Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Русский медицинский журнал пневмония

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Роль фуллеренов в терапии болезней органов дыхания

Ширинкин С.В., Чурносов М.И, Карапетян Т.А.

Белгородский государственный университет. Медицинский факультет, кафедра медико-биологических дисциплин. Петрозаводский государственный университет. Медицинский факультет, кафедра семейной медицины.

Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы 85. 185640, г. Петрозаводск, пр. Ленина 33.


"Сатурация" и легочная недостаточность при пневмонии. Доктор Косов. "Сидим Дома!"

 

Ширинкин С.В.

309340. Белгородская область, п. Борисовка, пер. Мирный 8-19

Похожие темы:
При пневмонии какие симптомы лечение
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей

телефон:  8-47246-33314

8-9192871761

 


Медицинский кейс/Пневмония

Чурносов М.И.

Карапетян Т.А.

 

Резюме. Болезни органов дыхания (БОД) являются серьезной медико-социальной проблемой здравоохранения России, в первую очередь из-за высокого уровня заболеваемости, инвалидности и смертности. Развитие медицинских нанотехнологий, в том числе с применением при БОД фуллеренов (C60) с учетом их широкого спектра лечебных эффектов, возможности получения гидратированных форм C60 для энтерального и парэнтерального введения в организм человека, и отсутствия данных об острых и хронических интоксикациях ими — все это открывает новые возможности в лечении и профилактики  патологий органов дыхания.

Ключевые слова: нанотехнологии, фуллерены, C60, болезни органов дыхания.


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

Роль фуллеренов в терапии болезней органов дыхания

Фуллерены, группа специфических молекул, размером 0,3-0,8 нм, состоящих только из атомов углерода, которые образуют каркас из 12 пятиугольников и нескольких шестиугольников. Своим названием эти соединения обязаны инженеру и дизайнеру Р. Бакминстеру Фуллеру, чьи геодезические конструкции построены по этому принципу. Впервые фуллерены были синтезированы в 1985 Х. Крото, Хит. 0′ Брайен и Р. Смолли, а в 1992 их обнаружили в древних пластах земной коры, шунгите. С этих пор их условно подразделяют на искусственно синтезированные и шунгитовые. Открытие фуллеренов удостоино Нобелевской премии по химии за 1997 г. и стало одним из ярких научных достижений конца ХХ века. Наиболее полно изученный представитель семейства фуллеренов — фуллерен-60 (C60), его называют иногда бакминстер-фуллерен, в котором углеродные атомы образуют многогранник, напоминающий футбольный мяч. Известны также фуллерены C70 и C84   [1,2,3].

Фуллерены обладают необычными химическими и физическими свойствами, такими как магнетизм и сверхпроводимость, а при высоком давлении С60 становится твердым, как алмаз. В настоящее время установлено, что фуллерены могут являться основой для создания с другими химическими элементами очень многих соединений, которые в свою очередь могут быть использованы в качестве лекарств [3,4,5].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Пневмония лечение без антибиотиков взрослому
Доклад пневмония у детей

История применения шунгита в медицине, а значит и фуллеренов уходит в глубь веков и связана с такими известными историческими личностями, как: боярыня Ксения Романова; ее сыном, основоположником правящей в России династии М.Ф. Романовым; его внуком, царем Петром, лейб-медиком Блюментростом и другими [6].
В настоящее время разработкой направления использования фуллеренов в качестве лекарств, в России, занимается целый ряд исследовательских групп. Так,  в Петрозаводском государственном университете на кафедре госпитальной терапии фуллерены шунгита применяют в лечении ревматологических больных, на курсе инфекционных болезней ведется работа по оценке их антибактериального эффекта. В Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга на кафедре военно-полевой терапии и в Тульском НИИ новых медицинских технологий исследуют экранирующие от электромагнитных излучений эффекты шунгита, в Московском институте кардиологии им.  Алмазова — антиатеросклеротические, гипотензивные, спазмолитические свойства фуллеренов, их способность гасить избыточную активность перекисного окисления липидов, протекающего на мембранах клеток.   Параллельные исследования ведутся и за рубежом, но работы иностранных коллег касаются только биологических эффектов синтетических фуллеренов [2,7].

Широкий спектр биологических эффектов глобулярного углерода, возможность получения  водных растворов для энтерального и парэнтерального введения в организм человека- все это привлекает внимание врачей различных специальностей, в том числе и занимающихся терапией болезней органов дыхания (БОД). Действительно, БОД являются серьезная медико-социальная проблема здравоохранения России, в первую очередь из-за высокого уровня заболеваемости, инвалидности и смертности [8,9,10,11].  Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей, т. е. эта  патология имеет наибольшую распространенность, где 1/3 приходится на инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей (ИЗНОД), гетерогенную группу, которая включает пневмонию (П), острый бронхит, обострение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) и осложненные случаи гриппа. Последнее десятилетие регистрируется высокая, имеющая тенденцию к росту распространенность бронхолегочной патологии [9,10,12,13,14].

Бронхо-легочная система исключительно чувствительна к воздействию вредных агентов окружающей среды [15,16] по двум причинам: легкие имеют необыкновенно большой контакт с внешней средой, т.к. в среднем площадь их поверхности составляет примерно 500 м2 и это единственный орган, куда поступает весь   сердечный выброс, и, таким образом, циркулирующие агенты легко достигают легочного капиллярного ложа [17].


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Загрязнение окружающей среды, возростающая антигенная нагрузка на организм человека, в условиях,  когда химическая мировая промышленность выбрасывает на рынок до 10 тысяч новых химических соединений в год, что объясняет рост заболеваемости  ИЗНОД, ухудшение качества питания жителей нашей страны, и как следствие нарушение ответных иммунных реакций при контакте с АГ, появление  антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов — все это требует поиска новых решений по лечению данной патологии. Развитие медицинских нанотехнологий, в том числе и применения при ИЗНОД фуллеренов открывает новые возможности в лечении и профилактики данной патологии [18,19,20].

В этиопатогенезе ИЗНОД выделяют следующие основные механизмы: внедрение инфекции в легочную ткань или оседание на слизистой бронхиального дерева химических веществ, вызывающих воспаление неинфекционной природы; снижение функции местной бронхопульмональной защиты; формирование на фоне бактериальной агрессии супрессии иммунного ответа; развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие участки легких; повышение агрегации тромбоцитов; нарушения в системе микроциркуляции; активация перекисного окисления липидов (ПОЛ); выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающие легкие; нервно-трофические расстройства бронхов и легких [8,21,22,23].

Для понимания роли фуллеренов в патогенезе ИЗНОД представляется необходимым  остановиться на ряде звеньев этого процесса.

