Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Рациональная комбинация антибиотиков при пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию. Больные пневмонией пожилого и старческого возраста
Ведение больных пневмонией пожилого и старческого возраста почти во всех случаях имеет свои особенности, в связи с чем этих больных оправдано относить к категории сложных пациентов. Основные сложности ведения данной категории пациентов возникают уже на этапе диагностики (атипичное течение, внелёгочная симптоматика и др.) и сохраняются при лечении (выбор антибиотика, оценка эффективности, коррекция коморбидных состояний) (рис. 1).
Основные проблемы лечения пневмонии у пожилых:

• поздняя диагностика, осложнения;
• коморбидность;
• повышенный риск лекарственного взаимодействия;
• повышенный риск антибиотикорезистентности;
• низкая комплаентность больных;
• наклонность к затяжному течению.

Доказано, что при ведении пожилых больных пневмонией особенно важным считается максимально раннее начало АТ. Именно у данного возрастного контингента пациентов была выявлена зависимость между эффективностью лечения и сроками начала АТ. Так, по данным ретроспективного анализа течения пневмонии у 14 000 пожилых больных, установлено, что начало АТ в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности в течение 30 дней на 15 % и 10 % соответственно [1].
По данным другого исследования, ещё более раннее начало АТ (в течение 4 часов от госпитализации) способствовало снижению госпитальной летальности, снижению летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилых больных) [2].
С учётом частой коморбидности важным является своевременное выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета), поскольку летальность у данной категории пациентов нередко обусловлена именно декомпенсацией коморбидных состояний (смерть больных «с пневмонией»).
Показанием для госпитализации пожилых больных следует считать не столько сам поздний возраст пациентов, а тяжесть заболевания, декомпенсацию (или высокий её риск) коморбидных состояний. Вместе с тем сроки пребывания пожилого больного в стационаре должны быть сведены к минимому с учётом риска развития у пожилых т. н. госпитальных ятрогений (спутанность, внутрибольничные инфекции, падения и др.).
Антибактериальными препаратами (АП) выбора при тяжёлых пневмониях являются комбинация бета-лактамов (защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения) с макролидами или монотерапия респираторными фторхинолонами. Целесообразно использование режима ступенчатой терапии. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых со сниженной почечной функцией должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.


395. Воспаление лёгких домашнее лечение после стационара. Бронхит, грипп и ОРЗ

Больные с сопутствующей и фоновой патологией
Наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. Основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются следующие:
• частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии;
• риск плохого ответа на АТ;
• риск антибиотикорезистентности;
• нарушенная фармакокинетика антибиотиков;
• риск лекарственных взаимодействий;
• частота побочных эффектов.
Наиболее актуальными коморбидными состояниями, имеющими клиническое значение, у больных пневмонией являются: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания, системные васкулиты, леченные глюкокортикоидами и цитостатиками, алиментарная недостаточность и некоторые другие заболевания
Тяжёлая сопутствующая (фоновая) патология является неблагоприятным фактором, утяжеляющим прогноз заболевания, а также развития осложнений, затяжного и тяжёлого течения, повышенного риска антибиотикорезистентности. Кроме того, наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны печени и почек создаёт определённые сложности и может становиться источником ошибок в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т. д. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии вообще, либо её недоучёт в отношении риска токсического эффекта АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей назначаемого АП. Так, ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетанное применение АП, каждый из которых обладает нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путём элиминации (цефтриаксон). Наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больного пневмонией требует назначения наряду с АП лекарственных средств для коррекции соответствующих коморбидных состояний (бронхиальная обструкция, сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания печени и др.). При этом возникает ситуация, которую можно квалифицировать как вынужденную полипрагмазию, создающую дополнительные трудности при выборе АП в связи с риском лекарственных взаимодействий, в том числе и взаимодействия АП с другими медикаментами.
В современных рекомендациях по АТ внебольничной пневмонии сопутствующая патология наряду с возрастом старше 65 лет считается фактором, определяющим выбор АП с учётом амбулаторного или стационарного лечения.
У амбулаторных больных внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), а альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) внутрь. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов [3, 4].
У госпитализированных пациентов рекомендуется комбинированная АТ бета-лактамами (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) парентерально с последующим переходом на приём внутрь (режим ступенчатой терапии).

Некомплаентные больные
Понятие комплаентность означает мотивированную приверженность больного к выполнению различных врачебных рекомендаций, в т. ч. в отношении приёма лекарств со строгим соблюдением назначенного режима дозирования препарата.
Проблема некомплаентности больных в антибактериальной терапии приобретает важное клиническое значение, что позволяет относить некомплаентных пациентов также к категории сложных больных [5, 6]. Приблизительно в трети случаев АТ у амбулаторных больных прекращается досрочно [7]. По данным Romir (2007), 52 % больных пропускают приём или уменьшают частоту приёма АП, 23 % самостоятельно уменьшают дозировку, 18 % нарушают рекомендации по времени приёма, 16 % нарушают связь с приёмом пищи. В феврале 2007 г. в России было проведено исследование «Несоблюдение режима приёма антибиотиков: причины, особенности поведения пациентов и мнение специалистов». В исследовании приняли участие 1 575 взрослых пациентов. Выяснилось, что в нашей стране каждый второй респондент (54 %) не соблюдает график приёма антибиотиков частично или полностью, что заключается чаще всего в пропуске дозы или уменьшении частоты приёма рекомендованного лекарственного средства. При этом 3 % признались, что вовсе не соблюдают рекомендации врача [8].
Основными негативными аспектами некомплаентности АТ являются следующие:
• неэффективность лечения;
• риск развития осложнений и хронизации процесса;
• риск развития антибиотикорезистентности;
• необходимость назначения нового АП;
• удлинение сроков выздоровления;
• повышение затрат на лечение.

По данным многочисленных исследований, выявлена отчётливая зависимость между комплаентностью больных и эффективностью АТ. Несоблюдение режима АТ и досрочное прекращение лечения снижают, в ряде случаев значительно, эффективность АТ [9-11]. Это обусловлено тем, что недостаточный срок АТ не обеспечивает микробную эрадикацию, что ведёт как к развитию осложнений, так и затяжному течению заболевания. Кроме того, короткие неполные курсы АТ являются фактором развития антибиотикорезистентности. В то же время отсутствие эффекта или недостаточная эффективность АТ вследствие некомплаентности пациентов диктуют необходимость назначения нового АП. Всё это удлиняет сроки выздоровления пациентов, увеличивает длительность пребывания в стационаре и соответственно повышает затраты на лечение. Основные источники некомплаентности представлены на рис. 2.
Пути преодоления некомплаентности АТ включают:
• создание мотивации у больного;
• образовательные программы;
• назначение эффективного антибиотика с удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью;
• использование антибиотиков, обеспечивающих максимальный эффект при минимальной кратности и длительности приёма, хорошей переносимости.
Фармакокинетические свойства защищённых пенициллинов, респираторных фторхинолонов и большинства макролидов позволяют применять их с частотой 1-2 раза в сутки как парентерально, так и внутрь, что значительно улучшает комплаентность больных.

Похожие темы:
Лечение пневмонии антибиотиками в таблетках
Микоплазма пневмония у ребенка лечение
Пневмонии по этиологии и лечению

Больные с риском антибиотикорезистентности
К факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжёлых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
Рациональная АТ пневмоний требует учёта степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например резистентности S. pneumoniae к пенициллину. При высоком риске пенициллинорезистентности у S. pneumoniae назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность к пенициллину и макролидам не коррелирует с устойчивостью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным их выбор в подобных ситуациях.
Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae β-лактамаз, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу обострений заболевания. С учётом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищённых пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменение мишени и выработка β-лактамаз соответственно), то защищённые пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей β-лактамазы, в отношении же пенициллинорезистентного S. pneumoniae они не превосходят аминопенициллины. В то же время «защищённые» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим β-лактамазы. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесённого гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибиторозащищённых пенициллинов.
Важное клиническое значение имеет выявление резистентности стафилококка у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и обосновывает назначение ванкомицина. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Принципиально важен учёт региональной антибиотикорезистентности. В России, по данным многоцентрового исследования [12], наиболее высокий уровень резистентных штамов S. pneumoniae отмечается к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В то же время низкий уровень резистентности выявлен к аминопенициллинам и защищённым пенициллинам, респираторным фторхинолонам, что позволяет отдавать предпочтение этим АП в ситуациях с высоким риском антибиотикорезистентности.
В регионах с высоким уровнем (> 25 %) инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентыми к макролидам (МПК > 16 мг/мл), предполагают использование респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин (750 мг) и др., высоких доз амоксициллина (3 г в сутки) или амоксициллина/клавуланата (2 г 2 р/сут).
Поскольку АТ больным пневмонией назначается эмпирически в отсутствии результатов чувствительности микроорганизма, необходим тщательный учёт основных факторов, влияющих на развитие антибиотикорезистентности у данного пациента. Тактика врача при выборе АП у больных пневмонией с высоким риском антибиотикорезистентности должна сводиться к следующему:
• учёт факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, проживание в домах длительного пребывания);
• учёт перекрёстной пенициллинорезистентности бета-лактамов и макролидов;
• учёт регионарной антибиотикорезистентности;
• предпочтительное назначение защищённых пенициллинов и респираторных фторхинолонов;
• назначение АП по показаниям.

