Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Профилактика тромбозов при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Тромбоэмболия легочной артерии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ТЭЛА — это окклюзия основного ствола или ветвей ЛА частицами тромба, которые формируются в венах большого круга кровообращения или полостях правых отделов сердца и переносятся в малый круг кровообращения с током крови. Тромбоз ЛА — локальное тромбообразование в системе легочных артерий. Иногда очень сложно отличить локальное тромбообразование в малом круге кровообращения (у больных с сердечной недостаточностью, опухолями и др.) от эмболизации из других сосудистых регионов, поэтому чаще всего их рассматривают вместе как единый симптомокомплекс.

Легочная эмболия, код по МКБ-10: I26.

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой распространенное и прогностически весьма неблагоприятное осложнение разных болезней, травм и оперативных вмешательств.


Ольга Выговская - Дыхательная гимнастика. Профилактика застойной пневмонии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ТЭЛА — одно из наиболее распространенных осложнений многих заболеваний, представляющее угрозу для жизни больного. В мире ТЭЛА считается третьей из наиболее частых причин смерти. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара. По данным Европейского общества кардиологов, во Франции ежегодно регистрируют до 100 тыс. случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии — 65 тыс., в Италии — 60 тыс., а в США — около 650 тыс. Большинство случаев ТЭЛА развивается в стационарах, причем 70–80% составляют больные терапевтического профиля. Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто ТЭЛА развивается при инсульте (56%), ИМ (22%), острых терапевтических заболеваниях (16%), новообразованиях (более чем в 15% случаев), а также у лиц преклонного возраста (9%). При общей хирургической патологии частота тромбоза глубоких вен составляет 32%, при переломах головки бедренной кости — 45%, множественных травмах — 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных образований — 22%, при гинекологических операциях по поводу доброкачественных образований — 14%.

По данным Фремингемского исследования, смертность от ТЭЛА составляет 15,6% всей госпитальной смертности, причем 18% — больные хирургического профиля, а 82% — с терапевтической патологией. Большие различия эпидемиологических данных обусловлены отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что обусловлено объективными причинами: в большинстве случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными, поскольку ее клинические симптомы сходны с другими заболеваниями легочной и сердечно-сосудистой системы, а при аутопсии часто только тщательное исследование ЛА позволяет выявить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА.

Точные статистические данные о частоте случаев ТЭЛА в Украине отсутствуют, а вероятная частота заболевания составляет около 50 тыс. случаев в год, в том числе с летальным исходом — более 10 тыс. В Украине развитие ТЭЛА осложняет 0,1–0,3% оперативных вмешательств и является причиной 20–40% смерти в послеоперационный период. Не менее часто ТЭЛА выявляют и у больных терапевтического профиля.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пульмикорт при бронхите и пневмонии
Температура не спадает при пневмонии

По данным Европейского общества кардиологов, прижизненно ТЭЛА диагностируют приблизительно в 25% случаев. Уровень смертности при нелеченной ТЭЛА достигает 30%, тем не менее проведение адекватной антикоагулянтной терапии позволяет снизить его до 2–8%. Вероятность рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных составляет около 50%, половина из которых также имеют неблагоприятный прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ

Венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наибольшую угрозу представляет бассейн нижней полой вены, с тромбообразованием в котором связано около 90% всех эпизодов ТЭЛА. Частой причиной ТЭЛА (70%) является острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента и проксимальных отделов вен нижних конечностей (подколенно-бедренный сегмент).

Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется ТЭЛА с частотой 1–5%, а тромбоз поверхностных вен почти никогда не приводит к развитию ТЭЛА. Часто отмечают тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени (рис. 1.1). Наибольшую угрозу представляют так называемые флотирующие тромбы. Они имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе, а длина их иногда достигает 15–20 см. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен небольшого калибра в крупные венозные сосуды. При окклюзивном флеботромбозе флотирующая верхушка тромба может стать потенциальным эмболом (рис. 1.2). Следует отметить, что при флотирующем тромбе не отмечают каких-либо клинических проявлений, поскольку кровоток в пораженной вене сохраняется.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

При тромбах, которые полностью закрывают просвет сосуда, ТЭЛА не развивается. Есть сообщения о случаях ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) в результате введения венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии. Значительно реже к развитию ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или фибрилляции предсердий.

Оторвавшись от венозной стенки у места образования, тромбы с потоком крови относятся в ЛА. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах разветвления артерий, вызывая частичную или, что случается реже, полную окклюзию дистальных ветвей. В 65% случаев поражаются ЛА обеих легких, в 20% — только правого легкого, в 10% — только левого легкого, причем нижние сегменты поражаются в 4 раза чаще, чем верхние. У больных с открытым овальным окном при наличии высокой легочной гипертензии тромбоэмболы могут попасть в артерии большого круга кровообращения (парадоксальная тромбоэмболия) и привести к эмболии артерий мозга, брюшного отдела аорты, магистральных артерий нижних конечностей и др.

По данным Французского регистра, в 50% ТЭЛА источник эмболии и факторы риска установить не удается. Вероятно, во многих случаях имеет место локальное тромбообразование в системе ЛА. Первичный тромбоз ЛА чаще развивается при застойных явлениях в малом круге кровообращения при тяжелых заболеваниях сердца и легких, а также врожденной склонности к тромбозу. Важное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организации венозных тромбов.


Пневмония: профилактика и лечение заболевания

ФАКТОРЫ РИСКА

Поскольку тромбоз магистральных вен и ТЭЛА — проявления одной патологии, они имеют общие факторы риска. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2000 г.) выделяют первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (табл. 1.1). Многие пациенты имеют наследственную склонность к тромбозу, которая развивается под воздействием провоцирующих факторов. Разные факторы риска могут сочетаться друг с другом, хотя у значительной части больных классические способствующие факторы отсутствуют.

Таблица 1.1

Факторы риска тромбозов (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000)

ПервичныеВторичные
  • Дефицит антитромбина
  • Врожденная дисфибриногенемия
  • Дефицит тромбомодулина
  • Гипергомоцистеинемия
  • Антитела к кардиолипину
  • Повышение активности ингибитора активатора плазминогена
  • Мутация 20210А протромбина
  • Дефицит протеина С
  • Фактор V Лейдена
  • Дефицит плазминогена
  • Дисплазминогенемия
  • Дефицит протеина S
  • Дефицит фактора XII
  • Травма/переломы
  • Инсульт
  • Пожилой возраст
  • Наличие катетера в центральной вене
  • Хроническая венозная недостаточность
  • Курение
  • Беременность/послеродовой период
  • Болезнь Крона
  • Нефротический синдром
  • Повышенная вязкость крови (полицитемия, болезнь Вальденстрема)
  • Тромбоцитарные нарушения
  • Хирургические вмешательства
  • Иммобилизация пациента
  • Злокачественное новообразование и химиотерапия
  • Ожирение
  • СН
  • Путешествия на большие расстояния
  • Прием пероральных контрацептивов
  • Системная красная волчанка
  • Наличие искусственных тканей

Врожденную склонность к тромбозу как самостоятельный фактор риска считают редчайшим состоянием, хотя реальная ее распространенность неизвестна. Предполагать наличие генетических дефектов следует в случае развития необъяснимого тромбоза в возрасте до 40 лет, рецидивирования тромбоза глубоких вен или ТЭЛА и отягощенного анамнеза. Частота тромбоэмболических осложнений повышается с возрастом, хотя эта тенденция может отражать развитие заболеваний, являющихся объективными факторами риска тромбоза.

Один из ведущих факторов, способствующих тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей, — гиподинамия. Значительное уменьшение работы мышц нижних конечностей приводит к замедлению кровотока в венах, что способствует образованию тромбов. Тромбоэмболии часто выявляют при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе у 30–60% больных с инсультом, 5–35% — с острым ИМ и у 12% — с хронической СН. Развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛА способствует иммобилизация пациента, даже непродолжительная (на 1 нед), и хирургические вмешательства (например, после оперативных вмешательств по поводу перелома бедренной кости частота тромбоэмболии при отсутствии профилактической терапии составляет 50–75%).

Похожие темы:
Лечение пневмонии и бронхита дома
Медицинская реабилитация при пневмонии реферат
Течение пневмонии без температуры

Отдельно необходимо указать, что весомым фактором риска развития ТЭЛА являются путешествия на большие расстояния. Так, при продолжительных перелетах, начиная с 2500 км, вероятность развития ТЭЛА повышается с увеличением расстояния (рис. 1.3).

Поэтому при длительности полета более 6 ч всем пассажирам рекомендуется избегать пережатия одеждой нижних конечностей и развития дегидратации, а при наличии дополнительных факторов риска ТЭЛА — проводить профилактическую компрессию ног с помощью медицинских трикотажных изделий или эластичного бинта. Альтернативный метод — однократное введение перед полетом низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Профилактическое использование ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.


Дыхательная гимнастика при пневмонии.

К важным факторам риска ТЭЛА (около 30%) относятся злокачественные новообразования, которые сопровождаются синдромом гиперкоагуляции и угнетением системы фибринолиза. Нередко ТЭЛА осложняет течение послеоперационного периода (оперативные вмешательства на матке, яичниках, предстательной железе, мочевом пузыре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно при наличии гнойно-септических осложнений.

В период беременности риск развития тромбоэмболии повышается в 5 раз. Заместительная гормональная терапия после менопаузы приводит к повышению риска тромбозов и эмболии в 3 раза. К самостоятельным факторам риска относят также курение и ожирение. В клинических исследованиях и во время аутопсий установить источник тромба при ТЭЛА удавалось в 50–70% случаев. Из них в 70–90% источником ТЭЛА был тромбоз сосудов, впадающих в нижнюю полую вену, а в 10–20% — в верхнюю полую вену.

ПАТОГЕНЕЗ

Более столетия назад, в 1856 г., Рудольф Вирхов установил, что к развитию венозного тромбоза приводят три фактора:

  • локальное повреждение эндотелия;
  • повышение свертывающей способности крови;
  • локальное замедление кровотока (стаз).

Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является повреждение эндотелия сосудистой стенки. Известно, что эндотелий обладает мощным влиянием на состояние коагуляционного гемостаза. В норме клетки эндотелия синтезируют эндотелин, простациклин, оксид азота — вещества, которые предупреждают спазм сосудов и тромбообразование, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме этого, эндотелиальные клетки выделяют тканевой активатор плазминогена, инициирующий фибринолиз в ответ на тромбообразование. При повреждении наряду с угнетением защитного влияния эндотелия на свертывающие свойства крови происходит высвобождение в кровоток прокоагулянтных веществ, в частности фактора Виллебранда, который образует мостик между тромбоцитами и коллагеном, микрофибриллами субэндотелия. Кроме того, обнаженный субэндотелиальный слой сосудов сам становится мощным стимулятором адгезии и агрегации тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор III, тромбопластин и др.). Активация тромбоцитов стимулирует запуск коагуляционного каскада при участии всех факторов свертывания крови с образованием тромбина, который превращает фибриноген в фибрин и приводит к формированию фибрин-тромбоцитарного тромба.

Тромб от места возникновения переносится с током крови в ПЖ, где частично разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в малый круг кровообращения. Поэтому в большинстве случаев отмечают множественную окклюзию нескольких ветвей ЛА разного калибра, часто двустороннюю — немассивную ТЭЛА. Значительно реже происходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола ЛА, сопровождающаяся острым развитием клинической картины тяжелой тромбоэмболии, в частности быстро наступающей внезапной сердечной смертью. При субмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви ЛА.


Профилактика пневмонии

Механическая обструкция артериального русла легких тромбоэмболом, в которой большую роль играет спазм ЛА в ответ на механическое раздражение, и нейрогуморальная реакция, возникающая в ответ, имеют ведущее значение в генезе респираторных и гемодинамических расстройств, выраженности клинических проявлений и степени тяжести ТЭЛА. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой ветви ЛА может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Это объясняет частое несоответствие между объемом эмболической окклюзии легочных сосудов и тяжестью клинической картины ТЭЛА.

Гемодинамические расстройства

Вследствие частичной или полной механической обструкции легочно-артериального русла тромбоэмболом происходит резко выраженный генерализованный спазм артериол малого круга (прекапиллярная гипертензия), преимущественно за счет барорефлекса и высвобождения вазоконстрикторных субстанций (тромбоксана А2, серотонина, гистамина и др.) из тромбоцитов, которые оседают на поверхности тромбоэмбола. В результате этого легочное сосудистое сопротивление значительно возрастает и развивается легочная гипертензия. У больных без сопутствующих заболеваний сердца и легких острая гипертензия малого круга кровообращения возникает при обструкции около 40–50% легочного артериального русла. Окклюзия 60–75% легочной циркуляции является критической и приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и резкому уменьшению объема циркулирующей крови. Необходимо отметить, что при ТЭЛА степень окклюзии просвета сосуда со временем может увеличиваться за счет присоединения вторичного местного тромбоза, который увеличивает размеры тромбоэмбола относительно объема кровотока. Нередко это приводит к трансформации немассивной ТЭЛА в массивную (табл. 1.2).

