Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Российское респираторное общество внебольничная пневмония

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) – это острое заболевание приобретенное вне лечебного учреждения сопровождающаяся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, отдышка). Внебольничная пневмония, относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, с которым приходится сталкиваться врачам в своей практике.

На сегодняшний день существует большое количество регулярно обновляемых рекомендаций и пособий, но, не смотря на это, врачи первого звена иногда продолжают полагаться на свой опыт лечения и диагностики, что может приводить к ошибкам и увеличивать продолжительность заболевания, приводить к возникновению  осложнений или формированию хронических заболеваний легких [1,2].

Пневмония, не отвечающая на лечение.

Термин «пневмония не отвечающая на лечение» подразумевает такой случай внебольничной пневмонии, при которой, не взирая на проведенную АБТ не происходит положительного эффекта, или напротив, продолжается прогрессирующее течение пневмонии.


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

Периодом оценки результативности АБТ ВП являются первые 48-72 часа с момента старта АБТ. Полагаясь на этот временной интервал определяют раннюю или позднюю неэффективность АБТ. К I категории относят, прогрессирующую пневмонию или клиническое ухудшение, усугубляющееся первые 72 часа от момента постановки диагноза. Это ситуации, когда пациент подлежит немедленной госпитализации. В таких случаях, ухудшающееся состояние пациента ,как правило, связано с неэффективной терапией, по причине антибиотикорезистентности возбудителя, развитием осложнений ВП, возникновением внелегочных очагов инфекции или с сопутствующим пневмонии заболеванием.

Позднее прогрессирующее ухудшение состояния (через 72 часа с начала лечения) часто обуславливается присовокуплением нозокоминальной суперинфекции или обострением/декомпенсацией  параллельных заболеваний органов.

Неэффективность проводимой АБТ может быть связано с неверным назначением АБТ (устойчивость возбудителя к проводимой АБТ), ошибками связанными с назначением дозы и кратности приема препарата, а также, возможным развитием осложнений. Отсутствие положительного результата проводимой АБТ является абсолютным показателем для проведения КТ ОГК, и дальнейшей корректировке терапии или госпитализации пациента.

Похожие темы:
Наиболее частым возбудителем пневмонии является
Пневмония классификация патогенез диагностика лечение
Лечение двусторонней пневмонии у новорожденных

Не разрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония.

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с диагнозом ВП к концу 4-й недели проводимой терапии нормализуется температура тела и идут на убыль другие клинические симптомы заболевания. Но, случается, что рентгенологическое выздоровление отстает от клинического. В тех случаях, когда к концу 4-й недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений, на фоне улучшающейся клинической картины, следует говорить о медленно разрешающейся или затяжной пневмонии.

В подобной клинической ситуации следует выделить пожилой/старческий возраст пациента, возможное наличие параллельных тяжелых заболеваний, иммунодефицита, исходно тяжелое течение пневмонии, наличие осложнений или ошибки на этапе постановки диагноза. В таких случаях следует проводить дополнительное обследование с целью дифференциальной диагностики других возможных заболеваний, которые могут протекать под «маской» пневмонии, это может быть туберкулез, злокачественные опухоли, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Рис. 4)  [1,3,8,10].


Семинар "Пульмонология мегаполиса", 7 апреля 2020 года

Список использованной литературы

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
  2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
  3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
  4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
  5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
  6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
  7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
  8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
  9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
  10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
  11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
  12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
  13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
  14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
  15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.

Тегипневмония


Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/pnevmoniya-ne-otvechayushhaya-na-lechenie-i/

УДК 616.24-002-07

А.Ф. АХАТОВ1,2, Э.Г. АКРАМОВА1-3

1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2Диагностический центр ООО «БарсМед», 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2


Лекция "Астма под контролем: информация для пациентов"

3Городская клиническая больница №18, 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2

Ахатов Айнур Фаридович ― аспирант кафедры рентгенологии, главный врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: [email protected]

Акрамова Эндже Гамировна ― доктор медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики, врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: [email protected]

Похожие темы:
Возбудитель пневмонии в картинках
Лечение пневмонии у красноухой черепашки
Доклад пневмония у детей

Целью исследования явилась оценка информативности показателей лучевого и функционального обследования при диагностике и установлении тяжести внебольничной пневмонии. Результаты обследования органов грудной клетки на мультиспиральном компьютерном томографе 343 пациентов трудоспособного возраста с внебольничной пневмонией подтвердили рентгенографическое заключение в 84,3% случаях. Подтверждена высокая диагностическая информативность лучевого признака пневмонии ― инфильтрации. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата таких признаков, как консолидация, наличие узелков, диссеминации, булл, усиление перибронхиального рисунка, симптома «матового стекла» оказалась невысокой, то есть их выявление или отсутствие для верификации пневмонии определились мало значимыми. Эхокардиографическое обследование 34 больных показало, что по мере утяжеления внебольничной пневмонии доля лиц с диастолической и/или систолической дисфункцией сердца повышается с 0 до 66,7%. Визуализация пневмофиброза, плеврального и перикардиального выпота при внебольничной пневмонии, обладая низкой информативностью для постановки диагноза пневмонии, позволяет предположить развитие систолической дисфункции левого желудочка.

Ключевые слова:внебольничная пневмония, мультиспиральная компьютерная томография, эхокардиография.