Больные с риском побочных эффектов АП
Развитие нежелательных реакций при АТ пневмоний ведёт к снижению эффективности лечения и увеличению его продолжительности, утяжелению состояния, снижению комплаентности больных, повышению затрат на лечение (купирование нежелательных реакций, назначение другого АП, увеличение длительности лечения и т. д.).
Риск развития побочных эффектов на фоне АТ пневмоний связан, прежде всего, с недоучётом анамнеза (непереносимость различного класса АП), а также факторов, влияющих на элиминацию АП (функциональные нарушения почек у пожилых и больных с сопутствующей патологией почек), риска лекарственных взаимодействий у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные медикаменты. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие бета-лактамные АП (цефалоспорины, карбапенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжёлых анафилактических реакций.
Одним из путей снижения риска нежелательных эффектов АТ является создание новых лекарственных форм АП на основе инновационных технологий. К такой лекарственной форме относятся препараты: амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (АМК), джозамицин в виде диспергируемых таблеток Солютаб. Известно, что АМК – один из АП выбора в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в частности внебольничной пневмонии. Одной из существенных проблем использования АМК в клинической практике является сравнительно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение новой лекарственной формы АМК – диспергируемых таблеток Солютаб за счёт более быстрой и предсказуемой абсорбции клавулановой кислоты из кишечника приводит к снижению частоты нежелательных реакций, а следовательно, и улучшению клинических исходов лечения в связи с более высокой приверженностью проводимой терапии.
В проведённом открытом рандомизированном сравнительном исследовании переносимости различных форм АМК (диспергируемые и обычные, покрытые оболочкой, таблетки) у больных внебольничной пневмонией и обострением ХОБЛ [13] установлено, что при эквивалентной клинической эффективности обоих АП новая лекарственная форма амоксицилина/клавулановой кислоты – диспергируемые таблетки Солютаб – характеризовалась несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с обычными, покрытыми оболочкой, таблетками. Это проявлялось уменьшением частоты побочных эффектов, особенно диареи. Так, в исследовании выявлена достоверно меньшая частота развития диареи (6 % vs. 17 %; p = 0,027) в группе пациентов, получавших диспергируемые таблетки АМК.

Пневмонии у беременных
Беременные пациентки с пневмонией нередко представляют определённые проблемы диагностики и лечения. Свидетельством этого являются показатели летальности данной категории пациенток. Несмотря на то, что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению АП, он и сегодня остаётся на достаточно высоком уровне – 3-4 % (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности. С одной стороны, нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пневмонии с вирусными респираторными инфекциями, что усугубляется не всегда оправданным ограничением использования лучевых методов диагностики. Между тем, после 12-недельного срока беременности проведение лучевых методов исследования вполне безопасно и допустимо. Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии лёгких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности лёгких. С учётом риска тяжёлого и осложнённого течения лечение пневмонии у беременных целесообразно проводить в условиях стационара.
Основная проблема при выборе АП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске тератогенного действия АП. По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.
К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает АП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода. К таким препаратам, которые не должны назначаться беременным пациенткам, относятся: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы B.
В зависимости от тяжести течения пневмонии рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:
• у больных нетяжёлыми пневмониями рекомендован пероральный приём антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
• при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска) предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину, джозамицину);
• при тяжёлом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищённые пенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.


Лечение пневмонии у взрослых и детей. Прививка и антибиотики при пневмонии (воспалении лёгких)

Больные с плохим ответом на АТ
Как свидетельствует клиническая практика, у части пациентов с внебольничной пневмонией, несмотря на проведение АТ, соответствующей современным клиническим рекомендациям, отсутствует ожидаемый клинический эффект. У 6 % больных на фоне назначенной АТ в течение 48-72 часов наблюдается не только отсутствие клинического эффекта, но и прогрессирование пневмонии с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, а также септического шока. Основные причины неэффективности АТ пневмонии включают:
• неправильный диагноз (туберкулёз, опухоль, отёк лёгких и др.);
• наличие осложнений (лёгочные, внелёгочные);
• тяжёлая сопутствующая и фоновая патология;
• неадекватный первоначальный АП;
• неадекватный режим дозирования АП;
• поздно начатая АТ.

У 10-20 % больных внебольничной пневмонией отмечается замедленный регресс рентгенологических изменений в виде уменьшения размеров лёгочной инфильтрации менее 50 % к концу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне АТ [14]. Такие ситуации квалифицируются как медленно разрешающиеся пневмонии (затяжные пневмонии). Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:
• пожилой возраст;
• тяжёлое течение;
• наличие осложнений;
• антибиотикорезистентность возбудителей;
• неэффективность стартовой АТ;
• мультилобарное поражение;
• курение;
• алкоголизм;
• полиморбидность;
• суперинфекция.

Если у больных моложе 50 лет с пневмококковой пневмонией и бактериемией сроки рентгенологического разрешения составляют около 4 недель, то у пациентов старше 50 лет при тяжёлом течении заболевания и наличии сопутствующей патологии разрешение пневмонии к 4-й недели наблюдается только в 20-30 % случаев. Что касается легионелёзной пневмонии, то её разрешение к 12-й недели регистрируется лишь у 55 % больных [14]. Одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к АП, вследствие этого нозокомиальная суперинфекция. Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора АП для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс лёгкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очаго-инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также широким кругом неинфекционных лёгочных воспалений (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные пневмониты, эозинофильные пневмонии и др.), протекающих с синдромно-сходной симптоматикой и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Обязательным при медленно разрешающейся пневмонии является исключение опухолевого процесса в лёгких, особенно при наличии факторов риска (курильщики, пожилые пациенты).
С целью оптимизации ведения «сложных больных» пневмонией важное значение, наряду с соблюдением стандартов лечения, имеет конструктивное взаимодействие смежных специалистов: интерниста, пульмонолога (фтизиопульмонолога), врача лучевой диагностики, клинического фармаколога, клинического микробиолога.

Литература
1. Meehan T.P. Fine M.J. Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997; 278: 2080.
2. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 // Chest. 2001; 119: 1420-6.
3. Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
4. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 17: 1992-2000.
5. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903.
6. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. Non compliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey // Int J of Antimicrob Agents. 2007; 29: 245-253.
7. Kardas P., Devine S., Gollembesky A., Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misure of antibiotic therapies in the community // Int J of Antimicrob Agents. 2005;


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6548/

В лекции представлены современные данные о значении антибиотикотерапии в клинической практике педиатра, показания, ошибки при назначении, классификация антимикробных препаратов. Отдельно изложены особенности применения антибиотиков при заболеваниях органов дыхания у детей.


Кашель, бронхит, лечение. Слабые легкие. Как лечить. О чем не знают даже многие врачи.

Underlying principles and indications to antibiotic therapy аt treatment diseases of respiratory apparatus at children.

At lecture modern data about value antibiotic therapy in clinical practice of the pediatrist, the indication, a mistake at purpose, classification of antimicrobic preparations are presented. Features of application of antibiotics at diseases of respiratory apparatus at children are separately stated.

В летописи истории мировой медицины особая страница отведена одному из великих открытий ХХ века, обеспечившему сохранение жизни сотням тысяч, миллионам больных, — получению антибактериальных препаратов. Современная медицина немыслима без антибактериальной терапии. Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам- педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет — 15%, летальность от крупозной пневмонии — 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием. Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.

Похожие темы:
Клебсиелла пневмония в моче причины
Доклад пневмония у детей
Лечение левосторонней пневмонии в стационаре

Однако несмотря на появление в арсенале врачей огромного перечня лекарственных средств, активных в отношении практически всех патогенных микроорганизмов, проблема антимикробной терапии остается принципиально важной и сложной и в текущем столетии. Во всем мире наблюдается совершенно объективный процесс — глобальный рост резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств, необоснованным назначением антибиотиков. По международной статистике до 64% и более назначение антибиотиков в стационарах необоснованно или нерационально. Естественный эволюционный процесс изменчивости возбудителей в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, обусловленных повсеместным использованием антимикробных препаратов, привел к развитию множественных механизмов устойчивости микроорганизмов.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекционных процессов в педиатрической практике представляет значительные трудности в связи с низким уровнем этиологической расшифровки, меняющимися представлениями об эволюции и смене возбудителей ряда инфекционно- воспалительных заболеваний (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, органов мочевой системы, кишечные инфекции), ростом резистентности микроорганизмов. Имеют значение также недостаточные знания практикующих врачей об особенностях фармакокинетики, спектрах антимикробной активности и токсичности современных антибактериальных препаратов.

Назначение антибиотиков в практической работе врача в каждом конкретном случае требует клинического мышления, которое нельзя подменить шаблонным использованием стандартов. Основой клинического мышления являются теоретические знания и практический опыт. Лечение болезней органов дыхания представляется педиатру простым и обыденным делом — ведь это самая частая патология у детей.


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Однако,прежде всего надо ответить на основной вопрос: показаны ли антибиотики данному больному, лечить или не лечить антибиотиками данный респираторный эпизод. Основное показание для назначения антибиотиков — микробное воспаление.

Одной из наиболее существенных ошибок является назначение антимикробных препаратов без соответствующих показаний, и в первую очередь, необоснованно частое их применение при вирусных инфекциях, что повышает риск развития устойчивой флоры и побочных явлений. Нерациональное использование антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

Накоплен большой клинический опыт, на основе которого выработаны объективные критерии диагностики бактериальных инфекций и оценки эффективности проводимой терапии. Четко установлено, что антибиотики при бактериальных инфекциях должны быть назначены как можно раньше: именно раннее назначение антибиотиков предупреждает развитие осложнений и обеспечивает благоприятный прогноз. Так, например, при пневмонии антибиотик должен быть назначен не позднее 4 часов с момента постановки диагноза. С этих позиций, если на практике у конкретного больного педиатр не имеет возможности исключить бактериальное заболевание, например, отит без отоскопии или пневмонию без рентгеновского исследования, учитывая тяжесть состояния больного, назначение антибиотика может быть оправдано. Если диагноз не подтвердился, препарат отменяют. Особенно усложняется выбор антибиотика в амбулаторных условиях, когда кроме медицинских проблем необходимо учитывать психологический фактор (комплаентность — готовность родителей выполнить назначенный курс лечения) и социальный фактор (стоимость препарата).

К сожалению, современная тенденция развития фармацевтической промышленности такова, что гарантий появления в ближайшее время новых групп антибактериальных препаратов нет. Высказывается мнение, что возможности в этой области практически исчерпаны (Сидоренко С.В., 2009).

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной медицины остается рациональная антибиотикотерапия, учитывая продолжающий рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний и резкое уменьшение количества новых антибиотиков.