Похожие темы:
Платные больницы по лечению пневмонии
Симптомы пневмонии вызванной микоплазмой
Лечение от пневмонии в стационаре

Таблица 1.2

Гемодинамические последствия легочной эмболии (рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000)

Патологические измененияКлинические следствия
А. Нарушение легочной гемодинамики
Прекапиллярная гипертензияУменьшение сосудистого русла, бронхоконстрикция, артериолоконстрикция
Раскрытие коллатералейБронхопульмональные артериальные анастомозы, легочные артериовенозные шунты 

Перераспределение кровотока

Нарушение кровотокаВосстановление кровотока (лизис тромба)
Б. Нарушение системного кровотока и функции сердца
Артериальная гипотензия
Тахикардия
Перегрузка и дилатация ПЖ сердца
Повышение центрального венозного давления
Изменения геометрии

ЛЖ сердца

В. Нарушение коронарного кровотока
Снижение транскоронарного градиента давленияСистемная артериальная гипотензия

Повышение давления в правом предсердии


16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных
Уменьшение миокардиального кровотока
Относительная гипоперфузия субэндокардиального слоя миокарда ПЖ

При первом эпизоде субмассивной и даже массивной ТЭЛА, которая не приводит к внезапной смерти, систолическое давление в ЛА зачастую остается относительно невысоким (40–50 мм рт. ст.). Негипертрофированный ПЖ не может обеспечить систолическое давление более 70 мм рт. ст. Высокие значения этого показателя, как правило, свидетельствуют о постепенном формировании легочной гипертензии в результате нескольких эпизодов ТЭЛА или о наличии хронической легочной гипертензии иного генеза.

Повышение легочного сосудистого сопротивления сопровождается возрастанием напряжения в стенке ПЖ сердца и его дилатацией, в результате чего межжелудочковая перегородка выпячивается в полость ЛЖ и суживает его просвет, а сжатие правой коронарной артерии вызывает ишемию, а иногда и ИМ ПЖ сердца.

Повышение легочного сосудистого сопротивления и чрезмерная нагрузка на ПЖ сердца (повышение постнагрузки) на фоне значительного уменьшения вместимости артериального русла (снижение преднагрузки) приводит к значительному ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и развитию синдрома малого сердечного выброса: уменьшаются минутный объем, сердечный индекс, снижается уровень АД, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек). Нарушения центральной гемодинамики при ТЭЛА могут быть разной степени выраженности: от умеренно выраженной дилатации ПЖ сердца с компенсаторной гиперфункцией и без существенного уменьшения сердечного выброса в состоянии покоя до обструктивного кардиогенного шока с высоким центральным венозным давлением и сниженным АД вследствие нарушения наполнения ЛЖ сердца в диастолу. Это может привести к уменьшению коронарного кровотока и ухудшить перфузию миокарда, преимущественно ПЖ сердца. В некоторых случаях возможно развитие острого отека легких, имеющего сложный патофизиологический механизм. Большое значение имеет рефлекторный выброс норадреналина в ответ на повреждение большого объема легочной ткани, которое вызывает спазм легочных артериол и перегрузку ЛЖ сердца. Кроме того, резкая дилатация ПЖ сердца приводит к сдавливанию ЛЖ и повышению давления в левом предсердии и, таким образом, усугубляет легочную гипертензию. В патогенезе отека легких при эмболиях мелких ветвей ЛА существенную роль играет повышение проникаемости альвеолярно-капиллярной мембраны в сочетании с увеличением легочного кровотока по неокклюзированным ветвям ЛА (схема 1.1).

Респираторные расстройства


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Полное или частичное прекращение легочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению вентиляционно-перфузийного соотношения, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия. В результате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах происходит увеличение внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшение газообмена. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения усиливается выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкие мышцы мелких бронхов биологически активных веществ, которые выделяются из тромбоцитов (тромбоксан А2, серотонин и др.). Кроме того, в результате ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их вентиляция, но и продукция сурфактанта, что может привести к развитию ателектазов на 1–2-е сутки после тромбоэмболии.

Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции альвеол с сохраненной перфузией еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усилению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повышения давления проксимальнее области окклюзии приоткрываются артериоло-венозные анастомозы и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также увеличивает артериальную гипоксемию.

При альвеолярно-интерстициальном отеке легких происходит стимуляция юкстакапиллярных рецепторов в альвеолярно-капиллярной мембране. Это приводит к повышению вагусной афферентной активности с последующей стимуляцией респираторных нейронов продолговатого мозга, в результате чего возникает гипервентиляция и гиперкапния (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Респираторные последствия легочной эмболии (рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000)

Патологические измененияКлинические последствия
А. Нарушение легочной вентиляции
Гипервентиляция
  • Легочная АГ, уменьшение податливости легких
  • Ателектазы легких
Повышение сопротивления дыхательных путей
  • Локальная гиперкапния
  • Высвобождение медиаторов
Б. Нарушение альвеолярной вентиляции
Альвеолярная гипервентиляция (гипокапния, алкалоз)
Относительная альвеолярная гиповентиляция
В. Нарушение легочной механики
Снижение динамической податливости легких
  • Уменьшение продукции сурфактанта
  • Ателектазы
  • Бронхоконстрикция
Г. Нарушение диффузных свойств легких
Уменьшение объема капиллярной крови
Уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны
Д. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения

Следует подчеркнуть, что далеко не всегда при ТЭЛА отмечают все нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции. Это зависит, прежде всего, от массивности тромбоэмболии, локализации тромбоэмбола и исходного кардиопульмонального статуса больного. Рецидивирующая окклюзия крупных ЛА вызывает развитие тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и развитие хронического легочного сердца. Степень выраженности хронической легочной гипертензии зависит от многих факторов: полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромба, рецидивирования ТЭЛА, образования тромбов вокруг области первичной тромбоэмболии, процессов организации и внутрисосудистого ремоделирования тромбов, перестройки микроциркуляторного русла легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

Согласно МКБ 10-го пересмотра ТЭЛА относится к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Международная классификация, разработанная Европейским обществом кардиологов в 2000 г., предусматривает выделение 2 основных групп ТЭЛА — массивную и немассивную.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Передается пневмония воздушно капельным путем

ТЭЛА считают массивной, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/или артериальная гипотензия (снижение САД ниже 90 мм рт. ст., или снижение на 40 мм рт. ст. и более от изначального уровня, которое длится дольше 15 мин и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% сосудистого русла легких.

Немассивную ТЭЛА диагностируют у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции менее 50% сосудистого русла легких.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Среди пациентов с немассивной ТЭЛА, при условии выявления признаков гипокинезии ПЖ (при проведении эхоКГ) и стабильной гемодинамики, выделяют подгруппу субмассивной ТЭЛА. Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции не менее 30% сосудистого русла легких.

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Пневмония секс и макароны

По остроте развития патологического процесса выделяют такие формы ТЭЛА:

  • острая — характеризуется внезапным началом, болью за грудиной, одышкой, снижением АД, признаками острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
  • подострая — характерны прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромбоинфарктной пневмонии;
  • хроническая рецидивирующая — характерны повторные эпизоды одышки, симптомы тромбоинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование ХСН с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

КЛИНИКА

Клиническая картина заболевания неспецифическая и характеризуется полиморфизмом симптомов — от выраженных гемодинамических нарушений и развития острой правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения заболевания. Выраженность клинических проявлений определяется объемом эмболизации легочного сосудистого русла, локализацией тромбоэмбола, уровнем легочной АГ, степенью гемодинамических расстройств, исходным кардиопульмональным статусом больного, наличием инфаркта легких, тромбоинфарктной пневмонии и другими факторами. В 90% случаев ТЭЛА можно заподозрить на основании наличия таких клинических симптомов: одышка, боль в грудной клетке и потеря сознания. Совокупность одышки, тахипноэ и боли в грудной клетке выявляют у 97% больных.


Тромбоэмболия: почему не спасли Марьянова - Россия 24

При анализе данных международного регистра ICOPER установлено, что из 2454 пациентов у большинства (89%) отмечали клинические признаки ТЭЛА при сохранении стабильной гемодинамики, у 4% — нестабильную гемодинамику (САД ниже 90 мм рт. ст.), а у 7% — бессимптомное течение заболевания. Частота регистрации основных клинических признаков ТЭЛА приведена в табл. 1.4.

Похожие темы:
Смертность при внутриутробной пневмонии
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

Таблица 1.4

Частота регистрации основных клинических симптомов у больных с ТЭЛА по данным регистра ICOPER (n=2454), (с изменениями по Coldhaber S. et al., 1999 г)

Клинические признакиЧастота выявления признака, %
Одышка82
Тахипноэ (частота дыхания более 20/мин)60
Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин)40
Боль в грудной клетке49
Кашель20
Потеря сознания14
Кровохарканье7

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Кардиальный синдром

Острая недостаточность кровообращения (преимущественно правожелудочковая) проявляется артериальной гипотензией. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) — характерный признак ТЭЛА, обусловлена резким снижением сердечного выброса, которое развивается вследствие острой перегрузки правых отделов сердца и резкого уменьшения притока крови к левым отделам сердца. Выраженная артериальная гипотензия, как правило, свидетельствует о наличии массивной ТЭЛА.

Обструктивный шок развивается приблизительно у 20% больных.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной ТЭЛА. При объективном исследовании определяется набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над ЛА, систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье по левому краю грудины; в пятом межреберье по левому краю грудины прослушивается патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа). Почти всегда отмечают повышение центрального венозного давления, увеличение печени и абдоминально-югулярный рефлюкс.

Ангинозная боль за грудиной, напоминающая стенокардию, связана с дилатацией выносного тракта ПЖ, легочного конуса и резким уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.

Тахикардия обычно бывает синусовой, возможно возникновение тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии. Часто развивается острая блокада правой ножки пучка Гиса. Могут возникать угрожающие жизни нарушения ритма: желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Острый отек легких при ТЭЛА возникает редко, преимущественно при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Легочно-плевральный синдром

Одышка — ведущий и наиболее характерный симптом ТЭЛА, который является проявлением дыхательной недостаточности. Одышка возникает внезапно в состоянии покоя, имеет инспираторный характер и бывает разной степени выраженности. Остро возникающая изолированная одышка обычно является результатом массивной ТЭЛА, нередко сопровождающейся болью за грудиной и выраженными гемодинамическими нарушениями. Иногда, при немассивной ТЭЛА, одышка развивается постепенно на протяжении нескольких недель. При отсутствии хронических бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний одышка не сопровождается дистанционными хрипами, клокочущим дыханием и не зависит от локализации ТЭЛА, ортопноэ не отмечают. Обычно одышка сопровождается тахипноэ и тахикардией, степень выраженности которых зависит от массивности ТЭЛА и исходного кардиопульмонального статуса больного. Повышение показателей частоты дыхания более 40/мин и ЧСС выше 120 уд./мин имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Боль в грудной клетке плеврального характера, усиливается при дыхании, кашле, обусловлена развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита (легочноплевральный синдром) и не является ведущим диагностическим критерием. Кашель непродуктивный. У 10–30% больных выявляют кровохарканье, обусловленное развитием инфаркта легких, часто в виде прожилок крови в мокроте, возможно легочное кровотечение. Характерна бледность кожных покровов, приобретающих пепельный оттенок. При массивной ТЭЛА появляется выраженный «чугунный» цианоз области шеи и верхней половины туловища.

Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитацию отмечают при инфаркте легкого и инфарктной пневмонии. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, который прослушивается на протяжении нескольких часов или дней и исчезает при уменьшении выраженности явлений фибринозного плеврита или накоплении экссудата в плевральной полости. Экссудативный плеврит развивается у 50% больных с инфарктом легкого. Иногда выявляют стойкий экссудативный плеврит, способствующий затяжному течению заболевания. Могут также отмечать умеренно выраженный бронхообструктивный синдром.

Температура тела повышается, как правило, с 1–2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже — 1–3 нед). Она обычно субфебрильная, а при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39 °С.

Церебральный синдром

При массивной ТЭЛА могут отмечать нарушения со стороны ЦНС (потеря сознания, судороги, рвота, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.

Почечный синдром

Иногда течение ТЭЛА осложняется развитием ОПН, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению уровня АД в сочетании с констрикцией юкстагломерулярных сосудов, что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках.

Абдоминальный синдром

Могут отмечать резкую боль в правом подреберье, которая сопровождается парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины. Она связана с острым увеличением печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием обширного инфаркта правого легкого.

Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% легочного артериального русла. Течение заболевания характеризуется бурной симптоматикой и часто заканчивается внезапной смертью. Клиническая картина тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ЛА в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, бурным прогрессированием симптомов эмболии, развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности, снижением АД и нарушением перфузии внутренних органов.

Выделяют три формы массивной ТЭЛА:

  • мгновенная — заканчивается внезапной смертью;
  • циркуляторная — характеризуется развитием кардиогенного шока с выраженной картиной правожелудочковой недостаточности;
  • респираторная — характеризуется выраженной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом.

Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции более 30% легочного артериального русла. Характеризуется дисфункцией ПЖ и стабильной гемодинамикой. Однако такие больные имеют высокий риск развития осложнений, в том числе фатальных (острое легочное сердце, кардиогенный шок). Протекает с выраженными клиническими симптомами.

Немассивная ТЭЛА обычно развивается при обструкции менее 30% легочного артериального русла. Часто протекает с менее выраженными симптомами или бессимптомно и остается нераспознанной. В большинстве случаев немассивная ТЭЛА протекает под маской других заболеваний и синдромов. В клинической картине на первый план выступают явления тромбоинфарктной пневмонии. Манифестирует одышкой, которая возникает остро и усиливается при принятии пациентом вертикального положения, кровохарканьем, тахикардией, болью в грудной клетке в месте поражения легкого (в результате вовлечения в патологический процесс плевры).

Следует подчеркнуть, что нередко тяжесть клинической картины заболевания не соответствует объему тромбоэмболической окклюзии. Так, эмболия мелких ветвей ЛА может протекать с отчетливо выраженными симптомами инфаркта легкого, интенсивной плевральной болью, признаками дыхательной недостаточности и артериальной гипотензией, тогда как некоторые случаи массивной ТЭЛА могут проявляться лишь умеренно выраженной одышкой и тахикардией.

