорт подлежит дезинфекции по правилам работы с особо опасными инфекциями.

- Вакцинация и неонатальный скрининг откладываются до установления COVID-отрицательного статуса.

- При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями.

5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний

5.6.1 Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):

- ЧДД более 30/мин

- SpO2 93%

- PaO2/FiO2 300 мм рт.ст.

- прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24 - 48 часов)

- снижение уровня сознания

- необходимость респираторной поддержки (неинвазивной и инвазивной вентиляции легких)

- нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/час)

- синдром полиорганной недостаточности

- qSOFA > 2 балла

- лактат артериальной крови > 2 ммоль

5.6.2. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10 - 15%) примерно после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС.

Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения - так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких - у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

ОРДС при COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС при поступлении в ОРИТ около 60%, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ 136 (103 - 234) мм рт.ст.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких:

1. Малорекрутабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), РЕЕР 10 - 12 см вод.ст.

2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС), 20 - 30% от всех ОРДС: низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани ("влажные легкие"), высокая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в прон-позиции, РЕЕР 15 - 20 см вод.ст.

Алгоритм оказания помощи при ОДН может быть следующим:

Пациентам с острой дыхательной недостаточностью вследствие COVID-19 рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени (PaO2/FiO2 200 - 300 мм рт.ст. или SpO2 80 - 90% при дыхании воздухом) рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли), высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) в сочетании с прон-позицией, при ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 обычно менее 150 мм рт.ст. или SpO2 менее 75% при дыхании воздухом) показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1).

Схема 1. Пошаговый подход в выборе респираторной
терапии COVID-19 (не приводится)

Окигенотерапия и НИВЛ

У пациентов с COVID-19 и насыщением гемоглобина кислородом менее 92% рекомендовано начало оксигенотерапии до достижения 96 - 98%.

Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие COVID-19 на первом этапе рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию с потоком 30 - 60 л/мин вместо стандартной оксигенотерапии или НИВЛ, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску.

Пациентам с COVID-19 рекомендовано сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе не менее 12 - 16 часов сутки, что приводит к улучшению оксигенации и возможному снижению летальности.

У пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при COVID-19 НИВЛ и высокопоточная оксигенация рекомендована при сочетании низкой рекрутабельности альвеол (собственно, вирусная (поли)очаговая пневмония) с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки, продемонстрировано преимущество высокопоточной оксигенации пред НИВЛ у этих пациентов.

При отсутствии технической возможности проведения высокопоточной оксигенотерапии или ее неэффективности рекомендовано использование неинвазивной вентиляции аппаратами НИВЛ для стационарного или домашнего использования в режиме СРАР до 15 - 18 см вод.ст. (см. клинические рекомендации ФАР "Применение неинвазивной вентиляции легких").

При неэффективности неинвазивной вентиляции - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, "провалы" во время триггирования вдоха на кривой "давление-время") - показана интубация трахеи и переход к традиционной ИВЛ.

При наличии показаний у пациентов с ОРДС не следует задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

НИВЛ предпочтительнее использовать (по сравнению с высокопоточной оксигенацией) только у пациентов с сопутствующими заболеваниями - ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью.

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: сохранность сознания, стабильная гемодинамика, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и сохранение механизма откашливания мокроты.

Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется в следующих случаях (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В):

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

4) избыточная бронхиальная секреция;

5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;

7) выраженное ожирение;

8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

10) обструкция верхних дыхательных путей;

11) дискомфорт от маски;

12) операции на верхних дыхательных путях.

Показаниями для интубации трахеи являются (достаточно одного критерия):

- гипоксемия (SpO2 < 92%) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе,

- ЧДД более 35 в мин,

- нарастание видимой экскурсии грудной клетки,

- нарушение/изменение сознания,

- ухудшение визуализационной картины легких,

- остановка дыхания,

- стабильная гемодинамика.

Инвазивная ИВЛ

Проведение ИВЛ направлены на обеспечение адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких. Основная стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях ФАР "Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома", 2020.

Целевые значения газообмена при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

- PaO2 90 - 105 мм рт.ст или SpO2 95 - 98%,

- PaCO2 30 - 50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27 - 45 мм рт.ст.

При искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхательный объем 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО 9 мл/кг ИМТ и более приводит к увеличению осложнений и летальности.

Проведение "безопасной" ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при отсутствии патологических ритмов дыхания и технической возможности, переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ - режим PSV) для улучшения распределения газа в легких, профилактики ателектазирования легких и профилактики атрофии диафрагмы.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 10 - 20 см вод.ст. (в зависимости от типа ОРДС и рекрутабельности альвеол):

- при малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол на КТ, давление плато менее 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше - РЕЕР 10 - 12 см вод.ст;

- при рекрутабельных легких: сливные повреждения альвеол на КТ, картина "мокрой губки" на КТ, давление плато выше 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы менее 40 мл/см вод.ст. и выше - РЕЕР 15 - 20 см вод.ст.

- даже при отнесении легких к нерекрутабельному типу рекомендовано повышение РЕЕР до 15 см вод.ст. для оценки эффективности.

Полная методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях ФАР "Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома".

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рутинное применение маневров рекрутирования альвеол не рекомендовано вследствие невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано.

Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиции).

При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

- Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

- Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения;

- Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз - лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;

При применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции.

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ

При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени следует использовать "легкий" уровень седации (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов), так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать примени для седации бензодиазепинов.

У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.

Показания для ЭКМО

У пациентов с COVID-19 при сочетании ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и острого легочного сердца (или высокого риска острого легочного сердца) следует как можно раньше начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации, так как это приводит к снижению летальности.

Критериями начала ЭКМО являются:

- PaO2/FiO2 < 80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 см вод.ст и ИВЛ в положении лежа на животе;

- pH < 7,2;

- Оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендована оценка по Шкале острого легочного сердца для решения вопроса о необходимости применения ЭКМО - 3 - 4 балла соответствуют высокому риску ОЛС:

- Пневмония как причина ОРДС (1 балл)

- PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст. (1 балл)

- PaСO2 > 48 мм рт.ст. (1 балл)

- Движущее давление > 18 мбар (1 балл)

Прекращение респираторной поддержки

У пациента с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС, средняя продолжительность ИВЛ у выживших составляет 14 - 21 день.

Рекомендовано использовать общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки.

Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

- PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более,

- Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,

- Отсутствие бронхореи,

- Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.

Дополнительные респираторные критерии:

- Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар,

- Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с,

- Отрицательное давление на вдохе (NIP - Negative Inspiratory Pressure или NIF - Negative Inspiratory Force) менее - 20 мбар,

- Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (P0,1) 1 - 3 мбар,

- Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.

- Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

- Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,

- Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,

- Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

5.6.3 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Основным показанием является ОРДС тяжелой степени с длительностью проведения любой ИВЛ (инвазивной или неинвазивной) не более 5 суток.

В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО.

Противопоказания к ЭКМО:

1. Наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50 000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;

2. Вес пациента (ребенка) менее 2 кг.

Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показания и противопоказания к ЭКМО

Потенциальные показания к ЭКМО

- Основные инструментальные критерии - оценка по шкале Мюррея более 3 и (или) PaO2/FiO2 < 150 при PEEP 10 см H2O в течение 6 часов (при невозможности измерения PaO2 - показатель SpO2/FiO2 < 200)
- Давление плато 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH 7,15.

Противопоказания к ЭКМО

- Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет;

- Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;

- Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

- Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

- Индекс массы тела > 40 кг/м2.

5.6.4. Лечение пациентов с септическим шоком

При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг/сутки, с высокой начальной скоростью инфузии - 1 л жидкости в течение 30 минут или менее). Особенно важно, оценивая волемический статус, предотвратить возможное развитие гиперволемии.

Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию.

Не рекомендуется использовать гипотонические растворы, декстраны или растворы гидроксиэтилкрахмала.

При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норэпинефрин, адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.). Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.

Введение норадреналина, дофамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности.

Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки) и непродолжительные курсы.

При гипоксемии с SpO2 < 93% показана кислородная терапия до достижения целевого уровня SpO2 > 94% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток - до SpO2 > 94%.

5.6.5 Инфузионная терапия

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул).

У пациентов с COVID-19 при отсутствии шока и патологических потерь жидкости рекомендована ограничительная стратегия инфузионной терапии - применение инфузионной терапии не показано, только энтеральное питание. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе жидкости.

При наличии показаний инфузионная терапия требуется не выше 2 - 3 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.

Растворы для инфузионной терапии:

- сбалансированные кристаллоидные растворы (предпочтительнее),

- несбалансированные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера),

- альбумин (при снижении уровня альбумина ниже 20 г/л).

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристаллоидные растворы не должны рассматриваться как основа терапии, а коллоидные растворы не рекомендованы к применению.

Для поддержания отрицательного гидробаланса рекомендовано использованием диуретиков. Необходим контроль и коррекция Na+ (135 - 145 ммоль/л), осмолярности (280 мОсм/кг) и диуреза ( 60 мл/час).

5.7. Порядок выписки пациентов из медицинской организации

Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с интервалом не менее 1 дня.

5.8. Особенности ведения детей с COVID-19

По имеющимся данным можно отметить, что дети менее восприимчивы к вирусу SARS-CoV-2, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.

В настоящее время дети с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, составляют от 1% до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями заболевания. В разных странах доля детей от 0 до 19 лет несколько различается: в КНР - до 2%, в Италии - 1,2%, в США - 5%.

У детей отмечается более гладкое течение болезни, чем у взрослых, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же, как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные маркеры. Заболевание регистрируется также у новорожденных, но внутриутробная передача инфекции не доказана.

Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня.

Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине острой респираторной вирусной инфекции, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боли в горле, чихание, слабость, миалгии. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38 °C отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение температуры тела от 38,1 до 39,0 °C. Другими симптомами, относительно редкими и не превышающими 10%, у госпитализированных в КНР детей были диарея, слабость, ринорея, рвота. Тахикардия отмечается у половины госпитализированных детей, тахипноэ - у трети. У детей редко наблюдается снижение сатурации менее 92%.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

- высокой лихорадкой;

- выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

- ознобом, потливостью;

- головными и мышечными болями;

- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

- учащенным сердцебиением.

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- ОРДС;

- Острая сердечная недостаточность;

- Острая почечная недостаточность;

- Септический шок;

- Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Анализ случаев инфекции COVID-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90% случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента.

Тяжелая степень тяжести COVID-19 характеризуется диспноэ, акроцианозом, снижением сатурации кислорода ниже 92%.

Крайне тяжелую степень тяжести регистрируют при развитии дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Факторы риска тяжелого заболевания у детей:

- Неблагоприятный преморбидный фон (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки);

- Иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- Коинфекция с респираторно-синцитиальной инфекцией.

COVID-19 как правило протекает у детей в легкой форме. Доля случаев с тяжелым нечение невелика. Однако не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-Cov2, что не позволяет исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании клинико-эпидемиологических данных. Известно, что у детей с сезонными коронавирусными инфекциями, коинфекция с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус) утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Единичные случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей в КНР регистрировали при наличии тяжелых преморбидных заболеваний (гидронефроз, лейкемия, кишечная непроходимость). У зарегистрированных в США детей с COVID-19 госпитализация потребовалась только 1,6 - 2,5%, причем необходимости в оказании реанимационной помощи не отмечали.

Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано. У заболевших в единичных случаях новорожденных отмечается дистресс-синдром, не всегда сопровождавшийся повышением температуры.

В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты интерферона-альфа, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины, ингибиторы протеаз (лопинавир + ритонавир).

Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни.

Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет.

Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.

В настоящее время проводятся исследования в отношении эффективности хлорохина фосфата и гидроксихлорохина сульфата, в том числе и в комбинации с азитромицином при коронавирусной инфекции. По данным исследований использование хлорохина фосфата и гидроксихлорохина сульфата возможно у пациентов, масса тела которых более 50 кг.

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.

Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1 - 2 недель.

7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

7.1. Специфическая профилактика COVID-19

В настоящее время во многих странах ведется разработка нескольких типов вакцин против COVID-19, однако разрешенные к применению препараты отсутствуют.

7.2. Неспецифическая профилактика COVID-19

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 N 140-р, от 31.01.2020 N 154-р, от 03.02.2020 N 194-р, от 18.02.2020 N 338-р, от 27.02.2020 N 447-р, от 27.02.2020 N 446-р, от 27.02.2020 N 448-р от 16.03.2020 N 635-р, от 06.03.2020 N 550-р, от 12.03.2020 N 597-р, от 14.03.2020 N 622-р, от 16 марта 2020 г. N 730-р, от 27 марта 2020 г. N 763-р и постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 N 2, от 31.01.2020 N 3, от 02.03.2020 N 5, от 13.03.2020 N 6, от 18.03.2020 N 7, от 30.03.2020 N 9.

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19)" (с дополнениями).

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции:

- изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание;

- назначение этиотропной терапии.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

- соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);

- использование одноразовых медицинских масок, которые должны сменяться каждые 2 часа;

- использование СИЗ для медработников;

- проведение дезинфекционных мероприятий;

- утилизация медицинских отходов класса В;

- транспортировка больных специальным транспортом.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний;

- использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями;

- своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

7.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа.

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b.

В качестве препарата для химиопрофилактики рассматривается гидроксихлорохин, в случае его недоступности возможно использовать мефлохин.

В ряде стран в условиях напряженной эпидемической ситуации проводят медикаментозную профилактику хлорохином, гидроксихлорохином и мефлохином. Учитывая рост заболеваемости и высокие риски распространения инфекции на территории нашей страны, целесообразно назначение медикаментозной профилактики определенным группам населения (Приложение 10).

7.4. Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинской организации

При поступлении в приемное отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза, медицинский работник проводит комплекс первичных противоэпидемических мероприятий с использованием СИЗ.

Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об его изоляции по месту его выявления (бокс приемного отделения) до его перевода в мельцеровский бокс медицинской организации, где был выявлен больной, или госпитализации в специализированный инфекционный стационар при невозможности организовать изоляцию пациента в медицинской организации, где он был выявлен. В случае изоляции пациента по месту выявления, перевод в специализированный инфекционный стационар осуществляется после подтверждения диагноза COVID-19.

Медицинский работник должен использовать СИЗ (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор класса защиты FFP2 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.

Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для новой коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.

После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком. Рот и горло прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты.

Руководитель медицинской организации, в которой был выявлен пациент, организует сбор биологического материала (мазок из носо- и ротоглотки) у всех медицинских работников и лиц, находившихся с ним в контакте, и направляет их для проведения соответствующего лабораторного исследования.

В целях обеззараживания воздуха в приемном отделении проводится дезинфекция дезинфицирующими средствами, применяются бактерицидный облучатель или другое устройство для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей для дезинфекции воздушной среды помещения. Количество необходимых облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению на кубатуру площади, на которой они будут установлены.


Использованные источники: https://rulaws.ru/acts/Vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-solt-budejjij/

Крупозная пневмония код по мкб 10. Внутрибольничная пневмония. Распространение внебольничной пневмонии

В большинстве случаев воспаление легких обусловлено проникновением в дыхательные пути патогенных микроорганизмов или активизацией условно-патогенной флоры. Наиболее частыми возбудителями инфекции являются следующие:

  • пневмококки;
  • стафилококки;
  • гемофильная палочка;
  • стрептококки;
  • легионеллы;
  • хламидии;
  • простейшие (микоплазмы).

Очаговая пневмония начинается менее бурно. Температура редко превышает 38,5 °С. Мокрота при кашле имеет слизисто-гнойный характер. Если очаги воспаления сливаются между собой, состояние больного человека усугубляется. В процессе физикального исследования нередко удается выявить хрипы, притупление перкуторного звука. Воспаление легких требует срочного лечения.

Условно-патогенные микроорганизмы (клебсиеллы, кишечная палочка) чаще всего выделяются у тех лиц, которые страдают тяжелой соматической патологией. В этом случае болезнь возникает на фоне сильного ослабления иммунитета. Причиной могут быть и вирусы. Первоначально они вызывают воспаление ротоглотки, трахеи. При отсутствии должной терапии инфекция затрагивает бронхи и легочную ткань.

В развитии внебольничной пневмонии большое значение имеют следующие предрасполагающие факторы:

  • курение;
  • снижение резистентности организма;
  • долгое пребывание в горизонтальном положении;
  • наличие хронического бронхита;
  • наличие сахарного диабета;
  • наличие ВИЧ-инфекции;
  • онкологические заболевания;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • заболевания верхних дыхательных путей;
  • регулярное употребление алкоголя;
  • гиповитаминоз;
  • грипп и ОРВИ;
  • эпилепсия;
  • почечная недостаточность;
  • травмы грудной клетки;
  • вдыхание токсических веществ;
  • вредные профессиональные факторы;
  • сильная рвота (может привести к попаданию рвотных масс в дыхательные пути).

Характеристика недуга

Пневмонией называют заболевание, характеризующееся воспалением в тканях органов дыхания с поражением бронхиол и альвеол. Недуг имеет широкое распространение среди взрослых и маленьких деток. Опасность кроется в осложнениях, развивающихся на фоне заболевания. В некоторых тяжелых случаях может наступить гибель заболевшего.

Код пневмонии, соответственно МКБ 10, распределен в зависимости от формы недуга. Пневмонии разделяются на 2 типа: госпитальные, или внутрибольничные (приобретенные в больнице после госпитализации по иному заболеванию) и внебольничные (приобретенные амбулаторно, вне больницы). Внутрибольничный вид воспаления легочной ткани отличается высокой устойчивостью к действию антибиотиков и высоким риском летального исхода. Составляет 10% от общего количества случаев воспаления легочной ткани. Внебольничный вид встречается чаще внутрибольничного.

Внебольничную пневмонию код по МКБ 10 определяют согласно виду недуга. Согласно международной классификации болезней, классификация пневмоний имеет такие категории:

  • вирусная неклассифицированная;
  • бактериальная неклассифицированная;
  • стрептококковая;
  • спровоцированная хламидиями;
  • спровоцированная гемофильной инфекцией;
  • обусловленная иными недомоганиями;
  • неизвестной этиологии.

Формы и виды болезни

Пневмония код по МКБ 10 имеет следующие формы.

  1. Первичная – развивается после переохлаждения или контакта с уже заболевшим.
  2. Вторичная – возникает из-за иных проблем со здоровьем дыхательной системы (бронхит, фарингит).
  3. Аспирационная пневмония – поражение легочных тканей воспалительного характера, спровоцированное проникновением в дыхательную систему инородных тел или веществ.
  4. Посттравматическая - появляется после травмы области грудного отдела. Посттравматическую пневмонию обычно диагностируют после автомобильных аварий, падений с высоты, побоев.
  5. Тромбоэмболическая – вызывается закупоркой легочной артерии инфицированным тромбом.

Воспаление легочных тканей бывает односторонним (воспаляются ткани одного легкого) и двусторонним (воспаляются оба легких). Оно может проходить в сложной форме и нет. Судя по площади поражения легочной ткани, пневмония бывает:

  • тотальной (поражение всей площади органа);
  • центральной (поражение в центре);
  • сегментарной (поражение отдельного сегмента);
  • долевой (поражение отдельной доли);
  • дольковой (воспаление отдельной дольки).