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

Основные принципы антибактериальной терапии

При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

Похожие темы:
Переболела пневмонией как восстановиться
Что такое правосторонняя среднедолевая пневмония
Уход за пациентом при пневмонии

· главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;

· антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

· выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения.


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Выбор препарата и пути его введения

При отсутствии данных о виде возбудителя у конкретного больного назначается стартовая эмпирическая терапия. Необходимо «вычислить» вероятного возбудителя болезни и его лекарственную чувствительность в данном регионе, учитывая возраст больного ребенка, условия инфицирования (внебольничная или госпитальная инфекция), клинические признаки заболевания. Быстрое наступление эффекта указывает на правильность выбора антибиотика. Препарат 1-го выбора используют в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь, при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая за 1-3 месяцев терапия антибиотиками, дети из ДДУ, интернатов), лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора. Средства 3-его выбора (резервные) применяют в случаях выраженной полирезистентности в стационарах.

Для повышения эффективности лечения показано использование максимальных, а не «стандартных» доз (Таточенко В.К., 2008).

Современные антибиотики высокоэффективны в режиме монотерапии. Например, один антибиотик меропенем, из группы карбапенемов, у детей с тяжелой хирургической абдоминальной инфекцией обеспечивает такую же эффективность, более 90%, как и комбинированное назначение 3-х препаратов (цефотаксим, амикацин, метронидозол).


Антибиотики при пневмонии

При наличии факторов риска неблагоприятного исхода лечение проводится по принципу деэскалационной терапии: начинается с применения антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида или ингибиторзащищенного карбоксипенициллина или цефалоспорина III поколения с аминогликозидом) с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого антибактериального спектра.

Комбинацию препаратов в настоящее время рекомендуют применять для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе и тяжелом течении процесса, в основном, не более 2-х препаратов: синергидный эффект дает сочетание β-лактамных антибиотиков с аминогликозидами или макролидами или фторхинолинами.

Выбор удобной лекарственной формы препарата — одна из ключевых проблем в педиатрии.

Увлечение парентеральными препаратами привело в свое время к «инъекционной эпидемии», например, при пневмонии требовалось 50-60 инъекций на курс лечения. Рекомендации о 4-, 6- и 8-кратном введении антибиотиков на заре их применения были связаны с использованием низких доз. В настоящее время используется 2-3-кратное введение β-лактамных антибиотиков, макролидов и 1-2-кратное — аминогликозидов. При сепсисе для постоянства концентрации антибиотика в крови показано 4-кратное или непрерывное капельное введение. Из парентеральных путей введения более приемлем внутривенный как менее травматичный при наличии периферического венозного катетера. Внутримышечный путь следует использовать лишь кратковременно и после наступления эффекта, через 1-2 дня нормальной температуры, при неосложненных инфекциях переходить на оральный прием аналогичного препарата (ступенчатая терапия).

Наименее травматичным является оральный путь введения препаратов. Среди оральных препаратов детские формы (сиропы, суспензии, порошки или гранулы для их приготовления) характеризуются не только хорошими вкусовыми свойствами, но и точностью дозировки.


пневмония воспаление легких правильное лечение

Качественный «прорыв» в фармакокинетике антимикробных препаратов для перорального применения обеспечивают инновационные лекарственные формы солютаб (Ушкалова Е.К, 2007). Диспергируемые лекарственные препараты в виде раствора имеют более высокую биодоступность, равномерное нарастание концентрации действующего вещества в крови, минимальное воздействие на микрофлору кишечника за счет низкой остаточной концентрации. Благоприятные органолептические свойства повышают комплаентность. В России зарегистрировано 4 антибиотика в лекарственной форме солютаб: амоксициллин («Флемоксин Солютаб»), амоксициллин — клавуланат («Флемоклав Солютаб»), доксициклина моногидрат («Юнидокс Солютаб») и джозамицин («Вильпрофен Солютаб»).

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония очаговая и крупозная пневмония
Можно оперировать при пневмонии

Оценка эффекта и смена препарата

Продолжать лечение стартовым препаратом имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала. Полный эффект — падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием. Отсутствие эффекта — сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.). Требуется смена антибиотика.


Рациональная антибактериальная тактика при пневмонии Царенко С.В

Длительность лечения

Похожие темы:
Результаты рентгена легких при пневмонии
Переход бронхита в пневмонию симптомы
Пневмония симптомы лечение у взрослых

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы. При острой инфекции может оказаться достаточным продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.

Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально с учетом как непосредственного эффекта, так и риска развития клинического и/или бактериологического рецидива, например, при пневмонии — 7-10 дней.


Пневмония и что я купил для лечения

Определена роль антибиотиков местного действия, в частности, в лечении респираторной инфекции у детей. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Антибиотик фюзафюнжин («Биопарокс») имеет уникальный антимикробный спектр действия против большинства бактериальных возбудителей респираторного тракта, в том числе против атипичных возбудителей и грибов Candida, и на 1/3 снижает потребность в назначении системных антибиотиков.

Похожие темы:
По локализации различают пневмонии
Лечение пневмонии нижний новгород
Доклад пневмония у детей

При раннем назначении на 2-3 день ОРВИ детям из группы риска фюзафюнжин играет роль превентивной терапии, предупреждая бактериальную и грибковую суперинфекцию, в том числе и развитие пневмонии.

При выборе антимикробных препаратов необходимо учитывать не только характер возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, но и факторы пациента. В педиатрии к факторам пациента относят возраст, учет аллергических проявлений, оценку функции почек и печени. Использование у детей некоторых препаратов из-за их токсичности запрещено: фторхинолонов — до 12 лет, тетрациклинов — до 8 лет. Больший объем внеклеточной жидкости ребенка требует использования больших, по сравнению со взрослыми, доз препаратов в расчете на 1 кг массы тела.

Из-за низкой клубочковой фильтрации, а также незрелости ферментативных систем печени новорожденным вводят меньшие суточные дозы большинства антибиотиков. У больных со сниженной клубочковой фильтрацией дозы препаратов, выводимых в основном почками, снижают путем удлинения интервалов между введениями и/или снижения разовых доз.

При нарушении функции печени не используют антибиотики, которые выводятся из организма в основном с желчью.

Все антибиотики потенциально способны вызвать побочные эффекты. Аллергические реакции чаще встречаются в виде сыпи при нерациональном использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций. При микробных процессах, в отличие от вирусного заболевания, происходит выброс цАМФ, цГМФ и других медиаторов, препятствующих реализации аллергической реакции (Таточенко В.К., 2007).

При коротких курсах антибиотиков применять биопрепараты и противогрибковые средства нет смысла, так как клинически выраженный дисбактериоз (псевдомембранозный колит) и усиление роста дрожжевых грибков развиваются редко (при длительном применении комбинации препаратов широкого спектра действия). Исключение составляют дети первого месяца жизни и больные с иммунодефицитными состояниями.

Одним из важнейших аргументов против профилактического использования антибиотиков является щадящее отношение к условнопатогенной аутофлоре, которая в физиологических условиях препятствует колонизации, в частности дыхательных путей, патогенной флорой и развитию антибиотик-ассоциированный диареи.

Помимо риска побочных эффектов и развития резистентности микроорганизмов в связи с широким применением антибиотиков становится все более очевидным их влияние на развитие иммунной системы ребенка (Таточенко В.К.,2008г). Дети первых месяцев жизни склонны давать иммунный ответ преимущественно T-хелпер — 2-го типа (Th2), при котором снижена продукция γ- интерферона, интерлейкина 2, иммуноглобулина G и повышен синтез иммуноглобулина Е. Преобладание ответа Th2 у детей объясняет большую частоту у них аллергических проявлений. Созревание иммунной системы с развитием преимущественно ответа Th1-го типа происходит под влиянием внешних воздействий, в первую очередь микробных. Подавление размножения эндогенной микрофлоры антибиотиками, неоправданно применяемыми при каждом ОРВИ, может способствовать замедлению созревания ответа Тh1-го типа. Имеется ряд исследований, в которых раннее применение антибиотиков ассоциировалось с развитием бронхиальной астмы (гигиеническая теория).

Основные ошибки при проведении антибактериальной терапии

Неоправданное применение антибактериальных препаратов в тех ситуациях, когда их назначение не показано. Наиболее распространенная ошибка — назначение антибиотиков при ОРВИ. Ошибки могут быть обусловлены неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную инфекцию), так и стремлением предотвратить бактериальное осложнение ОРВИ. Системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию, более того способствуют селекции «агрессивной флоры».

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов при отсутствии симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.) является свидетельством бессимптомной колонизации и в большинстве случаев не требует противогрибковой терапии (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2003).

Неправильный выбор препарата.

При выборе препарата определяющим фактором является спектр природной активности антибиотика:

— β-лактамы имеют высокую активность против большинства основных

возбудителей, но не действуют на атипичные микробы;

— макролиды активны в отношении грамположительной флоры и атипичных

возбудителей, но имеют низкую активность против гемофильной палочки

(кроме азитромицина);

— гентамицин — не имеет природной активности в отношении пневмококка;

— пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) имеют низкую

активность в отношении пневмококка.

Педиатрам также надо иметь ввиду препараты с эмбриотоксическим действием при приеме их во время беременности: тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол (бисептол), фторхинолоны, аминогликозиды. У беременных можно применять β-лактамы и макролиды.

Неадекватный режим дозирования.

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основного возбудителя инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микробов.

Не всегда оправдано стремление врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков, так как современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами.

Необусловленная или нерациональная комбинация антибиотиков.

В современной ситуации при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет остается за монотерапией.

Комбинированная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов, увеличивается риск нежелательных реакций и стоимость лечения.

Основным показанием к комбинированной антибактериальной терапии является тяжелое течение заболевания и инфекция у иммунокомпрометированных больных (лечение цитостатиками, иммунодефицитные состояния), при которых имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей.

Неправильные критерии оценки эффекта лечения.

Несвоевременная оценка неэффективности первоначального антибиотика затягивает назначение другого, более адекватного, что ведет к прогрессированию заболевания, развитию осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск побочных реакций, способствует развитию антибиотикорезистентности, подрывает доверие родителей к лечащему врачу.

Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика является дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от β-лактамных антибиотиков при бронхолегочной патологии позволяет предполагать атипичную этиологию заболевания, с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии.

Необоснованно длительная антибактериальная терапия обусловлена прежде всего недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, то есть направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии.

Перспективы антимикробной терапии

Проблема антибиотикотерапии, как и любой другой терапии, складывается из 2-х компонентов: проблемы эффективности и проблемы безопасности. В отличие от других лекарственных средств для антибактериальных препаратов эффективность не является постоянным показателем. Эффективность антибиотиков со временем снижается в результате формирования бактериями приобретенной резистентности. Рост резистентности имеет глобальный характер, происходит во всем мире. Глобальные тенденции имеют две полярных ситуации: Юг Европы, частично Северная Америка, Юго-восточная Азия имеют резко выраженную резистентность респираторных патогенов, на другом полюсе находятся страны Северной Европы, где резистентность респираторных патогенов практически отсутствует. Россия по уровню резистентности ближе к этим странам: эффективность β-лактамных антибиотиков по прогнозам на ближайшие 5-7 лет будет сохраняться. Группа β-лактамов и прежде всего амоксициллин сохраняет до сегодняшнего дня клиническую эффективность, несмотря на резистентность пневмококков.

Необходимо учитывать, что микробиологическая чувствительность/устойчивость абсолютно не равна клинической чувствительности/устойчивости. Европейский комитет по оценке чувствительности разделяет микробиологические критерии (стабильный видовой признак микроорганизма) и клинически ориентированные критерии чувствительности, связанные с прогнозом эффективности терапии — Сидоренко С.В., 2008).

В настоящее время разработана рациональная теория, позволяющая четко разделить эти критерии. Она связана с появлением такого понятия, как «предикторы эффективности антибактериальной терапии», представляющие собой интегральные параметры, которые устанавливают связь между фармакокинетикой антибиотиков и их антибактериальной активностью. Для β-лактамов и макролидов таким предиктором является формула Т>МПК, где Т- время, в течение которого концентрация антибиотика в крови превышает МПК (минимальную подавляющую концентрацию), выраженное в процентах от интервала дозирования. При величине этого параметра 40-50% наблюдают эрадикацию патогена из очага инфекции.

К сожалению, 100% эффективности антибактериальной терапии не бывает, как бы хорошо не обеспечивались фармакодинамические параметры. Установлено, что эффективность антибиотиков может быть ограничена за счет образования структуры «биопленки» и существования в любой бактериальной популяции «клеток-персистеров». Клетки-персистеры сохраняют жизнеспособность в присутствии антибактериальных препаратов и после удаления препарата возобновляют свой рост.

Биопленки — это полимикробные фиксированные сообщества микроорганизмов в синтезированном ими полимерном матриксе, адгезированные в виде тонкого слоя к органической или неорганической поверхности. Биопленки, основной фенотип почти всех бактерий, усиливают защиту от фагоцитоза, УФО, вирусов и деградации, а также от антибиотиков и факторов иммунной защиты организма. В частности, биопленки способны выдерживать концентрации антибиотиков в 100-1000 раз больше, чем плавающие клетки (Вознесенский Н.А., 2008).

Традиционные бактериологические методы при выделении чистой культуры определяют лишь около 1% клеток из множества штаммов, присутствующих в составе биопленки. Более того, эти методы не выявляют те бактерии в составе биопленки, которые являются жизнеспособными, но не культивируются, в результате делается ошибочное заключение о «стерильном воспалении» или вирусной инфекции (например, при среднем отите).

Формирование биопленок подтверждается визуально методом сканирующей электронной микроскопии. Идентифицировать микроорганизмы в составе биопленок позволяют современные молекулярные методы (электрофорез в геле, жидкостная хроматография, ПЦР и др.).

Все новые данные свидетельствуют о существовании биопленок при хронических инфекциях. В частности, доказана ведущая роль биопленок в формировании хронических синуситов и аденотонзиллярной патологии, что требует новых подходов к диагностике и лечению.

Биопленки должны стать терапевтической мишенью при хронических инфекциях. Способность разрушать даже уже сформированные биопленки обнаружена у муколитика N-ацетилцистеина, при этом значительно усиливается бактерицидная активность антибиотиков, в частности фосфомицина, тиамфеникола (Perez — Giraldo C. аt al., 1987; Marchese A. аt al, 2003; Olofsson A.C. аt al, 2003; цитир. по Н.А. Вознесенскому, 2008).

В течение ближайших 5-ти лет прогнозируется большой переворот, рождение «новой микробиологии». Прежде всего, это внедрение в практические лаборатории методов быстрой этиологической диагностики, обеспечивающих возможность получать микробиологический диагноз в день обращения.

Классификация антимикробных препаратов

(Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2009)

β-лактамы

* Пенициллины

— Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G), бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

— Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин.

— Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин.

— Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин.

— Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин.

* Цефалоспорины

— Цефалоспорины I поколения: парентеральный цефазолин; пероральные цефадроксил, цефалексин.

— Цефалоспорины II поколения: парентеральные цефамандол, цефокситин*, цефотетан*, цефуроксим; пероральные цефаклор, цефуроксим аксетил.

— Цефалоспорины III поколения: парентеральные цефоперазон,** цефотаксим,цефтазидим,** цефтриаксон; пероральные цефиксим, цефподоксим проксетил, цефтибутен.

— Цефалоспорины IV поколения: парентеральный цефепим**.

— Цефалоспорины V поколения***: парентеральный цефтобипрол.

* Карбапенемы: дорипенем, имипенем, меропенем, эртапенем.

* Монобактамы: азтреонам.

Комбинированные препараты: амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/ сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/ клавуланат, цефоперазон/ сульбактам**.

*Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

* Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.

* Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин.

Кетолиды: телитромицин.

*Линкозамины: клиндамицин, линкомицин.

* Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин.

* Оксазолидиноны: линезолид.

* Рифамицины: рифампицин.

* Полимиксины: полимиксин В.

* Сульфаниламиды: препараты короткого действия: сульфадимидин;

препараты среднего действия: сульфадиметоксин, сульфаметоксазол; препараты длительного действия: сульфален.

*Ингибиторы ДНК-гиразы

— Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота.

— Фторхинолоны: ранние (I поколения): ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин; новые (II поколение): гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

*Нитрофураны: нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон.

*Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол.

*Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин.

*Сульфаниламиды с триметопримом: ко-тримоксазол.

*Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол.

*Противотуберкулезные средства: изониазид, метазид, парааминосалициловая кислота (ПАСК), пиразинамид, рифабутин, рифампицин, стрептомицин, фтивазид, циклосерин, этамбутол, этионамид.

*Противогрибковые средства: амфотерицин В, амфотерицин В липосомальный, анидулафунгин, вориконазол, итраконазол, каспофунгин, кетоконазол, клотримазол, миконазол, нистатин, флуконазол, флуцитозин, эконазол.

*Противовирусные средства: амантадин, ацикловир, валацикловир, ганцикловир, идоксуридин, ламивудин, рибавирин, фамцикловир, озельтамивир, занамивир, отмантадин, арбидол, интерфероны.

——————————————————————————————————

*Цефалоспорины , активные в отношении анаэробов.

** Цефалоспорины, активные в отношении P. aeruqinosa.

*** Цефалоспорины, активные в отношении MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

Показания к назначению антибиотиков при болезнях

органов дыхания у детей (БОД).

В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора при БОД наиболее широко в педиатрической практике используются три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: β-лактамные антибиотики (ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях. Показанием к назначению антибиотиков являются общепринятые критерии наличия микробного процесса: длительная (более 3-х дней) лихорадка, выраженная интоксикация, наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.

Признаки вероятной бактериальной инфекции
ПризнакВозможная инфекцияПодтверждение
Боль в горле, налетыСтрептококковая(группа А) ангинаМикробиологическое исследование мазка
Боль в ухеОстрый (средний) отитОтоскопия
Увеличение лимфоузлаЛимфаденитПосев из зева
Заложенность носа в течение 2-х недель и болееСинуситРентгенография, УЗИ придаточных пазух носа
Одышка без обструкцииПневмонияРентгенография грудной клетки
Асимметрия хрипов при аускультацииПневмония, микоплазмозРентгенография грудной клетки
Втяжение грудной клеткиПневмонияРентгенография грудной клетки
Тяжелый токсикозСепсис, пневмонияОбследование после госпитализации
Лейкоцитоз (12000) и/или > 5% палочкоядерных нейтрофилов и/или СОЭ > 20мм/часПневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в т.ч. мочевыводящих путей у детей)Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны. Однако рекомендуется подумать о назначении антибиотика ребенку с неосложненной ОРВИ по следующим показаниям: при рецидивирующем отите в анамнезе; у детей до 6 месяцев с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.), а также при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Одновременное применение антибиотика и короткого курса в течение 4-х дней иммуномодулятора бактериального происхождения рибомунила в остром периоде ОРЗ может сокращать продолжительность и выраженность лихорадочного состояния, что уменьшает продолжительность антибактериальной терапии и снижает частоту побочных эффектов антибиотиков (Таточенко В.К., 2004).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризуется очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной эксудацией (Проект классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 2008.).    Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей. В последние годы дети в России стали чаще болеть пневмонией. В то же время, начиная с середины 90 годов ХХ столетия, летальность детей при данной патологии в РФ существенно (в 2,1 раза по сравнению с 1991 годом) снизилась. В настоящее время смертность детей при пневмонии в нашей стране находится на стабильно низком уровне, не превышающем 0,52-0,64% (МЗ РФ, 2003), причем 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст (Коровина Н.А. и др., 2007).