Исходное состояние слизистой оболочки бронхиального дерева, дистрофические и атрофические процессы в эпителии слизистых оболочек вызывают снижение его защитных, секреторных, абсорбционных функций. Нарушение слизистого барьера, мукоцилиарного транспорта, как механизма удаления бактериальных агентов во внешнюю среду из легких, создают благоприятные условия для развития бронхолегочной патологии [24,25,26].  Кроме того, эпителий дыхательных путей является метаболически активной тканью, которая наряду с продукцией слизи регулирует функцию гладких мышц через выработку субстанций релаксирующего и констриктивного действия [15].  Исследованиями также установлено, что дыхательный эпителий вовлечен в процессы пролиферации и дифференцировки бронхиальных тучных клеток и выброса медиаторов с противовоспалительными свойствами [27]. Нарушение эпителия дыхательных путей приводит к увеличению его проницаемости для антигенов, раздражению нервных окончаний и активации аксонального рефлекса, снижению выработки эпителий-релаксирующего фактора [28], снижению содержания мембраносвязанной нейропептидазы, инактивирующей тахикинины (29), увеличению образования продуктов липооксигеназного пути (лейкотриен В-4, продукты 15- липооксигеназного пути), которые рассматриваются в качестве факторов хемотаксиса и формирования воспалительной реакции [11,30].

Фуллерены имеют широкий спектр антибактериальной активности.  В работе Tsao N.et al. продемонстрировано бактерицидное действие карбоксифуллерена на двадцати бактериальных штаммах, включая Staphylococcus spp., Streptocоccus spp., Enterocоccus faecalis., Klebsiella pneumoniae, E. Cоli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi [31]. Кроме того, фуллерены могут быть использованы для борьбы с вирусными заболеваниями.     Так, известные противовирусные лекарственные средства, в основном, подавляют одну из специфических функций вируса. В работах Миллера Г.Г и Раснецова Л.Д. впервые была показана возможность воздействия одним соединением, производным фуллерена, сразу на две мишени: на протеазу и обратную транскриптазу ВИЧ, а также предложен способ ингибирования одновременно двух вирусов: ВИЧ и ЦМВ. В последнем случае ингибирование осуществлялось по механизму блокирования позднего структурного белка gВ ЦМВ [32,33].


Как используют КТ для диагностирования КОРОНАВИРУСА?

Установлено, что различные типы антиоксидантов способны ослаблять ишемически-реперфузионное повреждение легких. В работе Lai и соавт. оценивали способность водорастворимого производного фуллерена С60 — С60(ONO2)7±2 — снижать выраженность ишемически-реперфузионного повреждения изолированных легких крысы [34]. Показано, что С60(ONO2)7±2  обладает антиоксидантными свойствами [35,36,37,38] и способностью освобождать оксид азота [39,40,41], проявляя эффекты, подобные эффектам нитроглицерина. Экспериментальный протокол включал 10 мин стабилизации, 45 мин ишемии и 60 мин реперфузии. Легкие вентилировали газовой смесью, содержащей 95% О2 и 5% СО2. До и после ишемии регистрировали давление в легочной артерии (РЛА), давление в легочной вене (РЛВ), массу легких (W), легочное капиллярное давление и коэффициент фильтрации (КФ). Ишемия вызывала повышение РЛА, W и КФ в контроле, однако С60(ONO2)7±2 ограничивал рост этих показателей, что рассматривали как ослабление ишемически-реперфузионного повреждения легких [37,40].

В результате клинико-иммунологических исследований [42,43,44,45,46] установлено, что у больных пневмонией на фоне бактериальной агрессии создаются условия для формирования синдрома вторичного иммунодефицита, подвергаются изменению местные механизмы иммунной защиты, нарушаются процессы кооперации  Т- и В -лимфоцитов, макрофагов, снижается синтез иммуноглобулинов, прежде всего секреторного иммуноглобулина класса А  лимфоцитами, происходят нарушения в регуляции  лимфоцитами метаболизма соединительной ткани [46,47,48,49], что важно в понимании развития пневмосклеротических процессов в легких на этапе разрешения   острого воспалительного процесса в легких [21,42,44,48]. У пациентов страдающих ХОБЛ также присутствуют нарушения иммунного ответа, характеризующиеся повышенным количеством нейтрофилов и Т- лимфоцитов (особенно CD-8) в различных частях легких. У некоторых пациентов может также наблюдаться увеличение числа эозинофилов, особенно при обострении [50,51].

Иммунодепрессия может быть связана не только с прямым поражением иммунных клеток, но и со способностью АГ активировать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [52,53,54].  Процессы ПОЛ имеют важное значение в саногенетических реакциях организма. ПОЛ, протекающее в биологических мембранах и контролируемое системой антиоксидантной защиты (АОЗ), является нормальным физиологическим процессом [42,55]. В период фагоцитоза происходит резкое усиление ПОЛ в результате выделения активированными нейтрофилами и макрофагами реактивных метаболитов кислорода, играющих важную роль во внутриклеточном уничтожении микроорганизмов [56,57,58,59]. При невозможности фагоцитировать чужеродный материал активные формы кислорода генерируются во внешнюю среду и способны повреждать здоровые ткани. В результате колебания уровня ПОЛ значительно изменяется микровязкость липидного бислоя и пассивная проницаемость мембран для ионов, т. е. фундаментальные — барьерные, каталитические, рецепторные свойства [42,56,60].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Боль под лопаткой после пневмонии
Синегнойная палочка лечение при пневмонии

При недостатке АОЗ наступает гиперактивация ПОЛ и из механизма обеспечивающего оптимальное функционирование клеточных и внутриклеточных мембран и соответственно рецепторного аппарата клеток, ПОЛ превращается в механизм развития мембранной и клеточной патологии с последующим проявлением на уровне целого организма. В результате агрессии радикалов происходит резкое повышение активности фосфолипазы А-2, приводящее к высвобождению из клеточных мембран значительного количества арахидоновой кислоты с последующим метаболизмом ее до лейкотриенов [22,55,61,62,63,64].

Увеличение метаболизма арахидоновой кислоты, при интенсификации ПОЛ, приводит к нарушению баланса между насыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами и как следствие к нарушению синтеза сурфактанта [22,61,65]. Продукты циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты способны подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов, выработку интерлейкина -2, индуцировать образование Т — супрессоров, а также вызывать бронхоспазм, усиление слизеобразования, нарушение транспорта мокроты, отек, клеточную инфильтрацию, нарушение функции сурфактанта. Все это влияет на скорость редукции воспалительного процесса [66]. В связи с этим заслуживают внимания данные о способности фуллеренов контролировать активность ПОЛ [34,67,68] и как следствие влиять на качество иммунного ответа.

