Перейти к контенту
poddon-m.ru

poddon-m.ru

Медицинский портал

Шкалы для оценки тяжести пневмонии

Рубрика: ПневмонииАвтор:

Р.Х. ГИЗАТУЛЛИН, А.А. САЛИМГАРЕЕВ, Э.Н. АХМАДЕЕВА, М.В. ФРАНЦ

Башкирский государственный медицинский университет

Гизатуллин Раис Хамзаевич


Коронавирус или «внебольничная пневмония». Реальные цифры

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии

450015, г. Уфа, ул. Революционная, д. 39, кв. 19, тел. 7-917-411-85-82, е-mail: [email protected]

В исследование включены 315 детей, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных. В динамике лечения проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС, PRISM, OSF, PELOD. Все шкалы показали высокую информативность в первые сутки лечения. Самый высокий коэффициент информативности, равный 7,5, был у шкалы PELOD, ниже у шкалы PRISM 7,0, с коэффициентом 2,5 была шкала ИКС, шкала OSF показала коэффициент информативности, равный 2. Использование шкал оценки тяжести состояния позволит объективизировать динамику заболевания в профильных и реанимационных отделениях.

Похожие темы:
Уход за ребенком при пневмонии
Как лечиться после пневмонии ребенка
Лечение пневмонии амоксиклавом отзывы

Ключевые слова: критические состояния, новорожденные, шкала оценки тяжести состояния.

R.Н. GIZATULLIN, A.А. SALIMGAREEV, E.N. AKHMADEEVA, M.V. FRANTS

BashkirStateMedicalUniversity


Вирусный пневмонит Кузьков В В 2019

Informativity of disorder severity scale for newborns

The study included 315 children who were treated in the neonatal intensive care unit. In the dynamics ofthe treatmentwas assessed the state severityusing scalesICC, PRISM, OSF, PELOD. All of the scales were very informative in the first twenty-four hours. The highest information coefficient of 7,5 had PELOD, PRISM — 7,0; ICC — 2,5; OSF — 2. Using disorder severity scales allows objectifying the dynamics of a disease in specialized and emergency departments.

Key words: critical conditions, newborns, disorder severity scale.

Полиорганная дисфункция является причиной летального исхода в детских реанимационных отделениях и взаимосвязана с ним [1]. В отделениях реанимации и интенсивной терапии вопросы оптимизации лечения — снижение летальности и минимизация затрат при ограниченном бюджетном финансировании, — являются актуальной задачей. Копирование опыта других стационаров, использование результатов рандомизированных контролируемых исследований невозможно зачастую реализовать в условиях лечебных учреждений различного уровня. Применение единых шкал тяжести состояния больного может позволить унифицировать результаты клинических исследований в регионах с различным уровнем здравоохранения.

На данном этапе чаще всех применяются угрозометрические системы PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) [2], PIM (Pediatric Index of Mortality) (Shann F. et al., 1997; Slater A., 2003), PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score) [3]. Данные шкалы оценивают степень отклонения физиологических возрастных показателей [4].

Цель исследования — провести количественную оценку информативности шкал PRISM, OSF, PELOD, ИКС и взаимосвязь тяжести состояния детей с терапевтической агрессией.


9. Инфекционное обострение ХОБЛ ± внебольничная пневмония. Синопальников Александр Игоревич

Материалы и методы

В исследование включены 315 детей, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных. По диагнозам дети распределились следующим образом: врожденная генерализованная инфекция вирусно-бактериальной этиологии (25,62%), респираторный дистресс-синдром (33,06%), врожденная пневмония (17,14%), пневмония от аспирации околоплодными водами (3,18%), патология ЦНС (14,92%), хирургическая патология (5,08%). В динамике лечения новорожденных детей проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС [5], PRISM, OSF [6], PELOD. Влияние заболевания на показатели шкал оценки тяжести состояния определяли с помощью вычисления их информативности [7]. В процессе лечения мы оценили информативность данных шкал, т.е. способность дифференцировать детей с органными нарушениями в зависимости от исходов заболевания (табл. 1). За функцию отклика был принят исход заболевания, т.е. ребенок выжил или умер. Шкала считается информативной, т.е. может дифференцировать детей с момента поступления в реанимационное отделение и в процессе лечения, если коэффициент информативности равен или больше 0,5.

Результаты. В динамике лечения новорожденных детей проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС, PRISM, OSF, PELOD.

Похожие темы:
Пневмония у новорожденных лечение форум
Рентгенограмма при вирусной пневмонии
Доклад пневмония у детей

Таблица 1.

Информативность шкал в первые сутки лечения детей в отделении реанимации

ШкалаКоэффициент информативности
OSF2,0
ИКС2,6
PRISM7
PELOD7,5

Все шкалы показали высокую информативность в первые сутки лечения. Самый высокий коэффициент информативности, равный 7,5, был у шкалы PELOD, ниже — у шкалы PRISM — 7,0, с коэффициентом 2,5 была шкала ИКС, OSF показала коэффициент информативности равный 2.


Средняя тяжесть течения пневмоний © The average severity of pneumonia

В дальнейшем на 3-и и 5-е сутки лечения детей в отделении реанимации информативность шкал OSF, PRISM, PELOD достоверно снижалась. После 7-х суток лечения информативность этих шкал вновь стала высокой. На наш взгляд, дифференцированная способность данных шкал в 1-е и 7-е сутки более высока, т.к. в момент поступления и к 7-м суткам лечения физиологические показатели выживших и умерших пациентов реанимационного отделения достоверно отличаются. До 7-х суток лечения эти показатели еще можно корригировать, и таких отличий мы не находим. Шкала, оценка которой основана на терапевтической агрессии, индексе клинического состояния (ИКС), в этот период времени оказывается более информативной, т.к. пациенты в тяжелом состоянии получают более агрессивное лечение.

Представленные шкалы PRISM, PELOD и OSF относятся к шкалам исходной оценки тяжести состояния, которые базируются на интегрированных показателях физиологических параметров. Шкала ИКС (Индекс клинического состояния) базируется на оценке степени лечебных вмешательств. Таким образом, мы оценили корреляцию между интегральными физиологическими показателями и терапевтической агрессией. Если рассматривать в целом связь тяжести состояния всех пролеченных новорожденных, умерших и выживших детей, степень лечебных вмешательств, то связь является прямой и сильной между шкалами ИКС и PRISM — 0,74, между ИКС и PELOD — 0,76 и средней — между шкалами ИКС и OSF — 0,65 (табл. 2). Если рассматривать группу выживших пациентов (табл. 3), то эта связь менее выражена и, соответственно, равна 0,36; 0,25 и 0,37. В группе умерших пациентов (табл. 4) эта связь более выражена, соответственно, 0,74; 0,61 и 0,57.