Инфаркт легкого

В 10–30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей ЛА. Большое значение в распространении инфаркта легкого имеет угнетение эндогенного фибринолиза. Необходимым условием его развития, наряду с окклюзией ветвей ЛА, является снижение кровотока в бронхиальных артериях, развитие коллатералей и нарушение проходимости бронхов. Поэтому наиболее часто инфаркт легкого развивается при ТЭЛА, осложняющей течение застойной СН, митрального стеноза, пневмонии, ХОБЛ. Обычно инфаркт легкого имеет геморрагический характер за счет кровоизлияния из бронхиальных артерий в легочную ткань и обратного тока крови из легочных вен. Формирование инфаркта легкого начинается через 24 ч после начала заболевания, а полное его развитие происходит через 5–6 сут. Инфицирование инфаркта легкого приводит к развитию перифокальной пневмонии.

Клинические признаки инфаркта легкого — внезапность возникновения, острая боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация и влажные хрипы при аускультации над соответствующим участком легкого, повышение температуры тела.

Боль, обусловленная реактивным плевритом над поврежденным участком легкого, появляется в соответствующей половине грудной клетки и характеризуется усилением при глубоком дыхании, кашле, иногда при нажатии на соответствующие межреберные промежутки. При накоплении экссудата в плевральной полости боль исчезает. В случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры могут отмечать псевдосимптомы острого живота. Кровохарканье при инфаркте легкого возникает у 10–56% больных, в большинстве случаев незначительное. Повышение температуры тела, как правило, отмечают с 1–2-го дня болезни. Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39 °С. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитацию отмечают только при обширных инфарктах легкого и инфарктных пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры. Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого при его субплевральной локализации. Серозный или геморрагический экссудат имеет небольшой объем. Иногда развивается стойкий экссудативный плеврит, который способствует затяжному течению заболевания. В редких случаях инфаркт легкого может осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного пневмоторакса.

Рецидивирующая ТЭЛА

Больные, перенесшие первый эпизод ТЭЛА, имеют высокий риск рецидива в ближайшие годы. Рецидивирующее течение заболевания отмечают у 9,4–34,6% больных с ТЭЛА. У трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии мелких ветвей ЛА, а на протяжении 4–6 нед после первого эпизода существует высокий риск повторной ТЭЛА. Этот риск приблизительно в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Кроме того, риск рецидива ТЭЛА в 2 раза выше у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и у пациентов с идиопатической формой заболевания. Рецидивирующая ТЭЛА чаще всего возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, протекающих с нарушениями ритма и СН, злокачественных новообразований, а также после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В большинстве случаев рецидивирующая ТЭЛА не имеет ярких клинических проявлений, протекает латентно, под маской других заболеваний, что создает значительные трудности при диагностике, особенно если не удается выявить факторы риска тромбоза.

Рецидивы ТЭЛА могут проявляться:

  • немотивированной одышкой (эпизоды, которые внезапно возникают и быстро проходят);
  • повторными пневмониями, часть которых протекает как плевропневмония;
  • быстропреходящим сухим плевритом, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом;
  • повторными «немотивированными» обмороками, коллапсом, которые нередко сочетаются с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;
  • внезапно возникающим чувством сжатия в грудной клетке;
  • лихорадкой неустановленного происхождения, устойчивой к лечению антибактериальными препаратами;
  • пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;
  • появлением или прогрессированием СН, резистентной к лечению;
  • появлением и прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной гипертензии, прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Очередной рецидив заболевания может привести к внезапной смерти больного от массивной эмболии.

ДИАГНОСТИКА

Своевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет значительные трудности в связи с неспецифичностью и полиморфизмом развивающихся клинических синдромов, внезапностью развития, катастрофической быстротой течения заболевания и невозможностью использования во многих лечебных учреждениях высокоинформативных методов исследования (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография). При жизни заболевание диагностируют в 50–70% случаев, гипердиагностика — в 65%. Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических симптомов заболевания.

Определение клинической вероятности ТЭЛА

Определение клинической вероятности — важный компонент ведения пациентов с подозрением на ТЭЛА. В клинической практике наиболее часто используют правило (шкалу) P.S. Wells и женевский счет. Так, в 2000 г. P.S. Wells и M. Rodger предложили шкалу оценки выявленных клинических признаков в баллах (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Шкала оценки вероятности ТЭЛА на основании клинических признаков (Wells P.S., Rodger M., 2000)

ПризнакБаллы*
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (как минимум — их отечность и болезненность при пальпации по ходу глубоких вен)+3
При проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем альтернативный диагноз+3
Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин)+1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 4 нед+1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе+1,5
Кровохарканье+1
Онкологические заболевания в настоящее время или давностью до 6 мес+1

*Если сумма баллов по шкале не больше 2, вероятность ТЭЛА низкая; при 2–6 — умеренная; более 6 баллов — вероятность высокая.

Недостатком использования этого теста является введение в счет нестандартизированного 5-го клинического суждения о более вероятном альтернативном диагнозе. В свою очередь, шкала женевского счета (табл. 1.6) очень сложна. В ней предусмотрено определение газового состава артериальной крови, что нередко недоступно в реальной клинической практике и не рекомендовано Европейским обществом кардиологов ввиду незначительной информативности и неспецифичности изменений при ТЭЛА.

Таблица 1.6

Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА (Wicki J. et al., 2001)

ПоказательБаллы*
Возраст:
60–79 лет+1
>80 лет+2
Предшествующие ТЭЛА или тромбоз глубоких вен+2
Недавнее хирургическое вмешательство+3
ЧСС >100 уд./мин+1
РаСО2 (кПа)
<4,8+2
4,8–5,19+1
РаО2(кПа)
<6,5+4
6,5–7,99+3
8–9,49+2
9,5–10,99+1
Рентгенограмма органов грудной клетки:
дисковидные ателектазы легких+1
подъем купола диафрагмы+1

*При сумме баллов <4 клиническая вероятность считается низкой (10,3% в оригинальном исследовании), при 5–8 — промежуточной (38%), при ≥9 — высокой (81%).

Учитывая вышеизложенное, швейцарские и французские ученые, принимавшие участие в разработке женевского счета, создали новое прогностическое правило для оценки клинической вероятности ТЭЛА, основанное исключительно на доступных клинических данных (табл. 1.7). Шкала пересмотренного женевского счета основана на ретроспективном анализе 965 пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ТЭЛА.

Таблица 1.7

Пересмотренный женевский счет клинической вероятности ТЭЛА (Le Gal G. et al., 2006)

ПоказательБаллы*
Возраст старше 70 лет+1
Предшествующие ТЭЛА или тромбоз глубоких вен+3
Хирургическое вмешательство (под общей анестезией) или травма (нижних конечностей) в течение предшествующего месяца+2
Активное злокачественное новообразование+2
Кровохарканье+2
ЧСС
75–94 уд./мин+3
>94 уд./мин+5
Односторонняя боль в нижних конечностях+3
Боль при пальпации по ходу глубоких вен и односторонний отек нижней конечности+4

*При сумме 0–3 балла клиническая вероятность ТЭЛА низкая, 4–10 — промежуточная, ≥11 — высокая.

Работоспособность этого правила была проверена на независимой когорте участников (n=749), включенных в проспективное исследование. Период наблюдения составил 3 мес. Точность прогноза оказалась сходной с ретроспективными данными первоначальной когорты больных, на которых правило разрабатывали. Пересмотренный женевский счет имеет большое клиническое значение и рекомендован для использования Европейским обществом кардиологов в качестве первого этапа диагностики ТЭЛА.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существуют различные маркеры тромбообразования: тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, однако наибольшее значение имеет определение D-димера в плазме крови.

D-димер

У большинства больных с венозным тромбозом отмечают эндогенный фибринолиз, который недостаточно эффективен для открытия сосуда, но вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестносвязанного фибрина — D-димера. Повышение концентрации D-димера, установленного методом иммуноферментного анализа (ELISA), больше 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Метод характеризуется высокой чувствительностью (9699%) и отрицательной предсказательной ценностью (99,6%), однако низкой специфичностью (около 50%). Это связано с тем, что концентрация продуктов распада фибрина повышается при многих состояниях, в том числе и при сепсисе, остром ИМ, злокачественных новообразованиях, воспалении, после оперативных вмешательств, при некоторых системных заболеваниях и др. Необходимо подчеркнуть, что у многих пациентов после перенесенной ТЭЛА уровень D-димера в периферической крови остается повышенным в течение нескольких месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию. Поэтому при рецидивирующей ТЭЛА повышение уровня D-димера не является маркером повторного тромбообразования, хотя нормальные значения показателя позволяют исключить рецидив заболевания (чувствительность около 100%).

Таким образом, нормальный уровень D-димера в периферической крови больного с высокой вероятностью позволяет исключить ТЭЛА, а повышенный — требует продолжения обследования пациента с использованием инструментальных методов диагностики.

Исследование газового состава крови

При массивной ТЭЛА могут выявлять развитие гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза. Однако проспективное изучение методов диагностики ТЭЛА (исследование PIOPED) показало, что вопреки классической точке зрения анализ исследования газового состава крови не имеет диагностической ценности. В ходе испытания не выявлено корреляции между изменениями РаО2, РаСО2 и результатами ангиопульмонографии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Наиболее часто отмечают и корригируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие острую перегрузку правых отделов сердца и легочную гипертензию:

  • появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в III отведении (синдром МакДжина — Уайта, или синдром SI–QIII);
  • появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1–V3;
  • подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1–V3;
  • блокада правой ножки пучка Гиса;
  • Р-pulmonale;
  • смещение переходной зоны влево к отведениям V5–V6;
  • синусовая тахикардия и/или другие нарушения ритма (фибрилляция/трепетание предсердий, экстрасистолия и др.) (рис. 1.4).

После эффективного лечения ТЭЛА и нормализации давления в ЛА выраженность этих явлений быстро уменьшается и они исчезают.

Признаки острой перегрузки ПЖ чаще наблюдают при эмболии ствола и главных ветвей ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Следует отметить, что у 20–25% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать. Кроме того, все указанные ЭКГ-признаки не являются специфичными для ТЭЛА, поскольку могут регистрироваться при других заболеваниях, сопровождающихся явлениями острой гемодинамической перегрузки ПЖ.

Рентгенография органов грудной клетки

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме непостоянных и малоспецифичных рентгенологических признаков. Наиболее специфичными являются симптомы острого легочного сердца: увеличение правых отделов сердца, расширение верхней полой вены, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени. Частый признак — увеличение размера центральных ЛА. Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка) — специфичный, но относительно редкий признак ТЭЛА (выявляют не более чем в 5% случаев), свидетельствующий о массивной эмболии ЛА. Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого отмечают в 40% случаев, наиболее вероятно, это обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. В развитии этого синдрома возможно также участие и других факторов: поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение объема печени, рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы, уменьшение легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

Дисковидные ателектазы легких обычно предшествуют развитию инфаркта легкого. Инфильтраты легочной ткани — часто двусторонние, характерны для инфарктной пневмонии и могут сопровождаться плевральным выпотом. Довольно редко можно выявить классические признаки инфаркта легкого — клиновидную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре (симптом Хемптона) (рис. 1.5). Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение чаще принимает округлую или неправильную форму. У ряда больных можно выявить признаки застоя в малом круге кровообращения. Корни легких могут быть расширены вследствие повышения давления в ЛА проксимальнее места ее окклюзии.

Все описанные рентгенологические признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть ассоциированы с возникновением ТЭЛА, причем только в тех случаях, когда они сочетаются с клиническими симптомами заболевания. Следует подчеркнуть, что отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Так, в исследовании ICOPER, при анализе рентгенограмм 2322 пациентов с доказанной ТЭЛА, у 24% из них рентгенологических изменений не выявлено. Наиболее частыми патологическими изменениями на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки были: расширение тени сердца (27%), плевральный выпот (23%), высокое стояние купола диафрагмы (20%), расширение ЛА (19%), ателектазы (18%) и инфильтраты легочной ткани (17%), симптомы застоя в легких (14%). Обеднение легочного рисунка выявлено в 8% случаев, инфаркт легкого — в 5% (рис. 1.6).

Эхокардиография

Длительное время катетеризация правых отделов сердца являлась единственным методом, позволявшим оценивать состояние правых отделов сердца, получать характеристики внутрисердечного кровотока, определять давление в правых отделах сердца и ЛА. Однако инвазивность данной методики определяет ряд ограничений и трудностей в ее использовании. ЭхоКГ-исследование позволяет неинвазивным способом в режиме реального времени оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и ЛА, при этом доказана хорошая сопоставимость результатов эхоКГ с данными, полученными при катетеризации полостей сердца.

ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА позволяет также исключить ряд заболеваний, которые имеют сходные клинические симптомы и могут быть причиной острой легочной гипертензии: ИМ, острая декомпенсированная СН, острый миокардит, перикардит, расслаивающая аневризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит переоценивать значение данного метода, так как во многих случаях у больных с ТЭЛА изменения при проведении эхоКГ выявить не удается.

Основные изменения при эхоКГ-исследовании при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца.

ЭхоКГ признаками ТЭЛА являются:

  • гипокинезия и дилатация ПЖ (рис. 1.7);
  • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (рис. 1.8);
  • трикуспидальная регургитация (рис. 1.9);
  • отсутствие/уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены;
  • дилатация ЛА;
  • признаки легочной гипертензии;
  • тромб в полости правого предсердия и желудочка;
  • могут отмечать перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно.

Структурная перестройка сердца и изменения внутрисердечной гемодинамики, выявляемые при ТЭЛА, могут вызывать нарушения систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ сердца. Выраженная перегрузка ПЖ давлением приводит к снижению сердечного выброса, что клинически проявляется гемодинамической нестабильностью.