Алгоритм диагностики острой пневмонии

БронхитКритерии диагностикиПневмония
I. Синдром общих нарушений
Не более 3-х дней

Не характерна

Лихорадка

Общая интоксикация

Длительный фебрилитет (более 3-х дней)

Характерна потеря аппетита

Бледность кожи и слизистых

Адинамия или беспокойство

II. Синдром дыхательных расстройств
Одышка экспираторная при обструкции бронховОдышка смешанного типа

Аритмия дыхания

Апноэ

Цианоз носогубного треугольника

III. Физикальные изменения в легких
Коробочковый оттенок перкуторного звука

Жесткое дыхание

Рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы

Локальное укорочение перкуторного звука

Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация

IV. Rо- логическая картина
Перибронхит

Инфильтрация мелкоочаговая < 5мм

ИНФИЛЬТРАЦИЯ:

Очаговая > 5мм

Полисегментарная

Долевая

V. Лабораторные критерии — «воспалительные» сдвиги в клиническом анализе крови
Не характерны

СОЭ повышена

Лейкоцитоз

Полиморфноядерный сдвиг

СОЭ ускорена

VI. Осложнения: легочно-сердечная недостаточность
Только при астматическом статусеХарактерна

Выбор стартовой этиотропной терапии при внебольничной пневмонии детей первых 2-х месяцев жизни

ЗаболеваниеВероятный возбудительПрепарат выбораАльтернативный препарат
Пневмония нетяжелая, неосложненнаяСтафилакокки,

энтеробактерии,

пневмококки

Амоксициллин, амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефазолинМакролиды
Хламидия трахоматис, микоплазма гоминис, уреплазма уреалитикаМакролиды
Пневмония тяжелая, отягощенная наличием модифицирующих факторовСтафилококки, энтеробактерии, пневмококкиАмоксициллин/

Клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, (монотерапия или в комбинации с аминогликозидами)

Оксациллин + аминогликозид, ванкомицин, карбапенемы
Пневмония с высоким риском неблагоприятного исходаСтафилококки, клебсиеллы, кишечная палочка, пневмококкКарбапенемыВанкомицин + аминогликозид

Выбор стартовой этиотропной терапии при внебольничной пневмонии у детей старше 2-х месяцев

ЗаболеваниеВероятный возбудительПрепарат выбораАльтернативный препарат
Пневмония нетяжелая, неосложненнаяПневмококк,

гемофильная

палочка

Амоксициллин, амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим,

макролиды

Микоплазма, хламидияМакролиды
Пневмония тяжелая, отягощенная модифицирующими факторамиПневмококк,

гемофильная палочка, клебсиелла пневмонии

Амоксициллин/ клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим или цефуроксим + аминозликозидКарбапенемы, гликопептиды
Пневмония с высоким риском неблагоприятного исходаПневмококк,

гемофильная палочка, клебсиелла пневмонии

КарбапенемыГликопептиды + аминогликозиды

При остром бронхите у детей показаниями для назначений антибиотиков системного действия являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевание (Самсыгина Г.А., 2004):

· наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3-х дней), особенно в группе детей раннего возраста;

· у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (так называемые модифицирующие факторы);

· наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией;

· затяжное течение заболевания (свыше 2-х недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;

· клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в детском возрасте достигает 3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;

· наличие выраженного трудно поддающегося терапии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

К модифицирующим факторам, то есть утяжеляющим течение бронхита независимо от его этиологии и создающим риск развития пневмонии, необходимо отнести:

· недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;

· гипотрофию II и II степени;

· тяжелую энцефалопатию;

· наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных и врожденных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная аминотрофия Гофмана и т.п.).

Выбор стартовой этиотропной терапии при бронхитах у детей

Основные возбудителиАнтибиотики выбораАльтернативные антибиотики
Пневмококк,

гемофильная

палочка,

моракселла катарралис

Амоксициллин/ клавуланат или «новые макролиды» (азитромицин, кларитромицин) внутрьЦефалоспорины II — III поколения внутрь парентерально
Гемофильная

палочка, устойчивая к бета- лактамам

Амоксициллин/ клавуланатКомбинированная терапия:

Амоксициллин/ клавуланат + макролид или цефалоспорин II — III поколения + макролид

СтафилококкЦефалоспорины II — III поколения внутрь парентерально

Выбор стартовой этиотропной терапии клинических форм бактериальных инфекций верхних отделов дыхательных путей у детей

Клинические вариантыОсновные возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
ФарингитStr. Pyogenes гр.АПенициллинМакролиды
Острый тонзиллитStr. Pyogenes гр.АПенициллин

Амоксициллин

Цефалоспорины I поколения

Макролиды

Линкозамины

Рецидивирующий тонзиллофарингитПневмококк

Стафилококки

Амоксициллин/ клавуланат
Синусит острыйПневмококк Гемофильная палочка

Моракселла катарралис

Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим Цефаклор Азитромицин Кларитромицин
Синусит хроническийПневмококк Гемофильная палочка

Золотистый стафилококк Анаэробы

Амоксициллин/ клавуланат +/- аминогликозидыЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)

Флуконазол

Острый средний отитПневмококк Гемофильная палочкаАмоксициллин Амоксициллин/ клавуланат АзитромицинЦефалоспорины II или III поколения
ЛарингитStr. Pyogenes гр.А

Пневмококк

Стафилококки

Азитромицин Цефуроксим аксетилЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)
ЭпиглоттитПневмококк Гемофильная палочка МенингококкЦефалоспорины III поколения (цефтриаксон)Карбапенемы

Несмотря на большой арсенал антибактериальных препаратов, разработанных и внедренных в лечебную практику, лечение острых респираторных инфекций продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем педиатрии. Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии БОД у детей можно выделить следующие:

· рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

· увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);

· возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;

· сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

В.М. Давыдова

Казанская государственная медицинская академия

Давыдова Валентина Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии


Использованные источники: http://pmarchive.ru/osnovnye-principy-i-pokazaniya-k-antibiotikoterapii-pri-lechenii-boleznej-organov-dyxaniya-u-detej/

Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением людей пожилого возраста старше 75 лет (McIntosh K., 2002).

Актуальность проблемы острого неспецифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, но и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. По данным отчета ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей».

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America/IDSA) определяет внебольничную пневмонию как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение ≥14 сут».

Внутрибольничную пневмонию диагностируют, если в течение первых 2 сут пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. В случае нахождения больных в отделении реанимации при применении искусственной вентиляции легких различают также пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤7 сут и поздние — >7 сут. Внутрибольничные пневмонии существенно отличаются от внебольничных как по спектру возбудителей заболевания, так и по течению и исходу.

Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитом. Больные с иммунодефицитом имеют высокий риск заболеть не только обычными бронхолегочными инфекциями, но и так называемой оппортунистической инфекцией. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Выявляют легионеллы; грибы: гистоплазму, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно определяют пневмококк и гемофильную палочку. Летальность у таких больных очень высока.

Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию внебольничной пневмонии можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006)

Возраст ребенка

Наиболее частые возбудители

<1 мес

Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (фебрильная пневмония)

РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые)

1–3 мес (афебрильная пневмония)

Chlamidia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), цитомегаловирус

3–12 мес

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniaе (M. pneumoniaе), стрептококки группы А

2–5 лет

РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе (C. pneumoniaе), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А

5–18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус,
другие респираторные вирусы

>18 лет

M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H. influenzae
(тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila)

В.Г. Майданник (2003) опубликовал обзор, посвященный научной дискуссии относительно этиологической роли вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии — так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35–65% детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной и соавторов (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено у >80% обследованных. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время другие авторы подвергают сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50–60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало выявление вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких.

T.C. Sectish, C.G. Prober (2007) считают, что у <30% пациентов с вирусной инфекцией имеет место сосуществование бактериальных патогенов. В «Современных клинических рекомендациях по антимикробной терапии» (МАКМАХ, 2007) указано, что во многих возрастных группах ведущей причиной внебольничной пневмонии являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, поскольку доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При внебольничной пневмонии у детей антимикробную терапию необходимо начинать незамедлительно (Баранов А.А. и соавт., 2008).

В целом, наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), M. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae, бактериальные возбудители (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк — наиболее распространенный возбудитель пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется.

Большое внимание в современной литературе уделяют чувствительности к антибиотикам и антибиотиорезистентности основных патогенов при внебольничной пневмонии. Так, в России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет применять при лечении внебольничной пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны >32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому антибиотикотерапия этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Атипичные возбудители — С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Роль пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии велика. Ю.К. Новиков (2006) приводит данные, подтверждающие значение S. pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний в разных странах: Великобритания — 34%, Швеция — 46%, США — 15%.

Относительно атипичной пневмонии этот термин впервые введён еще в 1938 г. Основные возбудители, вызывающие атипичные течения пневмоний, — микоплазма, легионелла, хламидии. Вирусы также могут являться возбудителями атипичной пневмонии, общеизвестна эпидемия тяжёлой атипичной пневмонии, которая поразила страны Востока (Японию, Китай и др.), возбудителем которой был вирус группы коронавирусов.

Чаще всего возбудителем микоплазменной пневмонии является разновидность микроба M. pneumoniae. Заболеваемость микоплазменной пневмонией высока у детей и подростков и довольно низкая у взрослых. В школах и детских садах возможно возникновение очагов эпидемии микоплазменной пневмонии. При рентгенологическом исследовании легких выявляются «размытые тени» (светлые области без четких границ).

Возбудителями хламидийной пневмонии являются различные виды хламидий, в основном C. pneumoniae. Рентгенологическое исследование легких показывает мелкоочаговую пневмонию (множество теней небольших размеров).

Этиология легионеллезной пневмонии («болезни легионеров») — L. pneumophila, источником являются системы кондиционирования воздуха. Поэтому такой вид пневмонии чаще всего выявляют у лиц, работающих или проживающих в больших зданиях с кондиционированным воздухом. Рентгенологически — односторонние размытые, долго не исчезающие тени.

Для верификации диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных возбудителей различных респираторных инфекций (Alexander Project, PROJECT-1, ПеГАС-1 и др.), они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Однако этиологию именно внебольничной пневмонии можно представить следующим образом (Новиков Ю.К., 2006):

  • S. pneumoniae — 20–60%,
  • H. influenzae — 3–10%,
  • M. pneumoniae — 1–6%,
  • C. pneumoniae — 4–6%,
  • Legionella spp..
  • Influenza viruss
  • S. aureus — 3–5%,
  • грамотрицательная флора — 3–10%,
  • этиология пневмоний не устанавливается в 20–30% наблюдений.