По величине очага поражения легочных тканей, результатам анализов, наличии осложнений выделяют 3 стадии тяжести недуга. Различаются острая, хроническая форма болезни и затяжная.

Обычно воспаление в легочной ткани вызвано попаданием в органы дыхания различных микроорганизмов (пневмококков, стрептококков, микоплазмов, хламидий и прочих) или интенсификацией роста патогенной микрофлоры организма человека.

Из-за ослабленного иммунитета возможно развитие болезни от воспаления верхних органов дыхания или трахеи. Если нет адекватного лечения, недуг переходит на бронхи и легкие.

Факторы, способствующие развитию болезни

Существуют факторы, способствующие более интенсивному развитию воспалительного процесса:

  • длительное пребывание в неподвижном состоянии;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • болезни верхних отделов органов дыхания, респираторные инфекции, грипп;
  • сахарный диабет;
  • сердечные заболевания, онкология, ВИЧ;
  • эпилепсия;
  • ослабленный иммунитет, гиповитаминоз;
  • заболевания почек;
  • травмы и ушибы грудного отдела позвоночника;
  • сильная рвота (рвотные массы могут попадать в органы дыхания);
  • вдыхание отравляющих химических веществ.

Воспаление легких характеризуется такими симптомами:

  • гипертермия (повышенная температура);
  • продуктивный кашель (мокроты гнойные, возможно с кровью);
  • неприятные ощущения в груди;
  • одышка, хрипы, неприятные ощущения в груди;
  • бессонница;
  • снижение аппетита.

При несвоевременном лечении высока вероятность осложнений в виде плеврита, миокардита, гломерулонефрита, абсцесса, гангрены. Для правильной диагностики назначают анализ крови и мочи, мокрот, рентгенографию легких, определяют общее состояние органов дыхания и сердца. Лечение предполагает применение антибиотиков, устранение интоксикации организма, прием средств, способствующих разжижению и выведению мокроты.

Воспаление легких - достаточно распространенное заболевание, требующее оперативного лечения. Часто причиной недуга выступают микроорганизмы, попавшие в дыхательные органы. Они активно развиваются и провоцируют воспалительный процесс в тканях легких. Отсутствие адекватного медицинского вмешательства приводит к осложнениям болезни и летальному исходу.

Использованные источники: infekcionist.com

Формы и виды болезни

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

  • J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
  • J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
  • J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
  • J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
  • J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

*П.- пневмония.

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

Если у человека выявлена внебольничная пневмония, код по МКБ-10 в истории болезни будет зависеть от формы пневмонии. Пневмония является очень распространенным заболеванием у взрослых и детей. Нередко данная патология легких приводит к различным осложнениям и гибели больного человека. Все пневмонии подразделяются на 2 типа: внутрибольничные и внебольничные. Какова этиология, клиника и лечение воспаления легких?

Особенности внебольничной пневмонии

Пневмонией называется острое, преимущественно инфекционное, заболевание нижних отделов респираторного тракта, при котором в процесс вовлекаются бронхиолы и альвеолы. При обнаружении у человека внебольничной пневмонии код по МКБ-10 определяется видом заболевания. Международная классификация болезней разделяет пневмонию на следующие категории:

  • неклассифицированную вирусную;
  • стрептококковую;
  • вызванную гемофильной палочкой;
  • неклассифицированную бактериальную;
  • вызванную хламидиями;
  • пневмонию, обусловленную другими заболеваниями;
  • неуточненной этиологии.

Код по МКБ-10 пневмонии - J12 - J18. Внебольничная пневмония диагностируется наиболее часто. Свое название заболевание получило в силу того, что симптомы болезни развиваются вне стен лечебного учреждения. Иногда развивается внутрибольничная форма воспаления легких. Она еще именуется госпитальной. Подобный диагноз ставится, если заболевание развилось при пребывании человека в лечебном учреждении в течение 3 суток и более. Внебольничная пневмония развивается до обращения человека за медицинской помощью или не позже 48 часов после госпитализации.

На фоне гиподинамии и пребывания в лежачем положении развивается застой крови в малом круге, что и приводит к воспалению легочной ткани. Внебольничная пневмония характеризуется высоким процентом летальности. Смертность достигает 50 случаев на 100000 человек. В России каждый год диагностируется около 1 млн новых случаев пневмонии.

Разновидности внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония подразделяется на несколько типов. В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы болезни:

  • первичную;
  • вторичную;
  • аспирационную;
  • посттравматическую;
  • тромбоэмболическую.

Первичная возникает на фоне абсолютного здоровья. Провоцирующим фактором может стать переохлаждение или контакт с больным человеком. Воспаление легких может быть односторонним (поражается одно легкое) и двусторонним (воспаляются оба легких). В зависимости от величины воспалительного очага выделят тотальные, долевые, сегментарные, дольковые и центральные пневмонии. Воспаление легких может протекать в осложненной и неосложненной форме.

Основные симптомы пневмонии

Внебольничная форма пневмонии проявляется следующими симптомами:

  • высокой температурой (до 39 °С и выше);
  • кашлем с мокротой;
  • одышкой;
  • ощущением дискомфорта в груди;
  • повышенной потливостью;
  • хрипами;
  • нарушением сна.

У детей очень часто снижается аппетит. Наиболее часто диагностируется крупозная пневмония. При ней в процесс может вовлекаться целая доля легкого. При крупозной пневмонии кашель вначале сухой. Через несколько дней он становится продуктивным. Нередко мокрота содержит примесь крови. Мокрота приобретает ржавый оттенок.

При его отсутствии могут возникнуть следующие осложнения:

  • формирование абсцесса;
  • развитие обструктивного синдрома;
  • плеврит;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • гангрена органа;
  • воспаление оболочек головного мозга;
  • менингоэнцефалит;
  • миокардит;
  • гломерулонефрит;

Характеристика застойной пневмонии

У людей с тяжелой соматической патологией, подолгу пребывающих в постели, возможно развитие застойной пневмонии. Это вторичная форма воспаления легких. Пневмония в данной ситуации является осложнением основного заболевания. В основе лежат гемодинамические нарушения. Нарушение вентиляции легких приводит к накоплению мокроты, обструкции бронхов, что является благоприятным фактором для активизации микробов.

Диагностические и лечебные мероприятия

Диагностика пневмонии включает в себя:

  • общий анализ крови и мочи;
  • рентгенологическое исследование легких;
  • перкуссию и аускультацию легких и сердца;
  • проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
  • опрос пациента;
  • исследование мокроты.

Для исключения туберкулеза может проводиться проба Манту и диаскинтест. При подозрении на атипичную форму воспаления легких оценивается в крови специфических антител к хламидиям, легионеллам, микоплазмам. Лечение внебольничной пневмонии консервативное. Лечение включает в себя прием антибиотиков (при бактериальной этиологии), дезинтоксикацию организма, применение средств, разжижающих мокроту и облегчающих ее выведение (Лазолван, АЦЦ, Амбробене).

Из антибиотиков наиболее эффективны защищенные пенициллины (Амоксиклав), цефалоспорины (Цефазолин), макролиды (Сумамед).

Использованные источники: stronglung.ru

И температура вначале не слишком высокая, но какая-то разбитость, усталость. Учащается дыхание, и появляется боль в груди. А ещё кашель. Сухой, надоедливый, изматывающий. Пытаемся лечиться подручными средствами, но улучшения не наступает. А в больнице доктор после обследования и сдачи ряда анализов ставит диагноз «внебольничная пневмония код по МКБ -10».

О том, что есть такая болезнь, знают все. Но что означают другие слова диагноза? Как в этом разобраться и как избавиться от пневмонии?

Определение заболевания

Пневмония, или как её чаще называют воспаление лёгких – это инфекционное заболевание, которое может возникнуть и как самостоятельная болезнь, а также как осложнение других заболеваний. Болезнь поражает нижние дыхательные пути. Её классифицируют по формам, а также срокам возникновения (международная классификация болезни или МКБ -10).

  1. Внебольничную. Если человек заболел дома, или подхватил воспаление лёгких в первые двое суток после того, как лёг на лечение в стационар.
  2. Госпитальную. После пребывания больше двух суток на стационарном лечении у больного появляются симптомы пневмонии.
  3. Аспирационную. В эту категорию попадают больные, у которых в силу ряда причин нарушен рефлекс глотания и ослаблен кашлевой рефлекс. Это может произойти с человеком в стадии сильнейшего алкогольного опьянения, а может быть следствием эпилепсии или инсульта.
  4. Иммунодефицитную. Пневмония развивается на фоне потери иммунитета или его ослабления.

Есть и подразделения на категории больных по международной классификации болезней.

Всё зависит от тяжести заболевания и сопутствующих болезней, а также возраста пациента:

  1. В первую категорию входят люди, заболевание которых вирусного или бактериального происхождения, без всяких патологий. Они легко переносят болезнь, и при этом нет никаких осложнений со стороны других органов.
  2. Ко второй категории относятся пациенты, у которых тоже болезнь проходит в лёгкой форме. Но в эту группу входят люди, страдающие хроническими заболеваниями органов дыхательной системы или имеющие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. А также маленькие дети до двух лет и люди пожилого возраста.
  3. Вот третья категория пациентов должна лечиться от заболевания стационарно. Так как болезнь уже может быть вызвана двумя возбудителями. Например, бактериями и вирусами и проходит в средней форме по тяжести.
  4. Четвёртая категория пациентов – это люди с тяжёлой формой заболевания. Они нуждаются в интенсивной терапии и поэтому лечение проходить должно только под наблюдением врача в стационаре.