Таблица 2.

Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD все пролеченных новорожденных, детей выживших и умерших

PRISM


УЗИ паттерны легких при вирусной пневмонии. 10 базовых признаков при выполнении УЗИ легких.

OSF

PELOD

ИКС

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Доклад пневмония у детей
Лечение от пневмонии козьим жиром

0,74**

0,65**

0,76**


Сперанская А.А."Острые интерстициальные пневмонии вирусного генеза: что должен увидеть рентгенолог""

1

ИКС

0,72**

0,67**

1


13. Внебольничная пневмония-факторы риска, диагностический и лечебный алгоритмы. Г.Р.Сергеева

0,76**

PELOD

0,69**

1

0,67**


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

0,65**

Похожие темы:
Нетипичная пневмония симптомы у взрослых
Лечение микоплазмы пневмонии у взрослых
Двусторонняя пневмония при рождении

OSF

1


Идиопатические интерстициальные пневмонии

0,69**

Похожие темы:
Легкая форма пневмонии у ребенка
Лечение пневмонии у больного спидом
Лечение пневмонии антибиотиками в уколах

0,72**

0,74**


Профессор Обрезан А.Г.: Шкалы сердечно-сосудистого риска и их применение в кардиологической практике

PRISM

Похожие темы:
Доклад пневмония у детей
Запущенная пневмония последствия у взрослых
Доклад пневмония у детей

Примечание: * при р<0,05; ** при р<0,01

Таблица 3.

Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD в группе выживших новорожденных

PRISM

OSF

PELOD

ИКС

0,36*

0,37*

0,25*

1

ИКС

0,46*

0,50*

1

0,25*

PELOD

0,52*

1

0,50*

0,37*

OSF

1

0,52*

0,46*

0,36*

PRISM

Примечание: * при р<0,05; ** при р<0,01

Таблица 4

Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD в группе умерших новорожденных

PRISM

OSF

PELOD

ИКС

0,74**

0,57*

0,61*

1

ИКС

0,68*

0,62*

1

0,61*

PELOD

0,64**

1

0,62*

0,57*

OSF

1

0,64**

0,68*

0,74**

PRISM

Примечание: * при р<0,05; ** при р<0,01

 

Обсуждение

Эффективность угрозометрической системы зависит от терапевтической агрессии, так как лечебная тактика направлена на показатели, которые изменяются в процессе лечения, поэтому информативность показателей шкал снижается и стратифицировать пациентов становится невозможно. Этот процесс неизбежен и зависит от уровня лечебного учреждения, который включает оснащение стационара, навыки персонала, опыт организации работы. На нашем примере мы это увидели при средних показателях информативности респираторной системы. Если прекратить респираторную поддержку пациентов, этот фактор станет одним из самых высокоинформативных. Проведение инфузионной терапии, переливание компонентов крови значительно влияют на информативность клинико-лабораторных показателей, поэтому можно предположить, что информативный в сороковых годах прошлого столетия лейкоцитарный индекс интоксикации потерял свою актуальность. Дифференцированная возможность использования гематологических и биохимических показателей стала тоже ниже. Этот факт обусловливает снижение количества данных переменных в современных шкалах оценки тяжести состояния.

Все рассмотренные нами шкалы высокоинформативны, т.е. позволяют различать пациентов в различных состояниях. Как правило, при создании шкал оценки тяжести состояния пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии ставится задача прогнозирования летального исхода, поэтому как функцию отклика рассматривают исход заболевания больного в критическом состоянии: выжил или умер. Использование метода информативности для определения пороговых значений факторов и наиболее информативных признаков позволяет определить точки приложения терапии, а также позволяет контролировать эффективность лечения. Как непараметрический метод, низкий уровень летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии, небольшая выборка не становятся препятствием для определения значимых факторов прогнозирования состояния. В условиях стационара в профильных отделениях приходится решать вопросы стратификации пациентов с целью прогнозирования развития состояний, требующих заместительной терапии. В этом случае информативными оказываются признаки, которые таковыми не являются у больных с органной дисфункцией. Таким образом, информативность клинических, лабораторных, физиологических показателей носит динамический характер, т.е. изменяется во времени.

Полезность шкал оценки тяжести состояния (ОТС) не подлежит сомнению, хотя все шкалы ОТС высоковалидны только в отношении краткосрочных прогнозов. На их основании затруднительно оценивать исход заболевания и характер его течения после перевода ребенка из ОИТ. Кроме того, они, как правило, не применяются у детей с некоторыми специфическими патологическими состояниям. Подход для адекватной оценки тяжести состояния и прогноза заболевания, на наш взгляд, может решаться внутри лечебного учреждения. Этому может способствовать компьютеризация, развитие искусственных нейронных сетей [4].

Заключение

Проведение количественной оценки тяжести состояния у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии является необходимой составляющей прогнозирования исхода заболевания ребенка. Она влияет на тактику лечения и степень терапевтической агрессии, одновременно это влияет на фармакоэкономические аспекты лечения данного контингента больных и оптимизации затрат. У пациентов с летальным исходом выявлена более выраженная связь уровня терапевтической агрессии с количественной оценкой тяжести состояния. Использование шкал оценки тяжести состояния новорожденных позволит объективизировать динамику заболевания в профильных и реанимационных отделениях.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Раннее энтеральное питание при критических состояниях // Вестник интенсивной терапии. — 2012. — № 1. — С. 65-67.

2. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R. Pediatric risk of mortality (PRISM) score // Crit Care Med. — 1988. — Vol. 16, № 11. — P. 1110-1116.

3. Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A., Proulx F., Grandbastien B., Cotting J., Gottesman R., Joffe A., Pfenninger J., Hubert P., Lacroix J., Leclerc F: Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — Р. 192-197.

4. Миронов П.И., Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Кузнецова И.В., Лекманов А.У. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 1. — С. 22-25.