В.К. Таточенко (2002) указывает, что в возрасте 1–6 мес у детей часто развиваются атипичные формы (≥20% случаев), а пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа В, — у 10% детей. У детей 6 мес–6 лет наиболее частым (>50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе у 10–15% больных, C. pneumoniae — еще реже.

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичной пневмонии составляет >50% — возбудители M. pneumoniae (20–60%) и C. pneumoniae (6–24%). Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом развиваются в 8–20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

Частота выявления внутриклеточных возбудителей вариабельна, по данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при атипичных пневмониях в разнородной популяции пациентов выявляют в 11 и 29,3% случаев соответственно. H. influenzae чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и у курильщиков, достигая в этих случаях 12% у взрослых.

Согласно результатам 9 исследований, проведенных в Северной Америке и Европе, S. pneumoniae выделяется у детей в 22% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 20%, М. pneumoniae — в 15%, Н. influenzae — в 7% (Nascimento-Carvalho C.M., 2001). По данным итальянского исследования, включавшего 613 детей в возрасте 2—14 лет, микоплазменная и хламидийная (С. pneumoniae) инфекция развивалась соответственно в 34,3 и 14,1% случаев (Prinicipi N. et al., 2001).

О возрастании этиологического значения внутриклеточных возбудителей свидетельствуют и результаты проспективного обсервационного исследования, выполненного в Финляндии (Heiskanen-Kosma T. et al., 1999). В среднем у 10% пациентов возбудителем инфекции была С. pneumoniae. Частота выявления этого возбудителя в группе детей 5–9 лет составила 9%, у детей ≥10 лет — 31%. М. pneumoniae выявлена в 22% случаев.

Российские исследователи, изучавшие роль внутриклеточных возбудителей (С. pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae и М. hominis) в этиологии острых бронхитов и пневмоний у 134 детей раннего возраста, выявили хламидийную инфекцию примерно у 15% обследованных (Самсыгина Г.А., 1999). Инфекция, вызванная М. pneumoniae и М. hominis, выявлена в 32 и 30% случаев соответственно, причём у части детей в ассоциации с другими возбудителями. Таким образом, значительное возрастание роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекций нижних дыхательных путей наблюдается и у детей первых лет жизни. В организованных коллективах детей основными возбудителями внебольничной пневмонии на сегодня являются S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae. У детей в возрасте младше 6 лет следует учитывать вероятность инфекции, вызванной H. influenzae.

Считают, что нет двух исследований по этиологии внебольничной пневмонии, демонстрирующих одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35–55% всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев S. pneumoniae выделяют в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными.

Особенностью патогенеза атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя, что предполагает применение анитибиотиков, легко проникающих внутрь клетки и создающих там высокие бактерицидные концентрации. В первую очередь это макролиды, тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.

Истинный возбудитель пневмонии у детей в большинстве случаев неизвестен, поэтому антимикробная терапия во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях пневмонии и их чувствительности к антибиотикам.

Основу терапии составляют бета-лактамы и макролиды. Неэффективность начальной терапии бета-лактамами может свидетельствовать как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии внебольничной пневмонии (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

При неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. При внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяют 5 дней. Основным критерием для прекращения антибиотикотерапии является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антимикробной терапии (Баранов А.А. и соавт., 2008).

Представляет интерес для практической педиатрии рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии пневмонии у детей, указанные в последнем издании учебника «Nelson Textbook of Pediatrics» (Kliegman R.M. et al., 2007).

Так, при нетяжёлой пневмонии у негоспитализированных пациентов рекомендован амоксициллин, терапевтической альтернативой является цефуроксим или амоксициллин + клавулановая кислота. У детей школьного возраста и при предполагаемой атипичной пнемонии показаны макролиды, препарат выбора — азитромицин per os.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии в стационаре, как правило, предполагает введение цефалоспоринов парентерально (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), при подозрении на стафилококковую этиологию также применяют ванкомицин или клиндамицин.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000).

С.В. Буданов и соавторы (2003) приводят рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВБП), разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады

Страна — разработчик
рекомендации

Контингент больных, степень тяжести
заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (IDSA)

Амбулаторные больные
Госпитальные больные (тяжёлые формы ВБП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин
Бета-лактамы в сочетании с макролидами или фторхинолоны

США
(Американское торакальное общество — American Thoracic Society/ATS)

Амбулаторные больные

Макролиды или тетрациклины, бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы или ко-тримоксазол в сочетании с макролидами

Тяжёлое течение ВБП

Бета-лактамы в сочетании с макролидами; имипенем или фторхинолоны

Канада

(Canadian Consensus Conference Group)

Больные без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные с сопутствующими заболеваниями

Бета-лактамы, ко-тримоксазол в сочетании с фторхинолонами

Больные с тяжёлым течением ВБП (находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии)

Бета-лактамы в сочетании с макролидами/фторхинолонами; фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Германия

ВБП средней тяжести

Бета-лактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды в сочетании с бета-лактамами

Франция

ВБП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжёлое течение ВБП

Макролиды или фторхинолоны в сочетании с бета-лактамами

Испания

ВБП средней тяжести

Аминопенициллины, амоксициллин + клавулановая кислота

В.К. Таточенко (2002) рекомендует следующий выбор схемы антимикробной терапии у детей (табл. 3).

Таблица 3

Выбор стартого препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма пневмонии

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности лечения

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae тип В

Внутрь, в/в:
амоксициллин + клавулановая кислота.
В/в, в/м: ампициллин в сочетании с оксациллином или цефазолин в сочетании с аминогликозидом

В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенемы

1–6 мес, атипичная
(афебрильная, диффузная)

C. trachomatis, реже Pneumocystis carinii, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримоксазол

6 мес–6 лет, типичная неосложненная (гомогенная) (при непереносимости лактамов)

Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, реже тип В)

Внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, азитромицин, макролид

В/м: пенициллин

Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим

В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим

6–15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк

6–15 лет, атипичная
(негомогенная)

M. pneumoniaе, C. pneumoniaе

Внутрь: азитромицин, макролид

Внутрь: другой макролид, доксициклин (возраст ребенка >12 лет)

6–15 лет, осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, H. influenzae тип В, редко стрептококк

В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота

В/в, в/м: цефалоспорин І–ІІІ поколения, хлорамфеникол в сочетании с аминогликозидом

Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Пенициллин, ампициллин в/м, амоксициллин + клавулановая кислота или макролид

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

Оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, линкомицин, цефалоспорин І поколения или макролид

Цефалоспорин І поколения, оксациллин, линкомицин

E. coli, другая грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Аминогликозид, цефалоспорины ІІ–ІІІ поколений, ванкомицин

Аминогликозид

Пневмококк, грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта — уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

Аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения

Резистентная грамнегативная флора, резистентный стафилококк

Карбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тикарциллин + клавулановая кислота. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям

*Гентамицин <15 мг/кг/сут или амикацин 30–50 мг/кг/сут в виде 1 инъекции в течение 2–3 дней.

В Украине изданы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей» (Майданник В.Г., 2002), опубликованы многочисленные работы, где обсуждается тактика антибактериальной терапии при пневмонии у детей: выбор антибиотика, путь введения, дозирование и длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии и др. На многочисленных научно-практических форумах активно обсуждаются вопросы оптимизации антимикробной терапии пневмонии у детей.

Так, на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы фармакотерапии в педиатрии» (23–24 марта 2004 г., Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Г. Майданник, в частности, сказал: «Еще один подход рациональной антибиотикотерапии — использование коротких курсов лечения антибактериальными средствами. В 1996 г., когда на нашем фармацевтическом рынке появился азитромицин (СУМАМЕД), мы впервые применили его у больных с пневмонией (в течение 3–5 дней) и получили хороший эффект. Эффективность препарата при минимальных побочных реакциях доказана результатами многоцентровых исследований. Метаанализ 18 исследований, проведенных с 1990 по 1999 г. с участием 1664 больных с острой пневмонией, показал преимущества применения азитромицина по сравнению с амоксиклавом, цефаклором, кларитромицином, эритромицином, джозамицином, пенициллином и другими антибиотиками. Частота возникновения побочных эффектов при применении азитромицина была минимальной и составляла всего 0,7%, а риск его недостаточной эффективности — 1 случай на 50 больных. Таким образом, если раньше СУМАМЕД рекомендовали как препарат выбора при атипичной пневмонии, то по данным проведенных исследований его назначение оправдано и как антибиотика первого ряда при лечении острых пневмоний».

Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в том числе атипичных; создание высоких концентраций в легочной ткани; наличие постантибиотического эффекта; длительный период полувыведения из тканей; хорошая переносимость; низкий риск взаимодействий лекарственных средств; удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами.

Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. В высоких концентрациях азитромицин выявляют в лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости. Через 24–96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете — в 80 раз превышает таковую в сыворотке крови.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) — 35–50 ч, при многократном приёме — до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Т1/2 из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены.

Тканевые концентрации азитромицина и его минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов представлены на рис. 1 (File Т.М., Tan J.S., 2003).

Рис. 1. Азитромицин: тканевые концентрации и минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) для основных патогенов

Распределение азитромицина в легочной ткани исследовали у здоровых добровольцев при 5- дневном режиме его приёма (500 мг в 1-й день и 250 мг — в 2–5- й дни) (Olsen K.M. et al., 1996).

Концентрация азитромицина в плазме крови была низкой на протяжении всего периода исследования. Через 5 дней после приёма последней дозы концентрация азитромицина в плазме крови составила 0,054±0,008 мкг/ мл, через 10 дней снизилась до 0,015±0,005 мкг/ мл.

Значимую концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, выявили уже через 4 ч после приёма первой дозы, она продолжала нарастать, достигнув максимальных значений через 5 дней (3,12±0,93 мкг/ мл). Концентрация азитромицина в альвеолярных макрофагах достигла максимального уровня через 5 дней, в среднем составив 464±65 мкг/ мл. Концентрацию азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах определяли в промежутке между 7 и 21- м днем после начала его приёма.