Вероятность выявления дисфункции ПЖ при эхоКГ-исследовании связана со степенью обтурации легочных сосудов. Так, ее определяют более чем в 90% случаев при закрытии эмболом больше 1/3 общей площади легочных сосудов. В то же время дисфункция ПЖ у больных с нормальной перфузией более чем в 70% легочных сегментов маловероятна (менее 15% больных). Особенностью дисфункции ПЖ при ТЭЛА является выраженное нарушение сократимости свободной стенки ПЖ (базальные и средние сегменты) при сохраненной или незначительно нарушенной сократимости верхушки ПЖ (признак МакКонелла). Этот признак имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении ТЭЛА и позволяет проводить дифференциальную диагностику с первичной легочной гипертензией, при которой отмечают равномерное снижение сократимости ПЖ сердца.

Применение допплеровских режимов исследования повысило диагностические возможности эхоКГ, что особенно информативно в отношении определения степени легочной гипертензии. Допплеровская регистрация скорости потока в ЛА позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в ЛА. Однако наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет выраженность трикуспидальной регургитации. Использование струи трикуспидальной регургитации лежит в основе неинвазивного определения систолического давления в ЛА. Для расчета давления необходимо к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавить таковое в правом предсердии. Этот метод оценки давления в ЛА, среди неинвазивных, является наиболее точным.

Надо отметить, что в некоторых случаях давление в ЛА, измеренное по потоку трикуспидальной регургитации, может быть недооценено, поскольку систолическое давление в ЛА зависит от ударного объема ПЖ сердца.

По величине систолического давления в ЛА выделяют такие степени легочной гипертензии:

  • умеренной гипертензии соответствует систолическое давление в ЛА, составляющее 30–50 мм рт. ст.;
  • значительной гипертензии — 50–80 мм рт. ст.;
  • выраженной гипертензии — >80 мм рт. ст.

По скорости струи регургитации на створках клапана ЛА можно рассчитать конечно-диастолическое давление в ЛА. Оно складывается из градиента давления между ЛА и ПЖ сердца в конце диастолы, рассчитанного по скорости струи легочной регургитации и диастолического давления в правом предсердии.

В последнее время все большее распространение получает проведение чреспищеводного эхоКГ-исследования (рис. 1.10). Целью этого диагностического метода в большей степени является выявление тромба в основных ветвях ЛА, чем определение вторичных признаков легочной гипертензии. В проведенных исследованиях показана положительная роль чреспищеводной эхоКГ у больных с необъяснимой остановкой кровообращения или с признаками электромеханической диссоциации. Это исследование также помогает выявить тромбы-наездники и проводить отбор пациентов для проведения тромболитической терапии, катетерной или хирургической эмболэктомии.

Большое значение придают также использованию эхоКГ-исследования для стратификации риска, выбора оптимальной тактики лечения и контроля проведенной терапии у больных с ТЭЛА. Выявление дисфункции ПЖ сердца при ТЭЛА по данным эхоКГ в различных исследованиях ассоциировалось с шестикратным повышением госпитальной смертности и двукратным повышением риска смерти в течение 90 дней наблюдения. Неблагоприятное прогностическое значение в отношении 5-летней выживаемости у больных с ТЭЛА имело также исходное повышение уровня систолического давления в системе ЛА выше 50 мм рт. ст. (по данным допплеровского эхоКГ-исследования).

Таким образом, эхоКГ — удобный и безопасный метод исследования, который позволяет в кратчайшие сроки получить представление о влиянии эмболии ЛА на функцию ПЖ, а также определить степень риска развития осложнений и осуществить дифференцированный подход к лечению данной категории больных. Успех или неудача того или иного метода лечения также могут быть оценены при помощи эхоКГ-исследования. Однако эхоКГ имеет целый ряд ограничений и ее роль в диагностике и определении риска больных с ТЭЛА не следует переоценивать.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация ЛА позволяет получить наиболее точную и полную информацию о нарушениях гемодинамики в правых отделах сердца. Метод позволяет измерить давление в ЛА, правом предсердии, ПЖ, оценить давление в левом предсердии по давлению заклинивания в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосудистое сопротивление, сердечный выброс (методом термодилюции) и насыщение смешанной венозной крови кислородом.

Для катетеризации ЛА используют катетер Свана — Ганца, который снабжен баллончиком и термистором. Катетер вводят через одну из центральных вен в полую вену и правое предсердие. Здесь баллончик раздувают и катетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продвигают до точки заклинивания. Положение катетера определяют по форме кривой давления, а если это не удается, то рентгенологически (рис. 1.11).

Катетеризация ЛА позволяет выявить гемодинамические нарушения и определить степень их выраженности при ТЭЛА (табл. 1.8). В типичных случаях выявляют повышение давления в правом предсердии, среднего давления в ЛА, снижение сердечного индекса, нормальное ДЗЛА, повышение легочного сосудистого сопротивления.

Таблица 1.8

Характер гемодинамических расстройств при ТЭЛА по данным катетеризации правых отделов сердца (Савельев В.С., 1985)

Параметры гемодинамикиВыраженность гемодинамических расстройств
УмеренныеВыраженныеРезко выраженные
Давление в аорте, мм рт. ст.>100>100<100
САД в ПЖ, мм рт. ст.<4040–59≥60
Конечно-диастолическое давление в ПЖ, мм рт. ст.<1010–14≥15
Среднее давление в ПЖ, мм рт. ст.<1919–24≥25
САД в стволе ЛА, мм рт. ст.<2525–34≥35
ДЗЛА, мм рт. ст.6–126–126–12
Сердечный индекс, л/(мин•м2)

Использованные источники: https://compendium.com.ua/clinical-guidelines/cardiology/section-10/tromboemboliya-legochnoj-arterii/

Ю.А. Бунин
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет большую медицинскую проблему во многих странах. По некоторым данным, она регистрируется с частотой от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 в год [1, 2]. Диагностика ТЭЛА часто бывает затруднена, и заболевание во многих случаях не распознается. Так, мета-анализ 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами [3]. Смертность при нелеченой ТЭЛА составляет 25-30 %, а если проводится адекватное лечение антикоагулянтами, уменьшается до 3-8 % [4]. При этом у 67 % больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии [5].

Предрасполагающие факторы
и клинические проявления
Источником ТЭЛА в 70-90 % случаев является тромбоз в системе нижней полой вены и, в первую очередь, в области ее подвздошно-бедренного сегмента. Довольно часто эмболы исходят из вен таза (венозные сплетения около простаты, мочевого пузыря и т. д.) [3]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени представляет меньшую угрозу для развития ТЭЛА до тех пор, пока он не распространится на вены бедра. Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, имеют своим источником проксимальные вены нижних конечностей или вены таза [2, 6]. Значительно реже источником эмболии служат тромбы, локализующиеся в системе верхней полой вены и правых камерах сердца.
В настоящее время наряду с приобретенными (вторичными), довольно хорошо изучены и наследственные (первичные) факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА [2, 7].
К наследственным относятся:
• фактор V Leiden (ARC-R);
• мутация G20210А гена протромбина (фактор II);
• мутация с667Т гена метилентетрагидрофолат редуктазы;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• дефицит антитромбина III;
• дисфибриногенемия;
• гипергомоцистеинемия;
• повышение уровня факторов VIII, IX, XI.
Резистентность к активированному протеину С (эндогенный антикоагулянт), связанная с мутацией G1691А гена фактора V, и мутация G20210А гена фактора II (протромбина) считаются наиболее частыми наследственными причинами тромбозов.
Приобретенные факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА:
• хирургические вмешательства и травмы;
• продолжительная иммобилизация;
• сердечная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• хроническая венозная недостаточность;
• пожилой возраст;
• беременность и послеродовый период;
• использование оральных контрацептивов и терапия эстрогенами;
• антифосфолипидный синдром;
• увеличение вязкости крови (полицитемия и др.);
• катетеры в центральных венах;
• ожирение;
• курение;
• путешествия на большие расстояния.
Известно, что иммобилизация даже на непродолжительное время может сопровождаться возрастанием ТГВ и ТЭЛА (их иногда объединяют термином «венозная тромбоэмболическая болезнь» – ВТБ). Среди терапевтических больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, флеботромбоз диагностируется в 33 % случаев [8]. ТГВ нижних конечностей – частое осложнение ишемического инсульта и развивается у одной трети больных даже при профилактическом применении гепарина [9]. Ни у кого не вызывает сомнения роль оперативных вмешательств в увеличении риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболий. Замедление тока крови в результате механических причин, состояние гиперкоагуляции увеличивает в 5-6 раз риск развития флеботромбозов во время беременности. Использование оральных противозачаточных средств увеличивает вероятность появления венозных тромбоэмболий у женщин, которые, по некоторым данным, могут достигать одного-двух случаев на 10 000 в год [10]. Злокачественные опухоли увеличивают активность прокоагуляционной системы и являются факторами риска ТЭЛА. Иногда ТГВ или венозные тромбоэмболии могут быть первыми клиническими проявлениями недиагностированной опухоли.
Таким образом, при обследовании больных с ТГВ или ТЭЛА надо пытаться выявить приобретенные причины их развития, а в том случае, когда явных причин нет, необходимо искать наследственные дефекты гемостаза, а при их отсутствии – исключать злокачественную опухоль.
Клинические проявления ТЭЛА включают симптомы легочной гипертензии, острого легочного сердца, инфаркта легкого, некоторых рефлекторных и гуморальных нарушений (табл. 1).
Как видно из табл. 1, самым частым симптомом при ТЭЛА является одышка, которая очень редко носит характер ортопноэ. Выраженность одышки обычно находится в прямой зависимости от величины эмболической обструкции легочной артерии (ЛА). Однако иногда при массивной тромбоэмболии легочной артерии одышка может быть незначительной, а острая стадия заболевания проявляется ее тяжелыми гемодинамическими последствиями, такими как стойкое снижение артериального давления, тахикардия, олигурия, похолодание конечностей и др. [12]. Боль в грудной клетке (в большинстве случаев «плевральная», усиливающаяся при дыхании) – одна или в комбинации с одышкой – также является частым симптомом ТЭЛА. Значительно реже (приблизительно в 12 % случаев) она локализуется за грудиной и, вероятно, связана с ишемией миокарда [2]. Кровохарканье, появление которого существенно облегчает диагностику ТЭЛА, – редкий симптом (табл. 1), свидетельствующий об инфаркте легкого или альвеолярной геморрагии без развития истинного инфаркта легкого.
Выраженная одышка, коллапс, потеря сознания и цианоз указывают на тяжелую, жизнеопасную ТЭЛА и массивное поражение артериального русла, а «плевральная» боль, кровохарканье чаще являются симптомами небольшой эмболии периферической ветви ЛА. Дифференциальный диагноз ТЭЛА часто приходится проводить с широким спектром патологических состояний: инфарктом миокарда, пневмонией, раком легких, первичной легочной гипертензией, расслаиванием грудного отдела аорты, застойной сердечной недостаточностью, пневмотораксом, перикардитом, остеохондрозом позвоночника, мышечными болями, переломом ребер.
Общепринятым является деление ТЭЛА на массивную и немассивную (Европейское общество кардиологов – ЕОК, 2000) [2]. В то же время выделение шести клинических синдромов острой ТЭЛА [9], по нашему мнению, является важным для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

Массивная ТЭЛА
У больных с массивной ТЭЛА развивается шок или устойчивая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или его снижение на 40 мм рт. ст. и более продолжительностью не менее 15 минут) при отсутствии других причин их появления (аритмии, гиповолемия и т. д.) Одним из основных критериев диагностики массивной эмболии легочной артерии является наличие по данным ЭхоКГ дисфункции миокарда правого желудочка. Тромбоэмболия обычно двусторонняя, и обструкция артериального легочного русла составляет более 50 %. Лечение массивной ТЭЛА включает коррекцию гемодинамических и респираторных нарушений, применение гепарина, тромболитиков или хирургическое вмешательство.

Субмассивная ТЭЛА
Характеризуется наличием гипокинезии миокарда правого желудочка при нормальном системном артериальном давлении. На сцинтиграммах легких дефект перфузии составляет обычно более 30 %. Наряду с обязательным использованием гепарина у больных с субмассивной ТЭЛА иногда целесообразно введение тромболитиков или хирургическое лечение.

Небольшая ТЭЛА
При этом синдроме не происходит снижения АД и не страдает сократительная функция правого желудочка. Прогноз у больных обычно хороший, если антикоагулянтная терапия (или имплантация фильтра в просвет нижней полой вены) используется для предупреждения повторных тромбоэмболий легочной артерии.

Инфаркт легкого
Это одно из самых частых клинических проявлений ТЭЛА. Однако истинный инфаркт легкого развивается относительно редко, а речь чаще всего идет об альвеолярной геморрагии. Клинические и ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности, как правило, отсутствуют. Основным лечением является гипокоагуляция, и в некоторых случаях (выраженный болевой синдром) применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Парадоксальная эмболия
Данный синдром включает ТЭЛА и эмболию в системе большого круга кровообращения (чаще всего это ишемический инсульт). В большинстве случаев причиной парадоксальной эмболии является наличие открытого овального отверстия (foramen ovale). В дополнение к традиционному лечению ТЭЛА в этой ситуации решается вопрос о закрытии внутрисердечного шунта.

Нетромботическая эмболия ЛА
Нетромботическая эмболия – редкая причина поражения легочной артерии: воздушная, жировая, септическая, амниотическая эмболии. При нетромболитической эмболии проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение нарушений гемодинамики и дыхания, и лечение основного заболевания.