5. Мишарев О.С., Дмитриев В.В., Курек В.В., Дардынский А.В. Оценка тяжести состояния в педиатрии // Анестезиология и реаниматология. — 1990. — № 2.

6. Wilkinson J.D., Pollack M.M., Glass N.L., Kanter R.K., Katz R.W., Steinhart C.M. Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit // J Pediatr. — 1987. — Vol. 111. — Р. 324-328.

7. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин — Л.: Медицина, 1973. — 144 с.

REFERENCES

1. Lekmanov A.U., Erpuleva Ju.V. Rannee jenteral’noe pitanie pri kriticheskih sostojanijah // Vestnik intensivnoj terapii. — 2012. — № 1. — S. 65-67.

2. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R. Pediatric risk of mortality (PRISM) score // Crit Care Med. — 1988. — Vol. 16, № 11. — P. 1110-1116.

3. Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A., Proulx F., Grandbastien B., Cotting J., Gottesman R., Joffe A., Pfenninger J., Hubert P., Lacroix J., Leclerc F: Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — R. 192-197.

4. Mironov P.I., Aleksandrovich Ju.S., Ivanov D.O., Kuznecova I.V., Lekmanov A.U. Ocenka validnosti pediatricheskih shkal ocenki tjazhesti sostojanija v detskih mnogoprofil’nyh otdelenijah intensivnoj terapii // Anesteziologija i reanimatologija. — 2009. — № 1. — S. 22-25.

5. Misharev O.S., Dmitriev V.V., Kurek V.V., Dardynskij A.V. Ocenka tjazhesti sostojanija v pediatrii // Anesteziologija i reanimatologija. — 1990. — № 2.

6. Wilkinson J.D., Pollack M.M., Glass N.L., Kanter R.K., Katz R.W., Steinhart C.M. Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit // J Pediatr. — 1987. — Vol. 111. — R. 324-328.

7. Gubler E.V. Primenenie neparametricheskih kriteriev statistiki v mediko-biologicheskih issledovanijah / E.V. Gubler, A.A. Genkin — L.: Medicina, 1973. — 144 s.

 

Теги:А.А. Салимгареев, Критические состояния, М.В. Франц, Новорожденные, Практическая медицина 06 (13) Педиатрия, Р.Х. Гизатуллин, Шкала оценки тяжести состояния, Э.Н. Ахмадеева
Использованные источники: http://mfvt.ru/informativnost-shkal-ocenki-tyazhesti-sostoyaniya-u-novorozhdennyx/

ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Светлицкая О.И.

ORCID: 0000-0001-7690-0871, Кандидат медицинских наук, доцент, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Аннотация

Приведена сравнительная характеристика эффективности использования различных шкал для оценки тяжести внегоспитальной пневмонии и выбора места лечения. Критерии шкал PORT (индекс PSI), CURB-65/CRB-65 имеют низкую диагностическую точность, что не позволяет четко определиться с адекватным местом лечения. Для принятия решения о госпитализации пациентов в отделение терапевтического профиля или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) целесообразно использовать критерии шкалы SMARTCOP/SMRTCO, дополненные положением, что пациенты с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и SpO2 < 95% нуждаются в наблюдении и лечении в условиях ОРИТ в течение 1-2 суток.

Ключевые слова: внегоспитальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, ожирение, факторы риска, прогноз.

Sviatlitskaya V.I.

ORCID: 0000-0001-7690-0871, MD, associate professor, Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education

PREDICTORS OF THE SERIOUS COURSE COMMUNITY-ACQUIRED VIRUS AND BACTERIAL PNEUMONIA

Abstract

The comparative characteristic of efficiency of use of various scales for an assessment of weight of community-acquired pneumonia and a choice of a place of treatment is provided. Criteria of scales of PORT (PSI index), CURB-65/CRB-65 have the low diagnostic accuracy that doesn’t allow to decide on an adequate place of treatment accurately. For making decision on hospitalization of patients in therapeutic department or to the intensive care unit (ICU) it is expedient to use the criteria of a scale of SMART-COP/SMRT-CO added with situation that patients with obesity (BWI > 30 kg/m2) and SpO2 < 95% need supervision and treatment in the conditions of ICU within 1-2 days.

Keywords: community-acquired pneumonia, acute respiratory distress syndrome, obesity, risk factor, prognosis.

Внегоспитальная пневмония является одной из актуальных медико-социальных проблем. Так, согласно данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), среди 10 ведущих причин смерти в мире за период с 2000 по 2012 год, респираторные инфекции нижних дыхательных путей заняли 4 место, унеся в 2012 году 3,1 миллиона человеческих жизней, и остаются единственной ведущей инфекционной причиной смерти [1]. В настоящее время отмечается тенденция к тяжелому течению внегоспитальных пневмоний [2]. Такие пневмонии характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, гемодинамическими нарушениями, тяжелой дыхательной недостаточностью с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Патофизиологической основой дыхательной недостаточности при ОРДС является повреждение и увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны с избыточным накоплением белка и воды в интерстициальном пространстве, а затем и в просвете альвеол. Для ОРДС характерны прогрессивно нарастающая гипоксемия вследствие нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, снижение растяжимости легких (комплайнса) и увеличение венозно-артериального шунтирования крови, что требует своевременной адекватной респираторной поддержки и ряда иных методов коррекции кислородтранспортной функции крови.

Летальность при ОРДС в последнее десятилетие имеет лишь тенденцию к снижению и колеблется от 24 до 75%. При этом атрибутивная летальность, то есть обусловленная непосредственно пневмонией, при ОРДС достигает 40% [3, 4].

Одним из наиболее перспективных направлений снижения летальности у пациентов с тяжелым течением ВП является выявление предикторов тяжелого течения заболевания, что позволит своевременно выделить группу риска по развитию ОРДС и скорректировать проводимое лечение. Попытки оперативного разделения потока пациентов с внегоспитальными пневмониями в зависимости от тяжести инфекционного процесса ведутся достаточно давно. С этой целью для практической медицины были созданы специализированные шкалы, основная задача которых является стратификация пациентов по тяжести состояния для определения адекватного места лечения: нуждается ли пациент в стационарном лечении, если да, то в отделении какого профиля (терапевтическое отделение, ОРИТ) или можно оставить на амбулаторном режиме. Наиболее известными и широко используемыми являются шкалы: CURB-65 (упрощенный вариант – CRB-65), PORT с расчетом индекса PSI и SMART-COP (упрощенный вариант – SMRT-CO).