Концентрация азитромицина в легочной ткани, подобно кларитромицину, значительно превышала его концентрацию в плазме крови. Сохранение высокой концентрации азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах в течение длительного времени подтверждает возможность его применения короткими курсами в лечении инфекций респираторного тракта. При этом отмечено, что, в отличие от кларитромицина, максимальная концентрация азитромицина в жидкости, выстилающей эпителий, и альвеолярных макрофагах достигалась через несколько дней после начала его приёма.

На сегодня накоплен значительный опыт применения современных макролидов при лечении пневмонии у взрослых и детей, базирующийся на принципах доказательной медицины.

В 2008 г. R. Paris и соавторы опубликовали результаты исследования эффективности и безопасности 3- дневного курса азитромицина, которые изучались в сравнении с 7- дневным курсом амоксициллина + клавулановая кислота при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 267 амбулаторных пациентов с клинически диагностированной и рентгенологически подтверждённой внебольничной пневмонией I или II класса риска при оценке по шкале Fine. В 1-й группе пациенты (n=136) получали азитромицин 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, во 2-й (n=131) — амоксициллин + клавулановую кислоту 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Методами культуральным и полимеразной цепной реакции или при серологическом исследовании возбудитель пневмонии был идентифицирован у 60 (58,8%) из 136 пациентов 1-й группы и у 61 (62,9%) из 131 пациента 2-й. Клиническую эффективность лечения при оценке на 8–12-й день от начала терапии отмечали у 126 из 136 (92,6%) пациентов при приёме азитромицина и у 122 (93,1%) из 131 при лечении амоксициллином + клавулановой кислотой.

На визите последующего наблюдения (22–26-й день от начала лечения) ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива заболевания. Бактериологическая эрадикация на момент окончания терапии отмечалась у 32 (91,4%) из 35 пациентов при лечении азитромицином и у 30 (90,9%) из 33 при лечении амоксициллином + клавулановая кислота. Нежелательные явления отмечали у 34 (25%) из 136 пациентов, принимавших азитромицин, и у 22 (16,7%) из 132, лечившихся амоксициллином + клавулановой кислотой, в основном в виде симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, при лечении внебольничной пневмонии у взрослых пациентов азитромицин, принимаемый в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, так же эффективен, как и амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/ 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, превышающей 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, амоксициллину + клавулановая кислота и цефаклору.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/ кг массы тела 1 раз в сутки и 34 — амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/ кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94% соответственно. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/ кг 1 раз в сутки) и амоксициллина + клавулановая кислота (40 мг/ кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей (Foulds G., Johnson R.B., 1993; Tredway G., Goyo R., Suares J. et al., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 1998).

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/ кг массы тела детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах при участии 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось в >96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% (Буданов С.В., 2000).

На проходившем 30 апреля — 5 мая 2004 г. в Праге 14-м Конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/ESCMID) особый интерес вызвал доклад T.M. File (США). Он сказал: «Оценивая роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путей, необходимо, прежде всего, отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов — пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/ фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью).

В связи с этим особый интерес вызывают новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США)» (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность азитромицина и других антибиотиков в лечении пациентов с внебольничной пневмонией

Автор

Препарат и режим дозирования

Клиническая
эффективность, %

Hoepelman I.M. и соавт., 1997

Амоксициллин + клавулановая кислота — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

90
95

O’Doherty В. и соавт., 1998

Кларитромицин — 10 дней
Азитромицин — 3 дня

95
94

Socan М., 1998

Азитромицин — 5 дней
Азитромицин — 3 дня

80
85

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций. Так, в рекомендациях ATS (2001) и IDSA (2000; 2003) предложено рассматривать азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит или ХОБЛ, хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст >65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.)

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии представлены на страницах рекомендаций IDSA (2003). Взрослым с нетяжёлой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии — респираторные фторхинолоны или высокодозную терапию бета-лактамами (например амоксициллин по 1,0 г 3 раза в сутки) в сочетании с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжёлой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями/ патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или бета-лактамы в высоких дозах в сочетании с новыми макроли дами.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым больным при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS (2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим в сочетании с эритромицином), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже.

Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей доказана при пневмониях во многих исследованиях (Bradbury F., 1993; Bohte R. et al., 1995; Galova K. et al., 1996; Ficnar B. et al., 1997; Ferwerda A. et al., 2001). Клиническая эффективность 3–5-дневных курсов составляла 82–98%, бактериологическая — 52–100%. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, амоксициллину + клавулановая кислота, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7–10 дней (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии у детей

При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний подтверждена в метаанализе, включавшем 18 клинических исследований, в том числе 13 исследований, в которых применяли 3-дневный курс терапии. По результатам метаанализа азитромицин позволял уменьшить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на 1/3 (Medina A.J., Jerez B.B., Brusint O.B. et al., 1993; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Contopoulos-Ioannidis D.G. et al., 2001).

У больных с легионеллезом в клиническом исследовании зарегистрирована 100% эффективность азитромицина (Carbon C., Poole M.D., 1999).

Азитромицин относится к средствам выбора при атипичной пневмонии.

Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний (Hopkins S., 1993; Treadway G., Pontani D., 1996; Langtry H.D., Balfour J.A., 1998; Principi N., Esposito S., 1999; Ferwerda A. et al., 2001) (рис. 3). Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой (Schmidt L.E., Dalhoff K., 2002).

Рис. 3. Частота побочных эффектов

Однократный приём в сутки и короткий курс терапии позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1–2-кратного приёма в сутки, предписанный режим лечения соблюдают >80% пациентов. Если же частота приёма составляет ≥3 раз в сутки, то препарат принимают примерно 50% больных (Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К., 1997). Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приёма показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство пациентов лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приёмами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов (Favre O. et al., 1997).

M.A. Drehobl и соавторы в 2005 г. опубликовали работу «Однократный приём азитромицина — новая альтернатива в лечении внебольничной пневмонии», где изложили результаты многонационального многоцентрового рандомизированного двойного слепого, двойного сравнительного исследования III фазы. Получены данные о том, что азитромицин для однократного применения (2 г), приготовленный с использованием технологии микросфер, не только так же эффективен, как и 7- дневный курс терапии кларитромицином замедленного высвобождения (1 г/сут) при внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов, но и обладает хорошей переносимостью и может повысить уровень комплаентности (выполнение предписаний врача, связанных с приёмом препарата) пациентов.

В исследовании участвовал 501 взрослый пациент с внебольничной пневмонией лёгкой и средней степени тяжести. Частота клинического выздоровления оказалась сходной в обеих группах на визите оценки эффективности терапии (14–21-е сутки): 92,6% пациентов в группе, получавшей азитромицин, и 94,7% пациентов в группе, получавшей кларитромицин замедленного высвобождения. Подтверждение клинической эффективности было получено и на визите периода последующего наблюдения, проводимого на 28–35-й день от начала терапии, с частотой рецидивов заболевания 0,6 и 2,8% соответственно.

Оценку частоты эрадикации бактериальных возбудителей проводили на визите оценки эффективности терапии у пациентов с положительными результатами бактериологического анализа мокроты при включении в исследование. Суммарные значения уровней эрадикации возбудителя были сходными в обеих группах и составили 91,8% в группе, получавшей азитромицин, и 90,5% — кларитромицин. Оба режима терапии хорошо переносились больными; примерно у ¼ пациентов в каждой группе зарегистрированы нежелательные явления лёгкой или средней степени выраженности (частота возникновения составила 26,3% в группе, получавшей азитромицин, и 24,6% — кларитромицин).

Комплаентность составила 100% в группе, получавшей азитромицин, и 94% — кларитромицин. Данное различие свидетельствует о том, что чем меньше продолжительность курса терапии, тем более вероятно, что пациенты завершат полный курс лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA/Food and Drug Administration) одобрило однократный приём суспензии азитромицина замедленного высвобождения для лечения при внебольничной пневмонии.

Органолептические свойства препарата оказывают существенное влияние на комплаенс в педиатрической практике. Вкус суспензий антибиотиков, их консистенция, гомогенность во многом определяют как регулярность, так и полноту терапии. В настоящее время доказан высокий комплаенс при применении азитромицина в педиатрии. В двух двойных слепых исследованиях продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков (Карпов О.И., 1999).

В настоящее время не вызывает сомнений, что основой путь введения антибиотиков у детей при нетяжёлой пневмонии — пероральный. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика.

Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для в/в введения, стерилизация и многое др.); возможность применения терапии дома; снижение риска развития нозокомиальной инфекции; отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь (Страчунский Л.С., 1997).

В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость. Н.В. Белобородова (2001) говорит о лозунге «Счастливое детство — без инъекций» и его реальном воплощении в жизнь.

В тяжёлых случаях у госпитализированных детей применяют ступенчатую антибактериальную терапию, когда на 2–3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Белобородова Н.В., Белобородов С.М., 1999).

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применить нельзя. В этом случае препаратами выбора становятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; тяжёлое течение заболевания; обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Сегодня широко известны рекомендации о целесообразности применения ступенчатого метода в антибиотикотерапии пневмоний у детей. Во всем мире расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15–20% бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов приходится 50–60% этой суммы. Такие высокие экономические затраты оправданы, однако заставляют искать новые, менее дорогостоящие способы лечения пациентов. Именно таким способом является так называемая ступенчатая терапия («sequential therapy», «streamline therapy», «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy», «deescalation therapy»).

Последняя актуальна при тяжёлом течении заболевания и заключается в том, что лечение следует начинать с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приёма этого же препарата. Это классическая ступенчатая терапия. Переход же на пероральное введение антибиотика другой группы получил название ступенчатой последовательной терапии.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е годы, а ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавторами. Однако только спустя 2 года R. Quintiliani и соавторы (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному снижению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск развития постинъекционных осложнений; это и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить терапию в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

По данным исследования В.Е. Ноникова и соавторов, проведенном в 1999 г. в Москве, при ступенчатой терапии средняя продолжительность парентерального применения антибиотика при пневмонии составляет 2–3 дня, а пероральная терапия проводится 5–7 дней. Это, по данным авторов исследования, снижает стоимость лечения на 30–60%, что подтверждает экономическую целесообразность ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний.