Способность фуллеренов и их производных инактивировать свободные радикалы кислорода была описана в 1991 г., когда Krustic at al. в журнале «Science» характеризовали фуллерен С60 как «губку, впитывающую свободные радикалы» [37,69]. Действительно, одна молекула фуллерена C60 способна присоединять 34 метильных радикала. Антиоксидантная эффективность фуллеренов зависит от числа активных центров и расстояния между активными центрами и атомами-мишенями. Фуллерены способны эффективно захватывать и инактивировать как супероксиданион — радикал, так и гидроксильные радикалы in vivo и in vitro [35,70,71,72,73]. Кроме того, большинство фуллереновых соединений проявляет адъювантную активность, т. е. стимулирует IgG-ответ на совместное введение производного фуллерена с антигеном в физиологическом растворе. При этом  не обнаружено продукции специфических IgE-антител в ответ на введение конъюгатов фуллерена, а так же установлено, что употребление воды, содержащей водорастворимые соединения фуллеренов, приводит к снижению уровня гистамина в крови [1], а ее ингаляционное введение вызывает бронходилятацию [74].


Главный пульмонолог МЗ РФ о COVID - ассоциированной пневмонии

Повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе  микроциркуляции и нервно-трофические расстройства также являются важными звеньями патогенеза П., от которых во многом зависят и ее исходы.  Дело в том, что состояние легочного кровотока, способность подводить к зоне воспаления необходимые для поддержания тканевого гомеостаза вещества и выводить продукты метаболизма- все это факторы, серьезно влияющие на течение и исходы П. [7,22,44,52,56]. Анализ зависимости исходов П. от состояния капилярного кровотока показал, что у больных со сниженной микроциркуляцией, исходы П. в хронические неспецифические заболевания легких наблюдались достоверно чаще- в 34,6 %, в то время как при нормальном кровотоке — в 13,3% [75].

Данные литературы показывают, что фуллерены способны оказывать влияние на трофику тканей, состояние регенераторного потенциала, микроциркуляцию, через снижение избыточной активности ПОЛ [34,35,70] и высвобождение оксида азота [10,19,38], защищают нейроны от апоптоза, а препараты на основе фуллеренов предупреждают нарушение формирования долговременной памяти у млекопитающих, которые вызваны ингибитором синтеза белка [48,76,77].

Установлен эффект торможения пролиферации опухолевых клеток человека под воздействием фуллеренов [1], что может стать важным звеном профилактики онкопатологии, развивающейся у пациентов страдающих ХОБЛ.

Анализ литературы позволяет говорить о важном месте фуллеренов в терапии ИЗНОД, однако включение их в программы лечения данной патологии требует решения еще многих задач, таких как: определение зависимости доза-ответ, кратность введения, длительность лечения и ряда других. Исследования, направленные на получение ответов по этим вопросам помогут разработать новое направление в лечение ИЗНОД.

Список литературы:


КАК ВЫЛЕЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ НАРОДНЫМИ СРЕДСТВАМИ
  1. Андриевский Г.В., Клочков В.К., Деревянченко Л.И. Токсична ли молекула фуллерена С 60?, или к вопросу: «какой свет будет дан фуллереновым нанотехнологиям — красный или все-таки зеленый?» Тезисы. Институт Терапии АМН Украины. Октябрь 2004 г.
  2. Калинин Ю.К. Экологический потенциал шунгита. Материалы первой всероссийской научно-практической конференции (3-5 октября 2006 г.). «Шунгиты и безопасность жизнидеятельности человека». Петрозаводск 2007; 5-10.
  3. Соколов В.И., Станкевич И.В. Фуллерены — новые аллотропные формы углерода: структура, электронное строение и химические свойства. Успехи химии 1993; 62 (5), 455.
  4. Андриевский Г.В., Росляков А.Д., Клочков В.К., Буренин И.С., Валуева И.М., Полянская Н.И., Борисова Л.М. Антиоксиданты нового поколения на основе молекулярно-колоидных растворов фуллеренов в воде. 6-ая международная конференция «Биоантиоксодант». Москва 16-19 апреля 2002 г; 36-37.
  5. Раснецов Л.Д. Средство для ингибирования репродукции оболочечных вирусов, способ его получения, фармацевтическая композиция и способ ингибирования вирусных инфекций. RU 2236852, C 1 27.09.2004.
  6. Кубраков Д.В. Как раскрыли тайну карельского шунгита. Комсомольская правда 2005; 11-18.
  7. Сыренский А.В., Галагудза М.М., Егорова Е.И. Предпосылки к изучению сердечно- сосудистых эффектов производных фуллерена. Артериальная гипертензия 2004; 10 (3): 1-7.
  8. Воробьев Л. П., Бусаров Г.А. Факторы влияющие на исходы острой пневмонии. Пульмонология 1997; 1: 18-24.
  9. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний. Русский медицинский журнал 2002; 10 (5): 251-254.
  10. Юлдашев К.Ю., Камилов М.К., Махмудова З.У., Ирмухамедов Р.А. Эритроцитарные фосфолипиды, гемоккоагуляция и состояние микроциркуляции у больных острой пневмонией. Клин. мед. 1987; 3: 45-48.
  11. Wolff D.J., Papoiu A.P., Mialkowski K. et al. Inhibition of nitric oxide synthase isoforms by tris-malonyl- C60-fullerene adducts. Arch. Biochem. Biophys. 2000; 378 (2): 216-223.
  12. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония. Русский медицинский журнал 2001; 9 (5): 177-181.
  13. Лаптев В.Я., Домникова Н.П., Горбунов Н.А. Рентгенологические особенности назокомиальных пневмоний. Пульмонология 1999; 4: 31-35.
  14. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С., Галявин А.С. Клиническая физиология. Москва » ГЭОТАР-МЕД» 2001; 1: 372-379.
  15. Hozumi Yamada., Viktor V. Damiano., Ai-Ling., Ms. David R. Meranze., James Glasgov., William R. Abrams., George Weinbaum. Comparative pulmonary toxicity of various suluble found urban particulate dust. The American journal of patholоgy 1982; 109 (2): 145-156.
  16. Lee Y.T., Chiang L.Y., Chen W.J., Hsu H.C. Water-soluble hexasulfobutyl[60]fullerene inhibit low-density lipoprotein oxidation in aqueous and lipophilic phases. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2000; 224 (2): 69-75.
  17. Доршакова Н.В. Качество окружающей среды и здоровье человека в условиях Севера. Петрозаводск 1997.
  18. Матюхин С.И., Фроленков К.Ю. Участие молекул буферного газа в процессе образования фуллеренов. Известия ОрелГТУ «Естественные науки» 2003. 1-2: 68-70.
  19. Kroto H., Heath S., O’ Brien S., Curl R., Smalley R. C60, Bucminsterfulleren. Nature 1985; 318, 162.
  20. Krustic P.J, Wasserman E, Keizer P.N. et al. Radical reactions of C60. Science 1991; 254: 1183-1185.
  21. Караулов А.В., Марциновски В.Ю., Хваталин И.В., Хроменков Ю.И., Плахов И. В., Тагирова А К., Огарков В.И. Некоторые аспекты иммуномоделирующей терапии больных затяжной пневмонией в период реконвалесценции. Тер. архив 1986; 4: 113-117.
  22. Проворотов В.М, Бузуртанов В.И. Сравнительная оценка состояния сурфактантной системы при пневмонии и раке легкого. Пульмонология 1996; 1: 32-34.
  23. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск. Беларусь 1993; 61-66.
  24. Путов Н.В., Симбирцев С.А. Клинические и экспериментальные аспекты пульмонологии. Вестник РАМН 1998; 1: 34-38.
  25. Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. Цилиарная активность мерцательного эпителия у больных с инфекцией нижних дыхательных путей (пневмонией и острым бронхитом). Пульмонология 2001; 1: 57-62.
  26. Скулачев В.П. Н2О2-сенсоры легких и кровеносных сосудов и их роль в антиоксидантной защите организма. Пульмонология 2000; 2: 6-9.
  27. Blace R. E., Sazawal S. Zinc and childhood infections disease morbidity and mortality Br. J. Nutr. 2001; 85 (2) 125-129.
  28. Gao Y., Vanhoutte D. M. Epithelium acts as a modulator and a diffusion barrier in the responses of canine airway smooth muscle. J. Physiol. 1989; 257: 240- 251.
  29. Nowak D, Zieba M, Zawiasa D, Rozniecki J, Krol M. Changes of serum concentration of lipid peroxidation products in patients with pneumonia. Monaldi Arch. Chest Dis. 1996; 51 (3): 188-193.
  30. Невзорова В.А., Елисеева Е.В., Зуга М.В., Протопопова М.Ю., Гельцер Б.И. Нитрооксидермические механизмы регуляции бронхов и их значение в патогенезе бронхиальной астмы. Тер. архив 1998; 3: 13-18.
  31. Tsao N., Luh T.Y., Chou C. K., Chou C.K., Wu J. J., Liu C.C., Lei H.Y. In vitro action of carboxyfullerene. J. Antimicrobal Chemother. 2002; 49: 641-649.
  32. Миллер Г.Г., Кущ А.А., Романова В.С. Средство для ингибирования ВИЧ и ЦМВ — инфекций и способ их ингибирования. RU 2196602, С 1, 20.01.2003.
  33. Русаков И.В., Мухамбетов Л.Х., Пиртахия Н.В., Коганова З.И. Оценка опасности промышленных отходов, содержащих тяжелые металлы. Гигиена и санитария 1998; 4: 27-29.
  34. Chen J.R., Weng C.N., Ho T. J., Chang I.C., Lai S.S. Identification of the copper- zinc superoxide dismutase activity in micoplasma hyopneumoniae. Vet. Microbiol. 2000; May 11, 73 (4): 301-310.
  35. Харьков А.С., Чесникова А.И., Гайдар Е.Н., Зинькович С.А., Беловолова Р.А., Дзюба М.Н. Справочник пульмонолога. Ростов на Дону «Феникс» 2000; 8-45.
  36. Tykhomyrov A.O., Nedzvetsky V.S., Klochkov V.K., Andrievsky G.V.. Nanostructures of hydrated C60 fullerene (C60HyFn) protect rat brain against alcohol impact and attenuate behavioral impairments of alcoholized animals. Toxicology 2008; 246 (2-3): 158-165.
  37. Lai H.S., Chen Y., Chen W.J. et al. Free radical scavenging activity of fullerenol on grafts after small bowel transplantation in dogs. Transplant. Proc. 2000; 32 (6): 1272-1274.
  38. Lai H.S., Chen W.J., Chiang L.Y. Free radical scavenging activity of fullerenol on the ischemia-reperfusion intestine in dogs. World J. Surg. 2000; 24 (4): 450-454.
  39. Lai Y.L., Murugan P., Hwang K.C. Fullerene derivative attenuates ischemia-reperfusion-induced lung injury. Life Sci. 2003; 72 (11): 1271-1278.
  40. Sigal O.L., Becker K.L. Arachidonic acid is — lipoxygenase and airway epithelium. Am. Rew. Respir. Dis. 1988; 138, 6 (2): 35-40.
  41. Yang D.Y., Wang M.F., Chen I.L. et al. Systemic administration of water-soluble hexasulfonated C60 (FC4S) reduces cerebral ischemia-induced infarct volume in gerbils. Neurosci Lett. 2001; 311 (2): 121-124.
  42. Гембицкий Е.В, Новоженов В.Г. Принципы и методы современной патогенетической терапии острой пневмонии. Клин. мед 1994; 5: 7-12.
  43. Малышенкова И.К., Дидковский Н.А. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией. Русский медицинский журнал 2002; 10 (21): 973-977.
  44. Михайленко А.А., Покровский В.И. Вторичная иммунная недостаточность. Тер. ахив 1998; 11: 5-9.
  45. Новоженов В.Г., Горлика Н.К., Коломоец Н.М., Козлов И.Г., Ориска З.П. Иммунорегулирующее действие лимфоцитов больных пневмонией на функции фибробластов. Пульмонология 1995; 3: 84-88.
  46. Сильвестров В.И., Караулов А.В., Марциновски В.Ю., Хваталин И.В., Титов В. И., Огарков В.И. Особенности лечения острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Тер. архив 1984; 9: 20-24.
  47. Караулов А.В. Клиническая иммунология. Мед. иформ. агенство. Москва 1999; 114-144.
  48. Новоженов В.Г., Гембицкий Е.В. Пневмонии у молодых мужчин в экстремальных условиях. Клин. мед. 1998; 3: 18-20.
  49. Airide A. I. Serial copper and ceruloplasmin levels in African newborns with emphasis on the sick and stable preterm infat and their antioxidant capacities. Early Hum. Dev. 1998; 52 (3): 199-210.
  50. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Москва. Издательство «Атмосфера» 2003; 11-47.
  51. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей. Пульмонология 1999; 2: 6-9.
  52. Нурмуханбетов Е.П., Кащеева А.И., Иксымбаев Ж.С. Индукция кадмием ПОЛ в тканях белых крыс и ее профилактика аскорбиновой кислотой. Гигиена питания 1989; 3: 77-78.
  53. Ledwozyw A., Stolarczyk H. The involvement of polymorphonuclear leukocytes in the pathogenesis of bronchopneumonia in calves. I. Activated granulocyte induced lipid peroxidation in red blood cells. Acta Vet. Hung. 1991; 39 (3-4): 175-185.
  54. Satoh M., Matsuo K., Kiriya H. et al. Inhibitory effect of a fullerene derivative, monomalonic acid C60, on nitric oxide-dependent relaxation of aortic smooth muscle. Gen. Pharmacol. 1997; 29 (3): 345-351.
  55. Дремина Е.С., Шаров В.С., Владимиров Ю.А. Определение антиоксидантной активности биологических и лекарственных препаратов. Методологические аспекты. Пульмонология 1995; 1: 73-75.
  56. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии. Пульмонология 2000; 3: 10-18.
  57. Величковский Б.Т. Свободнорадикальное окисление как звено срочной и долговременной адаптации организма к факторам окружающей среды. Вестник РАМН 2001; 6: 45-51.
  58. Коган А.Х., Даниляк И.Г., Стремоухов А.А. Реакция генерации активных форм кислорода лейкоцитами на гистамин при различных формах тяжести обострения бронхиальной астмы. Пульмонология 1995; 1: 30-33.
  59. Bouhafs R.K., Jarstrand C. Lipid peroxidation of lung surfactant by bacteria. Lung. 1999; 177 (2) :101-105.
  60. Ландышев С.Ю. Факторы риска и молекулярно-клеточные механизмы затяжного течения пневмонии. Тер. архив 1998; 3: 41-44.
  61. Проворотов В.М., Семенкова Г.Г., Великая О.В., Никитина Н.Н. Динамика клинических проявлений и активности ферментов в бронхиальном смыве при лечении больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбента. Пульмонология 1997; 1: 32-35.
  62. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Вторенко В.И., Шушло В.К., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Федченко Г.Г. Интрабронхиальная лимфотропная терапия абсцедирующей пневмонии. Пульмонология 2000; 3: 41-43.
  63. Chueh S.C, Lai M.K, Lee M.S. et al. Decrease of free radical level in organ perfusate by a novel water-soluble carbon-sixty, hexa (sulfobutyl) fullerenes. Transplant. Proc. 1999; 31 (5): 1976-7.
  64. Galland L. Magnesium. J. Cell. Physiol. 1988; 7 (5-6): 290-299.
  65. Stanley S. Tai., Chi-Jen Lee., Ruth E. Winter. Hemin utilization is related to virulence of streptococcus pneumoniae. Infection and immunity 1993; 9: 5401-5405.
  66. Трубников Г.В., Варшавский Б.Я., Галактионова Л.Н., Ельчанникова С.А., Колодезная И.Л., Кореняк Н.А. Оксидантный и антиоксидантный статус больных хроническим бронхитом и пневмонией. Пульмонология 2002; 4: 37-40.
  67. Lin AMY, Fang S.F., Lin S.Z. et al. Local carboxyfullerene protects cortical infarction in rat brain. Neurosci Res. 2002; 43 (4): 317-321.
  68. Mahalanabis D., Chowdhury a Jana S. et al. Zinc supplementation as adjunct therapy in children with mecsles accompanied by pneumonia a double- blind randomized controlled trial. Am .J. Clin. Nutr. 2002; 76 (3): 604-607.
  69. Онищенко Е.Н. Фуллерены как антиоксиданты. Бюллетень ПерсТ 2002. 22: 1.
  70. Bowry V.W, Stocker R. Tocopherol-mediated peroxidation: the prooxidant effect of vitamin E on the radical-initiated oxidation of human low-density lipoprotein. J. Am. Chem. Soc. 1993; 115: 6029-6044.
  71. Huang S.S., Mashino T., Mochizuki M. et al. Effect of hexasulfobutylated C60 on the isolated aortic ring of guinea pig. Pharmacology 2000; 64: 91-97.
  72. Lai Y.L., Murugan P., Hwang K.C. Fullerene derivative attenuates ischemia-reperfusion-induced lung injury. Life Sci. 2003; 72 (11): 1271-1278.
  73. Lu L.H., Lee Y.T., Chen H.W. et al The possible mechanisms of the antiproliferative effect of fullerenol, polyhydroxylated C60, on vascular smooth muscle cells. Br. J. Pharmacol. 1998; 123 (6): 1097-1102.
  74. Ширинкин С.В. Применение шунгитового фуллереноподобного углерода в терапии бронхообструктивного синдрома. Материалы первой всероссийской научно-практической конференции (3-5 октября 2006 г.). «Шунгиты и безопасность жизнидеятельности человека». Петрозаводск 2007. 45-47.
  75. Руссу В.Г. О роли легочного кровообращения в системе защитных механизмов легких и патогенезе пневмонии. Педиатрия 1981; 1: 14-16.
  76. Онищенко Е.Н. Фуллерены помогут восстановить нарушения памяти. Бюллетень ПерсТ 2002; 22: 2.
  77. Huang S.S., Tsai S.K., Chih C.L. et al. Neuroprotective effect of hexasulfobutylated C60 on rats subjected to focal cerebral ischemia. Free Radic. Biol. Med. 2001; 30 (6): 643-649.