Так, одна из первых шкал оценки тяжести внегоспитальной пневмонии – PORT (Pneumonia outcomes research team) была разработана M.J. Fine (1997). Шкала достаточно объемна, содержит 20 разнообразных клинико-лабораторных показателей. Итоговая оценка представляет собой суммирование баллов, полученных по каждой позиции шкалы и определение индекса PSI (Pneumonia severity index) [5].

Аббревиатура названия CURB-65 подразумевает оценку 4 критериев: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure (нарушение сознания, уровень азота мочевины в сыворотке крови, частота дыхания, артериальное давление), а также возраст пациента (≥ 65 лет). В упрощенном варианте данной шкалы (CRB-65) отсутствует такой критерий, как urea (уровень азота мочевины в сыворотке крови) [6].

Аббревиатура шкалы SMART-COP подразумевает оценку следующих параметров: systolic blood pressure, multilobar infiltration, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, pH (систолическое артериальное давление, мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки, уровень альбумина, частота дыхания, частота сердечных сокращений, нарушение сознания, оксигенация и pH). Упрощенный вариант данной шкалы (SMRT-CO) не включает определение сывороточного уровня альбумина и pH [7, 8].

Однако, объективная оценка тяжести внегоспитальной пневмонии с помощью шкал весьма трудоемка, требует времени и специального оборудования для определения указанных в них параметров. Поэтому для повседневной клинической практики несомненный интерес представляет поиск высокоинформативных маркеров, позволяющих делать выводы о тяжести состоянии пациента в данный момент времени, строить прогнозы дальнейшей динамики состояния, оценивать эффективность проводимой терапии и, что немало важно, определение которых доступно на любом уровне оказания медицинской помощи.

Цель исследования: поиск надежных предикторов тяжелого течения заболевания и развития ОРДС у пациентов с внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонией.

Материалы и методы. Обследовано 238 пациентов с внегоспитальной 2-хсторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонией, которые находились на лечении в УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (УЗ «ГКБ СМП») г. Минска в 2009-2012 гг.

В исследование были включены пациенты, отвечающие следующим критериям: острое начало заболевания (подъем t > 38ºС); двухсторонняя полисегментарная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки.

Критерии исключения пациентов из исследования были следующие: возраст менее 18 лет и старше 80 лет; наличие у пациента тяжелого сопутствующего заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.

Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (n=150) составили пациенты с тяжелым течением внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии, осложнившейся развитием ОРДС, которые были переведены в ОРИТ сразу из приемного отделения. Во вторую группу (n=31) вошли пациенты, которые вначале были госпитализированы в пульмонологическое отделение и лишь затем, в связи с ухудшением состояния и развитием ОРДС, переведены в ОРИТ. Третью группу составили 57 пациентов, которые были госпитализированы и благополучно завершили лечение в пульмонологическом отделении.

Степень тяжести внегоспитальной пневмонии оценивали с помощью специализированных шкал: PORT (индекс PSI), шкал CURB-65 (CRB-65_ и SMART-COP (SMRT-CO).

Всем пациентам рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Согласно рекомендациям ВОЗ ИМТ ≥ 25 кг/м2 соответствует избыточной массе тела, ИМТ ≥ 30 кг/м2-ожирению.

Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SpO2) определяли с помощью пульсоксиметрии.

Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере (операционная система Windows 8) с использованием программы Microsoft Excel. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Результаты исследования представлены в случае нормального распределения в виде средней и стандартного отклонения (mean±SD); в случае непараметрического распределения – медианы и межквартильного интервала (Me [q25-q75]). При значении p< 0,05 и p < 0,01 различие сравниваемых показателей признавалось достоверным.

Результаты и обсуждение. Из 181 пациента, которые находились на лечении в ОРИТ, 150 (82,9%) были госпитализированы сразу в интенсивную терапию (первая группа), 31 (17,1%) пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение и лишь затем переведен в ОРИТ (вторая группа). Время нахождения пациентов в пульмонологическом отделении перед переводом в интенсивную терапию составило достаточно короткий временной интервал – 37,8 часов (1,6 суток), что указывает на то, что состояние пациентов второй группы прогрессивно ухудшалось.

В соответствии с рекомендациями об использовании специализированных шкал по оценке тяжести внегоспитальной пневмонии и выбору места лечения пациентов, экстренной госпитализации в ОРИТ подлежат пациенты, набравшие: > 130 баллов по шкале PORT (индекс PSI – V); ≥ 3 балла по шкалам CURB-65 (CRB-65) и SMART-COP (SMRT-CO). Госпитализации в отделение терапевтического профиля подлежат пациенты, набравшие 71-130 баллов по шкале PORT (индекс PSI III-IV); 2 балла по шкале CURB-65 (CRB-65) и 1-2 балла по шкале SMART-COP (SMRT-CO). Находится на амбулаторном лечении могут пациенты, которые набрали 0-70 баллов по шкале PORT (индекс PSI I-II); 0-1 балл по шкале CURB-65 (CRB-65); по шкале SMART-COP (SMRT-CO) указанный вариант места лечения не рассматривается.

Результаты оценки тяжести внегоспитальной пневмонии на момент поступления в стационар приведены в таблице 1.

 

Таблица 1 – Оценка тяжести внегоспитальной 2-хсторонней полисегментарной пневмонии на момент поступления в стационар

Оценка по шкаламПервая группа

(n=150)

Вторая группа

(n=31)

Третья группа

(n=57)

 

индекс PSI*

I39 (26%)11 (35,5%)36 (63,2%)
II40 (26,7%)8 (25,8%)11 (19,3%)
III33 (22%)7 (22,6%)8 (14%)
IV35 (23,3%)5 (16,1%)2 (3,5%)
V3 (2%)
CURB-65, баллы**0,48±0,10,27±0,10,35±0,08
CRB-65, баллы**0,2±0,040,05±0,010,23±0,01
SMART-COP, баллы**3,2±0,92,3±1,2
SMRT-CO, баллы**3,1±0,82,2±1,10,3±0,01

Примечание: результаты представлены * – в % доле от общего количества пациентов в группе; ** – в виде mean – средняя, SD – стандартное отклонение

Как видно из представленной таблицы, среди пациентов с 2-хсторонней полисегментарной пневмонией, которые были экстренно госпитализированы в ОРИТ из приемного отделения только 3 (2%) пациента имели индекс PSI – V. Согласно шкале PORT 79 (52,7%) пациентов вообще не нуждались в госпитализации (индекс PSI – I-II). Среднее количество баллов, набранное в соответствии с параметрами шкалы CURB-65 (CRB-65) ни в одной сравниваемых групп не достигло «критического» значения ≥ 3 балла (госпитализация в ОРИТ).

