Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Принципы антибактериальной терапии пневмоний реферат

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.


Нозокомиальные и внебольничные пневмонии в практике онколога

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

Похожие темы:
Чем лечение пневмонии у крыс
Микоплазма пневмония igg антибиотики
Доклад пневмония у детей
  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.


Базисная фармакология бета-лактамов. Часть 1

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения
  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Фотографии легких при пневмонии
Как выявить пневмонию у взрослых

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.


Рациональная антибактериальная тактика при пневмонии Царенко С.В

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.


Вирусный пневмонит Кузьков В В 2019

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Похожие темы:
Лечение очагово сливной пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


Антибактериальная терапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний. Авдейкин С.Н.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.


Нужно ли пить антибиотики для профилактики пневмонии? - Доктор Комаровский

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.


Всегда ли воспаление лёгких нужно лечить антибиотиками? - Доктор Комаровский

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Похожие темы:
Острая пневмония лечение и уход
Что такое пневмония с плевритом
Пневмония лечение у фтизиатра

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Похожие темы:
Пневмония классификация диагностика лечение профилактика
Лекарства при полисегментарной пневмонии
Правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.


Пульмонолог Середа В.П.: Бронхоэктазии: современные подходы к диагностике и лечению

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Похожие темы:
Пневмония левой нижней доли лечение
Пневмония у попугая симптомы лечение
Правосторонняя среднедолевая пневмония история болезни

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

Добро пожаловать в «Дом антибиотиков»

«Стандарты антибактериальной терапии заболеваний дыхательных путей» — так называлась научно-практическая конференция с международным участием, состоявшаяся 20–21 декабря 2001 г. Работа конференции проходила в двух секциях — педиатрической и терапевтической, на заседаниях которых освещались особенности эмпирической антибактериальной терапии у взрослых и детей. Особое внимание было уделено стандартам антибактериальной терапии. В работе конференции приняли участие около 800 практических врачей, представлявших все районные территориально-медицинские объединения г. Киева.

Инициатором проведения конференции выступило Главное управление здравоохранения Киевской городской государственной администрации, генеральным спонсором — представительство химико-фармацевтического завода «Лек д.д.» в Украине.

На конференции присутствовали: заместитель начальника Главного управления здравоохранения (ГУЗО) г. Киева В.Л. Весельский; начальник управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям ГУЗО Л.В. Ковинько; начальник Управления первичной медико-санитарной помощи ГУЗО А.В. Щербина; главный специалист ГУЗО по стационарной помощи О.Ф. Высоцкая; главный специалист ГУЗО по амбулаторно-поликлинической работе О.П. Гуменюк.

Татьяна Гаращенко

, заведующая кафедрой ЛОР-болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, главный детский отоларинголог г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор

Теме начальной терапии пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей был посвящен доклад «Стандарты антибактериальной эмпирической терапии гнойно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха», с которым выступила заведующая кафедрой ЛОР-болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, главный детский отоларинголог г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Гаращенко.

Чтобы говорить об эмпирической антибактериальной терапии синуситов у детей, важно представить спектр их основных возбудителей. Этиология синуситов у детей чрезвычайно разнообразна. Преобладают четыре вида возбудителя данного заболевания: S. pneumonie, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus; при этом пусковым фактором зачастую выступают острые вирусные инфекции: «Вирусы выносят приговор, а бактерии приводят его в исполнение».

При эмпирическом выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать характер чувствительности преобладающей микрофлоры к антибиотикам: чувствительность H. influenzae к амоксициллину/клавулановой кислоте сохраняется практически в 100% случаев и в 88% случаев — к цефуроксиму (цефуроксиму аксетилу). Это значит, что эмпирическую терапию лучше начинать с назначения антибиотиков группы защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам).

Хронический синусит часто имеет полимикробную этиологию. Стартовыми препаратами для его лечения являются защищенные аминопенициллины. Лечение больных с хроническим синуситом следует проводить на протяжении 3 нед.

Предпочтение необходимо отдавать препаратам для перорального применения. При тяжелом течении синуситов терапию следует начать с парентерального введения и перейти на пероральный прием. Всем требованиям, предъявляемым к препаратам для эмпирической антибактериальной терапии, соответствует комбинация амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав).