 


Интервью с Белевским Андреем Станиславовичем

A.F. Akhatov1,2, E.G. Akramova1-3

1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2BarsMed Ltd Diagnostic Center, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101

3Municipal Clinical Hospital №18, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101

Informative parameters of radiation and functional examination of patients with community-acquired pneumonia

Akhatov A.F. ― postgraduate student of the Department of rontgenology, Chief Doctor of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: [email protected]


Осторожно, пневмония! 17.12.2019

Akramova E.G. ― D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Functional Diagnostics, physician of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: [email protected]

The article assesses the information content of radiological and functional examination indicators in the diagnosing and determining the severity of community-acquired pneumonia. The results of the chest organs examining with a multislice computed tomograph are described. The analysis of examining 343 working age patients with community-acquired pneumonia is given. The CT results confirmed the X-ray findings in 84.3% of cases. The survey confirmed the high diagnostic informative value of the radiological sign of pneumonia ― infiltration. Sensitivity and diagnostic value was rather low for such negative signs as consolidation, knots, dissemination, bullas, enhanced peribronchial pattern, «opaque glass» symptom, i.e. their revelation or absence were not significant for pneumonia verification. Echocardiographic examination of 34 patients showed that with the CAP aggravation the number of persons with diastolic and/or systolic cardiac dysfunction increases from 0 to 66.7%. Visualization of pulmonary fibrosis and pleural and pericardial effusions is not enough to diagnose pneumonia but allow to suspect systolic dysfunction of the left ventricle.

Key words:community-acquired pneumonia, multislice computed tomography, echocardiography.

Похожие темы:
Очаговая пневмония лечение на дому
Вакцина пентаксим от пневмонии
Сироп от кашля при пневмонии

 

По данным Европейского респираторного общества, в странах Европейского союза ежегодно диагностируется более 3 миллионов, а в США ― до 5,7 миллионов случаев пневмонии и только в 19,6% случаев заболевания больные госпитализируются [1]. В России ежегодно регистрируются 1,5 миллиона случаев первичной заболеваемости пневмонии, летальность от которой превышает 20 случаев на 100 тыс. населения [2]. Среди взрослого населения Республики Татарстан за последние 10 лет частота пневмонии составляла 300,3÷448,1 случаев на 100 тысяч населения с тенденцией роста, при смертности 20,8 случаев на 100 тысяч населения (МЗ РТ, 2014).

Из лучевых методов при постановке диагноза внебольничная пневмония обязательной является рентгенография органов грудной клетки. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) рекомендуют: 1) у пациентов с очевидной клиникой пневмонии, но при отсутствии или нетипичных для этого заболевания изменений в легких; 2) рецидивирующей пневмонии, когда инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания; 3) затяжной пневмонии, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц [2].


Внебольничной пневмонии в Москве стало меньше - Москва 24

Для оценки риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии наиболее часто используют индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкалу PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), шкалы CURB/CRB-65 [3]. Однако подчеркивается, что для них характерны гиподиагностика тяжести у молодых лиц и недооценка роли сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечных нарушений. Вместе с тем, согласно Рекомендациям электрокардиография является обязательной только при тяжелой пневмонии, другие методы исследования сердца не предусмотрены[3].

Цель исследования ― оценить информативность показателей лучевого и функционального обследования при диагностике и установлении тяжести внебольничной пневмонии.

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования органов грудной клетки: 1) 343 пациентов трудоспособного возраста (до 55 лет женщины и до 60 лет мужчины) с внебольничной пневмонией в Республиканской клинической больнице МЗ РТ на мультиспиральном компьютерном томографе (Briiliance 64, Phillips); 2) 34 пациента (62% мужчин) в возрасте 19-59 лет, получавших стационарное лечении с диагнозом внебольничная пневмония, обследованы на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 64 (Германия) и ультразвуковом сканере Vivid-Е9 (GE, США) в диагностическом центре ООО «БарсМед».

Статистическая обработка результатов проведена в операционной системе Windows-2003 с применением стандартных прикладных пакетов Excel-2003, STATISTICA 6.0. Количественные показатели представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала (ДИ). За уровень статистической значимости принят уровень p<0,05. Рассчитывали ряд показателей диагностической информативности: чувствительность ― доля лиц с положительным результатом в популяции изучаемого заболевания; специфичность ― доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Прогностическая ценность положительного результата ― вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста. Прогностическая ценность отрицательного результата ― вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.


Внебольничная пневмония

Результаты и их обсуждение

Согласно Рекомендациям [2] для постановки диагноза внебольничной пневмонии помимо клинико-анамнестических симптомов и признаков обязательными являются «рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы» [2]. По результатам ретроспективного анализа историй болезни 343 пациентов, при МСКТ подтверждено рентгенографическое заключение в 84,3% случаев. Кроме того, при МСКТ выявлен ряд ранее недиагностированных осложнений и патологии органов грудной клетки: плевральный выпот, в том числе осумкованный, деструкция, ателектаз, пневмоторакс, опухоль и эмпиема плевры. Большая информативность МСКТ при дифференцировании патологии легких органов грудной полости в сравнении с обзорной рентгенографией отмечается многими авторами [4, 5].

Диагностическая информативность отдельных лучевых признаков при МСКТ варьировала весьма существенно, четко обозначив безусловное лидерство наличия инфильтрации при диагностике пневмонии (табл. 1).

Таблица 1.

Диагностическая информативность лучевых признаков и осложнений внебольничной пневмонии при мультиспиральной компьютерной томографии, %


Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии.
ПоказательIIIIIIIV
Признаки
Инфильтрация99,610010098,2
Консолидация2,810010016,1
Симптом «матового стекла»8,392,685,715,9
Утолщение междольковых перегородок7,396,391,316,3
Усиление перибронхиального рисунка15,696,395,717,5
Пневмофиброз21,866,777,813,7
Увеличенные лимфатические узлы22,585,289,017,0
Эмфизема2,192,660,015,0
Буллы6,996,390,916,2
Бронхоэктазы4,892,677,815,4
Узелки, диссеменация0,710010015,8
Осложнения
Плевральный выпот45,381,592,921,7
Гидроперикард5,596,388,916,0
Полость (деструкция)14,510010017,9
Ателектаз13,181,579,214,9
Пневмоторакс5,296,388,215,9
Пневмомедиастинум2,410010016,1

Примечание: I― чувствительность, II― специфичность, III― прогностическая ценность положительного результата, IV― прогностическая ценность отрицательного результата

Похожие темы:
Течение пневмонии у пожилых людей
Доклад пневмония у детей
Лечение народными средствами бронхита пневмонию

Высокая специфичность и прогностическая ценность положительного результата таких признаков, как консолидация, наличие узелков, диссеминации, булл, усиление перибронхиального рисунка свидетельствуют о том, что их визуализацию при МСКТ следует расценить с очень высокой значимой вероятностью в пользу пневмонии. Другие лучевые признаки внебольничной пневмонии обладали меньшей специфичностью и прогностической ценностью положительного результата. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата всех указанных признаков, за исключением инфильтрации, оказалась невысокой, то есть их выявление или отсутствие для верификации пневмонии можно считать малозначимыми.