Наибольшую диагностическую ценность продемонстрировала шкала SMART-COP (SMRT-CO). Так, пациенты, которые были госпитализированы в ОРИТ из приемного покоя имели оценку по данной шкале 3,2±0,9 (3,1±0,8) балла, что полностью соответствовало рекомендации о неотложной госпитализации в ОРИТ. Пациенты, которые были госпитализированы отделение пульмонологии и благополучно завершили свое лечение в данном отделении имели оценку по шкале SMART-COP менее 1 балла (0,3±0,01 балла). Пациенты, которые впоследствии были переведены в ОРИТ (вторая группа), имели оценку по шкале SMART-COP (SMRT-CO) более двух баллов, но менее трех – 2,3±1,2 (2,2±1,1) баллов. Таким образом, шкала SMART-COP (SMRT -CO) достаточно точно стратифицирует пациентов по тяжести внегоспитальной пневмонии. Однако, выбор места лечения пациентов с внегоспитальной пневмонией, которые в соответствии с шкалой SMART-COP (SMRT-CO) получили > 2 баллов, но < 3 баллов нуждается в уточнении.

В последнее десятилетие среди пациентов, у которых внегоспитальная вирусно-бактериальная пневмония протекает с осложнениями, преобладают лица с избыточной массой тела и ожирением [2, 9, 10]. Состояние статуса питания пациента и функционирование легких – тесно взаимосвязанные процессы. Отложение жировых масс в средостении и вокруг ребер значительно снижает податливость стенок грудной клетки, что сопровождается уменьшением функциональной резервной емкости легких и резервного объема выдоха. Для того, чтобы преодолеть ригидность грудной клетки и повышенное сопротивление дыхательных путей пациент вынужден затрачивать значительное количество дополнительной энергии. Прогрессивное увеличение нагрузки при дыхании приводит к утомлению и слабости дыхательных мышц. Дисбаланс между возможностями дыхательной мускулатуры и ее производительностью способствует развитию острой дыхательной недостаточности.

Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от ИМТ представлено в таблице 2.

Таблица 2 – Распределение пациентов по ИМТ в сравниваемых группах и насыщение гемоглобина кислородом (сатурация)

Оцениваемый параметрПервая группа

(n=150)

Вторая группа

(n=31)

Третья группа

(n=57)

 

ИМТ, кг/м2 *

< 18,51 (1,8%)
18,5-24,933 (22%)5 (15,6%)13 (22,8%)
25-29,954 (36%)7 (22,6%)22 (38,6%)
> 3063 (42%)19 (61,3%)21 (36,8%)
SpO2, %**87,0 [80,1-95,4]93,1 [89,7-95,2]97,4 [95,3-99,1]

Примечание: * – в % доле от общего количества пациентов в группе; ** – Me – медиана, [q25-q75] – межквартильный интервал.

Как видно из представленной таблицы во второй группе превалировали пациенты, страдающие ожирением – с ИМТ > 30 кг/м2 (n=19, 61,3%).

Уровень сатурации крови у пациентов сравниваемых групп достоверно различался. Так, у пациентов первой и третьей групп насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) составило 87,0 [80,1-95,4] % и 97,4 [95,3-99,1]%, соответственно, в то время как у пациентов второй группы сатурация имела промежуточное значение – 93,1 [89,7-95,2]%.

Заключение. Для принятия решения о госпитализации пациентов в отделение терапевтического профиля стационара или ОРИТ целесообразно использовать критерии шкалы SMART-COP (SMTR-CO), дополненные позицией: пациенты с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и SpO2 < 95% нуждаются в медицинском наблюдении и лечении в ОРИТ в течение 1-2 суток.

Литература

  1. 10 ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень № 310. Май, 2014. Availableat: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/
  2. Полушин, Ю.С. Вирусная пневмония грипп А (H1N1), осложненная ОРДС / Ю.С. Полушин [и др.] // Общая реаниматология. – 2010. – № 3. – С. 15-22.
  3. Incidence and outcomes of acute lung injury / G.D. Rubenfeld [et al.] // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 1685-1693.
  4. Mortality Rates for Patients With Acute Lung Injury / ARDS Have Decreased Over Time / M. Zambon, J.-L. Vincent // Chest. – 2008. – Vol. 133. – P. 1120-1127.
  5. Fine, M.J. A predictor rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine // New England Journal of Medicine. – 1997. – Vol. 336. – P. 243-250.
  6. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study / W.S. Lim [et al.] // Thorax. – 2003. – Vol. 58. – P. 377-382.
  7. Charles, P.G.P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / P.G.P. Charles // 46th ICCAC, San Francisco, 2006.
  8. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G.P. Charles [et al.] // 47th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: L115ba.
  9. Светлицкая, О.И. Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией на фоне избыточной массы тела и ожирения / О.И. Светлицкая, И.И. Канус // Медицинские новости. – 2013. – № 3. – С. 6-10.
  10. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Thorax. – 2010. – Vol. 65. – P. 44-50.