Диагностика ТЭЛА
Определение в плазме Д-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, современным иммуноферментным количественным методом ELISA рекомендуется Европейским обществом кардиологов для скрининга больных с подозрением на ТЭЛА [2]. Этот тест показал очень высокую чувствительность (более 90 %) при острой ТЭЛА и ТГВ. Уровень Д-димера ниже 500 мкг/л практически полностью исключает ТЭЛА.
Необходимо подчеркнуть низкую специфичность Д-димера для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации Д-димера в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.
Электрокардиография входит в число необходимых исследований при подозрении на ТЭЛА. Вместе с тем при тромбоэмболии мелких ветвей ЛА электрокардиограмма может оставаться без динамики.
Наиболее значимыми ЭКГ-признаками тромбоэмболии ЛА являются [13, 14]:
• признак МсGinn-White (S1Q3T3): зубец S в отведениях I и аVI более 1,5 мм, новый или увеличившийся зубец Q в отведении III и иногда в аVF (но не в отведении II) с отрицательным зубцом Т в этих отведениях;
• смещение сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3;
• неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса;
• смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5-V6);
• отклонение электрической оси сердца вправо.
Надо отметить, что специфичность этих электрокардиографических изменений ограничена, так как они могут быть проявлением других (не ТЭЛА) причин легочной гипертензии.
Рентгенография грудной клетки – простой, доступный диагностический метод, позволяющий, во-первых, исключить ряд заболеваний (пневмонию, пневмоторакс, рак легких и др.), с которыми надо проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА, а во-вторых, выявить ряд патологических изменений, характерных для больных с легочной эмболией:
• симптом Вестермарка (Westermark’s sign) – локальное обеднение сосудистого рисунка;
• субплеврально расположенный (чаще над диафрагмой) и в 40-50 % случаев имеющий клиновидную форму инфильтрат, обращенный основанием к периферии, обычно указывающий на инфаркт легкого, описанный Hampton A.O. в 1940 г. (горб Хемптона);
• дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии, выявляемые при развитии острого легочного сердца, и др.
Эхокардиография, имеющая неинвазивный характер и возможность быстрого проведения у постели больного, должна использоваться для того, чтобы обнаружить заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую симптоматику (инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслаивающаяся аневризма аорты), а также с целью выявления дисфункции правого желудочка, стратисфакции риска и, в связи с этим, выбора тактики лечения больных с подтвержденной ТЭЛА.
В последние годы при ТЭЛА используется транспищеводная эхокардиография (ТПЭхоКГ) для визуализации больших эмболов в стволе и крупных ветвях ЛА и с этой же целью разрабатываются методы внутрисосудистой ультразвуковой диагностики [15].
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, несмотря на то что ее практическая значимость в настоящее время подвергается существенной критике из-за сложных, громоздких критериев оценки и отсутствия по многих случаях определенных результатов [7, 9, 16], до сих пор остается одним из основных визуализирующих методов диагностики ТЭЛА.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода диагностики ТЭЛА [9] из-за ряда преимуществ перед сцинтиграфией легких, таких как: (1) быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата, (2) выявление патологии в паренхиме легких (исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА), (3) большая определенность данных исследования (значительно меньше таких понятий, как неопределенные результаты).
Внедрение новых технологий компьютерной томографии – мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) – позволяет существенно увеличить чувствительность исследования за счет возможности выявления небольших тромбов на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, доводя ее до 90 % и более [7]. Для диагностики ТЭЛА наряду с СКТ и МСКТ применяют электронно-лучевую томографию (ЭЛТ), при которой хорошо визуализируются ЛА и ее ветви вплоть до субсегментарных [17, 18]. Таким образом, СКТ, МСКТ и ЭЛТ являются наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТЭЛА, позволяющими, кроме того, исследовать венозную систему для выявления источника эмболии.
Селективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым стандартом») для подтверждения или исключения ТЭЛА, потому что ее чувствительность и специфичность высоки и составляют соответственно около 98 и 95 % [2, 16, 19, 20]. Следовательно, ангиопульмонография относится к самому информативному, но, учитывая ее инвазивный характер, резервному методу диагностики ТЭЛА.
Нам представляется наиболее современным и достаточно обоснованным алгоритм диагностики немассивной ТЭЛА, предложенный Goldhaber S.Z. (рис. 1) [7, 9]. Выполнение данного протокола показало, что неинвазивная диагностика (подтверждение или исключение эмболии ЛА) была возможна у 94 % больных с подозрением на ТЭЛА [9]. В алгоритме, предложенном ЕОК в 2000 г. [2], рекомендуется проводить УЗИ вен на более раннем этапе обследования (сразу после получения данных о повышенной концентрации Д-димера) и при обнаружении тромбоза глубоких вен начинать антикоагулянтную терапию. Этот алгоритм, вероятно, имеет преимущество в случаях недостаточной технической оснащенности лечебного учреждения (нет возможности визуализации тромба в ЛА). При высокой клинической вероятности развития массивной легочной эмболии лечение (в т. ч. и тромболизис) надо начинать, не дожидаясь окончания всех диагностических исследований [2, 9].

Лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия
Гепарин является основой лечения острой ТЭЛА и ТГВ. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск смерти у больных с ТЭЛА более чем в два раза [2, 21, 22]. До начала применения гепарина, естественно, надо выяснить наличие противопоказаний к нему.
В ряде крупных рандомизированных исследований было показано, что подкожное введение препаратов гепарина с низким молекулярным весом (НМГ), по крайней мере, не менее эффективно при ТГВ и ТЭЛА, чем длительная непрерывная внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (НФГ) [21, 22, 23]. В то же время мета-анализ исследований, включавших больных с острым тромбозом глубоких вен, показал, что применение НМГ дает меньше тяжелых кровотечений, рецидивов заболевания и гепарин-индуцированных тробоцитопений, чем использование НФГ [7, 24]. Кроме того, в большинстве случаев нет необходимости контролировать состояние свертывающей системы крови во время лечения НМГ. Однако гепарины с низким молекулярным весом пока что не могут быть рекомендованы для лечения массивной ТЭЛА, так как такие больные исключались из исследований эффективности НМГ.
Антикоагулянтная терапия ТЭЛА нефракционированным гепарином начинается с в/в струйного введения 5-10 тыс. Ед с последующей его длительной инфузией (по крайней мере пять дней, а при массивной эмболии ЛА – не менее 10 дней) [7]. Скорость инфузии, рассчитывающаяся в соответствии с массой тела больного [18 Ед/кг/ч], обычно составляет около 1300-1400 Ед/ч (приблизительно 31-33 тыс. Ед/сут) [2, 7, 25]. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно в 1,5-2,5 раза превышать его нормальное значение, необходимо проводить каждые шесть часов после начала в/в капельного введения гепарина с последующей коррекцией скорости инфузии. После того как дважды будет зарегистрирован целевой уровень АЧТВ (отношение АЧТВ больной/контроль 1,5-2,5), можно определять его каждые 24 часа. В табл. 2 воспроизводится модифицированная номограмма, предложенная в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА [2].
На высокую эффективность и безопасность лечения ТГВ и ТЭЛА гепаринами с низким молекулярным весом мы указывали ранее. Однако к этому надо добавить бесспорные удобства и их практического использования: высокая биодоступность и большой период полувыведения НМГ делают возможным достижение стабильного противотромботического эффекта при одно-двухкратном подкожном введении фиксированных доз препаратов; нет необходимости в лабораторном мониторинге даже при длительных сроках их использования как в терапевтических, так и в профилактических целях.
В 1998 г. Комитет США по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration – FDA) одобрил для лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА подкожное введение эноксапарина в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов (или 1,5 мг/кг, но не более 180 мг один раз в сутки) на протяжении не менее пяти дней [9]. На 6-й согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей (American college of chest physicians) по антитромботической терапии в 2001 г. предложены для этой цели и другие НМГ [25]:
• дальтепарин 200 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 18 тыс. Ед);
• надропарин 86 анти-Ха Ед/кг п/к два раза в сутки или 171 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 17,1 тыс. Ед);
• тинзапарин 175 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки.
Непрямые антикоагулянты (предпочтение отдается варфарину) у большинства больных можно назначать на первый-второй день лечения гепарином (обычно – в конце первого дня лечения), а введение НФГ или НГМ прекращают, когда международное нормализованное отношение (МНО) в течение двух дней будет находиться на терапевтическом (целевом) уровне – 2,0-3,0. Контролировать МНО рекомендуется ежедневно до достижения целевого уровня, затем два или три раза в неделю на протяжении двух недель, переходя в дальнейшем на однократный еженедельный контроль. Когда лечение продолжается длительно, интервал определения МНО может быть увеличен до четырех недель [2, 26]. Большинству больных надо начинать терапию варфарином не с «нагрузочной», а с «поддерживающей» дозы, которая составляет 4-6 мг/сут (в среднем 5 мг/сут). После она регулируется в зависимости от МНО. Стартовая доза менее 4-5 мг/сут может использоваться у пожилых пациентов и при повышенном риске кровотечений [26].
Продолжительность приема оральных антикоагулянтов до сих пор является спорным вопросом в лечении ТГВ и ТЭЛА, но она должна быть, по крайней мере, не менее трех месяцев и может увеличиваться при наличии высокого риска рецидива заболевания. Эксперты Американской коллегии торакальных врачей рекомендуют следующую продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ и ТЭЛА [25]:
• обратимые (приходящие) факторы риска ВТБ – три месяца и более;
• первый эпизод идиопатической ВТБ – шесть месяцев и более;
• рецидивирующая идиопатическая ВТБ – 12 месяцев и более;
• длительно существующие факторы риска – 12 месяцев и более.
Таким образом, неопределенно длительное (пожизненное) применение оральных антикоагулянтов должно быть рекомендовано больным с ТГВ (особенно проксимальных отделов нижних конечностей и таза) и ТЭЛА, связанных со злокачественными новообразованиями, или при их рецидивирующем течении. Антифосфолипидный синдром также значительно увеличивает риск повторных тромбозов. В связи с этим больные с ВТБ при наличии антифосфолипидных антител требуют продолжительной антитромботической терапии с МНО не менее 3,0 [6]. Пожизненная антикоагуляция должна проводиться и при обнаружении гомозиготного фактора V Leiden, дефиците антитромбина III, протеина С и протеина S [26]. Так как непрямые антикоагулянты проходят через плаценту и могут оказать токсическое действие на плод («варфариновая эмбриопатия»), их использование у беременных женщин (особенно в течение первого триместра) противопоказано. Поэтому при ТГВ и ТЭЛА у беременных они заменяются на НФГ или НМГ [2, 26, 27].

Тромболитическая терапия
При отсутствии противопоказания тромболитическая терапия (ТЛТ) должна проводиться всем больным с массивной ТЭЛА, критериями диагностики которой, как уже указывалось ранее, являются шок или устойчивая гипотензия. Вероятно, она также показана ряду больных с субмассивной ТЭЛА: нормальным артериальным давлением и тканевой перфузией при наличии клинических и/или эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка (особенно в случаях выраженного и устойчивого нарушения его сократимости) [2, 7, 9]. Эти рекомендации базируются на исследованиях, в которых было установлено увеличение выживаемости у больных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой при использовании тромболитиков по сравнению с больными, которым вводили только гепарин. Тромболитическая терапия не показана, когда нет массивной или субмассивной ТЭЛА (стабильная гемодинамика и отсутствие перегрузки правого желудочка), так как в этих случаях нет доказательств улучшения прогноза от тромболизиса.
Противопоказания к ТЛТ хорошо известны. Однако когда развивается массивная ТЭЛА, угрожающая жизни больного, если нет возможности проведения альтернативного лечения (эмболэктомии), то даже при наличии относительных противопоказаний в некоторых случаях можно идти на оправданный риск.
Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии: нет различий в смертности при использовании тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы и урокиназы [2]. Для тромболитической терапии острой ТЭЛА применяют следующие препараты [2, 7, 9, 25, 28, 29]:
• альтеплазу 100 мг в/в в течение двух часов;
• стрептокиназу 250 тыс. Ед в/в в течение 30 минут, затем продолжают в/в введение со скоростью 100 тыс. Ед/ч в течение 24 часов;
• урокиназу 4400 Ед/кг в/в в течение 10 минут, затем 4400 Ед/кг/ч в течение 12-24 часов;
• ретеплазу в/в дважды по 10 Ед: продолжительность введения каждой дозы две минуты, интервал между введением – 30 минут. Есть сообщения об эффективности в/в введения 1,5 млн Ед стрептокиназы в течение двух часов [28].
Анализ результатов тромболитической терапии (альтеплаза или урокиназа с последующим длительным в/в введением гепарина) у 308 больных в пяти многоцентровых исследованиях, проведенный L.B. Daniels et al. [39], показал обратную зависимость между временем начала тромболизиса и его эффективностью. Однако, в отличие от ИМ, лечение было эффективным даже при выполнении тромболизиса через несколько дней (до двух недель) после появления симптомов.
После окончания применения фибринолитика в/в введение нефракционированного гепарина может быть начато, когда АЧТВ становится менее удвоенного нормального значения.
Классическим методом немедикаментозного лечения ТЭЛА является хирургическая эмболэктомия, проводимая в условиях искусственного кровообращения [12]. Как тромболизис, так и хирургическая эмболэктомия могут увеличивать выживаемость больных с массивной ТЭЛА [32]. Основными показаниями для эмболэктомии у больных с массивной ТЭЛА и тяжелым нарушением гемодинамики являются наличие противопоказаний к ТЛТ или отсутствие эффекта от тромболизиса, положительных инотропных и вазоконтрикторных средств [2, 9]. В последние годы разработаны и все чаще используются методы катетерной трансвенозной экстракции и механической фрагментации эмбола (в т. ч. в сочетании с прямым катетерным тромболизисом) [9].
Показаниями для имплантации фильтра в нижнюю полую вену являются [9, 25]:
• противопоказания к антикоагулянтной терапии или ее осложнения у больных с доказанной ТЭЛА;
• рецидив ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтной терапии;
• большие хирургические вмешательства с высоким риском развития постоперационной эмболии ЛА у больных с недавно диагностированными ТГВ или ТЭЛА;
• наличие тяжелой легочной гипертензии или легочного сердца у больных с высоким риском ТЭЛА;
• обширный или прогрессирующий тромбоз проксимальных отделов системы нижней полой вены.
После имплантации кава-фильтра, при отсутствии противопоказаний, продолжается терапия антикоагулянтами для того, чтобы уменьшить вероятность его тромбоза и тромбоза глубоких вен.
Основные направления ведения больных с ТЭЛА представлены на рис. 2.