Наиболее частым осложнением пневмонии определялся плевральный выпот (45,3%), наиболее редким ― пневмомедиастинум, тем не менее, оказавшимся в высокой степени специфичным и обладающим 100% прогностической ценностью положительного результата, как и выявление полостей (деструкции).


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

Приведенные закономерности в отношении диагностической информативности лучевых признаков и осложнений внебольничной пневмонии на следующем этапе углубленного анализа результатов обследования 34 больных, госпитализированных с диагнозом пневмония, сохранились. При обзорной рентгенографии органов грудной полости у всех 34 пациентов установлено «снижение пневматизации за счет инфильтрации» и/или «усиление, деформация легочного рисунка в прикорневых отделах». Обязательный признак «очаговая инфильтрация легочной ткани» по данным МСКТ визуализировали у 26 из 34 пациентов (76,5%), у 15 из которых локализация патологического очага в легких была правосторонняя, у 2 ― левосторонняя и 9 ― двухсторонняя. Плевральный выпот осложнил течение пневмонии в 6 случаях (23,1%).

Похожие темы:
Укладки от атипичной пневмонии
Все методы лечения хронической пневмонии
Лечение крупозной пневмонии у взрослых

На момент осмотра в стационаре все пациенты имели характерные симптомы инфекции нижних отделов дыхательных путей: лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, одышка, хотя до обращения за медицинской помощью и госпитализации на 3-10 день болезни (медиана=7,0; 95% ДИ: 3÷10 дня) 44,1% из 34 больных принимали антибиотики. На острую лихорадку в начале заболевания (t>38,0˚C), являющуюся одним из критериев пневмонии, указали 32 человека, кашель с мокротой ― 28. Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) присутствовали у 27 человек и лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10% ― у 13.

Клиническая картина и рентгенография органов грудной полости у всех 34 больных указывали на пневмонию (у 2 ― тяжелой степени, у 28 ― среднетяжелой, у 5 ― легкой), тогда как по результатам МСКТ у 8 человек диагноз не подтвердился, у 5 была сегментарная (легкая степень), у 12 ― полисегментарная/долевая (среднетяжелая), у 9 ― двухсторонняя (тяжелая) пневмония. Терапевтическое и диагностическое сопровождение каждой такой группы различается, поэтому столь существенные отличия в распределении больных по тяжести заболевания приобретают принципиальное значение.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

По результатам электрокардиографии достоверное учащение частоты сердечных сокращений до 100 уд./мин. (95% ДИ: 71÷107) регистрировали только в группе из 9 больных тяжелой пневмонией. В группе с легкой пневмонией медиана частоты сердечных сокращений соответствовала 80,5 уд./мин. (95% ДИ: 77÷84); среднетяжелой ― 76,5 уд./мин. (95% ДИ: 66÷96). У четырех больных тяжелой пневмонией, имевших по анамнезу сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания в виде ишемической болезни сердца (у двух) и артериальной гипертензии (у двух), визуализировали изменения сегмента ST и зубца T.

Похожие темы:
Обструкция у ребенка после пневмонии
Длительный субфебрилитет после пневмонии
Пневмония причины симптомы и лечение

По результатам эхокардиографии систолическая дисфункция левого и/или обоих желудочков при легкой и среднетяжелой пневмонии не наблюдали, тогда как при тяжелой ― у каждого третьего больного. Показатели систолической функции обоих желудочков сердца в группе больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией достоверно не различались. Между показателями групп с легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяжелой определились статистически значимые различия (табл. 2).

Таблица 2.

Эхокардиографические показатели систолической функции обоих желудочков сердца в группах больных внебольничной пневмонией различной тяжести, медиана (95% ДИ)

ПоказательЛегкаяСреднетяжелаяТяжелая
ФВ ЛЖ, %66 (60÷72)62 (58÷72)54,5 (37÷64)*,**
MAPSE, мм13,6 (11,0÷15,1)14,2 (11,0÷19,3)11,6 (6,6÷13,4)*,**
TAPSE, мм21,7 (17,7÷35,4)21,2 (13,6÷33,0)17,8 (12,3÷20,5)*
Стрейн ЛЖ, %-20,6 (-17,9÷-22,0)-18,2 (-14,2÷-30,3)-13,4 (-5,9÷-18,3)*,**
Стрейн ПЖ, %-21,0 (-17,0÷-22,2)-18,5 (-8,9÷-24,5)-14,3 (-11,6÷-19,8)*,**

Примечание: * ― достоверное различие между группой легкой и тяжелой пневмонией; ** ― между среднетяжелой и тяжелой пневмонией. ФВ ЛЖ ― фракция выброса левого желудочка по Симпсону; MAPSE― экскурсия латерального конца фиброзного кольца митрального клапана в М-режиме; TAPSE― экскурсия латерального конца фиброзного кольца трикуспидального клапана в М-режиме; стрейн ЛЖ ― глобальная продольная систолическая деформация миокарда левого желудочка в спекл-трекинг эхокардиографии; стрейн ПЖ ― глобальная продольная систолическая деформация миокарда правого желудочка в спекл-трекинг эхокардиографии

Доля лиц с диастолической дисфункцией левого и/или обоих желудочков сердца достоверно возрастала по мере утяжеления заболевания: при легкой ― отсутствовали, среднетяжелой ― 3 из 12 и тяжелой ― 6 из 9.