Мировой опыт лечения среднего отита свидетельствует, что 90% детей с легким течением заболевания выздоравливают без применения антибиотиков. Однако детям в возрасте до 2 лет антибиотикотерапию следует проводить в любом случае. Учитывая характер преобладающей микрофлоры, необходимо назначать защищенные аминопенициллины.

Александр Дзюблик

, заведующий отделом технологий лечения неспецифических заболеваний легких НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

Антибактериальную терапию тонзиллитов у детей следует начинать не ранее 3-го дня от начала заболевания, если установлена его бактериальная этиология. Препаратами первого выбора при этом будут цефалоспорины и защищенные аминопенициллины, а при наличии аллергической реакции на b-лактамные антибиотики — макролиды или линкозамины.

Завершая выступление, Татьяна Гаращенко напомнила основные правила, которых следует придерживаться при эмпирической антибактериальной терапии: подбор препарата с учетом чувствительности микрофлоры; создание в тканях и сыворотке крови ингибирующей для данного возбудителя концентрации антибактериального препарата и поддержание ее на этом уровне не менее 40% времени между двумя введениями препарата. В полной мере требованиям сегодня соответствуют только препараты группы защищенных аминопенициллинов. Амоксиклав— наиболее яркий представитель этой группы, который имеет практически все формы выпуска.

С докладом «Стандарты антибактериальной терапии бронхитов и пневмоний у детей» выступила заведующая кафедрой детских болезней Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Галина Самсыгина.

При проведении антибактериальной терапии пневмонии врач должен учитывать возрастные особенности пациента, преморбидный фон, этиологию заболевания.

Амоксиклав следует принимать во время еды, при этом его биодоступность не нарушается, побочные эффекты препарата проявляются нечасто — он сохранил традиционную безопасность пенициллинов, что позволяет широко использовать его в педиатрической практике.

Лечение больных пневмонией с атипичным течением необходимо начинать с применения макролидов: азитромицина, спиромицина, рокситромицина (Реницина). Особенно хорошо зарекомендовал себя Реницин, который проявляет иммуномодулирующий эффект. При тяжелом течении пневмонии назначают внутривенные инъекции амоксициллина/клавулановой кислоты, цефтриаксона, цефотаксима. С точки зрения принципов фармакоэкономики, оптимальной является тактика перехода от внутривенного введения лекарственного средства к пероральному приему.

Виктор Весельский

, заместитель начальника ГУЗО по  лечебно-профилактической работе, заслуженный врач Украины

На конференции выступили представители украинской медицинской науки. Так, заведующий кафедрой педиатрии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Александр Волосовец представил доклад «Дифференциальная диагностика заболеваний нижних дыхательных путей. Современные принципы лечения».

Методические подходы к дифференциальной диагностике пневмоний с типичным и атипичным течением основываются на различиях в клинической картине заболевания. Типичное течение пневмоний характеризуется острым началом и выраженной клиникой, тогда как атипичное — постепенным началом с выраженной интоксикацией, резистентностью к проводимой терапии.

В настоящее время стандартом лечения больных с внебольничной и внутрибольничной пневмонией является амоксициллин/клавулановая кислота. Следующей группой широко применяемых антибактериальных препаратов являются новые макролиды. Их значимость заключается в высокой частоте непереносимости b-лактамных антибиотиков, повышении резистентности микрофлоры к «старым» антибиотикам, а также в стремлении улучшить фармакодинамические показатели назначаемой терапии.

О некоторых аспектах диагностики и лечения пневмоний с атипичным течением рассказал заведующий отделом технологий лечения неспецифических заболеваний легких НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Дзюблик. В своем докладе он остановился на некоторых показателях распространенности пневмоний в Украине.

Учитывая повышение риска возникновения пневмоний с атипичным течением, лечение больных с этим заболеванием легкой и средней степени тяжести заключается в назначении макролидов — наиболее безопасного класса антибиотиков, поскольку они не вызывают развития дисбактериоза кишечника, диспепсии и других осложнений. Макролиды оказывают прямое стимулирующее действие на моторную функцию кишечника. Кроме того, антибиотики группы макролидов в последнее время реже назначают при других заболеваниях, что определяет снижение общей резистентности микрофлоры к ним. Таким образом, макролиды можно считать препаратами первого выбора при лечении больных с пневмонией с атипичным течением.