References

  1. 10 leading causes of death in the world. Newsletter № 310. May, 2014. Availableat: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/
  2. Polushin, Ju.S. Virusnaja pnevmonija gripp A (H1N1), oslozhnennaja ORDS [The viral pneumonia influence A (H1N1) complicated by ARDS] // Obshhaja reanimatologija [General Reanimatology]. – 2010. #3. P. 15-22. [in Russian]
  3. Incidence and outcomes of acute lung injury / G.D. Rubenfeld [et al.] // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 1685-1693.
  4. Mortality Rates for Patients With Acute Lung Injury / ARDS Have Decreased Over Time / M. Zambon, J.-L. Vincent // Chest. – 2008. – Vol. 133. – P. 1120-1127.
  5. Fine, M.J. A predictor rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine // New England Journal of Medicine. – 1997. – Vol. 336. – P. 243-250.
  6. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study / W.S. Lim [et al.] // Thorax. – 2003. – Vol. 58. – P. 377-382.
  7. Charles, P.G.P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / P.G.P. Charles // 46th ICCAC, San Francisco, 2006.
  8. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G.P. Charles [et al.] // 47th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: L115ba.
  9. Svetlickaja, O.I. Ostroe povrezhdenie legkih u pacientov s virusno-bakterial’noj pnevmoniej na fone izbytochnoj massy tela i ozhirenija [Acute injury of lungs at patients with virus and bacterial pneumonia against the excess body weight and obesity] // Medicinskie novosti [Medical news]. – 2013. #3. P. 6-10. [in Russian]
  10. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Thorax. – 2010. – Vol. 65. – P. 44-50.

Использованные источники: https://research-journal.org/medical/prediktory-tyazhelogo-techeniya-vnegospitalnoj-virusno-bakterialnoj-pnevmonii/

Н.А. Кузубова (1), О.Н. Титова (1), В.А. Волчков (2), А.Г. Козырев (1)

(1) НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
(2) Введенская городская клиническая больница, Санкт-Петербург

В статье приводятся сведения о внебольничной пневмонии (ВП) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): частота, предрасполагающие факторы, отличительные черты этиологии и патогенеза, предикторы неблагоприятных исходов лечения. Анализируется применение шкал для оценки тяжести течения ВП у пациентов с ХОБЛ, позволяющих охарактеризовать риск неблагоприятного исхода и определить оптимальное место лечения. На примере клинического случая обсуждаются особенности терапии таких больных.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких.

Сведения об авторах:
Кузубова Наталия Анатольевна – д.м.н., зам директора по научной работе, НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова»
Титова Ольга Николаевна – д.м.н., директор, НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова»
Волчков Владимир Анатольевич – д.м.н., главный врач, СПб ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница»
Козырев Андрей Геннадьевич – к.м.н., зав. лабораторией, НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова»

The features of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease

N.A. Kuzubova (1), O.N. Titova (1), V.A. Volchkov (2), A.G. Kozyrev (1)

(1) Research Institute of Pulmonology, First Pavlov State Medical University of St. Petersburg
(2) Vvedenskaya City Clinical Hospital, St. Petersburg

The article provides data on community-acquired pneumonia (CAP) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): frequency, predisposing factors, the distinctive features of etiology and pathogenesis, predictors of treatment failure. The authors analyze the use of severity assessment scores for САР in patients with COPD, allowing to characterize the risk of treatment failure and to determine the optimal treatment site. By the example of a clinical case the distinctions in treatment of such patients are discussed.

Keywords: community-acquired pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease.

===

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин инвалидности, заболеванием, медико-социальное значение которого трудно переоценить. По результатам проспективных эпидемиологических исследований, ХОБЛ к 2020 г. займет третье место в мире среди всех причин смертности от заболеваний [1]. Внебольничная пневмония (ВП) – фактор, оказывающий дополнительное влияние на прогноз жизни и трудоспособности больного ХОБЛ. Как показали исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) и CHS (Cardiovascular Health Study), проанализировавшие результаты наблюдения за 20375 пациентами 45 лет и старше, вероятность госпитализации по поводу ВП у лиц с нормальными показателями функции внешнего дыхания составляла 1,5 случаев на 1000 человек-лет. В то же время, у больных ХОБЛ III–IV стадий эта величина достигала уже 22,7 случаев [2]. Наблюдение за группой больных ХОБЛ из 40414 пациентов 45 лет и старше показало, что ВП у них имели место с частотой 22,4 случаев на 1000 человек-лет, которая существенно возрастала у лиц старше 65 лет [3]. Наряду с тяжестью течения ХОБЛ и возрастом пациента, к независимым факторам риска развития ВП следует отнести предшествующие госпитализации по поводу обострений заболевания, хроническую гипоксемическую дыхательную недостаточность, требующую проведения длительной кислородотерапии (ДКТ) на дому, сопутствующие заболевания (табл. 1).

ВП у больных ХОБЛ часто характеризуются неблагоприятными результатами лечения. При анализе смертности от ВП наличие ХОБЛ достоверно ассоциировалось с летальным исходом, особенно при нарастании гипоксемии и гиперкапнии [4]. Другими предикторами летальности являются тяжелое течение болезни, требующее направления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), двусторонняя инфильтрация, развитие шока [5], наличие показаний для проведения ДКТ вследствие тяжелой хронической дыхательной недостаточности [6].

Из 596 больных, за которыми наблюдали в течение 3-летнего периода [7] у 75 развилась, по крайней мере, одна пневмония (55,1 случаев на 1000 человек-лет). При оценке по шкале PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предложенной M.J. Fine и соавт., 1997 [8], с определением индекса тяжести пневмонии PSI (Pneumonia Severity Index) более половины случаев пневмоний (55,3%) были отнесены к прогностически неблагоприятным классам PSI IV и V. Напротив, группу с PSI I–II классов, предполагающих возможность амбулаторного лечения, составили только 14 больных (18,7%). При обследовании 744 госпитализированных больных ВП значение PSI у пациентов с ХОБЛ было существенно выше, чем у пациентов без этой патологии, 105±32 и 87±34 [9].

Развитие ВП у больного ХОБЛ сопряжено с более тяжелым прогнозом в сравнении с инфекционным обострением (ИО) заболевания без инфильтративных изменений в легочной ткани. Анализ результатов лечения 9338 госпитализированных больных ХОБЛ, у 1505 из которых развилась именно ВП, показал, что в группах, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям и ряду других параметров, вероятность внутрибольничного летального исхода была выше на 19% [10]. Два состояния, инфекционное обострение ХОБЛ и ВП у больного ХОБЛ, отличаются и патогенетическими особенностями, что в ряде случаев может иметь дифференциально-диагностическое значение. В частности, у пациентов с ВП и ХОБЛ, в сравнении с ИО заболевания, наблюдались более высокие концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина, фактора некроза опухоли-a (ФНО-a), интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови [11]. Вероятно, это сопровождается различными фенотипами активации макрофагов в мокроте пациентов [12]. У больных ХОБЛ с ВП отмечался М1-фенотип, когда в макрофагах повышалась экспрессия рецепторов к ФНО-a и ИЛ-6. Такие изменения ассоциируются с процессами воспаления, деструкции внеклеточного матрикса и с бактерицидной активностью. Напротив, в случае ИО ХОБЛ (без инфильтрации легочной ткани) наблюдался М2-подобный фенотип (увеличение уровней экспрессии рецепторов к маннозе, аргиназе), что способствует регенерации тканей, ангиогенезу, клеточной пролиферации и ингибированию воспалительного ответа.