У трех пациентов с тяжелой пневмонией на фоне сопутствующей артериальной гипертензии наблюдали снижение сократимости левого желудочка, усугубление диастолической дисфункции обоих желудочков с ригидного до псевдонормального типа (по импульсноволновому режиму тканевого допплера) и появление выпота в полость перикарда. В режиме спекл-трекинг эхокардиографии у данных пациентов выявили снижение не только глобальной, но и регионарной деформации базальных сегментов левого желудочка с формированием характерного вида Bull’sEYE (см. рис.). У одного из них наблюдали обратимую отечность миокарда обоих желудочков. В совокупности перечисленные признаки позволяют предположить развитие у этих лиц парапневмонического перимиокардита.

Рисунок.

Региональная конечно-систолическая деформация в режиме BullsEYE у больного тяжелой пневмонией

Между 11 лучевыми признаками, 6 осложнениями пневмонии и значением глобальной продольной систолической деформацией левого желудочка по спекл-трекинг эхокардиографии провели корреляционный анализ. Выявлена обратная достоверная связь между величиной глобальной продольной систолической деформации левого желудочка и наличием пневмофиброза по МСКТ (коэффициент Пирсона r=-0,42; p=0,03), плеврального выпота по МСКТ (r=-0,42;p=0,03), перикардиального выпота по эхокардиографии/МСКТ (r=-0,6; p=0,001). Данные признаки и осложнения внебольничной пневмонией обладают низкой диагностической информативностью для постановки диагноза пневмонии (табл. 1), но их выявление, особенно их комплекса, и статистически значимая непараметрическая корреляция с показателями сердечной деятельности позволяет предположить развитие систолической дисфункции левого желудочка и направить больного на эхокардиографию.

Результаты проведенного исследования подтверждают верифицирующую роль МСКТ в диагностике и определении тяжести внебольничной пневмонии и лидирующее значение наличия инфильтрации. Однако чувствительность таких высокоспецифичных признаков как консолидация, наличие узелков, диссеменации, булл и усиление перибронхиального рисунка оказалась невысокой (0,7-6,9%). По результатам эхокардиографии по мере утяжеления пневмонии доля лиц с диастолической и/или систолической дисфункцией сердца повышается с 0 (легкая степень) до 66,7% (тяжелая степень). Учитывая малую выборку, полученные результаты исследования являются предварительными и ориентировочными.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Raut M., Schein J., Mody S. et al. Estimating the economic impact of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with community-acquired pneumonia in the US // Med. Res. Opin. ― 2009. ― №25. ― P. 2151-2157.
  2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ― М., 2010. ― 106 с.
  3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Российское респираторное общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ― М., 2014. ― 82 с.
  4. Старосельцев А.А., Белова И.Б., Бычкова Е.С., Гусев А.С. Лучевая диагностика пневмонии в условиях многопрофильной больницы // Ученые записки Орловского государственного университета. ― 2013. ― №3. ― С. 308-315.
  5. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: В 2 т.; пер. с англ.; под общ. ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. ― 3-е изд. ― М.: МЕДпресс-информ, 2011. ― 712 c.

REFERENCES

  1. Raut M., Schein J., Mody S. et al. Estimating the economic impact of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with community-acquired pneumonia in the US. Curr. Med. Res. Opin, 2009, no. 25, pp. 2151-2157.
  2. Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. et al. Vnebol’nichnaya pnevmoniya u vzroslykh. Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike. Posobie dlya vrachey. Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo. Mezhregional’naya assotsiatsiya po klinicheskoy mikrobiologii i antimikrobnoy khimioterapii (MAKMAKh) [Community-acquired pneumonia in adults. Practical recommendations for diagnosis, treatment and prevention. A manual for doctors. Russian Respiratory Society. Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC)]. Moscow, 2010. 106 p.
  3. Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. et al. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike tyazheloy vnebol’nichnoy pnevmonii u vzroslykh. Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo (RRO). Mezhregional’naya assotsiatsiya po klinicheskoy mikrobiologii i antimikrobnoy khimioterapii (MAKMAKh) [Clinical recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. Russian Respiratory Society (PPO). Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC)]. Moscow, 2014. 82 p.
  4. Starosel’tsev A.A., Belova I.B., Bychkova E.S., Gusev A.S. Radiation diagnosis of pneumonia in a multi-profile hospital. Uchenye zapiski Orlovskogo gosudarstvennogo universiteta, 2013, no. 3, pp. 308-315 (in Russ.).
  5. Prokop M., Galanski M. Spiral’naya i mnogosloynaya komp’yuternaya tomografiya: uchebnoe posobie. 3-eizd. [Spiral and multilayered computed tomography: textbook. 3rd ed.]. Moscow: MEDpress-inform, 2011. 712 p.

Использованные источники: http://pmarchive.ru/informativnost-pokazatelej-luchevogo-i-funkcionalnogo-obsledovaniya-bolnyx-vnebolnichnoj-pnevmoniej/

Внебольничная пневмония (ВП— острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно) бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

  1. Классификация ВП в соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» выделяют следующие формы пневмонии
    • По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12—J18).
    • По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Очаговая пневмония — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см. 11 Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента. Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент). Лобарная (долевая) пневмония — воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония. Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС).
    • По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей»
    • По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.
    • Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок
  2. Распространенность пневмонии

В Российской Федерации заболеваемость пневмонией среди детей и подростков, по данным МЗ РФ, составляет 7,95–8,86 %., среди подростков (15– 17 лет) показатели заболеваемости пневмонией в 1,5–2 раза ниже, чем у детей 0–14 лет.