Формы и виды болезни

  • Грамположительные микроорганизмы,
  • Грамотрицательные бактерии,
  • Вирусы,
  • Грибки,
  • Глисты,
  • Попадание в дыхательные пути инородных тел,
  • Отравление токсинами,
  • Травмы грудной клетки,
  • Аллергия,
  • Злоупотребление алкоголем,
  • Табакокурение.
  • Постоянно нервничают, переживают,
  • Плохо или несбалансированно питаются,
  • Ведут малоподвижный способ жизни,
  • Не могут избавиться от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя,
  • Страдают частыми простудными заболеваниями,
  • Имеют низкий уровень иммунитета,
  • Люди пожилого возраста.

Симптомы

  • Повышение температуры даже до 39 и выше градусов,
  • Головная боль,
  • Одышка,
  • Нарушение сна,
  • Вялость,
  • Учащение дыхание,
  • В некоторых случаях носогубный треугольник приобретает синюшный цвет.

Возможные осложнения

  • Бактериальная (пневмококковые, стафилококковые);
  • Вирусная (воздействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусами, цитомегаловируса)
  • Аллергические
  • Орнитозные
  • Грибковы
  • Микоплазменные
  • Риккетсиозные
  • Смешанные
  • С неустановленной причиной заболевания

Формы и виды болезни

Современная классификация пневмонии, код по МКБ-10

*П.- пневмония.

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория - пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная Нозокомиальная Связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная. Развивается у пациентов, имеющих нормальный иммунитет. II. Пневмония у пациентов со сниженным иммунным статусом. III. Аспирационная. Возникает в результате массивного поступления в дыхательные пути рвотных масс). I. Собственно нозокомиальная. II.Вентилятороассоциированная. III. У пациентов со сниженным иммунитетом. I. Проживающие в домах престарелых. II. Категории граждан: получавшие антибиотики за последние 3 месяца; больные, находящиеся на хроническом гемодиализе; больные, имевшие за последние 3 месяца кратковременную госпитализацию (менее 2 суток); больные, производящие обработку раны в домашних условиях и т. д.

Внебольничная пневмония - инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

*П.- пневмония.

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

  • одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
  • сатурация кислорода менее 90%;
  • низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
  • вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
  • расстройства сознания;
  • внелегочные метастатические очаги;
  • анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

  • снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
  • парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
  • уровень гемоглобина менее 100 г/л;
  • значение гематокрита менее 30%;
  • остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

Термин «хроническая пневмония» в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как «затяжная пневмония».

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

  • экссудативный плеврит;
  • абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
  • респираторный дистресс-синдром взрослых;
  • острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
  • сепсис.

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

  1. 1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность 0.
  2. 2. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая пневмония (S6, S7, S8, S10) тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Дыхательная недостаточность 2.

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.

Использованные источники: lecheniegorla.ru

*П.- пневмония.

*П.- пневмония.

*П.- пневмония.

*П.- пневмония.

Возможные осложнения

  1. Плеврит – воспаление оболочки, окружающей лёгкие. Боль в груди при вдохе, скоплении жидкости в плевральной полости.
  2. Перикардит – воспаление перикарда.
  3. Гепатит, заболевания ЖКТ. Могут быть вызваны тем, что принимая в большом количестве антибиотики, больной убивает полезную микрофлору.
  4. Хронический бронхит - поражение стенок бронхов.
  5. Астма – аллергическое заболевание, основным симптомом которого являются приступы удушья. При этом затруднён выдох.

Но при внебольничной пневмонии никогда не будет таких осложнений, так как болезнь протекает в лёгкой и средней форме.

Лечение

В настоящее время большинство специалистов считает, что больные с внебольничной пневмонией могут лечиться дома, то есть в амбулаторных условиях, но под контролем врача, который пропишет схему лечения приёма лекарств.

Внебольничная пневмония - воспалительный процесс в легких, который возник у больного в домашних условиях или в первые двое суток после госпитализации.

Это инфекционное заболевание, которое представляет угрозу здоровью и жизни человека.

Распространение внебольничной пневмонии

Смертность от патологии небольшая. Показатели возрастают при повышении тяжести заболевания и возраста пациента.

Классификация внебольничной пневмонии

Выделяют три вида внебольничной пневмонии.

Одним из самых серьезных заболеваний легких является пневмония. Она вызывается самыми разными возбудителями и приводит к большому количеству смертей среди детского и взрослого населения нашей страны. Всё эти факты вызывают необходимость разобраться в вопросах связанных этим заболеванием.

Определение понятия пневмонии

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких, характеризующееся экссудацией жидкости в альвеолах, вызываемое различными видами микроорганизмов.

Классификация внебольничных пневмоний

По причине вызвавшей пневмонию делится:

  • Бактериальная (пневмококковые, стафилококковые);
  • Вирусная (воздействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусами, цитомегаловируса)
  • Аллергические
  • Орнитозные
  • Грибковы
  • Микоплазменные
  • Риккетсиозные
  • Смешанные
  • С неустановленной причиной заболевания

Современная классификация заболевания, разработанная Европейским респираторным обществом, позволяет оценивать не только возбудителя пневмонии, но и тяжесть состояния больного.

  • пневмококковая пневмония нетяжелого течения;
  • атипичная пневмония нетяжелого течения;
  • пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии тяжелого течения;
  • пневмония, вызванная неизвестным возбудителем;
  • аспирационная пневмония.

Согласно Международной классификации болезней и смертей 1992 года (МКБ-10) выделяют 8 видов пневмоний в зависимости от возбудителя вызвавшего заболевание:

  • J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae;
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная;
  • J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
  • J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
  • J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Международная классификация пневмоний выделяет следующие виды пневмоний:

  • Внебольничные;
  • Госпитальные;
  • Аспирационные;
  • Пневмонии сопутствующие тяжелым заболеваниям;
  • Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;

Внебольничная пневмония - это заболевание легких инфекционной природы, которое развилось до госпитализации в медицинскую организацию под влиянием различных групп микроорганизмов.

Этиология внебольничных пневмоний

Наиболее часто болезнь вызывается условно-патогенными бактериями, которые в норме являются естественными обитателями организма человека. Под влияниям различных факторов они ставятся патогенными и вызывают развитие пневмонии.

Факторы, способствующие развитию пневмонии:

  • Переохлаждение;
  • Недостаток витаминов;
  • Нахождение рядом с кондиционерами и увлажнителями воздуха;
  • Наличие бронхиальной астмы и других болезней легких;
  • Употребление табака.

Основные источники внебольничной пневмонии:

  • Легочный пневмококк;
  • Микоплазмы;
  • Легочная хламидия;
  • Гемофильная палочка;
  • Вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция.

Основными способами попадания микроорганизмов, вызывающих пневмонию в легочную ткань является заглатывание микроорганизмов с воздухом или вдыхание взвеси содержащей возбудителей.

В нормальных условиях дыхательный тракт стерилен , а любой попавший в легкие микроорганизм уничтожается при помощи дренажной системы легких. При нарушении работы этой дренажной системы возбудитель не уничтожается и остается в легких, где поражает легочную ткань, вызывая развитие заболевания и проявление всех клинических симптомов.

Симптомы внебольничной пневмонии

Болезнь всегда начинается внезапно и проявляется разными признаками.

Пневмонию характеризуют следующие клинические симптомы:

  • Подъем температуры тела до 38-40 C. Основной клинический симптом заболевания у лиц после 60 лет, повышение температуры может оставаться в пределах 37-37,5 C, что свидетельствует о низкой реакции иммунитета на внедрение возбудителя.
  • Постоянный кашель,характеризующийся выделением мокроты ржавого цвета
  • Озноб
  • Общее недомогание
  • Слабость
  • Снижение работоспособности
  • Потливость
  • Боли при дыхании в области грудной клетке, что доказывает переход воспаления на плевру
  • Одышка связана со значительным поражением участков легкого.

Особенности клинических симптомов связаны с поражением определенных участков легкого. При очаговых бронхо-пневмониях начинается заболевание медленно через неделю после начальных признаков недомогания. Патология охватывает оба легкого характеризуется развитием острой недостаточности дыхания и общей интоксикацией организма.

При сегментарном поражении легкого характерно развитие воспалительного процесса в целом сегменте легкого. Заболевание протекает в основном благоприятно, без подъема температуры и кашля, а диагноз может быть поставлен случайно при прохождении рентгенологического обследования.

При крупозной пневмонии клинические симптомы яркие, высокая температура тела дает ухудшения состояния вплоть до развития бреда, а случае расположения воспаления в нижних отделах легких появляются боли в животе.

Интерстициальная пневмония возможна при попадании вирусов в легкие. Встречается довольно редко, часто болеют дети до 15 лет. Выделяют острое и подострое течение. Исходом такого вида пневмонии является пневмосклероз.

  • Для острого течения характерно явления тяжелой интоксикации, развитие нейротоксикоза. Течение тяжелое с высоким подъемом температуры и стойкими остаточными явлениями. Часто болеют дети в возрасте от 2-6 лет.
  • Подострое течение характеризуется кашлем, повышенной вялостью утомляемостью. Большое распространение среди детей 7-10 летнего возраста перенесших ОРВИ.

Существуют особенности течения внебольничных пневмоний у лиц достигших пенсионного возраста. За счет возрастных изменений иммунитета и присоединения хронических заболеваний возможно развитие многочисленных осложнений и стертые формы заболевания.

Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, возможно развитие нарушений кровоснабжения мозга, сопровождающиеся психозами и неврозами.

Виды госпитальных пневмоний

Госпитальная (больничные) пневмония - это инфекционное заболевание дыхательных путей, развивающееся через 2-3 дня после госпитализации в стационар, в случае отсутствия симптомов пневмонии до поступления в стационар.