Прогноз ВП у больных ХОБЛ ухудшается также в случае сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [13]. В свою очередь, ВП на фоне ХОБЛ сравнительно часто, в 12% случаев [14], приводит к сердечно-сосудистым осложнениям (аритмии, инфаркт миокарда, отек легких).

Этиология ВП у больных ХОБЛ, в сравнении с ИО заболевания без развития инфильтрации легочной ткани, чаще ассоциируется с S. pneumoniae, атипичными возбудителями, реже – с грамотрицательными энтеробактериями и сопоставима в отношении H.influenzae [15, 16]. У больных ХОБЛ с ВП выше, чем у пациентов, не страдающих ХОБЛ, вероятность выделения P.aeruginosa, соответственно в 5,6 и 1,3% случаев [9]. Это необходимо иметь в виду при выборе антибактериальной пневмонии заболевания. Иллюстрацией к проблеме ВП у больных ХОБЛ является следующий клинический пример.

Пациент Г., 62 лет, поступил в приемное отделение стационара с предположением о ВП в левом легком и жалобами на одышку в покое, удушье при минимальной физической нагрузке, кашель с отделением значительного количества слизисто-гнойной мокроты, боль в левом боку, субфебрилитет.

В течение 5 лет до настоящей госпитализации больной наблюдался с диагнозом ХОБЛ (ретроспективно симптоматика заболевания отмечалась не менее 12 лет). Интенсивность одышки постепенно увеличивалась, в последние месяцы пациент мог подняться по лестнице без остановки не более одного пролета. Постбронхолитический уровень объема форсированного выдоха за первую секунду составлял 27% от должного уровня. За год, предшествовавший описываемым событиям, пациента трижды госпитализировали в связи с ИО ХОБЛ. Прекратил курить два года назад, стаж курения – 42 пачко-лет. Таким образом, у больного имела место ХОБЛ IV стадии, группа D.

Объем проводившейся терапии возрастал по мере прогрессирования заболевания. В течение первых полутора – двух лет применялись только бронхолитики короткого действия. В последние 8 месяцев ингалировал (не вполне регулярно) тиотропиум (18 мкг/сут), будесонид/формотерол (160 мкг/4,5 мкг, 4 дозы/сут), фенотерол/ипратропиум (50 мкг/20 мкг) по требованию (в дни, предшествовавшие госпитализации – более 10 р/сут, с незначительным эффектом).

Сопутствующая патология была представлена гипертонической болезнью II стадии (достигнутая степень АГ – 1, риск сердечно-сосудистых осложнений – 3), ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса, атеросклеротическим кардиосклерозом, дислипидемией, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Настоящее ухудшение респираторного заболевания началось за 5 дней до поступления в стационар. В течение 3 дней пациент по рекомендации участкового терапевта принимал амоксициллин/клавуланат (875 мкг/125 мкг, по 2 таблетки в сутки), без существенного эффекта.

При поступлении констатировано тяжелое состояние больного. Контакт с пациентом был затруднен. Отмечались тахикардия (114 ударов в минуту), тахипноэ (32 в минуту), снижение АД (95/65 мм рт. ст.). Над нижними и средними отделами левого легкого выявлялось притупление перкуторного звука. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания и рассеянных сухих хрипов в указанной зоне выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Уровень рО2 артериальной крови составлял 48 мм рт. ст., рСО2 – 46 мм рт. ст., рН – 7,68, сатурация О2 – 80%. Рентгенологически было подтверждено инфильтративное затенение в нижней доле и в язычковых сегментах верхней доли левого легкого. В клиническом анализе крови обращали на себя внимание снижение числа эритроцитов до 3,65×1012, гемоглобина – до 117 г/л, гематокрита – до 32,7, лейкопения (3,9×106). Уровень мочевины соответствовал 7,2 ммоль/л.

Пациент направили в ОРИТ, где он был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме IPPV, затем применялся вспомогательный режим ИВЛ (SIMV). Антимикробная химиотерапия проводилась парентерально и включала в себя цефтазидим 4 г/сут и левофлоксацин 0,5 г/сут, общая ее продолжительность составила 12 дней. Применялись глюкокортикостероид дексаметазон в дозе 16 мг/сут, фунгистатик флуконазол 100 мг/сут Проводилась также дезинтоксикационная и бронхолитическая терапия в необходимом объеме.

В результате проведенного лечения была достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика. Учитывая, что ко времени выписки больного на амбулаторное лечение сатурация крови составляла около 89–90%, пациенту рекомендовали динамическое наблюдение для определения показаний к назначению ДКТ. К лечению добавили рофлумиласт в дозе 500 мкг/сут. Были даны рекомендации о необходимости противогриппозной и пневмококковой вакцинации.

Наряду с иллюстрацией тяжелого течения заболевания, которым сравнительно часто характеризуется ВП у пациентов с ХОБЛ, приведенный пример поднимает проблему использования шкал, оценивающих тяжесть течения заболевания у таких больных. Шкалы позволяют не только охарактеризовать риск неблагоприятного исхода ВП, но и определить оптимальное место лечения пациента: в амбулаторных или в стационарных условиях, в т.ч. в ОРИТ. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП, принятые в нашей стране в 2010 г. [17], в первую очередь ориентируют практического врача на использование шкалы CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood pressure, Age >65: нарушение сознания, частота дыхания, артериальное давление, возраст больного >65 лет) (табл. 2) [18]. Два балла по шкале CURB-65 (спутанность сознания, мочевина сыворотки – >7 ммоль/л), начисленные в случае с больным Г., предполагали лишь кратковременную госпитализацию или даже амбулаторное лечение и недостаточно отражали тяжесть течения болезни у пациента с хронической респираторной патологией. Чтобы избежать гиподиагностики тяжелой ВП в анализируемой ситуации, целесообразно было воспользоваться шкалой IDSA/ATS, 2007 г., разработанной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом, 2007 г. (табл. 3) и позволяющей более точно оценивать необходимость направления больного ВП в ОРИТ [19]. В случае с больным Г. при оценке по IDSA/ATS, 2007 г. определялись один большой критерий (необходимость инвазивной механической вентиляции) и четыре малых (мультилобарная инфильтрация, спутанность сознания/дезориентация, мочевина сыворотки – >7 ммоль/л, лейкоциты – <4000 /мм3). Это является несомненным указанием на необходимость направления больного в ОРИТ, что и было сделано.