Подобные конференции имеют большое значение для профессионального совершенствования практических врачей. Об этом корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» беседовал с заместителем начальника ГУЗО по лечебно-профилактической работе, заслуженным врачом Украины Виктором Весельским.

Главное управление здравоохранения г. Киева выступило инициатором проведения этой конференции. Виктор Леонидович выразил благодарность представительству фармацевтического завода «Лек д.д.» в Украине за помощь в организации конференции и надежду, что такое взаимно полезное сотрудничество будет продолжаться и в будущем. В планы ГУЗО входит ежеквартальное проведение подобных конференций.

Одна из тем конференции была посвящена созданию стандартов медицинской помощи. Раньше считалось, что стандартизация неприменима в практической медицине, поскольку ограничивает действия врача в выборе терапевтической тактики. Однако наличие разных академических школ, по-разному трактующих терапевтическую тактику, создает много трудностей в практической работе врача. Необходимость унифицированного подхода к терапевтической тактике будет иметь особенно большое значение при внедрении страховой медицины в практику здравоохранения Украины.

Виктор Весельский, в частности, остановился на проблеме фармакоэкономической составляющей в формировании стандартов медицинской помощи. Он считает, что этот вопрос очень важен и будет обязательно учтен при их создании.

Денис Сухинин
Фото автора


«Лек д.д.» — Дом антибиотиков

Химико-фармацевтический завод «Лек д.д.» (Словения) специализируется на производстве практически всего спектра антибактериальных препаратов для лечения пациентов с заболеваниями дыхательных путей. С докладом «Лек д.д.» — Дом антибиотиков» выступил сотрудник представительства компании «Лек д.д.» в Украине Игорь Литовка.

Компания имеет более чем 50-летний опыт работы и ее продукция известна более чем в 70 странах мира. Продукция компании «Лек д.д.» инспектирована и одобрена различными организациями, среди которых и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA), США.

В ассортименте продукции компании представлены препараты практически всех основных групп антибактериальных препаратов: Амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота), Реницин (рокситромицин), Абактал (пефлоксацин), Лендацин (цефтриаксон), Цефотаксим, Гентамицин, Эдицин (ванкомицин).

Бестселлером компании «Лек д.д.» является Амоксиклав, на долю которого в 2000 г. пришлось 20,9% от общего объема продаж лекарственных средств, — это на 34,8% больше по сравнению с 1999 г. В первом полугодии 2001 г. объем продаж данного антибактериального средства превысил все ожидания. Амоксиклав имеет приемлемую цену и проявляет высокую эффективность в отношении продуцирующих лактамазы микроорганизмов, в клинической практике зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антибиотик. Стабильность и качество Амоксиклава подтверждены независимыми исследователями (Worldwide Pharmaceutical Research LAB, Neu-Ulm, Германия, 1995 г.). Химико-фармацевтический завод «Лек д.д.», выпускающий Амоксиклав, получил лицензию британского Агентства по контролю за лекарственными средствами (UK Medicines Control Agency).

Особое место в ассортименте продукции фирмы «Лек д.д.» занимают препараты Бронхо-Мунал и Линекс. Бронхо-Мунал — иммуномодулятор микробного происхождения с вакцинирующим эффектом для приема внутрь. Это тщательно подобранный и хорошо сбалансированный лиофилизированный лизат бактерий основных возбудителей заболеваний дыхательных путей. Благодаря системному действию препарат проявляет хороший терапевтический и профилактический эффект. Синергически взаимодействуя с антибиотиками и симптоматическими средствами для лечения респираторных заболеваний, Бронхо-Мунал не только устраняет тяжесть и сокращает длительность заболевания, но и уменьшает необходимость в приеме других препаратов.

Линекс — многокомпонентный пробиотик, специально разработанный не только для лечения, но и для предупреждения дисбиотических нарушений в кишечнике, единственный из пробиотических препаратов, содержащий живые штаммы микроорганизмов, эффективный на фоне применения антибиотиков.