Среди всех внутрибольничных инфекций занимает 1 место по числу осложнений. Оказывает большое влияние на стоимость лечебных мероприятий, увеличивает количество осложнений и смертей.

По времени возникновения делится:

  • Раннюю - возникает в первые 5 суток после госпитализации. Вызывают микроорганизмы уже присутствовавшие в организме зараженного (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие);
  • Поздняя - развивается через 6-12 дней после попадания в стационар. Возбудителями являются больничные штаммы микроорганизмов. Наиболее трудно подается лечению за счет возникновения устойчивости микроорганизмов к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков.

По причине возникновения выделяют несколько видов инфекции:

Вентилятор-ассоциированная пневмония - возникает у пациентов,которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. По данным врачей один день нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции легких увеличивает вероятность заражения пневмонией на 3%.

  • Нарушение дренажной функции легких;
  • Небольшое количество заглатываемого содержимого ротоглотки, содержащие возбудителя пневмонии;
  • Зараженная микроорганизмами кислородно-воздушная смесь;
  • Заражение от носителей штаммов госпитальной инфекции среди медицинского персонала.

Причины послеоперационной пневмонии:

  • Застой малого круга кровообращения;
  • Низкая вентиляция легких;
  • Лечебные манипуляции на легких и бронхах.

Аспирационная пневмония - инфекционное заболевания легких, возникающее вследствие попадания содержимого желудка и ротоглотки в нижние дыхательные пути.

Госпитальные пневмонии требуют серьезного лечения самыми современными лекарственными препаратами из-за устойчивости возбудителей к различным антибактериальным препаратам.

Диагностика внебольничной пневмонии

На сегодняшний день существует полный перечень клинических и параклинических методов.

Диагноз пневмонии ставится после проведения следующих исследований:

  • Клинических данных о заболевании
  • Данных общего анализа крови. Увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
  • Посев мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратом;
  • Рентгенограмма легких, в которой обнаруживается наличие теней в различных долях легкого.

Лечение внебольничной пневмонии

Процесс лечения пневмонии может проходить как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Показания для госпитализации больного в стационар:

  • Возраст. Пациенты младшего возраста и пенсионеры после 70 лет должны госпитализироваться целью предупреждения развития осложнений;
  • Нарушенное сознание
  • Наличие хронических заболеваний(бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет, иммунодефициты);
  • Невозможность ухода.

Основными лекарственными средствами, направленными на лечение пневмонии являются антибактериальные препараты:

  • Цефалоспорины: цефтриаксон, цефуротоксим;
  • Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав;
  • Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

В случае отсутствия наступления эффекта от приема препарата в течение нескольких дней необходима смена антибактериального препарата. Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики (амброкол, бромгексин, АЦЦ).

Осложнения внебольничной пневмонии

При несвоевременном лечении или его отсутствия возможно развитие следующих осложнений:

  • Экссудативный плеврит
  • Развитие дыхательной недостаточности
  • Гнойные процессы в легком
  • Респираторный дистресс-синдром

Прогноз при пневмонии

В 80% случаев заболевание успешно лечится и не приводит к серьезным неблагоприятным последствиям. Через 21 день улучшается самочувствие больного, на рентгеновском снимке начинается частичное рассасывание инфильтративных теней.

Профилактика пневмонии

С целью предупреждения развития пневмококковой пневмонии проводят вакцинацию противогриппозной вакциной, содержащей антитела против пневмококка.

Пневмония опасный и коварный враг для человека, особенно если протекает незаметно и малосимптомно. Поэтому необходимо быть внимательным к собственному здоровью,проходить вакцинацию,при первых признаках заболевания обращаться к врачу и помнить какими серьезными осложнениями может грозить пневмония.

Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18 (стр. 1 из 3)

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор …

Преподаватель: д.м.н.профессор кафедры …

Куратор: студентка 435 группы …

возраст: 12лет дата рождения 8.07.1994г

Основное заболевание: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести

Срок курации: от 12.12.06 до 15.12.06

Дата и время выписки: 15.12.06.

Соматико-педиатрическое отделение, палата № 10

Проведено 10 койко-дней.

В отделение поступил по скорой помощи

Группа крови: IIРезус- принадлежность Rh +

Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.

Фамилия, имя, отчество:

Пол муж, возраст 12лет, дата рождения 8.07.1994

Постоянное место жительства: г. Барнаул

Кем направлен: доставлен по скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит.

Диагноз при поступлении: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, трахеит.

Диагноз клинический: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит средней степени тяжести.

Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.

Госпитализирован в данном году впервые.

Исход заболевания: выписан с улучшением.

Дата курации 12.12.06

Основные: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС.

Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, повышение слабости. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в ДГБ №1.

Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре), вторая половина беременности - без патологии. Роды срочные (38 нед), нормальные.

Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 53см. Закричал сразу, к груди был приложен на 2 сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 7день.

Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись угроза прерывания беременности на 6-8 неделе беременности.

Нервно-психическое развитие ребенка

Развитие моторики: держать голову начал в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стал в 5,5 мес., стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.

Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начал в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносил 7 слов. Зубы прорезались с 6мес, к 1 году – 8 зубов.

Характер поведения дома и в коллективе общительный.

Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.

Мать кормила ребенка грудью до 12мес., режим кормления через 3часа. Дополнительные факторы питания: яблочный сок получал с 3мес – до 10,0, в 8мес – до 100,0; желток с 6 мес., творог с 5 мес., витамин Д2 с 3 мес.. I прикорм введен в 5,5мес – овощное пюре, II прикорм – в 6 мес. – гречневая каша, иногда 5% манная, с 8мес начали давать мясо, рыбу, кисломолочные продукты, хлеб. В настоящий момент получает 5-ти кратное питание.

Заключение: Питание ребенка на первом году жизни правильное.

Детский сад посещал регулярно, соблюдает режим дня (ночной сон составляет 9 часов), на свежем воздухе проводит ежедневно 2часа.

Заключение: режим дня ребенка в течение жизни не нарушался.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Календарь профилактических прививок

Вакцинация против вирусного гепатита В

Заключение: Профилактические прививки сделаны по возрасту, общих и местных реакций не наблюдалось. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. Результаты пробы Манту отрицательны.

Аллергии на лекарственные препараты, продукты нет.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях

Мать:, работает в ОАО«Лакт»подсобная рабочая, здорова.

Алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом в семье никто не болеет. Семья состоит из 3 человек, 1 ребенок проживает в 1-но комнатной благоустроенной квартире, имеется водопровод и канализация; у ребенка есть отдельная кровать и место для занятий. Домашних животных нет.

С инфекционными больными в семье, школе, с соседями – не контактировал. Молоко пьет пастеризованное, воду – не кипяченую, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города и страны больной не выезжал, сырое мясо, рыбу в пищу не употреблял. Лечение у стоматолога проходил год назад, переливаний крови и плазмы не было.

К неблагоприятным факторам в анамнезе жизни ребенка относятся: угроза прерывания беременности на 6-8 нед., отсутствие вакцинации против вирусного гепатита В.

Настоящее состояние больного

Состояние больного удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела свободное, сознание ясное, выражение глаз и лица живое. Видимых врожденных (стигмы дизэмбриогенеза) и приобретенных дефектов не наблюдается.

Нарушений поверхностной чувствительности (температурной, болевой, тактильной) по проводниковому, сегментарному и корковому типу не выявлено.

Глубокая чувствительность: чувство локализации, мышечно-суставное чувство сохранены, астереогноза нет.

Физиологические рефлексы: с двуглавой, трехглавой мышцы, запястный, брюшные, коленный, ахиллов, подошвенный – оживлены, проявляются с обеих сторон в одинаковой мере.

Патологические рефлексы: Россолимо, Маринеску - Радовича, Бехтерева1,2, Жуковского1,2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинского, Пуссепа - отрицательны.

Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, Брудзинского верхний, средний, нижний и синдром Кернига отрицательны.

Глоточные и корнеальные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, а также на конвергенцию и аккомодацию живая, одинаковая с обеих сторон. Дермографизм красный, появляется через 35сек, исчезает через 15мин.

Пальценосовую и коленно-пяточную пробу выполняет правильно. В позе Ромберга сохраняет равновесие с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Грефе, симптом «заходящего солнца» отрицательны.

Эмоции больной выражает сдержанно, экспрессивная речь не нарушена, понимание речи сохранено. Эмоциональная реакция на окружающих и на осмотр положительная.

Настроение хорошее, ребенок легко входит в контакт с врачом.

Обоняние, цветоощущение и звуковосприятие не нарушено, острота зрения 1,0 на оба глаза. Поля зрения в пределах физиологической нормы, скатомы, гемианопсии не выявлены.

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Исключены:

  • абсцесс легкого с пневмонией (J85.1)
  • лекарственные интерстициальные болезни легкого (J70.2-J70.4)
  • пневмония:
    • аспирационная:
      • БДУ (J69.0)
      • при анестезии:
        • во время родов и родоразрешения (O74.0)
        • во время беременности (O29.0)
        • в послеродовом периоде (O89.0)
    • новорожденного (P24.9)
    • при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-)
    • врожденная (P23.9)
    • интерстициальная БДУ (J84.9)
    • жировая (J69.1)
    • обычная интерстициальная (J84.1)
  • пневмонит, вызванный внешними агентами (J67-J70)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 ) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Современная классификация пневмонии, код по МКБ-10

Длительное время в нашей стране термин «пневмония» использовался в широком смысле. Указанным термином обозначали очаговое воспаление практически любой этиологии. До недавнего момента в классификации заболевания присутствовала путаница, поскольку в рубрике находились следующие этиологические единицы: пневмония аллергическая, вызванная физическими, химическими воздействиями. На современном этапе российские врачи используют классификацию, одобренную российским респираторным обществом, а также кодируют каждый случай заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).