Лечение гемодинамических и респираторных нарушений
Клинических контролируемых исследований, посвященных коррекции нарушений гемодинамики у больных с ТЭЛА, мало, и эта проблема изучена значительно хуже, чем лечение острой сердечной недостаточности при ИМ.
При развитии острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, дилатация ПЖ по данным ЭхоКГ и др.) противопоказано применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т. д.) и диуретиков, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии. У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др.) и введение плазмозаменителей.
Довольно быстрое (скорость около 20 мл/мин) внутривенное дробное введение, как правило не более 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др.), может увеличить сердечный индекс преимущественно у больных с нормальным давлением [2]. Однако увеличение преднагрузки должно проводиться с осторожностью, так как оно иногда приводит к ухудшению функции правого желудочка и усугублению гемодинамических расстройств [5]. Внутривенное капельное введение норадреналина (2-30 мкг/мин) целесообразно применять, вероятно, только при массивной ТЭЛА со значительным снижением артериального давления (систолическое АД менее 70 мм рт. ст.) [2, 5]. Имеются также экспериментальные и клинические доказательства того, что добутамин (в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин) и допамин (в/в инфузия 5-30 мкг/кг/мин) могут быть полезны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией [5, 31]. Комбинированное использование инотропного средства (например, добутамина) и вазоконстриктора (например, норадреналина) у больных с низкими сердечным выбросом и АД теоретически оправданно, но требует дополнительных клинических обоснований.
Разрабатываются и другие подходы для улучшения гемодинамического статуса при осложненном течении ТЭЛА: ингаляция оксида азота (уменьшение давления в ЛА и в ПЖ), чрескожная баллонная контрпульсация в ЛА (экспериментальные исследования) [2, 5, 9]. Умеренная гипоксемия, довольно часто встречающаяся у больных с ТЭЛА, обычно устраняется ингаляцией кислорода через носовые катетеры. При искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводимой в связи с тяжелой гипоксемией, нужно иметь в виду возможность появления ее побочных гемодинамических эффектов (уменьшение венозного возврата из-за положительного внутригрудного доведения и, как следствие этого, ухудшение насосной функции ПЖ). Для ликвидации этих нежелательных последствий ИВЛ предлагается уменьшать объем вдыхаемого воздуха и в/в вводить плазмозаменители (нагрузка жидкостью) [2].

Литература:
1. Oger E. Incidence of venous thromboembolism. EPI-GETBP Study Group. Thropmb. Haemost. 2000; 83: 657-660.
2. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of cardiology. Eur. Heart J. 2000; 21: 1301-1336.
3. Morpurgo M., Schmid C., Mandelli V. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases. Int. J. Cardiol. 1988; 65 (Suppl I): S79-S82.
4. Goldhaber S.Z., Morpurgo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC Task Force. J.A.M..A. 1992; 268: 1727-1733.
5. Layish D.T., Tapson V.F. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest. 1997; 111: 218-224.
6. Koehn H., Koenig B., Mostbeck A. Incidence and clinical feature of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis: a prospective study. Eur. J. Nucl. Med. 1987; 13: S11-S15.
7. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and cor pulmonale. In Braunwald E., Goldman L. (eds) Primary cardiology. Saunders company. 2003; P.673-690.
8. Hirsch D.R., Ingenito E.P., Goldhaber S.Z. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. J.A.M.A. 1995; 274: 335.
9. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders company. 2001; P.1886-1907.
10. Jick H., Jick S.S. Gurevich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with different prostagen compounds. Lancet. 1995; 346: 1589-1593.
11. Stein P.D., Terrin M.L., Hales C.A. et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 1991; 100: 598-603.
12. Савельев В.С., Яблоков В.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Болезни сердца и сосудов / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т. 3. С. 390-402.
13. Sreeram N., Cheriex E.S., Smeets J.L. et al. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am. J. Cardiol. 1994; 73: 298-303.
14. Mirvis D.M., Goldberger A.L. Electrocardiography. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (end). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders company. 2001; P. 82-126.
15. Gorge G., Schuster S., Ge J. et al. Intravascular ultrasound in patients with acute pulmonary embolism after treatment with intravenous urokinase and high-dose heparine. Heart. 1997; 77: 73-77.
16. The PIOPED investigators: value of the ventilation – perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). J.A.M.A. 1990; 263: 2753-2759.
17. Синицын В.Е., Гагарина Н.В., Веселова Т.В., Терновой С.К. Роль компьютерной ангиопульмонографии в современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Терапевтический архив. 2003; 75. С. 25-33.
18. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Издательство «Нолидж», 1999. 141 с.
19. Van Beek E.J.R., Reekers J.A., Batchelor D. et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in patients with suspected pulmonary embolism and non-diagnostic lung scan findings. Eur. Radiol. 1996; 6: 415-419.
20. Henry J.W., Relyea B., Stein P.D. Continuing risk of thromboemboli among patients with normal pulmonary angiograms. Chest. 1995; 107: 1375-1378.
21. The Columbus investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 657-662.
22. Simonneau G., Sors H., Charbonnier B. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 663-669.
23. Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 677-680.
24. Gould M.K., Dembitzer A.D., Doyle R.L. et al. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 800-803.
25. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest. 2001; 119: 176S-193S.
26. American Heart Association / American College of Cardiology. Foundation Guide to warfarin therapy. Circulation. 2003; 107: 1692-1711.
27. Макарация А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2001.
28. Meneveau N., Schiele F., Metz D. et al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1057.
29. Tebbe U., Graf A., Kamke W et al. Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. Am. Heart. J. 1999; 139: 39.
30. Daniels L.B., Parker J.A., Patel S.R. et al. Relation of duration of symptoms with response of thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 184-187.
31. Jardin F., Genevray B., Brun-Ney D. Dobutamine. A hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit. Care. Med. 1985; 13: 1009-1012.
32. Gulba D.C., Schmid C., Borst H-G. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lanset. 1994; 343: 565.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/5956/

Лейомiома сечового мiхура (випадок із практики)

Резюме. Частым осложнением у пациентов с опухолевыми заболеваниями является венозная тромбоэмболия. Венозная тромбоэмболия – независимый негативный фактор прогноза у пациентов с опухолевыми заболеваниями, который повышает вероятность смерти у этих пациентов. Предупреждение развития венозной тромбоэмболии – один из важных шагов для увеличения выживаемости пациентов с раком. В статье приведены реклмендации ASCO, NCCN по профилактике тромбообразования в зависимости от клинической ситуации.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает глубокий тромбоз вен (ГТВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является частым осложнением у пациентов с опухолевыми заболеваниями [1, 2, 11, 18]. Еще в 1865 году Armand Trousseau доказал ассоциацию между злокачественным заболеванием и развитием ВТЭ.

По данным статистических исследований установлено, что до 20% новых случаев ВТЭ диагностируется у пациентов уже на момент диагностики рака [23, 30,46]. Кроме того, доказано, что ВТЭ является независимым негативным фактором прогноза у пациентов с раком, увеличивая вероятность смерти у этих пациентов [9, 29, 45]. В исследованиях Stein P.D. и соавторов [46], Prandoni P. и соавторов [39] показано, что ВТЭ является одной из главных причин летальности у пациентов в течение 30 дней после хирургического удаления опухоли. Установлено, что у пациентов в послеоперационный период в 2 раза увеличивается риск развития ГТВ и в 3 раза ТЭЛА по сравнению с пациентами без злокачественных новообразований [6].

Тромбоэмболические осложнения могут развиваться под воздействием гормональных препаратов, применяемых в онкологии, таких как эстрогены, синтетические прогестины, тамоксифен и ингибиторы ароматазы [24, 25, 34].

Применение препаратов с молекулярно-направленным (таргетным) механизмом действия считается одним из наиболее перспективных направлений современной лекарственной терапии злокачественных опухолей, что позволило значительно увеличить как выживаемость без прогрессирования, так и общую выживаемость пациентов. Однако к настоящему времени появилось много сообщений об увеличении тромбоэмболических осложнений при использовании таргетных препаратов. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с включением 9387 пациентов с различными опухолями показал, что сунитиниб и сорафениб существенно повышают риск развития артериальных тромбоэмболических ос­лож­нений. Относительный риск развития артериальных тромбоэмболий был достоверно выше в группе сунитиниба и сорафениба по сравнению с контрольной группой и составил 3,03 [3].

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с включением 7956 онкологических больных, в том числе с раком почки, показал, что бевацизумаб повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений на 33% [3].

Патофизиология венозного тромбоза у пациентов с онкологическими заболеваниями

По данным лабораторного изучения установлено, что в патогенезе венозного тромбоза у пациентов с онкологической патологией, наряду с триадой Вирхова (повреждение сосудистой стенки, венозный стаз, гиперкоагуляция) существуют и дополнительные механизмы развития венозного тромбоза.

На основании онкогенеза установлено, что опухолевые клетки, обладая прокоагуляционной активностью непосредственно, индуцируют образование тромбина [39, 40].

Кроме того, опухолевые клетки опосредованно через ряд цитокинов и клетки адгезии молекул оказывают влияние на сосудистый эндотелий и тромбоциты, способствуя тромбообразованию [26, 38].

Предрасполагающие факторы развития венозного тромбоза у пациентов с онкологическими заболеваниями

В табл.1 приведены факторы, которые повышают риск развития ВТЭ у пациентов со злокачественными заболеваниями, связанными как с состоянием пациента, так и с заболеванием [10, 30, 47, 50, 51].

Как видно из представленной табл. 1, риск развития ВТЭ зависит от стадии и вида опухоли. На основании изучения пациентов с раком в Нидерландах установлено, что у пациентов с отдаленными метастазами наиболее часто развивается ВТЭ, чем пациентов без метастазов [14]. Доказано, что риск развития ВТЭ наиболее характерен для опухолей головного мозга, аденокарциномы поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легкого, яичника, предстательной железы, почки и гематологических опухолей [43]. Пациенты с раком молочной железы имеют более низкий риск развития ВТЭ [15].

Таблица 1. Факторы, которые повышают риск развития венозного тромбоза у пациентов со злокачественными заболеваниями

Факторы, связанные с общим состоянием пациентаПожилой возраст
Расовая принадлежность (более часто у представителей негроидной расы)
Сопутствующие состояния и заболевания (ожирение, инфекция, заболевания почек, заболевания легких, артериальная тромбоэмболия, ишемическая болезнь сердца)
Предшествующие тромбоэмболии
Увеличение количества тромбоцитов
Беременность
Курение
Наследственные и приобретенные коагулопатии и тромбофилии
Травма
Факторы, связанные с ракомПервичная локализация опухоли (желудочно-кишечный тракт, головной мозг, легкие, почки, гинекологические и гематологические опухоли)
Миелопролиферативные заболевания
Метастатическая стадия заболевания
Активная стадия рака
Факторы, связанные с лечениемНедавно перенесенное хирургическое лечение
Центральный венозный катетер или внутривенный катетер
Химиотерапия
Гормонотерапия
Антиангиогенезная терапия (талидомид, леналидомид, бевацизумаб)
Использование эритропоэтинов и ростовых колониестимулирующих факторов
Ингибитор активности протеасомы (бортезомиб)

Проведение специфической терапии увеличивает количество ВТЭ у пациентов с опухолями. Например, у 20% пациентов с миеломой, которые получают терапию талидомидом с дексаметазоном, развивается ВТЭ [53]. У пациентов с заболеваниями толстого кишечника, с раком легкого при использовании бевацизумаба данное осложнение выявляется у 25%. Эритропоэтины обусловливают возникновение ВТЭ у 25% пациентов с раком.

Клинические проявления ВТЭ

Клиническими признаками тромбоза глубоких вен являются внезапное начало заболевания, наличие асимметричного отека голеней, локальной болезненности при пальпации по ходу вен, боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы [2].

Типичные симптомы ТЭЛА — артериальная гипотензия и синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Степень снижения артериального давления (АД) может варьировать от умеренной до развития шока, характерно одновременное резкое повышение центрального венозного давления. Боль — очень частый симптом при ТЭЛА. Выделяют 4 варианта болевого синдрома:

  • ангинозноподобный;
  • легочно-плевральный;
  • абдоминальный;
  • смешанный.

Ангинозноподобная боль возникает при массивной обтурации легочной артерии и, как считают, обусловлена острым расширением ее устья. Боль локализуется в области верхней или средней трети грудины, однако, без типичной для острого коронарного синдрома иррадиации и сочетается с цианозом, одышкой. Легочно-плевральная боль возникает при развитии инфаркта легкого или при инфаркт-пневмонии, как правило, в подострый период заболевания. Боль усиливается при вдохе, кашле, перемене положения тела. При аускультации может прослушиваться шум трения плевры. Абдоминальная боль возникает приблизительно у 6% пациентов, ее причиной считают раздражение диафрагмальной плевры или острое увеличение печени. Боль резкая, может сопровождаться рвотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины и вызывает подозрение в отношении острой хирургической патологии органов брюшной полости.

При всех случаях внезапного появления немотивированной одышки в сочетании с артериальной гипотензией и тахикардией, особенно после хирургических операций или длительной болезни с постельным режимом, врач должен помнить о развитии ТЭЛА.