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/12552

Современные подходы к антибактериальной терапии. Взгляд клинициста

Николай Чемич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Медицинского института Сумского государственного университета, глава Ассоциации инфекционистов Сумщины, представил доклад, посвященный современным принципам антибиотикотерапии, в котором указал основные причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и обратил внимание слушателей на такие нежелательные эффекты антибактериальной терапии, как дисбактериоз и иммуносупрессия. Он напомнил, что, согласно Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам (2001), значительный рост антибиотикорезистентности инфекционных возбудителей во всем мире рассматривается как угроза национальной безопасности.

Н. Чемич подчеркнул, что выбор препарата для антибактериальной терапии при неустановленной этиологии заболевания затруднен и чреват отсутствием достижения желаемого эффекта, а также развитием побочных реакций. В связи с этим необходимо осуществлять мониторинг инфекционных возбудителей в регио­нах.

В настоящее время к антибактериальным препаратам, применяемым при ступенчатой антибиотикотерапии, выдвигают следующие требования: наличие двух лекарственных форм (парентеральная, пер­оральная), близких по спектру действия; достижение эффективной концентрации препарата в организме при разных способах его введения; возможность комбинированного применения, а при необходимости — замены препарата для парентерального введения на препарат другой группы с подобным спектром действия, применяемый перорально.

Среди основных причин, обусловливающих снижение терапевтической эффективности антибиотиков, Н. Чемич озвучил:

  • расширение спектра этиопатогенов (условно-патогенная флора, вирусно-бактериальные ассоциации, микст- и коинфекции и др.);
  • увеличение числа устойчивых штаммов микроорганизмов (вследствие нерациональной антибиотикотерапии, применения препаратов в неадекватных дозах, недоброкачественных (иногда фальсифицированных) лекарственных средств, недостаточной длительности курса лечения, самолечения (в том числе с применением препаратов новейших поколений), внутривидовых мутаций микроорганизмов и др.);
  • появление новых данных об изменениях фармакодинамики (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, осложнений, локализации поражения и др.);
  • недостаточность концентрации препарата в очаге инфекции;
  • неблагоприятные условия для действия антибиотиков в очаге инфекции;
  • увеличение количества осложнений и побочных эффектов (аллергические реакции, токсическое действие, агранулоцитоз, псевдомембранозный колит);
  • факторы, зависящие от макроорганизма (диета, образ жизни больного, комплаенс и т.д.);
  • повышение стоимости лечения.

«Если вы не знаете, куда идете, то не важно, какой вы выберете путь» — по мнению выступающего, известная цитата Л. Кэррола отражает ситуацию с назначением антибактериальных препаратов в Украине: фактическое отсутствие постоянной практики рационального подхода к выбору антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, антибактериального спектра препаратов, их синергизма, путей выведения, окраски мазка по Граму, данных антибиотикограммы. В связи с этим Н. Чемич напомнил, что при назначении антибактериальных препаратов следует учитывать:

  • индивидуальные особенности больного (возраст, наличие сопутствующей патологии, аллергии и др.), противопоказания к применению того или иного препарата;
  • особенности течения заболевания;
  • оптимальный путь введения препарата;
  • адекватную дозу и ритм введения препарата, поддержание его терапевтической концентрации в органах и тканях;
  • применение рациональных комбинаций антибактериальных препаратов;
  • обеспечение необходимой длительности терапии (при этом следует учитывать наличие интоксикации, клиническую симптоматику, лабораторные критерии);
  • стоимость препарата.

Основными ошибками врачей при назначении антибактериальных препаратов, по мнению Н. Чемича, являются: отсутствие показаний к назначению; неправильный выбор, недостаточная доза, неадекватный путь введения препарата; преждевременное прекращение терапии; нерациональное сов­мещение антибактериальных препаратов; неучитывание антибактериального анамнеза; отсутствие следования рекомендациям.

В завершение выступления глава Ассоциации инфекционистов Сумщины озвучил пути решения проблем, связанных с этиотропной терапией:

1. Стандартизация схем начальной (стартовой) эмпирической терапии.

2. Использование дифференцированного подхода к выбору препаратов в зависимости от механизмов их действия.

3. Использование оптимизированных путей введения этиотропных средств.

4. Комбинированное применение этио­тропных препаратов.

5. Сочетание этиотропных и патогенетических препаратов.

6. Учет способности препаратов к внутриклеточному проникновению.

7. Учет бактерицидных, бактериостатических свойств препаратов.

8. Учет биоусвояемости препарата и режима применения.

9. Создание новых антимикробных препаратов.