Пневмония - обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки - очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку. Данные нозологии исключены из рубрики. Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, воспаление легких относится к классу X - болезни органов дыхания. Класс кодируется буквой J.

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

  • J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
  • J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
  • J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
  • J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
  • J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

*П.- пневмония.

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория - пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная пневмония - инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

При возникновении клинической картины воспаления легких по истечении 2 дней со времени поступления больного в стационар случай рассматривается как внутригоспитальная инфекция. Необходимость разделения на указанные категории связана с различными подходами к антибактериальной терапии. У пациентов с внутригоспитальной инфекцией необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей.

Схожую классификацию предлагают эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они предлагают выделять внегоспитальную, госпитальную, аспирационную пневмонию, а также пневмонию у лиц с сопутствующим иммунодефицитным состоянием.

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

  • одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
  • сатурация кислорода менее 90%;
  • низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
  • вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
  • расстройства сознания;
  • внелегочные метастатические очаги;
  • анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

  • снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
  • парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
  • уровень гемоглобина менее 100 г/л;
  • значение гематокрита менее 30%;
  • остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

Термин «хроническая пневмония» в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как «затяжная пневмония».

Заболевание может быть осложненным и не осложненным. Присутствующее осложнение обязательно выносится в диагноз.

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

  • экссудативный плеврит;
  • абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
  • респираторный дистресс-синдром взрослых;
  • острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
  • сепсис.

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

  1. 1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность 0.
  2. 2. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая пневмония (S6, S7, S8, S10) тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Дыхательная недостаточность 2.

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.

Что такое пневмония код по МКБ 10

Воспаление легких – очень распространенное заболевание воспалительного характера. Поражает преимущественно альвеолы, в которых развивается воспалительная экссудация (выход воспалительной жидкости из крови в ткани). Согласно международной характеристике болезней, пневмония код по МКБ 10 соответствует кодам J12-J18, это зависит от вида заболевания. Ниже описана характеристика недуга по кодам МКБ 10, факторы для развития, формы, виды и лечение болезни.

Характеристика недуга

Пневмонией называют заболевание, характеризующееся воспалением в тканях органов дыхания с поражением бронхиол и альвеол. Недуг имеет широкое распространение среди взрослых и маленьких деток. Опасность кроется в осложнениях, развивающихся на фоне заболевания. В некоторых тяжелых случаях может наступить гибель заболевшего.

Код пневмонии, соответственно МКБ 10, распределен в зависимости от формы недуга. Пневмонии разделяются на 2 типа: госпитальные, или внутрибольничные (приобретенные в больнице после госпитализации по иному заболеванию) и внебольничные (приобретенные амбулаторно, вне больницы). Внутрибольничный вид воспаления легочной ткани отличается высокой устойчивостью к действию антибиотиков и высоким риском летального исхода. Составляет 10% от общего количества случаев воспаления легочной ткани. Внебольничный вид встречается чаще внутрибольничного.

Внебольничную пневмонию код по МКБ 10 определяют согласно виду недуга. Согласно международной классификации болезней, классификация пневмоний имеет такие категории:

  • вирусная неклассифицированная;
  • бактериальная неклассифицированная;
  • стрептококковая;
  • спровоцированная хламидиями;
  • спровоцированная гемофильной инфекцией;
  • обусловленная иными недомоганиями;
  • неизвестной этиологии.

Чаще всего заболевание возникает по причине проникновения в дыхательную систему различных микроорганизмов. Больше всего недугу подвержены дети и люди преклонного возраста. Распространенным явлением бывает застойная (гипостатическая) пневмония, которая возникает при ограниченном движении человека. По причине застоя крови в малом кругу кровообращения развивается поражение легочной ткани воспалительного характера.

Формы и виды болезни

Пневмония код по МКБ 10 имеет следующие формы.

  1. Первичная – развивается после переохлаждения или контакта с уже заболевшим.
  2. Вторичная – возникает из-за иных проблем со здоровьем дыхательной системы (бронхит, фарингит).
  3. Аспирационная пневмония – поражение легочных тканей воспалительного характера, спровоцированное проникновением в дыхательную систему инородных тел или веществ.
  4. Посттравматическая - появляется после травмы области грудного отдела. Посттравматическую пневмонию обычно диагностируют после автомобильных аварий, падений с высоты, побоев.
  5. Тромбоэмболическая – вызывается закупоркой легочной артерии инфицированным тромбом.

Воспаление легочных тканей бывает односторонним (воспаляются ткани одного легкого) и двусторонним (воспаляются оба легких). Оно может проходить в сложной форме и нет. Судя по площади поражения легочной ткани, пневмония бывает:

  • тотальной (поражение всей площади органа);
  • центральной (поражение в центре);
  • сегментарной (поражение отдельного сегмента);
  • долевой (поражение отдельной доли);
  • дольковой (воспаление отдельной дольки).

По величине очага поражения легочных тканей, результатам анализов, наличии осложнений выделяют 3 стадии тяжести недуга. Различаются острая, хроническая форма болезни и затяжная.

Обычно воспаление в легочной ткани вызвано попаданием в органы дыхания различных микроорганизмов (пневмококков, стрептококков, микоплазмов, хламидий и прочих) или интенсификацией роста патогенной микрофлоры организма человека.

Поражение легких начинается не агрессивно. Температура заболевшего варьируется в диапазоне 38-38,5 градуса. При откашливании отходят гнойные слизистого вида мокроты. В случае слияния очагов поражения легких состояние заболевшего ухудшается. Воспаление нижних органов дыхания нуждается в незамедлительном лечении.

Из-за ослабленного иммунитета возможно развитие болезни от воспаления верхних органов дыхания или трахеи. Если нет адекватного лечения, недуг переходит на бронхи и легкие.

Факторы, способствующие развитию болезни

Существуют факторы, способствующие более интенсивному развитию воспалительного процесса:

  • длительное пребывание в неподвижном состоянии;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • болезни верхних отделов органов дыхания, респираторные инфекции, грипп;
  • сахарный диабет;
  • сердечные заболевания, онкология, ВИЧ;
  • эпилепсия;
  • ослабленный иммунитет, гиповитаминоз;
  • заболевания почек;
  • травмы и ушибы грудного отдела позвоночника;
  • сильная рвота (рвотные массы могут попадать в органы дыхания);
  • вдыхание отравляющих химических веществ.

Воспаление легких характеризуется такими симптомами:

  • гипертермия (повышенная температура);
  • продуктивный кашель (мокроты гнойные, возможно с кровью);
  • неприятные ощущения в груди;
  • одышка, хрипы, неприятные ощущения в груди;
  • бессонница;
  • снижение аппетита.

При несвоевременном лечении высока вероятность осложнений в виде плеврита, миокардита, гломерулонефрита, абсцесса, гангрены. Для правильной диагностики назначают анализ крови и мочи, мокрот, рентгенографию легких, определяют общее состояние органов дыхания и сердца. Лечение предполагает применение антибиотиков, устранение интоксикации организма, прием средств, способствующих разжижению и выведению мокроты.

Одним из самых серьезных заболеваний легких является пневмония. Она вызывается самыми разными возбудителями и приводит к большому количеству смертей среди детского и взрослого населения нашей страны. Всё эти факты вызывают необходимость разобраться в вопросах связанных этим заболеванием.

Определение понятия пневмонии

Пневмония – острое воспалительное заболевание легких, характеризующееся экссудацией жидкости в альвеолах, вызываемое различными видами микроорганизмов.

Классификация внебольничных пневмоний

По причине вызвавшей пневмонию делится:

  • Бактериальная (пневмококковые, стафилококковые);
  • Вирусная (воздействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусами, цитомегаловируса)
  • Аллергические
  • Орнитозные
  • Грибковы
  • Микоплазменные
  • Риккетсиозные
  • Смешанные
  • С неустановленной причиной заболевания

Современная классификация заболевания, разработанная Европейским респираторным обществом, позволяет оценивать не только возбудителя пневмонии, но и тяжесть состояния больного.

  • пневмококковая пневмония нетяжелого течения;
  • атипичная пневмония нетяжелого течения;
  • пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии тяжелого течения;
  • пневмония, вызванная неизвестным возбудителем;
  • аспирационная пневмония.

Согласно Международной классификации болезней и смертей 1992 года (МКБ-10) выделяют 8 видов пневмоний в зависимости от возбудителя вызвавшего заболевание:

  • J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae;
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная;
  • J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
  • J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
  • J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Поскольку при пневмонии редко удается выявить возбудителя, чаще всего присваивают код J18 (Пневмония без уточнения возбудителя)

Международная классификация пневмоний выделяет следующие виды пневмоний:

  • Внебольничные;
  • Госпитальные;
  • Аспирационные;
  • Пневмонии сопутствующие тяжелым заболеваниям;
  • Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;

Внебольничная пневмония – это заболевание легких инфекционной природы, которое развилось до госпитализации в медицинскую организацию под влиянием различных групп микроорганизмов.

Этиология внебольничных пневмоний

Наиболее часто болезнь вызывается условно-патогенными бактериями, которые в норме являются естественными обитателями организма человека. Под влияниям различных факторов они ставятся патогенными и вызывают развитие пневмонии.

Факторы, способствующие развитию пневмонии:

  • Переохлаждение;
  • Недостаток витаминов;
  • Нахождение рядом с кондиционерами и увлажнителями воздуха;
  • Наличие бронхиальной астмы и других болезней легких;
  • Употребление табака.

Основные источники внебольничной пневмонии:

  • Легочный пневмококк;
  • Микоплазмы;
  • Легочная хламидия;
  • Гемофильная палочка;
  • Вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция.