  1. Этиология ВП

Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных:

— у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) основными возбудителями являются E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes;

в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни — E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus, C. trachomatis и вирусы. Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни можно разделить на две группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.

  • Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и /или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основные возбудители — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко M. catarrhalis. Реже возбудителями являются пневмококки и H. influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ (другим ребенком в семье).
  • Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C. trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже — Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных);

внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев— 5 лет чаще всего (70– 88 %) вызывает S. pneumoniae [9 10, 12, 19 20]. H. influenzae типа b выявляют реже (до 10 %), она обусловливает вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом. Стафилококки выделяют редко. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдают у 15 % больных, а вызванные C. pneumoniae, — у 3–7 % [12, 19, 20]. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы (типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [13, 18, 19], часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

внебольничные пневмонии у детей старше 5 лет. Типичные (пневмококковые) пневмонии составляют 35–40 % всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae — в 23–44 % и 15– 30 % соответственно [12, 19, 20]. H. influenzae типа b практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

Существенная часть случаев ВП (8–40 %) обусловлена смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции. Необычную этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jiroveci) следует предполагать у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск грам (–) этиологии или полирезистентного возбудителя (ПРВ) высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации три месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания.

Независимо от тяжести больных в этиологии ВП доминирует S. рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, L. рneumophilae, H. influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumoniaе и C. pneumoniaе уменьшается [14].

  1. Клиника и методы диагностики пневмонии

Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков: острое начало с лихорадкой от 38,0°С и выше, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев исключает пневмонию. Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ:

— до 3 месяцев частота дыхания свыше  60

— 3–12 месяцев частота  дыхания свыше 50

— 1–5 лет частота  дыхания свыше 40

Физикальные симптомы пневмонии, такие как укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы, выявляются у 40–80 % больных. Каждый клинический симптом, взятый в отдельности, не может служить доказательством в пользу наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. В диагностике пневмонии наибольшей предсказательной ценностью обладают тахипное, температура тела более 38 °C, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0×109 /л. У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику ВП. Вероятно, это является одной из причин поздней диагностики пневмонии (спустя 3–5 дней) у 30–35 % больных. Поэтому решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии, безусловно, является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений. При неосложненных пневмониях купирование лихорадки и инфекционного токсикоза происходит в первые двое суток от начала АБТ, а физикальных симптомов — в течение 7–10 суток. Поэтому контрольная рентгенограмма может быть показана не ранее чем через 2–3 недели, так как рассасывание инфильтрата происходит в течение этого срока. Рентгеновский контроль показан при массивных и осложненных пневмониях, а также при отсутствии эффекта от лечения. Применение УЗИ для контроля за течением плеврита позволяет уменьшить лучевую нагрузку. Рентгенография грудной клетки малоинформативна для дифференциации бактериальной и небактериальной пневмонии. Нет никаких рентгенологических признаков, патогномоничных для микоплазменной пневмонии. Определение C реактивного белка (CРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и других острофазных показателей не обладает необходимой специфичностью для постановки диагноза. Повышение ИЛ-6 и прокальцитонина (ПКТ) имеет прогностическое значение. Величина ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу пневмококковой этиологии инфекции. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл. Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии, а адекватная терапия быстро приводит к снижению показателя.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

А. Достоверные — выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев: 1) лихорадка выше 38 °С в течение трех и более суток; 2) кашель с мокротой; 3) физикальные симптомы пневмонии; 4) лейкоцитоз > 10×109 / мкл и (или) п/я нейтрофилов > 10 %.

Б. Вероятные — наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

  1. Варианты течения ВП

Неосложненная внебольничная пневмония: неосложненное течение пневмонии наблюдается у большинства больных и характеризуется гладким течением. Динамика основных клинико-рентгенологических симптомов неосложненной пневмонии у большинства больных: нормализация температуры тела в первые двое суток, исчезновение физикальных симптомов в течение 7 дней и рентгенологическое разрешение за 2–3 недели.

Осложненная внебольничная пневмония: симптомы при неосложненной и осложненной пневмонии идентичны, но при последней чаще наблюдаются: продолжительная лихорадка, сохраняющаяся более 5 дней, несмотря на смену АБТ через 48 часов от начала лечения; интенсивное укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне поражения. Данный вариант пневмонии характеризуется присоединением следующих осложнений:

  • плеврит: синпневмонический и (или) метапневмонический;
  • деструкция легких;
  • бактериальный шок (ОРДС).

Несмотря на появление высокоактивных АБП, проблема легочноплевральных осложнений сохраняется. Наиболее часто осложненную ВП вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S. haemolyticus.. И развивается она преимущественно (более 80 %) у детей раннего возраста. В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (у 83,1 %) наблюдался плеврит, из них у 30,2 % он являлся единственным ее осложнением, а у 52,9 % предшествовал острой легочной деструкции. Синпневмонический плеврит наблюдается чаще (у больных) и развивается при пневмониях, вызванных практически любыми бактериями в первые 5 дней пневмонии. На его развитие указывает сохраняющаяся лихорадка, несмотря на адекватную АБТ. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания он может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Диагностика плеврита возможна не только рентгенологически, но и с помощью ультразвуковых методов. Лечение — терапия основного заболевания. Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже — при гемофилюсной инфекции. Критерии метапневмонического (иммуноопосредованного) плеврита: рецидив лихорадки после 1–2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной АБТ. Лихорадка сохраняется на протяжении 7–12 дней и рефрактерна к проводимой терапии, симптомы серозно-фибринозного плеврита (обычно после седьмого дня болезни), лейкоцитоз > 15 000 с постепенным снижением, ускоренное СОЭ > 40 мм/ч (сохраняется длительно). Внутрилегочные деструктивные процессы — с образованием булл или абсцедированием — возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких. Полостные образования (ПО) появляются в период разрешения пневмонии обычно при удовлетворительном состоянии больного и через 1–4 недели спонтанно исчезают. Реже отмечается нарастание ПО, что сопровождается сохранением лихорадки и гуморальной активности вплоть до развития пневмоторакса (ПТ).