Однако, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего сложившихся стереотипов) ее не всегда применяют на практике. По данным R. Quintiliani и соавторов (1991) до 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов.

На сегодня ступенчатая терапия одобрена FDA, и ее принципы изложены в общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания по этому поводу, благодаря чему накоплен значительный опыт ступенчатой антибактериальной терапии, включает и пневмонию.

Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный приём следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя. Наряду с этим следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше минимальной подавляющей концентрации, площадь под фармакокинетической кривой и др.

Так, на сегодня стартовая терапия парентерально макролидами возможна: азитромицин, спирамицин и кларитромицин выпускают и в парентеральной лекарственной форме. В частности, СУМАМЕД (азитромицин) производят в лекарственной форме в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий (порошок для приготовления раствора для в/в инфузии 500 мг). Рекомендуется вводить приготовленный раствор в/в в виде инфузии капельно (не менее 1 ч). Его нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно. Показан только для детей с массой тела ≥25 кг.

Например, режим классической ступенчатой антибиотикотерапии при тяжёлой пневмонии может быть ощуществлен следующим образом: макролид (азитромицин) в/в однократно в сутки в течение по крайней мере 2 дней. После окончания в/в введения при улучшении клинического состояния рекомендуется назначение азитромицина внутрь в виде однократной суточной дозы до полного завершения общего курса лечения.

Режим ступенчатой последовательной антибиотикотерапии может быть ощуществлен следующим образом: цефалоспорин (цефотаксим, цефтриаксон или др.) парентерально, далее при улучшении клинического состояния ребенка макролид — СУМАМЕД (азитромицин) per os (таблетки 500 мг, капсулы 250 мг, таблетки 125 мг, суспензия 100 мг/5 мл или суспензия форте 200 мг/5 мл в зависимости от возраста ребенка).

Также очень важно помнить, что тезис о невозможности сочетания бактерицидных и бактриостатических препаратов был опровергнут в последние годы результатами многочисленных исследований. Так, при внебольничной пневмонии, в частности, было показано статистически значимое снижение летальности при использовании комбинации бета- лактамов и макролидов в сравнении с монотерапией бета-лактамами.

Кроме того, для современных макролидов (азитромицина и кларитромицина) выявлено бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков (в том числе пневмококков) при пневмонии.

На сегодня убедительно показано снижение летальности у пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета-лактама по сравнению с монотерапией бета-лактамами. Поэтому возможна и целесообразна комбинация цефалоспорина парентерально и макролида (в частности азитромицина) перорально при лечении пневмонии у ребенка в стационаре.

В известном исследовании (Garcia Vazquez E. et al., 2005) проанализированы исходы пневмонии у 1391 взрослого пациента. В 270 случаях — монотерапия бета-лактамами, в 918 — комбинация бета-лактамов с макролидным антибиотиком. Летальность в группе монотерапии бета-лактамами составляла 13,3%, в группе комбинации бета-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). По шкале PORT (Patient Outcomes Research Team) вероятность летального исхода при монотерапии бета-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой при комбинации бета-лактама и макролида.

В исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавторами (2002), при ретроспективном анализе исходов внебольничной пневмонии у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, респираторные фторхинолоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3–5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии у взрослых.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения у 12 945 больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. При этом установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или фторхинолонами, она была достоверно ниже — 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно. По данным J. Martinez и соавторов (2003), при лечении пациентов с пневмококковой внебольничной пневмонией, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается достичь при проведении комбинированной терапии — бета-лактамы в сочетании с макролидами.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавторами (2003), которые проанализировали исходы внебольничной пневмонии у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины), — >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30–60% по сравнению с монотерапией бета- лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62–1,52 дня; р<0,005) и снижением прямых затрат на терапию по сравнению с ее альтернативными направлениями.

F. Sanchez и соавторы (2003) опубликовали результаты открытого проспективного сравнительного исследования эффективности двух макролидов (азитромицина и кларитромицина), применяемых сочетанно с цефтриаксоном при лечении внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста. В исследование включили 603 пациента с внебольничной пневмонией, которых распределили на две группы. Всем пациентам назначали цефтриаксон в/в (стартовая доза 2 г, в дальнейшем — 1 г/ сут) с последующим переходом на амоксициллин +клавулановую кислоту в дозе 875/ 125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), пациенты 2-й группы (383) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раза в сутки в течение 3 дней. Как показали результаты исследования, средняя продолжительность госпитализации оказалась меньшей в группе азитромицина (7,32±5,0 дня по сравнению с 9,4±7,0 дня в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина: р<0,05).

Комментируя результаты исследования, ученые отметили, что благоприятное влияние макролидов на исходы лечения внебольничной пневмонии может быть связано как с их активностью в отношении атипичных возбудителей, так и наличием противовоспалительных свойств (влияния на миграцию нейтрофилов, продукцию цитокинов и др.). К преимуществам азитромицина следует отнести его уникальные фармакокинетические характеристики, благодаря которым средство хорошо проникает и накапливается в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, что позволяет применять препарат однократно коротким 3-дневным курсом и обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии. В то же время схема применения кларитромицина менее удобна (10- дневный курс с 2-кратным приёмом) и его приём сложнее контролировать, поскольку пациенты обычно выписываются на 5–7-й день терапии и продолжают лечение самостоятельно в амбулаторных условиях.

Е.А. Ушкалова (2004) подчеркивает, что самым применяемым среди современных макролидов является азитромицин. У детей для лечения внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, H. influenzae, M. pneumoniae и С. pneumoniae, широко применяется суспензия азитромицина для приёма внутрь, одобренная FDA в 1996 г. Для лечения внебольничной пневмонии у детей азитромицин рекомендуется в виде 5-дневного курса (10 мг/ кг массы тела в 1-й день, далее — по 5 мг/ кг) или 3-дневного курса в суточной дозе 10 мг/ кг. Эффективность и безопасность обоих режимов терапии доказаны в многочисленных сравнительных клинических исследованиях.

Таким образом, современные макролиды занимают ведущую роль в лечении пневмонии у пациентов детского возраста. Особый интерес представляет применение азитромицина (как в виде 3-, так и 5- дневного курса), в том числе при комбинированном применении с цефалоспоринами, а также в схемах ступенчатой антимикробной терапии.

Реферативна інформація

Эффективность коротких курсов антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии: метаанализ

Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J. Med., 120(9): 783–790.

ЦЕЛЬ. Единого мнения относительно оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии не существует. Цель исследования — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали эффективность коротких и длительных (традиционных) курсов приема антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. МЕТОДЫ. Поиск осуществляли в MEDLINE, Embase, CENTRAL и списках литературных источников публикаций с 1980 г. до июня 2006 г. В обзор включены РКИ, сравнивающие короткие курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (продолжительностью ≤7 дней) с традиционными курсами терапии (>7 дней). Основная оценка исходов — отсутствие клинического улучшения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Идентифицированы 15 РКИ (2796 пациентов), соответствующих нашим критериям включения. В большинстве РКИ применяли короткие курсы терапии азитромицином (n=10), а также бета-лактамы (n=2), фторхинолоны (n=2) и кетолиды (n=1). В целом риск основного исхода (отсутствие клинического улучшения) при терапии коротким и традиционным курсом был сопоставим (0,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–1,02). Также не было различий в отношении риска смертности (0,81; 95% ДИ: 0,46–1,43) и бактериологической эрадикации (1,11; 95% ДИ: 0,76–1,62). В результате анализа в подгруппах выявлена тенденция в отношении большей клинической эффективности применения коротких курсов всех классов антибиотиков (диапазон относительного риска — 0,88–0,94). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доступные исследования позволяют предположить, что у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно применять курсы антибактериальной терапии длительностью ≤7 дней. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии может способствовать снижению частоты развития антибиотикорезистентности, снижению стоимости лечения, улучшению приверженности и переносимости терапии.

 

Ссылки

  • 1. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. (2008) Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Здоровье Украины, 10(1).
  • 2. Белобородова Н.В. (2001) Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. Лечащий врач, 10.
  • 3. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. (1999) Кларитромицин в педиатрии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии, 44(6): 51–60.
  • 4. Буданов С.В. (2000) Азитромицин (Сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 45(10): 28–37.
  • 5. Буданов С.В., Васильев А.Н., Смирнова Л.Б. (2003) Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций. Особенности спектра действия, фармакологические свойства. Антибиотики и химиотерапия, 48(11): 15–22. http://www.pliva.ru/content/files/library/172.pdf
  • 6. Карпов О.И. (1999) Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 44(8): 37–45.
  • 7. Майданник В.Г. (2002) Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. Знання України, Киев, 106 с.
  • 8. Майданник В.Г. (2003) Применение современных макролидов в педиатрической практике. Здоровье Украины, 64.
  • 9. МАКМАХ (2007) Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 608 с.
  • 10. Новиков Ю.К. (2006) Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. РМЖ, 14(7).
  • 11. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. (1999) Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 2: 44–46.
  • 12. Самсыгина Г.А. (1999) Макролиды. В мире лекарств, 3–4: 67–72.
  • 13. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. (2000) Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия, 45(11): 29–30.
  • 14. Страчунский Л. С. (1997) Место «старых» и «новых» макролидов в антибактериальной терапии. В кн.: Тезисы IV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.
  • 15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) (2000) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва.
  • 16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. (1998) Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия, 1.
  • 17. Таточенко В.К. (2002) Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач, 10 (http://medi.ru/doc/1475053.htm).
  • 18. Ушкалова Е.А. (2004) Короткие курсы сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Фарматека, 17.
  • 19. American Thoracic Society (2001) Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia (http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/commacq1-25.html).

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2665/klinicheskoe-primenenie-makrolidov-pri-pnevmonii-u-detej

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.