Основными способами попадания микроорганизмов, вызывающих пневмонию в легочную ткань является заглатывание микроорганизмов с воздухом или вдыхание взвеси содержащей возбудителей.

В нормальных условиях дыхательный тракт стерилен , а любой попавший в легкие микроорганизм уничтожается при помощи дренажной системы легких. При нарушении работы этой дренажной системы возбудитель не уничтожается и остается в легких, где поражает легочную ткань, вызывая развитие заболевания и проявление всех клинических симптомов.

Очень редко возможен путь заражения при ранениях груди и инфекционных эндокардитах, абсцессах печени

Симптомы внебольничной пневмонии

Болезнь всегда начинается внезапно и проявляется разными признаками.

Пневмонию характеризуют следующие клинические симптомы:

  • Подъем температуры тела до 38-40 C. Основной клинический симптом заболевания у лиц после 60 лет, повышение температуры может оставаться в пределах 37-37,5 C, что свидетельствует о низкой реакции иммунитета на внедрение возбудителя.
  • Постоянный кашель,характеризующийся выделением мокроты ржавого цвета
  • Озноб
  • Общее недомогание
  • Слабость
  • Снижение работоспособности
  • Потливость
  • Боли при дыхании в области грудной клетке, что доказывает переход воспаления на плевру
  • Одышка связана со значительным поражением участков легкого.

Особенности клинических симптомов связаны с поражением определенных участков легкого. При очаговых бронхо-пневмониях начинается заболевание медленно через неделю после начальных признаков недомогания. Патология охватывает оба легкого характеризуется развитием острой недостаточности дыхания и общей интоксикацией организма.

При сегментарном поражении легкого характерно развитие воспалительного процесса в целом сегменте легкого. Заболевание протекает в основном благоприятно, без подъема температуры и кашля, а диагноз может быть поставлен случайно при прохождении рентгенологического обследования.

При крупозной пневмонии клинические симптомы яркие, высокая температура тела дает ухудшения состояния вплоть до развития бреда, а случае расположения воспаления в нижних отделах легких появляются боли в животе.

Интерстициальная пневмония возможна при попадании вирусов в легкие. Встречается довольно редко, часто болеют дети до 15 лет. Выделяют острое и подострое течение. Исходом такого вида пневмонии является пневмосклероз.

  • Для острого течения характерно явления тяжелой интоксикации, развитие нейротоксикоза. Течение тяжелое с высоким подъемом температуры и стойкими остаточными явлениями. Часто болеют дети в возрасте от 2-6 лет.
  • Подострое течение характеризуется кашлем, повышенной вялостью утомляемостью. Большое распространение среди детей 7-10 летнего возраста перенесших ОРВИ.

Существуют особенности течения внебольничных пневмоний у лиц достигших пенсионного возраста. За счет возрастных изменений иммунитета и присоединения хронических заболеваний возможно развитие многочисленных осложнений и стертые формы заболевания.

Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, возможно развитие нарушений кровоснабжения мозга, сопровождающиеся психозами и неврозами.

Виды госпитальных пневмоний

Госпитальная (больничные) пневмония – это инфекционное заболевание дыхательных путей, развивающееся через 2-3 дня после госпитализации в стационар, в случае отсутствия симптомов пневмонии до поступления в стационар.

Среди всех внутрибольничных инфекций занимает 1 место по числу осложнений. Оказывает большое влияние на стоимость лечебных мероприятий, увеличивает количество осложнений и смертей.

По времени возникновения делится:

  • Раннюю – возникает в первые 5 суток после госпитализации. Вызывают микроорганизмы уже присутствовавшие в организме зараженного (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие);
  • Поздняя – развивается через 6-12 дней после попадания в стационар. Возбудителями являются больничные штаммы микроорганизмов. Наиболее трудно подается лечению за счет возникновения устойчивости микроорганизмов к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков.

По причине возникновения выделяют несколько видов инфекции:

Вентилятор-ассоциированная пневмония – возникает у пациентов,которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. По данным врачей один день нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции легких увеличивает вероятность заражения пневмонией на 3%.

  • Нарушение дренажной функции легких;
  • Небольшое количество заглатываемого содержимого ротоглотки, содержащие возбудителя пневмонии;
  • Зараженная микроорганизмами кислородно-воздушная смесь;
  • Заражение от носителей штаммов госпитальной инфекции среди медицинского персонала.

Послеоперационная пневмония – инфекционно-воспалительное заболевание легких, возникающая через 48 часов после оперативного вмешательства

Причины послеоперационной пневмонии:

  • Застой малого круга кровообращения;
  • Низкая вентиляция легких;
  • Лечебные манипуляции на легких и бронхах.

Аспирационная пневмония – инфекционное заболевания легких, возникающее вследствие попадания содержимого желудка и ротоглотки в нижние дыхательные пути.

Госпитальные пневмонии требуют серьезного лечения самыми современными лекарственными препаратами из-за устойчивости возбудителей к различным антибактериальным препаратам.

Диагностика внебольничной пневмонии

На сегодняшний день существует полный перечень клинических и параклинических методов.

Диагноз пневмонии ставится после проведения следующих исследований:

  • Клинических данных о заболевании
  • Данных общего анализа крови. Увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
  • Посев мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратом;
  • Рентгенограмма легких, в которой обнаруживается наличие теней в различных долях легкого.

Лечение внебольничной пневмонии

Процесс лечения пневмонии может проходить как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Показания для госпитализации больного в стационар:

  • Возраст. Пациенты младшего возраста и пенсионеры после 70 лет должны госпитализироваться целью предупреждения развития осложнений;
  • Нарушенное сознание
  • Наличие хронических заболеваний(бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет, иммунодефициты);
  • Невозможность ухода.

Основными лекарственными средствами, направленными на лечение пневмонии являются антибактериальные препараты:

  • Цефалоспорины: цефтриаксон, цефуротоксим;
  • Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав;
  • Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

В случае отсутствия наступления эффекта от приема препарата в течение нескольких дней необходима смена антибактериального препарата. Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики (амброкол, бромгексин, АЦЦ).

В период выздоровления возможно проведение физиотерапевтических процедур (лазеротерапия, инфракрасное излучение и массаж грудной клетки)

Осложнения внебольничной пневмонии

При несвоевременном лечении или его отсутствия возможно развитие следующих осложнений:

  • Экссудативный плеврит
  • Развитие дыхательной недостаточности
  • Гнойные процессы в легком
  • Респираторный дистресс-синдром

Прогноз при пневмонии

В 80% случаев заболевание успешно лечится и не приводит к серьезным неблагоприятным последствиям. Через 21 день улучшается самочувствие больного, на рентгеновском снимке начинается частичное рассасывание инфильтративных теней.

Профилактика пневмонии

С целью предупреждения развития пневмококковой пневмонии проводят вакцинацию противогриппозной вакциной, содержащей антитела против пневмококка.

Пневмония опасный и коварный враг для человека, особенно если протекает незаметно и малосимптомно. Поэтому необходимо быть внимательным к собственному здоровью,проходить вакцинацию,при первых признаках заболевания обращаться к врачу и помнить какими серьезными осложнениями может грозить пневмония.

1401 03.10.2019 6 мин.

Пневмония, или воспаление лёгких очень часто пугает людей. Особо страшным этот диагноз кажется родителям маленьких детей. Это опасение понятно, ведь долгое время пневмония была смертельно опасным недугом. Современная антибактериальная терапия делает лечение максимально эффективным. Хотя даже в этом случае пневмония остаётся смертельно опасным заболеванием. Опасность состоит в том, что оно может долгое время протекать скрыто. Из-за этого человек не вовремя обращается к врачу, что в результате приводит к опасным осложнением. В статье описано определние пневмонии согласно коду МКБ-10.

Что такое пневмония у взрослых – определение заболевания и код по МКБ-10

Пневмония – это целая группа заболеваний, основным симптомом которых становится воспалительный процесс в лёгких. Она занимает несколько целый раздел в МКБ 10, а именно:

  • J12 – , не попавшая в другие разделы;
  • J13 – Бактериальная пневмония, вызванная стрептококковой инфекцией;
  • J14 – Бактериальная пневмония, спровоцированная палочкой Афанасьева- Пфейпффера;
  • J15 – Бактериальная пневмония, ;
  • J16 – Пневмония, вызванная другими инфекциями;
  • J17 – Пневмония, спровоцированная другими болезнями;
  • J18 – Пневмония, вызванная неутонченным возбудителем.

Чаще всего, пневмония проявляется характерными респираторными симптомами, такими как мучительный кашель с мокротой, резкое повышение температуры, одышка и сильная потливость. Опасность этой болезни состоит в том, что во многих случаях она протекает почти бессимптомно. Если при этом человек не обращается к врачу, это может привести в худшем случае даже к смертельному исходу.

Расширенная классификация пневмонии включает в себя:

  • По способу возникновения ( либо внутригоспитальная);
  • По причине возникновения (вирусная, бактериальная, аспирационная, вентиляционная, вызванная иммунодефицитом).

По степени тяжести болезни воспаление лёгких может быть:

  • Лёгкая;
  • Среднетяжелая;
  • Тяжелая;
  • Крайне тяжелая.

Постепенно развиваясь, болезнь проходит последовательно такие стадии развития:

  • Стадия прилива (от 1 до 3 суток);
  • Стадия серого опеченения;
  • Стадия красного опеченения;
  • Стадия разрешения.

При вовремя начатом лечении последняя стадия приводит к полному выздоровлению, и восстановлению нормальной функции лёгких.