  1. Показания для госпитализации детей с внебольничной пневмонией
  • тяжесть состояния: цианоз, одышка, учащение дыхания, стонущее дыхание, SaО2 < 92 %, снижение АД, легочно-плевральные осложнения, выраженная дегидратация, отказ от еды.
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний.
  • возраст до 6 месяцев жизни.
  • отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.
  • плохие социальные условия.

Факторами риска летального исхода при ВП у детей являются: позднее обращение к врачу и поступление в больницу, низкий социально-экономический статус, ранний возраст, тяжелая сопутствующая патология, развитие ARDS.

  1. Лечение ВП

7.1.Антибактериальная терапия. Выбор АБП для этиотропной терапии основных возбудителей ВП проводится с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер резистентности возбудителей

Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов

Возраст больногоНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
НоворожденныеСтрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E. coli и др.)Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе) амоксициллин/клавуланат ± АГЦефотаксим ± гентамицин ± ампициллин, имипенем
От 1 до 3

месяцев

Вирусы (респираторносинтициальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E. coli и др.), H. influenzae, C. trachomatis, S. aureusАмоксициллин/клавуланат ампициллин ± макролидЦС II–III
От 3 месяцев до 5 летВирусы, S. pneumoniae, H. influenzaeВнутрь: амоксициллин амоксициллин/клавуланат макролидВнутрь: цефуроксим ± макролид Парентерально: ампициллин, ЦС II–IV, карбапенем
Старше 5 летS. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniaeВнутрь: амоксициллин макролидыВнутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим Парентерально: ЦС II–IV, карбапенем, линкозамид
Пневмония, осложненная плевритом и деструкциейS. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureusПарентерально: амоксициллин/клавуланат амоксициллин/сульбактамПарентерально: ЦС II–IV, цефазолин + АГ, линкозамид + АГ, карбапенем
Сокращения: ЦС II–IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)
  1. pneumoniae. Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются β-лактамы — аминопенициллины (амоксициллин — внутрь, ампициллин — парентерально только у новорожденных), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.), а также цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). Карбапенемы и цефалоспорины III–IV поколения для парентерального применения, как правило, сохраняют высокую активность в стандартных дозах. Амоксициллин также сохраняет активность против пенициллинрезистентных пневмококков, но для надежного клинического эффекта целесообразно использование высоких доз препарата. Макролидные антибиотики являются альтернативными препаратами (в частности, при аллергии на β-лактамы). Респираторные фторхинолоны могут использоваться только с учетом возрастных ограничений. Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в отношении S. pneumoniae и не должны использоваться в стартовой терапии ВП у больных старше 6 месяцев.
  2. influenzae. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин — внутрь) и АБП, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколения), карбапенемы.
  3. pneumoniae, C. Pneumoniae. Наибольшей природной активностью в отношении атипичных возбудителей обладают макролиды. Тетрациклины (доксициклин) и респираторные фторхинолоны имеют возрастные ограничения и могут использоваться лишь у подростков.
  4. aureus. Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA, является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида (детям старше 5 лет), причем последнему отдают предпочтение вследствие особенностей его легочной фармакокинетики.

Принципы эмпирической терапии ВП: раннее начало лечения с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к АБП в регионе, возраста больного, наличие фоновых заболеваний, а также токсичность и переносимость АБП для конкретного больного. В амбулаторных условиях детям, не получавшим АБП в течение предшествующих 3 месяцев, оптимально назначение внутрь амоксициллина, или макролида.

Aмоксицилин — препарат выбора для орального лечения у детей младше 5 лет, так как он эффективен против большинства болезнетворных микроорганизмов, которые вызывают ВП. Рекомендуется применять дозы амоксициллина 45–90 мг/кг/сутки. Для лечения внебольничной пневмонии амоксициллин применяется в дозе 45 мг/кг в сутки. В регионах с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (возраст до 2 лет, антибактериальная терапия за последние 3 месяца, посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина в 2 раза больше — 80–90 мг/кг в сутки. У детей из указанных групп наилучшим выбором является использование амоксициллина/клавуланата с высоким м амоксициллина (препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата — 7:1 с рождения, 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 у детей старше 16 лет), что дает возможность использовать дозу до 90 мг/кг (в расчете на амоксициллин). Наиболее оптимально применение амоксициллина/клавуланата в соотношении 14:1 в виде суспензии 600/42,9 мг в 5 мл (аугментин ЕС), что позволит использовать высокую дозу амоксициллина 90 мг/кг/сут., не увеличивая оптимальную дозу клавуланата 6,4 мг/кг/сут. Возможно одновременное назначение формы амоксициллина/клавуланата со стандартным м амоксициллина (4:1) в стандартных дозировках — 40–45 мг/кг (по расчету на амоксициллин). Больным при наличии фоновых заболеваний или принимавшим АБ в предшествующие 3 месяца назначается амоксициллин/клавуланат в монотерапии или в сочетании с макролидами (азитромицин, джозамицин).

Mакролиды также должны использоваться при подозрении на микоплазменную или хламидийную пневмонию. Поскольку микоплазменная пневмония более распространена у детей старшего возраста, то макролиды как основные АБП могут использоваться в терапии у детей старше 5 лет.

АБП назначаются внутрь, что безопасно и эффективно у детей с ВП. Кроме того, амоксициллин, назначенный перорально, при ВП у детей не уступает по эффективности бензилпенициллину, введенному внутривенно.

В стационаре детям с сопутствующими заболеваниями или принимавшим последние 3 месяца АБП, назначаются ингибиторзащищенные аминопенициллины амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил в сочетании с макролидами, а в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) цефтриаксон, цефотаксим или сульперазон + макролид.