Использованные источники: https://alfapol.ru/rol-fullerenov-v-terapii-boleznej-organov-dyxaniya/

В статье представлены основные возбудители, критерии диагностики внебольничной пневмонии у детей,  выбор антибиотиков, их дозы  и кратность введения.

Criteria for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children

The paper presents the main pathogens, diagnostic criteria for outside the hospital pneumonia in children, the choice of antibiotics, their dosage and frequency of administration.

Согласно современным представлениям, пневмонии делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные),  кроме того выделяют пневмонии,  развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных на ИВЛ. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП), в связи с высокой распространенностью в детской популяции.  Воспалительный процесс в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики – рентгенологический метод, частота  пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификации диагноза основана только на физикальных данных. В Российской Федерации среднестатистические показатели заболеваемости  составляют 10-20 случаев на 1000 детей, в странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34-40 случаев на 1000 детского населения [1].

За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития, в том числе и в России, показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10-12%. Однако в странах третьего мира  летальность от пневмонии остается высокой, в связи с чем специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти  детей до 5 лет   и провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». В данном докладе был сформулирован основной постулат —  эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

Наиболее распространенными возбудителями при ВП являются Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Уместно уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Так, по данным зарубежных и отечественных авторов,  врожденные пневмонии, развивающиеся в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще вызываются возбудителями — Toxoplasmagondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpessimplexvirus, а так же Treponemapallium и Listeriamonocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса. При врожденной пневмонии, развивающейся вследствие интранатального инфицирования, основную роль играет бактериальная микрофлора. Часто это микроорганизмы, колонизирующие родовые пути матери. Самой частой причиной (»50%) является стрептококк группы В. Грамотрицательные палочки, такие как   E.сoli, Klebsiellaspp., C. trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma встречаются реже [3, 4].


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации [5]. Наибольшая значимость респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта  отмечается у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год. Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста, являются рино-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 и 1-го типов [5, 3, 6, 7].

Похожие темы:
Оценка эффективности лечения при пневмонии
Соэ 42 при пневмонии
Правосторонняя пневмония сколько длится лечение

Специалисты Европейского респираторного общества (2002 г.) утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр бактериальных возбудителей пневмонии [3]. В отличие от взрослых пациентов, у детей первого года жизни этиологическая значимость                    S. pneumoniae незначительна в силу наличия у них пассивного иммунитета [6]. Это же касается и H.influenzae. Однако, актуальность таких возбудителей, как S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniaeиE. сoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии, остается высокой. Только после 6 месяцев жизни частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора  пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь  к концу второго года (35-45% — для S. pneumoniae и 10% — для H. influenzae) [6].

S. pneumoniae — грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта − около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время пневмококк  часто является  причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [8, 9].


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [10].