Причины возникновения

Поскольку воспаление лёгких – это не единая болезнь, а целая группа болезней, существует огромное количество провоцирующих факторов:

  • Ослабление иммунной системы (может быть вызвано переутомлением или переохлаждением, либо сопутствующими заболеваниями);
  • Любые хронические заболевания (сахарный диабет любого типа, сердечная недостаточность, печёночная либо почечная недостаточность, врождённые патологии дыхательной системы);
  • Вредные привычки, в первую очередь курение;
  • Перенесённое хирургическое вмешательство;
  • Хроническое переутомление;
  • Стрессы;
  • Длительное пребывание в горизонтальном положении (у лежачих больных);
  • Нарушение основных правил гигиены;
  • Работа в плохо проветриваемом помещении с большим количеством пыли либо частичек едких веществ в воздухе;
  • Приём некоторых лекарственных препаратов.

Особо опасна пневмония для детей до 2 лет, а также пожилых людей от 65 лет и позже.

Симптомы

Основной симптом пневмонии любого типа – это мучительный кашель. Он может быть сухим и непродуктивным, либо с выделением мокроты. Болезнь может протекать довольно вяло долгое время, после чего переходит в тяжелую стадию. Общее состояние человека может стать тяжелым меньше, чем за сутки. Появляются такие характерные симптомы:


У маленьких детей пневмония приводит к сильной общей интоксикации. Появляются понос, тошнота, рвота. Ребёнок становится капризным и вялым, часто отказывается от еды и питья.

Возможные осложнения

Пневмония опасна именно своими осложнениями, поскольку нарушается газообмен в организме (недостаток кислорода при водит к скоплению углекислого газа). Нарушается мозговое кровообращение, часто приводит к сердечной недостаточности. Стремительно развивающийся воспалительный процесс в лёгких приводит к таким тяжелым последствиям:

  • Тяжелая сердечно-лёгочная недостаточность;
  • Экссудативный плеврит;
  • Воспалительные процессы в сердце (эндокардит, миокардит, перикардит);
  • Анемия;
  • Менингоэнцефалит.

Самое опасное осложнение пневмонии – это тяжелая дыхательная недостаточность.

Внебольничное лечение

При первых характерных симптомах пневмонии нужно немедленно обратиться к терапевту, также может понадобиться консультация пульмонолога. Комплексная диагностика включает в себя:


В сложных случаях смогут понадобиться такие дополнительные исследования:

  • Клинический анализ мочи;
  • Компьютерная томография;
  • Биопсия лёгкого.

По результатам комплексного обследования врач разрабатывает индивидуальную схему лечения.

Основу комплексного лечения при воспалении лёгких составляет медикаментозная терапия, в первую очередь антибактериальные препараты. В большинстве случаев лечение может проводиться в домашних условиях, если строго выполнять все назначения врача. Дополнительно используются такие методы:

  • Паровые ;
  • Физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, прогревание лёгких);
  • Лечебная гимнастика;

Огромное значение имеет правильный уход за больным, ускоряющий выздоровление. Он включает в себя усиленную диету с большим количеством витаминов, белков и углеводов, обязательный постельный режим и большое количество выпиваемой жидкости.

Медикаментозным способом

Медикаментозное лечение пневмонии в большинстве случаев основано на применении антибиотиков широкого спектра. Для этого чаще всего могут применяться такие препараты, как Амоксициллин, Кларитромицин, Левофлоксацин, Цефалоспорин, Рулид, Мидекамицин, Авелокс, Клавуланат и другие. Минимальный курс лечения составляет 5 – 7 дней.

Полисегментарная пневмония отличается от других разновидностей пневмоний тем, что протекает особенно тяжело. Данная патология требует немедленной медикаментозной терапии, так как её последствия могут привести к летальному исходу. Полисегментарная пневмония может захватывать только одно лёгкое или оба сразу. Воспалительный процесс приводит к нарушениям в работе сразу нескольких отделов лёгких. Если болезнь вовремя не остановить, то у пациента может наступить дыхательная недостаточность. Как лечить такое воспаление лёгких?

Определение заболевания, код по МКБ-10

  • Высокая температура тела (38–40 º С). Повышается резко. Ей предшествует выраженный озноб и потливость в течение 3–4 часов. Температура стойко держится несколько дней до начала процесса выздоровления.
  • Головокружение, головная боль. Это проявление вызвано ухудшением поступления кислорода к структурам головного мозга по причине высокой вязкости крови.
  • Ломота в мышцах и суставах, мышечная слабость. Объясняется нарушением микроциркуляции, ухудшающим питание мышечных волокон и надкостницы.

Бронхолегочные проявления:

  • Влажный кашель. При пневмонии данной разновидности альвеолы наполняются вязким секретом. Собственными силами лёгкие не могут от него освободиться. На помощь приходит защитный рефлекторный механизм в виде кашля, который и выводит мокроту.
  • Одышка. Уменьшение площади здоровой лёгочной ткани приводит к кислородному голоданию, что, в свою очередь, вызывает компенсаторное усиление и учащение дыхания. Одышка усиливается при физической нагрузке.
  • Боль в грудной клетке. Сигнализирует о вовлечении плевры в патологический процесс. Лёгкие не имеют болевых рецепторов, поэтому сами по себе болеть не могут.
  • Влажные хрипы. Их диагностирует врач при прослушивании лёгких.

Возможные осложнения

Полисегментарная пневмония развивается очень стремительно, разрушая всё больше альвеол и вызывая тяжёлую дыхательную недостаточность. Особо опасной считается двухсторонняя пневмония, когда в патологический процесс втянуты оба лёгких. В этом случае компенсаторные возможности лёгких минимальны.

Воспаление сопровождается сильным распадом тканей и выведением токсинов в кровь. Это вызывает их сгущение, нарушает питание сердца и головного мозга. Распространение микробов в организме провоцирует инфекционное поражение других органов: сердца (эндокардит, перикардит), головного мозга (менингит). Возможны и гнойные осложнения, такие как абсцесс лёгкого, эмпиема плевры.

Особенно тяжело полисегментарная пневмония протекает у детей. Одним из опасных осложнений для малышей становится гиперчувствительность немедленного типа. Она локализуется в поражённых местах, вследствие чего возникает отёк в органе.

Такое осложнение развивается в основном на фоне заражения пневмококковой инфекцией. Данный микроорганизм содержит белки, схожие с человеческими, из-за чего иммунная система не может полноценно распознать инородные тела. Иммунитет начинает активно бороться со своими белками, а чужие микроорганизмы оставляет нетронутыми. Опасность подобного состояния в том, что из-за гиперчувствительности немедленного типа усиливаются все воспалительные процессы, поэтому развитие заболевания идет намного быстрее, чем должно.

Лечение внебольничной

Полисегментарная пневмония – достаточно коварное заболевание: если упущен момент, то исход воспаления может быть довольно печальным. Больному при таком диагнозе не следует пренебрегать предложенными условиями стационарного лечения.

Медикаментозным способом

Главным лекарственным средством лечения полисегментарной пневмонии выступают антибактериальные препараты, такие как:

  • Средства цефалоспоринового ряда (Цефалексин, Цефаклор, Цефуроксим, Цефепим, Цефалоридин, Цефотаксим, Цефазолин, и др.);
  • Пенициллин;
  • Макролиды (Эритромицин, Рокситромицин и др.);
  • Фторхинолоны (Пефлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Мосифлоксацин, Левофлоксацин и др.).

Для нормализации вентиляции лёгких и расширения бронхиальных просветов больному могут назначить бронхолитики (Теофиллин, Эуфиллин, Бронхолитин и др.).

С целью облегчения кашля и лучшего отхождения мокроты пациент принимает отхаркивающие и муколитические препараты.

В комплексное лечение включают также:

  • , способствующие укреплению иммунной системы организма;
  • Сердечно-сосудистые препараты;
  • (Индометацин, Диклофенак, и др.);
  • Физиотерапевтические процедуры.

В период лечения больному показан постельный режим. Однако длительное нахождение в одном положении вызывает плевральные спайки, поэтому ему следует как можно чаще двигаться и поворачиваться.

Очень помогает быстрейшему выздоровлению . Её проводят сидя на кровати или стоя на полу. Дыхательные упражнения помогают расправить лёгкие и устранить застой жидкости. Дополнительно полезно делать движения руками и ногами.

Лечение полисегментарной пневмонии народными средствами

Народные средства при полисегментарной пневмонии могут служить дополнением к лечению. Можно попробовать следующие рецепты:

Профилактика болезни у взрослых и детей

Для пожилых людей одним из эффективных способов защитить себя от пневмонии является пневмококковая вакцинация. Такая мера профилактики также актуальна для следующих лиц:

  • Курильщиков со стажем;
  • Пациентов, имеющих проблемы с лёгкими и сердцем;
  • Людям с низким иммунным статусом.

Прививка не дает абсолютную гарантию, но снижает риск развития патологической микрофлоры в бронхолёгочной ткани.

  • Избегать контакта с инфицированными людьми;
  • Соблюдать личную гигиену и общую бытовую санитарию (чаще мыть руки с мылом, делать влажную уборку помещений и пр.);
  • Укреплять иммунитет через активный и здоровый образ жизни, употреблять витаминизированную пищу.

К профилактическим мерам относится и массаж у лежачих больных, который позволяет предотвратить развитие застойной пневмонии.

Видео

Выводы

Полисегментарная пневмония – очень опасная патология. Самое главное для больного – при первых же проявлениях обратиться к врачу и начать медикаментозное лечение. Затягивание в данном случае – равносильно смерти. Особенно внимательными должны быть родители заболевшего пневмонией ребёнка. Абсолютное выполнение всех рекомендаций и назначений врача – здесь главное условие.

Также читайте про особенности течения таких пневмоний, как и .


Использованные источники: https://paverakov.ru/krupoznaya-pnevmoniya-kod-po-mkb-10-vnutribolnichnaya-pnevmoniya/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.