Эмпирическая АБТ внебольничной пневмонии у детей в стационаре

Место лечения больных (тяжесть) АБП выбора
Соматическое отделение

Дети с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца АБП

ИЗП + макролид (в/в*) или ЦП — 2 + макролид (в/в*)
Отделение интенсивной терапииИЗП или ЦП-3 + макролид (в/в*) или ИЗЦП-3 + макролид (в/в*)

*Предпочтительна ступенчатая терапия.

При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение АБП внутрь. Ингибиторзащищенные пенициллины (ИЗП) — амоксициллин/клавуланат. Цефалоспорины второго поколения (ЦП-2) — цефуроксим.

Цефалоспорины третьего поколения (ЦП-3) — цефтриаксон, цефотаксим. Ингибиторзащищенные цефалоспорины третьего поколения (ИЗЦП-3) — сульперазон.

АБТ больным ВП, находящимся в стационаре, необходимо начинать в течение первых двух часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в ОРИТ. При тяжелых формах ВП или если ребенок неспособен принимать препараты внутрь (например, из-за рвоты), АБ должны назначаться только внутривенно. По улучшении состояния рекомендуется оральный прием антибиотика — ступенчатая терапия.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП предполагает двухэтапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик осуществляют при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП, обычно через 2–3 дня после начала лечения. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственных форм для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин амоксициллин; цефотаксим, цефтриаксон амоксициллин/клавуланат). Ступенчатая терапия сопровождается сокращением длительности госпитального пребывания, снижает стоимость лечения и лучше воспринимается больными.

У больных с тяжелой пневмонией комбинированная АБТ, т. е. одновременное применение двух антибактериальных препаратов, дает лучшие результаты, чем монотерапия.

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения проводится через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В большинстве случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длительность АБТ определяют: сопутствующие заболевания и (или) бактериемия, тяжесть и особенности течения заболевания. При пневмонии, вызванной S. рneumoniae, оптимальная длительность терапии 7–10 дней, M. рneumoniae — 10–14 дней. АБТ может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования АБП, даже при тяжелом варианте течения ВП. Сравнительный анализ трех и пяти дней терапии одним и тем же антибиотиком по поводу нетяжелой пневмонии обнаружил статистически незначимые различия в уровнях клинического выздоровления на момент окончания лечения, неудачи лечения на момент окончания терапии и уровне рецидива через 7 дней после клинического выздоровления. Эксперты Российского респираторного общества и ATS/IDSA предлагают минимальную продолжительность потенциально эффективной АБТ в течение 5 дней.

Индикаторами качества медицинской помощи у госпитализированных больных с ВП являются: у всех больных обязательное рентгенологическое исследование в течение 24 часов с момента госпитализации, исследование мокроты; при тяжелой ВП до начала АБТ: бактериологическое исследование крови, введение АБП в первые два часа с момента госпитализации, ступенчатая терапия, рекомендации по вакцинации больных групп риска. Не рекомендуется для оценки качества использовать показатели летальности, длительности лечения, частоты осложнений.

7.2. Другие направления терапии

Пациенты, насыщение кислородом которых составляет меньше чем 92 % при вдыхании воздуха, должны лечиться кислородом, подаваемым интраназально или лицевой маской, чтобы поддержать насыщение кислородом выше 92 %.

Постельный режим рекомендуют только на лихорадочный период. Быстрая обратная динамика клинических симптомов позволяет переводить ребенка на общий режим. Обязательно проветривание помещений. Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80–90 % больных с осложненной пневмонией. Пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией может потребоваться внутривенное вливание жидкостей (не более 20/40 мл/кг массы тела) под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют ситуационно. Назначать их планово абсолютно противопоказано, так как они создают иллюзию благополучия и затрудняют оценку эффективности антибактериального лечения.

Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно.

Муколитическая и отхаркивающая терапия Препараты, снижающие вязкость мокроты и улучшающие откашливание, показаны при появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента. Показано, что амброксол усиливает проникновение в легочную ткань антибиотиков, таких как амоксициллин и эритромицин, и стимулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффективность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легких и улучшая эвакуацию бронхиального секрета.

Бронхоспазмолитическая терапия Применение бронхолитических средств показано при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома (БОС) или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. БОС может возникнуть при инфицировании больных микоплазмой или хламидией, а также при некоторых вирусных заболеваниях. Показано применение бета-2-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в составе комбинированных лекарственных препаратов (беродуал).

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей

НазначениеКомментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицинаАминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрьНизкая биодоступность при приеме внутр
Назначение ко-тримоксазолаВысокая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae, опасные кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолоновДетям противопоказаны
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатиномОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратамиОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков при лечении из-за опасности развития резистентностиПоказания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии; б) развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и (или) лабораторных измененийОсновным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и (или) рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

 По показаниям могут назначаться антигистаминные (второго поколения) препараты, а также эубиотики.

Аппетит у детей с ВП восстанавливается быстро, после купирования общетоксического синдрома. Витамины не являются обязательным назначением.

Возобновлять закаливание можно спустя две недели после нормализации температуры. Занятия физкультурой допустимы через 2–3 недели после выздоровления, спортом — по усмотрению врача.

Дети до трехлетнего возраста из групп риска и повышенного риска, перенесшие острую пневмонию, консультируются пульмонологом и наблюдаются в кабинете восстановительного лечения в течение трех месяцев, дети старше трех лет — в течение двух месяцев. Плановая вакцинация проводится не ранее чем через месяц после выздоровления.

  1. Профилактика

В основе профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ. В настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимают ведущее место в превентивной педиатрии. Обоснована необходимость обеспечения детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график прививок вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной тип В инфекций.