Леонид Харченко, кандидат медицинских наук, доцент, директор Украинского центра интенсивной терапии сепсиса (Киев), поделился практическим опытом ведения больных с сепсисом на основе современных принципов антибиотикотерапии.

Он напомнил присутствующим, что сепсис является системным воспалительным ответом на инфекцию, при котором чрезвычайно важна как можно более ранняя диагностика и безотлагательное начало лечебных мероприятий.

Диагноз сепсиса устанавливают на основании наличия клинических проявлений инфекции или выделения возбудителя, синдрома системной воспалительной реакции (СВР), маркеров системного воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, интерлейкины-1, -6, -8, -10, фактор некроза опухоли). По данным S. Harbarth (2001), отмечена высокая чувствительность и специфичность (97 и 78% соответственно) определения уровня прокальцитонина в крови больных с подозрением на сепсис (таблица).

Таблица Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина в крови
Концентрация прокальцитонина в крови, нг/млИнтерпретацияТактика
<0,5Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются, однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекцииНаблюдение, назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований
0,5–2Инфекция и сепсис возможны, тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамикеПоиск очага инфекции. Установление причины повышения концентрации прокальцитонина в крови. Рассмотрение необходимости антибактериальной терапии
2–10Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальными инфекционными осложнениямиИнтенсивный поиск очага инфекции. Установление причины повышения концентрации прокальцитонина в крови. Начало специфической и поддерживающей терапии. Необходимость проведения антибактериальной терапии
>10Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока, высокий риск развития полиорганной дисфункцииПоиск очага инфекции. Начало специфической и поддерживающей терапии. Интенсивное лечение строго необходимо

Основным проявлением сепсиса является повышение температуры тела. Однако следует помнить, что не всякое повышение температуры тела является показанием к назначению антибактериальной терапии. Л. Харченко отметил, что 69% больных поступают в Украинский центр интенсивной терапии сепсиса с лихорадкой бактериального генеза, но с неустановленным очагом инфекции, 13% — с установленным очагом инфекции, но резистентных к терапии, 18% — с лихорадкой небактериального генеза, протекающей под «маской» сепсиса — при системной красной волчанке и недифференцированных заболеваниях соединительной ткани (42,4%), онкологических заболеваниях (21,6%), лимфогранулематозе (19,2%), миеломной болезни (11,2%), психоневрологических заболеваниях (5,6%).

Одним из основополагающих принципов лечения больных с сепсисом является проведение начальных неотложных мероприятий (достижение уровней центрального венозного давления 8–12 мм рт. ст.; систолического артериального давления >65 мм рт. ст.; насыщения артериальной крови кислородом >70%).

Для назначения рациональной антибиотикотерапии при лихорадке бактериального генеза необходимо проведение бактериоскопического анализа, который позволяет выявить грамположительные, грамотрицательные кокки, палочки или отсутствие микробной флоры; бактериального посева крови на чувствительность к антибиотикам (до начала антибиотикотерапии — не менее 2 посевов).

Для определения микробной чувствительности в Украине используют:

  • диск-диффузионный метод (основан на диффузии антибактериального препарата из диска в плотную питательную среду и ингибирования роста исследуемой культуры в этой зоне);
  • Е-тест (представляет собой пластиковую пластину с нанесенным градиентом концентрации антибиотика. Метод основан на диффузии антибиотиков в агар и позволяет определять значение минимальной подавляющей концентрации (МПК). Зона ингибирования роста имеет форму эллипса, размеры которого увеличиваются от меньшей концентрации антибиотика на полоске к большей);
  • определение микробиологической чувствительности в автоматическом режиме.

Антибиотикотерапия при сепсисе включает внутривенное введение 1–2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении предполагаемого возбудителя (начинать ее необходимо в течение 1 ч с момента распознавания тяжелого сепсиса после забора материала). Назначая антибиотики, необходимо руководствоваться моделями восприимчивости в данном сообществе, лечебном учреждении и таким образом, чтобы воздействовать на 4 основные группы микроорганизмов (грамположительная, грам­отрицательная, анаэробная, метициллинрезистентная флора). В медицинской документации следует фиксировать международные непатентованные названия (International Nonproprietary Names/INN) препаратов, при необходимости — торговые названия в скобках.