Похожие темы:
Нетипичная пневмония что это такое
Внегоспитальные пневмонии диагностика и лечение
Лечение пневмонии в пожилом возрасте

Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и  носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и   больных с тяжелой пневмонией. По-видимому, пневмококки серотипа 3 проявляют свою вирулентность только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20 – 38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [19].

В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте   отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ОП или здоровое носительство в носоглотке.


Пневмония есть, а симптомов нет - короновирус вызывает необычное течение болезни

H. influenzae типа b (Hib) ― другой важный возбудитель ВП у детей до 5 лет. Кроме того, Hib вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [12, 13]. Существует 6 серотипов (af) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы острой пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов ― капсулярный полисахарид ― полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности ― липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [14]. В последние годы появились доказательства появления и быстрого распространения антибиотикорезистентных  штаммов  H. influenzae. Отмечается устойчивость к β-лактамным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколам и макролидам [14, 15, 16].

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Курс восстановления после пневмонии

У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с Spneumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae.  Микоплазма занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями, являясь уникальным мембрано-ассоциированным микроорганизмом, способным к саморепликации и длительной персистенции. Данный возбудитель представляет собой мелкие полиморфные, прокариотические микроорганизмы.  M. pneumoniae вместо клеточной стенки имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным (без исключения) b-лактамам. Кроме того, в клеточной стенке имеется терминальная структура, играющая важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и другие) [17].    M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae [18].

Chlamydia – следующий по распространенности «атипичный» возбудитель ВП. Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis – отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlаmydophila psittaci – поражение легких при пситтакозе (орнитозе) и Chlamydophila pneumoniae – возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и у детей [19].

По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, фторхинолонам. Все хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота, а также видо-  и типоспецифические антигены.

Итак, основными возбудителями ВП являются пневмококк, несколько реже гемофильная палочка, у детей с 5 лет возрастает роль микоплазмы и хламидии. Необходимо отметить, что в случае тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии микробиологический пейзаж возбудителей несколько меняется — пневмококк остается лидирующим возбудителем, а роль гемофильной палочки хотя и возрастает, но остается вторичной. Что касается  микоплазмы и хламидии, то по мере утяжеления болезни эти микроорганизмы отступают назад, предоставляя место основному возбудителю — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства EnterobacteriaceaeE. coli и Kl. pneumoniae [20].

Проведение достоверной  этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать, что бактериологическое исследование развито слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование проводится редко.   В 20-60% случаев этиологию ВП не удается установить [1]. Для бактериологического контроля обычно используется секрет из верхних дыхательных путей или трахеальный аспират (мокрота), допуская при этом, что обнаруживаемые микроорганизмы в верхних дыхательных путях не всегда идентичны микрофлоре нижних дыхательных путей [1].  Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля ВП микоплазменной и хламидийной  этиологии, при этом установление  природы данных пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей [7, 8, 12]. Для диагностики их используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике.

Алгоритм диагностического поиска при ВП складывается из общепринятой клинической симптоматики с использованием современных методов лабораторно-инструментальной диагностики [6, 22]. Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерно:

  • Фебрильная температура с продолжительностью > 3 дней;
  • Цианоз и наличие следующих признаков респираторного дистресса: – одышка >60 в 1 мин у детей до 2 мес, >50 в возрасте 2-12 мес,  >40 у детей от года до 5 лет, и >30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции. Тахипноэ является одним из  лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. Подсчет числа дыхательных движений ребенка желательно проводить при спокойном дыхании в течение 60 секунд;
  • Кашель. Хотя надо помнить, что у 15–25% больных детей кашель может отсутствовать;
  • При физикальном обследовании больного обращают внимание на появление следующих признаков:  укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное  дыхание,  звучные мелкопузырчатые или  крепитирующие хрипы. Вышеописанные симптомы наблюдаются только в 50-70% случаях. У  детей  раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [6].

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить следующие критерии,  свидетельствующие о тяжести заболевания:

  • размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В руководствах прежних лет по пневмонии очаговые, долевые, сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а  интерстициальные – с вирусной. Наблюдения последних лет показали бесперспективность использования рентгенологического метода для ориентировочной этиологической диагностики  болезни [1].

При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии. Целесообразно проводить контрольное рентгенологическое обследование не ранее 4-5 недель от начала заболевания. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [6].

В общепринятый стандарт диагностики ВП включен подсчет  количества лейкоцитов и их формулы. Лейкоцитоз >10–12·109/л и сдвиг лейкоформулы влево (>10% палочкоядерных нейтрофилов) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Предикторами неблагоприятного течения воспалительного процесса в легочной паренхиме является  лейкопения <3·109/л или лейкоцитоз >25·109/л [6].

Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови. Диагноз пневмония является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

  • фебрильная температура;
  • кашель;
  • аускультативные признаки пневмонии;
  • лейкоцитоз >10–12·109/л и/или палочкоядерный сдвиг лейкоформулы >10%.

Схема диагностического поиска при пневмонии представлена в рисунке 1.

В случаях тяжелой пневмонии  в стандарт диагностических методов обследования целесообразно включать:

  • Определение активности печеночных ферментов;
  • Уровень креатинина и мочевины;
  • Показатель С- реактивного белка;
  • Концентрация  прокальцитонина, которая коррелирует со степенью тяжести бактериемии и используется в качестве прогноза течения болезни;
  • Кислотно-щелочное состояние и электролиты крови;
  • Электрокардиография;
  • Верификация причинозначимого возбудителя путем посева крови  (положительные результаты посева не превышают 10-40%), микробиологическое исследование мокроты или секрета из верхних дыхательных путей. Для уточнения в этиологии заболевания «атипичных» возбудителей используются молекулярные (ПЦР) и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках более чем в четыре раза, взятых в острый период и в период реконвалесценции (через 2-4 недели от начало острого периода), может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Данный метод обследования оправдан для детей старше 5 лет и используется чаще всего для ретроспективного анализа.

Вероятная пневмония

Рисунок 1. Алгоритм диагностики пневмонии

Лечение нетяжелой ВП проводится в амбулаторных условиях, показаниями для госпитализации детей являются:

  • Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;
  • Дети до 3 лет при лобарном характере поражения легких;
  • Возраст ребенка до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого;
  • Дети с отягощенным премробидным фоном: тяжелая энцефалопатия любого генеза, врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, заболевания почек, сахарный диабет, новообразования, иммунодефицитные состояния;
  • Дети из социально неблагополучных семей, с плохими социально-бытовыми условиями;
  • Дети с осложненными формами  пневмонии;
  • При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов после эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Препаратом выбора для лечения нетяжелых ВП (табл. 1) остается амоксициллин, если ребенок в течение последних 3 месяцев получал антибактериальную терапию — амоксициллин + клавуланат. Многоцентровое исследование по изучению резистентных форм пневмококка, гемофильной палочки и β — гемолитического стрептококка гр. А  —  ПеГАС – I, II, III показало, что наиболее вероятные возбудители ВП —  S. pneumoniae иH. Influenza  сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам. За 10 лет (1999-2009 гг.) уровень нечувствительности пневмококка к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, амоксициллину/сульбактаму существенно не изменился и остался стабильно низким (до 0,4%). Резистентость H. influenzae  к аминопенициллинам за время наблюдения также не превышала  допустимого порога и составила около 4%.