Современные алгоритмы диагностики ВТЭ [1, 2]

Современные алгоритмы диагностики ВТЭ включают следующие лабораторно-инструментальные методы:

  • определение наличия тромбоза по повышению содержания в крови D-димера — продукта деградации поперечно «прошитого» фибрина;
  • ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;
  • перфузионную сцинтиграфию легких;
  • спиральную компьютерную томографию с контрастированием;
  • селективную ангиографию;
  • эхокардиографию;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • электрокардиографию.

Ре­ко­мен­дации по профилактике развития ВТЭ у пациентов с онкопатологией

Американским обществом Клинической Онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO), Европейским обществом Медицинской Онкологии разработано руководство для преду­преждения развития ВТЭ у пациентов с онкопатологией с использованием как фармакологических, так и механических средств.

К механическим средствам компрессии относятся компрессионные чулки, эластическое бинтование ног, которые работают по принципу предотвращения венозного застоя, продвигая венозный отток пассивно или активно. По данным современной литературы, использование механических средств у пациентов после хирургического лечения предупреждает развитие ГВТ в 61% случаев, но механические средства не эффективны для профилактики развития ТЭЛА [16, 17, 48, 52]. Результаты клинического изучения Clagett G.P., Reisch J.S. доказали, что наиболее эффективным для профилактики развития ВТЭ, в том числе ТЭЛА, у пациентов с онкологической патологией является комбинированное использование как механических средств, так и антикоагулянтов (нефракционного гепарина) [16]. Использование же механических средств в монорежиме оправдано только тогда, когда есть противопоказания к использованию антикоагулянтов [50].

Относительные противопоказания к использованию антикоагулянтов:

  • Недавно перенесенное кровотечение в центральной нервной системе
  • Высокий риск развития кровоте­че­ния при внутричерепном или спинном поражении
  • Активное кровотечение (определяется как необходимость переливания более 2 единиц эритромассы в течение 24 ч)
  • Хроническое и клинически измеряемое кровотечение более 48 ч
  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50х109/л)
  • Тяжелая дисфункция тромбоцитов
  • Недавно перенесенная большая хирургическая операция с высоким риском развития кровотечения;
  • Нарушение факторов свертывания
  • Повышенное протромбиновое время или активированное частичное тромбопластиновое время (исключение волчаночный антикоагулянт)
  • Недавно перенесенная спинная анес­тезия/люмбальная пункция
  • Высокий риск падения/травмы

К фармакологическим средствам профилактики ВТЭ относится нефракционированный гепарин. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Он оказывает действие на различные звенья свертывания крови. Невысокие дозы гепарина в комбинации с антитромбином ІІІ способны ингибировать тромбообразование путем инактивации активированного фактора Х и торможение превращения протромбина в тромбин. При уже развившимся тромбозе гепарин в высоких дозах может ингибировать дальнейшую коагуляцию путем инактивации тромбина и предотвращение превращения фибриногена в фибрин. По данным нескольких исследований установлено, что использование гепарина более чем в 2 раза снижает риск развития ГТВ и ТЭЛА по сравнению с группой контроля [4, 16]. Установлено, что более эффективной профилактической дозой является доза гепарина по 5000 МЕ 3 раза в день (каждые 8 часов) подкожно, чем дважды в день, то есть каждые 12 часов. Терапия гепарином проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени.

Для профилактики и лечения ВТЭ используются и низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как далтепарин (dalteparin), эноксапарин (enoxaparin), тинзапарин (tinzaparin) [8, 12, 28, 32, 42]. НМГ характеризуются выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой активностью в отношении фактора ІІа. Анти-Ха активность НМГ более выражена, чем его влияние на АЧТВ, что и отличает НМГ от гепарина. В настоящее время нет достаточно данных, чтобы продемонстрировать разницу в эффективности различных НМГ в профилактике ВТЭ [49]. Однако только эноксапарин и далтепарин входят в рекомендации АSCO для профилактики ВТЭ [10].

Согласно рекомендациям эноксапарин и далтепарин используют в дозе 40 мг и 5000 МЕ соответственно 1 раз в сутки подкожно. Однократное применение НМГ и более устойчивая гипокоагуляция является предпочтительнее как для пациента, так и медицинского персонала в сравнении с гепарином. Однако для пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), страдающих ожирением, с массой тела <50 кг и пожилым пациентам (старше 70 лет) НМГ противопоказаны [10]. Кроме того, несмотря на низкий риск развития индуцированной тромбоцитопении в отличие от гепарина, тромбоцитопения тоже является противопоказанием к использованию НМГ.

Следует отметить, что согласно рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network) эноксапарин можно применять у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) в дозе 20 мг, что в 2 раза ниже стандартной профилактической дозы [49].

К лабораторным методам контроля эффективности и безопасности НМГ пренадлежит определение только антифактора Ха, но данный показатель не доступен в большинстве лабораторий.

В настоящее время доказано, что НМГ и нефракционированный гепарин имеют равную эффективность [7, 20, 22, 36, 37].

Единственным ингибитором Xa-фактора, который одобрен FDA для профилактики ВТЭ, является фондапаринукс (Fondaparinux) [19]. Профилактическая доза препарата составляет 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки. Противопоказанием к использованию является тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [26]. К сожалению, не определена доза фондапаринукса для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин, страдающих ожирением или со сниженной массой тела, и для пожилых пациентов. В этой группе пациентов NCCN рекомендует использование этого препарата с осторожностью.

В настоящее время варфарин не входит в перечень препаратов, рекомендованых для профилактики развития ВТЭ, а является препаратом выбора для лечения ВТЭ. Только согласно рекомендациям ASCO варфарин показан пациентам с множественной миеломой, получающим талидомид с дексаметазоном для тромбопрофилактики. Доза варфарина должна быть скорригированной, чтобы международное нормализованное соотношение было около 1,5 [35].

Прямые ингибиторы тромбина не рекомендуется для тромбопрофилактики у пациентов с онкологической патологией.

В табл. 2 приведены основные препараты, которые рекомендованы для профилактики ВТЭ у пациентов с раком.

Таблица 2. Препараты, которые рекомендованы для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с раком

ПрепаратДозаПримечанияПротивопоказания
Гепарин5000 МЕ подкожно каждые 8 часовНеобходим контроль количества тромбоцитовРекомендован у пациентов с почечной недостаточностьюГИТ
Эноксапарин40 мг 1 раз в сутки подкожноНМГОдобрен для лечения ГВТ и ТЭЛАГИТКоррекция дозы при почечной недостаточности, ожирении, массе тела меньше 50 кг
Далтепарин5000 МЕ 1 раз в сутки подкожноНМГГИТ
Тинзапарин75 МЕ/кг 1 раз в сутки подкожноНМГОдобрен для лечения ТЭЛАНе рекомендован FDA для
профилактики ВТЭ
ГИТ
Фондапаринукс2,5 мг 1 раз в сутки подкожноИнгибитор Ха-фактораМожет быть использован при ГИТОдобрен для лечения острой ТЭЛАТяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)

Примечания: ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения; НМГ — низкомолекулярный гепарин.

Рекомендации по профилактике развития ВТЭ у пациентов с онкопатологией в зависимости от клинической ситуации.

Профилактика развития ВТЭ в послеоперационный период у пациентов с раком.

У пациентов с онкопатологией, которым проведено хирургическое удаление опухоли, вдвое повышается риск ВТЭ. Установлены и дополнительные факторы, которые способствуют повышению риска развития ВТЭ в после­операционный период (возраст старше 60 лет, поздние стадии болезни, продолжительность анестезии более 2 ч, в анамнезе диагностированные ВТЭ и постельный режим с ограничением движения более 3 дней) и обосновывают проведение тромбопрофилактики у этой категории пациентов [5]. Согласно рекомендациям ASCO, NCCN этой категории пациентов целесообразным является назначение или гепарина, или НМГ, или фондапарикса в комбинации с механическими методами. Пациентам с признаками кровотечения или другими противопоказаниями к назначению антикоагулянтов рекомендуется использовать только механические средства профилактики (чулки, бинтование) в монорежиме. ASCO рекомендует продолжительность тромбопрофилактики как минимум в течение 7–10 дней в послеоперационный период. Однако у пациентов с обширными брюшными операциями или операциями на органах малого таза профилактику ВТЭ необходимо проводить в течение 4 недель [41].

Пациентам с онкопатологией, которым проводится лапароскопия, тромбопрофилактика, согласно рекомендациям ASCO, не требуется. Однако необходимо помнить, что любая хирургическая процедура продолжительностью более 30 мин повышает риск ВТЭ. Поэтому решение о проведении тромбопрофилактики необходимо рассматривать индивидуально, основываясь на факторах риска (см. табл. 1) [44].

Тромбопрофилактика у амбулаторного пациента с онкопатологией.

На сегодняшний день остается спорным вопрос о назначении антикоагулянтов пациентам с онкопатологией в амбулаторных условиях. По данным одних исследований, проведение тромбопрофилактики предотвращает развитие ВТЭ и увеличивает выживаемость пациентов с раком в целом. Противоположные результаты получены Levine M. и соавторами, Prandoni P. и соавторами, в которых показано, что тромбопрофилактика не влияет на выживаемость пациентов с раком, находящихся или под амбулаторным наблюдением, или получающих лечение амбулаторно [33, 39].

Недавний метаанализ этих испытаний показал существенное увеличение выживаемости пациентов при использовании антикоагулянтов, особенно при НМГ. Однако у этих пациентов повышается риск развития кровотечения, поэтому ASCO, NCCN не рекомендуют назначение антикоагулянтов как стандарта амбулаторным пациентам с целью увеличения выживаемости [31].

Тромбопрофилактика у пациентов с центральным венозным катетером (ЦВК).

Риск развития ВТЭ у пациентов с ЦВК составляет только 2–4% и является очень низким. Но вероятность развития кровотечения на фоне назначения антикоагулянтов у этой категории пациентов повышается [13, 21, 27]. Установлено, что даже низкие дозы варфарина (1 мг в сутки), несмотря на предупреждения развития ВТЭ, повышают риск развития кровотечения вдвое. На основании большинства исследований ASCO, NCCN установили, что ЦВК не является показанием к проведению тромбопрофилактики у этой категории пациентов.

В табл. 3 суммированы рекомендации ASCO, NCCN для предупреждения ВТЭ у пациентов с онкопатологией в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 3. Рекомендации ASCO, NCCN для предупреждения ВТЭ у пациентов с онкопатологией в зависимости от клинической ситуации

Клиническая ситуацияASCONCCN
Стационарные пациенты, у которых отсутствуют проти­во­показания к назначению антикоагулянтов
  • Нефракционированный гепарин
  • НМГ (эпоксапарин, далтепарин)
  • Фондапаринукс
  • Нефракционированный гепарин
  • НМГ (эпоксапарин, далтепарин)
  • Фондапаринукс
Послеоперационные пациенты
  • Нефракционированный гепарин
  • НМГ (эпоксапарин, далтепарин)
  • Фондапаринукс
  • Механические методы (чулки, бинтование) в комбинации с фармакологическими средствами в группе высокого риска*
  • Нефракционированный гепарин
  • НМГ (эпоксапарин, далтепарин)
  • Фондапаринукс
  • Механические методы (чулки, бинтование) в комбинации с фармако­логическими средствами в группе высокого риска*
Амбулаторные пациентыТромбопрофилактика не требуетсяТромбопрофилактика не требуется
Пациенты с центральным венозным катетеромТромбопрофилактика не требуетсяТромбопрофилактика не требуется
Пациенты с ХПН
(хроническая почечная
недостаточность)
Нефракционированный гепарин
  • При клиренсе менее 30 мл/мин:
  • Нефракционированный гепарин
  • Эноксапарин в уменьшенной дозе
  • Фондапаринукс противопоказан

При клиренсе менее 30–60 мл/мин:

  • Нефракционированный гепарин
  • НМГ и фондапаринукс с осторожностью
Пациенты с ожирением или сниженным весом (менее 50 кг)Нефракционированный гепаринНефракционированный гепарин

*Возраст >60 лет, поздняя стадия, продолжительность анестезии >2 ч, постельный режим >3 дней, предшествующие случаи венозной тромбоэмболии.

Пациенты с почечной недостаточностью.

Нефракционированный гепарин рекомендован как самый безопасный препарат у пациентов с почечной недостаточностью.

При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) эноксапарин также может быть рекомендован для тромбопрофилактики, но доза должна быть снижена на 50%. Фондапаринукс в данной ситуации противопоказан.

При умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) наряду с гепарином возможно применение НМГ и фондапаринукса, но с осторожностью, по рекомендациям ASCO, NCCN.

Пациенты, страдающие ожирением, пожилые пациенты (старше 75 лет), со сниженным весом.

Согласно рекомендациям ASCO, NCCN в данной категории пациентов рекомендован нефракционированный гепарин. НМГ и фондапаринукс также можно использовать, но с осторожностью.

Пациенты, получающие химиотерапию.

По данным современных исследований установлено, что у пациентов на фоне химиотерапии увеличивается риск развития ВТЭ. Однако в результате многочисленных изучений доказано, что низкие дозы варфарина или НМГ не предупреждают развитие ВТЭ у пациентов с раком молочной железы и раком легкого на фоне химиотерапии. Проведение тромбопрофилактики, согласно рекомендациям ASCO, показано только для пациентов с множественной миеломой на фоне терапии талидомидом в комбинации с дексаметазоном или другими цитостатическими препаратами. Этой группе пациентов назначается или НМГ, или низкие дозы варфарина (1 мг или 1,25 мг) [12, 54].

Согласно рекомендации NCCN, предлагается рассмотрение терапии антикоагулянтами у пациентов с раком, которым проводится специфическая химиотерапия с высоким риском развития ВТЭ.