Л. Харченко подчеркнул, что на современном этапе больным с тяжелым сепсисом целесообразно назначать карбапенемы, при подозрении на метициллинрезистентную флору — гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) или линезолид. Этими антибиотиками на сегодняшний день можно «перекрыть» весь спектр основной предполагаемой микробной флоры.

Антибактериальный режим необходимо переоценивать через 48–72 ч: если в течение 72 ч получен клинический эффект, продолжают применение антибиотика, если не получен — проводят его замену на другой антибактериальный препарат. Длительность непрерывной антибиотикотерапии должна составлять 7–10 дней, а в отдельных случаях дольше (к примеру при инфекционном эндокардите — 21–25 дней).

Выбор препарата следует основывать на:

  • возможности достижения оптимальной концентрации в очаге инфекции (с учетом дозы, кратности и способа введения);
  • безопасности;
  • стоимости препарата.

Л. Харченко подчеркнул, что выбор эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании эпидемиологического мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Татьяна Бында, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии последипломного образования с курсами пропедевтической педиатрии и детских инфекций факультета последипломного образования Медицинского института Сумского государственного университета, выступила с докладом, в котором обозначила место макролидов в лечении пневмонии у детей.

Она напомнила, что в участковой педиатрии лидируют инфекции верхних (тонзиллит, острый синусит) и нижних (острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония) дыхательных путей. По данным В.Г. Майданник (2004), этиологическая структура заболеваний дыхательных путей представлена следующим образом: 85–90% — вирусные инфекции; 5–7% — атипичные возбудители (хламидии, микоплазма, листерии), 5–10% — бактериальная флора, преимущественно Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Если говорить о пневмонии, то ее вызывают преимущественно пневмотропные бактерии, до 15% — атипичные микроорганизмы и лишь 10–15% — вирусы.

Распределение возбудителей внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

  • в возрасте до 1-го года — Escherichia coli, вирусы, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae;
  • в возрасте 1–6 лет — Streptococcus pneumoniae, вирусы,Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae;
  • в возрасте 7–15 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (Волосовец А.П., Кривопустов С.П., 2003).

Т. Бында подчеркнула, что бронхит диагностируют на основании хрипов в легких, а не только кашля, который наблюдается при трахеите, ларингите, фарингите и других заболеваниях. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 13.01.2005 г. № 18, антибиотики при остром бронхите назначают всем детям в возрасте до 6 мес, при тяжелом течении заболевания (нейротоксикоз и др.), наличии отягощающего преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.), активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.), подозрении на «наслоение» бактериальной инфекции, повышении температуры тела >39 °С, вялости, отказе от пищи, выраженных симптомах интоксикации, наличии одышки, асимметрии хрипов, лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов (Міністерство охорони здоров’я України, 2005).

Основную часть доклада Т. Бында посвятила проблеме лечения пневмонии — острого неспецифического воспаления легочной ткани с явлениями инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточности, водно-электролитными нарушениями с патологическим сдвигом во всех органах и системах организма. Докладчик напомнила, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, ⅓ детей, которые не доживают до 5 лет, умирают от острых респираторных вирусных инфекций и связанных с ними пневмоний. В то же время одна из Целей развития тысячелетия, обозначенных Организацией Объединенных Наций (2011), предполагает снижение смертности среди детей в возрасте до 5 лет на ⅔ за период 1990–2015 гг. До настоящего же времени пневмония является одной из основных причин детской смертности — ежеминутно в мире от пневмонии умирают 4 ребенка! Следует помнить, что максимально раннее начало антибактериальной терапии при острой пневмонии у детей позволяет снизить уровень летальности.

По убеждению В.К. Таточенко и соавторов (1992), >85% всех внегоспитальных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. В то же время клинический опыт показывает, что инъекционная нагрузка на ребенка при лечении пневмонии в стационаре составляет в среднем 36 (!) инъекций.

В амбулаторной практике при респираторной патологии у детей наиболее часто назначают бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны и макролиды. Поскольку первые неэффективны в отношении атипичной флоры, а вторые показаны в возрасте старше 12 лет, в данном случае наиболее целесообразно применение макролидов. Помимо воздействия на атипичные возбудители, они эффективны в отношении Haemophilus influenza и Streptococcus pneumoniae и, таким образом, наиболее полно «перекрывают» весь спектр микроорганизмов, которые вызывают пневмонию.