Препаратами альтернативной группы являются  цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или макролиды.  В настоящее время 14-, 15- и 16-членные макролиды сохраняют высокую активность в отношении S.pneumoniae.  К примеру, в исследовании ПеГАС уровень резистентных форм пневмококка к азитромицину, кларитромицину не превышал 8,2%, джозамицину — 4,0 % [11, 23, 24].  Несмотря на привлекательность макролидов, связанную с их высокой активностью в отношении пневмококка, микоплазменной и хламидийной флоре, низкой токсичностью, способностью создавать высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови, данная группа должна оставаться в альтернативной группе. Частое и необоснованное назначение макролидных антибиотиков приводит к росту резистентных форм  S. pneumoniae, к примеру, в США, Японии резистентные формы пневмококков доходят до 40% [1].

Таблица 1.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии у детей

Тяжесть пневмонии

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Нетяжелая пневмонияАмоксициллин
Амоксициллин + клавуланат
Цефалоспорины II поколения,
Макролиды
Тяжелая пневмонияАмоксициллин + клавуланат или Цефалоспорины II, IIIЦефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом,
КарбапенемыГликопептиды

 

Препаратами выбора для больных с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, являются амоксициллин + клавуланат (в\в) или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Цефтриаксон и цефотаксим (цефалоспорины III поколения) сохраняют высокую чувствительность по отношению к пневмококку и гемофильной палочки — резистентные формы не превышают 2% [24]. Что касается цефиксима, то здесь наблюдается высокая активность против пневмококка — резистентные формы не превышают 6,8%, однако данный антибиотик уступает по активности и амоксициллину, и цефтриаксону. Рекомендованные дозы, режимы введения представлены в таблице 2.

Критерием прекращения курса антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП является клиническое выздоровление, даже при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме. В целом продолжительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Не следует отменять антибиотик на ранних сроках  (на 3-5-й день), так как при этом не достигается эрадикация возбудителей, потенцируется развитие антибиотикорезистентных штаммов. Следует подчеркнуть, что при лечении ВП хламидийной и микоплазменной этиологии оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Считается нерациональным использование при терапии ВП тетрациклина и ко-тримокосазола в силу роста устойчивости пневмококка к данным препаратам, также использовать аминогликозиды в виду отсутствия природной активности   в отношении S.pneumoniae [1].

Итак, адекватная терапия ВП в основном, а может быть и в целом,  зависит от рационального подбора антибактериальной терапии. В отечественных стандартах  лечения ВП включены и муколитические препараты, однако данную терапию рекомендуют использовать у менее 20% больных. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии пневмонии.

Спектр лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения пневмонии, достаточно ограниченный.  Наряду с антибактериальной и муколитической терапией допускается использование противовирусных, нестероидных противовоспалительных средств (как жаропонижающий препарат), препаратов,  влияющих на сердечно-сосудистую систему и улучшающих реологические свойства крови [22]. 

Таблица 2.

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения

Антибактериальный препарат

Доза

Путь введения

Кратность

введения

Пенициллины

Амоксициллин25–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 8 чВнутрь3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат20–40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 чВнутрь2- 3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 чв/в2- 3 раза в сутки

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим натрия50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75–1,5 г каждые 8 чв/м, в/в3  раза в сутки
Цефуроксима аксетил20–30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2  раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 -12 чв/м, в/в2 -3 раза в сутки
Цефтриаксон50–80 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г 1 раз в суткив/м, в/в1 раза в сутки
Цефтазидим50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 чв/м, в/в2- 3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим100–150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 8- 12 ч в/в2 — 3 раза в сутки

Карбапенемы

Меропенем30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 чв/в3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 чв/в3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид10 мг/кг

в/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин15–30 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки
Нетилмицин5 мг/кгв/м, в/в2 раза в сутки

Макролиды

Спирамицин15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Рокситромицин5–8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 чВнутрь2 раза в сутки
Азитромицин10 мг/кгВнутрь1 раза в сутки
Джозамицин 30-50 мг/кг/сутВнутрь3 раза в сутки

 

 

И.И. Закиров, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия    

Закиров Ильнур Ильгизович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

 

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/kriterii-diagnostiki-i-lecheniya-vnebolnichnoj-pnevmonii-u-detej/

УДК: 616.24-002-036.1-07-08533(045)

Д.К. Валиева

Городская поликлиника №2 г. Костанай

Изучена динамика клинических и лабораторных показателей у 60 пациентов внебольничной пневмонией на фоне терапии респираторным фторхинолоном левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки. В исследовании выявлена высокая эффективность и безопасность препарата.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, левофлоксацин, лечение.

 

В мире сложилось два подхода к назначению эмпирической стартовой антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторных условиях больным внебольничной пневмонией (ВП). В соответствии с «американским» подходом препаратами выбора в терапии больных с нетяжелой ВП являются антибиотики активные в отношении атипичных возбудителей: макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин [1]. Согласно «европейскому» подходу, предпочтение следует отдавать антибиотикам, проявляющим высокую активность в отношении пневмококков, прежде всего, лактамам и макролидам [2]. Систематическое обращение к теме АБТ внебольничной пневмонии обусловлено несколькими причинами: пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания [1]; отмечается рост частоты выделения резистентных штаммов возбудителей ВП [2, 3]. И наконец, немаловажным фактом является появление на фармацевтическом рынке новых антибактериальных препаратов. В национальных рекомендациях по лечению ВП препаратами выбора, помимо аминопенициллинов и макролидов, указаны «респираторные» фторхинолоны [4]. Одним из препаратов этой группы является левофлоксацин, который обладает широким спектром действия, характеризуется бактерицидной активностью против типичных и атипичных возбудителей ВП, включая лекарственноустойчивые штаммы S. pneumoniae [5].

Цель исследования  — оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата левофлоксацина при ВП нетяжелого течения.

Материалы и методы исследования. Обследовано 60 пациентов (41 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет, обратившихся к участковому врачу по поводу ВП среднетяжелого течения. Средний возраст составил 37 ± 4 года. Все пациенты получали препарат левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки. Критериями включения в исследование являлись «свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме и наличие, по меньшей мере, одного «большого» и/или двух «малых» клинико-лабораторных признаков ВП. К числу «больших» признаков относились лихорадка ≥38,0°С в анамнезе или на момент осмотра (при аксиллярной термометрии) и продуктивный кашель, к «малым» – боли в грудной клетке, связанные с дыханием, физические признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука, бронхофония и др.), лейкоцитоз > 10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) независимо от общего количества лейкоцитов.