Учитывая отсутствие успеха от первоначального антибактериального лечения на догоспитальном этапе (амоксициллин/клавуланат), нельзя было исключить этиологию ВП, обусловленную резистентными к исходной терапии штаммами S.pneumoniaе, грамотрицательных энтеробактерий, P.аeruginosa. Поэтому, в соответствии с рекомендациями по лечению ВП и учитывая тяжелое состояние пациента, была назначена комбинация цефалоспорина III поколения и респираторного фторхинолона, обладавших антисинегнойной активностью: цефтазидима и левофлоксацина.

Следует отметить ряд изъянов в амбулаторном ведении пациента на протяжении нескольких лет. Частые (более 2 раз в год) инфекционные обострения крайне тяжело протекающего заболевания, выраженные обструктивные нарушения (ОФВ1 <50% от должного уровня), сопутствующая сердечно-сосудистая патология предполагают, наряду с обеспечением регулярности ингаляционного лечения ХОБЛ, усиление противовоспалительной терапии рофлумиластом [20]. Кроме того, отсутствовал контроль состояния газообмена; между тем, на этапе выписки уровень сатурации кислородом был пограничным для назначения ДКТ, что делает необходимым уточнение показаний к такому лечению. Наконец, выявление анемии является поводом еще для одного дополнительного обследования и анализа анамнестических данных. Снижение числа эритроцитов у больного ХОБЛ, для которой более характерен симптоматический эритроцитоз, может отражать как дефицит или перераспределение железа, так и системные эффекты основного заболевания. Известно, что даже тенденция к анемии у больного с хронической дыхательной недостаточностью является неблагоприятным прогностическим признаком [21], поэтому уточнение генеза отклонений в анализе крови необходимо для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Таким образом, лечение ХОБЛ, построенное в соответствии с общепринятыми протоколами (GOLD, 2014), позволяет замедлить прогрессирование заболевания и предупредить развитие осложнений, в т.ч. ВП. Успешному лечению ВП у больного ХОБЛ способствуют оценка риска неблагоприятного исхода болезни с помощью прогностических шкал, выбор антибактериального лечения с учетом вероятных возбудителей, своевременная коррекция сопутствующей патологии.

Литература

1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; 349 (9064): 1498–1504.
2. Mannino DM, Davis KJ, Kiri VA. Chronic obstructive pulmonary disease and hospitalizations for pneumonia in a US cohort. Respir Med. 2009 Feb;103(2):224-9.
3. Müllerova H, Chigbo C, Hagan GW, Woodhead MA, Miravitlles M, Davis KJ, Wedzicha JA. The natural history of community-acquired pneumonia in COPD patients: a population database analysis. Respir Med. 2012 Aug;106(8):1124-33.
4. Molinos L, Clemente MG, Miranda B, Alvarez C, del Busto B, Cocina BR, Alvarez F, Gorostidi J, Orejas C; ASTURPAR Group. Community-acquired pneumonia in patients with and without chronic obstructive pulmonary disease. J Infect. 2009 Jun;58(6):417-24.
5. Rello J, Rodriguez A, Torres A, Roig J, Sole-Violan J, Garnacho-Montero J, de la Torre MV, Sirvent JM, Bodi M. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006 Jun;27(6):1210-6.
6. Ruiz De Oña JM, Gómez Fernández M, Celdrán J, Puente-Maestu L. Pneumonia in the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Levels of severity and risk classification. Arch Bronconeumol. 2003 Mar;39(3):101-5.
7. Merino-Sánchez M, Alfageme-Michavila I, Reyes-Núñez N, Lima-Alvarez J. Prognosis in patients with pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2005 Nov;41(11):607-11.
8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
9. Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006 Aug;28(2):346-51.
10 Myint PK, Lowe D, Stone RA, Buckingham RJ, Roberts CM.U.K. National COPD Resources and Outcomes Project 2008: patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations who present with radiological pneumonia have worse outcome compared to those with non-pneumonic chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Respiration. 2011;82(4):320-7.
11. Huerta A, Crisafulli E, Menéndez R, Martínez R, Soler N, Guerrero M, Montull B, Torres A.Pneumonic and nonpneumonic exacerbations of COPD: inflammatory response and clinical characteristics. Chest. 2013 Oct;144(4):1134-42.
12. Gutierrez P, Closa D, Piñer R, Bulbena O, Menéndez R, Torres A. Macrophage activation in exacerbated COPD with and without community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2010 Aug;36(2):285-91.
13. Sibila O, Mortensen EM, Anzueto A, Laserna E, Restrepo MI. Prior cardiovascular disease increases long-term mortality in COPD patients with pneumonia. Eur Respir J. 2014 Jan;43(1):36-42.
14. Griffin AT, Wiemken TL, Arnold FW. Risk factors for cardiovascular events in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1125-9.
15. Li XJ, Li Q, Si LY, Yuan QY. Bacteriological differences between COPD exacerbation and community-acquired pneumonia. Respir Care. 2011 Nov;56(11):1818-24.
16. Reissig A, Mempel C, Schumacher U, Copetti R, Gross F, Aliberti S. Microbiological diagnosis and antibiotic therapy in patients with community-acquired pneumonia and acute COPD exacerbation in daily clinical practice: comparison to current guidelines. Lung. 2013 Jun;191(3):239-46.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010. 106 с.
18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.
19. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
20. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2014_Jan30.pdf.
21. Kollert F, Tippelt A, Müller C, Jörres RA, Porzelius C, Pfeifer M, Budweiser S. Hemoglobin levels above anemia thresholds are maximally predictive for long-term survival in COPD with chronic respiratory failure. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1204-12.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/8163/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
poddon-m.ru

Комментарии закрыты.