Макролиды действуют бактериостатически, а в высоких концентрациях — и бактерицидно, вызывая нарушение синтеза белка на уровне рибосомы микробной клетки. Кроме того, макролиды обладают иммунотропной (повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов; обладают синергизмом с комплементом сыворотки крови; повышают активность Т-киллеров) и противовоспалительной (ингибируют продукцию цитокинов, устраняют интраназальную гиперсекрецию, улучшают реологию мокроты) активностью. Наименьшая вероятность лекарственного взаимодействия обусловлена отсутствием влияния на цитохром Р450 в печени.

Т. Бында обратила внимание, что макролиды не влияют на нормальную и условно-патогенную кишечную флору, не вызывают явлений дисбактериоза. Частота развития антибиотикассоциированной диареи при применении макролидов по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов достаточно низкая — 2–5%. Их применение не сопровождается диспептическими явлениями ввиду отсутствия связывания с мотиллином и стимуляции перистальтики кишечника (однако они возможны, например, при приеме азитромицина на голодный желудок).

Активные вещества хорошо распределяются в организме, создавая особенно высокие концентрации в очаге воспаления (достоверно выше на 24–34%, чем в здоровых тканях). Макролиды относят к тканевым антибиотикам: их концентрации в тканях значительно выше, чем в сыворотке крови и варьируют у различных препаратов. К примеру, уровень спирамицина внутри клеток превышает его концентрацию в сыворотке крови в 20–30 раз. Следует, однако, помнить, что макролиды не проникают через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, а значит, неэффективны при патологии глаз и мозга.

Препараты этой группы проникают через плаценту и в грудное молоко, что необходимо учитывать в период беременности и кормления грудью. Т. Бында напомнила, что антибиотикотерапия вообще не рекомендована в первые 5 мес беременности из-за вероятности тератогенного действия; возможность ее применения может быть рассмотрена лишь в случаях особой необходимости (риск отсутствует (группа В) для эритромицина, спирамицина и азитромицина; риск не исключен (группа С) — для кларитромицина).

Применение макролидов у новорожденных ввиду особенностей физиологических характеристик ограничено (допускается лишь применение азитромицина).

Период полувыведения разных представителей группы колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин), что обусловливает различия режимов приема.

Важной особенностью макролидов является постантибиотический эффект — сохранение подавляющего действия на размножение бактерий даже после снижения концентрации препарата ниже МПК. Например азитромицин в концентрациях, подавляющих микробы, может сохраняться в крови в течение ≥7–10 дней, а спирамицин — до 9 ч после окончания приема препарата (при этом даже в субминимальной концентрации последний все же препятствует прикреплению микроорганизмов к слизистой оболочке дыхательных путей).

Таким образом, с учетом критериев выбора антибиотика, а именно его эффективности (активности по отношению к основному спектру микроорганизмов), безопасности (низкой частоте побочных эффектов), способности проникновения в очаг инфекции в достаточной концентрации и низкой вероятности лекарственных взаимодействий современные представители указанного класса антибиотиков могут быть препаратами выбора при лечении пневмонии у детей.

Список использованной литературы

    • Волосовец А.П., Кривопустов С.П. (2003) Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей. Мистецтво лікування, 5: 22–24.
    • Всемирная Организация Здравоохранения (2001) Глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам (http://www.who.int/drugresistance/execsumR.pdf).
    • Майданник В.Г. (2004) Особенности терапии пневмонии у детей. Здоров’я України, 91 (http://health-ua.com/articles/618.html).
    • Міністерство охорони здоров’я України (2005) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» (http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050113_18.html).
    • Организация Объединенных наций (2011) Цели развития тысячелетия: доклад за 2011 год.Организация Объединенных Наций, Нью-Йорк, 69 с. (http://www.un.org/russian/millenniumgoals/pdf/mdg2011.pdf).
    • Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. (1992) Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей. Педиатрия, 4–6: 38–42.
    • Harbarth S., Holeckova K., Froidevaux C. et  al.; Geneva Sepsis Network (2001) Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 164(3): 396–402.

Ивета Щербак,
фото автора


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/34670/sovremennye-podxody-k-antibakterialnoj-terapii-vzglyad-klinicista

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.