Критериями невключения пациентов явились: предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более; одновременная антибиотикотерапия по поводу данного заболевания; тяжелое течение пневмонии; сопутствующие заболевания (туберкулез, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные образования, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, эпилепсия); признаки бактериальной инфекции другой локализации в стадии обострения, помимо пневмонии, требующей дополнительного приема антибиотиков; беременность и лактация; непереносимость фторхинолонов; неспособность соблюдения пациентом условий протокола (по мнению исследователя); участие в другом клиническом исследовании. Всем больным проводились лабораторные и инструментальные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.

При первоначальном обследовании проводилась оценка соответствия пациента критериям включения/исключения, исследование витальных функций, клинических симптомов, лабораторных данных и рентгенографии грудной клетки. При соответствии пациента всем критериям ему назначался левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки. На 3-и сутки АБТ проводилась оценка динамики клинических показателей и первоначальная оценка эффективности терапии левофлоксацином (терапия считалась эффективной при наличии 1 и более из следующих критериев: t<37,5°С, отсутствие (снижение) интоксикации, ЧД < 20 в мин, отсутствие (уменьшение) гнойной мокроты), а также учитывались нежелательные явления при приеме препарата. Если терапия была эффективной и отсутствовали серьезные нежелательные явления, то пациент продолжал прием левофлоксацина. На 7-й день также проводилась оценка клинических показателей и лабораторных данных, выполнялась рентгенография грудной клетки. На основании полученных данных оценивалась достаточность терапии левофлоксацином. Если по всем критериям (t<37,5°С, отсутствие интоксикации и гнойной мокроты, ЧД < 20 в мин, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в сторону юных форм) терапия была эффективной, то антибиотикотерапия считалась достаточной, и прием левофлоксацина прекращался. В случае признания терапии недостаточной пациент продолжал прием препарата, а на 10-й и 14-й дни проводилась дополнительная оценка клинических и лабораторных данных, и решался вопрос о достаточности терапии левофлоксацином. При каждом обследовании проводился учет нежелательных явлений при приеме препарата. На 30-й день исследования, проводился сбор информации о состоянии пациента — оценивались клинические симптомы, на основании которых проводилась итоговая оценка эффективности исследуемого препарата (выздоровление, улучшение, отсутствие эффекта, рецидив).

Результаты исследования и их обсуждение. Терапия левофлоксацином оказалась эффективной у 95% пациентов: 57 из них завершили прием препарата на 7-е сутки, а 3 — на 10-е (в связи с отсутствием нормализации температуры тела на 7-е сутки, при этом отмечалась положительная динамика по остальным клиническим параметрам). На фоне ежедневного приема препарата у 58 пациентов фиксировалась нормализация температуры тела: на 3-и сутки — у 30, на 5-е — у 17, на 7-е — у 5, на 10-е сутки — у 6 пациентов. У 2 человек температура при поступлении была нормальная.

На фоне терапии уже на 3-и сутки имелась отчетливая положительная динамика всех клинических симптомов, но наиболее быстрые и достоверно значимые (р<0,001) изменения претерпевали такие симптомы, как кашель, характер мокроты и боль в грудной клетке. Одышка, наблюдаемая исходно у 32 пациентов, регрессировала медленнее по сравнению с остальными симптомами, и на 3-и сутки антибактериальной терапии ее динамика оказалась статистически недостоверной (р<0,1). Однако по завершении терапии одышка не определялась ни у одного из пациентов. У 5% пациентов терапия признана неэффективной в связи с отсутствием положительной клинической динамики и нормализации температуры тела (левофлоксацин заменен на цефотаксим — 4,0 г в сутки).

При анализе лабораторных данных у 15 пациентов исходно выявлен лейкоцитоз (> 10х109), который нивелировался на фоне терапии; у 45 — исходно определялось нормальное количество лейкоцитов крови. Палочкоядерный сдвиг (>10%) исходно был выявлен у 12 пациентов, после лечения произошла нормализация содержания палочкоядерных лейкоцитов крови. При рентгенографии грудной клетки у 20 пациентов в динамике отмечено полное восстановление пневматизации легочной ткани на фоне терапии левофлоксацином, у 33 — частичное, у 7 — инфильтрация сохранялась, однако наблюдалась положительная динамика в виде расправления S6, находящегося в ателектазе.

Итоговая клиническая эффективность оценивалась на 30-е сутки: выздоровление по клиническим параметрам отмечено у 56 человек, улучшение — у 1, терапия не эффективна у 3 (потребовалась замена на цефалоспорины III поколения). За время исследования отмечена высокая переносимость препарата — ни у кого из пациентов не наблюдались нежелательные явления. Биохимические показатели на фоне приема левофлоксацина находились в пределах нормы.

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность монотерапии препаратом левофлоксацин в лечении пациентов ВП нетяжелого течения. Хорошие антимикробные свойства препарата сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и в легочной ткани) и высоким профилем безопасности.

 

 

 

Список литературы

1       Белобородов В.Б. Внебольничная пневмония и макролиды // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 19. С. 1209-1213.

2       Прохорович Е.А. Внебольничная пневмония // Медицинский совет. 2012. № 1. С. 12-19.

3       Визель А.А. Внебольничная пневмония в практике амбулаторного врача: роль патогенетической терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. № 4. С. 19-23.

4       Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых: алгоритмы ведения больного // Фарматека. 2011. № 11. С. 55-60.

5       Лычев В.Г., Клестер Е.Б. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: сравнительная характеристика, оптимизация лечения // Фундаментальные исследования. 2012. № 7-1. С. 111-115.

Д.К. Валиева

Ауыр емес ағысты ауруханадан тыс пневмонияның тиiмдi терапиясы

Түйін: Ауыр емес ағысты ауруханадан тыс пневмонияның емiнде орнатылған левофлоксацинның биiк тиiмдiлiгi. Дәрi-дәрмектiң жақсы микробтарға қарсы қасиетi (қолқалы құпияда тәулiкке, биiк шоғырланулар қолданудың мүмкiндiгi бiр рет қамтамасыз ететiн жартылай шығару ұзақ кезең және өкпе матада) параметр қолайлы фармакокинетическимиюмен тiркестiредi және қауiпсiздiктiң биiк профилымен.

Түйінді сөздер: ауруханадан тыс пневмония, левофлоксацин, ем.

D.K. Valievа

Effective therapy of extra hospital pneumonia of not serious current

Resume: High efficiency levofloxacin in treatment of extra hospital pneumonia of not serious current is established. Good antimicrobial properties of a preparation are combined with favorable pharmacokinetic parameters (the long period of semi-removal providing possibility of application once per day, high concentration in a bronchial secret and in a pulmonary tissue) and a high profile of safety.

Keywords: еxtra hospital pneumonia, levofloxacin, treatment.

 

ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2013/09/26/%D1%8D%D1%84%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.