В России для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком, создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка. Полисахаридная 23-валентная вакцина представляет собой смесь очищенных полисахаридов 23 серотипов пневмококка, является В-зависимой и защищает от инвазивной пневмококковой инфекции взрослых и детей старше двух лет. Для вакцинации необходима всего одна доза полисахаридной вакцины, которая составляет 0,5 мл независимо от возраста. Длительность иммунитета после прививки составляет 3–5 лет.

Группы риска для вакцинации против пневмококка:

  • лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОБЛ и пр.;
  • пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения (сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, ВПС);
  • больные сахарным диабетом, проградиентным течением заболеваний печени и почек;
  • лица с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета;
  • больные онкогематологическими заболеваниями, ВИЧинфекцией, нейтропенией;
  • часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.

Рекомендации по вакцинопрофилактике пневмонии у детей

Название вакцинПневмококковая полисахаридная (Пневмо 23)) Пневмококковая конъюгированная (Превенар)
Путь введения Тип вакциныВнутримышечная инъекция Бактериальные компоненты капсулы 23 серотипов пневмококкаВнутримышечная инъекция Бактериальные полисахариды капсулы 7 серотипов, конъюгированные с белком CRM197
Рекомендуемые группыДети групп высокого риска с 2-летнего возраста

Подростки-курильщики

Преимущественно дети раннего и дошкольного возраста
Особые показания для вакцинации групп риска• Хронические и рецидивирующие заболевания респираторной системы • Хронические сердечно-сосудистые, почечные, печеночные заболевания, аспления, иммунодефицитные состояния, дети из домов ребенка, интернатных учреждений • Сахарный диабет Срок вакцинации Однократно
Срок вакцинацииОднократно с двух лет по показаниям2 месяца — 4,5 месяца — 7 месяцев
РевакцинацииЧерез 5 лет по показаниямВ возрасте 15 мес

Иммунизация 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (PCV7) проводится с возраста два месяца. Cхема вакцинации предусматривает введение вакцины в 2, 4, 5 и 7 месяцев с ревакцинацией в 15 месяцев. Вакцинацию можно проводить одновременно с АКДС, ИПВ и ХИБ. При проведении прививок в возрасте старше 6 месяцев используют две вакцинирующие дозы с интервалом 1,5–2 месяца с ревакцинацией на втором году жизни. При начале вакцинации с 1 года до 2 лет вводят две дозы с интервалом 1,5–2 месяца, а детям, начинающим прививки с 2 до 5 лет, достаточно однократного введения. Детям до двух лет вакцину вводят внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра, а в более старшем возрасте — в дельтовидную мышцу плеча.

Вакцинация против гриппа снижает риск респираторных инфекций и показана следующим категориям детей:

  • организованные дети дошкольного возраста (посещающие ДОУ);
  • учащиеся с 1-го по 11-й класс;
  • учащиеся средних профессиональных учреждений;
  • студенты высших учебных заведений.

Вакцинация против гриппа проводится с возраста 6 месяцев субъединичными (гриппол, агриппал, инфлювак) или расщепленными (ваксигрипп, бегривак, флюарикс) инактивированными вакцинами. Живые противогриппозные вакцины противопоказаны детям с иммунодефицитными состояниями, членам семей таких пациентов, беременным. Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и взрослых. Ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели. Вакцина вводится внутримышечно или глубоко подкожно.

Вакцинные препараты для иммунопрофилактики гемофилюсной инфекции рекомендованы для детей первых 5 лет жизни, используются с 2–3-месячного возраста. Прививочная доза составляет 0,5 мл (10 мкг полисахарида). Схема иммунизации включает трехкратное введение вакцины (3–4, 5–6 месяцев), совмещенное с введением вакцин АКДС и ИПВ. Ревакцинирующую дозу вводят также одномоментно с ревакцинацией АКДС и ОПВ в 18 или 20 месяцев. При начале вакцинации в возрасте старше 1 года ограничиваются 1–2-кратным введением вакцины с интервалом в 1,5 месяца.

В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план действий по профилактике пневмонии (ГПДП), основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей:

  • защита каждого ребенка путем обеспечения окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев, надлежащее питание, профилактика низкой массы тела при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри помещений и мытье рук);
  • профилактика заболевания детей пневмонией (вакцинация против: кори, коклюша, Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, а также профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и профилактика дефицита цинка);
  • лечение детей, заболевших пневмонией, с обеспечением правильного ухода и рациональной антибиотикотерапии (на уровне отдельных сообществ, в медицинских центрах и больницах).

По мнению экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, реализация этого плана будет способствовать снижению смертности детей от пневмонии на 65 % и уменьшению числа случаев заболевания тяжелой пневмонией среди детей на 25 % по сравнению с показателями 2000 г.

Зав. консультативно-диагностическим отделением врач-педиатр Медведева О.В.

Источники:

  1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. М.: Оригинал-макет, 2010. 64 с.
  2. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Российское респираторное общество, 2009. 18 с.
  3. Мизерницкий Ю. Л., Сорокина Е. В., Ермакова И. Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. Т. 3. С. 4–8.
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии».
  5. В.М. Шайтор Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: Краткое руководство для врачей. СПб.: ИнформМед, 2013. с. 120-125.
  6. В.К. Таточенко Практическая пульмонология детского возраста. М., 2000, 272 с. 4. В.П. Колосов, Е.Ю. Кочегарова, С.В. Нарышкина Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск: АГМА, 2012. 124 с.
  7. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Российское респираторное общество, 2009. 18 с.
  8. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста / Карманный справочник. 2-е изд. Всемирная организация здравоохранения (Женева). 2013, 412 с.
  9. Внебольничная пневмония: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. Москва. 2011. Российское респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. Московское общество детских врачей.
Дата публикации:
Использованные источники: https://topnb.tula-zdrav.ru/внебольничная-пневмония-у-детей-лече/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.