Приводим клинический случай развития ГВТ и ТЭЛА у пациента с множественной миеломой. Пациент К. (58 лет) с 2006 года находится на лечении у гематолога с диагнозом множественной миеломы. Диагноз установлен на основании гистологического изучения костного мозга, выявления очагов остеолизиса, парапротеина в сыворотке крови и моче. На фоне цитостатического лечения с использованием как терапии 1-й, так и 2-й линии отсутствовали признаки ремиссии и стабилизации заболевания. Были проведены курсы полихимиотерапии по схеме М2, «МП» (мелфалан, преднизолон), лучевая терапия. При контрольном обследовании в ноябре 2008 года установлено прогрессирование заболевания. Количество парапротеина в сыворотке — 7,37 г/л, в моче — 0,2 г/л. На рентгенограммах костей черепа, правого плечевого пояса, ребер справа и слева, костей таза, правого и левого бедра определяется множественное поражение костей, патологический перелом шейки правого бедра. Количество плазматических клеток в костном мозге — 6%. В анализе крови: эритроциты — 3,32×1012/л, гемоглобин — 99, МСV — 89,9, лейкоциты — 3,9×109/л, тромбоциты — 250×109/л, скорость оседания эритроцитов — 52 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы — 8%, сегментоядерные нейтрофилы — 61%, эозинофилы — 3%, моноциты — 13%, лимфоциты — 15%. Креатинин крови — 260,6 мкмоль/л (норма 53–97). С февраля 2009 находился на терапии: дексаметазон 40 мг + талидомид 200 мг. Проведено 3 курса данной терапии с положительной динамикой (уменьшение болевого синдрома в костях, улучшение самочувствия, отсутствие парапротеина в моче и сыворотке). На фоне проведения 4-го курса на 20 день терапии появилась боль в правой ноге и отек. По данным исследования сосудов нижних конечностей, установлен подострый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Ультразвуковых признаков тромбоза глубоких вен левой конечности не обнаружено. Пациенту назначен эноксапарин в дозе 40 мг 2 раза в сутки, варфарин 2,5 мг. На следующий день во второй половине дня появилась выраженная слабость, головокружение, боль в животе, одышка в покое. В связи с ухудшением общего состояния пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. При объективном исследовании кожные покровы обычного цвета, геморрагических проявлений на коже нет. Частота сердечных сокращений — 98–120 в минуту, частота дыхания — 25–35 в минуту в покое, сатурация — 95–100%, АД — 110/75 мм рт. ст. Перкуторно над легкими — легочный звук, справа в нижних отделах — тупой звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабление дыхания в нижних отделах с обеих сторон, справа прослушивались влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ритм учащен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Отмечалась отечность правой ноги. По данным компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным введением контраста, диагностирована тромбоэмболия мелких артерий справа, двусторонняя плевропневмония. Результаты эхокардиологического исследования сердца подтвердили перегрузку правых отделов сердца. Систолическое давление в легочной артерии составило 60 мм. рт. ст, что указывает на легочную гипертензию. Изменения на электрокардиограмме в виде инверсии зубца Т в отведениях V1V4, неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка свидетельствовали о наличии перегрузки правого желудочка. Количество Д-димера более 4 г/л (норма 0,5 г/л). Пациент продолжал получать антикоагуляционную терапию НМГ, эноксапарин в дозе 1,5 мг/кг в сутки на фоне антибактериальной, дезинтоксикационной терапии и симптоматической терапии. При контрольном проведении компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным контрастом очаговой, инфильтративной, объемной симптоматики в легких не выявлено. Однако выявлены признаки пристеночного тромбоза задней ветви легочной артерии слева, обтурация просвета сосуда составила 50%. Пациенту была продолжена терапия НМГ, и для профилактики «заброса» тромбов в легочную артерию поставлен кава-фильтр (Сordis trapease). На фоне антикоагулянтной терапии клиническое состояние пациента улучшалось, и при повторной эхокардиографии через 3 нед после поступления прослеживалась положительная динамика, которая выражалась в нормализации размеров правых отделов сердца и уменьшении степени легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии составило 40 мм рт. ст. Пациент был выписан для дальнейшего лечения основного заболевания у гематолога. В настоящий момент пациент продолжает специфическое лечение на фоне профилактической дозы НМГ. Таким образом, описанный случай демонстрирует развитие ВТЭ у пациента с множественной миеломой на фоне лечения талидомидом с дексаметазоном и необходимости включения в комплекс сопроводительного лечения профилактику тромбообразования для повышения эффективности лечения в целом.

Таким образом, как видно из представленных выше данных, ВТЭ является одним из тяжелых осложнений у пациентов с онкопатологией, что определяет течение заболевания, требует динамического наблюдения за показателями гемодинамики и своевременного назначения как фармакологических, так и механических средств профилактики тромбообразования. Предупреждение развития ВТЭ является одним из важных шагов для увеличения выживаемости пациентов с раком.

Литература

1. Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии (Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов, 2008). Острые и неотложные состояния в практике врача 2009; 1: 40−53.

2. Соколов Н.Ф., Ганджа Т.И. (2007) Тромбоэмболия легочной артерии: современные принципы диагностики и лечения. Острые и неотложные состояния в практике врача,1(3): 40−53.

3. Сомонова О.В. (2010) Тромботические осложнения и их профилактика у больных со злокачественными новообразованиями. Урология сегодня, 5.

4. Abdelkefi A., Ben Othman T., Kammoun L. et al. (2004) Prevention of central venous line-related thrombosis by continuous infusion of low-dose unfractionated heparin, in patients with haemato-oncological disease: a randomized controlled trial. Thromb. Haemost., 92: 654−661.

5. Agnelli G., Bolis G., Capussotti L. et al. (2006) A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: The RISTOS project. Ann. Surg., 243: 89−95.

6. Agnelli G., Berggvist D., Cohen A.T. (2005) Randomi­zed clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br. J. Surg., 92: 1212−1220.

7. Agnelli G. (2008) A randomized double-blind placebo-controlled study on nadroparin for prophylaxis of thromboembolic events in cancer patients receiving chemotherapy: the PROTECHT study. Program and abstracts of the 50th Annual Meeting of the American Society of Hematology; December 5–9; San Francisco, California. Abstract 6.

8. Alikhan R., Cohen A.T., Combe S. et al. (2003) Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul. Fibrinolysis, 14: 341−346.

9. Alikhan R., Cohen A.T., Combe S. et al. (2004) Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med., 164: 963−968.

10. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J. Clin. Oncol. 2007; 25: 5490−5505.

11. Kakkar A.K., Levine M., Pinedo H.M. et al. (2003)Venous thrombosis in cancer patients: insights from the FRONTLINE survey. Oncologist, 8: 381–388.

12. Bennett C.L., Angelotta C., Bergqvist D. et al. (2002) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N. Engl. J. Med., 346: 975−980.

13. Bern M.M., Lokich J.J., Wallach S.R. et al. (1990) Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters: a randomized prospective trial. Ann. Intern. Med., 112: 423−428.

14. Blom J.W., Doggen C.J., Osanto S., Rosenda­al F.R. (2005) Malignancies, prothrombotic mutations, and risk of venous thrombosis. JAMA, 293: 715−722.

15. Chew H.K., Wun T., Harvey D.J. et al. (2007) Incidence of venous thromboembolism and impact on survival in breast cancer patients. J Clin Oncol., 25: 70−76.

16. Clagett G.P., Reisch J.S. (1988) Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients: results of meta-analysis. Ann. Surg., 208: 227−240.

17. Clarke-Pearson D.L., Synan I.S., Hinshaw W.M. et al. (1984) Prevention of postoperative venous thromboembolism by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy. Obstet. Gynecol., 63: 92−98

18. Clarke-Pearson D.L., Dodge R.K., Synan I. et al. (2003) Venous thromboembolism prophylaxis: patients at high risk to fail intermittent pneumatic compression. Obstet .Gynecol., 101: 157−163.

19. Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S. et al. (2006) Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ, 332: 325−329.

20. Comparison of a low molecular weight heparin and unfractionated heparin for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing abdominal surgery: the European Fraxiparin Study (EFS) Group. Br. J. Surg. 1988; 75: 1058−1063.

21. Couban S., Goodyear M., Burnell M. et al. (2005) Randomized placebo-controlled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheter-associated thrombosis in patients with cancer. J. Clin. Oncol., 23: 4063−4069.

22. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment — ENOXACAN Study Group. Br. J. Surg. 1997; 84: 1099−1103.

23. Elting L.S., Escalante C.P., Cooksley C. et al. (2004) Outcomes and cost of deep venous thrombosis among patients with cancer. Arch. Intern. Med., 164: 1653−1661.

24. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. (2008) Prevention of venous thromboembolism. Chest., 133: 381S−453S.

25. Haddad T.F., Greeno E.W. (2006) Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res., 118: 547−666.

26. Hara Y., Steiner M., Baldini M.G. (1980) Characterization of the platelet-aggregating activity of tumor cells. Cancer Res., 40: 1217−1222.

27. Heaton D.C., Han D.Y., Inder A. (2002) Minidose (1 mg) warfarin as prophylaxis for central vein catheter thrombosis. Intern. Med. J., 32: 84−88.

28. Karthaus M., Kretzschmar A., Kroning H. et al. (2006) Dalteparin for prevention of catheter-related complications in cancer patients with central venous catheters: final results of a double-blind, placebo-controlled phase III trial. Ann. Oncol., 17: 289−296

29. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. (2007)Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost., 5: 632−634

30. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. et al. (2007) Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer.

31. Kuderer N.M., Khorana A.A., Lyman G.H. et al. (2007) A meta-analysis and systematic review of the efficacy and safety of anticoagulants as cancer treatment: impact on survival and bleeding complications. Cancer, 110: 1149−1161.

32. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G. et al. (2004) Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation., 110: 874−879.

33. Levine M., Hirsh J., Gent M. et al. (1994) Double-blind randomised trial of a very-low-dose warfarin for prevention of thromboembolism in stage IV breast cancer. Lancet., 343: 886−889.

34. Menna P., Salvatorelli E., Minotti G. (2008) Cardiotoxicity of antitumor drug. Chem. Res. Toxicol., 21(5): 978–989.

35. Mismetti P., Mille D., Laporte S. et al. (2003) Low-molecular-weight heparin (nadroparin) and very low doses of warfarin in the prevention of upper extremity thrombosis in cancer patients with indwelling long-term central venous catheters: a pilot randomized trial. Haematologica, 88: 67−73.

36. Mismetti P., Laporte-Simitsidis S., Tardy B. et al. (2000) Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb. Haemost., 83: 14−19.

37. Monreal M., Alastrue A., Rull M. et al. (1996) Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices: prophylaxis with a low molecular weight heparin (Fragmin). Thromb. Haemost., 75: 251−253.

38. Nawroth P.P., Stern D.M. (1986) Modulation of endothelial cell hemostatic properties by tumor necrosis factor. J Exp Med., 163: 740−745.

39. Prandoni P., Falanga A., Piccioli A. (2005) Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol., 6: 401−410.

40. Rao L.V. (1992) Tissue factor as a tumor procoagulant. Cancer Metastasis Rev.,11: 249−266.

41. Rasmussen M.S., Jorgensen L.N., Wille-Jorgensen P. et al. (2006) Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J. Thromb. Haemost., 4: 2384−2390.

42. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y. et al. (1999) A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients: Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N. Engl. J. Med., 341: 793−800.

43. Sallh S., Wan J.Y., Nguyen N.P. (2002) Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of frequency and characteristics. Thromb. Haemost., 87: 575−579.

44. Secin F., Jiborn T., Bjartell A. et al. (2008) Multi-institutional study of symptomatic deep venous thrombosis and pulmonary embolism in prostate cancer patients undergoing laparoscopic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur. Urol., 53: 134−145.

45. Sorensen H.T., Mellemkjaer L., Olsen J.H., Baron J.A. (2000) Prognosis of cancer associated with venous thromboembolism. N. Engl. J. Med., 342: 1846−1850.

46. Stein P.D., Beemath A., Meyers F.A. et al. (2006) Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer. Am. J. Med., 119: 60–68.

47. Tapson V.F., Decousus H., Pini M. et al. (2007) Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest., 132: 936−945.

48. Turpie A.G., Gallus A., Beattie W.S. et al. (1977) Prevention of venous thrombosis in patients with intracranial disease by intermittent pneumatic compression of the calf. Neurology., 27: 435−438.

49. Vancsoy G.L., Rihn T.L., Groce J.B. (2001) Therapeutic interchange: a consensus panel’s view of LMWHs. Value Thromb Manage., 2: 1−7.

50. Venous thromboembolic disease, clinical practice guidelines in oncology. J National Comprehensive Cancer Network. 2008; 6: 716−754.

51. Verso M., Agnelli G., Bertoglio S. et al. (2005) Eno­xaparin for the prevention of venous throm­boembo­lism asso­ciated with central vein catheter: a double-blind, placebo-controlled, randomized study in cancer patients. J. Clin. Oncol., 23: 4057−4062.

52. Wille-Jørgensen P., Rasmussen M.S., Andersen B.R. et al. (2003) Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD001217.

53. Yarnold P.R. et al. (2006) Thalidomide- and lena­lidomide-associated thromboembolism among patients with cancer. JAMA, 296: 2558−2560.

54. Zonder J.A., Barlogie B., Durie B.G. et al. (2006) Thrombotic complications in patients with newly diagnosed multiple myeloma treated with lenalidomide and dexamethasone: benefit of aspirin prophylaxis. Blood, 108: 403.


Использованные источники: https://www.clinicaloncology.com.ua/article/3132/venoznaya-tromboemboliya-u-pacientov-s-onkopatologiej

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.